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凤县关
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1 1314 文章编号 : (2017) 经验交流外科治疗腰椎布鲁菌性脊柱炎的术式选择杨生森 1, 袁海峰 1, 杨春瑞 2, 马小民 1, 丁惠强 1 (1. 宁夏医科大学总医院, 银川 ; 2. 解放军第三医院, 宝鸡 ) 摘要 : 目的回顾性分析一期前路病灶清除植骨融合联合后路内固定术与后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎布鲁菌性脊柱炎的治疗效果方法对 37 例腰椎布鲁菌性脊柱炎患者根据不同疾病状态和适应症分别采用一期前路病灶清除植骨融合联合后路内固定术 ( 后前路联合组 ) 和后路内固定病灶清除后外侧植骨融合术 ( 单纯后路组 ) 记录两组患者手术时间术中失血量卧床时间手术前后疼痛视觉模拟量表 (visual analogue scale,vas) Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,odi) 及神经功能改善情况, 以红细胞沉降率 (ESR) C- 反应蛋白 (CRP) 及影像学来判定治疗效果结果单纯后路组手术时间 130~200min (150±28.8min), 失血量 300~500mL(410±180.3mL), 卧床时间 14~21d(16±5.7d); 后前路联合组手术时间 190~320min(260.6±28.8min), 失血量 550~1200mL(990.1±150.0mL), 卧床时间 18~26d(21±4.5d) 所有患者术后 6 个月和末次随访时腰痛 VAS 评分 ODI ESR CRP 均较术前下降, 两组患者疗效达到优的病例分别为 93.3% 和 90.1%, 单纯后路组中 2 例出现肝损, 后前路联合组中 3 例出现肝损, 加用保肝药后肝功恢复正常末次随访时两组患者病灶均愈合, 植骨均融合结论单纯后路手术治疗以椎间隙破坏为主, 无脓肿形成或较小椎旁脓肿或椎管内脓肿可以获得良好的疗效 ; 病灶主要位于前中柱, 病损主要以骨破坏为主, 且伴有较大的椎旁脓肿腰大肌脓肿 ; 椎体骨质破坏严重, 椎体矢状面高度严重破坏的患者应采用后前联合入路手术, 可以彻底清除骨破坏病灶和脓肿, 并可恢复脊柱前中柱高度关键词 : 布鲁菌性脊柱炎 ; 腰椎 ; 手术方式中图分类号 :R516.7 文献标识码 :B DOI: /j.cnki.issn 布鲁菌性脊柱炎主要发生在腰椎, 尤其以腰 4 椎体最常见, 约占 81.25% [1] 卫生部规定早期联合足量足疗程抗生素的使用是治疗布鲁菌性脊柱炎的基本原则, 临床上单纯药物治疗的复发率约为 16%~29% [2], 对于发生病理性骨折或伴有神经压迫的病例不适合保守治疗因此, 开展有效的药物治疗和手术干预等外科综合治疗具有重要意义传统的手术方式主要有单纯后路椎弓根钉内固定 + 后路病灶清除植骨融合术, 以及后路椎弓根钉内固定后外侧植骨融合 + 前路病灶清除取髂骨植骨融合术腰椎前路手术取下腹部倒八字切口, 需切开腹外腹内斜肌及腹横肌后, 在腹膜外分离腹膜显露腰大肌和椎体前方, 切口长出血多手术时间长创伤大而后路病灶清除存在手术暴露视野小, 病灶难以彻底清收稿日期 : 基金项目 : 宁夏医科大学科学研究基金资助项目 (XY ) 作者简介 : 杨生森 (1984-), 男, 主治医师, 硕士, 研究方向 : 脊柱骨科通信作者 : 丁惠强, 男, 主任医师, 硕士研究生导师 Dinghuiqiang-nx@163.com 除, 甚至复发可能因此, 腰椎布鲁菌性脊柱炎手术方式的选择仍是脊柱外科医生关注的焦点本研究回顾性分析我院脊柱骨科 2014 年 3 月至 2016 年 7 月收住入院采用单纯后路椎弓根钉内固定 + 后路病灶清除植骨融合术与后路椎弓根钉内固定后外侧植骨融合 + 前路病灶清除取髂骨植骨融合术两种手术方式治疗腰椎布鲁菌性脊柱炎的疗效, 旨在探讨不同影像学病损特征的腰椎布鲁菌性脊柱炎手术方式的选择 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 2014 年 3 月至 2016 年 7 月宁夏医科大学总医院脊柱骨科收治的明确诊断为腰椎布鲁菌性脊柱炎且能坚持长期随访的患者 37 例, 男 28 例, 女 9 例年龄 34~62 岁, 平均年龄 (43.9±7.3) 岁病程 5~13 月, 平均 (8.6±3.3) 月主要症状为高热伴下腰部剧烈疼痛及活动受限, 其中合并神经根性症状者 4 例, 根据美国脊髓损伤协会 (American Spinal Injury Association,ASI- A) 分级为 C 级者 1 例 D 级 3 例 ; 伴有明显四肢关节疼痛史 13 例所有患者术前行腰椎 X 线片

2 1315 CT 三维重建及 MRI 增强检查, 均表现为椎体和椎间盘破坏, 椎间隙狭窄出现椎旁小脓肿 7 例, 腰大肌脓肿形成 1 例病变部位 : 累及 1 个节段者 28 例,L 例,L 例,L 5 -S 1 6 例 ; 累及 2 个节段者 9 例,L 例,L 例 37 例腰椎布鲁菌性脊柱炎患者根据不同治疗方法分为 : 一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术组 ( 后前路联合组 )15 例和单纯后路椎弓根钉内固定 + 后路病灶清除植骨融合术组 ( 单纯后路组 ) 22 例 1.2 术前准备术前均给予利福平胶囊 600mg d -1, 盐酸多烯环素 200mg d -1 [3], 晨起顿服治疗 1~2 周, 同时纠正贫血及低蛋白血症等一般情况 1.3 手术方式后前联合入路手术病灶位于前中柱, 病损主要以骨破坏为主, 且伴有较大的椎旁脓肿腰大肌脓肿 ; 椎体骨质破坏严重, 椎体矢状面破坏高度超过椎体 1/3 者采用一期后路椎弓根钉内固定后外侧植骨融合 + 前路病灶清除取髂骨植骨融合术患者全身麻醉, 先行后路椎弓根钉内固定, 病椎如椎弓根无破坏, 可置入短钉, 同时行后外侧同种异体骨植骨融合术, 在完成后路手术后, 采用侧卧位, 从病灶破坏严重及脓肿形成一侧进入, 一期腹部采用倒八字切口行前路病灶清除椎体间取自体髂骨作支撑植骨融合单纯后路手术以椎间隙及上下软骨终板破坏为主, 椎体矢状面破坏高度不超过椎体 1/3; 无大块死骨形成, 脓肿位于椎管或者较小椎旁脓肿, 采用后路椎弓根钉内固定 + 后路病灶清除植骨融合术患者全身麻醉, 行后路椎弓根螺钉固定, 切除全椎板, 椎管内有脓肿或肉芽时, 清除椎管脓肿或肉芽组织, 同时经椎间隙清除椎间病灶, 取自体大块髂骨做支撑植骨术前 CT 显示病灶位于两个节段时, 行两个节段手术 1.4 术后处理两组患者术后术区均放置引流,24h 引流量<50mL 时拔除引流管术后加强营养, 根据恢复情况, 决定是否佩戴支具下地负重术后继续给予利福平胶囊 600mg d -1, 盐酸多烯环素 200mg d -1, 晨起顿服服药 6 周停药 1 周 ( 交替进行, 直至达到停药标准 ), 并定期监测患者肝肾功能 1.5 随访及临床疗效评价随访观察指标术后所有患者均建档, 保留临床及影像学资料, 采用门诊随访, 术后第 1 年每 3 个月随访 1 次, 第 2 年开始每半年随访 1 次, 所有患者随访 18~29 个月, 平均 (20.1±4.3) 个月观察指标 : 住院期间观察 : 手术时间术中出血量卧床时间 ; 随访观察 :1 创伤指标视觉模拟量表 (visual analogue scale,vas) 评分 Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,odi) 神经功能恢复情况以及并发症等 ; 2 影像学指标包括 X 线片观察脊柱稳定性,CT 观察病灶边缘轮廓是否清晰骨破坏病灶是否修复,MRI 观察脓肿是否消失 ;3 实验室指标包括红细胞沉降率 (ESR) C- 反应蛋白 (CRP) [4] 临床疗效评价优 : 患者体温恢复正常腰痛完全缓解日常活动完全恢复, 虎红平板凝集试验 (RBP) 阴性,X 线片表现为脊柱稳定,CT 及 MRI 表现脓肿消失或钙化, 病灶边缘轮廓清晰, 骨破坏灶已修复 ; 良 : 体温恢复正常, 腰痛缓解 50% 日常活动能力恢复 >50%,RBP 阴性,X 线片表现为脊柱稳定或不稳定,CT 及 MRI 表现脓肿缩小, 病灶边缘轮廓较清晰, 破坏骨质有修复现象 ; 差 : 体温有波动, 腰痛缓解 <50% 日常活动能力恢复 <50%,RBP 阴性或阳性,X 线片表现脊柱稳定或不稳定,CT 及 MRI 表现与术前比较无明显变化或改善, 或者复发 [5] 1.6 抗布鲁菌药物停药标准 1 术后临床症状明显好转 ( 无发热及神经功能障碍腰背部疼痛减轻或消失 );2 术后治疗期间实验室指标 (ESR CRP) 正常 2 个月 ;3 术后治疗 3~6 个月内 MRI 检查结果无骨质进一步破坏 1.7 统计学方法采用 SPSS 16.0 统计软件进行分析, 计量资料符合正态分布以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 手术前后比较采用配对 t 检验, 方差不齐时采用秩和检验,P 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组腰椎布鲁菌性脊柱炎患者术前一般资料两组患者术前一般资料见表两组腰椎布鲁菌性脊柱炎患者术中临床资料 22 例单纯后路组患者的手术时间 130~200min, 平均 (150±28.8)min; 失血量 300~500mL, 平均 (410± 180.3)mL; 卧床时间 14~21d, 平均 (16±5.7)d 15 例后前路联合组患者的手术时间 190~320min, 平均 (260.6±28.8)min; 失血量 550~1200mL, 平均 (990.1±150.0)mL; 卧床时间 18~26d, 平均 (21± 4.5)d

1316 表 1 两组腰椎布鲁菌性脊柱炎患者术前基本情况后前路联合组 (n=15) 表 2 单纯后路组 (n=22) 年龄 / 岁 45.1±11.3 48.9±9.4 性别 ( 男 / 女 )/ 例 11/4 17/5 病变节段 (1 节 /2 节 )/ 例 12/3 16/6 脓肿 / 个 5 3 VAS 评分 / 分 8.9±1.1 8.3±0.8 ODI/ 分 80.7±5.3 85.

3 1316 表 1 两组腰椎布鲁菌性脊柱炎患者术前基本情况后前路联合组 (n=15) 表 2 单纯后路组 (n=22) 年龄 / 岁 45.1± ±9.4 性别 ( 男 / 女 )/ 例 11/4 17/5 病变节段 (1 节 /2 节 )/ 例 12/3 16/6 脓肿 / 个 5 3 VAS 评分 / 分 8.9± ±0.8 ODI/ 分 80.7± ±6.2 ESR/(mm h -1 ) 42.7± ±7.4 CRP/(mg L -1 ) 73.2± ± 手术前后 VAS 评分和 ODI 比较 37 例患者术后均获得随访, 两组患者术后 6 个月和末次随访时 VAS 评分及 ODI 均较术前下两组患者手术前后 VAS 评分和 ODI 比较 n VAS 评分 ODI 术前术后 6 个月末次随访术前术后 6 个月末次随访后前路联合组 ± ±0.9 * 2.1±0.4 *## 80.7± ±10.5 * 12.4±4.2 **# 单纯后路组 ± ±1.2 * 1.8±0.6 **## 85.3± ±9.4 * 9.3±2.8 **## 与同组术前比较 * P<0.05, ** P<0.01; 与同组术后 6 个月比较 # P<0.05, ## P<0.01 表 3 两组患者手术前后 ESR 和 CPR 比较 n ESR CRP 术前术后 6 个月末次随访术前术后 6 个月末次随访后前路联合组 ± ±1.3 ** 3.2±0.6 **## 73.2± ±1.4 ** 2.6±0.4 **# 单纯后路组 ± ±0.8 ** 2.9±0.4 **## 79.6± ±2.8 ** 1.8±0.7 **## 与同组术前比较 * P<0.05, ** P<0.01; 与同组术后 6 个月比较 # P<0.05, ## P<0.01 降 (P<0.05), 末次随访时 VAS 评分及 ODI 均低于术后 6 个月 (P<0.05), 见表手术前后实验室指标比较所有患者术后 6 个月和末次随访时 ESR 和 CPR 水平均较术前下降 (P<0.01), 末次随访时 ESR 和 CPR 水平低于术后 6 个月 (P<0.05), 见表术后疗效后前路联合组患者术后疗效达到优者 14 例 (93.3%), 良 1 例 (6.7%); 单纯后路组患者术后疗效为优者 20 例 (90.1%), 良 2 例 (9.1%) 两组患者均未出现复发末次随访时伴神经损伤的 4 例患者 ASIA 分级均恢复至 E 级 2.6 术后并发症所有患者全程口服药物抗布菌治疗, 单纯后路组患者中有 2 例 (1 例患者服药 5 周, 另 1 例患者服药 9 周时 ) 出现肝损, 服用保肝药后肝功恢复正常 ; 术后切口出现渗液者 1 例, 给予切口换药及激光照射治疗 2 周好转后前路联合组患者口服利福平多西环素出现肝损者 3 例, 加用保肝药后肝功恢复正常两组患者随访期间均无窦道形成, 未见椎弓根螺钉松动断裂等末次随访时两组患者病灶均愈合, 植骨均融合, 未见骨不连假关节形成等 3 讨论随着对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建重要性认识的不断加深, 越来越多学者认为, 对于布鲁菌性脊柱炎的患者, 药物治疗后脊柱症 [6-8] 状不能缓解或缓解较差患者, 应积极手术干预布鲁菌性脊柱炎也是脊柱的慢性感染性疾患, 手术同样需要完成病灶清除畸形矫正椎管减压植骨融合及内固定五个方面的操作通过手术实现清除病灶改善神经功能障碍减轻疼痛矫正脊柱畸形恢复脊柱稳定性, 同时可以有效缩短 a: 术前 X 线片示 L 4-5 椎间隙变窄 ;b: 术前 CT 示 L 5 椎体上终板空洞及死骨形成 ;c: 术前 MRI 示 L 4-5 椎体感染及后方椎管内脓肿形成 ;d: 术后 X 线片示内固定位置良好 ;e: 术后 13 个月 CT 及三维重建示 L 4-5 植骨融合良好图 1 布鲁菌性脊柱炎患者行单纯后路椎弓根钉固定 + 后路病灶清除植骨融合术影像图药物治疗周期和总疗程, 从而减少由药物引起的并发症及不良反应, 并能够更快地缓解病人腰痛症状和活动障碍, 减少患者卧床时间, 促进布鲁菌性脊柱炎治愈, 避免长期卧床制动相关并发症 [9] 的发生目前, 对于布鲁菌性脊柱炎手术适应证 [10] 国内外文献报道不一目前公认的适应证是在

4 1317 a: 术前 X 线片示 L 3 L 4 椎体骨破坏,L 4 椎体高度压缩近 1/2, L 3-4 椎间隙变窄 ;b~c: 术前 CT MRI 示 L 3 L 4 椎体破坏, 空洞及死骨形成 ;d~e: 术后 15 个月 X 线片示内固定位置良好,CT 示 L 3-4 自体髂骨植骨融合良好图 2 布鲁菌性脊柱炎患者行后路椎弓根钉内固定联合前路病灶清除取髂骨植骨融合术影像图规范化药物治疗的基础上, 对有下列症状之一的患者采用手术治疗 :(1) 伴有较大的难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿 ;(2) 经非手术治疗无法缓解腰背疼痛症状或椎间盘破坏致顽固性腰痛 ; (3) 椎体破坏灶较大或关节突破坏或病理性骨折而影响脊柱稳定性 ;(4) 椎管内脓肿或炎性肉芽肿或坏死椎间盘导致脊髓或马尾神经根受 [11-12] 压本研究 37 例患者均有明确手术适应证后前路联合手术可以在直视下清除骨破坏病灶腰大肌脓肿及椎间盘病变组织, 解除脊髓压迫, 通过前路椎体间植骨可恢复脊柱前中柱高度, 避免后凸畸形, 同时植骨对不稳定的脊柱可起到支撑作用, 而对于骨破坏灶则可起到修复骨缺损, 消灭死腔作用, 并满足了脊柱的生物力学 [13] 要求但植骨融合基础是脊柱需要稳定, 因此内固定为矫正畸形和植骨融合创造了条件, 使病灶节段获得了即刻稳定效应, 但内固定也影响了脊柱的节段运动功能, 将不同程度加速邻近节段退变, 因此不可盲目扩大内固定应用范围和固定 [14] 节段但是, 腰椎前路手术取下腹部斜切口即倒八字切口, 需切开腹外腹内斜肌腹横肌后在腹膜外分离腹膜显露腰大肌和椎体前方, 切口长出血多手术时间长创伤大, 前路手术并发症较多, 最严重的是血管损伤, 其中以右侧入路损伤髂静脉最为常见, 因为腰椎布鲁菌性脊柱炎患者局部长期炎性反应, 病灶周围组织水肿粘连严重, 术中分离至椎前时较易形成损伤同时, 布鲁菌性脊柱炎为慢性消耗性疾病, 大部分患者术前已出现中重度营养不良, 加之前路手术会影响患者胃肠功能, 术后进食困难, 因此患者常不能耐受手术目前有学者采用后路椎弓根钉内固定 + 后路病灶清除植骨融合术也取得很 [15] 好的疗效该手术方式可用 1 个手术切口同时完成病灶清除植骨及内固定, 术中无需变换体位, 手术时间短创伤小, 且可避免前路手术并发症发生, 但单纯后路手术存在手术显露局限, 视野狭小, 对于脊柱前柱区域的骨破坏病灶不能在直视下清除, 而对合并较大或流注较远的椎旁及腰大肌脓肿, 常无法将脓肿彻底清除干净, 同时还存在将感染病灶带入后柱的风险布鲁菌的侵袭性较低, 耐药菌少, 对药物敏感性好, 且较少形成椎管内或腰大肌脓肿, 伴有双下肢神经症状病例少见本研究纳入 37 例患者, 有 8 例患者存在脓肿,7 例为椎旁小脓肿,1 例为腰大肌较大脓肿伴有双下肢神经症状者有 4 例, 为肉芽组织突入椎管刺激神经根所致, 所以单纯后路手术也可做为治疗布鲁菌性脊柱炎的常规手术方法, 但选择该手术方式时需严格控制手术适应证有文 [16] 献报道, 对于病变主要局限于椎间上下软骨终板, 前中柱塌陷不严重, 脓肿少的患者可采用单纯后路病灶清除手术如图 1 所示, 患者, 女, 53 岁, 术前影像学提示病灶主要位于 L 4-5 椎间隙,L 5 椎体上缘空洞及死骨形成, 且在 L 4-5 后方椎管内脓肿形成, 但椎体塌陷不严重, 行单纯后路椎弓根钉固定 + 后路病灶清除 L 4-5 椎间自体骨植骨融合术后 13 个月复查取得了良好的效果对于出现脊柱前中柱明显不稳定及前方骨质破坏严重, 或是出现较大的死骨及死腔较大脓肿或者出现神经受压时, 必须行前方病灶清除脊柱稳定性重建及脊髓神经减压术如图 2 所示, 患者, 男,42 岁, 术前影像学提示 L 3-4 椎体骨破坏空洞及死骨形成, 且 L 4 椎体高度压缩近 1/2, L 3-4 椎体塌陷, 行后路椎弓根钉内固定联合前路病灶清除取髂骨植骨融合术后 15 个月复查植骨融合良好, 椎体高度恢复本组 22 例经后路固定清除病灶的患者, 术后临床疗效达到优者占 90.1%; 术后 15 例后前联合入路手术的患者, 术前判断病灶主要位于前中柱且伴有椎体高度破坏, 或是存在较大的腰大肌脓肿, 可采用前方倒八字切口, 能够清楚地显露病灶和脓肿, 从而进行了病灶的彻底清除和植骨融合本组 37 例患者末次随访时, 与术前相比, 腰痛症状缓解,VAS 评分降低 ; 伴神经根性症状的 4 例患者 ASIA 分级均恢复至 E 级 ; 实验室炎性指标 ESR 和 CPR 均恢复至正常范围 ; 两组患者

5 1318 术后疗效达到优者均 >90%, 而且末次随访时, 影像学检查均显示获得植骨融合综上所述, 要根据布鲁菌性脊柱炎患者术前影像学资料判断椎体破坏程度脓肿范围椎管受压情况, 综合评估后路或前路对病灶彻底清除的可行性, 在规范的抗布病药物基础上慎重选择手术方式, 尽量避免手术过大对患者造成伤害参考文献 : [1] Lim KB,Kwak YG,Kim DY,et al. Back Pain Secondary to Brucella Spondylitis in the Lumbar Region[J]. Annals of Rehabilitation Medicine,2012,36(2): [2] 杨新明, 孟宪勇, 胡长波, 等. 布氏杆菌性脊柱炎的规范化诊断及外科标准化治疗 [J]. 中国骨与关节外科,2016,9(4): [3] Solera J. Update on brucellosis: therapeutic challenges [J]. Int J Antimicrob Agents,2010,36(Suppl 1):S18- S20. [4] 杨新明, 孟宪勇, 张瑛, 等. 手术治疗胸腰椎布鲁杆菌性脊柱炎 [J]. 中国脊柱脊髓杂志,2012,22(7): [5] Giannitsioti E,Papadopoulos A,Nikou P,et al. Longterm triple -antibiotic treatment against brucellar vertebral osteomyelitis[j]. Int J Antimicrob Agents, 2012, 40(1): [6] Yang XM,Shi W,Meng XY,et al. The Assessment of the Clinical Effect of the Drug Compatibility and Course of Treatment to the Brucellar Spondylitis[J]. Surgical Science,2013,4(1): [7] Yang X,Meng X,Shi W,et al. The Comparison of the manifestation of the clinical imageology and pathology between the brucellar spondylitis and the spine turberculosis[j]. Journal of Clinical Radiology,2008,05 (2): [8] Ioannou S,Karadima D,Pneumaticos S,et al. Efficacy of prolonged antimicrobial chemotherapy for brucellar spondylodiscitis[j]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases,2011,17 (5): [9] 杨生森, 袁海峰, 杨春瑞, 等. 后路病椎固定融合术联合药物治疗与保守治疗腰椎布鲁氏菌性脊柱炎的疗效比较 [J].,2016,38(4): [10] 杨新明, 左宪宏, 贾永利, 等. 两种术式治疗胸腰椎布鲁杆菌性脊柱炎的疗效比较 [J]. 中国修复重建外科杂志,2014(10): [11] Chen Y,Yang J S,Li T,et al. One -stage surgical management for lumbar brucella spondylitis by posterior debridement, autogenous bone graft and instrumentation: a case series of 24 patients[j]. Spine,2017,42(19):1112. [12] Strube P,Tohtz S,Hoff E,et al. Dynamic stabilization adjacent to single-level fusion: part I. Biomechanical effects on lumbar spinal motion[j]. European Spine Journal,2010,19(12): [13] Ugarriza LF,Porras LF,Lorenzana LM,et al. Brucellar spinal epidural abscesses. Analysis of eleven cases [J]. Br J Neurosurg,2005,19(3): [14] Cakir B,Carazzo C,Schmidt R,et al. Adjacent segment mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lumbar spine[j]. Spine,2009,34(12): [15] Masuda T,Miyamoto K,Hosoe H,et al. Comparative study on the efficacy of two -staged (posterior followed by anterior) surgical treatment using spinal instrumentation on pyogenic and tuberculotic spondylitis[j]. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery,2011,131(6):765. [16] 杨新明, 张磊, 贾永利, 等. 后路与前后路联合病灶清除植骨内固定术治疗腰椎布鲁杆菌病性脊柱炎疗效比较 [J]. 中华解剖与临床杂志,2015,20(5): ( 责任编辑 : 刘瑛 )

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