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墀系邱
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1 中国组织工程研究第 19 卷第 9 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 26, 2015 Vol.19, No.9 后路椎间植骨融合与椎弓根钉内固定修复复发性腰椎间盘突出症 :6 个月随访冯皓宇, 马迅, 何李明, 陈晨, 常强, 张彦男 ( 山西医学科学院山西大医院骨科, 山西省太原市 ) 文章亮点 : 1 大多数文献报道仅限于同节段复发椎间盘突出症的治疗及观察, 而文章同时对复发性腰椎间盘突出症的邻近节段退变进行了观察分析 2 临床应重视邻近节段退变的问题在再次手术中, 应评估并处理退变的邻近节段, 保证修复效果 3 文章的不足之处在于随访时间不均衡, 需进一步长期随访观察及对比研究关键词 : 植入物 ; 脊柱植入物 ; 腰椎间盘突出症 ; 复发 ; 再手术 ;JOA 评分 ; 目测类比评分 ; 随访主题词 : 椎间盘移位 ; 脊柱融合术 ; 内固定器 ; 随访研究基金资助 : 山西省卫生厅科技攻关项目 ( ) 摘要背景 : 腰椎间盘突出症术后复发在临床上并不少见, 且多数患者同时出现邻近节段的退变, 再次手术较初次手术难度增加目的 : 观察后路椎间植骨融合与椎弓根钉内固定修复复发性腰椎间盘突出症的 6 个月以上随访结果方法 : 对 2010 年 1 月至 2012 年 1 月收治的随访资料完整的 40 例腰椎间盘突出症术后复发再次手术患者进行回顾性分析所有二次手术均行后路椎板减压椎间盘摘除椎体间融合及椎弓根钉内固定采用日本骨科学会 (JOA)29 分评分系统和腰痛及腰腿痛目测类比评分对患者治疗前治疗后和末次随访时的神经功能及自觉症状进行评价, 进行治疗后疗效评定并计算改善率结果与结论 :40 例患者随访时间 6-36 个月治疗后 2 个月末次随访患者 JOA 评分均较治疗前显著改善, 差异有显著性意义 (P < 0.05) 治疗后 2 个月末次随访患者目测类比评分均较治疗前显著改善, 差异有显著性意义 (P < 0.05) 提示首次手术破坏脊柱稳定性, 可加速邻近节段退变, 后路椎体间融合与椎弓根钉置入内固定修复复发性腰椎间盘突出症可在解决彻底减压稳定融合瘢痕粘连压迫等问题后, 获得良好的修复效果冯皓宇, 男,1971 年生, 汉族,2006 年苏州大学毕业, 博士, 副主任医师, 主要从事脊柱外科临床工作及科研 doi: /j.issn [ 中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 : (2015) 稿件接受 : 冯皓宇, 马迅, 何李明, 陈晨, 常强, 张彦男. 后路椎间植骨融合与椎弓根钉内固定修复复发性腰椎间盘突出症 :6 个月随访 [J]. 中国组织工程研究,2015,19(9): Posterior interbody fusion and pedicle screw fixation in the repair of recurrent lumbar disc herniation: 6-month follow-up Feng Hao-yu, Ma Xun, He Li-ming, Chen Chen, Chang Qiang, Zhang Yan-nan (Department of Orthopedic Surgery, Shanxi Dayi Hospital, Shanxi Academy of Medical Sciences, Taiyuan , Shanxi Province, China) Abstract BACKGROUND: Recurrent lumbar disc herniation is very common in the clinic. Most patients have adjacent segment degeneration at the same time, and second operation is more difficult than first time. OBJECTIVE: To investigate the more than 6-month follow-up results of posterior interbody fusion and pedicle screw fixation in the repair of recurrent lumbar disc herniation. METHODS: Complete follow-up data of 40 patients with recurrent lumbar disc herniation, who were treated from January 2010 to January 2012, were retrospectively analyzed. All secondary surgeries received posterior laminectomy, discectomy, interbody fusion and pedicle screw fixation. Japanese Orthopaedic Association (29 scores) and low back pain Visual Analog Scale were used to assess neurological functions and rational symptoms before and after treatment and during final follow-up. Therapeutic effects after treatment were assessed and improvement rate was calculated. RESULTS AND CONCLUSION: 40 patients were followed up from 6 to 36 months. Japanese Orthopaedic Association scores were significantly improved at 2 months after treatment and during final follow-up compared with pre-treatment (P < 0.05). Visual Analog Scale scores were significantly improved at 2 months after treatment and during final follow-up compared with pre-treatment (P < 0.05). These data suggested that first surgery destroys stability of spine, speeds up adjacent degeneration. Posterior interbody fusion and pedicle screw fixation in the repair of recurrent lumbar disc herniation can solve some problems such as complete decompression,stable Feng Hao-yu, M.D., Associate chief physician, Department of Orthopedic Surgery, Shanxi Dayi Hospital, Shanxi Academy of Medical Sciences, Taiyuan , Shanxi Province, China Accepted: ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1371

2 integration, scar adhesion and oppression, and obtain good repair effects. Subject headings: Intervertebral Disk Displacement; Spinal Fusion; Internal Fixators; Follow-Up Studies Funding: the Shanxi Provincial Health Department Science and Technology Project, No Feng HY, Ma X, He LM, Chen C, Chang Q, Zhang YN. Posterior interbody fusion and pedicle screw fixation in the repair of recurrent lumbar disc herniation: 6-month follow-up. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2015;19(9): 引言 Introduction 复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘切除后经过 6 个月以上的无痛期, 原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧再次突出引发神经症状 [1] 也有学者将手术后相邻节段发生的椎间盘突出归入复发性突出 [2] 是手术失败的主要原因尽管对腰椎间盘突出症术后复发认识较早, 但至今其复发原因病理特点和治疗原则仍存在争议 [3] 目前临床统计的腰椎术后复发率存在较大差异, 不同文献报道发生率在 5%-15%, 且随访时间越长, 复发性腰椎间盘突出症发生率越高复发机制与椎间盘继续退变髓核残留椎间失稳等相关危险因素认为是多因素联合作用, 椎间盘突出类型初次手术中纤维环切开大小和椎间盘组织切除量椎间盘退变程度吸烟肥胖是导致复发的可能危险因素 [4] 对脊柱外科医生来说, 从外科手术操作角度注意如何防止复发是临床值得探讨的问题 [5] 目前治疗方法存在争议, 主要争议在于再手术是否融合固定, 但多数学者认为融合有利于改善症状和满意的远期疗效 [6-7] 作者回顾性分析了 2010 年 1 月至 2012 年 1 月山西医科大学第二医院山西大医院骨科收治的腰椎间盘突出症术后复发患者 40 例, 对复发性腰椎间盘突出症患者的临床特点进行统计 : 包括复发后临床症状复发后影像学特点邻近节段退变情况等, 探讨再手术方式及常见并发症, 通过随访观察修复效果 1 对象和方法 Subjects and methods 设计 : 对比观察试验时间及地点 : 于 2010 年 1 月至 2012 年 1 月山西医科大学第二医院山西大医院骨科完成对象 :2010 年 1 月至 2012 年 1 月间山西医科大学第二医院山西大医院骨科共收治复发性腰椎间盘突出症患者 40 例, 再次手术均采用后路椎板减压椎间盘摘除椎体间融合及椎弓根钉置入内固定纳入标准 :1 符合复发性腰椎间盘突出症的诊断标准 2 随访时间长于 6 个月 3 患者对治疗及试验方案知情同意, 且得到医院伦理委员会批准排除标准 : 有手术禁忌证者符合纳入标准的患者共 40 例, 其中初次手术在本科进行者 13 例, 于外院进行者 27 例复查时均行体格检查摄腰椎正侧位动力位 X 射线片 CT 及 MRI 成像, 同时行日本骨科学会 (Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA) 评分及目测类比评分 1372 有效随访病例共 40 例, 男 22 例, 女 18 例 ; 初次手术年龄岁, 平均 47 岁首次手术均为后侧入路 : 椎间盘镜手术 5 例, 全椎板减压 2 例, 半椎板减压 11 例, 开窗髓核摘除 22 例 ; 初次手术节段 :L 1/2 1 例,L 3/4 4 例,L 4/5 17 例,L 5 /S 1 18 例 ; 再次手术距初次手术时间 6-36 个月, 平均 24 个月 ; 再次手术年龄岁, 平均 49 岁再次手术节段 : 上一次手术间隙同侧 28 例, 对侧 12 例再手术前检查资料见表 1,2 材料 : 本组使用的椎间融合器 (PEEK 材料 ) 及椎弓根螺钉均具有良好的生物相容性方法 : 治疗方法 :40 例患者均先采用保守治疗,31 例经 3 个月以上治疗, 临床症状体征改善不满意 ;5 例保守治疗无效, 且症状逐渐加重终止保守治疗 ;4 例出现马尾损伤症状终止保守治疗所有病例均采取后正中入路, 行后路椎体间融合, 术后对症康复治疗后路椎间植骨融合方法 : 全麻, 患者俯卧位定位手术节段, 常规消毒铺单贴无菌手术膜取后正中切口, 逐层显露, 电凝止血, 剥离椎旁肌群, 显露手术节段棘突椎板及双侧小关节突置入椎弓根螺钉并 G 臂复查咬骨钳咬除手术节段棘突, 行全椎板减压, 并切除手术节段上位椎体下关节突, 行神经根管减压术中从正常组织结构开始剥离瘢痕组织, 对于难以剥离并不造成压迫的瘢痕组织可保留保护神经根及硬膜囊, 彻底摘除手术节段髓核组织, 如存在椎间盘组织钙化, 给予切除减压术中检查硬膜囊及神经根确保减压彻底处理终板, 自初次手术对侧置入 1 枚充满自体骨的椎间融合器 (PEEK 材料 ), 放置位置位于椎体前 2/3 安置预弯好的合适长度纵向连接杆, 顶丝固定扳断钉尾, 抗扭力保护下拧紧顶丝冲洗伤口, 彻底止血, 放置脊柱膜于减压处, 留置负压引流管 1 根 ( 图 1) 清点器械纱布无误, 逐层缝合, 无菌敷料包扎, 术毕本组平均手术时间 94 min, 平均出血量 385 ml 术后处理 : 术前术后常规应用抗生素预防感染, 术后置负压引流管, 视情况拔除引流管如患者术后并发脑脊液漏, 则给予床位抬高伤口加压包扎持续常压引流预防感染及电解质紊乱, 同时应适当延长拔除引流管时间术后 3 d 后行腰背肌及下肢主动被动功能锻炼,2 周后腰围保护下地活动, 腰围保护 3 个月采用运动疗法提高腰部周围核心肌群肌力和耐力及平衡协调能力有助于增加脊椎稳定性 [8] P.O. Box 10002, Shenyang

3 A B C D E F G 图 2 女性 55 岁 L 4-S 1 后路椎体间融合患者的影像学图片 Table 2 Images of a 55-year-old female patient with L 4-S 1 posterior interbody fusion 图注 : 图 A 为术前 X 射线片,L 5 全椎板减压术后改变 ;B 为术前 MRI, 可见 L 5S 1 椎间隙狭窄椎间盘突出终板炎,L 4-5 椎间盘退变突出 ; C 为术前 CT, 见 L 5S 1 后缘骨赘形成 ;D 为 L 5S 1 间隙 CT, 可见椎间盘突出钙化, 椎管严重狭窄 ;E,F 可见 L 4-5 和 L 5S 1 椎间盘突出椎管狭窄, 硬膜囊及神经根受压明显 ;G 为术后 X 射线片图 1 自初次手术对侧置入椎间融合器 Figure 1 Since the initial surgery, contralateral placement of interbody fusion device [9] 锻炼方法采用曾勇等介绍的方法, 具体方法为 :1 双脚与肩同宽, 双手叉腰, 双脚慢慢向下半蹲到极限, 停住维持 5 s 再慢慢伸直 2 跪趴在治疗床上, 双手双膝与肩同宽, 将对侧手脚向前后延伸维持 5 s 后慢慢放下后双侧交叉 3 跪趴在治疗床上, 双手双膝与肩同宽, 慢慢将背向上拱起, 头往下低, 维持 5 s 后再慢慢伸直以上动作做各做 10 次为 1 组, 每日做 3 组主要观察指标 : 分别测定治疗前治疗后 2 个月及末次随访 JOA 评分及目测类比评分目测类比评分法 : 该法比较灵敏, 有可比性具体做法是 : 在纸上面划一条 10 cm 的横线, 横线的一端为 0, 表示无痛 ; 另一端为 10, 表示剧痛 ; 中间部分表示不同程度的疼痛让患者根据自我感觉在横线上划一记号, 表示疼痛的程度腰椎 JOA 评分 : 包括主观症状 (9 分 ) 临床体征(6 分 ) 日常活动受限度 (14 分 ) 膀胱功能(-6 至 0 分 ) JOA 总评分最高为 29 分, 最低 0 分腰椎 JOA 评分的分数越低表明功能障碍越明显治疗后评分改善率 =[( 治疗后评分 - 治疗前评分 )/(29- 治疗前评分 )] 100% 改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准 : 改善率为 100% 时为治愈, 改善率 60%-99% 为显效,25%-59% 为有效, 小于 25% 为无效 [10] 临床疗效评定参照陆裕朴等制定的椎间盘术后疗效评定标准评价术后疗效统计学分析 : 试验所得数据用 x _ ±s 表示, 采用 SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计处理, 治疗前后 JOA 评分及目测类比评分比较行配对 t 检验, 设 P < 0.05 为差异有显著性意义 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析按意向性处理, 纳入复发性腰椎间盘突出症患者 40 例, 全部进入结果分析, 无脱落 2.2 随访结果本组 40 例患者均获得随访, 随访时间 6-36 个月 2.3 疗效评估见表 3 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1373

4 表 1 患者复发后症状 ( 总人数 40 人 ) Table 1 Recurrence symptoms in patients (total number 40) 表 2 患者影像学检查结果 ( 总人数 40 人 ) Table 2 Imaging results of patients (total number 40) 症状 n/% 表现 n/% 下腰痛 40/100 下肢痛 40/100 麻木 34/85 肌力改变 37/93 间歇性跛行 7/18 直腿抬高阳性 31/78 马尾损伤 4/10 腱反射改变 18/45 表 3 患者治疗前后及末次随访时 JOA 评分目测类比评分及改善率比较 (x _ ±s,n=40) Table 3 Comparison of Japanese Orthopaedic Association score, Visual Analog Scale score and improvement rate before and after treatment and during final follow-up 时间 JOA 评分腰痛目测类比评分腿痛目测类比评分治疗前 9.18± ± ±1.06 治疗后 2 个月 20.55±2.19 a 1.58±0.96 a 1.28±0.81 a 末次随访 21.73±2.10 a 0.98±0.86 a 0.84±0.51 a 末次随访改善率 (%) 57.42± ± ±9.91 表注 : 与治疗前比较, a P < 0.05 提示治疗后患者 JOA 评分及目测类比评分均显著改善, 差异有显著性意义 (P < 0.05) 根据统计结果, 治疗后患者 JOA 评分显著改善, 差异有显著性意义, 末次随访 JOA 评分改善率为 (57.42±6.23)% 治疗后患者腰痛目测类比评分显著改善, 差异有显著性意义, 末次随访目测类比评分改善率为 (70.53±9.89)% 治疗后患者腿痛目测类比评分显著改善, 差异有显著性意义, 末次随访目测类比评分改善率为 (64.68±9.91)% 患者治疗后末次随访, 优 5 例, 良 27 例, 可 8 例, 总体统计优良率为 80% 2.4 典型病例女性患者,55 岁,14 年前行腰椎间盘突出症后路椎板开窗髓核摘除, 为同侧复发伴邻近节段退变, 见图不良事件术中 7 例发生硬脊膜撕裂, 术中予以修补, 并严密缝合椎旁肌及腰背筋膜, 术后抬高床尾, 切口均 Ⅰ 期愈合有 1 例患者神经牵拉伤, 经用神经营养药物后约 3 个月恢复 3 讨论 Discussion 3.1 腰椎间盘突出症术后复发的原因复发性腰椎间盘突出症发生率报道存在较大差异, 原因与统计起始时间统计方法手术适应证纳入标准手术方式不同, 以及随访时间长短随访患者数量不同等相关一些文献报道的复发性腰椎间盘突出症发生率为 5%-15%, 且随访时间越长, 复发性腰椎间盘突出症发生率越高 [10-13] 腰椎间盘突出症术后复发部位可为原手术部位的同侧 [11] 和 ( 或 ) 对侧,Aizawa 等报道复发性腰椎间盘突出症中对腰椎不稳 29/73 腰椎滑脱 4/10 椎间隙变窄 37/93 髓核脱出 14/35 椎间盘突出伴钙化 7/18 侧隐窝狭窄 31/78 终板炎 13/33 邻近节段退变 37/93 邻近节段退变产生症状 9/23 侧发生率为 25% 由此可见复发性腰椎间盘突出症中同侧突出占大多数复发性腰椎间盘突出症的相关因素包括性别年龄体质量腰椎间盘退变程度腰椎间高度腰椎间活动度术前突出节段突出类型操作技术术后固定时间康复锻炼活动量外伤工作类型基础疾病吸烟等, 是多因素综合结果 [14-15] 但这些因素与复发性腰椎间盘突出症的相关性, 不同研究报道存在较大差异, 甚至为完全相反的结论对于脊柱外科医生来说, 从外科手术操作角度注意如 [16] 何防止复发是临床值得探讨的问题王洪伟等认为腰椎间盘突出症术后复发与手术相关的因素有 :1 术中髓核摘除不彻底, 椎间盘碎片在外力作用下通过手术后的薄弱处突入椎管而再次引起症状 2 椎间盘切除手术需要去掉部分椎板和小关节, 术后腰椎的稳定性受到影响, 在应力作用下, 将加速原手术节段残余椎间盘的退变, 容易使其发生游离而突入椎管作者认为主要相关因素包括 3 方面, 第一患者术前椎间盘退变及突出程度, 退变节段是否为腰椎活动相对较大的节段第二取决于手术操作 : 术中髓核摘除不彻底, 残余髓核术后通过手术后的薄弱处突入椎管而再次引起症 [17] 状 Fountas Kostas 等研究证实椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性, 且切除更多的椎间盘可能损害节 [18] 段的活动性而 McGirt 等系统性的回顾了该主题文献, 对入选的 60 组队列, 例患者进行分析有限切除椎间盘例, 彻底切除椎间盘例, 进行 Meta 分析, 结果有限切除椎间盘组椎间盘突出复发率高于积极切除椎间盘组复发率 ( 有限切除椎间盘 7%, 彻底切除椎间盘 3.5%, P < ); 在长期随访 ( 术后 > 2 年 ) 亦是彻底切除椎间盘组复发率高作者认为初次手术髓核摘除量与复发具有相关椎间盘切除手术需要去掉部分椎板和小关节内侧 1/3-1/2, 即使是损伤最小的椎板间开窗手术也需要破坏部分小关节, 因此术后腰椎的稳定性必然会受到一定影响, 椎板及小关节切除范围越大, 术后腰椎的稳定性就越差, 在应力作用下, 将加速原手术节段残余椎间盘的退变, 容易使其发生游离而突入椎管本组病例中有 73% 的患者存在不稳,10% 患者存在腰椎滑脱,25% 患者存在邻近节段 1374 P.O. Box 10002, Shenyang

5 退变并有 5 例需同时手术邻近节段, 充分说明脊柱稳定性在椎间盘突出症复发中有重要的作用第三手术部位瘢痕组织形成, 与硬膜和神经根发生粘连瘢痕带形成卡压神经, 引起神经通道狭窄, 也是影响手术效果的一个重要因素所以, 首次手术应尽量避免在全椎板切除下进行间盘手术, 在保证减压效果的前提下, 骨质的破坏应越少越好, 尤其注意应尽可能多的保留小关节应术后指导患者康复治疗, 并详细告知术后固定时间如何预防复发, 并定期复查 3.2 再次手术指征再次手术应严格把握手术指征, 避免过度治疗及效果差的治疗, 本研究再手术指征 :1 有下腰痛等腰椎间盘突出症的临床表现及症状, 经严格保守治疗 3 个月以上无效或效果差, 或者保守治疗过程中症状逐渐加重, 或者出现马尾损伤症状 2 影像学检查明确诊断 3 患者全身情况可耐受手术 3.3 修复方式的选择目前报道有多种手术方式治疗复发性腰椎间盘突出症, 如经椎间孔椎间融合后路椎体间融合等, 有相关报道证实手术效果满意 [19-22] 作者认为复发性腰椎间盘突出症手术治疗的原则是彻底解除压迫, 可靠的融合及稳定的内固定, 避免再次复发手术的可能对复发性腰椎间盘突出症的治疗选择要兼顾减压和稳定两个方面 [23] 本组复发性腰椎间盘突出症患者 100% 的患者存在下腰痛, 影像学检查示 72.5% 的患者存在腰椎不稳,92.5% 的患者存在椎间隙变窄,25% 患者存在临近节段退变, 提示复发性腰椎间盘突出症大部分存在不同程度生物力学改变并影响到临近节段后路椎体间融合是治疗腰椎间盘突出症经典的脊柱手术之一,1936 年 Mercer 提出后路椎体间融合为符合生物力学原理的脊柱融合方法本课题采用后路椎体间融合, 最大限度的切除椎间盘扩大侧隐窝清除瘢痕通过椎间隙撑开扩大椎间孔椎体间植骨融合恢复腰椎正常的生理弧度提供运动节段即刻稳定性和真正的骨性融合 [24] 一方面从初次手术对侧向初次手术侧减压, 减少了神经及硬膜损伤的风险 ; 另一方面从初次手术对侧置入椎间融合器, 无手术瘢痕的干扰, 组织结构清楚, 更安全可靠本组术后效果满意, 优良率达 80% 本组病例中疗效可的患者均为病程长神经受压时间长的患者, 导致术后神经恢复慢及不满意 3.4 治疗体会复发性腰椎间盘突出症再手术, 因首次手术部位瘢痕形成, 与硬膜神经根粘连, 术中需要更加细致的解剖分离, 适当扩大显露范围, 应尽量从正常结构向首次手术区域进行分离, 先行钝性分离瘢痕与硬膜及神经根之间的粘连, 分清瘢痕和硬膜之间的界限, 再在神经剥离子保护下切除瘢痕神经根周围的瘢痕组织可能引起神经牵拉, 降低轴突运输, 限制血液循环以及静脉回流, 但是切除瘢痕并不能缓解疼痛反而会引起症状加重故术中发现神经根与周围粘连紧密, 可给予周围游离处理部分切除, 不必追求完全切除瘢痕组织 [25] 总之, 对于瘢痕组织应尽量切除, 而对于不影响减压且无压迫卡压硬膜的瘢痕组织可以不进行分离切除这类瘢痕组织不影响手术效果, 术后于减压部位覆盖修剪的脂肪组织或脊柱膜, 减少瘢痕形成本组病例中术后脑脊液漏的发生率为 30%, 较一般腰椎手术高, 是手术的主要并发症 [26] 脑脊液漏主要发生于瘢痕粘连较重区域, 术中为了彻底减压, 在分离瘢痕过程中对硬膜造成损伤破损位于可操作区域应给予修补 (8 例 ), 而有些脑脊液漏位于神经根分叉处或偏后方 (4 例 ), 难以缝合, 不论是否缝合均在术中给予生物蛋白胶修补, 覆盖肌肉条, 严密缝合伤口, 术后给予床位抬高伤口加压包扎持续常压引流预防感染及电解质紊乱, 同时应适当延长拔除引流管时间, 经对症治疗, 伤口均 Ⅰ 期愈合本研究 7 例患者存在椎间盘突出钙化, 术中 5 例经两侧彻底切除,2 例与硬膜粘连, 经椎间隙磨薄, 漂浮后, 压迫解除术中椎间植骨应充分准备好植骨床, 选取大小合适的椎间融合器, 填充自体骨, 应放置于椎体前 2/3 区域, 经随访, 本组病例 100% 达到骨性融合对于邻近节段退变, 本组患者中 93% 存在不同程度邻近节段退变, 但其中仅有约 24% 的患者出现邻近节段退变引起相应症状本文对于产生症状的邻近节段退变一期行后路椎体间融合对于无症状的邻近节段退变患者 : 如患者椎间隙高度基本正常椎间稳定性好无椎间盘突出或轻度突出的患者, 则继续观察定期复查 ; 如存在椎间隙高度丢失明显椎间不稳, 但椎管狭窄不明显的患者, 则一期行椎弓根钉内固定后外侧和小关节植骨融合手术 ; 如患者椎管狭窄明显, 但无明显相应节段症状, 也一期行后路椎体间融合手术综上所述, 复发性腰椎间盘突出症治疗应在彻底解除压迫可靠的融合及稳定的内固定避免再次复发及手术可能的原则下, 仔细操作, 避免并发症的同时达到最佳的手术疗效后路椎体间融合治疗是一种可靠有效的办法, 可完成所有类型的复发型椎间盘突出症手术, 尤其适用于合并腰椎不稳椎间隙狭窄椎间盘突出钙化等情况的患者, 但开放手术缺点在于创伤较大, 脑脊液漏等并发症发生率较高等随着临床技术的发展, 微创手术通道手术等应用范围逐渐增加, 也有许多学者用于修复复发性椎间盘突出并取得良好的临床效果目前本院已开展各项技术, 待进一步临床观察分析重中之重还在于如何减少预防首次腰椎间盘突出症术后复发, 这有待于手术技术的进步及进一步研究致谢 : 感谢山西医学科学院山西大医院病案室及骨科资料室的大力支持和协助 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1375

6 作者贡献 : 第一二作者负责文章构思撰写, 第三四作者负责数据统计分析, 第五六作者负责资料搜集随访患者, 第一作者对文章负责利益冲突 : 文章及内容不涉及相关利益冲突伦理要求 : 知情同意 : 参与试验的患病个体及其家属自愿参加, 对试验过程完全知情同意, 在充分了解治疗方案的前提下签署知情同意书 ; 干预及治疗方案获医院伦理委员会批准医生资质 : 所有作者均为骨科临床医师, 从事脊柱外科专业工作, 硕士以上学历其中主任医师 1 名, 副主任医师 3 名, 主治医师 2 名学术术语 : 复发性腰椎间盘突出症 - 指经过腰椎间盘摘除后症状缓解 6 个月以上, 其后再次出现同一节段同侧和 / 或对侧腰椎间盘突出, 大多数学者认为是由于治疗过程中的操作以及治疗后腰部功能锻炼等多种因素造成的脊椎稳定结构破坏, 从而导致的椎间不稳作者声明 : 文章为原创作品, 无抄袭剽窃, 无泄密及署名和专利争议, 内容及数据真实, 文责自负 4 参考文献 References [1] Suk KS, Lee HM, Moon SH, et al. Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management.spine. 2001;26 (6): [2] Davis RA. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. Nerosurgery. 1994;3: [3] Vishteh AG, Dickman CA. Anterior lumbar microdiscectomy and interbody fusion for the treatment of recurrent disc herniation. Neurosurgery. 2001;48(2): [4] 马童, 凃意辉, 蔡珉巍. 复发性腰椎间盘突出症 [J]. 中国矫形外科杂志,2012,20(5): [5] Oppenheim JS, Mills J. Recurrent lumbar disc herniation treated with interspinous fusion and instrumentation: a case series.surg Technol Int. 2013;9(23): [6] 刘凤松, 王凯, 景成伟, 等. 后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症 : 椎体稳定性评价 [J]. 中国组织工程杂志,2014, 18(4): [7] 张伟, 陈德玉, 杨立利, 等. 复发性腰椎间盘突出症两种术式的选择及疗效分析 [J]. 中国矫形外科杂志,2013,21(9): [8] Hides JA,Jull GA,Richardson CA.Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain.spine. 2001;26(11): [9] 曾勇, 邹佳华, 邓光锐, 等. 核心肌群训练对慢性非特异性下腰痛的疗效观察 [J]. 中国实用医药,2013,8(10): [10] 陆裕朴, 石凯军, 黄耀添, 等. 腰椎间盘脱出症的手术治疗 ( 附 217 例治疗体会 )[J]. 第四军医大学学报,1981,1(2): [11] Aizawa T, Ozawa H, Kusakabe T,et al.reoperation for recurrent lumbar disc Herniation:a study over a 20-year period in a Japanese population. J Orthop Sci.2012;17(2): [12] Kim KT,Park SW,Kim YB. Disc height and segmental motion as risk factors for recurrent lumbar disc herniation. Spine. 2009;34(24): [13] Kim MS, Park KW, Hwang C, et al. Recurrent rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young man. Spine. 2009;34(1): [14] Meredith DS, Huang RC, Nguyen J, et al. Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus pulposus after lumbar microdiscectomy. Spine. 2010;10(7): [15] Kim JM, Lee SH, Ahn Y,et al. Recurrence after successful percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Minim Invasive Neurosurg. 2007;50(2): [16] 王洪伟, 李长青, 周跃. 复发性腰椎间盘突出症及其手术治疗进展 [J]. 中国脊柱脊髓杂志,2011,21(8): [17] Fountas Kostas N, Kapsalaki Eftychia Z, Feltes Carlos H, et al. Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with long - term outcome. 2004;29 (22): ; discussion [18] McGirt MJ,Ambrossi GL,Datoo G,et al.recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal. Neurosurgery. 2009;2: [19] 王会学, 叶晓健, 河海龙, 等. 两种术式治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较 [J]. 中华临床医师杂志电子版,2011,5(2): [20] 孟宪中, 孟宪国, 申勇, 等. 不同术式治疗复发腰椎间盘突出症的对比研究 [J]. 中国修复重建外科杂志,2008,22(4): [21] 李柱海, 曾建成, 宋跃明, 等. 经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析 [J]. 中国修复重建外科杂志,2015, 29(1): [22] 卓祥龙, 胡建中, 李兵. 三种术式治疗复发性腰椎间盘突出症比较研究 [J]. 中国修复重建外科杂志,2009,23(12): [23] Jhala A,Singh D, Mistry M. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:results of 23 consecutive cases. Indian J Orthop. 2014;48(6): [24] 颜登鲁, 李健, 高梁斌. 两种椎间植骨融合术治疗退行性腰椎滑脱症的疗效比较 [J]. 中华外科杂志,2008,46(7): [25] Bokov A, Isrelov A, Skorodumov A, et al. An analysis of reasons for failed back surgery syndrome and partial results after different types of surgical lumbar nerve root Decompression. Pain Physician. 2011;11(6): [26] 张文武, 姚晓光, 申勇. 腰椎间盘突出症二次手术原因和处理的研究进展 [J]. 中国矫形外科杂志,2014,22(5): P.O. Box 10002, Shenyang

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Microsoft Word - 1899-1903谢虹5.0.DOC 中国组织工程研究第 19 卷第 12 期 2015 03 19 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 19, 2015 Vol.19, No.12 聚丙烯补片在改良盆底重建修复盆腔脏器脱垂中的应用谢虹 1,2, 黄海伟 1, 马新 1, 赵芳 1,