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濮苹和
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1 1034 南方医科大学学报 J South Med Univ 2011;31(6) 临床研究后路椎弓根钉系统治疗退变性腰椎侧凸的近期疗效林宏生 1, 2 李德彦 1, 2 陈飚 1, 2 吴昊 1, 2 张国威 1, 2 郑力恒 3 2 暨南大学 1 附属第一医院骨科骨科疾病研究所广东广州澳门仁伯爵综合医院澳门摘要目的评价后路椎弓根钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸的临床疗效方法 2006 年 3 月~2009 年 8 月收治的退变性腰椎侧凸患者 36 例其中男性 19 例女性 17 例均采用后路减压椎弓根钉矫形根据不同患者分别采用椎间植骨融合 15 例或后外侧植骨融合 21 例分析患者术前术后 JO 评分 Oswestry 功能障碍指数 ODI Cobb s 角术后并发症发生情况结果腰椎 JO 评分术后较术前明显增高 P<0.05 临床改善率 83.3% 术前 ODI 为 67.1±11.4 % 术后改善至 32.1±10.8 % P<0.01 冠状位 Cobb s 角术前平均 26.7 术后改善至平均 12.3 P<0.01 矢状位腰椎前凸角术前平均 10.7 术后改善至平均 36.6 P<0.01 患者全部获得随访随访时间平均 38 个月 12~50 个月随访期间无矫正效果丢失内固定物无松动移位断裂现象植骨融合良好无假关节形成结论后路椎弓根钉矫形植骨治疗退变性腰椎侧凸畸形可获得良好疗效充分的术前评估正确的术式选择是获得良好效果的保证关键词退变性腰椎侧凸减压椎弓根钉中图分类号 R682.3 文献标志码文章编号 Short-term therapeutic effect of posterior pedicle screw fixation for treatment of degenerative lumbar scoliosis LIN Hong-sheng1, 2, LI De-yan1, 2, CHEN Biao1, 2, WU Hao1, 2, ZHNG Guo-wei1, 2, ZHENG Li-heng3 Department of Orthopedics, First ffiliated Hospital of Medical College, 2Institute of Orthopedic Diseases, Jinan University, 1 Guangzhou , China; 3Centro Hospitalar conde de São Januário, Macao , China bstract: Objective To evaluate the short-term outcomes of patients receiving orthopedic surgery with posterior pedicle screw fixation for degenerative lumbar scoliosis. Methods Between March, 2006 and ugust, 2009, 36 patients with degenerative lumbar scoliosis (19 males and 17 females) underwent procedures of decompression, bone implantation and pedicle screw fixation. Fifteen patients were also treated by PLIF and 21 cases received posterior-lateral fusion. The JO scores, Oswestry disability index (ODI), and Cobb angle were recorded before and after the operation, and the surgical complications were also observed. Results The JO scores increased significantly by 83.3% after the operation (P<0.05). The procedures resulted in significantly lowered ODI from (67.1±11.4)% before the operation to (32.1±10.8)% after the operation (P<0.01). significant improvement of the coronal Cobb's angle was achieved after the operation (26.7 preoperatively vs 12.3 postoperatively, P<0.01), and the lordosis angle was improved from 10.7 to 36.6 after the operation (P<0.01). ll the patients were followed up for 12 to 50 months (mean 38 months), and no implant loosening, displacement or fragmentation, or pseudarthrosis was found at the final follow-up. Conclusion Posterior pedicle screw fixation shows good short-term therapeutic effect in treatment of degenerative lumbar scoliosis. Individualized surgical plans and adequate preoperative evaluation are keys to successful operations. Key words: degenerative lumbar scoliosis; decompression; pedicle screw 退变性脊柱侧凸是成人后即骨骼发育成熟后出现关临床特点以神经根性疼痛及神经源性间歇性跛行为的脊柱结构性侧凸是成年后新出现的侧凸不是青少主 2006 年 3 月~2009 年 8 月采用后路减压椎弓根钉年特发性脊柱侧凸成年后的发展又称为 De Novo 型矫形椎间植骨或关节突横突间植骨融合治疗退变性脊柱侧凸多发生于 50 岁以后目前普遍认为退腰椎侧凸患者36例取得良好效果现报道如下 1 [2] 变性脊柱侧凸与椎间盘及椎间小关节严重退变密切相收稿日期资料和方法基金项目广东省科技计划项目 2010/170 澳门科学技术发展基金 026/ 1.1 一般资料 2010/ 作者简介林宏生主任医师电话 tlinhsh@jnu. edu.cn 2006年3月~2009年8月本院收治退变性腰椎侧凸患者36例其中男性19例女性17例年龄52~81岁平

JO 评分术后较术前明显增高 P<0.05 临床改善率 83.3% 术前 ODI 为 67.1±11.4 % 术后改善至 32.1±10.8 % P<0.01 冠状位 Cobb s 角术前平均 26.7 术后改善至平均 12.3 P<0.01 矢状位腰椎前凸角术前平均 10.7 术后改善至平均 36.6 P<0.

2 第 6 期林宏生, 等. 后路椎弓根钉系统治疗退变性腰椎侧凸的近期疗效 1035 均 65.8 岁, 病程 6 月 ~10 年 2 月, 平均 5.6 年所有患者均有腰痛, 下肢麻痛, 下肢乏力及间歇性跛行症状, 其中 16 例站立及行走困难所有患者通过长期服用非甾体类消炎镇痛药及止痛药, 理疗等保守治疗, 症状无明显好转其中 30 例患有高血压病,25 例患有糖尿病,12 例有冠心病病史术前常规行 X 片 ( 腰椎正侧位, 左右侧屈位及脊柱全长正侧位 ) CT 或 MRI( 图 1,B,C 及图 2,B) 心脏彩超肺功能检查 36 例患者中右侧凸 20 例, 左侧凸 16 例 ; 术前冠状位 Cobb s 角 25 ~37, 平均 26.7, 矢状位腰椎前凸角 -10 ~40, 平均 10.7 ;MRI 显示均有不同程度椎管狭窄或侧隐窝狭窄, 椎间盘突出, 黄韧带增厚, 关节突内聚现象术前患者血压均控制在 150/90 mmhg 以下, 糖尿病患者空腹血糖控制在 10 mmol/l 以下, 餐后血糖控制在 13 mmol/l 以下, 心脏彩超示 LVEF:55%~62%, 肺功能检查提示无限制性通气不足 1.2 手术方法患者均采用气管插管全身麻醉, 俯卧位, 腹部垫空 ; 腰部后正中切口, 充分显露双侧关节突关节, 横突 ; 术中常规 C 臂机透视确认责任椎间隙上下椎体, 对椎体旋转侧凸畸形不严重患者可先置入椎弓根钉再减压, 而对较严重畸形患者先减压后置入椎弓根钉切除相关椎体棘突椎板, 骨质留取备植骨用, 小心分离硬膜囊与黄韧带, 切除增厚黄韧带, 探查双侧侧隐窝, 凿除部分关节突, 咬除黄韧带, 扩大神经根管, 进行彻底减压对椎间盘退变较重, 椎间盘突出明显, 椎间隙高度丢失较多, 椎体间不稳患者, 行椎间盘切除, 椎间 Cage 植骨融合侧凸相对较轻患者, 凸侧适当加压, 凹侧适当撑开以矫正侧凸畸形, 适当预弯长棒以恢复腰椎前凸 ; 侧凸及椎体旋转畸形较重患者, 先将长棒按照侧凸弧度进行预弯, 置于凸侧椎弓根钉钉尾凹槽内, 螺帽简易固定后通过旋棒将侧凸曲度转变为腰椎前凸曲度, 锁定头尾椎弓根钉撑开椎间融合节段, 置入自体骨块 ( 棘突骨或自体髂骨 ) 或置入填充自体骨的椎间融合器, 并使骨块或融合器位于椎间隙中央, 使其后缘距离椎体后缘保持约 0.5 cm, 适当加压该节段以防骨块或椎间融合器退出, 锁定椎弓根钉 ; 对存在滑脱椎体移位者, 通过椎弓根钉进行提拉复位矫形固定后再次探查双侧神经根是否有受压及其张力情况, 确认减压充分后, 冲洗伤口, 放置引流, 关闭伤口对椎间盘退变相对较轻, 突出并不明显, 椎体间稳定性相对较好的患者则行后外侧关节突横突间植骨融合, 即减压矫形固定后予双侧关节突关节磨去关节面并填塞碎骨粒, 关节突及横突去皮质化, 表面植骨融合术后常规抗炎脱水等治疗, 引流管术后 24~48 h 拔除, 术后第 2 天进行双下肢直腿抬高等功能锻炼, 术后 2~3 周佩戴护具下床活动术后 2 周 6 周 3 月 6 月复查腰椎 X 片及脊柱全长片, 之后每年复查 1 次所有患者均采用后路减压, 椎弓根钉矫形内固定, 椎间植骨融合或关节突横突间植骨融合椎间植骨融合患者 15 例, 关节突横突间植骨融合患者 21 例 ; 其中短节段固定患者 12 例, 长节段固定患者 24 例 1.3 评估及统计学分析根据日本矫形外科协会 (JO) 的腰椎评分指数和 Oswestry 功能障碍指数 (ODI) 对患者术前术后进行评分对比分析临床症状改善率计算方法亦是根据 JO 进行计算, 临床症状改善率 =( 术后 JO 评分 - 术前 JO 评分 )/(29- 术前 JO 评分 ) 100% 通过术前术后 X 片测量冠状位 Cobb s 角及矢状位腰椎前凸角, 并对比分析 ; 观察术后内固定物有无松动移位断裂现象, 植骨融合情况, 有无假关节形成等所得数值采用均数 ± 标准差表示, 使用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析, 对术前术后的数值进行自身配对的 t 检验,P<0.05 为有统计学差异 2 结果术中出血 560~2100 ml, 平均 880 ml, 所有患者均采用自体血回输 ; 手术时间 170~280 min, 平均 220 min; 无脑脊液漏发生, 术后 3 例患者出现另一侧下肢牵扯痛, 经药物理疗 1 月后渐渐缓解, 其中 1 例术后 6 月另一侧下肢仍存在轻度麻木不适所有患者原有腰痛及下肢麻痛均明显缓解, 下肢肌力渐恢复正常, 间歇性跛行症状消失, 生活质量提高所有患者均获随访, 随访时间 12 月 ~50 月, 平均 38 月 JO 评分由术前 4~13 分, 平均 8.8 分, 恢复至术后 23~26 分, 平均 24.8 分, 临床改善率 83.3%; 术前 ODI 为 (67.1±11.4)%, 术后改善至 (32.1±10.8)%(P<0.01); 冠状位 Cobb s 角术前 25 ~37, 平均 26.7, 术后改善至 0 ~19, 平均 12.3 (P<0.01); 矢状位腰椎前凸角术前 -10 ~40, 平均 10.7, 术后改善至 28~45, 平均 36.6 (P<0.01), 随访期间矫正角度无明显丢失 ; 螺钉无松动移位拔出断裂现象, 椎间融合器无移位下沉现象, 植骨融合良好, 无假关节形成 3 讨论 [3] 部分退变性脊柱侧凸患者只需要保守治疗, 如症状较轻患者可通过减轻体质量, 增强脊柱稳定性锻炼, 服用非甾体类抗炎镇痛药, 理疗, 硬膜外封闭和支具治疗等方法治疗可获得较好效果对症状严重或其他非手术疗法无效者, 手术是一种重要的治疗手段目前一般认为下腰痛神经根痛神经功能障碍较重, 通过系统非手术治疗无法缓解 ; 侧凸进展加重 (Cobb s 角 >10 / 年, 尤其伴有顶椎旋转椎体侧方移位 >3 mm,cobb s 角

心病病史术前常规行 X 片 ( 腰椎正侧位, 左右侧屈位及脊柱全长正侧位 ) CT 或 MRI( 图 1,B,C 及图 2,B) 心脏彩超肺功能检查 36 例患者中右侧凸 20 例, 左侧凸 16 例 ; 术前冠状位 Cobb s 角 25 ~37, 平均 26.

3 1036 南方医科大学学报 J South Med Univ 第 31 卷 B C 图 1 长节段融合固定,B,C: 术前 X 片及 MRI 示腰椎退变并侧凸畸形 D,E: 长节段固定融合术后 X 片 Fig.1 Long segment fixation and fusion. D E B C 图 2 短节段融合固定 B: 术前 X 片及 MRI C: 术后 X 片 Fig.2 Short segment fixation and fusion. >40 腰椎侧凸或短节段锐性侧凸脊柱稳定性丧失减压缓解症状的同时重建脊柱稳定尽可能矫正畸形冠状面矢状面失衡神经源性间歇性跛行等为其手恢复脊柱的正常排列我们通过对 36 例患者的治疗术指征 Simmons 认为手术的主要目的是在彻底随访观察认为不必过分追求畸形完全矫正本组中有3

D E B C 图 2 短节段融合固定 B: 术前 X 片及 MRI C: 术后 X 片 Fig.2 Short segment fixation and fusion.

4 第 6 期林宏生, 等. 后路椎弓根钉系统治疗退变性腰椎侧凸的近期疗效 1037 例患者术后无症状侧出现下肢根性麻痛推测可能由于神经根本身伸展性较差, 腰椎退变节段较多, 术中矫正畸形时神经根受到牵拉所致 ; 或者由于矫形过程加压的一侧神经根孔变窄从而产生新的压迫, 引起新的神经根性症状因此, 强调在充分减压的基础上适度矫正畸形即可, 手术目的以充分减压重建脊柱的稳定性为主, 以畸形矫正为辅, 矫形之后, 应对各个节段的神经根孔再次进行探查, 消除因矫形引起的新的压迫术前评估对指导手术及预后至关重要, 术前通过患者症状体征及影像学资料重点分析产生症状的节段, 神经受压的部位及程度, 腰痛及下肢痛的特点, 侧凸程度和脊柱的稳定性等 21 例患者术前 X 片显示椎体无明显滑脱旋转及侧方移位, 椎体间有较多骨赘形成, 动力位片提示无明显椎间不稳, 术中我们充分减压内固定后, 行侧后方植骨融合这样缩短手术时间, 减少术中出血另 15 例患者术前 X 片显示椎体有滑脱及侧方移位, 存在椎间不稳现象, 椎体间无明显骨赘形成, 椎间隙明显变窄我们采用椎间植骨融合术式, 通过对椎间隙的撑开植骨恢复椎间隙高度, 利用椎弓根钉棒系统的提拉旋棒等方法矫正滑脱旋转及侧方移位因此术前通过患者影像学资料分析侧凸类型, 上下终椎, 顶椎,Cobb s 角, 椎体有无滑脱旋转及侧方移位, 椎间盘间隙有无变窄, 椎体间有无骨赘形成, 腰椎生理前凸是否消失, 是否存在腰椎后凸畸形, 椎体有无楔形变, 有无骨质疏松, 椎管狭窄部位及程度, 椎间盘退变及黄韧带增厚等情况至关重要, 不仅可以指导选择手术方式, 还直接关系到治疗效果通过症状及体征结合影像学资料分析腰痛是腰肌劳损引起还是椎间盘源性, 是关节突关节病变椎管狭窄骨质疏松引起还是躯体平衡丢失腰椎前凸丧失腰椎不稳引起, 还是由多个因素共同作用所致下肢痛是由侧凸畸形引起的神经根牵拉或压迫所致, 还是因椎管或侧隐窝狭窄对其造成的压迫所致不同节段神经根症状产生来源也存在较大差异, 王 [7] 岩等研究发现退行性腰椎侧凸的 L 3 或 L 4 神经根症状多来自于椎间孔狭窄或椎间孔以外的狭窄, 而 L 5 或 S 1 神经根症状多来源于侧隐窝狭窄故术前对这些情况的评估在指导手术减压范围, 固定及融合节段, 矫形程度等方面有着重要作用, 直接关系到治疗效果此外, 因该病患者多为中老年, 手术时间相对较长, 出血相对较多, 术前应特别注意对患者全身情况的评估, 如 : 心肺功能, 血压血糖水平, 凝血功能, 有无贫血等情况的评估, 以了解患者能否耐受手术术中根据患者侧凸椎体旋转畸形及关节突关节增生是否严重决定置入椎弓根钉和减压的顺序对畸形增生相对较轻, 解剖结构尚可辨认的患者, 我们采用先置入椎弓根钉后减压, 这样可以避免先减压导致出血较多但对于畸形增生较为严重, 解剖结构不易辨认的患者, 则先减压, 显露椎弓根后再置入椎弓根钉, 这样一次就能成功置入椎弓根钉, 避免了多次尝试置入椎弓根钉导致钉道的变大或破损, 影响固定效果, 也减低因解剖结构不清导致椎弓根钉错位置入引起神经损伤的风险术中彻底减压是获得满意疗效的前提, 但彻底减压不等于广泛减压, 减压范围越广, 对脊柱稳定性破坏越大, 减压范围应当根据术前综合评估和术中具体情况来决定, 在能彻底解除脊髓及神经根的压迫的基础上, 减压范围越小越好对术前影像学和症状体征完全相符的患者, 责任节段必须彻底减压 ; 不完全相符者, 应当术中对上下邻近节段进行探查, 相邻节段存在狭窄时, 可先用椎板咬骨钳及小骨刀作潜行减压, 尽可能保留邻近节段椎板及关节突, 若减压探查不满意, 应当咬除椎板, 充分显露后再彻底解除压迫对于硬脊膜囊有粘连者, 不可盲目潜行减压, 以免造成硬脊膜破损, 脑脊液漏, 甚至神经损伤 [8] Ofiram 等研究发现脊柱的整体平衡是影响预后的主要因素, 尤其要注重腰椎前凸的恢复椎体旋转移位和滑脱的矫正因此, 畸形的矫正不能只是单纯冠状位 Cobb s 角度矫正和外观的改善本组患者中, 对于侧凸畸形较轻, 无明显椎体旋转移位和滑脱者, 我们采用凸侧稍加压, 凹侧适当撑开来矫正畸形 ; 对于畸形严重, 存在较明显椎体旋转移位或滑脱患者, 我们通过旋棒去旋转, 提拉等方法进行矫形椎间盘退变严重椎间隙明显塌陷椎间不稳患者, 采用椎间盘切除, 撑开椎间隙, 恢复椎间高度, 恢复腰椎生理前凸, 增大椎间孔高度, 并行椎间植骨融合椎间盘退变较轻椎间隙塌陷不明显, 椎间较稳定患者, 在对神经根获得彻底减压后, 可对后方适度加压, 以恢复腰椎前凸, 在使用该方法之前必须保证减压后椎间孔足够大, 以防加压引起神经受压该方法操作相对简单, 时间短, 无增加出血等特点, 可以缩短手术时间, 减少出血, 减少长时间手术及麻醉对患者的打击等优势, 所以较适用于需要较大范围减压, 手术时间较长, 出血较多, 手术耐受力相对较弱的患者良好的骨性融合是获得长期良好疗效的重要保证, 退变性脊柱侧凸往往累及的节段较多, 目前融合范围尚无统一标准 Bridwell [9] 认为融合应在中立椎和稳定椎之间进行, 融合区域应当包括退变和半脱位相关椎体本组患者, 我们通过术前或术中评估, 对确定的疼痛责任区域均作融合, 对无法排除是否是疼痛源也一并融合, 融合范围包括减压范围, 一般都限制在上下端椎之间本组患者中 3 例 L 5/S 1 椎间盘退变不明显者未作融合, 其余患者均行植骨融合虽然不融合 L 5/S 1 可保留它的运动功能, 可减少 S 1 的应力, 缩短手术时间但本

孔变窄从而产生新的压迫, 引起新的神经根性症状因此, 强调在充分减压的基础上适度矫正畸形即可, 手术目的以充分减压重建脊柱的稳定性为主, 以畸形矫正为辅, 矫形之后, 应对各个节段的神经根孔再次进行探查, 消除因矫形引起

5 1038 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 31 卷组有 33 例患者存在明显的 L 5/S 1 椎间盘退变甚至存在退变性滑脱, 若仅融合到 L 5,L 5/S 1 椎间盘应力将增大, 今后很可能加重椎间盘退变, 引起椎间隙进一步变窄, 椎间孔变小, 引起新的神经症状还可以导致脊柱前柱高度丢失, 退变性滑脱, 腰椎前凸丢失, 甚至出现后凸畸形, [10] 腰椎矢状面平衡丢失等情况有学者指出如果 L 5/S 1 椎间隙的高度正常, 椎间盘没有退变的表现, 腰椎的生理前凸可以很好维持的时候可以融合到 L 5 目前一般认为有以下情况则需要融合至 S 1:(1)L 5/S 1 椎间盘严重退变 ;(2)L 5 椎体滑脱 ( 该节段不稳 );(3)L 5/S 1 椎间盘突出手术史 ;(4) 退变性侧凸范围超过 L 5, 即 L 5 椎体在侧凸的范围之内, 且不是端椎 [11] 总之, 充分的术前评估, 正确的术式选择, 术中彻底减压, 适当的矫正畸形, 恢复脊柱的平衡与稳定是后路椎弓根钉系统治疗退变性腰椎侧凸畸形获得良好效果的保证参考文献 : [1] Mohammad S, Ursu T, Singh, et al. Clinical outcome of surgical treatment of adult scoliosis[j]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85(suppl 3): 195. [2] Kebaish KM, Neubauer PR, Voros GD, et al. Scoliosis in adults aged forty years and older:prevalence and relationship to age,race, and gender[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(9): [3] Faundez, Genevay S. dult scoliosis:a misknown etiology of low back pain in the elderly population[j]. Rev Med Suisse, 2010, 6 (255): [4] de V, Mullender MG, Pluymakers WJ, et al. Spinal decompensation in degenerative lumbar scoliosis[j]. Eur Spine J, 2010, 19(9): [5] Glassman SD, Carreon LY, Djurasovic M, et al. Lumbar fusion outcomes stratified by specific diagnostic indication[j]. Spine J, 2009, 9(1): [6] Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[j]. Clin Orthop Relat Res, 2001 (384): [7] 王岩, 张雪松, 张永刚, 等. 退行性腰椎侧凸性椎管狭窄神经根受压特点 [J]. 中国医学科学院学报, 2005, 27(2): [8] Ofiram E, Garvey T, Schwender JD, et al. Cervical degenerative changes in idiopathic scoliosis patients who underwent long fusion to the sacrum as adults:incidence, severity, and evolution[j]. J Orthop Traumatol, 2009, 10(1): [9] Bridwell KH. Selection of instrumentation and fusion levels for scoliosis: where to start and where to stop. invited submission from the joint section meeting on disorders of the spine and peripheral nerves, march 2004[J]. J Neurosurg Spine, 2004, 1(1): 1-8. [10]Mcafee PC, Cunningham BW, Hayes V, et al. Biomechanical analysis of rotational motions after disc arthroplasty:implications for patients with adult deformities[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(19 Suppl): [11]Kuklo TR. Principles for selecting fusion levels in adult spinal deformity with particular attention to lumbar curves and double major curves[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(19 Suppl): S ( 编辑 : 陈望忠 )

持的时候可以融合到 L 5 目前一般认为有以下情况则需要融合至 S 1:(1)L 5/S 1 椎间盘严重退变 ;(2)L 5 椎体滑脱 ( 该节段不稳 );(3)L 5/S 1 椎间盘突出手术史 ;(4) 退变性侧凸范围超过 L 5, 即 L 5 椎体在侧凸的范围之内, 且

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梁运文霍震刘凯本文利用奥尔多中心的调查数据从三个方面对我国城乡居民财产分布状况进行了详细的实证分析首先刻画了我国城乡居民财产分布的总体统计特征然后从财产构成出发对我国城乡居民财产分布进行了结构分解最后通