茂县土地岭大熊猫走廊带

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协人吉
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1 中国组织工程研究第 20 卷第 4 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research January 22, 2016 Vol.20, No.4 颈椎间盘置换及前路椎间融合治疗单节段颈椎间盘突出症 : 谁更多影响邻近节段发生退变? 研究原著刘威, 盛伟斌, 张健, 邓强, 郭海龙 ( 新疆医科大学第一附属医院脊柱外科, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 ) 引用本文 : 刘威, 盛伟斌, 张健, 邓强, 郭海龙. 颈椎间盘置换及前路椎间融合治疗单节段颈椎间盘突出症 : 谁更多影响邻近节段发生退变?[J]. 中国组织工程研究,2016,20(4): DOI: /j.issn ORCID: ( 郭海龙 ) 文章快速阅读 : 颈椎间盘置换及前路椎间融合治疗单节段颈椎间盘突出症目的回顾性分析比较颈椎间盘置换与前路固定融合治疗单节段颈椎间盘突出症, 对邻近节段发生退变的近期影响纳入确诊为单节段颈椎间盘突出症的患者 243 例颈椎前路固定融合干预接受颈椎前路手术治疗颈椎间盘置换随访和失访术后 1,3,6, 12 月复查随访, 以后每 1 年复查 1 次, 失访 65 例结局评价指标 (1) 手术临床疗效 ; (2) 对颈椎曲度手术节段活动度及邻近节段活动度的影响 ; (3) 对邻近节段椎间盘退变的影响 ; (4) 手术相关并发症刘威, 男,1991 年生, 江苏省徐州市沛县人, 汉族, 新疆医科大学临床医学院在读硕士, 主要从事脊柱退变性疾病方面的研究通讯作者 : 郭海龙, 主任医师, 副教授, 新疆医科大学第一附属医院脊柱外科, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市文题释义 : 人工颈椎间盘置换 : 是治疗颈椎退变性疾病的一种非融合技术能改善患者的临床症状并保留手术节段活动度, 近年来以颈椎间盘置换治疗颈椎病的研究越来越多, 但其能否降低邻近节段退变的发生率还没有定论颈椎间盘突出症的发病机制 : 在椎间盘尚无明显退行性改变的基础上突然发生的, 是因受到一定的外力作用而使纤维环破裂, 引起髓核后突突出的髓核直接引起颈髓或神经根受压当然, 在椎节已有退变的情况下, 本病更易发生, 多同时伴有颈椎不稳等现象, 在判定病情及诊治上应加以考虑中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) 稿件接受 : 摘要背景 : 有研究表明, 颈椎间盘置换及前路固定融合治疗颈椎病可以取得较好的临床效果, 但是哪种术式在避免邻近节段退变方面更具优势尚无定论目的 : 比较颈椎间盘置换与前路固定融合治疗单节段颈椎间盘突出症对邻近节段的近期影响方法 : 收集 2009 年 1 月至 2012 年 12 月以颈椎间盘突出症为诊断收入院并行单节段颈椎间盘置换或颈前路椎间盘切除融合患者 178 例的临床资料, 进行回顾性分析, 其中前路固定融合组 116 例, 颈椎间盘置换组 62 例结果与结论 :1 评价 : 两组患者末次随访时目测类比评分日本骨科协会评估治疗评分颈椎功能障碍指数均较治疗前明显改善 (P < 0.05) 2 末次随访时手术节段邻近上位节段及邻近下位节段活动度与术前相比, 颈椎间盘置换组差异均无显著性意义 (P > 0.05) 前路固定融合组术后 3 个月时手术节段基本融合, 活动度丧失, 末次随访时邻近上位节段活动度与邻近下位节段活动度明显增加, 且上位节段活动度增加的度数较下位节段大 (P < 0.05) 3 末次随访时 X 射线图像及 MRI 图像显示 : 前路固定融合组发生邻近节段退变的数量均多于颈椎间盘置换组 (P < 0.05), 两组中上位节段退变的数量均多于下位节段 (P < 0.05) 4 结果证实, 颈椎间盘置换或前路固定融合治疗颈椎间盘突出症, 均能够有效地解除患者的神经症状, 但与颈椎间盘置换相比, 前路固定融合后邻近节段退变的发生更常见关键词 : 骨科植入物 ; 脊柱植入物 ; 颈椎间盘突出症 ; 单节段 ; 手术治疗 ; 颈椎间盘置换 ; 前路固定融合 ; 邻近节段 ; 脊柱植入物 ; 近期影响 ; 临床疗效 ; 退变程度 ; 新疆维吾尔自治区自然科学基金主题词 : 组织工程 ; 颈椎 ; 椎间盘基金资助 : 新疆维吾尔自治区自然科学基金 ( C040) Anterior cervical disc replacement and anterior cervical decompression and fusion for treating single segment cervical disc herniation: which has greater effects on adjacent segment degeneration? Abstract BACKGROUND: Studies showed that both anterior cervical disc replacement and anterior cervical decompression and fusion can achieve good clinical result in cervical spondylosis. However, it is not conclusive Liu Wei, Sheng Wei-bin, Zhang Jian, Deng Qiang, Guo Hai-long (Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi , Xinjiang Uygur Autonomous Region, China) 504 P.O. Box 10002, Shenyang

2 Liu Wei, Studying for master s degree, Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi , Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Corresponding author: Guo Hai-long, Chief physician, Associate professor, Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi , Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Subject headings: Tissue Engineering; Cervical Vertebrae; Intervertebral Disk Funding: the Natural Science Foundation of Xinjiang Uygur Autonomous Region, No C040 about which kind of surgical method has an advantage in avoiding the adjacent segment degeneration. OBJECTIVE: To compare the effect on adjacent segment degeneration of single segment cervical disc herniation treated with anterior cervical decompression and fusion and anterior cervical disc replacement. METHODS: We collected clinical data of 178 patients with cervical disc herniation and receiving anterior cervical disc replacement or anterior cervical decompression and fusion from January 2009 to December A retrospective analysis was performed. There were 116 cases in the anterior cervical decompression and fusion group and 62 cases in the anterior cervical disc replacement group. RESULTS AND CONCLUSION: (1) Evaluation: visual analogue scale score, Japanese Orthopaedic Association Scores and neck disability index were improved significantly in both groups during final follow-up compared with that pre-treatment (P < 0.05). (2) No significant difference in range of motion of operation segment, adjacent upper segment and adjacent lower segment was detected between final follow-up and pre-operation in the anterior cervical disc replacement group (P > 0.05). At 3 months after surgery, in the anterior cervical decompression and fusion group, surgical segment was confluent, and range of motion lost. During final follow-up, range of motion of adjacent upper segment and adjacent lower segment was significantly increased, and the increased range of motion in the upper segment was bigger than that of the lower segment (P < 0.05). (3) During final follow-up, X-ray films and MRI images revealed the number of degenerated adjacent segment was more in the anterior cervical decompression and fusion group than in the anterior cervical disc replacement group (P < 0.05). The number of degenerated middle and upper segments was more than that of the lower segment in both groups (P < 0.05). (4) The findings confirmed that anterior cervical disc replacement or anterior cervical decompression and fusion for treating cervical disc herniation could effectively relieve nerve symptoms of patients. However, compared with the anterior cervical disc replacement, adjacent segment degeneration occurs more commonly after anterior cervical decompression and fusion. Cite this article: Liu W, Sheng WB, Zhang J, Deng Q, Guo HL. Anterior cervical disc replacement and anterior cervical decompression and fusion for treating single segment cervical disc herniation: which has greater effects on adjacent segment degeneration? Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(4): 引言 Introduction 颈椎间盘突出症是一种临床上常见的颈椎退变性疾病, 是在颈椎间盘退变的基础上因轻微外力或无明确诱因导致椎间盘突出而致脊髓和神经受压产生相应症状 [1] 自 1958 年开始应用于临床以来, 颈前路椎间盘切除融合 (Anterior cervical decompression and fusion,acdf) 在治疗颈椎间盘退变性疾病方面取得很好的临床效果, 这已经被很多研究证实 [2-4] 颈前路椎间盘切除融合通过切除病变节段椎间盘及上下终板后植入预装人工骨的椎间融合器获得融合, 其手术适应证较广, 在临床上得到广泛应用但是随着其应用的增多和人们对其认识的深入, 颈前路椎间盘切除融合的不足逐渐显现出来并受到人们的重视, 如 : 颈前路椎间盘切除融合后颈椎活动度下降邻近节段椎间盘退变加速 [5] 生物力学研究表明, 这可能是由于融合后手术节段活动度丧失而相邻节段运动范围增加应力增加导致间盘提前退化 [6] 临床上人工颈椎间盘置换 (anterior cervical disc replacement,acdr) 在进行脊髓减压并提供稳定的同时可以保持手术节段的活动度 [7-8], 减轻对邻近节段的影响, 使临近节段得到保护 [9], 而且已经有研究对人工颈椎间盘置换治疗颈椎病的临床效果给予了肯定 [10] 虽然颈前路椎间盘切除融合与人工颈椎间盘置换这两种颈椎前路手术方式在治疗颈椎退变性疾病方面均可以取得良好的效果, 但是与颈前路椎间盘切除融合相比人工颈椎间盘置换能否更加有效的避免邻近节段退变还没有定论而且以往有关颈前路椎间盘切除融合和人工颈椎间盘置换的研究多集中在对颈椎病的治疗, 而对单纯单节段颈椎间盘突出症的治疗少有报道试验收集 2009 年 1 月至 2012 年 12 月以颈椎间盘突出症为诊断收入院并行单节段颈前路椎间盘切除融合或人工颈椎间盘置换手术患者的临床资料, 通过回顾性分析以了解单节段颈前路椎间盘切除融合和人工颈椎间盘置换术后邻近节段退变情况, 并探讨非融合能否降低颈椎术后邻近节段退变的风险 1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计回顾性调查分析 1.2 时间及地点于 2009 年 1 月至 2012 年 12 月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科完成 1.3 对象选取 2009 年 1 月至 2012 年 12 月新疆医科大学第一附属医院脊柱外科收入治疗的单节段颈椎间盘突出症患者 178 例, 其中 62 例行颈椎间盘置换,116 例行颈前路椎间盘切除融合诊断标准 : 根据症状体征及影像学检查 (CT MRI) 等诊断为单节段颈椎间盘突出症纳入标准 :1 诊断为单节段颈椎间盘突出症且经 3 个月保守治疗无效或者症状无明显缓解者 2 因颈椎间盘突出或脱出压迫脊髓者 3 颈椎间盘突出或脱出 4 患者对治疗及试验方案知情同意, 且得到医院伦理委员会批准者排除标准 :1 一般状况差合并糖尿病慢性肾病恶性肿瘤局部或全身感染等 2 因后纵韧带骨化或椎体后缘骨化压迫导致的脊髓型颈椎病 3 正在或需长期服用类固醇类药物者 4 合并骨质疏松类风湿关节炎强直性脊柱炎等骨科疾病者颈椎间盘置换组患者中男 28 例, 女 34 例 ; 年龄岁, 平均 (43.61±8.30) 岁 ; 所有患者随访均满 1 年, 平均随 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 505

3 访 (38.42±15.55) 个月颈前路间盘切除融合组患者中男 56 例, 女 60 例 ; 年龄岁, 平均 (48.06±9.11) 岁 ; 所有患者随访均满 1 年, 平均随访 (39.89±12.18) 个月所有患者术前均拍摄颈椎正侧位过伸过屈侧位 X 射线片颈椎 CT 及 MRI, 随访时常规拍摄颈椎正侧位过伸过屈侧位 X 射线片, 末次随访时拍摄颈椎 MRI 1.4 材料颈椎前路钢板螺钉材料采用 MEDTRONIC 研制的 JJZEPHIRTM 前路钢板置入系统, 钢板及螺钉由钛合金制成, 钢板预弯度与颈椎生理前凸相适应人工椎间融合器为预装人工骨 chronos 的 cervios 椎间融合器, 其形态与解剖形态匹配人工颈椎间盘材料为 prodisc-c 人工颈椎间盘, 其上下终板由钛合金制成, 内衬由高分子量聚乙烯制成, 内衬是人工椎间盘的关节部分, 可以进行旋转及屈伸运动 1.5 方法干预方法人工颈椎间盘置换组 : 患者全麻平稳后, 取仰卧位, 颈下垫一圆枕, 使颈椎稍后伸常规消毒铺巾, 取右侧颈前横切口, 经颈血管鞘与食管气管鞘间的间隙钝性分离达椎体前方, 在 C 型臂 X 射线机 (GE 公司 ) 透视下确定置换间隙颈椎拉钩固定视野, 充分显露置换节段切除目标间隙的纤维环髓核组织及上下软骨终板直至两侧钩椎关节及椎体后缘, 充分减压 Caspar 撑开器适当撑开椎间隙, 放入矢状楔子定位后确定打磨中心, 精细打磨上下椎体终板, 使与人工椎间盘的相匹配反复生理盐水冲洗后, 置入相应大小的人工椎间盘假体, 透视下证实假体位置满意充分止血, 关闭伤口颈前路椎间盘切除融合组 : 麻醉手术体位入路和减压过程与人工颈椎间盘置换一致撑开器适当撑开椎间隙, 置入相应大小带人工骨的椎间融合器, 安装颈前路钢板, 透视下证实内植物位置满意彻底止血, 关闭伤口围手术期处理术前 1 周指导患者戒烟并进行气管推移及肺功能的训练人工颈椎间盘置换组佩戴颈托 1 d, 避免跌倒及颈椎过度活动颈前路椎间盘切除融合组佩戴颈托 1 个月 1.6 主要观察指标采用目测类比评分颈椎功能障碍指数 (neck disability index,ndi) 日本骨科协会评估治疗 (Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA) 分数日本骨科协会评估治疗评分改善率 Odom 分级对患者术前术后的疾病状态和手术的临床效果进行评价 [11-14] 目测类比评分 : 使用目测类比评分对患者疼痛程度进行评估, 范围 0-10 分,0 分表示无痛,10 分表示难以忍受的最剧烈的疼痛颈椎功能障碍指数 : 此量表是用来评估患者颈部疼痛所造成的功能障碍, 包括 10 个项目, 每项 5 分, 分值越高说明功能障碍越严重日本骨科协会评估治疗评分 : 使用日本骨科协会评估治疗评分来评估患者颈脊髓功能状态, 总分 17 分, 分值越高说明功能状态越好使用日本骨科协会评估治疗评分改善率来评价术后功能改善情况, 日本骨科协会评估治疗评分改善率 =( 术后评分 - 术前评分 )/(17- 术前评分 ) 100% Odom 分级 : 分为优良中差 4 个级别, 用来评价患者的预后在术前和术后末次随访颈椎正侧位 X 射线片上对手术邻近节段退变程度进行 Kellgren 分级 ( 表 1) [15], 并在术前及术后正侧位及过伸过屈位颈椎 X 射线片上进行颈椎曲度手术节段活动度及手术邻近节段活动度的测量, 颈椎曲度采用 C 2-7 cobb 角表示, 颈椎手术节段及邻近节段的活动度使用切线法测量在术前及末次随访时颈椎 MRI 上分别对手术节段邻近上位节段和下位节段椎间盘进行 Miyazaki 分级 ( 表 2) [16], 以了解颈椎间盘退变情况在整个随访过程中注意患者有无相关并发症及二次手术的发生表 1 Kellgren 分级 Table 1 Kellgren classification 分级关节间隙结构 0 级正常, 无骨赘 1 级可疑变窄, 可能有骨赘 2 级可疑变窄, 有明显骨赘 3 级变窄, 有硬化性改变, 中等量骨赘 4 级明显变窄, 严重硬化性改变, 大量骨赘表 2 Miyazaki 分级 Table 2 Miyazaki classification 级别髓核信号强度髓核结构髓核和纤维环分界椎间盘高度 Ⅰ 高信号均匀, 白色清晰正常 Ⅱ 高信号白色带有灰带区清晰正常 Ⅲ 中等信号颜色不均, 灰和黑混杂不清晰正常或降低 Ⅳ 低信号颜色不均, 灰和黑混杂丢失正常或降低 Ⅴ 低信号颜色不均, 灰和黑混杂丢失塌陷 1.7 统计学分析计量资料采用 x _ ±s 表示, 应用 SPSS 19.0 软件数据进行统计学分析两组患者的年龄随访时间手术前后日本骨科协会评估治疗评分目测类比评分颈椎功能障碍指数的改变邻近节段活动度的变化及颈椎曲度的变化比较采用 t 检验计数资料包括患者的性别 Odom 术后疗效和颈椎退变分级采用卡方检验进行统计,P < 0.05 为差异有显著性意义 2 结果 Results 2.1 患者数量分析患者 178 例均进入结果分析, 无中途退出者 2.2 患者基线资料分析两组患者术前年龄性别及随访时间差异无显著性意义 (P > 0.05), 见表各组术后功能评价结果两组患者末次随访时目测类比评分及日本骨科协会评估治疗评分较术前明显提高, 颈椎功能障碍指数均较术前明显降低 (P < 0.05), 组间比较差异无显著性意义 (P > 0.05) 506 P.O. Box 10002, Shenyang

A B C D E F 图 1 典型病例 1 Figure 1 Typical case 1 图注 : 患者, 女,44 岁, 入院诊断为 C 5/6 椎间盘突出症, 于 2009

提示手术节段活动度存在 ; 图 F 为术后 13 个月时的 MRI 图像, 提示邻近节段椎间盘未见明显退变 A B C D E F 图 2 典型病例 2 Figure 2

射线及 MRI 图像, 提示 C 5/6 椎间盘突出 ; 图 C-F 为患者术后 58 个月随访时的 X 射线及 MRI 图像, 提示手术节段活动度丧失, 临近上位节段椎间盘退变加重

颈前路椎间盘切除融合组 (n=116) 人工颈椎间盘置换组 (n=62) 男 / 女 (n) 56/60 28/34 年龄 (x _ ±s, 岁 ) 48.06±9.11 43.

22 日本骨科协会评估治疗评分 (x _ ±s) 10.77±1.44 10.92±1.71 颈椎功能障碍指数 (x _ ±s) 28.66±6.69 29.24±7.

05) 表 4 两组患者术前及末次随访时神经功能评价及颈椎活动度的比较 (x _ ±s) Table 4 Comparison of neurological function

groups 评价指标颈前路椎间盘切除融合组 (n=116) 人工颈椎间盘置换组 (n=62) 术前末次随访时术前末次随访时目测类比评分 ( 分 ) 6.34±1.16 2.

74±0.87 a 颈椎功能障碍指数 ( 分 ) 28.66±6.69 7.25±3.56 a 29.24±7.06 7.47±3.69 a 颈椎曲度 ( ) 17.02±7.

43 下位节段活动度 ( ) 7.53±2.37 9.65±3.02 a 7.34±1.80 7.60±1.

segments during final follow-up on X-ray films and MRI images in both groups 组别退变节段数

356/356 表注 : 末次随访 X 射线及 MRI 图像上两种修复方式退变情况差异有显著性意义 (P < 0.

degeneration of upper and lower adjacent segments in the anterior cervical decompression

4 A B C D E F 图 1 典型病例 1 Figure 1 Typical case 1 图注 : 患者, 女,44 岁, 入院诊断为 C 5/6 椎间盘突出症, 于 2009 年 3 月行颈椎间盘置换, 图中 A,B 为患者术前 X 射线及 MRI 图像, 提示 C 5/6 椎间盘突出 ; 图 C-E 为患者术后 61 个月随访时的 X 射线图像, 提示手术节段活动度存在 ; 图 F 为术后 13 个月时的 MRI 图像, 提示邻近节段椎间盘未见明显退变 A B C D E F 图 2 典型病例 2 Figure 2 Typical case 2 图注 : 患者, 男,51 岁, 入院诊断为 C 5/6 椎间盘突出症, 于 2010 年 7 月行颈椎前路固定融合, 图 A,B 为患者术前 X 射线及 MRI 图像, 提示 C 5/6 椎间盘突出 ; 图 C-F 为患者术后 58 个月随访时的 X 射线及 MRI 图像, 提示手术节段活动度丧失, 临近上位节段椎间盘退变加重表 3 两组患者基线资料比较 Table 3 Comparison of baseline data in patients of both groups 指标颈前路椎间盘切除融合组 (n=116) 人工颈椎间盘置换组 (n=62) 男 / 女 (n) 56/60 28/34 年龄 (x _ ±s, 岁 ) 48.06± ±8.30 随访时间 (x _ ±s, 月 ) 39.89± ±15.55 目测类比评分 (x _ ±s) 6.34± ±1.22 日本骨科协会评估治疗评分 (x _ ±s) 10.77± ±1.71 颈椎功能障碍指数 (x _ ±s) 28.66± ±7.06 表注 : 两组患者一般资料相比, 差异均无显著性意义 (P > 0.05) 表 4 两组患者术前及末次随访时神经功能评价及颈椎活动度的比较 (x _ ±s) Table 4 Comparison of neurological function and range of motion of cervical vertebra before surgery and during final follow-up in both groups 评价指标颈前路椎间盘切除融合组 (n=116) 人工颈椎间盘置换组 (n=62) 术前末次随访时术前末次随访时目测类比评分 ( 分 ) 6.34± ±0.76 a 6.23± ±0.81 a 日本骨科协会评估治疗评分 ( 分 ) 10.77± ±1.01 a 10.92± ±0.87 a 颈椎功能障碍指数 ( 分 ) 28.66± ±3.56 a 29.24± ±3.69 a 颈椎曲度 ( ) 17.02± ±7.50 a 17.68± ±8.37 上位节段活动度 ( ) 8.41± ±2.75 a 8.15± ±2.43 下位节段活动度 ( ) 7.53± ±3.02 a 7.34± ±1.84 表 5 末次随访 X 射线及 MRI 图像上两组邻近节段退变情况的比较 (n/n) Table 5 Comparison of degenerated adjacent segments during final follow-up on X-ray films and MRI images in both groups 组别退变节段数未退变节段数合计颈前路椎间盘切除融合组 28/35 204/ /232 人工颈椎间盘置换组 5/9 119/ /24 合计 33/44 323/ /356 表注 : 末次随访 X 射线及 MRI 图像上两种修复方式退变情况差异有显著性意义 (P < 0.05) 表 6 末次随访 X 射线及 MRI 图像上颈前路椎间盘切除融合组邻近上位下位节段退变情况的比较 (n/n) Table 6 Comparison of degeneration of upper and lower adjacent segments in the anterior cervical decompression and fusion group on X-ray films and MRI images during final follow-up 退变节段位置退变节段数未退变节段数合计上位节段 18/25 10/10 28/35 下位节段 10/10 18/25 28/35 合计 28/35 28/35 56/70 表注 : 末次随访 X 射线及 MRI 图像上颈前路椎间盘切除融合后邻近节段退变发生部位差异有显著性意义 (P < 0.05) 表注 : 与术前相比, a P < 0.05 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 507

5 颈前路椎间盘切除融合组及人工颈椎间盘置换组 Odom 分级优良率分别为 84.5% 和 83.9%, 其中颈前路椎间盘切除融合组患者分级为优良中差的例数分别为 60, 38,18,0 例, 人工颈椎间盘置换组患者分级为优良中差分别为 33,19,10,0 例虽然两组患者末次随访时 Odom 分级的优良率差异无显著性意义 (P > 0.05), 但与颈前路椎间盘切除融合组相比, 人工颈椎间盘置换组的日本骨科协会评估治疗评分改善率更高 (P < 0.05), 见表两组颈椎曲度的改变两组患者术前及末次随访时的颈椎曲度组间比较差异无显著性 (P > 0.05) 但与术前相比两组患者末次随访时颈椎曲度有所增加, 差异有显著性意义 (P < 0.05), 见表两组手术节段活动度变化人工颈椎间盘置换组术后末次随访时手术节段活动度为 (6.94±1.67), 与治疗前的 (7.00±1.06) 相比差异无显著性意义 (P > 0.05) 颈前路椎间盘切除融合组术后手术节段融合, 末次随访时活动度为 0, 与术前的 (6.77±1.56) 相比活动明显降低, 差异有显著性意义 (P < 0.05) 2.6 各组邻近节段活动度变化两组患者术前邻近上位节段活动度及邻近下位节段活动度组间比较异意无显著性意义 (P > 0.05) 人工颈椎间盘置换组末次随访时邻近上位节段活动度及邻近下位节段活动度与术前相比均差异无显著性意义 (P > 0.05) 颈前路椎间盘切除融合组末次随访时邻近上位节段活动度及邻近下位节段活动度均较术前明显增加 (P < 0.05) 而且与下位节段相比上位节段活动度增加更明显 (P < 0.05), 见表邻近节段椎间盘退变情况在患者末次随访 X 射线图像上使用 Kellgren 分级对邻近节段椎间盘退变程度进行分级 : 人工颈椎间盘置换组有 5 例出现邻近节段退变, 上位节段 3 例, 下位节段 2 例, 退变均由 0 级加重至 1 级颈前路椎间盘切除融合组有 28 例出现邻近节段退变,23 个节段退变由 0 级加重至 1 级, 其中上位节段 15 例, 下位节段 8 例 ;5 个节段退由 0 级加重至 2 级, 其中上位节段 3 例, 下位节段 2 例 ; 在患者末次随访 MRI 图像上使用 Miyazaki 分级对邻近节段椎间盘退变程度进行分级 : 人工颈椎间盘置换组有 9 例出现邻近节段退变, 上位节段 5 例, 下位节段 4 例, 退变均由 Ⅰ 级加重至 Ⅱ 级颈前路椎间盘切除融合组有 35 例出现邻近节段退变,28 个节段退变由 Ⅰ 级加重至 Ⅱ 级, 上位节段 21 例, 下位节段 7 例 ;7 个节段退变由 Ⅱ 级加重至 Ⅲ 级, 上位节段 4 例, 下位节段 3 例在 X 射线图像和 MRI 图像上对邻近节段椎间盘进行退变分级得到了同样的结果 : 与人工颈椎间盘置换组相比, 颈前路椎间盘切除融合组发生退变的节段数更多 (P < 0.05) 在发生退变的节段中上位节段的数量明显多于下位节段 (P < 0.05), 见表 5,6 2.8 典型病例见图 1, 不良反应评价除颈前路椎间盘切除融合组 1 例患者因邻近节段退变再次行手术治疗之外, 其他患者在随访过程中均未再次手术颈前路椎间盘切除融合组及人工颈椎间盘置换组出现切口感染的数量分别为 13 例和 4 例, 换药处理后均痊愈出院两组患者术中及术后均未出现大出血 ( 大于 500 ml), 脑脊液漏脊髓损伤神经症状食管瘘吞咽困难声音嘶哑及死亡病例 3 讨论 Discussion 颈前路椎间盘切除融合治疗颈椎退变性疾病方面的临床效果得到了肯定, 但其不足及缺陷也备受关注长期以来, 颈前路椎间盘切除融合一直被认为是治疗颈椎退变性疾病的金标准大量的文献报道肯定了颈前路椎间盘切除融合治疗颈椎退变性疾病的效果, 有研究于 2015 年进行的回顾性研究表明, 颈前路椎间盘切除融合治疗单节段双节段及 3 节段颈椎病可以取得良好的临床效果而且手术节段具有很高的融合率 [17-19] 试验中颈前路椎间盘切除融合组术后患者目测类比评分颈椎功能障碍指数和日本骨科协会评估治疗分数均得到明显改善,Odom 分级优良率高达 84.5%, 此结果也肯定了颈前路椎间盘切除融合治疗单节段颈椎间盘突出症的临床效果但随着手术病例的增加及随访时间的延长颈前路椎间盘切除融合后邻近节段退变加速备受学者们的关注, 有研究报道, 颈前路椎间盘切除融合后邻近节段退变的发生率为 25%-92% [20-21] 有研究认为颈前路椎间盘切除融合作为一种融合技术, 术后手术节逐渐融合, 活动度丧失, 邻近节段活动度代偿性增加, 改变了邻近节段的应力分布, [22] 使邻近节段退变加速 Matsumoto 等对 265 例患者进行了长达 10 年的 MRI 随访, 其中包括 64 例颈椎前路融合患者和 201 例无症状志愿者, 结果表明颈前路椎间盘切除融合组患者邻近节段退变的发生率明显高于无症状志愿者组由此可见邻近节段退变与接受颈前路椎间盘切除融合密切相关人工颈椎间盘置换技术可以在改善患者临床症状的同时, 保留手术节段活动度, 具有一定优势作为一种非融合技术人工颈椎间盘置换手术试图通过保留手术节段的活动度保持椎间隙高度减小对邻近节段的影响达到避免邻近节段退变的目的有研究表明, 接受人工颈椎间盘置换手术的患者在保留手术节段活动度的同时, 获得了良好的临床疗效 [23] 随着人工颈椎间盘置换应用的增多, 关于人工颈椎间盘置换手术治疗颈椎退变性疾病的研究也越来越多 [24-25] 有研究进行的前瞻性随机对照试验也表明, 无论是人工颈椎间盘置换还是颈前路椎间盘切除融合均可以获得良好的临床效果 [26] 试验随访结果显示, 接受人工颈椎间盘置换及颈前路椎间盘切除融合的 178 例单节段颈椎间盘突出症患者术后目测类比评分颈椎功能障碍指数评分以及日本 P.O. Box 10002, Shenyang

6 骨科协会评估治疗评分均较术前明显改善, 其中人工颈椎间盘置换组日本骨科协会评估治疗分数的平均改善率达到了 78%, 颈前路椎间盘切除融合组日本骨科协会评估治疗分数的平均改善率达到 72.3%, 这说明人工颈椎间盘置换手术治疗单节段颈椎间盘突出症可以获得很好的临床疗效经过多年的研究人工颈椎间盘置换手术的临床效果已经得到了肯定, 但与颈前路椎间盘切除融合相比人工颈椎间盘置换能否有效的避免邻近节段的退变还存在争议有研究认为椎间盘高度的丢失会影响颈椎的载荷分布, 最终导致颈椎退变前凸丢失 [27] 在此次试验中, 人工颈椎间盘置换组和颈前路椎间盘切除融合组患者术后末次随访时颈椎曲度均较术前有所增加, 这可能是因为手术切除退变的椎间盘撑开椎间隙并植入椎间融合器或人工椎间盘假体, 椎间隙高度较术前有所增加, 使颈椎曲度增加这可能可以避免颈椎前凸的进一步丢失有研究在 463 例单节段颈椎病患者中进行了随机对照试验 [28], 其中置换组 242 例, 融合组 221 例结果表明, 与术前相比椎间盘置换后手术节段活动度无显著变化本次试验中, 人工颈椎间盘置换组 62 例患者术前术后手术节段活动度也未发生明显变化,10 例患者术后活动度较术前轻微增加, 这可能是因为患者术前存在疼痛麻木等临床症状, 屈伸时症状加重限制颈椎活动, 术后患者症状得到解除, 手术节段活动度较术前有所增加颈前路椎间盘切除融合组 116 例患者术后 3 个月手术节段逐渐融合, 末次随访时活动度丧失这表明与颈前路椎间盘切除融合相比, 人工颈椎间盘置换在治疗单节段颈椎间盘突出症的同时成功的保留了手术节段的活动度有研究表明, 与颈前路椎间盘切除融合相比人工颈椎间盘置换治疗颈椎退变性疾病对邻近节段活动度影响小, 邻近节段退变发生率更小 [29] 试验中人工颈椎间盘置换组患者术后邻近上位节段及邻近下位节段活动度较术前未见明显变化, 这可能与手术节段活动度的保留相关而颈前路椎间盘切除融合组术后手术节段活动度基本丧失, 邻近上位节段及邻近下位节段活动度较术前明显增加以代偿手术节段活动度的丧失, 并且邻近上位节段活动度增加度数平均比邻近下位节段多 1.52, 这可能会对邻近节段退变产生影响 [30] 王义生等对 346 例颈椎前路固定融合的患者进行了长达 13.5 年的随访, 发现邻近节段明显退变的 156 例中, 上位及下位节段均发生退变的有 45 例, 单纯上位节段退变的有 84 例, 单纯下位节段退变的有 27 例, 上位节段退变明显多于下位节段试验使用 Kellgren 分级和 Miyazaki 分级对单节段颈椎间盘突出症患者术前及末次随访时的颈椎 X 射线及颈椎 MRI 上进行邻近节段椎间盘退变分级, 发现无论是在颈前路椎间盘切除融合组还是在人工颈椎间盘置换组, 手术节段相邻上位节段退变的例数均多于下位节段, 这与 [30] 王义生等的研究结果一致试验还发现无论是使用 Kellgren 分级还是使用 Miyazaki 分级对患者影像资料进行评估均得到了同样的结果 : 颈前路椎间盘切除融合组发生退变的节段数多于人工颈椎间盘置换组且两组中上位节段发生退变的例数均多于下位节段, 此结果进一步证明人工颈椎间盘置换治疗单节段颈椎间盘突出症不仅可以获得良好临床疗效而且能有效的保留邻近节段活动度并避免邻近节段退变总之, 通过对患者病例资料的回顾性分析试验得出 : 人工颈椎间盘置换手术和颈前路椎间盘切除融合在解除单节段颈椎间盘突出症患者神经症状提高患者生活质量方面均具有良好的效果颈前路椎间盘切除融合在通过融合解除临床症状的同时也加速了邻近节段的退变这种退变的发生极有可能与邻近节段活动度增加有关, 且活动度变化越大, 发生退变的可能性就越大与颈前路椎间盘切除融合相比人工颈椎间盘置换可以保留脊柱功能单位的部分生物功能, 术后邻近节段退变的发生率更低作者贡献 : 课题设计为郭海龙和刘威试验实施为刘威张健和邓强试验评估为盛伟斌和郭海龙资料收集为刘威和张健利益冲突 : 所有作者共同认可文章无相关利益冲突伦理问题 : 参与试验的患病个体及其家属自愿参加, 对研究过程完全知情同意, 在充分了解治疗方案的前提下签署知情同意书 ; 干预及治疗方案获新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准文章查重 : 文章出版前已经过 CNKI 反剽窃文献检测系统进行 3 次查重文章外审 : 本刊实行双盲外审制度, 文章经国内小同行外审专家审核, 符合本刊发稿宗旨作者声明 : 文章第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任论文中涉及的原始图片数据 ( 包括计算机数据库 ) 记录及样本已按照有关规定保存分享和销毁, 可接受核查文章版权 : 文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议 4 参考文献 References [1] 陈孝平, 石应康, 邱贵兴等. 外科学 [M], 北京 : 人民卫生出版社, 2010:1040. [2] Goffin J,Geusens E,Vantomme N, et al. Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine. J Spinal Disord. 2004;17(2): [3] Engquist M, Löfgren H, Ö berg B, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of cervical radiculopathy: a prospective, randomized study comparing surgery plus physiotherapy with physiotherapy alone with a 2-year follow-up. Spine. 2013; 38(20): [4] Suk KS, Lee SH, Park SY, et al. Clinical 0utcome and changes of foraminal dimension in patients with foraminal stenosis after ACDF. J Spinal Disord Tech. 2015;28(8): E499-E453. ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 509

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of