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泽约叶
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1 中国组织工程研究第 17 卷第 35 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research August 27, 2013 Vol.17, No.35 doi: /j.issn [ 朱瑜琪, 王金荣. 腰椎融合及植入物内固定后滑脱腰椎的椎体稳定性 [J]. 中国组织工程研究,2013,17(35): 腰椎融合及植入物内固定后滑脱腰椎的椎体稳定性朱瑜琪, 王金荣 ( 中国中医科学院眼科医院骨科, 北京市 ) 文章亮点 : 1 此问题的已知信息 : 对腰椎滑脱患者行腰椎融合和 / 或植入物内固定治疗是纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方法, 其椎体的生物力学和运动发生明显改变, 可以重建脊椎的稳定性 2 文章增加的新信息 : 椎体融合是维持复位和椎体稳定性的重要环节通过腰椎外科治疗技术可以提供椎体的早期稳定, 但长期的稳定性需要坚强的生物性融合才能完成融合方法按植骨部位可以分为椎间融合后外侧融合等, 按是否使用器械可以分为非器械固定融合和器械固定融合, 按治疗入路又可以分为前路椎间融合后路椎间融合经椎间孔椎间融合 3 临床应用的意义 : 后路腰椎间融合可以达到腰椎生理正常状态, 提供即刻稳定性, 而且从单一入路即可完成各种角度植骨前路椎间融合常规需用 Cage 进行融合来恢复腰椎稳定性后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的融合方式, 要点为横突间及关节突关节间植骨关键词 : 骨关节植入物 ; 骨与关节学术探讨 ; 腰椎滑脱症 ; 椎体稳定性 ; 腰椎前凸角 ; 椎间隙高度 ; 植入物内固定 ; 腰椎融合摘要背景 : 腰椎滑脱症的治疗目的是重建脊柱序列和椎体稳定性, 解除神经压迫, 达到永久腰椎融合的作用目的 : 探讨腰椎滑脱症患者腰椎融合及植入物内固定后椎体稳定性的恢复方法 : 腰椎滑脱症最常采用 Wiltse 分型将其分为发育不良性峡部裂性退变性创伤性以及病理性, 将腰椎侧位 X 射线片的上位椎体相对于下位椎体的滑移程度分为 5 级, 根据腰椎滑脱症患者的分型和分级以及患者具体情况选择适宜的治疗方式结果与结论 : 坚强融合内固定, 植入物与椎体间是刚性连接, 常用来稳定脊柱矫正畸形, 骨融合率较高, 减少了假关节形成动态融合内固定是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导, 减少应力遮挡效应及邻近节段的应力集中动态非融合内固定能改变脊柱运动节段的负荷传递方式, 阻止脊柱运动, 预防邻近节段退变, 使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性, 实现动态重建腰椎序列峡部关节缺损部位直接修复植骨, 适用于青壮年有症状不伴有退行性椎间盘疾病的滑脱患者腰椎滑脱症选择哪种材料植骨和植骨部位以及哪种入路方法融合和植入物内固定可以得到理想的融合内固定效果一直是学者们争论的焦点, 目前尚未达成统一朱瑜琪, 男,1963 年生, 山东省广饶县人, 汉族, 2007 年潍坊医学院毕业, 主任医师, 硕士, 硕士生导师, 主要从事骨关节脊柱损伤及退行性疾病的诊治研究 Zhyqi001@163.com 中图分类号 :R318 文献标识码 :B 文章编号 : (2013) 收稿日期 : 修回日期 : ( /LYL C) Stability of lumbar vertebrae with lumbar spondylolisthesis after lumbar fusion and implant internal fixation Zhu Yu-qi, Wang Jin-rong (Department of Orthopedics, Ophthalmology Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine, Beijing , China) Abstract BACKGROUND: The purpose of the treatment of lumbar spondylolisthesis is to reconstruct the spine sequence and vertebral stability, relieve nerve compression, and achieve permanent lumbar fusion. OBJECTIVE: To explore the restore of vertebral stability of the lumbar spondylolisthesis patients after lumbar fusion and implant internal fixation. METHODS: The lumbar spondylolisthesis was often divided into dysplastic, isthmic, degenerative, traumatic and pathological with Wiltse classification. The slip degree of upper vertebra relative to lower vertebra on the lumbar X-ray film was divided into five grades, and then the appropriate treatment method was selected according to the classification, grading and specific circumstances of the lumbar spondylolisthesis patients. RESUTLS AND CONCLUSION: The strong fusion and internal fixation and the rigid connection between implants and vertebra are often used to stabilize the spine and correct deformities with high bone fusion rate, thus reducing pseudoarticulation formation. Dynamic fusion and internal fixation can distribute the load conduction of rigid internal fixation with elastic material or micro-devices, thus reducing stress shielding and adjacent segment stress concentration. Dynamic non-fusion and internal fixation can change the load transfer mode of spinal motion segment, inhibit spinal movement and prevent adjacent segment degeneration, in order to make the instable lumbar spine reach its normal activity characteristics, and achieve dynamic reconstruction of lumbar sequence. Lumbar isthmus defects directly repaired with graft is suitable for the young adult with the Zhu Yu-qi, Master, Master s supervisor, Chief physician, Department of Orthopedics, Ophthalmology Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine, Beijing , China Zhyqi001@163.com Received: Accepted: ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 6339

2 symptoms of lumbar spondylolisthesis and without degenerative disc disease. There is no consistent option on which materials and position is suitable for graft in the lumbar spondylolisthesis patients, as well as which methods for fusion and implant internal fixation can achieve ideal effect. Key Words: bone and joint implants; academic discussion of bone and joint; lumbar spondylolisthesis; vertebral stability; lumbar lordosis; intervertebral height; implant fixation; lumbar fusion Zhu YQ, Wang JR. Stability of lumbar vertebrae with lumbar spondylolisthesis after lumbar fusion and implant internal fixation.zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(35): 引言腰椎滑脱症是比较常见的腰椎疾病之一, 是指某个椎体相对于其下位椎体向前滑移所产生的病理过程可由多种原因引起, 到目前为止有许多滑脱分类系统, 其中应用最为广泛的是 Wiltse-Newman- Macnab 分类法 [1],Wiltse-Newman-Maenab 分类法分为发育不良性峡部裂性退变性创伤性以及病理性 Meyerding 按照侧位片上椎体滑移程度将腰椎滑脱又分为 5 级 :Ⅰ 级, 前移下位椎体前后径的 1%-25%;Ⅱ 级为 26%-50%;Ⅲ 级为 51%-75%,Ⅳ 级为 76%-100%,Ⅴ 级大于 100% 此分级方法在临床上最常应用, 实用性强, 对治疗方案的拟定起重要的指导作用临床中以峡部裂性和退变性滑脱最为常见而随着腰椎外科治疗技术的广泛开展, 医源性滑脱也日益增多, 成为临床中较为常见且棘手的问题腰椎滑脱症的分度主要有 Newman 系统和 Meyerding 分级两种 Newman 系统将 L 5 的后上角和前下角的位置纳入了评分系统, 在了解滑脱程度的同时可以了解 L 5 椎体的旋转情况腰椎滑脱角被用来评价腰骶椎后凸程度, 滑脱角为骶骨后缘线与 L 5 前缘线之间夹角, 正常范围为 0-10, 滑脱角大于 50 时提示疾病的进展腰椎失稳是由椎体椎间盘椎间关节以及椎旁韧带软组织等自然退变或损伤引起腰椎滑脱分为 3 个病理阶段第 1 阶段为功能障碍阶段, 属退变早期, 小关节囊韧带松弛, 小关节面轻度纤维化, 椎间盘显示 1-2 级退行性改变生物力学测试发现, 腰椎刚度下降, 椎体间相对位移异常增大是这阶段的主要 X 射线表现但常规 X 射线平片不易发现, 有建议摄动力性腰椎平片对腰椎不稳诊断有帮助此阶段的临床表现可不典型第 2 阶段进入腰椎失稳期, 患者可有比较明确的临床症状, 如腰痛和某些活动时诱发的神经根刺激症状生物力学研究显示该阶段易发生椎间盘突出第 3 阶段为再稳定期, 小关节软骨和椎间盘退变加重, 骨质增生, 畸形固定, 运动节段重新获得稳定该阶段的主要病理变化是由于畸形固定和骨质增生而造成的椎管容积改变, 患者可出现部分椎管狭窄的临床表现腰椎滑脱症以腰痛为主要临床症状, 但并非所有患者均伴有腰痛症状若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行体征主要有腰部压痛, 严重滑脱患者腰椎棘突可触及阶梯感, 有时可见神经根或马尾损害体征影像学检查对腰椎滑脱症诊断较为重要 X 射线平片可以了解滑脱的程度, 双斜位可以了解是否存在峡部裂 MRI 能清楚的显示马尾神经硬膜囊及神经根的情况, 为外科治疗方式的选择和减压范围的确定提供依据在腰椎滑脱症的临床诊断中要将患者的临床症状和体征与影像学检查结果相结合, 对影响治疗方式制定的影像学表现应予以足够重视, 如是否存在峡部裂以及滑脱节段上下相邻节段是否存在不稳定等 1 资料和方法 1.1 资料来源检索人相关内容 : 第一作者检索时间范围 :1992 年至 2013 年检索词 : 中文检索词腰椎滑脱症椎体稳定性植入物内固定腰椎融合 ; 英文检索词 lumbar olisthe disease stability of the vertebral body implant fixation lumbar spine fusion 检索数据库 :Web of Science 数据库 Pubmed 数据库中国知网数据库中国生物医学文献数据库维普期刊全文数据库万方数据库 [2-4] 检索文献量 : 共检索到相关文献 754 篇 1.2 检索方法纳入标准 :1 与腰椎滑脱症椎体稳定性研究相关的文献 2 与腰椎滑脱症椎体融合治疗研究相关的文献 3 与腰椎滑脱症植入物内固定治疗研究相关的文献 4 选择研究较新的文献排除标准 : 重复性研究以及无关研究的文献质量评估 : 计算机初检得到 754 篇文献通过阅读标题和摘要进行初步筛选, 排除无关研究的文献 452 篇, 重复性研究文献 97 篇同一作者的相似研究, 只选取其中 1 篇纳入分析检索文献体例为论著和评论等最后保留其中 19 篇进行深入的分析 [5-23] 2 结果 2.1 腰椎滑脱后生物力学稳定性的变化从生物力学 6340 P.O. Box 1200, Shenyang

3 的角度分析, 腰椎稳定性的维持有两大要素, 一是以三柱结构所形成的骨关节的静态性稳定装置, 二是由腰椎旁相关肌群所产生的动态性稳定作用临床上绝大多数腰椎滑脱发生于 L 4-5 或 L 5 -S 1, 脊柱任一运动节段均存在剪切力, 在腰骶部因椎间隙倾斜, 剪切力尤为明显因此, 上一椎体对下一椎体有向前滑移旋转的趋势在生理载荷下, 腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节完整椎间盘的纤维环周围韧带背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳, 久之产生滑脱的病理过程正常人体重心位于腰骶关节前方, 一旦发生滑脱, 前置载荷重力力臂增加, 将明显增加 L 5 -S 1 间剪力, 可加速椎间盘退变, 导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等 L 5 重度滑脱时,L 5 椎体后下方位于 S 1 椎体前上方, 纵向负荷长期应力集中于小范围区域, 将使局部变形典型表现为腰椎指数 ( 腰椎后缘高 / 腰椎前缘高 ) 减小,L 5 椎体楔形变,S 1 圆顶形改变, 导致腰椎倾斜旋转加速, 腰骶部后凸畸形加重另外, 由于 L 5 对骶骨近端的压力, 骶骨逐渐变得垂直, 骶骨倾斜角变小当患者站立时, 由于腰椎过度前凸, 易致 L 4 反滑和骨盆屈曲性代偿, 腘绳肌和髂腰肌紧张, 加剧骨盆垂直, 从而使 L 5 -S 1 后凸畸形有学者认为腰椎滑脱后矢状位稳定与治疗后腰椎前凸角和腰骶角有关, 其纠正程度对判断预后有一定价值 [1] L 4-5 是退行性腰椎滑脱的常见部位随着年龄的增长, 椎间盘的髓核水分吸收, 纤维环松弛, 间隙变窄, 椎间不稳, 小关节突退变, 椎间盘的缓冲作用消失, 下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节, 且站立位时腰椎前滑力增大, 椎间活动增加, 小关节突过度活动及所受的负荷增加, 关节面重新塑形, 关节间隙前移, 其间小关节软骨剥离, 软骨下骨裸露, 使骨小梁顺应力的排列异常,L 5 上关节突后面磨损吸收致 L 4 前滑, 小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生, 关节突肥大, 关节囊松弛, 出现椎体的前移在中立位时, 尚可维持正常排列, 但在过度屈伸时, 可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱, 严重者可以导致椎间孔的狭窄, 压迫神经根, 产生坐骨神经痛的现象 2.2 腰椎滑脱症植入物内固定治疗恢复椎体的稳定性坚强融合内固定利用具有高弹性模量的钛合金等金属材料制作而成的内固定系统配合各种融合方法进行的脊椎内固定, 植入物与椎体间是刚性连接通常使用坚强内固定装置矫正畸形稳定脊柱, 骨融合率较高, 减少了假关节形成但越来越多的证据表明, 其存在腰部活动受限, 脊柱动力学改变和邻近节段加速退变等一系列并发症目前, 对如何减少坚强脊椎内固定所带来的负面效应探索较少, 也无法避免这种效应动态融合内固定也称为半坚强内固定这种内固定系统分两种, 一种是用较低弹性模量的金属或高分子材料制成 ; 另一种仍是由高弹性模量的金属材质制作而成, 但器械内部可以产生局部的微动其主要目的是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导, 减少应力遮挡效应及邻近节段的应力集中目前, 在临床应用的动态融合固定系统主要有 LK 韧带成形动力螺钉固定装置 Twinttex 动态固定系统 Crock-Yam-agishi(C-Y) 固定系统等单枚 Cage 置入结合 RF-Ⅱ 系统治疗峡部型腰椎 [5] 滑脱 : 赵猛等研究单枚 Cage 置入结合 RF-Ⅱ 系统治疗峡部型腰椎滑脱, 选取 2007 年 7 月至 2010 年 12 月收治的 47 例 Ⅰ-Ⅲ 度峡部型腰椎滑脱患者, 对患者进行回顾性分析, 治疗前后及随访时侧位 X 射线测量结果, 见表 1 [5] 表 1 赵猛等研究中峡部型腰椎滑脱患者单枚 Cage 置入结合 RF-Ⅱ 系统治疗前后及随访时侧位 X 射线测量结果与治疗前比较, a P < 0.05 (x _ ±s,n=47) 指标治疗前治疗后随访 Boxall 指数 (%) 0.35± ±0.08 a 0.16±0.07 腰骶关节角 ( ) 13.30± ±6.65 a 19.23±7.10 椎间隙高度指数 (%) 0.21± ±0.32 a 0.59±0.14 所有患者单枚 Cage 置入结合 RF-Ⅱ 系统治疗后滑脱有不同程度复位, 椎间隙增高, 滑脱角改善 ; 随访个月, 平均 30 个月, 矫正程度无丢失,cage 无下陷滑移, 椎间隙高度无丢失, 所有患者治疗后个月均获骨性愈合 cage 椎间融合器能使滑脱椎体间接复位, 直接撑开椎体前中柱, 恢复椎间隙高度, 维持腰椎的生理弧度, 提高融合率 ;RF-Ⅱ 型椎弓根螺钉系统有直接复位滑脱椎体, 两者结合能提供内在稳定和支撑作用, 疗效满意, 适用于峡部型腰椎滑脱症的治疗椎弓根螺钉系统加 cage 融合器治疗腰椎滑脱症 : [6] 郑之和等分析椎弓根螺钉系统加 cage 融合器治疗腰椎滑脱症, 选取 2003 年 2 月至 2006 年 3 月收治的腰椎滑脱症患者 37 例, 其中滑脱部位为 L 3 的 3 例,L 4 的 23 例,L 5 的 11 例 Meyerding 滑脱程度分级 Ⅰ 度滑脱 12 例,Ⅱ 度滑脱 20 例,Ⅲ 度滑脱 5 例经椎弓根螺钉系统加 cage 融合器治疗前后 Tailard 指数 Boxall 指数腰椎生理前凸角滑脱角及椎间隙高度比较, 见表 2 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 6341

4 [6] 表 2 郑之和等研究中腰椎滑脱症患者经椎弓根螺钉系统加 cage 融合器治疗前后 X 射线测量结果 (x _ ±s,n=37) 与治疗前比较, 差异有显著性意义 ( a P < 0.05) 患者治疗后评分, 优 27 例, 良 8 例, 可 2 例, 优良率在 94.6% 治疗后 3-8 个月植骨均融合, 平均 3.9 个月经椎弓根螺钉系统加 cage 融合器治疗腰椎滑脱症, 滑脱复位不容易丢失, 能够恢复并保持正常脊柱结构及生物力学功能, 是治疗腰椎滑脱症比较理想的方法之一动态非融合内固定也称为弹性固定, 是指在不融合的前提下改变腰椎的负荷传导和活动范围的一种固定方式其设计的目的是能改变脊柱运动节段的负荷传递方式, 阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动, 保持运动功能, 预防邻近节段退变, 使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性, 实现动态重建腰椎序列主要用于腰椎滑脱的动力内固定系统有 Graf ligament 系统 Dynesys 系统 ISOBAR 和 ISOLOCK 系统近年来国内外均有大量的临床报道, 其近期效果满意 [7] 峡部关节处直接修复峡部关节缺损部位直接修复植骨, 适用于青壮年有症状不伴有退行性椎间盘疾病的滑脱患者 [8] 一般在 6 个月时出现骨性融合, [9] 同时可以早期促进正常腰椎活动 Ivanic 等利用钩螺钉对 113 例腰椎滑脱患者行峡部关节处直接修复, 其方法是将钩子钩住 L 5 或 L 4 椎板处, 在 L 5 或 L 4 上关节突下方为进钻点, 进钻点与椎体终板水平方向向下成 40, 且钻尾与后正中矢状面成 20 进钻, 再将螺钉旋入椎弓根固定平均随访 11 年, 发现小于 14 岁的患者融合率明显高于 20 岁以上的患者, 进一步说明峡部关节处直接修复适合于年轻的滑脱患者 [10] L 5 椎体切除 Gaines 等报道将 L 5 全切 L 4 与 S 1 融合的患者, 优点在于腰椎缩短后, 易于使椎体矢状面平衡重排, 也可减少神经损伤 ; 同时, 又对 30 例滑脱患者行峡部关节处直接修复, 平均随访 15 年, 未发生大小便异常, 认为及早行峡部关节处直接修复 [11] 可以取得良好的疗效 Wild 等报道运用峡部关节处直接修复技术治疗 18 个月龄幼儿的腰椎滑脱患者, 随访 10 年, 临床疗效良好, 未见明显不良并发症邹德 6342 指标治疗前治疗后 2 周治疗后 3 个月 Taillard 指数 (%) ± ± a ± Boxall 指数 (%) ± ± a ± 滑脱角 ( ) ± ± a ± 腰椎生理前凸角 ( ) ± ± a ± 椎间隙高度指数 (%) ± ± a ± [12] 威等采用前路 L 5 切除, 后路 RF 系统复位固定治疗滑脱, 取得良好效果 2.3 腰椎滑脱症椎间融合治疗恢复椎体的稳定性椎体融合是维持复位和椎体稳定性的重要环节通过腰椎外科治疗技术可以提供椎体的早期稳定, 但长期的稳定性需要坚强的生物性融合才能完成, 其融合方法按植骨部位可以分为椎间融合后外侧融合椎体环周 360 融合等, 按是否使用器械可以分为非器械固定融合和器械固定融合 ; 按治疗入路又可以分为前路椎间融合后路椎间融合经椎间孔椎间融合后路腰椎间融合恢复椎体稳定性因椎体前中柱承受脊柱负荷的 80%, 而后方结构仅承受脊柱负荷的 20%, 椎体间融合会使腰椎获得更好的稳定性, 椎体间较大的接触面提供理想的植骨床,Wolf 定律认为压力下植骨块骨融合的潜力较大, 从理论上支持椎间融合效果优于后外侧融合和椎体环周 360 融合, 而且后路腰椎间融合从单一入路即可完成各种角度植骨, 减少手术时间和经腹的并发症, 常用载有自体髂骨的椎间融合器如 Cage BAK 等进行融合, 但伴有植骨块脱出骶骨骨折或神经血管损伤等并发症 [13] 黄占柱等分析腰椎滑脱后路腰椎间融合单侧内固定治疗后的稳定性采用 15 具新鲜小牛脊柱标本, 分为正常组 L 5 -S 1 滑脱的滑脱组 L 5 -S 1 滑脱使用后路腰椎间融合单侧内固定的实验组, 制成 L 5 -S 1 滑脱的腰椎失稳模型, 将标本后路切除 L 5 -S 1 间盘, 植入 Cage, 即钛纤维加强型多聚体椎间融合器, 内固定器械固定, 实验前先反复预加载 5 次, 加载速度 6 mm/min, 最大负荷 25 N 轴向强度测试应用 N 负荷量程, 加载速度 25 mm/min 在前屈和后伸测试中, 加载速度为 25 mm/min, 力矩为 2.5 N/m [14] 在左右侧屈测试中, 加载速度为 25 mm/min, 力矩为 2.5 N/m 每具标本测试时间不超过 3 h, 测试各组的生物力学特性, 其结果见表 3 [13] 表 3 黄占柱等研究中各组后路腰椎间融合单侧内固定治疗后的生物力学结果 (x _ ±s,n=5) 组别应变 (%) 轴向刚度 (N/mm) 水平剪切刚度 (N/mm) 扭转强度 (N/mm) 正常组 227± ± ± ±0.31 滑脱组 1 042±67 b 28.49±10.28 a 3.28±2.16 a 0.72±0.29 a 实验组 234±40 d 36.91±11.46 c 5.34±1.24 c 0.97±0.27 c 注 : 与正常组比较, a P > 0.05, b P < 0.01; 与滑脱组比较, c P < 0.05, d P < 0.01 采用后路腰椎间融合单侧内固定后, 在轴向压缩前屈后伸侧弯情况下, 实验组平均轴向刚度水平剪切刚度扭转强度和扭转刚度均较滑脱组增 P.O. Box 1200, Shenyang

5 加, 其数值与正常组差异无显著性意义 (P > 0.05), 与滑脱组差异有显著性意义 (P < 0.05) 采用后路腰椎间融合单侧内固定后能够达到腰椎生理正常状态, 满足对固定后即刻稳定性的需要前路椎间融合恢复椎体稳定性包括完全前路椎间盘切除及融合滑脱椎体, 常规需用 Cage 进行融合, 可分为传统的腹膜外切开入路及微创腹膜外入路前路椎间融合与后路椎间融合的比较研究中, Verlooy 等 [15] 认为要得到 90% 的优良临床疗效, 后路内固定可能是最主要的环节 ; 单独使用前路椎间融合或后路椎间融合的非器械融合不是治疗腰椎滑脱合适的外科方法 Satomi 等 [16] 比较 27 例行前路椎间融合和 14 例行后路减压的患者, 疗效满意率分别为 77% 和 56%, 在退变性腰椎滑脱的早期阶段行前路椎间融合, 因椎管狭窄主要由于下关节突向前滑移, 可通过撑开椎间隙间接复位在腰椎滑脱晚期, 下位椎体上关节突骨赘形成占据椎管容积, 造成神经压迫, 应行后路减压椎间融合不仅可以提高融合潜力, 还可以恢复椎间盘的高度, 优化矢状面平衡, 调整冠状面的排列 [17-18] 后外侧融合恢复椎体稳定性后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的融合方式, 要点为横突间及关节突关节间植骨其操作简便, 可同时行减压, 植骨部位距腰椎屈曲活动轴较近, 周围血运丰富, 利于骨愈合缺点为融合强度小 Tajima 等 [19] 认为后外侧融合是传统脊柱融合方法, 尽管在腰骶段经常发生融合失败, 但是还是有较好的近期及远期效果有学者认为椎间隙前方高度未丢失, 无椎间盘突出, 可以行后外侧融合关于后路椎间融合和后外侧融合的研究,Madan 等 [20] 比较研究后路内固定加后外侧融合以及后路椎间融合治疗轻度峡部性腰椎滑脱, 研究发现虽然后路椎间融合的融合率较高以及维持复位效果较好, 但后外侧融合的融合率和维持复位效果更佳 ; 而且多数学者认为后外侧融合是治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱的金标准此外,Kwon 等 [21] 床效果可能更佳孟志斌等分析后认为环周 360 融合的临 [22] 研究三点稳定式脊柱融合治疗退行性腰椎间盘病变 41 例, 其中有 27 例为腰椎滑脱患者治疗后随访 X 射线测量椎间隙前部高度治疗前 (8.05±0.35) mm, 治疗后 (11.44±2.33) mm, 比较差异有显著性意义 (P < 0.05); 椎间隙后部高度治疗前 (6.13±1.45) mm, 治疗后 (8.66±2.10) mm, 比较差异有显著性意义 (P < 0.01); 椎体滑脱距离治疗前 (8.68±2.33) mm, 治疗后 (1.92±2.37) mm, 比较差异有显著性意义 (P < 0.05) 三点稳定式脊柱融合治疗退行性腰椎滑脱具有符合脊柱的生理负重特点, 只用一个后路切口同时完成前后路融合, 植骨量小损伤较小临床疗效满意 2.4 不同融合方法恢复腰椎滑脱后椎体稳定性腰椎后路椎弓根内固定系统内固定经后路椎体间融合与改 [23] 良经椎间孔椎体间融合的比较, 马超等比较两种方法治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的稳定性和功能, 选取 28 例患者分为经后路椎体间融合组 13 例和改良经椎间孔椎体间融合组 15 例滑脱部位为 L 5 -S 1, 滑脱度为 Ⅱ-Ⅲ 度, 有侧隐窝狭窄和中央椎管狭窄治疗前后 Prolo 功能和腰椎滑脱角的改变, 见表 4 [23] 表 4 马超等比较腰椎后路椎弓根内固定系统内固定经后路椎体间融合与改良经椎间孔椎体间融合对老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者治疗前后功能和滑脱角的改变组别注 : 治疗老年退变性腰椎滑脱症, 应用腰椎后路椎弓根内固定系统可以获得牢固稳定, 在保持腰椎治疗后功能恢复方面, 改良的经椎间孔椎体间融合优于后路椎体间融合, 临床结果差异不明显 [24] 王晓明等比较椎弓根器械复位固定后不同融合法对腰椎滑脱症的疗效 Ⅱ 度以内腰椎滑脱共 48 例, 椎弓根器械复位固定后行后外侧融合组 26 例, 椎弓根器械复位固定后行后侧椎体间融合组 22 例对两组治疗前后滑脱矫正滑脱节段椎间隙高度改变滑脱节段前突角改变及骨融合进行对比发现治疗后即刻 X 线影像学结果差异无显著性意义 (P > 0.05); 随访 1-5 年滑脱矫正及滑脱节段椎间隙高度的维持上后侧椎体间融合组优于后外侧融合组 (P < 0.05), 滑脱节段前突角组间差异无显著性意义 (P > 0.05), 但两组间临床疗效及并发症发生率无显著差异 (P > 0.05), 内固定失败率后外侧融合组高于后侧椎体间融合组可见, 椎弓根器械复位固定并后外侧融合与后侧椎体间融合都是治疗 Ⅱ 度以内腰椎滑脱的有效方法, 后侧椎体间融合在对滑脱矫形的维持及结构的稳定上具有优越的力学性能, 后外侧融合后期易出现矫正丢失及内固定失败, 但临床疗效不受明显影响 3 小结 n Prolo 功能分级平均值 ( 分 ) Prolo 症状分级平均值 ( 分 ) 滑移率 (%) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后后路椎体间融合组改良经椎间孔椎体间融合组腰椎滑脱患者行腰椎融合治疗是纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方法, 主要通过自体骨植骨或腰椎融合器植入来重建脊椎的稳定性 [25-27], 腰椎融合后椎体的生物力学和运动发生明显改变一个成功的后 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 6343

6 路椎间融合能够解除硬脊膜囊和神经根的压迫, 重建椎间盘的高度, 重建前部结构的载荷支撑, 固定不稳的椎节 [28-29] 在彻底减压恢复腰椎良好力线基础上附加椎弓根螺钉固定及植骨融合是后路治疗的基本原则 [30], 符合正常人体的腰椎生物力学特点, 具有减压充分椎间稳定性高椎间高度恢复好等优点, 而且有理论上的诸多优势通过以上分析, 选择哪种材料植骨植骨部位以及哪种入路方法和植入物能够得到理想融合内固定效果一直是学者们争论的焦点, 目前尚未达成统一作者贡献 : 实验设计和实施为第一作者, 实验评估和资料收集为第二作者, 成文和审校为第一作者, 第一作者对文章负责利益冲突 : 课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助伦理要求 : 实验获得所在单位的伦理委员会批准, 符合伦理学标准学术术语 :1Boxall 指数是侧位片上滑脱椎体在下位椎体上的相对滑脱距离 / 下位椎体的水平长度 2 腰骶关节角是侧位片上滑脱椎体上缘与 S 1 椎体上缘水平线的夹角 3 椎间隙高度指数是侧位片上计算 Ullmann 线到上位椎体下缘的高度与上位椎体高度的比, 代表椎间隙的相对高度作者声明 : 文章为原创作品, 数据准确, 内容不涉及泄密, 无一稿两投, 无抄袭, 无内容剽窃, 无作者署名争议, 无与他人课题以及专利技术的争执, 内容真实, 文责自负 4 参考文献 [1] 欧阳智华. 峡部裂型腰椎滑脱手术复位后矢状位参数的变化及其临床意义 [D]. 湖南 : 中南大学,2009,4-6. [2] SCI 数据库.Web of Sciencevia ISI Web of Knowledge[DB/OL] [3] Medline.Pubmed[DB/OL] nih.gov/pubmed/ [4] 中国知网. 中国学术期刊总库 [DB/OL] [5] 赵猛, 马超. 单枚 cage 置入结合 RF-Ⅱ 系统治疗峡部型腰椎滑脱症 [J]. 泰山医学院学报,2012,33(9): [6] 郑之和, 董军峰, 卢国强, 等. 椎弓根螺钉系统加 cage 融合器治疗腰椎滑脱症疗效分析 [J]. 中国修复重建外科杂志,2007,21(5): [7] 郑应, 谭明生. 腰椎后路非融合固定系统的临床应用 [J]. 中国骨伤,2007,20(4): [8] Lundin DA, Wiseman D, Ellenbogen RG, et al.direct repair of the pars interarticularis for spondylolysis and spondylolisthesis.pediatr Neurosurg.2003;39(4): [9] Ivanic GM, Pink TP, Achatz W, et al.direct stabilization of lumbar spondylolysis with a hook screw: mean 11-year follow-up period for 113 patients.spine (Phila Pa 1976).2003; 28(3): [10] Gaines RW.L5 vertebrectomy for the surgical treatment of spondyloptosis: thirty cases in 25 years.spine (Phila Pa 1976).2005;30(6 Suppl):S [11] Wild A, Jäger M, Werner A, et al.treatment of congenital spondyloptosis in an 18-month-old patient with a 10-year follow-up.spine (Phila Pa 1976).2001;26(21):E [12] 邹德威, 海涌, 马华松, 等. 重度腰椎滑脱的治疗 [J]. 中华骨科杂志,1998,18(5): [13] 黄占柱, 陈为国, 郭颖. 后路腰椎间融合单侧内固定术的生物力学研究 [J]. 中国基层医药,2013,20(2): [14] Knight RQ, Sehwaegler P, Hanscom D, et al. Direct lateral lumbar interbody fusion for degenerative conditions:early complication pmfile. J Spinal Disord Tech.2009;22(1): [15] Verlooy J, De Smedt K, Selosse P.Failure of a modified posterior lumbar interbody fusion technique to produce adequate pain relief in isthmic spondylolytic grade 1 spondylolisthesis patients. A prospective study of 20 patients.spine (Phila Pa 1976).1993;18(11): [16] Satomi K, Hirabayashi K, Toyama Y, et al.a clinical study of degenerative spondylolisthesis. Radiographic analysis and choice of treatment.spine (Phila Pa 1976).1992;17(11): [17] 陈守来, 陈浩, 陈明江, 等. 经前路椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱 [J]. 中国矫形外科杂志,2000,7(7): [18] 赵新建, 谭家驹, 廖绪强, 等. 腰椎滑脱的减压内固定与融合术 [J]. 中华骨科杂志,2002,22(2): [19] Tajima N, Chosa E, Watanabe S.Posterolateral lumbar fusion. J Orthop Sci.2004;9(3): [20] Madan S, Boeree NR.Outcome of posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis.spine (Phila Pa 1976).2002;27(14): [21] Kwon BK, Albert TJ.Adult low-grade acquired spondylolytic spondylolisthesis: evaluation and management.spine (Phila Pa 1976).2005;30(6 Suppl):S [22] 孟志斌, 付昆, 李俊, 等. 三点稳定式脊柱融合术治疗退行性腰椎间盘病变 41 例随访观察 [J]. 中国矫形外科杂志,2008,16(19): [23] 马超, 吴继彬, 赵猛, 等. 不同手术方法治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症疗效的比较 [J]. 中华医学杂志,2012,92(9): [24] 王晓明. 椎弓根器械复位后两种不同融合方法治疗腰椎滑脱症的比较研究 [D]. 山东 : 山东中医药大学,2008:3-4. [25] 罗雨桥, 罗柏锋, 邓思然, 等. 后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症 [J]. 中国临床研究,2012,25(1): [26] 覃琼丽, 冯丽, 许锋, 等. 环锯加盖植骨法治疗腰椎疾患的围手术期护理 [J]. 中国临床研究,2011,24(2): [27] 张中兴, 许峰, 金伟, 等. 环锯加盖植骨法在腰椎滑脱术中的应用 [J]. 中国临床研究,2011,24(1):4344. [28] Kumar S, Narayan Y. Torque and EMG in rotation extension of the torsofrom pre rotated and flexed postures. Clin Biomech. 2006;21(9): [29] 罗军, 肖荣驰. 复合人工骨用于兔腰椎横突间植骨的生物学评价 [J]. 中国基层医药,2011,18(1):1-3. [30] Zhao J, Hou T, Wang X, et al. Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation.eur Spine J.2003;12(3): P.O. Box 1200, Shenyang

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Microsoft Word 杨思振6.0.DOC 中国组织工程研究第 19 卷第 9 期 2015 02 26 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 26, 2015 Vol.19, No.9 融合修复双节段腰椎滑脱 : 椎间高度与骨盆倾斜角及骶骨倾斜角的随访杨思振, 马进峰, 王德春 ( 青岛大学附属医院脊柱外科, 山东省青岛市 266000) 文章亮点 : 1 目前临床上的腰椎滑脱多为单节段的滑脱,