11月合并

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1 第 35 卷第 11 期 2018 年 11 月 DOI: /j.issn X 中国医学物理学杂志 Chinese Journal of Medical Physics Vol. 35 No.11 November 2018 医疗新技术后路减压融合钉棒系统内固定治疗腰椎管狭窄症的临床效果赵顺吕广西科技大学第一附属医院骨科, 广西柳州摘要目的 : 探讨后路减压融合钉棒系统内固定治疗腰椎管狭窄症的临床价值方法 : 收集 2012 年 2 月 ~2016 年 2 月收治的 70 例行后路椎弓根钉棒系统内固定 + 椎管减压 + 椎间融合器植骨融合术治疗的腰椎管狭窄症患者的临床资料, 手术前后均完成影像学检查, 记录患者椎间隙高度患者腰椎功能评分 (JOA) 改良 Macnab 评分腰背视觉模拟评分 (VAS) Oswestry 功能障碍指数 (ODI) 的变化, 评价椎间植骨融合情况, 统计手术并发症发生率结果 :(1) 术后个月, 所有患者椎间隙高度 JOA 评分均有上升, 腰背部 VAS 评分 ODI 指数均降低, 差异有统计学意义 (P<0.05);(2) 术后 12 个月, 患者椎间融合 A+B 级比例达 %, 改良 Macnab 分级优良率为 95.71% 结论 : 后路减压融合钉棒系统内固定治疗腰椎管狭窄症疗效肯定, 可在实现充分减压的前提下维持椎间盘稳定性, 减少椎间隙高度丢失, 恢复患者腰椎功能, 减少功能障碍指数, 且安全性高关键词腰椎管狭窄症 ; 钉棒系统 ; 内固定 ; 椎间植骨融合中图分类号 R687.3 文献标志码 A 文章编号 X(2018) Therapeutic effects of posterior decompression and fusion with internal fixation by nail- stick system in treatment of lumbar spinal stenosis ZHAO Shunlü Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology, Liuzhou , China Abstract: Objective To investigate the clinical value of posterior decompression and fusion with internal fixation by nail-stick system in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods The clinical data of 70 patients who were admitted to the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology between February 2012 and February 2016 were treated by posterior pedicle screw internal fixation by nail-stick system combined with spinal canal decompression and interbody fusion with bone graft for lumbar spinal stenosis were collected. Imaging examinations were performed before and after surgery. The changes in intervertebral height, the Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores of lumbar, the modified Macnab score, the visual analogue scale (VAS) score of low back and the Oswestry dysfunction index (ODI) were recorded. The interbody fusion was evaluated and the incidence of surgical complications was statistically analyzed. Results At 3, 6 and 12 months after surgery, the intervertebral height and JOA scores were increased, while the VAS score of low back and ODI were decreased (P<0.05). At 12 months after surgery, the proportion of grade A+B interbody fusion reached %, and the superior rate of modified Macnab classification was 95.71%. Conclusion The posterior decompression and fusion with internal fixation by nail-stick system is effective in treatment of lumbar spinal stenosis. With high safety, the proposed treatment can maintain the stability of intervertebral disc in the premise of full decompression, reduce the loss of intervertebral height, restore the lumbar functions, and reduce the disability index. Keywords: lumbar spinal stenosis; nail-stick system; internal fixation; interbody fusion 前言收稿日期基金项目广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研课题 (Z ) 作者简介赵顺吕, 副主任医师, 研究方向 : 脊柱创伤, @qq.com 腰椎管狭窄症是指各类原因所致椎管各径线缩短, 压迫脊髓硬膜囊或神经根, 引起相关神经功能缺陷的疾病类型, 是造成患者腰腿痛间歇性跛行的 [1] 主要原因, 常见于中老年群体一般静止或休息时无明显症状, 运动或行走较长距离后可能出现乏力下肢疼麻木等症状, 且随年龄的增大, 人体椎间盘功能逐渐退化, 椎间隙逐渐变窄, 引起韧带松弛, 进

2 第 11 期赵顺吕, 等. 后路减压融合钉棒系统内固定治疗腰椎管狭窄症的临床效果一步出现脊柱不稳, 导致腰椎代偿性增生, 加重椎管 [2] 狭窄一般对伴明显神经症状的腰椎管狭窄患者建议积极采用外科手术治疗, 促进患者早期下床活动, 避免长期卧床引起相关并发症, 影响患者生活质量后路手术是临床常用的传统术式, 其创伤小, 手术风险低, 操作简单, 对脏器官功能保护好, 手术并 [3] 发症发生率低尤其适用于脊椎后方压迫脊柱后柱损伤群体, 可提供坚强的内固定及较好的三维矫形效果, 恢复脊柱序列, 并尽最大可能保留患者脊柱活动节段, 遵循脊柱生物力学原则但早期后路手术减压属间接减压方式, 无法实现前路彻底减压的效果, 且通常需配合进行椎板切除处理, 对脊柱后柱解剖结构造成破坏, 可能引起植骨融合内固定失败, [4] 导致远期椎间盘高度丢失, 增加手术失败风险因此, 为解决上述问题, 广西科技大学第一附属医院对 70 例腰椎管狭窄症患者采用后路椎弓根钉棒系统内固定 + 椎管减压 + 椎间融合器植骨融合术治疗, 得到了满意的疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 2012 年 2 月 ~2016 年 2 月广西科技大学第一附属医院收治的 70 例接受后路椎弓根钉棒系统内固定 + 椎管减压 + 椎间融合器植骨融合术的腰椎管狭窄症患者的临床资料纳入标准 : 影像学确诊腰椎管狭窄症, 见不同程度黄韧带增厚椎板增厚关节突内聚椎间盘突出等征象 ; 均伴不同程度间歇性跛行及腰椎退变性改变 ; 入院后完成后路椎弓根钉棒系统内固定 + 椎管减压 + 椎间融合器植骨融合术治疗 ; 病例资料完整排除标准 : 有手术禁忌证者 ; 合并严重心肝肾肺器质性功能障碍者 ; 合并凝血功能障碍者 ; 合并急慢性感染性疾病者 ; 合并恶性肿瘤者 ; 合并严重精神疾病者 ; 无法耐受手术治疗者 ; 病例资料不完整者其中, 男 41 例, 女 29 例 ; 年龄 46~79 岁, 平均 (60.2±4.1) 岁 ; 病程 7 个月 ~15 年, 平均 (3.1±1.3) 年 ; 单节段 (L 4~L 5, L 5~S 1) 狭窄 62 例, 多节段 (L 4~S 1)8 例 ; 其中伴腰椎间盘突出症 26 例, 伴腰椎不稳或假性滑脱 13 例 ; 临床表现 : 腰痛 66 例, 间歇性跛行 70 例, 单侧或双侧下肢放射状疼痛 61 例, 小腿外侧足底足背或鞍区感觉功能减退 38 例, 下肢肌力降低 58 例, 直腿抬高试验阳性 19 例 1.2 方法所有患者均接受后路椎弓根钉棒系统内固定 + 椎管减压 + 椎间融合器植骨融合术治疗, 常规全麻插管, 俯卧位, 垫高患者胸部髂前上棘, 悬空腹部, 病变节段棘突作为中心, 暴露椎板棘突, 定位椎弓根进钉点, 自上关节突外下侧进针,C 臂透视机指导下自伤椎下一椎体放入椎弓根钉, 伴骨质疏松者进钉点偏向外侧, 稍扩大入钉角度, 确保螺钉贴近椎弓根外侧皮质骨, 并稍微增加螺钉直径, 扩大椎体内置物与骨组织接触面积随后切除病变节段棘突椎板, 并保留松质骨备用, 保留双侧关节突关节部分, 切黄韧带, 扩神经根管侧隐窝, 松解压迫神经根, 切不稳定节段椎间盘, 配合应用刮勺去除椎间盘纤维环, 椎体撑开器恢复椎间隙高度并牵开硬膜囊神经根, 充分暴露植骨窗, 椎间融合器填充上述备用松质骨, 并置入椎间隙, 深度距椎体后侧 3 mm 左右,C 臂透视机确认置入位置满意后, 安装椎弓根钉连接棒, 适当加压, 刮除关节突附近关节囊皮质骨及软组织, 逐层关闭切口, 术后置管引流,2~3 d 后拔除术后 2 d 督促患者进行康复训练, 术后 1 周鼓励患者在支具保护下进行活动 1.3 观察指标 (1) 椎间隙高度及融合情况观察, 术前及术后个月均进行 X 线及 CT 检查, 测定患者椎间隙高度的变化, 椎间隙高度评定通过 X 线片测定, 参照 Mochida's 法 [5] ; 并观察腰椎融合情况, 腰椎融合评定参照 LenKe 标准 [6],A 级 : 完全融合, 双侧骨痂坚固 ;B 级 : 可能融合, 单侧骨痂坚固, 对侧存在小块融合骨痂 ;C 级 : 融合不完全坚固, 双侧均见小块状融合骨痂 ;D 级 : 融合不坚固, 双侧均见明显植骨吸收或假关节 (2) 腰椎功能评定, 术前及术后个月均评定患者腰椎功能的恢复情况, 参照日本骨科协会腰椎功能评分 (JOA) [7], 包括主观症状临床体征日常互动受限膀胱功能等方面, 共 0~29 分, 评分越低, 表 [8] 示功能障碍越明显, 并采用改良 Macnab 评价标准评定术后 12 个月疗效优 : 症状消失, 日常生活及工作恢复正常 ; 良 : 轻度障碍, 但对日常生活无影响 ; 可 : 症状减退, 活动受限, 对日常生活及工作有部分影响 ; 差 : 手术前后症状无改善, 或有加重并采用视觉模拟评分法 (VAS) [9] 评定患者腰背部疼痛程度的改善, 量表 0~10 分, 评分越高, 表示疼痛程度越高 (3) 功能障碍情况评定, 术前及术后个月参照 Oswestry 功能障碍指数 (ODI) [10] 评定功能障碍程度, 包括疼痛程度日常生活自理能力提重物行走坐站立睡眠社会活动等方面, 每项 0~5 分, ODI 值 = 实际得分 /50 100%,ODI 指数越高提示患者功能障碍程度越高 (4) 手术并发症观察, 统计患者手术并发症发生情况 1.4 统计学方法

- 1362 - 中国医学物理学杂志第 35 卷本次研究所选用为 SPSS 19.0 的统计学软件, 对 2 结果研究中所涉及到的数据进行分析计量资料采用均 2.1 患者手术前后椎间隙高度及腰椎间疼痛程度比较数 ± 标准差来表示, 用 t 进行检验 ; 计数资料则采用 % 术后 3 6 12 个月, 所有患者椎间隙高度均有上来表示, 用 χ 2 来检验,P<0.

1 Comparison of intervertebral height and degree of pain intensity in patients before and after surgery (Mean±SD) Item Before surgery Three months after surgery Six months after surgery Twelve months

3 中国医学物理学杂志第 35 卷本次研究所选用为 SPSS 19.0 的统计学软件, 对 2 结果研究中所涉及到的数据进行分析计量资料采用均 2.1 患者手术前后椎间隙高度及腰椎间疼痛程度比较数 ± 标准差来表示, 用 t 进行检验 ; 计数资料则采用 % 术后个月, 所有患者椎间隙高度均有上来表示, 用 χ 2 来检验,P<0.05 为差异具有统计学升, 腰背部 VAS 评分均降低, 比较差异有统计学意义意义 (P<0.05), 如表 1 所示表 1 患者手术前后椎间隙高度及腰椎间疼痛程度比较 ( xˉ ± s ) Tab.1 Comparison of intervertebral height and degree of pain intensity in patients before and after surgery (Mean±SD) Item Before surgery Three months after surgery Six months after surgery Twelve months after surgery Intervertebral height 0.301± ±0.011* 0.322±0.008* 0.323±0.014* VAS score 6.710± ±1.550* 2.810±1.330* 2.110±0.620* VAS: Visual analogue scale; Compared with that before surgery, *P< 患者术后 12 个月椎间融合情况分级术后 12 个月, 患者椎间融合 A + B 级比例达 %, 其中 A 级占比为 45%,B 级融合占比为 55% 无融合不全未融合病例, 患者椎间整体融合效果显著 2.3 患者手术前后不同时间腰椎功能 ODI 指数的变化与术前比较, 所有患者术后个月 JOA 评分均上升,ODI 指数均降低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05), 如表 2 所示表 2 患者手术前后不同时间腰椎功能 ODI 指数的变化 ( xˉ ± s ) Tab.2 Changes of lumbar function and ODI in patients before and after surgery (Mean±SD) Item Before surgery Three months after surgery Six months after surgery Twelve months after surgery JOA score 1.62± ±1.21* 7.76±1.11* 8.14±1.54* ODI/% 62.12± ±8.41* 18.11±7.36* 14.23±5.23* ODI: Oswestry dysfunction index; JOA: the Japanese Orthopaedic Association; Compared with that before surgery, *P< 患者术后 12 个月疗效情况术后 12 个月, 患者改良 Macnab 分级为优 46 例, 良 21 例, 可 3 例, 优良率为 95.71% 2.5 患者手术并发症发生情况在 70 例患者中有 1 例螺钉过长穿过椎体, 但对重要脏器官未构成威胁, 随访 12 个月显示内固定坚固, 螺钉无断裂或松动, 均未发生并发症 2.6 治疗前后影像检查示例图 1a 图 1b 分别为手术前的 X 线 CT 诊断图像, 图 2a 图 2b 为治疗后的 X 线 CT 检查结果影像图 a: X-ray image b: CT image 图 1 术前检查影像图 Fig.1 Diagnostic images before surgery

第 11 期赵顺吕, 等. 后路减压融合钉棒系统内固定治疗腰椎管狭窄症的临床效果 - 1363 - a: X-ray image b: CT image 图 2 治疗后的影像图 Fig.

[12] Sigmundsson 等表示, 腰椎管狭窄症患者是否彻底减压是影响手术疗效的关键有临床研究发现, 有超过 50% 的腰椎管狭窄症手术失败病例均由减压不充分引起 [13] 而腰椎失稳退行性病变则是引起腰椎管狭窄症的关键病理基础研究发现, 腰椎失稳程度较高的患者其椎体上下缘骨赘增生及黄韧带小关节更严重 [14] 而对此类患者给予常规后路减压时, 咬除小关节椎板,

4 第 11 期赵顺吕, 等. 后路减压融合钉棒系统内固定治疗腰椎管狭窄症的临床效果 a: X-ray image b: CT image 图 2 治疗后的影像图 Fig.2 Images after treatment 3 讨论腰椎管狭窄症致压因素主要包括椎间盘退变小关节失稳椎弓下沉黄韧带皱折及增生肥厚等, 是引起硬膜囊神经根前侧及侧后方神经根及硬脊膜神经根后方受压的中药原因, 其治疗关键在于摘除前方椎间盘髓核增生骨赘, 接触神经压迫, 而切除侧隐窝增生骨赘, 扩大神经根管, 咬除后方椎板, 彻底清除黄韧带方可达到彻底减压的目的 [11] [12] Sigmundsson 等表示, 腰椎管狭窄症患者是否彻底减压是影响手术疗效的关键有临床研究发现, 有超过 50% 的腰椎管狭窄症手术失败病例均由减压不充分引起 [13] 而腰椎失稳退行性病变则是引起腰椎管狭窄症的关键病理基础研究发现, 腰椎失稳程度较高的患者其椎体上下缘骨赘增生及黄韧带小关节更严重 [14] 而对此类患者给予常规后路减压时, 咬除小关节椎板, 进一步增加腰椎不稳定性, 导致患者产生严重症状及体征, 因此必须重视重建患者腰椎的稳定性而钉棒内固定及植骨融合技术联合应用则可重建腰椎稳定性, 促进滑脱关节复位, 保持腰椎结构稳定, 减少术后椎间盘高度丢失, 避免残余组织变性, 向椎管内转移, 重建脊柱稳定性, 其中内固定起到早期临床稳定脊柱的功效, 而植骨融合则可保持脊柱永久稳定性, 降低腰椎狭窄症复发率既往常采用传统椎体间自体骨植骨融合治疗腰椎间盘狭窄症患者, 但患者术后植骨块塌陷假关节形成等并发症发生率高, 远期疗效欠佳 [15] 秦之威 [16] 等对 37 例腰椎管线狭窄症患者采用椎弓根钉棒系统内固定联合椎间融合器植骨融合治疗, 随访 24 个月发现, 患者椎间植骨融合率高达 %, 且无 1 例患者出现神经根损伤螺钉松动等并发症而椎间植骨融合器的应用则可避免上述缺陷, 具备高度耐腐蚀性组织相容性好, 同时对脊柱前柱中柱均具备较强的支撑作用, 配合椎弓根的张力带作用, 可避免椎间融合器下沉松动移位, 稳定性好, 且采用椎体间融合符合脊柱生物学特点, 防止假关节形 [17-18] 成此外, 椎间融合器可提供稳定的椎间轴向载荷力, 减少椎弓根钉应力, 降低椎弓根钉断裂松动发生的风险, 且后路减压配合植骨融合器可恢复椎间高度, 最大限度恢复脊柱力学结构, 实现对椎管及 [19-20] 神经根减压效果本研究中所有患者均接受后路减压融合钉棒系统内固定治疗方案, 结果发现, 患者术后不同时间 VAS 评分均降低, 腰椎疼痛程度明显改善, 同时椎间隙高度逐渐恢复, 术后 12 个月椎间植骨融合 A+B 级所占比例为 %, 治疗优良率高达 95.71%, 且术后不同时间患者腰椎功能评分均上升,ODI 障碍指数降低此外, 随访均未发生并发症, 与上述研究结论相符, 主要可能与后路减压融合钉棒系统内固定治疗不仅可实现充分减压, 解除神经根压迫, 同时可恢复脊柱结构生物力学及生理功能, 维持患者椎间隙高度, 具备较高的脊柱植骨融合成功率有关, 可促进患者术后早期下床活动, 减少手 [21] 术并发症, 促进其脊柱功能的恢复综上所述, 采用后路减压融合钉棒系统内固定治疗腰椎管狭窄症患者疗效肯定, 可减轻患者腰椎疼痛感, 促进腰椎功能恢复, 减少患者腰椎功能障碍指数, 最大限度恢复椎间隙高度, 且并发症发生率低, 安全性高参考文献 [1] 周勇, 刘章盛, 刘青华, 等. 腰椎后路减压内固定融合术治疗退行性腰椎管狭窄症 177 例疗效分析 [J]. 广东医学, 2013, 34(15): ZHOU Y, LIU Z S, LIU Q H, et al. Lumbar posterior decompression and internal fixation for the treatment of 177 cases of degenerative lumbar spinal stenosis[j]. Guangdong Medicine Journal, 2013, 34 (15): [2] 陈新, 黄波, 万海武. 椎间植骨内固定治疗腰椎管狭窄症的优势 [J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(31): CHEN X, HUANG B, WAN H W. Advantages of interbody fusion for the treatment of lumbar spinal stenosis[j]. Journal of Clinical

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211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨