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1 46 中华骨科杂志 2018 年 1 月第 38 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2018, Vol. 38, No. 1 斜外侧椎间融合技术的研究进展综述钟华璋田大胜周云钱军荆珏华合肥, 安徽医科大学第二附属医院骨科通信作者 : 田大胜,E mail: @126.com DOI: /cma.j.issn 摘要斜外侧椎间融合术 (oblique lateral interbody fusion,olif) 是目前脊柱外科领域开展的一项新技术该技术是从前侧方斜行在腹膜后经腰大肌与腹部大血管鞘之间的自然间隙建立直视椎间隙的工作通道, 完成前中柱的椎间融合, 恢复椎间隙及椎间孔的高度, 间接减压狭窄的椎管或神经根管, 适用于退变性腰椎疾患脊柱结核肿瘤侧后凸畸形术后翻修创伤骨折等情况 OLIF 具有手术创伤小术中出血少住院时间短康复过程快等优点, 并且腹膜后入路可避免损伤腹腔内脏器, 不进入椎管则不会刺激椎管内神经, 经腰大肌前方间隙则较少破坏腰大肌及腰骶丛等 OLIF 虽在理论上具有巨大优势, 但术后屈髋无力腹股沟区疼痛麻木对侧神经损伤等并发症仍屡见报道这考虑与术中为建立工作通道长时间牵拉损伤腰大肌及其深面的腰骶丛宽大的融合器植入损伤对侧神经根等有关, 究其根本原因在于术者一味追求新技术, 而对新技术本身及其适应证禁忌证工作通道毗邻范围内的解剖手术操作细节等方面缺乏足够认识, 导致与技术或入路等相关的并发症发生如何更好地了解 OLIF 操作流程, 掌握局部解剖层次, 把握手术适应证与禁忌证等对成功应用 OLIF 技术治疗各种腰椎疾患至关重要基金项目 2016 年安徽省卫生和计划生育委员会科研计划项目 (2016QK053) Advances in oblique lateral interbody fusion Zhong Huazhang, Tian Dasheng, Zhou Yun, Qian Jun, Jin Juehua Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Anhui Medical University, Hefei , China (Zhong HZ, Tian DS, Zhou Y, Qian J, Jin JH) Corresponding author: Tian Dasheng, E mail: @126.com Abstract Oblique lateral interbody fusion (OLIF) is a new technique in spine surgery, through oblique lateral retroperito neal approach, it can establish a work corridor direct access to the intervertebral space between the psoas muscles and the abdomi nal vessels sheath. Through the retroperitoneal work corridor, OLIF can complete intervertebral fusion of anterior and middle col umn, restore the height of intervertebral space and foramen, and make the spinal canal or nerve root indirect decompression. OLIF is applicable to degenerative lumbar spine diseases, spinal tuberculosis, tumor, kyphosis, postoperative renovation, trauma, etc. OLIF conforms to the current trend of minimally invasive spinal surgery, which has many advantages like less surgical trauma, less surgical bleeding loss, shorter hospital stay, faster recovery, less damage to the abdominal organs, no stimulation of the spinal nerve, and less damage to the psoas and lumbosacral plexus. Although OLIF has theoretically great advantages, the postoperative hip flexion weakness, the groin and thigh area pain and numbness, contralateral nerve injury and other complications are often re ported, notwithstanding the complications are considered to be related to long time psoas compression which results in the psoas and lumbosacral plexus injury, large fusion device implantation which leads to contralateral nerve root injury and so on. The prima ry cause is that the surgeon blindly pursues new technology with lack of knowledge about the new technology, as well as indica tions and contraindications, the anatomy of the working area, the details of the surgical operation, etc, causing complications asso ciated with technology or access. Further understanding of the OLIF operation process, including mastering the local anatomy and grasping the surgical indications and contraindications is essential for successful application of OLIF technology to treat various lumbar disorders. Fund program 2016 Anhui Provincial Health and Family Planning Commission Scientific Research Project (2016QK053) 融合手术历经近百年的技术沉淀, 已广泛应用于各种脊柱退行性疾患的治疗, 并且相关的显露技术也扩展应用于脊 [1-4] 柱创伤骨折感染肿瘤等方面的处理随着手术器械设计的改进以及手术技术的完善, 各类疾病治疗理念不断革新, 目前微创治疗已成为外科领域的主流倾向 1997 年, Mayer [5] 首次介绍在腹膜后经腰大肌前缘与腹部血管鞘之间建立工作通道, 并由此通道对 25 例腰椎疾病患者完成椎间融合治疗 2012 年,Silvestre 等再次系统报告该项技术, 并命名为斜外侧椎间融合术 (oblique lateral interbody fusion, OLIF) OLIF 的出现在前入路与后入路之间开辟新路径, 既能避免前入路手术带来的大血管损伤风险, 又不似后入路手术易造成肌源性腰背痛椎管内神经激惹损伤及瘢痕组织增生等, 并且较劈开腰大肌纤维的正侧方入路, 能减少腰骶丛及腰大肌的损伤风险, 理论上具有明显优势但如果对该技

2 中华骨科杂志 2018 年 1 月第 38 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2018, Vol. 38, No 术认识不足, 勉强使用必将适得其反首先,OLIF 作为一种间接减压技术, 通过宽大的融合器植入, 恢复椎间隙高度及椎间孔面积, 起间接减压的作用, 而对于中央椎管狭窄黄韧带肥厚小关节增生等需直接减压的病例则不具优势并且 OLIF 通道周围解剖十分复杂, 髂腰动静脉输尿管交感链腰骶丛股外侧皮神经及生殖股神经等结构走行密集, 术 [6] 者需对局部解剖知识十分熟悉, 否则一旦损伤, 后果严重文献纳入标准 :1 文献类型为期刊论文学术论文综述 ;2 同一领域选择近期发表或发表在权威杂志上的文章 ; 3 文章研究内容与腰椎融合或相关入路应用密切相关, 在脊柱外科医师群体中认可度高排除标准 :1 研究类型为评论讲座 ;2 文献质量较低证据等级不高的研究 ;3 无法获得全文的文献 ;4 重复发表的文献本文以椎间融合手术通道腰大肌斜外侧椎间融合 interbody fusion operation corridor pso as oblique lateral interbody fusion 等作为关键词在中国知网万方 PubMed 数据库进行检索, 重点筛选近 1997 至 2017 年文献, 检索语种限定为中文和英文依据关键词检索共获得文献篇, 运用 NoteExpress 软件, 并依据纳入及排除标准, 最终筛选 30 篇文献, 其中 7 篇中文文献,23 篇英文文献 ( 图 1) 本文旨在总结归纳近年来关于斜外侧椎间融合的研究进展, 为 OLIF 在各类型腰椎疾患的治疗应用上提供参考研究一椎间融合技术的发展脊柱手术从最初单纯神经减压开始, 即切除突出的椎间盘或增生的骨性结构, 包括关节突关节半椎板或全椎板切除等由于该方法易继发新的不稳或加重原有不稳, 所以减压的同时应行融合手术 ; 这样既可改善脊髓受压, 又可重建脊柱序列稳定腰椎融合从最开始的后外侧界面融合到现在广受推崇的椎间轴向融合, 每种手术方式均经历长时间的临床验证早期的后外侧融合具有简单易于掌握术中创伤小手术时间短以及椎管内瘢痕组织少等优点, 但是偏后柱的植骨界面并不能保证前中柱的序列平衡, 尤其在切除椎间盘后, 更易在早期因载荷过度集中于后柱融合 [7] 界面而导致融合手术失败, 翻修手术率高对此不少学者提出利用椎弓根钉棒系统辅助后外侧融合增强后柱力学强度来提高融合率, 但是前中柱失稳问题仍未得到有效解 [8] 决椎间融合因能有效恢复椎间隙及椎间孔高度维持脊柱矢状面序列平衡能最大面积地进行应力承载区植骨重建脊柱前中柱载荷分布保护后柱椎弓根螺钉降低融合失败率缓解神经根压力而被认为是治疗退变性腰椎疾患 [9] 的金标准通过在 PubMed 中国知网万方数据库检索关键词获得相关中英文文献篇通过 NoteExpress 软件排除重复文献 472 篇纳入非重复性文献篇阅读题目和摘要排除文献篇全文浏览相关文献 134 篇浏览全文后排除文献 104 篇质量较低证据等级不高的文献 45 篇无法获得全文的文献 59 篇最终纳入文献 30 篇图 1 纳入文献流程图

3 48 中华骨科杂志 2018 年 1 月第 38 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2018, Vol. 38, No. 1 椎间融合包括传统的前路腰椎间融合术 anterior lum bar interbody fusion ALIF 后路腰椎间融合术 posterior lum bar interbody fusion PLIF 经椎间孔腰椎间融合术 transfo 均随访 21.2 个月屈髋无力发生率为 36% 并有 25%的大腿前侧麻木发生率及 23%的大腿前侧疼痛发生率何磊等 17 报告在 16 例应用 XLIF 的腰椎退行性疾病患者中 2 例 raminal lumbar interbody fusion TLIF 及近年来研究最热的 12.5% L4 5 间隙术后即刻出现大腿麻木屈髋乏力症状 1 斜外侧椎间融合术 oblique lateral interbody fusion OLIF 图但较高的并发症发生率仍困扰着脊柱外科医生的手术方案精等风险后路椎间融合则需广泛剥离肌肉和韧带造成椎 XLIF 在 L4 5 节段的应用而 L5S1 节段则无法经直接侧方入路极外侧椎间融合术 extreme lateral interbody fusion XLIF 和例 6.3% 未骨性融合纵使术中可辅助神经电生理监测 2 传统前路椎间融合存在大血管与内脏损伤男性逆行射选择 Davis 等 18 提出腰骶丛及髂骨翼等结构限制了间关节与后方韧带等结构破坏术后易致椎旁肌肉缺血挛获得工作通道OLIF 手术在腰大肌前方与腹部大血管之缩失神经化硬膜外瘢痕粘连和继发腰椎失稳增加腰椎手间建立工作通道理论上可避开腰大肌及腰骶丛降低了神术失败综合征发生的风险常降低甚至完全抵消融合手术的经损伤并发症发生率同时并未额外增加大血管损伤风险虽然衍生的微创 TLIF 技术能减少手术创伤降低疗效术后残留腰痛的发生率但在多节段腰椎退变性疾患中 XLIF 或 OLIF 特殊的滑动手术窗技术可在侧腹壁小切口并且前侧方斜行入路较 XLIF 手术能避免高髂嵴遮挡适用于无髂血管遮挡的 L5S1 间隙 19 二 OLIF 的解剖学基础下完成多个节段的融合及矫形手术展现更佳的微创效益及更宽的手术适应证从皮肤切开分离腹外斜肌腹内斜肌开始到完成椎间盘切除椎间融合结束期间出现在手术路径中的任意组织脏 2006 年 Ozgur 等 14 首次提出 XLIF 概念并成功对 13 器均有被损伤风险其并发症的发生率与术者的手术技巧例腰椎退行性病变患者完成手术治疗XLIF 无须过多剥对术区解剖结构的熟悉程度密切相关Uribe 等 20 将矢状位离及牵拉腹膜大血管及神经等组织也不损伤前后纵韧显示腰椎椎体等分成 4 个区间 Ⅲ Ⅳ区神经走行密集且节带不切除对限制腰椎侧屈及轴向旋转运动起重要作用的椎间小关节可明显减少常规前路及后路手术的相关并发段越往尾端 Ⅲ区内神经密集走行的趋势越明显加之交感链生殖股神经股外侧皮神经髂腹股沟神经等在周围交错症但 XLIF 穿过腰大肌纤维极易损伤深面的腰骶神经分布致使手术可操作区间狭窄自然通道间隙越窄工作丛加之腰大肌纤维本身的创伤术后易出现腰大肌及股四套管放置过程中为获取更大手术窗牵拉腰大肌的次数就越头肌无力屈髋受限大腿内侧感觉障碍等并发症Rodg 多从而血管腰骶丛损伤的风险就越大 Silvestre 等 1 ers 等统计 600 例行 XLIF 的患者资料术后并发症发生率明确提出 OLIF 术中对腰大肌的牵拉操作时间越长术后出 1.8%Moller 等 16 回顾性分析 53 例行 XLIF 的患者资料平的大小对指导术者术中的操作范围极为重要大多数学者 15 为 6.2% 0.7% 的患者发生一过性神经损伤翻修手术率现下肢症状的概率越大因此了解手术体位下 OLIF 通道 PLIF ALIF TLIF OLIF XLIF XLIF OLIF PLIF TLIF ALIF 图 2 横断位左及矢状位右显示不同椎间融合方式手术入路示意图 ALIF 前路腰椎间融合术 anterior lumbar interbody fusion PLIF 后路腰椎间融合术 posterior lumbar interbody fusion TLIF 经椎间孔腰椎间融合术 transforaminal lumbar interbody fusion XLIF 极外侧椎间融合术 extreme lateral interbody fusion OLIF 斜外侧椎间融合术 oblique lateral interbody fusion

4 中华骨科杂志 2018 年 1 月第 38 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2018, Vol. 38, No 将 OLIF 通道定义为主动脉 ( 或髂血管 ) 左侧壁与腰大肌前内侧壁的距离 [1,18,23] [18] Davis 等在侧卧位下测量 20 例尸体标本 L 2~S 1 节段的 OLIF 通道值,L 2~L 5 节段自然状态与轻拉腰大肌状态下的通道均值分别为 :L 2,3 节段,18.60 mm 和 mm;l 3,4 节段, mm 和 mm;l 4,5 节段,15.00 mm 和 mm;l 5S 1 节段则测量横向通道及垂体通道值, 分别为 mm 和 mm Davis 测量的数值反映了手术体位下各节段可获得的最大通道数值, 遗憾的是其研究中并未测量 L 1,2 节段的通道值 [22] Molinares 等在 133 例患者的 MRI 片上测量 OLIF 通道值, 得出 L 2~L 5 节段的通道平均值 :L 2,3 节段 mm,l 3,4 节段 mm,l 4,5 节段 mm;l 5S 1 节段横向通道均值为 mm, 纵向通道均值为 mm; 主动脉叉位于 L 3 椎体平面占 2%, 位于 L 3-4 椎间盘达 5%, 位于 L 4 椎体占 43%,11% 位于 L 4-5 椎间盘,9% 位于 L 5 椎体 ; 髂静脉合流 45% 在 L 4 水平,19.4% 位于 L 4-5 椎间盘,34% 位于 L 5 椎体水平, 并在其研究中提出髂静脉合流位置越低,L 5S 1 节段通道获取的难度就越大 [21] Liu 等根据 60 例成人腹部 CTA 及 T 12~S 1 脊椎三维 CT 影像资料测量 L 1~S 1 节段的解剖学参数 : 血管窗在 L 4,5 节段最大 (1.72±0.58)cm; 裸露窗在 L 5S 1 节段最大 (1.59±0.93)cm, 在 L 3,4 节段最小 (1.37±0.51)cm; 腰大肌窗在 L 3,4 节段最大 (1.14±0.35)cm, 在 L 1,2 节段最小 (0.41±0.34)cm; 理想手术窗在 L 4,5 节段最大 (3.74±0.36)cm, 在 L 1,2 节段最小 (3.23±0.30) cm; 实际手术窗从 L 3,4 L 2,3 L 4,5 L 1,2 L 5S 1 节段逐渐变小, 分别为 (2.51±0.56)cm (2.28±0.54)cm (2.01±0.74)cm (1.80± 0.45)cm (1.59±0.93)cm, 并测得在 L 1,2 节段有 2 例 (3.3%) 在 L 4,5 节段有 4 例 (6.7%) 在 L 5S 1 节段有 17 例 (28.3%) 实际手术窗 <1 cm, 因此作者认为各节段具有其特殊的解剖学特 [23] 点, 并不是所有节段均适合行 OLIF 手术张帆等对 40 例健康志愿者分别在仰卧位及右侧卧位行 L 1~L 5MRI 扫描, 最后得出右侧卧位时,OLIF 通道解剖空间在 L 1,2 L 2,3 L 3,4 水平显著减少, 平卧位 MRI 对通道空间评估价值有限 ; 而且 OLIF 通道大小与腰椎节段水平有关, 并且受身体质量指数 (body mass index, BMI) 和腰大肌横截面积影响因此, 术前须仔细阅读腰椎 MRI CT 资料, 评估腰大肌与腹腔大血管之间的间隙以及与周围组织脏器毗邻情况, 对于部分患者因主动脉高分叉或腰大肌发达而导致的该间隙异常狭窄需慎用 OLIF 三 OLIF 手术的适应证与禁忌证 ( 一 )OLIF 手术的适应证 OLIF 主要适用于单节段或多节段腰椎退变性疾病, 如 Ⅰ Ⅱ 度腰椎滑脱腰椎间盘突出合并节段不稳腰椎管狭窄症 ( 神经根管狭窄和严重椎管狭窄需行后方广泛减压 ) 退变性脊柱侧后凸畸形等 [1,3-4,24-25] 滑脱复位后在椎间植入体积足够大的融合器, 可恢复椎间隙及椎间孔高度, 重建腰椎的序列平衡, 间接减压受压的神经根或硬膜囊, 并且由于对腰椎生理性解剖结构破坏较少, 所以理论上减少了邻椎病的发生率但目前相关文献报道仅限于 Ⅰ Ⅱ 度腰椎滑脱,Ⅲ 度以上滑脱理论上可在 OLIF 通道直视下撬拨复位滑脱椎体, 但实际操作中, 工作套管建立的有限 OLIF 通道很难为严重滑脱复位提供充足的操作空间, 并且严重的腰椎滑脱常伴有椎管明显狭窄畸形, 需后路充分减压复位 [2-3,26] OLIF 也适用于椎管内未受累的腰椎间盘退变性疾病, 如各种椎间盘源性腰痛椎间盘内破裂症终板炎等, 可在去除椎间盘内致痛物质的同时植入椎间融合器, 并且不损伤前后纵韧带关节突关节后方骨韧带复合体椎旁附丽肌群等结构, 可防止融合器下沉或前后脱出, 术后腰椎稳定性基本未破坏甚至较术前更加稳固, 同时不损伤腹膜内脏器, 不干扰椎管内神经 [1-3,27] 另外, 由于 OLIF 经腹膜后的解剖裸露窗进入椎间隙, 所以还适用于有硬膜外瘢痕形成神经粘连严重的翻修病例, 如腰椎术后邻椎病椎间盘摘除术后复发假关节形成继发性腰椎畸形或不稳腰椎手术失败综合征等 [1,27-28] OLIF 在退变性脊柱侧凸或后凸畸形矫正方面具有独特的优势, 其术中植入自带前凸或侧凸角度的大体积融合器, 可矫正侧后凸及旋转畸形, 或者可在前方松解融合的同时联合后路椎管减压及钉棒系统辅助矫形 [1-2,4] 需行前方重建的腰椎骨折, 可在 OLIF 通道下直视碎裂椎体腰椎结核或感染需行前方脓肿清除或肿瘤病变需行前方病灶全切, 也可在 OLIF 通道下完成手术 [1,6] ( 二 )OLIF 手术的禁忌证关于 OLIF 的禁忌证, 首先当存在腹部血管脏器等解剖结构变异致操作间隙过窄腹膜后手术史或腹膜后粘连致难以游离出目标椎间隙时, 不应勉强使用 OLIF 技术 [1-2,21-23] 其次对重度腰椎滑脱严重中央椎管狭窄关节突关节增生黄韧带肥厚等, 后路减压手术效果更佳 [2-3] 最后关于 L 1,2 L 5S 1 节段是否可行 OLIF 仍有争议, 早期 Silvestre 等认为 L 5S 1 节段因髂血管遮挡, 建议使用经腹膜入路实施手术而 Zairi [19] 等通过事先结扎髂腰静脉, 降低 OLIF 通道制备中髂血管损伤风险, 成功完成了包括 L 5S 1 节段在内的多节段融合因此, 我们认为当 L 1,2 节段存在胸廓遮挡肾动静脉干扰 L 5S 1 节段因髂血管分叉导致通道过窄时, 宜采用经腹膜入路或后方入路实施手术四 OLIF 手术操作以退变性腰椎病患为例,OLIF 操作主要分四步 ( 一 ) 定位手术节段术前行 MR 检查明确操作区域腰大肌及周围血管神经的毗邻关系, 对 L 1,2 节段还需评估胸廓及肾动静脉走行,L 5S 1 节段需了解髂骨翼髂血管的位置, 以明确是否可获得手术所需的 OLIF 通道气管插管全麻, 为避开肝脏和腔静脉, 常选择右侧卧位做左侧切口 ; 将腰部垫高, 增加第 12 肋与髂嵴之间的距离, 屈曲髋关节减轻腰大肌张力 ; 术者位于患者腹侧, C 型臂 X 线机置于背侧, 透视并标记手术节段 ( 二 ) 暴露目标间隙, 安装工作套管

5 50 中华骨科杂志 2018 年 1 月第 38 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2018, Vol. 38, No. 1 在目标椎间隙前方取约 4 cm 切口, 顺肌纤维方向依次钝性分离腹外斜肌腹内斜肌腹横肌及腹横筋膜 ; 沿腹膜后间隙推开腹膜外脂肪, 暴露腰大肌 ; 沿腹部大血管鞘与腰大肌之间显露手术节段椎间隙, 插入导针透视确认节段正确 ; 沿导针逐级放置扩张套管扩大通道至直径约 22 mm 后, 安装椎间撑开器及光源, 充分显露病变椎间隙, 取出套管及导针 ( 三 ) 椎间清理, 融合器植入直视下再次确认通道内无血管神经等结构, 侧前方切开纤维环, 刮匙和椎间盘铰刀清除髓核组织和上下软骨终板, 注意避免损伤骨性终板 ; 椎间隙内置入试模,X 线确认试模型号和位置, 制备装填自体松质骨或同种异体骨的椎间融合器 ; 在植入融合器前, 可辅助经皮脊柱内镜系统再次清除脱入椎管内或对侧椎间孔内的髓核 [28] ; 将制备好的融合器植入病变椎间隙, 注意先斜行进入, 然后旋转将其垂直置入椎间隙, 避免损伤对侧腰骶神经丛 ; 再次透视确认融合器位置良好, 避免融合器损伤对侧神经根或压迫后方硬膜囊等, 同时观察椎间隙增宽椎间孔高度及腰椎前凸角改善情况若需行多节段手术, 可利用 OLIF 的滑动手术窗技术, 沿原切口上下滑动重置工作通道, 同方式可处理 3~4 个病变节段 ( 四 ) 经皮螺钉置入逐层缝合前侧切口, 调整患者至俯卧位, 在 C 型臂 X 线机引导下双侧经皮置入椎弓根螺钉, 也可经多裂肌与最长肌间隙置钉, 增加融合术后的即刻稳定性关于术中是否需辅 [29] 助神经电生理监护仍无定论王燕燕等认为, 在术中采用神经电生理监护可有效减少医源性神经损伤, 凭借术中监测到的异常肌电波形可分析术后出现屈髋屈膝无力下肢疼痛麻木等症状的原因, 以便及时有效地拟定相应治疗措施五 OLIF 手术的临床疗效与并发症 OLIF 手术可避免对椎管内的干扰, 减少神经根粘连与损伤的风险, 同时保留了前后纵韧带, 无需剥离椎旁附丽肌群, 有利于椎体间稳定性的维持另外, 由于不穿过腰大肌, 所以出现神经损害引起下肢无力症状的风险相应降低 Silvestre 等对 179 例患者行 OLIF, 纳入包括退变性脊柱侧凸畸形腰椎滑脱退变性椎间盘疾患假关节症邻椎病继发性脊柱畸形等首次或翻修病例, 单节段平均手术时间 32.5 min, 平均出血量 57 ml, 植入大体积香蕉形融合器, 结果恢复了椎间隙高度和椎间孔面积, 植骨融合率为 99.4% [4] Ohtori 等对 12 例退变性脊柱侧凸患者行 OLIF, 平均手术时间 250 min 平均失血量 350 ml, 术后治疗效果明显, 冠状面 Cobb 角由 42 改善到 5 腰椎生理前凸角由 6 提高到 37, 随访 12 个月, 融合率达 90%,VAS 评分从 9.5 分改善至 2.3 分, ODI 评分从 72% 降至 22%, 无一例发生感染脊神经腹膜 [3] 输尿管大血管等损伤张建锋等报告 36 例行 OLIF 的患者资料, 平均手术时间 (57±23)min 出血量平均 (63±35)ml 术后住院平均 (4.5±2.1)d; 肌酸激酶水平, 术前平均 (63.5± 16.8)IU/L, 术后第 1 天 (416.8 ± 152.1)IU/L, 术后第 3 天 (112.4±37.5)IU/L;VAS 评分由术前 (8.3±2.3) 分降至术后 6 个月 (1.6±0.4) 分,ODI 评分由术前 69.2%±17.5% 降至术后 6 [2] 个月 10.7%±2.7% 刘进平和冯海龙分析 22 例行 OLIF 的患者资料,VAS 评分由 (7.10±0.97) 分降至 (2.73±0.84) 分,ODI 评分由 60.86%±6.88% 降至 20.97%±3.83%, 椎间隙高度从 (5.24 ± 1.07)mm 增加至 (9.12 ± 1.09)mm, 椎间孔面积从 (0.83 ± 0.10)cm 2 增大至 (1.81 ± 0.25)cm 2, 手术时间 (92.5 ± 14.8)min, 失血量 (78.4±29.6)ml, 住院时间 (8.2±2.4)d, 采用的椎间融合器自带一定前凸角度 (6 ~12 ), 有助于改善脊柱 [28] 的矢状位和冠状位序列, 恢复腰椎生理曲度 Heo 等应用 OLIF 完成常规椎间隙清理后, 再辅助经皮脊柱内镜系统完成对脱入椎管内或椎间孔内的髓核清除, 减压效果明显,12 例患者无一例出现术后并发症, 平均 9.6 个月的随访,ODI 评 [24] 分由 39.9% 降至 16.6% Sato 等对 20 例采用 OLIF 的患者行影像学评估, 随访 6 个月, 横截面与矢状面的椎管前后径分别提高 12% 32%, 横截面椎管面积增大 61%, 左侧椎间孔高度增大 18% 右侧增大 16%, 且下腰痛大腿痛及下肢麻木 [30] 症状明显改善 Woods 等回顾性队列研究显示, 在 137 例行 OLIF 的患者中, 共融合 340 个节段, 平均失血量 83.2 ml, 随访 6 个月融合率高达 97.9% Silvestre 等研究显示 OLIF 总体并发症发生率为 11.2%, 其中切口疼痛发生率为 2.2% 交感神经链损伤引起下肢症状发生率为 1.7% 神经损伤发生率为 1.1%; 与 Woods [21] [3] 等报告的 11.7% 总体并发症发生率相近张建锋等报告的总体并发症发生率达 25%(9/36), 其中术中并发症为 8.3% (3/36), 均为融合器沉降, 术后并发症为 16.7%(6/36), 包括 1 例术侧腰大肌无力,1 例术侧大腿前侧疼痛,1 例对侧屈髋疼痛,1 例术侧交感链损伤症状,2 例取髂骨区疼痛, 所有并发 [27] 症在随访过程中均得到不同程度缓解或消失 Ohtori 等分析 35 例 OLIF 患者资料, 无一例发生感染大血管及脏器损伤,1 例因术中损伤动脉而转为后路开放手术,1 例合并骨质疏松的脊柱侧凸畸形患者术后出现融合器下沉,5 例患者术后出现股四头肌无力大腿疼痛麻木, 但均在术后 2 周内 [6] 改善 Abe 等研究显示,155 例行 OLIF 的患者,75 例 (48.3%) 出现术后并发症, 其中以椎板骨折或塌陷 (18.7%) 最常见, 其次为短暂的腰大肌无力或大腿麻木 (13.5%) 及节段动脉损伤 (2.6%), 术区感染率 1.9%, 翻修率 1.9%, 并且 3 [24] 例出现永久性输尿管或神经损伤 Sato 等对 20 例患者实施 OLIF, 术中 1 例发生节段动脉损伤,2 例因骨质疏松而在术后发生轻微融合器下沉, 但未引发神经损伤症状,1 例出现严重大腿疼痛麻木症状, 但在术后 2 周内明显改善 OLIF 技术作为一项新兴技术, 相关的研究仍较少, 手术时间术中失血量及并发症发生率等数据的统计差别较大虽文献报道 OLIF 近期临床效果优异, 但现行的研究大多为小样本单中心短时间随访的回顾性研究因此, 为进一步验证 OLIF 技术的安全性和有效性, 尚需长期开展多中心大样本的前瞻性随机双盲对照研究参考文献 Silvestre C, Mac Thiong JM, Hilmi R, et al. Complications and

6 中华骨科杂志 2018 年 1 月第 38 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2018, Vol. 38, No Morbidities of Mini open Anterior Retroperitoneal Lumbar Inter body Fusion: Oblique Lumbar Interbody Fusion in 179 Patients[J]. Asian Spine J, 2012, 6(2): DOI: /asj [2] 刘进平, 冯海龙. 斜外侧入路腰椎间融合术在腰椎退行性疾病中的应用 [J]. 中华神经外科杂志, 2016, 32(9): DOI: /cma.j.issn Liu JP, Feng HL. Application of oblique lateral interbody fu sion in the degenerative lumbar disease[j]. Chin J Neurosurg, 2016, 32(9): DOI: /cma.j.issn [3] 张建锋, 范顺武, 方向前, 等. 斜外侧椎间融合术在单节段腰椎间盘退行性疾病中的应用 [J]. 中华骨科杂志, 2017, 37(2): DOI: /cma.j.issn Zhang JF, Fan SW, Fang XQ, et al. Clinical value of one level oblique lateral interbody fusion in the treatment of degenerative lumbar disc diseases[j]. Chin J Orthop, 2017, 37(2): DOI: /cma.j.issn [4]Ohtori S, Mannoji C, Orita S, et al. Mini Open Anterior Retroperi toneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lateral Interbody Fu sion for Degenerated Lumbar Spinal Kyphoscoliosis[J]. Asian Spine J, 2015, 9(4): DOI: /asj [5]Mayer HM. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion[j]. Spine (Phila Pa 1976), 1997, 22(6): ; discussion 700. [6]Abe K, Orita S, Mannoji C, et al. Perioperative Complications in 155 Patients Who Underwent Oblique Lateral Interbody Fusion Surgery: Perspectives and Indications From a Retrospective, Mul ticenter Survey[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2017, 42(1): DOI: /BRS [7]Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, et al Volvo Award winner in clinical studies. Degenerative lumbar spondylo listhesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation[j]. Spine (Phila Pa 1976), 1997, 22 (24): [8]Greenough CG, Peterson MD, Hadlow S, et al. Instrumented posterolateral lumbar fusion. Results and comparison with an terior interbody fusion[j]. Spine (Phila Pa 1976), 1998, 23(4): [9]Arnold PM, Robbins S, Paullus W, et al. Clinical outcomes of lum bar degenerative disc disease treated with posterior lumbar interbody fusion allograft spacer: a prospective, multicenter trial with 2 year follow up[j]. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2009, 38(7):E115 E122. [10]Stevens KJ, Spenciner DB, Griffiths KL, et al. Comparison of min imally invasive and conventional open posterolateral lumbar fu sion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies[j]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(2): [11]Burkus JK, Schuler TC, Gornet MF, et al. Anterior lumbar interbody fusion for the management of chronic lower back pain: current strate gies and concepts[j]. Orthop Clin North Am, 2004, 35(1): [12]Karikari IO, Nimjee SM, Hardin CA, et al. Extreme lateral inter body fusion approach for isolated thoracic and thoracolumbar spine diseases: initial clinical experience and early outcomes[j]. J Spinal Disord Tech, 2011, 24(6): DOI: / BSD.0b013e3181ffefd2. [13] 杨明杰, 李立钧, 祝建光, 等. 数字化设计微创极外侧经椎间孔腰椎椎体间融合术 [J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(10): DOI: /cma.j.issn Yang MJ, Li LJ, Zhu JG, et al. Extreme lateral transforaminal lum bar interbody fusion (E TLIF) designed via digital technology[j]. Chin J Orthop, 2011, 31(10): DOI: /cma.j. issn [14]Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme Lateral Inter body Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lum bar interbody fusion[j]. Spine J, 2006, 6(4): [15]Rodgers WB, Gerber EJ, Patterson J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(1): DOI: /BRS.0b013e3181e1040a. [16]Moller DJ, Slimack NP, Acosta FL Jr, et al. Minimally invasive lateral lumbar interbody fusion and transpsoas approach related morbidity[j]. Neurosurg Focus, 2011, 31(4): E4. DOI: / FOCUS [17] 何磊, 戎利民, 董健文, 等. 极外侧椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的近期疗效及安全性评价 [J]. 中华骨科杂志, 2014, 34 (1): DOI: /cma.j.issn He L, Rong LM, Dong JW, et al. Short term clinical outcomes and safety evaluation of extreme lateral interbody fusion for the treat ment of lumbar degenerative diseases[j]. Chin J Orthop, 2014, 34 (1): DOI: /cma.j.issn [18]Davis TT, Hynes RA, Fung DA, et al. Retroperitoneal oblique cor ridor to the L2 S1 intervertebral discs in the lateral position: an anatomic study[j]. J Neurosurg Spine, 2014, 21(5): DOI: / SPINE [19]Zairi F, Sunna TP, Westwick HJ, et al. Mini open oblique lum bar interbody fusion (OLIF) approach for multi level discecto my and fusion involving L5 S1: Preliminary experience[j]. Or thop Traumatol Surg Res, 2017, 103(2): DOI: /j.otsr [20]Uribe JS, Arredondo N, Dakwar E, et al. Defining the safe work ing zones using the minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas approach: an anatomical study[j]. J Neurosurg Spine, 2010, 13(2): DOI: / SPINE [21]Liu L, Liang Y, Zhang H, et al. Imaging Anatomical Research on the Operative Windows of Oblique Lumbar Interbody Fusion [J]. PLoS One, 2016, 11(9): e DOI: /journal. pone [22]Molinares DM, Davis TT, Fung DA. Retroperitoneal oblique corri dor to the L2 S1 intervertebral discs: an MRI study[j]. J Neuro surg Spine, 2015 Oct 9: 1 8. [Epub ahead of print] [23] 张帆, 马晓生, 夏新雷, 等. 体位改变对腰椎前斜入路通道影响的影像学分析 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2016, 26(4): DOI: /j.issn X Zhang F, Ma XS, Xia XL, et al. A radiographic evaluation on the

7 52 中华骨科杂志 2018 年 1 月第 38 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2018, Vol. 38, No. 1 effect of body position change on retroperitoneal oblique corridor [J]. Chin J Spine Spinal Cord, 2016, 26(4): DOI: /j.issn X [24]Sato J, Ohtori S, Orita S, et al. Radiographic evaluation of indirect decompression of mini open anterior retroperitoneal lumbar inter body fusion: oblique lateral interbody fusion for degenerated lum bar spondylolisthesis[j]. Eur Spine J, 2017, 26(3): DOI: /s [25]Kim JS, Seong JH. Endoscope assisted oblique lumbar interbody fusion for the treatment of cauda equina syndrome: a technical note[j]. Eur Spine J, 2017, 26(2): DOI: /s [26] 张建锋, 范顺武, 方向前, 等. Ⅲ Ⅳ 度腰椎滑脱症的手术策略与疗效观察 [J]. 中华骨科杂志, 2008, 28(9): Zhang JF, Fan SW, Fang XQ, et al. Surgery strategy for grades Ⅲ and Ⅳ spondylolisthesis in adults[j]. Chin J Orthop, 2008, 28(9): [27]Ohtori S, Orita S, Yamauchi K, et al. Mini Open Anterior Ret roperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lateral Inter body Fusion for Lumbar Spinal Degeneration Disease[J]. Yon sei Med J, 2015, 56(4): DOI: /ymj [28]Heo DH, Choi WS, Park CK, et al. Minimally Invasive Oblique Lumbar Interbody Fusion with Spinal Endoscope Assistance: Technical Note[J]. World Neurosurg, 2016, 96: DOI: /j.wneu [29] 王燕燕, 刘军辉, 范顺武, 等. 腰椎斜外侧融合联合后路椎弓根螺钉内固定术中神经电生理监护模式的探讨及应用 [J]. 中华骨科杂志, 2016, 36(24): DOI: /cma.j. issn Wang YY, Liu JH, Fan SW, et al. The study and application of in traoperative neurophysiological monitoring in oblique lateral inter body fusion combined with posterior transpedicle internal fixation [J]. Chin J Orthop, 2016, 36(24): DOI: /cma.j. issn [30]Woods KR, Billys JB, Hynes RA, et al. Technical description of oblique lateral interbody fusion at L1 L5 (OLIF25) and at L5 S1 (OLIF51) and evaluation of complication and fusion rates [J]. Spine J, 2017, 17(4): DOI: /j.spinee ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 马宝意 )

腰椎间融合术的发展史 PLIF TLIF Mini-ALIF XLIF MIS-TLIF Endo-TLIF Cloward Harms Mayer Ozgur Foley Osman ALIF L-

微创前路腰椎间融合术的临床选择邝磊主治医师湖南省脊柱外科中心中南大学湘雅二医院脊柱外科腰椎间融合术的发展史 PLIF TLIF Mini-ALIF XLIF MIS-TLIF Endo-TLIF Cloward Harms Mayer Ozgur Foley Osman 1943 1948 1982 1995 1997 2001 2002 2003 2004 2012 ALIF L-ALIF