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1 第 39 卷第 2 期 2018 年 3 月 JOURNAL OF SUN YAT SEN UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCES) Vol.39 No.2 March 2018 极外侧入路一期病灶清除植骨内固定治疗单节段腰椎结核的疗效分析黎建文, 黎松波, 刘先银, 方冠军, 陈耀鑫, 卢健锋, 叶国标, 刘志伟 ( 东莞市人民医院 // 南方医科大学附属东莞人民医院骨科, 广东东莞 ) 摘要 : 目的评价经极外侧入路一期行病灶清除加植骨内固定术治疗单节段腰椎结核的可行性及其临床疗效方法回顾性分析我院从 2013 年 4 月至 2016 年 8 月接受极外侧入路一期病灶清除加植骨内固定手术并获得随访的 13 例单节段腰椎结核患者的临床疗效, 评价指标包括 : 手术时间术中出血量和术前末次随访腰痛视觉模拟评分法 (VAS) ODI(Oswestry Disability Index) 评分 ESR CRP 及腰椎节段后凸矫正节段高度恢复椎体融合情况结果所有患者手术顺利并获得随访, 随访时间 13~32 个月, 平均 20.3 个月, 平均手术时间 160~280(214±96)min, 术中平均出血量 150~350(263±63)mL; 术前平均腰痛 VAS 为 (7.2±1.6) 分, 术后末次随访为 (2.5±1.2) 分, 术前平均 ODI 为 (63.3±5.4) 分, 末次随访为 (31.9±3.7) 分, 末次随访复查血 ESR 和 CRP 结果均恢复正常水平, 以上指标末次随访与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05); 术前测量手术节段后凸角和节段高度分别为 (7.1±4.7) 和 (64.8±9.3)mm, 术后末次随访分别为 (5.2±3.5) 和 (69.4±10.5)mm, 两者比较差异无统计学意义 (P>0.05), 术后末次随访所有病例椎体间植骨融合满意, 未出现内固定失败或结核复发情况结论在全身规范抗结核药物治疗的前提下, 经极外侧入路一期行病灶清除加植骨内固定术治疗单节段腰椎结核安全有效, 临床效果确切, 是治疗单节段腰椎结核的有效方法之一关键词 : 极外侧入路 ; 病灶清除 ; 内固定 ; 腰椎结核中图分类号 :R69 文献标志码 :A 文章编号 : (2018) Clinical Analysis of One-Stage Debridement,Bone Grafting and Internal Fixation for the Treatment of Single-Segmental Lumbar Spinal Tuberculosis with Extreme Lateral Approach LI Jian-wen,LI Song-bo,LIU Xian-yin,FANG Guan-jun,CHEN Yao-xin,LU Jian-feng, YE Guo-biao,LIU Zhi-wei (Department of Orthopedic Surgery,Dongguan People Hospital,Dongguan ,China) Corresponding to:liu Xian-yin, dgphlxy@126.com Abstract: Objective To analyze the feasibility and clinical efficacy of one-stage debridement,bone grafting and in ternal fixation for the treatment of single-segmental lumbar spinal tuberculosis with extreme lateral approach. Methods Thirteen patients of single- segmental lumbar spinal tuberculosis that received the surgeries from April 2013 to August 2016 were included. The operation duration and the amount of intraoperative blood loss were recorded. The VAS and ODI of the back pain,lumbar kyphosis angle,segment height restoration,and vertebral fusion rate were used to analyze the clinical efficacy. Results Thirteen patients were successfully followed up for months(mean,20.3 months);the operation duration was min(average,214±96)min;the amount of intraoperative blood loss was ml, average(average,263±63)ml. At the final follow-up,esr and CRP were normal and lower back pain(vas)and Oswestry disability index(odi)were significantly reduced(7.2±1.6 vs 2.5±1.2 and 63.3±5.4 vs 31.9±3.7,respectively) 收稿日期 : 基金项目 : 东莞市社会科技发展重点项目 ( ); 广东省临床教学基地教学改革研究项目 (2015JDA046) 作者简介 : 黎建文, 硕士, 主治医师, 研究方向 : 脊柱外科, lijianwen806@126.com; 刘先银, 通信作者, 主任医师, dgphlxy@126.com

2 316 第 39 卷 compared to preoperative values;there were no significant difference in the lumbar kyphosis angle,segment height resto ration between preoperation(segmental lordosis,7.1 ±4.7 ;segmental height,64.8 mm±9.3 mm)and the values at final follow-ups( segmental lordosis,5.2 ±3.5 ;segmental height,69.4 mm±10.5 mm;p>0.05). All cases acquired good lumbar interbody fusion with no internal fixation failure or recurrence of tuberculosis. Conclusions Under systemic and routine antituberculosis chemotherapy,one-stage extreme lateral approach debridement,bone graft and internal fixation is effective and feasible for single-segmental lumbar spinal tuberculosis. Key words:extreme lateral approach;debridement;internal fixation;lumbar spinal tuberculosis [J SUN Yat sen Univ(Med Sci),2018,39(2): ] 对于一些长期服用抗结核药物治疗效果欠佳的腰椎结核患者, 外科手术干预是必要的, 传统的前外侧入路或后侧入路行病灶清除内固定手术能获得良好的效果, 但存在切口大出血多切口感染硬膜撕裂椎管内感染病灶扩散及窦道形成发生率高等缺点 [1] Ozgur 等于 2006 年报道了应用极外侧椎间融合术 (extreme/direct lateralinterbody fusion,x/dlif) 治疗腰椎退变性失稳和侧凸, 临床结果显示该术式安全有效, 创伤小, 出血少 ; 该术式经腹膜后行前方腰椎椎间融合入路的改良, 它不经腹腔, 不需要游离和牵开大血管, 也不进入椎管, 从而也避免了常规前路及后路手术的风险, 具有切口小创伤小出血少患者住院时间及恢复时间短等优点 [2] 目前该技术多用于腰椎退变性 [3] 疾病, 国内 Wang 等首次报道一期应用极外侧椎间融合术结合经皮椎弓根钉技术治疗腰椎结核并获得良好的临床效果 ; 而本研究目的是回顾性分析我院近 4 年来应用极外侧入路一期进行单节段腰椎结核病灶清除和植骨内固定术的临床疗效, 现初步总结报道如下 1 材料与方法 1.1 病例资料收集 2013 年 4 月至 2016 年 8 月我科共收治 13 例单节段腰椎结核患者 ( 仅累及上下一个椎体和其中的椎间盘 ), 其中男 8 例, 女 5 例, 年龄 46~ 81 岁, 平均岁, 病史 2~6 个月, 平均 4.2 个月, 所有患者均有不同程度腰部疼痛症状, 其中 3 例伴有发热,5 例伴下肢麻木乏力 ; 术前神经功能 Frankel 分级 :D 级 3 例,E 级 10 例术前 ESR (61±15)mm/h;CRP(25.4±7.6)mg/L,1 例 PPD 试验阳性,4 例血清结核抗体阳性, 共有 3 例完善了 T-SPOT(T 细胞斑点检测 ) 检查结果均为阳性术前胸片检查见 6 例合并肺部陈旧性结核,1 例合并肾结核, 术前常规行腰椎 X 线片 CT 和 MRI+ 增强检查, 病变节段为腰 1/2 者 2 例, 腰 2/3 者 5 例, 腰 3/4 者 6 例 ;MRI 提示病灶主要集中在椎体和椎旁, 通过腰椎 CT 测量受累节段的后凸角度 ( 上椎体上终板和下椎体下终板之间的角度 ) 和高度 ( 上椎体上终板和下椎体下终板中点之间的距离 ), 具体方法 [4] 参考 Ha 等的报道 ( 图 1) 所有患者诊断均根据患者病史症状实验室检查和影像学检查结果相结合得出, 术前均未通过活检病理检查或培养得出结核杆菌手术指证 :1 抗结核药物治疗后感染得到控制, 排除活动性肺结核, 但仍有持续腰痛症状者 ;2CT 提示椎体骨质破坏逐渐加重影响脊柱稳定性者, 出现进行性加重的神经功能障碍者 ; 3 病原体不明确且抗感染效果欠佳需进一步明确感染性质者 [5] 手术前进行 2~3 周的四联口服抗结核药物治疗 ( 异烟肼 300 mg, 每日 1 次, 利福平 450 mg, 每日 1 次, 吡嗪酰胺 450 mg, 每日一次, 乙胺丁醇 750 mg, 每日 1 次 ), 复查指标见白细胞下降和血沉低于 40 mm/h 后择期手术本研究经患者知情同意并报经本单位伦理委员会批准实施 1.2 手术方法 1 体位 : 全身麻醉满意后, 患者取左侧卧位, 腰部垫高并适当弯曲手术床以增宽胸廓和髂骨之间手术入路的区域 ( 图 2D);2 定位 :C 臂透视下定位手术椎间隙中心, 并在腋中线标记 ;3 建立工作通道 : 在标记点作斜行切开长约 4 cm 长的切口, 将示指插入肌间隙以识别腹膜后间隙, 放置定位针至椎间隙并透视明确手术节段后, 逐级扩张器分离腰大肌, 从椎体侧方的前 1/2 或 1/3 处分离腰大肌, 将腰大肌轻柔地从中间向前后分离, 使腰椎神经丛位于手术区的后侧, 直至安全地到达病

3 第 2 期黎建文, 等. 极外侧入路一期病灶清除植骨内固定治疗单节段腰椎结核的疗效分析 317 变椎间盘, 置入可扩张工作管道, 逐步撑开通道, 连接冷光源 ( 图 2E);4 病灶清除 : 先清理病变椎体和椎间盘表面的坏死组织, 辨认清楚椎间盘位置, 用髓核钳咬除病变椎间盘, 刮匙刮除椎体的病灶, 清除死骨脓肿和坏死组织送病理和病原体培养, 盐水双氧水冲洗病灶, 直至看到较为新鲜的松质骨面, 用骨凿修整出一条状植骨槽, 尽量保留病椎正常骨质 ( 图 2F,G);5 植骨 : 测量上下剩余椎体间距离, 取合适长度自体髂骨块后置入椎体间隙并确保骨块不易移位 ;6 内固定 : 于上下两责任椎体侧方近上下终板骨质较为正常处置入 3.5 或 4.0 cm 长椎弓根螺钉和连接棒固定 ( 图 2H), 透视确定内固定位置及脊柱序列理想, 放置切口旁引流管, 然后逐层缝合切口 1.3 术后处理及疗效评价术后继续予标准四联口服抗结核药物治疗至少 6 个月, 再改三联抗结核药物治疗, 总疗程共 12~16 个月, 辅以对症, 护胃, 护肝, 神经营养药物治疗 ; 术后引流量少于 50 ml 予拔除引流管, 卧床休息 1~2 周后开始佩戴胸腰支具下床行走活动锻炼, 支具佩戴至少 3~4 个月, 通过门诊和电话随访, 记录患者术后 VAS 和 ODI 评分, 定期复查血常规肝肾功能 CRP ESR 等, 术后和 12 个月复查腰椎 X 线片 CT 和 MRI, 末次随访通过腰椎 CT 确定植骨融合情况, 按 Moon(1995) 植骨成功的观测标准 ( 融合标准 : 术后末次腰椎 CT 结果提示无矫正角度丢失植骨块和植骨床的吸收, 骨重塑明显, 移植骨增生肥大 ) [4], 并测量受累节段的后凸角度和高度情况 1.4 统计学分析所有数据均采用 SPSS 17.0 进行统计学分析, 数据符合正态分布以均数 ± 标准差表示, 组内比较采用配对 t 检验, 以 P<0.05 判断为有统计学意义 2 结果平均手术时间 160~280(214±96)min, 术中平均出血量 150~350(263±63)mL, 术中无腹膜腹主动脉髂动脉损伤或局部重要脏器损伤 ;2 例患者术后出现大腿前方麻木感, 予营养神经药物治疗后逐渐恢复所有患者切口均一期愈合, 术后 11~13 d 拆线, 其中 1 例患者出现引流管口红肿反复渗液, 分泌物培养未发现病原体, 予口服左氧氟沙星和加强伤口换药护理, 术后约 1 个月局部伤口愈合 13 例患者均获得随访, 随访时间 13~32 个月, 平均 20.3 个月,ESR 及 CRP 在术后 3 个月内均恢复正常术前及术后末次随访时的腰痛 VAS ODI ESR 和 CRP 水平及节段后凸角节段高度数据详见表 1, 术后末次随访时腰痛 VAS ODI ESR 和 CRP 水平较术前明显改善, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05); 术后末次随访测量手术节段后凸角节段高度与术前比较差异无统计学意义 (P>0.05) 术后末次随访复查腰椎 CT 结果提示椎体融合时间为术后 5~13 个月 ( 平均 7.6 个月 ) 在随访期间所有病例未出现内固定失败或结核复发情况, 典型病例见图 2 3 讨论极外侧椎间融合术是从正外侧经腹膜后间隙穿过腰大肌到达椎间隙的一种微创椎间融合技 Table 1 表 1 极外侧入路病灶清除加植骨内固定术治疗单节段腰椎结核各项指标比较 Comparison of indexes in patients with single-segmental lumbar spinal tuberculosistreated by debridement,bone grafting and internal fixation with extreme lateral approach (x ± s) Index VAS(score) ODI(score) ESR/(mm/h) CRP/(mg/L) Lordotic angle/( o ) Segmental height/mm Preoperative 7.2± ± ± ± ± ±9.3 Postoperative 2.5± ± ± ± ± ±10.5 t P

4 318 第 39 卷 A:The lordotic angle was measured by the angle of per pendicular lines from the upper and lower endplates. B:The segmental height was measured as the midpoint distance from the endplates. Fig.1 图 1 术, 最早于 2004 年由 Bergey 报道 [6], 从 1996 年 3 月至 2002 年 8 月对 21 例椎间盘源性腰痛节段失稳和退变性脊柱侧凸患者实施了内窥镜下经腰大肌外侧入路腰椎椎体间融合术, 即内镜下腰椎 XLIF 手术方式, 结果显示该术式不经腹膜腔, 不需分离大血管和神经丛, 不破坏前纵韧带和后方韧带复合体结构, 因而并发症发生率低 2006 年 Ozgur [2] 等对该术式改良为应用管状撑开器的方式, 结合神经肌电监测系统, 可在直视下进行, 操作技术更加简便安全, 其报道的 13 例椎间盘退变性疾病和退变性脊柱侧凸患者实施了腰椎 XLIF, 平均手术时间为 45 min, 无需输血,13 例患者术中和术后均无并发症发生总结该术式优点包括 :1 手术入路不进入腹膜腔, 不需要分离大血管和神经丛, 大大减少了腹膜粘连大血管损伤逆行射精等并发症的发生 ; 同时未干预脊柱后方韧带复合体结构和关节突关节, 避免了后路手术对脊柱稳定性的破坏 2 利用管状可扩张通道技术, 手术在直视下进行, 有开放手术经验的脊柱外科医生即完成 ;3 操作空间大, 允许置入较大规格椎间融合器, 能获得良好的脊柱前中柱支撑, 远期融合率高 4 切口小, 术中出血少, 软组织损伤小, 术后可早期下床活动, 恢复快脊柱节段图 Picture of spinal segment 目前文献报道极外侧椎间融合术的适应证包括退变性脊柱侧凸节段性脊柱不稳复发性椎间盘突出症椎间孔狭窄后路手术后假关节形成需行前路翻修椎间盘退变疾患感染创伤肿瘤 [7-9] [4] 人工椎间盘置换术后翻修等 Ha 等于 2013 年首次报道应用极外侧椎间融合术结合经皮椎弓根钉技术治疗 16 例腰椎感染性脊柱炎患者,15 例患者术后获得良好的融合及症状的缓解, 仅有 1 例患者出现假关节形成及内固定断裂, 但大部分患者末次随访均出现不同程度后凸矫正角度丢失 [3,10] 国内 Wang 等报道一期应用极外侧椎间融合术结合经皮椎弓根钉技术治疗 22 例腰椎结核患者, 术后复查 CRP ESR 和腰痛 VAS ODI 评分明显好转, 术后脊柱后凸畸形矫正效果确切且末次随访椎间融合理想, 所有患者无严重并发症出现及未见结核复发本组病例采取经极外侧入路一期行病灶清除加植骨内固定术治疗 13 例单节段腰椎结核, 所选病例特点是均为单节段腰椎结核患者, 即累计相邻两个椎体及之间的椎间盘组织, 且无严重感觉或运动功能障碍,CT 提示椎体不同程度破坏影响稳定性但未出现严重的后凸畸形, 术前后凸角度仅为 (7.1±4.7) ; 与之前报道不同之处是, 本研究未采用经皮椎弓根钉技术, 而是在侧卧位下同时完成病灶清除髂骨块植入和单钉棒内固定, 不需改变体位行后路钉棒固定 ; 术中通过扩张道辅助下清楚显露病灶, 能有效清除病灶组织, 通过打入足够大的三面皮质髂骨块适当撑开或通过相邻正常椎体撑开间隙, 最后内固定均置于病椎相对正常骨质上, 远期随访所有病例植骨块融合理想, 未见内固定失败及结核复发既往报道极外侧椎间融合术主要的潜在并发症包括术中分离腰大肌后出现的屈髋无力腰骶神经根损伤生殖股神经损伤等, 大多数腰大肌无力是短暂的 ; 另外血管损伤腹腔脏器损伤融合器移位对侧的神经根症状终板骨折植骨不融 [11-12] [13] 合也偶有报道 Tohmeh 等报道了对 102 例患者行 XILF, 手术相关的并发症发生率为 1.96%, 2 例发生腹膜穿孔,28 例患者发生术后屈髋和腰大肌无力 18 例发生大腿内侧感觉缺失,3 例有神经根症状, 但随访 6 周后上述症状全都得到缓解本研究未采用术中神经电生理监测, 均依靠直视下剥离腰肌和保护腰丛, 结果显示 13 例患者中 2 例术后出现大腿前方麻木感, 予营养神经药物治疗后逐渐恢复, 均无明显神经功能障碍综上所述, 我们的临床体会如下 :1 对于一些早期的单节段腰椎结核患者, 若局部出现死骨或骨缺损, 可早期采取经极外侧入路一期行病灶清除加植骨内固定的术式治疗, 特别适合一些老年

5 第2期 319 黎建文等. 极外侧入路一期病灶清除植骨内固定治疗单节段腰椎结核的疗效分析 E A B C D F G I H J An 80-year-old male admitted to hospital due to repeated back pain for six months. A-C The preoperative X-ray CT-scan and MRI images showed the thetuberculose focus in L1 L2 vertebral bodies appendix and the disc with formation of cold abscess of psoas major muscle as well as compression of bilateral nerve roots and caudaequina nerve in level L1-2. D-H showed the sur gical position placement of guide and expandable channels exposure and clearance of tuberculosefocus implantation of autogenous iliac and internal fixations. I-J At the last follow-up post-operation X-ray and CT examination showed good fusion of interverte bral bone graft and all the internal fixations were in position. 图2 Fig.2 极外侧入路病灶清除加植骨内固定术治疗单节段腰椎结核典型病例 Typical casewith single-segmental lumbar spinal tuberculosis treated by debridement bone grafting and internal fixation with extreme lateral approach

6 320 第 39 卷患者不适合行传统开放手术者, 避免远期出现后凸畸形加重或长期卧床保守治疗出现内科并发症 2 病灶清除后局部植入大块的三面皮质髂骨和病椎单钉棒内固定能提供一定的早期稳定性, 但远期的稳定性依赖于结核病灶的愈合及椎体间的植骨融合 3 有效的规范的足疗程的全身抗结核治疗仍然是最基本的治疗措施, 如何提高患者依从性和随访率非常重要本研究存在以下不足 : 首先是回顾性分析研究, 前瞻性的研究会更有说服力 ; 其次是入选病例数量较少, 且没有设立对照组, 有待于继续增加临床病例以及设立保守治疗或开放手术治疗病例做进一步的随访对比研究但考虑适合该术式的患者数量有限, 随访周期较长, 本研究率先总结了 13 例得到完整随访的病例资料, 结果表明经极外侧入路一期行病灶清除加植骨内固定术治疗单节段腰椎结核安全有效, 临床效果确切, 是治疗单节段腰椎结核的有效方法参考文献 [1] Zhou G,Huang WM,Tian HZ,et al. Selection of surgical treatment methods for thoracolumbar spinal tuberculosis and therapeutic effect evaluation [J]. Orthop J China,2016,24(15): [2] Ozgur B,Aryan H,Pimenta L,et al. Extreme later al interbody fusion(xlif):a novel surgical tech nique for anterior lumbar interbody fusion [J]. Spine J,2006,6(4): [3] Wang QY,Xu YC,Chen RQ,et al. A novel indica tion for a method in the treatment of lumbar tubercu losis through minimally invasive extreme lateral in terbody fusion(xlif)in combination with percuta neous pedicle screws fixation in an elderly patient: A case report[j]. Medicine,2016,95(48):1-5. [4] Ha KY,Kim YH,Seo JY,et al. Percutaneous pos terior instrumentation followed by direct lateral in terbody fusion for lumbar infectious spondylitis[j]. J Spinal Disord Tech,2013,26(3): [5] Wang Q,Ma YZ. Rational choice of conservative and surgical treatment for thoracic and lumbar tuber culosis[j]. Chin J Bone Joint,2017,6(2): [6] BergeyDL,Villavicencio AT,Goldstein T,et a1. Endoscopic lateral transpsoas approach to the lum bar spine[j]. Spine,2004,29(15):168l [7] Cao LY,Lai RM,Wang JM. Advancement of ex treme/direct lateral interbody fusion(x/dlif)[j]. Chin J Spine Spinal Cord,2012,22(11): [8] Matteo F,Andrea Z,Luca C,et a1. Extreme later al interbody fusion in spinal revision surgery:clini cal results and complications [J]. Eur Spine J, 2017,26(Suppl 4):S464 S470. [9] Pereira EA,Farwana M,Lam KS. Extreme lateral interbody fusion relieves symptoms of spinal steno sis and low- grade spondylolisthesis by indirect decompression in complex patients[j]. J Clin Neu rosci,2017,35: [10] Wang QY,Huang MG,Ou DQ,et al. One- stage extreme lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation in lumbar spine tuberculosis [J]. J Musculoskelet Neuronal Interact,2017,17 (1): [11] Rodgers WB,Gerber EJ,Patterson J. Intraopera tive and early postoperative complications in ex treme lateral interbodyfusion:an analysis of 600 cas es[j]. Spine,2010,36(1): [12] Epstein NE. More nerve root injuries occur with min imally invasive lumbar surgery,especially extreme lateral interbody fusion:a review[j]. Surg Neurol Int,2016,7(Suppl 3):S [13] Tohmeh AG,Rodgers WB,Peterson MD. Dynami cally evoked,discrete- threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach [J]. J Neurosurg Spine,2011,14(1): ( 编辑余菁 )

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴