2019 Medicare Part D Comprehensive Formulary - Chinese

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1 Kaiser Permanente 2019 年完整版 承付藥物手冊 ( 承保藥物清單 ) 請閱讀 : 此文件包含本計劃承保藥物的資訊 本承付藥物手冊於 2019 年 08 月 1 日更新 如需取得更多最新資訊或有其他問題, 請致電下列適用於您所在 Kaiser Permanente 服務地區的電話號碼與我們聯絡, 服務時間為每週七天, 上午 8:00 至晚上 8:00, 或請瀏覽 kp.org/seniormedrx( 英文 ) Kaiser Permanente 服務地區 加州服務地區 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 和 Senior Advantage Medicare Medi-Cal Plan South (HMO SNP) 會員服務聯絡中心 聽障及語障電話專線 711 科羅拉多州服務地區 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 會員服務部 聽障及語障電話專線 711 喬治亞州服務地區 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 和 Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) 會員服務部 聽障及語障電話專線 711 夏威夷州服務地區 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 會員服務部 聽障及語障電話專線 711 中大西洋州服務地區 ( 哥倫比亞特區 馬里蘭州及維吉尼亞州 ) Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) 和 Kaiser Permanente Medicare Advantage (HMO) 會員服務部 聽障及語障電話專線 711 西北服務地區 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 會員服務部 聽障及語障電話專線 711 Y0043_N _Final10CH_C HPMS Approved Formulary File Submission , Version 17

2 現有會員請注意 : 本承付藥物手冊自去年起已變更 請檢閱本文件, 以確保本文件仍包含您所服用的藥物 當本藥物清單 ( 承付藥物手冊 ) 提及 我們 或 我們的 時, 其所指的是 Kaiser Permanente 提及 計劃 或 本計劃 時, 其所指的是 Kaiser Permanente Senior Advantage Kaiser Permanente Medicare Advantage 或 Kaiser Permanente Medicare Plus, 視您所入保的服務地區而定 本文件包含本計劃自 2019 年 8 月 1 日起生效的藥物清單 ( 承付藥物手冊 ) 如需更新後的承付藥物手冊, 請瀏覽我們的網站 kp.org/seniormedrx 或致電與我們聯絡 封面和封底頁上將列出您所在 Kaiser Permanente 服務地區的聯絡資訊, 以及我們上次更新承付藥物手冊的日期 一般而言, 您必須使用網絡藥房才能獲得處方藥理賠 福利 承付藥物手冊 藥房網路和 / 或共付額 / 共保額可能會於 2019 年 1 月 1 日變更 ; 若為團體會員, 也可能會依據您團體與我們簽訂的合約於其他時間變更 在加州 夏威夷州 俄勒岡州 華盛頓州 科羅拉多州 喬治亞州以及哥倫比亞特區, Kaiser Permanente 是與 Medicare 簽有合約的 HMO 計劃 在馬里蘭州,Kaiser Permanente 是與 Medicare 簽有合約的 HMO 計劃及 Cost 計劃 在維吉尼亞州,Kaiser Permanente 是與 Medicare 簽有合約的 Cost 計劃 入保 Kaiser Permanente 需視合約續約情況而定 注意 : 如果您說西班牙文或中文, 您可獲得免費語言協助服務 請致電封面和封底所列的電話號碼與會員服務部聯絡 ATTENTION: If you speak Spanish or Chinese, language assistance services, free of charge, are available to you. Call the Member Services number listed on the front and back covers. ATENCIÓN: Si habla español o chino, tenemos a su disposición servicios gratuitos de asistencia con el idioma. Llame al número de Servicio a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada.

3 什麼是 Kaiser Permanente 承付藥物手冊? 承付藥物手冊是 Kaiser Permanente 與保健業者團隊諮詢過後所選定的承保藥物清單, 其代表了我們認為在高品質治療方案中不可或缺的處方藥治療 本計劃通常會承保承付藥物手冊中所列的藥物, 但條件是其必須是醫療上必要的藥物, 且處方是在 Kaiser Permanente 網絡藥房配藥並遵守其他計劃規定 如需更多有關如何配藥的資訊, 請參閱您的 承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 本計劃承保根據 Medicare 規定可包含在 Medicare 計劃 D 部分處方藥計劃中的所有藥物 封面和封底頁上將列出您所在 Kaiser Permanente 服務地區的聯絡資訊, 以及我們上次更新承付藥物手冊的日期 承付藥物手冊 ( 藥物清單 ) 是否會變更? 一般而言, 如果您正在服用 2019 年承付藥物手冊中的藥物且該藥物在年初時即屬於承保範圍, 則在 2019 保險年度期間, 我們將不會停止或減少對該藥物的承保, 但若有價格較低且新的非品牌藥可用, 或者新發布了與某項藥物之安全性或療效有關的資訊, 又或者藥物從市場上下架時, 則不在此限 ( 請參閱下文的進一步資訊, 以瞭解會對目前正在服用該藥物之會員造成影響的變更 ) 其他類型的承付藥物手冊變更 ( 例如從承付藥物手冊中移除某項藥物 ) 將不會對目前正在服用該藥物的會員造成影響 在保險年度的剩餘時間內, 正在服用該藥物的會員仍可以相同的成本分擔取得藥物 以下是亦會對目前正在服用該藥物之會員造成影響的藥物清單變更 : 新的非品牌藥 我們可能會立即將藥物清單中的品牌藥移除, 但條件是我們以新的非品牌藥取而代之, 且該非品牌藥屬於相同或較低成本分擔等級, 同時具備相同或較少的限制 此外, 在新增新的非 品牌藥時, 我們可能會決定保留藥物清單中的品牌藥, 但我們會立即將該品牌藥移到其他成本分擔等級或新增新的限制 如果您目前正在服用該品牌藥, 我們可能不會在進行變更之前事先通知您, 但是我們將會在稍後為您提供相關資訊, 告知您我們所進行的具體變更 如果我們進行此類變更, 您或您的處方開立者可向我們申請例外處理並請我們繼續為您承保該品牌藥 我們所為您提供的通知當中也會包含您可採取哪些步驟以申請例外處理的資訊, 您也可在下面 如何針對 Kaiser Permanente 承付藥物手冊申請例外處理? 一節中找到這些資訊 藥物從市場上下架 如果食品及藥物管理署 (Food and Drug Administration, FDA) 認定承付藥物手冊上的某項藥物是不安全的, 或該藥物的製造商將藥物從市場上下架, 則我們會立即將該藥物自承付藥物手冊中移除, 並通知有服用該藥物的會員 其他變更 我們可能還會進行會對目前正在服用該藥物之會員造成影響的其他變更 例如, 我們可能會新增非新上市的非品牌藥, 以用於取代目前列於承付藥物手冊中的品牌藥, 或者新增品牌藥的限制或將品牌藥移至其他成本分擔等級 我們可能會根據新的臨床準則進行變更 如果我們從承付藥物手冊中移除藥物, 或者新增事前授權書規定, 或者將某項藥物移至較高的成本分擔等級, 則我們必須在變更生效前至少 30 天通知受影響的會員, 或者在會員申請續配藥物時給予通知, 會員在這種情況下將可獲得該藥物 30 天的藥量 隨附的承付藥物手冊是截至 2019 年 8 月 1 日為止的最新版本 如欲取得本計劃承保藥物的最新資訊, 請致電與我們聯絡 封面和封底頁上將列出您所在 Kaiser Permanente 服務地區的聯絡資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 1

4 如果承付藥物手冊在年中有非維護性質的變更, 我們會在寄給您的 Medicare 計劃 D 部分 Explanation of Benefits( 理賠說明 ) 或在 kp.org/seniormedrx 網站發布的 Provision of Notice( 通知細則 ) 中提供詳細資訊 如何使用承付藥物手冊? 您可以透過以下兩種方法在承付藥物手冊中尋找您的藥物 : 病症 承付藥物手冊正文從第 5 頁開始 本承付藥物手冊中的藥物是根據其用於治療的病症類型加以分類 例如, 用於治療心臟病症的藥物列於 Cardiovascular Drugs ( 心血管藥物 ) 類別 如果您知道您藥物的用途, 您可在從第 7 頁開始的清單中查找類別名稱, 然後在該類別名稱下查找您的藥物 按字母順序排列 如果您不確定應該在哪個類別下查找, 則您應從第 76 頁開始的索引中查找您的藥物 索引按字母順序列出本文件所包含的所有藥物 索引中列出了首選非品牌藥和非品牌藥 首選品牌藥和非首選品牌藥 專科等級藥物和注射疫苗 請在索引中查找您的藥物 您將會在您的藥物旁看到頁碼, 而您可在該頁找到承保範圍資訊 翻到索引所列的頁面並在列表的第一欄中查找您的 什麼是非品牌藥? 本計劃承保品牌藥和非品牌藥 非品牌藥是經由 FDA 核准且與品牌藥具備相同活性成分的藥物 非品牌藥的成本通常低於品牌藥和專科等級的藥物 首選非品牌藥的成本分擔可能會與非品牌藥不同 請參閱您的 承保範圍說明書 以瞭解更多資訊 什麼是品牌藥? 品牌藥是由最初研發藥物的製藥公司製造和銷售的藥物 品牌藥的專利到期後, 其他製藥公司可以製造經 FDA 批准的非品牌藥並以較低的價格銷售, 非品牌藥含有與品牌藥相同的活性成分 首選品牌藥的成本分擔可能會與非首選品牌藥不同 請參閱您的 承保範圍說明書 以瞭解更多資訊 什麼是專科等級藥物? 專科等級藥物是本承付藥物手冊中經 FDA 批准使用但成本極高的藥物 什麼是 D 部分注射疫苗? D 部分疫苗是指屬於 Medicare 計劃 D 部分承保範圍的某些注射疫苗 ( 如獲得 FDA 批准適用於帶狀皰疹的 Zostavax 適用於白喉 破傷風和百日咳的 Adacel) 我的保險是否有任何限制? 有些承保藥物可能有其他承保範圍規定或限制 這些規定和限制可能包括 : 事前授權書 : 本計劃可能會規定您或網絡醫護人員必須針對某些藥物取得事前授權書 也就是說, 您在配藥之前必須先獲得本計劃的批准 如果您未獲得批准, 我們可能不會承保該藥物 注意 : 如果您的處方還可以多次續配, 您每次只能續配一次, 除非您因為要長時間離開本計劃的服務區而獲得授權 針對某些藥物, 我們可能會限制您可以獲得的延長供藥量 ( 超出 30 天份的藥量 ) 此外, 如果市場出現藥物短缺, 我們可能會以有限的數量配藥給您 您可以查看承付藥物手冊第 6 頁開始的部分, 以瞭解您的藥物是否有任何其他規定或限制 2 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

5 您還可以瀏覽我們的網站, 以取得更多有關適用於特定承保藥物的限制資訊 我們已在網站上發布了一份事前授權書限制的說明文件 您也可以請我們寄一份此文件的副本給您 封面和封底頁上將列出您所在 Kaiser Permanente 服務地區的聯絡資訊, 以及我們上次更新承付藥物手冊的日期 您可以要求我們針對這些約束規定或限制進行例外處理, 或者向我們索取可以治療您疾病的其他類似藥物清單 請參閱 如何針對 Kaiser Permanente 承付藥物手冊申請例外處理? 一節, 以瞭解有關如何申請例外處理的資訊 如果我的藥物未列於承付藥物手冊中該怎麼辦? 如果您的藥物未包含在本承付藥物手冊 ( 承保藥物清單 ) 中, 您應先到 kp.org/seniormedrx 網站查閱 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 (Kaiser Permanente 2019 Comprehensive Formulary), 或致電列於封面和封底上適用於您所在 Kaiser Permanente 服務地區的電話號碼與本計劃聯絡, 以確認您的藥物是否屬於承保範圍 本計劃承保所有 Medicare 計劃 D 部分藥物 在極罕見的情況下, 如果我們的 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 中未包含您的 Medicare 計劃 D 部分處方藥, 您有兩種選擇 : 您可以要求網絡醫護人員開立包含在承付藥物手冊中的類似藥物 您可以要求我們進行例外處理並承保您的藥物 請參閱下一節以瞭解有關如何申請例外處理的資訊 如何針對 Kaiser Permanente 承付藥物手冊申請例外處理? 您可以針對我們的承保規定申請例外處理 您可向我們申請的例外處理有數種類型 您可以要求我們承保未列於 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 的藥物 如果獲得批准, 該藥物將按預定的成本分擔等級獲得承保, 而您將無法要求我們以較低的成本分擔等級提供該藥物 您可以要求我們以較低的成本分擔等級承保某項 D 部分承付藥物手冊中的藥物, 條件是該藥物不屬於專科等級藥物 ( 第 5 級 ), 且需按照我們的等級例外處理程序進行處理 如果獲得批准, 這將能減少您可能需要支付的藥物費用金額 您可以要求我們免除您藥物的承保約束規定或限制 例如, 如果您的藥物需要事前授權書, 您可以要求我們針對您的 D 部分藥物免除事前授權書的規定 一般而言, 只有當本計劃承付藥物手冊中的替代藥物 成本分擔較低的藥物或其他醫療服務使用限制將會使您的病症治療無法達到相同效果或者將會對您造成不良的醫療副作用時, 我們才會批准您的例外處理申請 您應與我們聯絡, 以針對承付藥物手冊 藥物分級或醫療服務使用限制的例外處理向我們申請初步承保決定 當您申請承付藥物手冊 藥物分級或醫療服務使用限制的例外處理時, 您應提交由網絡醫護人員提供的聲明作為您申請的佐證 一般而言, 我們必須在收到您處方開立者提供之佐證聲明後的 72 小時內做出決定 如果您或網絡醫護人員認為等候決定長達 72 小時可能會嚴重損害您的健康, 則您可申請加快 ( 快速 ) 例外處理 如果您的加快申請獲得批准, 我們必須在收到醫生或其他處方開立 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 3

6 者之佐證聲明後的 24 小時內告知您我們的決定 請注意 : 您只能針對獲 Medicare 與 Medicaid 服務中心認定為 Medicare 計劃 D 部分處方藥的藥物申請例外處理 您不得為不屬於 Medicare 計劃 D 部分的藥物申請例外處理 如需更多有關申請例外處理 ( 包括上訴程序 ) 的資訊, 請參閱您的 承保範圍說明書 我在與網絡醫護人員商量更換藥物或申請例外處理之前, 能採取哪些行動? 在極罕見的情況下, 您正在服用的 Medicare 計劃 D 部分藥物可能未列於本計劃的承付藥物手冊中 或者, 您可能正在服用承付藥物手冊中的藥物, 但您獲得該藥物的能力受到限制 例如, 您在配藥之前可能需要取得我們的事前授權書 您應洽詢網絡醫護人員, 以決定您是否應該改用我們承保的適當藥物, 或申請承付藥物手冊例外處理, 以便我們承保您服用的藥物 在您洽詢網絡醫護人員以決定您應採取的適當行動時, 我們可能會在您成為本計劃會員的前 90 天期間, 針對某些情況承保您的藥物 針對可能未列於承付藥物手冊中的各項 D 部分藥物, 或在您獲取藥物的能力受到限制的情況下, 我們將承保 30 天的暫時藥量 如果您處方開立的天數較短, 我們將會允許您多次續配, 直到我們提供的藥量達到 30 天的上限為止 在首次 30 天的藥量用完後, 我們可能會額外承保一次醫療上必要的續配 在您用完這些續配之後, 即使您成為本計劃會員尚未滿 90 天, 我們也不會給付這些藥物 身為本計劃的現籍會員, 如果您在醫院或專業護理院住院且該住院屬於承保範圍, 則您在住院期間所取得的藥物將屬於醫療福利的承保範圍, 而不是 Medicare 計劃 D 部分處方藥的承保範圍 當您出院返家或在長期安養設施接受監護層級的醫療護理時, 您在藥房領取的許多門診處方藥可能可獲得 Medicare 計劃 D 部分的承保 鑒於您的藥物承保範圍根據您取得藥物的地點而有所不同, 因此您使用的藥物根據醫療福利可獲得承保, 但 Medicare 計劃 D 部分卻可能不予承保 ( 如非處方藥或咳嗽藥 ) 如有此情形, 除非您有其他保險 ( 如僱主資助的團體保險 ), 否則您必須為該藥物支付全額費用 更多資訊 如需有關 Kaiser Permanente 處方藥保險的更多詳細資訊, 請參閱您的 承保範圍說明書 和其他計劃資料 如果您對本計劃有疑問, 請致電與我們聯絡 封面和封底頁面上將列出您所在 Kaiser Permanente 服務地區的聯絡資訊, 以及我們上次更新承付藥物手冊的日期 如果您有關於 Medicare 處方藥保險的一般問題, 請致電 MEDICARE ( ) 與 Medicare 聯絡, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽障及語障電話專線使用者請致電 或瀏覽 英文 ) 如果您是長期安養設施的住院者且您需要未列於承付藥物手冊中的藥物, 或者您獲取藥物的能力受到限制, 但您成為本計劃的會員已超過 90 天, 則我們將會在您申請承付藥物手冊例外處理的期間, 為該藥物承保 31 天的緊急藥量 4 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

7 Kaiser Permanente 的承付藥物手冊 下方的承付藥物手冊提供本計劃承保藥物的保險資訊 如果您在清單中找不到您的藥物, 請翻到從第 76 頁開始的索引 表格第一欄所列的是 品牌藥使用英文大寫字母標示 ( 如 ALBENZA), 非品牌藥使用斜體英文小寫字母標示 ( 如 amoxicillin) 第二欄的 將標出藥物所屬的等級號碼 : 第 1 級 首選非品牌藥第 2 級 非品牌藥第 3 級 首選品牌藥第 4 級 非首選品牌藥第 5 級 專科等級藥物第 6 級 D 部分注射用疫苗 一般而言, 您為藥物支付的成本分擔取決於您所處的保險階段 您購買藥物的網絡藥房類型, 以及本承付藥物手冊中所列的藥物成本分擔等級 請參閱您的 承保範圍說明書 以瞭解有關 Medicare 計劃 D 部分處方藥承保範圍的詳細資訊, 包括您的成本分擔金額 注意 : 如果您透過僱主資助的團體計劃 ( 包括工會或信託基金 ) 取得保險, 您的藥物福利和成本分擔可能有所不同, 而且您可能有 Medicare 計劃 D 部分不承保的其他藥物 ( 非 D 部分藥物 ) 保險 你為非 D 部分藥物所支付的費用不會計入您的自付費用總支出, 而且如果您有領取 Extra Help 以用其支付您的 Medicare 計劃 D 部分處方藥費用, 您將無法獲得任何 Extra Help 來支付非 D 部分藥物 請向您的團體福利管理者進行確認, 或參閱您的 承保範圍說明書 一欄內的資訊註明了本計劃對藥物承保範圍的任何特殊規定 某些劑量或劑型的藥物可能需採用下列醫療服務使用管理代碼 HI = 居家靜脈注射藥物可能屬於我們醫療福利的承保範圍, 並可在居家靜脈注射藥房配取 如需更多資訊, 請查看您的藥房名錄, 或致電列於封面和封底頁面您所在 Kaiser Permanente 服務地區的電話號碼與本計劃聯絡 LD = 發配受限的藥物只能透過特定專科藥房配取 如需更多資訊, 請查看您的藥房名錄, 或致電列於封面和封底頁面您所在 Kaiser Permanente 服務地區的電話號碼與本計劃聯絡 MO = 郵購藥物 您可以透過我們的線上郵購服務 kp.org/refill( 英文 ) 或者打電話或透過行動裝置應用程式續配某些處方藥物, 這可能可以降低您三個月份藥量的費用 請在您續配藥物用完的 10 天前與我們聯絡 通常, 您應會在 10 天內收到藥物 若沒有收到, 請致電下表中您所在 Kaiser Permanente 服務地區的郵購電話號碼或處方標籤上的電話號碼尋求協助 您可能可透過郵購取得其他藥物 並非所有藥物均可透過郵寄方式取得 ; 約束規定和限制適用 如需更多資訊, 請瀏覽 kp.org/seniormedrx 或致電以下相應地區的電話號碼 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 5

8 服務地區郵購聯絡號碼 ( 聽障及語障電話專線 711) 加州 科羅拉多州 喬治亞州 夏威夷州 中大西洋各州 西北 Kaiser Permanente 郵購藥房北加州 週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 南加州 週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00 Kaiser Permanente 郵購藥房 週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 Kaiser Permanente 續配藥房 或免費電話 每週七天, 每天 24 小時 Kaiser Permanente 郵購藥房 ( 歐胡島和鄰近島嶼 ) 週一至週五上午 8:30 至下午 5:00 Kaiser Permanente 中大西洋自動續配中心 或免費電話 週一至週五上午 7:00 至下午 6:00, 週六上午 8:30 至下午 4:00 Kaiser Permanente 郵購藥房 週一至週五上午 8:00 至下午 5:30 NDS = 不可延長供藥天數的藥物, 可配發最多 30 天藥量, 以監控可能發生的不良反應並避免藥物浪費 PA = 需要取得事前授權書的藥物, 根據其給藥方式 ( 如注射泵 噴霧器或其他耐用醫療器材 ) 給藥地點 ( 家中或長期安養設施 ), 以及該藥物所治療的病症, 可能屬於 Medicare 計劃 D 部分的承保範圍, 也可能屬於 Medicare B 部分的承保範圍 如果是以病症的治療方式來決定某項藥物是屬於非 D 部分藥物 ( 排除項目 ) 亦或承保藥物, 則事前授權書規定也可能適用於該藥物 6 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

9 ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole ALBENZA TABS BILTRICIDE TABS 3 emverm chew 2 ivermectin 2 praziquantel STROMECTOL TABS 4 ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln injection 2 HI amoxicillin caps 2 amoxicillin chew 2 amoxicillin susr 2 amoxicillin 2 amoxicillin-pot clavulanate chew 2 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 2 amoxicillin-pot clavulanate susr 2 amoxicillin-pot clavulanate 2 ampicillin caps 2 ampicillin sodium solr injection 1gm, 125mg 2 HI ampicillin sodium solr intravenous 2 HI ampicillin-sulbactam sodium solr injection 2 HI ARIKAYCE SUSP AUGMENTIN SUSR 3 AVELOX SOLN 4 HI AVELOX TABS 4 AVYCAZ SOLR 4 HI AZACTAM SOLR INJECTION 1gm, 2gm 3 HI AZITHROMYCIN PACK 3 MO azithromycin solr intravenous 2 HI 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 azithromycin susr 100mg/5ml, 200mg/5ml azithromycin 250mg, 500mg, 600mg aztreonam solr injection 2 HI AZULFIDINE EN-TABS TBEC 4 AZULFIDINE TABS 4 BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 3 HI BACTRIM DS TABS BACTRIM TABS BAXDELA SOLR 4 HI BAXDELA TABS BETHKIS NEBU 5 PA BICILLIN C-R 900/300 SUSP 4 BICILLIN C-R SUSP 4 BICILLIN L-A SUSP 3 cefaclor caps 2 cefaclor er tb12 2 cefaclor susr 2 cefadroxil caps 2 cefadroxil susr 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium solr injection 1gm, 10gm, 2 HI 500mg cefdinir caps 2 cefdinir susr 2 cefepime hcl solr injection 1gm, 2gm 2 HI cefixime susr 2 cefotaxime sodium solr injection 1gm, 2gm, 2 HI 500mg cefotetan disodium solr injection 1gm, 2gm 2 HI cefoxitin sodium solr injection 2 HI cefoxitin sodium solr intravenous 1gm, 2gm 2 HI Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 7

10 藥物藥物等級等級 cefpodoxime proxetil susr 2 clindamycin phosphate cefpodoxime proxetil 2 soln injection 300mg/2ml, 2 HI cefprozil susr 2 600mg/4ml, 900mg/6ml colistimethate sodium cefprozil 2 2 HI (cba) solr injection ceftazidime solr injection 2 HI CUBICIN SOLR 1gm, 2gm, 6gm 5 HI CEFTIN SUSR 3 DALVANCE SOLR ceftriaxone sodium solr 5 HI injection 1gm, 2gm, 2 HI daptomycin solr 250mg, 500mg 2 HI intravenous 500mg ceftriaxone sodium solr 2 HI DAPTOMYCIN SOLR intravenous 5 HI cefuroxime axetil 2 demeclocycline hcl 2 cefuroxime sodium solr 2 HI dicloxacillin sodium caps 2 injection 7.5gm, 750mg DIFICID TABS cefuroxime sodium solr 2 HI DORIPENEM SOLR intravenous 4 HI cephalexin caps 2 DORYX MPC TBEC cephalexin susr 2 DORYX TBEC 50mg, cephalexin 2 200mg CIPRO SUSR 4 doxy 100 solr intravenous 2 HI CIPRO TABS 4 doxycycline hyclate caps ciprofloxacin hcl 2 50mg, 100mg ciprofloxacin in d5w soln doxycycline hyclate 2 HI intravenous 20mg, 75mg, 100mg, ciprofloxacin soln 150mg 2 HI intravenous doxycycline hyclate tbec ciprofloxacin susr 2 50mg, 75mg, 100mg, ciprofloxacin-ciproflox hcl 150mg, 200mg 2 er tb24 doxycycline monohydrate clarithromycin er tb24 2 caps 50mg, 75mg, 100mg, 150mg clarithromycin susr 2 doxycycline monohydrate clarithromycin 2 susr CLEOCIN CAPS 4 doxycycline monohydrate CLEOCIN IN D5W SOLN 3 HI 50mg, 75mg, 100mg, 150mg CLEOCIN PHOSPHATE 4 HI e.e.s SOLN INJECTION E.E.S. GRANULES cleocin solr 2 4 SUSR clindamycin hcl caps 2 ertapenem sodium solr 2 HI clindamycin palmitate hcl injection 2 solr ery-tab tbec 2 clindamycin phosphate in 2 HI ERYPED 200 SUSR 4 d5w soln intravenous 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 8 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

11 ERYPED 400 SUSR 4 erythrocin lactobionate solr intravenous 2 HI erythrocin stearate 2 erythromycin base cpep erythromycin base 2 erythromycin ethylsuccinate susr 2 erythromycin ethylsuccinate 2 FIRVANQ SOLR 4 gentamicin in saline soln intravenous 2 HI gentamicin sulfate soln injection 2 HI imipenem-cilastatin solr intravenous 2 HI INVANZ SOLR INJECTION 3 HI KITABIS PAK NEBU 5 PA LEVAQUIN TABS 4 levofloxacin in d5w soln intravenous 2 HI levofloxacin soln 2 levofloxacin soln intravenous 2 HI levofloxacin 2 linezolid soln intravenous 2 HI linezolid susr linezolid MAXIPIME SOLR INJECTION 1gm, 2gm 4 HI meropenem solr intravenous 1gm, 500mg 2 HI MERREM SOLR 4 HI MINOCIN CAPS 50mg, 100mg minocycline hcl caps 50mg, 75mg, 100mg minocycline hcl er tb24 45mg, 55mg, 65mg, 80mg, 90mg, 105mg, 115mg, 135mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 minocycline hcl 50mg, 75mg, 100mg mondoxyne nl caps 75mg, 100mg morgidox caps moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 2 HI MOXIFLOXACIN HCL SOLN 4 HI moxifloxacin hcl 2 nafcillin sodium solr 2 nafcillin sodium solr injection 2 HI nafcillin sodium solr intravenous 2 HI neomycin sulfate 2 NUZYRA SOLR NUZYRA TABS ofloxacin 2 ORBACTIV SOLR oxacillin sodium solr injection 1gm, 2gm, 10gm 2 HI PCE TBEC 4 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 3 HI penicillin g potassium solr injection 2 HI penicillin g procaine susp 2 penicillin g sodium solr injection 2 HI penicillin v potassium solr 2 penicillin v potassium 2 piperacillin sodtazobactam so solr 2 HI intravenous polymyxin b sulfate solr injection 2 HI PRIMAXIN IV SOLR 4 HI SEYSARA TABS 60mg, 100mg, 150mg SIVEXTRO SOLR 5 HI Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 9

12 SIVEXTRO TABS SOLODYN TB24 55mg, 65mg, 80mg, 105mg, 115mg soloxide tbec streptomycin sulfate solr 2 sulfadiazine 2 sulfamethoxazoletrimethoprim susp sulfamethoxazoletrimethoprim sulfasalazine 2 sulfasalazine tbec 2 SUPRAX CAPS 4 suprax chew 2 suprax susr 200 MG/5ML 2 SUPRAX SUSR 500 MG/5ML 4 SYNERCID SOLR 3 targadox tazicef solr injection 1gm, 2gm, 6gm 2 HI TEFLARO SOLR 400mg, 4 HI 600mg tetracycline hcl caps 250mg, 500mg tigecycline solr intravenous 2 HI tobramycin nebu 2 PA tobramycin sulfate soln injection 80mg/2ml, 2 HI 10mg/ml TYGACIL SOLR 4 HI UNASYN SOLR INJECTION 4 HI VABOMERE SOLR 4 HI VANCOCIN HCL CAPS 125mg, 250mg vancomycin hcl caps 2 vancomycin hcl intravenous 750mg 2 VANCOMYCIN HCL 250MG 4 vancomycin hcl solr intravenous 1gm, 10gm, 2 HI 500mg VIBRAMYCIN CAPS VIBRAMYCIN SUSR VIBRAMYCIN SYRP 4 XIFAXAN TABS 200mg, 550mg 4 NDS ZEMDRI SOLN 5 HI ZERBAXA SOLR 4 HI ZITHROMAX PACK ZITHROMAX SOLR 4 HI ZITHROMAX SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml ZITHROMAX TABS 250mg, 500mg, 600mg ZITHROMAX TRI-PAK TABS ZITHROMAX Z-PAK TABS ZMAX SUSR ZOSYN SOLN 4 HI ZOSYN SOLR 4 HI ZYVOX SOLN 200mg/100ml, 5 HI 600mg/300ml ZYVOX SUSR ZYVOX TABS ANTIFUNGALS ABELCET SUSP 4 HI AMBISOME SUSR 5 HI amphotericin b solr intravenous 2 HI ANCOBON CAPS 250mg, 500mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 10 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

13 CANCIDAS SOLR 50mg, 5 HI 70mg CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 50mg, 5 HI 70mg, 50mg, 70mg CRESEMBA CAPS CRESEMBA SOLR DIFLUCAN SUSR 4 DIFLUCAN TABS 4 ERAXIS SOLR 50mg, 4 HI 100mg fluconazole in sodium chloride soln intravenous 2 HI fluconazole susr 2 fluconazole 2 flucytosine caps 250mg, 500mg GRIS-PEG TABS 4 griseofulvin microsize susp 2 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole caps 2 itraconazole soln ketoconazole 2 LAMISIL TABS 4 MYCAMINE SOLR 50mg, 4 HI 100mg NOXAFIL SUSP NOXAFIL TBEC nystatin susp 2 nystatin 2 ONMEL TABS 4 SPORANOX CAPS 4 SPORANOX SOLN 3 terbinafine hcl 2 TOLSURA CAPS VFEND IV SOLR 4 HI VFEND SUSR VFEND TABS 50mg, 200mg voriconazole solr intravenous 2 HI voriconazole susr 2 voriconazole 2 ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR 3 dapsone 25mg, 100mg ethambutol hcl 100mg, 400mg isoniazid syrp isoniazid 100mg, 300mg MYAMBUTOL TABS MYCOBUTIN CAPS paser pack PRIFTIN TABS pyrazinamide rifabutin caps RIFADIN CAPS rifamate caps rifampin caps 150mg, 300mg rifampin solr intravenous 2 HI RIFATER TABS SIRTURO TABS TRECATOR TABS ANTIPROTOZOALS ALINIA SUSR 3 ALINIA TABS 3 atovaquone susp atovaquone-proguanil hcl 2 BENZNIDAZOLE TABS 12.5mg, 100mg chloroquine phosphate 2 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 11

14 COARTEM TABS 3 DARAPRIM TABS 3 FLAGYL CAPS 4 FLAGYL TABS 4 hydroxychloroquine sulfate IMPAVIDO CAPS KRINTAFEL TABS MALARONE TABS 4 mefloquine hcl 2 MEPRON SUSP metronidazole caps 2 metronidazole in nacl soln intravenous 2 HI metronidazole 2 NEBUPENT SOLR 3 PA paromomycin sulfate caps 2 PENTAM SOLR 4 PLAQUENIL TABS primaquine phosphate 2 QUALAQUIN CAPS 4 NDS quinine sulfate caps SOLOSEC PACK 4 TINDAMAX TABS 4 tinidazole 2 ANTIVIRALS abacavir sulfate soln 2 abacavir sulfate abacavir sulfatelamivudine abacavir-lamivudinezidovudine acyclovir caps acyclovir sodium soln intravenous 2 HI acyclovir susp acyclovir 400mg, 800mg adefovir dipivoxil APTIVUS CAPS 3 MO APTIVUS SOLN 3 MO atazanavir sulfate caps 150mg, 200mg, 300mg ATRIPLA TABS BARACLUDE SOLN 3 MO BARACLUDE TABS 5 BIKTARVY TABS 3 CIMDUO TABS COMBIVIR TABS COMPLERA TABS 3 MO CRIXIVAN CAPS 200mg, 400mg 3 MO DAKLINZA TABS 30mg, 60mg, 90mg 5 PA,NDS DELSTRIGO TABS DESCOVY TABS 3 MO didanosine cpdr 200mg, 250mg, 400mg DOVATO TABS EDURANT TABS 3 MO efavirenz caps 50mg, 200mg efavirenz EMTRIVA CAPS 3 MO EMTRIVA SOLN 3 MO entecavir.5mg, 1mg EPCLUSA TABS 5 PA,NDS EPIVIR HBV SOLN 3 MO EPIVIR HBV TABS EPIVIR SOLN EPIVIR TABS 150mg, 300mg EPZICOM TABS EVOTAZ TABS famciclovir 125mg, 250mg, 500mg FLUMADINE TABS fosamprenavir calcium FUZEON SOLR 3 NDS GENVOYA TABS 3 MO HARVONI TABS 5 PA,NDS 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 12 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

15 HEPSERA TABS INTELENCE TABS 25mg, 100mg, 200mg 3 MO INVIRASE CAPS 3 MO INVIRASE TABS 3 MO ISENTRESS CHEW 25mg, 100mg 3 MO ISENTRESS HD TABS 3 MO ISENTRESS PACK 3 MO ISENTRESS TABS 3 MO JULUCA TABS 3 MO KALETRA SOLN 3 MO KALETRA TABS 3 MO lamivudine soln lamivudine 100mg, 150mg, 300mg lamivudine-zidovudine ledipasvir-sofosbuvir 5 PA,NDS LEXIVA SUSP LEXIVA TABS lopinavir-ritonavir soln MAVYRET TABS 5 PA,NDS moderiba 1200 dose pack moderiba 800 dose pack moderiba nevirapine er tb24 100mg, 400mg nevirapine susp nevirapine NORVIR CAPS 3 MO NORVIR PACK NORVIR SOLN 3 MO NORVIR TABS ODEFSEY TABS 3 MO OLYSIO CAPS 5 PA,NDS oseltamivir phosphate caps 30mg, 45mg, 75mg oseltamivir phosphate susr PEG-INTRON REDIPEN KIT 50mcg/0.5ml, 80mcg/0.5ml, 120mcg/0.5ml, 150mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 KIT PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 KIT 80mcg/0.5ml, 120mcg/0.5ml, 150mcg/0.5ml PEGASYS PROCLICK SOLN 135mcg/0.5ml, 180mcg/0.5ml PEGASYS SOLN 180mcg/0.5ml, 180mcg/ml PEGINTRON KIT 50mcg/0.5ml, 80mcg/0.5ml, 120mcg/0.5ml, 150mcg/0.5ml PIFELTRO TABS PLEGRIDY SOPN PLEGRIDY SOSY PLEGRIDY STARTER PACK SOPN PLEGRIDY STARTER PACK SOSY PREVYMIS SOLN 240mg/12ml, 480mg/24ml PREVYMIS TABS 240mg, 480mg PREZCOBIX TABS 3 MO PREZISTA SUSP 3 MO PREZISTA TABS 75mg, 150mg, 600mg, 800mg 3 MO RAPIVAB SOLN REBETOL SOLN RELENZA DISKHALER AEPB 3 MO RESCRIPTOR TABS 100mg, 200mg 3 MO RETROVIR CAPS RETROVIR SOLN 3 MO 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 13

16 RETROVIR SYRP REYATAZ CAPS 150mg, 200mg, 300mg REYATAZ PACK ribasphere caps ribasphere ribapak 400mg, 600mg ribasphere ribapak tbpk ribasphere 200mg, 400mg, 600mg ribavirin caps ribavirin rimantadine hcl ritonavir SELZENTRY SOLN SELZENTRY TABS 25mg, 75mg, 150mg, 3 MO 300mg sofosbuvir-velpatasvir 5 PA,NDS SOVALDI TABS 5 PA,NDS stavudine caps 15mg, 20mg, 30mg, 40mg STRIBILD TABS 3 MO SUSTIVA CAPS 50mg, 200mg SUSTIVA TABS SYMFI LO TABS SYMFI TABS SYMTUZA TABS SYNAGIS SOLN 50mg/0.5ml, 100mg/ml TAMIFLU CAPS 30mg, 45mg, 75mg TAMIFLU SUSR TECHNIVIE TABS 5 PA,NDS tenofovir disoproxil fumarate TIVICAY TABS 10mg, 3 MO 25mg, 50mg TRIUMEQ TABS 3 MO TRIZIVIR TABS TRUVADA TABS MG 3 MO 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 14 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 TRUVADA TABS TYBOST TABS 3 MO valacyclovir hcl 1gm, 500mg VALCYTE SOLR 4 NDS VALCYTE TABS valganciclovir hcl solr valganciclovir hcl VALTREX TABS 1gm, 500mg VEMLIDY TABS 5 VIDEX EC CPDR 125mg, 200mg, 250mg, 400mg VIDEX SOLR 2gm, 4gm 3 MO VIEKIRA PAK TBPK 5 PA,NDS VIEKIRA XR TB24 5 PA,NDS VIRACEPT TABS 250mg, 625mg 3 MO VIRAMUNE SUSP VIRAMUNE TABS VIRAMUNE XR TB24 100mg, 400mg VIREAD POWD 3 MO VIREAD TABS 150mg 3 MO VIREAD TABS 200mg, 250mg, 300mg VOSEVI TABS 5 PA,NDS XOFLUZA TBPK 20mg, 40mg ZEPATIER TABS 5 PA,NDS ZERIT CAPS 15mg, 20mg, 30mg, 40mg ZERIT SOLR ZIAGEN SOLN ZIAGEN TABS zidovudine caps zidovudine syrp zidovudine ZOVIRAX CAPS ZOVIRAX SUSP ZOVIRAX TABS URINARY ANTI-INFECTIVES

17 FURADANTIN SUSP 4 HIPREX TABS 4 MACROBID CAPS 4 MACRODANTIN CAPS 4 methenamine hippurate 2 MONUROL PACK 4 nitrofurantoin macrocrystal caps 2 nitrofurantoin monohyd macro caps 2 nitrofurantoin susp 2 trimethoprim ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln 2 carbinoxamine maleate 2 cetirizine hcl soln 2 CLARINEX SYRP 4 CLARINEX TABS 4 CLARINEX-D 12 HOUR TB12 4 clemastine fumarate 2 cyproheptadine hcl syrp 2 cyproheptadine hcl 2 desloratadine 2 desloratadine tbdp 2 dexchlorpheniramine maleate soln 2 KARBINAL ER SUER 4 levocetirizine dihydrochloride soln 2 levocetirizine dihydrochloride 2 phenadoz supp 2 phenergan supp 2 promethazine hcl supp 2 promethazine hcl syrp 2 promethazine hcl 2 promethazinephenylephrine syrp 2 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 promethegan supp 2 ryclora soln 2 ryvent 2 SEMPREX-D CAPS 4 XYZAL SOLN 4 ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS abiraterone acetate ABRAXANE SUSR 3 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg, 3mg, 5mg AFINITOR TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg, 10mg ALECENSA CAPS ALIMTA SOLR 3 ALIQOPA SOLR ALUNBRIG TABS 30mg, 90mg, 180mg ALUNBRIG TBPK anastrozole 2 ARIMIDEX TABS 4 AROMASIN TABS 4 ARRANON SOLN 3 ARZERRA CONC 1000mg/50ml, 100mg/5ml AVASTIN SOLN 3 BALVERSA TABS 3mg, 4mg, 5mg BAVENCIO SOLN BCG VACCINE INJ 3 BELEODAQ SOLR BESPONSA SOLR bexarotene caps bicalutamide 2 BICNU SOLR 3 BLINCYTO SOLR BORTEZOMIB SOLR 3 BOSULIF TABS 100mg, 400mg, 500mg BRAFTOVI CAPS 50mg, 75mg Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 15

18 CABOMETYX TABS 20mg, 40mg, 60mg CALQUENCE CAPS CAPRELSA TABS 100mg, 300mg 3 LD,NDS CASODEX TABS 4 CISPLATIN SOLR COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 5 LD,NDS COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 5 LD,NDS COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 5 LD,NDS COPIKTRA CAPS 15mg, 25mg COTELLIC TABS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg, 50mg, 2 PA 50mg CYRAMZA SOLN 100mg/10ml, 500mg/50ml DARZALEX SOLN 400mg/20ml, 100mg/5ml DAURISMO TABS 25mg, 100mg DOCETAXEL (NON- ALCOHOL) SOLN 160mg/8ml, 20mg/ml DROXIA CAPS 4 ELIGARD KIT 4 ELZONRIS SOLN EMCYT CAPS 3 NDS EMPLICITI SOLR 300mg, 400mg ERBITUX SOLN 3 ERIVEDGE CAPS ERLEADA TABS erlotinib hcl 25mg, 100mg, 150mg EVOMELA SOLR exemestane 2 FARESTON TABS 4 FARYDAK CAPS 10mg, 15mg, 20mg 5 LD,NDS FASLODEX SOLN FEMARA TABS 4 FIRMAGON SOLR 4 flutamide caps 2 fulvestrant soln GAZYVA SOLN GILOTRIF TABS 20mg, 30mg, 40mg GLEEVEC TABS 100mg, 400mg GLEOSTINE CAPS 3 HERCEPTIN HYLECTA SOLN HERCEPTIN SOLR 440mg 3 NDS HERCEPTIN SOLR HEXALEN CAPS HYDREA CAPS 4 hydroxyurea caps 2 IBRANCE CAPS 75mg, 100mg, 125mg ICLUSIG TABS 15mg, 45mg 5 LD,NDS IDHIFA TABS 50mg, 100mg imatinib mesylate 100mg, 400mg IMBRUVICA CAPS 70mg, 140mg IMBRUVICA TABS 140mg, 280mg, 420mg, 560mg IMFINZI SOLN 500mg/10ml, 120mg/2.4ml INFUGEM SOLN INLYTA TABS 1mg, 5mg INTRON A SOLN 10mu/ml, unit/ml INTRON A SOLR 10mu, 18mu, 50mu IRESSA TABS IXEMPRA KIT SOLR 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 16 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

19 JAKAFI TABS 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 25mg KADCYLA SOLR 100mg, 160mg KEYTRUDA SOLN KEYTRUDA SOLR KISQALI 200 DOSE TBPK KISQALI 400 DOSE TBPK KISQALI 600 DOSE TBPK KISQALI FEMARA 200 DOSE TBPK KISQALI FEMARA 400 DOSE TBPK KISQALI FEMARA 600 DOSE TBPK KYPROLIS SOLR 10mg, 30mg, 60mg LARTRUVO SOLN 190mg/19ml, 500mg/50ml LENVIMA 10 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS LENVIMA 12 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS LENVIMA 14 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS LENVIMA 18 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS LENVIMA 20 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS LENVIMA 24 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS LENVIMA 4 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS LENVIMA 8 MG DAILY DOSE CPPK 5 LD,NDS letrozole 2 LEUKERAN TABS leuprolide acetate kit 2 LIBTAYO SOLN LONSURF TABS LORBRENA TABS 25mg, 100mg LUMOXITI SOLR LUPANETA PACK KIT 4 LUPRON DEPOT (1- MONTH) KIT 3 LUPRON DEPOT (3- MONTH) KIT 3 LUPRON DEPOT (4- MONTH) KIT 3 LUPRON DEPOT (6- MONTH) KIT 3 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 3 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 3 LYNPARZA CAPS LYNPARZA TABS 100mg, 150mg LYSODREN TABS 3 NDS MARQIBO SUSP MATULANE CAPS megestrol acetate susp 2 megestrol acetate 2 MEKINIST TABS.5mg, 2mg MEKTOVI TABS mercaptopurine 2 methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln 2 methotrexate 2 PA MUSTARGEN SOLR 3 MYLOTARG SOLR NERLYNX TABS NEXAVAR TABS NILANDRON TABS 4 nilutamide 2 NINLARO CAPS 2.3mg, 3mg, 4mg ODOMZO CAPS ONIVYDE INJ 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 17

20 OPDIVO SOLN 100mg/10ml, 240mg/24ml, 40mg/4ml PERJETA SOLN PIQRAY 200MG DAILY DOSE TBPK PIQRAY 250MG DAILY DOSE TBPK PIQRAY 300MG DAILY DOSE TBPK POLIVY SOLR POMALYST CAPS 1mg, 2mg, 3mg, 4mg PORTRAZZA SOLN POTELIGEO SOLN PROLEUKIN SOLR PURIXAN SUSP REVLIMID CAPS 2.5mg, 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 25mg RITUXAN HYCELA SOLN 5 RITUXAN SOLN 3 RUBRACA TABS 200mg, 250mg, 300mg RYDAPT CAPS SIKLOS TABS SOLTAMOX SOLN 4 SPRYCEL TABS 20mg, 50mg, 70mg, 80mg, 100mg, 140mg STIVARGA TABS SUTENT CAPS 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg SYLATRON KIT 4 SYLVANT SOLR 100mg, 400mg SYNRIBO SOLR TABLOID TABS 3 TAFINLAR CAPS 50mg, 75mg TAGRISSO TABS 40mg, 80mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 18 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 TALZENNA CAPS.25mg, 1mg tamoxifen citrate 2 TARCEVA TABS 25mg, 100mg, 150mg TARGRETIN CAPS TASIGNA CAPS 50mg, 150mg, 200mg TECENTRIQ SOLN 840mg/14ml, 1200mg/20ml TENIPOSIDE SOLN 3 TEPADINA SOLR THALOMID CAPS 50mg, 100mg, 150mg, 200mg thiotepa solr TIBSOVO TABS toremifene citrate TRELSTAR MIXJECT SUSR 4 tretinoin caps trexall 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg 2 PA TRISENOX SOLN 10mg/10ml 3 NDS TRISENOX SOLN TYKERB TABS UNITUXIN SOLN VANTAS KIT 3 VELCADE SOLR 3 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK VENCLEXTA TABS 10mg, 50mg 4 NDS VENCLEXTA TABS VERZENIO TABS 50mg, 100mg, 150mg, 200mg VITRAKVI CAPS 25mg, 100mg VITRAKVI SOLN VIZIMPRO TABS 15mg, 30mg, 45mg VOTRIENT TABS VYXEOS SUSR

21 XALKORI CAPS 200mg, 250mg XATMEP SOLN 5 PA,NDS XOSPATA TABS XTANDI CAPS YERVOY SOLN 3 YONDELIS SOLR YONSA TABS ZALTRAP SOLN 100mg/4ml, 200mg/8ml ZEJULA CAPS ZELBORAF TABS ZOLINZA CAPS ZYDELIG TABS 100mg, 150mg ZYKADIA CAPS ZYKADIA TABS ZYTIGA TABS 250mg, 500mg AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ANORO ELLIPTA AEPB ATROVENT HFA AERS 3 MO BEVESPI AEROSPHERE AERO CUVPOSA SOLN 3 MO dicyclomine hcl caps dicyclomine hcl soln dicyclomine hcl glycopyrrolate 1mg, 2mg INCRUSE ELLIPTA AEPB ipratropium bromide soln.02% 1 PA,MO ipratropium bromide soln.03%,.06% LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN LONHALA MAGNAIR STARTER KIT SOLN methscopolamine bromide 2.5mg, 5mg propantheline bromide ROBINUL TABS ROBINUL-FORTE TABS SEEBRI NEOHALER CAPS SPIRIVA HANDIHALER CAPS SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5mcg/act 3 MO SPIRIVA RESPIMAT AERS STIOLTO RESPIMAT AERS 3 MO TUDORZA PRESSAIR AEPB YUPELRI SOLN 5 PA,NDS AUTONOMIC DRUGS, MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS 3 MO CHANTIX STARTING MONTH PAK TABS 3 MO CHANTIX TABS.5mg, 1mg 3 MO NICOTROL INHA 3 MO NICOTROL NS SOLN PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS ARICEPT TABS 5mg, 10mg, 23mg bethanechol chloride 5mg, 10mg, 25mg, 50mg cevimeline hcl caps donepezil hcl 5mg, 10mg, 23mg donepezil hcl tbdp 5mg, 10mg EVOXAC CAPS EXELON PT24 4.6mg/24hr, 9.5mg/24hr, 13.3mg/24hr galantamine hydrobromide er cp24 8mg, 16mg, 24mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 19

22 galantamine hydrobromide soln galantamine hydrobromide 4mg, 8mg, 12mg GUANIDINE HCL TABS MESTINON SYRP MESTINON TABS MESTINON TBCR pilocarpine hcl 5mg, 7.5mg pyridostigmine bromide er tbcr pyridostigmine bromide soln pyridostigmine bromide RAZADYNE ER CP24 8mg, 16mg, 24mg RAZADYNE TABS 4mg, 8mg, 12mg REGONOL SOLN 3 rivastigmine pt24 4.6mg/24hr, 9.5mg/24hr, 13.3mg/24hr rivastigmine tartrate caps 1.5mg, 3mg, 4.5mg, 6mg SALAGEN TABS 5mg, 7.5mg urecholine 5mg, 10mg, 25mg, 50mg SKELETAL MUSCLE RELAXANTS AMRIX CP24 15mg, 30mg 4 PA baclofen 5mg, 10mg, 20mg carisoprodol 250mg, 350mg 2 PA,NDS carisoprodol-aspirin 2 PA,NDS carisoprodol-aspirincodeine 2 PA,NDS chlorzoxazone 375mg, 500mg, 750mg chlorzoxazone cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg, 30mg 2 PA cyclobenzaprine hcl 5mg, 7.5mg, 10mg 2 PA DANTRIUM CAPS 4 dantrolene sodium caps 2 fexmid 2 PA lorzone 375mg, 750mg metaxall 2 metaxalone 2 methocarbamol 2 orphenadrine citrate er tb12 2 SKELAXIN TABS 4 SOMA TABS 250mg, 350mg 4 PA,NDS tizanidine hcl caps 2 tizanidine hcl 2 ZANAFLEX CAPS 4 ZANAFLEX TABS 4 SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 D.H.E. 45 SOLN DIBENZYLINE CAPS dihydroergotamine mesylate soln 1mg/ml, 4mg/ml ergoloid mesylates FLOMAX CAPS MIGRANAL SOLN 4 NDS phenoxybenzamine hcl caps RAPAFLO CAPS 4mg, 8mg silodosin caps 4mg, 8mg tamsulosin hcl caps UROXATRAL TB24 SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS ADVAIR DISKUS AEPB 3 MO ADVAIR HFA AERO 3 MO 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 20 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

23 AIRDUO RESPICLICK 113/14 AEPB AIRDUO RESPICLICK 232/14 AEPB AIRDUO RESPICLICK 55/14 AEPB albuterol sulfate er tb12 4mg, 8mg albuterol sulfate hfa aers 108mcg/act ALBUTEROL SULFATE HFA AERS albuterol sulfate nebu.083%,.5% 1 PA,MO albuterol sulfate nebu.63mg/3ml, 1.25mg/3ml 2 PA,MO albuterol sulfate syrp albuterol sulfate 2mg, 4mg ARCAPTA NEOHALER CAPS AUVI-Q SOAJ.15mg/0.15ml,.1mg/0.1ml,.3mg/0.3ml BROVANA NEBU 4 PA,MO COMBIVENT RESPIMAT AERS 3 MO epinephrine soaj 2 EPIPEN 2-PAK SOAJ 2 EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 2 fluticasone-salmeterol aepb ipratropium-albuterol soln 2 PA,MO levalbuterol hcl nebu 1.25mg/0.5ml,.31mg/3ml, 2 PA,MO.63mg/3ml, 1.25mg/3ml levalbuterol tartrate aero metaproterenol sulfate syrp metaproterenol sulfate 10mg, 20mg midodrine hcl 2.5mg, 5mg, 10mg NORTHERA CAPS 100mg, 200mg, 300mg PERFOROMIST NEBU 4 PA,MO PROAIR HFA AERS PROAIR RESPICLICK AEPB PROVENTIL HFA AERS SEREVENT DISKUS AEPB 3 MO STRIVERDI RESPIMAT AERS 3 MO terbutaline sulfate 2.5mg, 5mg UTIBRON NEOHALER CAPS VENTOLIN HFA AERS wixela inhub aepb XOPENEX CONCENTRATE NEBU 4 PA,MO XOPENEX HFA AERO XOPENEX NEBU.31mg/3ml,.63mg/3ml, 1.25mg/3ml 4 PA,MO BLOOD FORMATION, COAGULATION, AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS BERINERT KIT 5 HI CINRYZE SOLR 5 HI FIRAZYR SOLN RUCONEST SOLR 5 HI COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS AGGRENOX CP12 AGRYLIN CAPS AMICAR TABS 3 MO anagrelide hcl caps.5mg, 1mg ARIXTRA SOLN 2.5mg/0.5ml 4 NDS ARIXTRA SOLN 5mg/0.4ml, 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml aspirin-dipyridamole er cp12 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 21

24 BEVYXXA CAPS 40mg, LOVENOX SOLN 80mg 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, BRILINTA TABS 60mg, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 3 MO 90mg 120mg/0.8ml, 100mg/ml, cilostazol 50mg, 150mg/ml 100mg clopidogrel bisulfate 75mg, 300mg PLAVIX TABS 75mg, COUMADIN TABS 1mg, 300mg 2mg, 2.5mg, 3mg, 4mg, PRADAXA CAPS 110mg, 5mg, 6mg, 7.5mg, 10mg 150mg EFFIENT TABS 5mg, prasugrel hcl 5mg, 10mg 10mg ELIQUIS STARTER SAVAYSA TABS 15mg, PACK TABS 30mg, 60mg ELIQUIS TABS 2.5mg, 5mg warfarin sodium enoxaparin sodium soln 1mg, 2mg, 2.5mg, 3mg, 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, 4mg, 5mg, 6mg, 10mg 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, XARELTO STARTER 120mg/0.8ml, 300mg/3ml, PACK TBPK 100mg/ml, 150mg/ml XARELTO TABS 2.5mg, fondaparinux sodium soln 10mg, 15mg, 20mg 2.5mg/0.5ml fondaparinux sodium soln 5mg/0.4ml, 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml FRAGMIN SOLN 2500unit/0.2ml, FREE) SOLN 25mcg/ml, 5000unit/0.2ml, 40mcg/ml, 60mcg/ml, 7500unit/0.3ml, 100mcg/ml, 200mcg/ml, 12500unit/0.5ml, 4 NDS 300mcg/ml 15000unit/0.6ml, ARANESP (ALBUMIN 95000unit/3.8ml, FREE) SOSY 10000unit/ml, 60mcg/0.3ml, 18000unt/0.72ml 150mcg/0.3ml, heparin sodium (porcine) 25mcg/0.42ml, soln 1000unit/ml, 10mcg/0.4ml, 5000unit/ml, 2 PA 40mcg/0.4ml, 10000unit/ml, 200mcg/0.4ml, 20000unit/ml 100mcg/0.5ml, jantoven 1mg, 2mg, 300mcg/0.6ml, 2.5mg, 3mg, 4mg, 5mg, 1 MO 500mcg/ml 6mg, 7.5mg, 10mg LOVENOX SOLN 3 NDS 300mg/3ml EPOGEN SOLN 2000unit/ml, 3000unit/ml, 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 22 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 4 NDS LYSTEDA TABS pentoxifylline er tbcr 3 MO tranexamic acid 1 MO YOSPRALA TBEC ZONTIVITY TABS HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN 4 PA,NDS 4 PA,NDS CABLIVI KIT DOPTELET TABS 3 PA,NDS

25 4000unit/ml, 10000unit/ml, 20000unit/ml FULPHILA SOSY GRANIX SOLN 480mcg/1.6ml, 300mcg/ml GRANIX SOSY 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml LEUKINE SOLR 3 NDS MIRCERA SOSY 30mcg/0.3ml, 50mcg/0.3ml, 75mcg/0.3ml, 4 PA 100mcg/0.3ml, 150mcg/0.3ml, 200mcg/0.3ml MULPLETA TABS NEULASTA ONPRO PSKT NEULASTA SOSY NEUPOGEN SOLN 480mcg/1.6ml, 300mcg/ml NEUPOGEN SOSY 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml NIVESTYM SOLN 480mcg/1.6ml, 300mcg/ml NIVESTYM SOSY 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml NPLATE SOLR 250mcg, 500mcg 4 NDS PROCRIT SOLN 2000unit/ml, 3000unit/ml, 4000unit/ml, 10000unit/ml, 3 PA,NDS 20000unit/ml, 40000unit/ml PROMACTA PACK PROMACTA TABS 12.5mg, 25mg, 50mg, 75mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 RETACRIT SOLN 2000unit/ml, 3000unit/ml, 4000unit/ml, 4 PA,NDS 10000unit/ml, 40000unit/ml TAVALISSE TABS 100mg, 150mg UDENYCA SOSY ZARXIO SOSY 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS CARDURA TABS 1mg, 2mg, 4mg, 8mg CARDURA XL TB24 4mg, 8mg DEMSER CAPS doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg, 8mg MINIPRESS CAPS 1mg, 2mg, 5mg prazosin hcl caps 1mg, 2mg, 5mg terazosin hcl caps 1mg, 2mg, 5mg, 10mg ANTILIPEMIC AGENTS ALTOPREV TB24 20mg, 40mg, 60mg ANTARA CAPS 30mg, 90mg atorvastatin calcium 10mg, 20mg, 40mg, 80mg 1 MO cholestyramine light powd cholestyramine pack colesevelam hcl pack colesevelam hcl COLESTID PACK COLESTID TABS colestipol hcl pack colestipol hcl CRESTOR TABS 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 23

26 ezetimibe 1 MO ezetimibe-simvastatin fenofibrate caps 50mg, 150mg fenofibrate micronized caps 43mg, 67mg, 130mg, 134mg, 200mg fenofibrate 40mg, 48mg, 54mg, 120mg, 145mg, 160mg fenofibric acid cpdr 45mg, 135mg fenofibric acid 35mg FENOFIBRIC ACID TABS FENOGLIDE TABS 40mg, 120mg FIBRICOR TABS 35mg, 105mg FLOLIPID SUSP 20mg/5ml, 40mg/5ml fluvastatin sodium caps 20mg, 40mg fluvastatin sodium er tb24 gemfibrozil JUXTAPID CAPS 5mg, 10mg, 20mg, 30mg, 5 PA,LD,NDS 40mg, 60mg KYNAMRO SOSY 5 PA,LD,NDS LESCOL XL TB24 LIPITOR TABS 10mg, 20mg, 40mg, 80mg LIPOFEN CAPS 50mg, 150mg LIVALO TABS 1mg, 2mg, 4mg LOPID TABS lovastatin 10mg, 20mg, 40mg 1 MO LOVAZA CAPS niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg, 750mg, 1000mg niacor NIASPAN TBCR 500mg, 750mg, 1000mg omega-3-acid ethyl esters caps PRALUENT SOPN 75mg/ml, 150mg/ml 5 PA,NDS PRALUENT SOSY 75mg/ml, 150mg/ml 5 PA,NDS PRAVACHOL TABS 20mg, 40mg, 80mg pravastatin sodium 10mg, 20mg, 40mg, 1 MO 80mg prevalite pack questran light powd questran pack REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 4 PA,NDS SOCT REPATHA SOSY 4 PA,NDS REPATHA SURECLICK SOAJ 4 PA,NDS rosuvastatin calcium 5mg, 10mg, 20mg, 40mg 1 MO simvastatin 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 1 MO 80mg TRICOR TABS 48mg, 145mg TRIGLIDE TABS TRILIPIX CPDR 45mg, 135mg VASCEPA CAPS.5gm, 1gm VYTORIN TABS WELCHOL PACK WELCHOL TABS ZETIA TABS ZOCOR TABS 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 80mg ZYPITAMAG TABS 1mg, 2mg, 4mg BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 24 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

27 acebutolol hcl caps 200mg, 400mg atenolol 25mg, 50mg, 100mg 1 MO atenolol-chlorthalidone BETAPACE AF TABS 80mg, 120mg, 160mg betaxolol hcl 10mg, 20mg bisoprolol fumarate 5mg, 10mg 1 MO bisoprololhydrochlorothiazide 1 MO BYSTOLIC TABS 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg carvedilol phosphate er cp24 10mg, 20mg, 40mg, 80mg carvedilol 3.125mg, 6.25mg, 12.5mg, 25mg 1 MO COREG CR CP24 10mg, 20mg, 40mg, 80mg COREG TABS 3.125mg, 6.25mg, 12.5mg, 25mg CORGARD TABS 20mg, 40mg, 80mg CORZIDE TABS DUTOPROL TB24 INDERAL LA CP24 60mg, 80mg, 120mg, 160mg INNOPRAN XL CP24 80mg, 120mg labetalol hcl 100mg, 200mg, 300mg LOPRESSOR HCT TABS LOPRESSOR TABS metoprolol succinate er tb24 25mg, 50mg, 100mg, 200mg metoprolol tartrate 25mg, 50mg, 100mg 1 MO metoprololhydrochlorothiazide nadolol 20mg, 40mg, 80mg 1 MO nadololbendroflumethiazide pindolol 5mg, 10mg propranolol hcl er cp24 60mg, 80mg, 120mg, 160mg propranolol hcl soln 20mg/5ml, 40mg/5ml propranolol hcl 10mg, 20mg, 40mg, 1 MO 60mg, 80mg propranolol-hctz sorine 80mg, 120mg, 160mg, 240mg sotalol hcl (af) sotalol hcl 80mg, 160mg, 240mg SOTYLIZE SOLN TENORETIC 100 TABS TENORETIC 50 TABS TENORMIN TABS 25mg, 50mg, 100mg timolol maleate 5mg, 10mg, 20mg TOPROL XL TB24 25mg, 50mg, 100mg, 200mg ZIAC TABS CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS ADALAT CC TB24 30mg, 60mg, 90mg afeditab cr tb24 30mg, 60mg amlodipine besybenazepril hcl caps amlodipine besylate 2.5mg, 5mg, 10mg 1 MO amlodipine besylatevalsartan amlodipine-atorvastatin amlodipine-olmesartan 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 25

28 amlodipine-valsartan-hctz AZOR TABS CADUET TABS CALAN SR TBCR 120mg, 240mg CALAN TABS 80mg, 120mg CARDENE IV SOLN 3 CARDIZEM CD CP24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg CARDIZEM LA TB24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg, 420mg CARDIZEM TABS 30mg, 60mg, 120mg cartia xt cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg dilt-xr cp24 120mg, 180mg, 240mg diltiazem hcl er beads cp24 360mg, 420mg diltiazem hcl er coated beads cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl er cp12 60mg, 90mg, 120mg diltiazem hcl 30mg, 60mg, 90mg, 120mg EXFORGE HCT TABS EXFORGE TABS felodipine er tb24 2.5mg, 5mg, 10mg isradipine caps 2.5mg, 5mg LOTREL CAPS matzim la tb24 180mg, 240mg, 300mg, 360mg, 420mg nicardipine hcl caps 20mg, 30mg nifedipine caps 10mg, 20mg nifedipine er osmotic release tb24 30mg, 60mg, 90mg nifedipine er tb24 30mg, 60mg, 90mg nimodipine caps nisoldipine er tb24 8.5mg, 17mg, 20mg, 25.5mg, 30mg, 34mg, 40mg NORVASC TABS 2.5mg, 5mg, 10mg NYMALIZE SOLN olmesartan-amlodipinehctz PROCARDIA CAPS PROCARDIA XL TB24 30mg, 60mg, 90mg SULAR TB24 8.5mg, 17mg, 34mg TARKA TBCR taztia xt cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg telmisartan-amlodipine TIAZAC CP24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg, 420mg trandolapril-verapamil hcl er tbcr TRIBENZOR TABS TWYNSTA TABS VERAPAMIL HCL ER CP24 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg, 360mg verapamil hcl er tbcr 120mg, 180mg, 240mg verapamil hcl 80mg, 120mg 1 MO verapamil hcl VERELAN CP24 120mg, 180mg, 240mg, 360mg VERELAN PM CP24 100mg, 200mg, 300mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 26 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

29 CARDIAC DRUGS amiodarone hcl 100mg, 200mg, 400mg CORLANOR TABS 5mg, 7.5mg digitek.125mg,.25mg digox 2 DIGOXIN SOLN 3 MO digoxin 125mcg, 250mcg disopyramide phosphate caps 100mg, 150mg dofetilide caps 125mcg, 250mcg, 500mcg flecainide acetate 50mg, 100mg, 150mg LANOXIN PEDIATRIC SOLN 3 LANOXIN TABS 62.5mcg, 125mcg, 187.5mcg, 250mcg mexiletine hcl caps 150mg, 200mg, 250mg MULTAQ TABS NORPACE CAPS 100mg, 150mg NORPACE CR CP12 100mg, 150mg 3 MO pacerone 100mg, 200mg, 400mg propafenone hcl er cp12 225mg, 325mg, 425mg propafenone hcl 150mg, 225mg, 300mg quinidine gluconate er tbcr QUINIDINE GLUCONATE SOLN 3 quinidine sulfate 200mg, 300mg RANEXA TB12 500mg, 1000mg ranolazine er tb12 500mg, 1000mg RYTHMOL SR CP12 225mg, 325mg, 425mg TIKOSYN CAPS 125mcg, 250mcg, 500mcg VYNDAQEL CAPS HYPOTENSIVE AGENTS CATAPRES TABS.1mg,.2mg,.3mg CATAPRES-TTS-1 PTWK CATAPRES-TTS-2 PTWK CATAPRES-TTS-3 PTWK clonidine hcl er tb12 clonidine hcl.1mg,.2mg,.3mg clonidine ptwk.1mg/24hr,.2mg/24hr,.3mg/24hr guanfacine hcl 1mg, 2mg hydralazine hcl 10mg, 25mg, 50mg, 1 MO 100mg KAPVAY TB12 methyldopa 250mg, 500mg methyldopahydrochlorothiazide minoxidil 2.5mg, 10mg vecamyl RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS ACCUPRIL TABS 5mg, 10mg, 20mg, 40mg ACCURETIC TABS ALDACTAZIDE TABS ALDACTONE TABS 25mg, 50mg, 100mg aliskiren fumarate 150mg, 300mg ALTACE CAPS 1.25mg, 2.5mg, 5mg, 10mg ATACAND HCT TABS 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 27

30 ATACAND TABS 4mg, 8mg, 16mg, 32mg AVALIDE TABS AVAPRO TABS 75mg, 150mg, 300mg benazepril hcl 5mg, 10mg, 20mg, 40mg 1 MO benazeprilhydrochlorothiazide BENICAR HCT TABS BENICAR TABS 5mg, 20mg, 40mg BYVALSON TABS candesartan cilexetil 4mg, 8mg, 16mg, 32mg candesartan cilexetil-hctz captopril 12.5mg, 25mg, 50mg, 100mg captoprilhydrochlorothiazide CAROSPIR SUSP COZAAR TABS 25mg, 50mg, 100mg DIOVAN HCT TABS DIOVAN TABS 40mg, 80mg, 160mg, 320mg EDARBI TABS 40mg, 80mg EDARBYCLOR TABS enalapril maleate 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg enalaprilhydrochlorothiazide ENTRESTO TABS 3 MO eplerenone 25mg, 50mg eprosartan mesylate fosinopril sodium 10mg, 20mg, 40mg fosinopril sodium-hctz HYZAAR TABS INSPRA TABS 25mg, 50mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 28 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 irbesartan 75mg, 150mg, 300mg irbesartanhydrochlorothiazide lisinopril 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg, 30mg, 1 MO 40mg lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO losartan potassium 25mg, 50mg, 100mg 1 MO losartan potassium-hctz 1 MO LOTENSIN TABS 10mg, 20mg, 40mg MICARDIS HCT TABS MICARDIS TABS 20mg, 40mg, 80mg moexipril hcl 7.5mg, 15mg moexiprilhydrochlorothiazide olmesartan medoxomil 5mg, 20mg, 40mg olmesartan medoxomilhctz perindopril erbumine 2mg, 4mg, 8mg PRINIVIL TABS 5mg, 10mg, 20mg QBRELIS SOLN quinapril hcl 5mg, 10mg, 20mg, 40mg quinaprilhydrochlorothiazide ramipril caps 1.25mg, 2.5mg, 5mg, 10mg spironolactone 25mg, 50mg, 100mg 1 MO spironolactone-hctz TEKTURNA HCT TABS TEKTURNA TABS 150mg, 300mg telmisartan 20mg, 40mg, 80mg telmisartan-hctz

31 trandolapril 1mg, 2mg, 4mg valsartan 40mg, 80mg, 160mg, 320mg valsartanhydrochlorothiazide VASERETIC TABS VASOTEC TABS 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg ZESTORETIC TABS ZESTRIL TABS 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg, 30mg, 40mg VASODILATING AGENTS ADCIRCA TABS 5 PA,NDS alyq 2 PA,NDS BIDIL TABS CIALIS TABS 2.5mg, 5mg 4 PA,NDS dipyridamole 25mg, 50mg, 75mg GONITRO PACK ISORDIL TITRADOSE TABS 5mg, 40mg isosorbide dinitrate er tbcr isosorbide dinitrate 5mg, 10mg, 20mg, 30mg isosorbide mononitrate er tb24 30mg, 60mg 1 MO isosorbide mononitrate er tb24 isosorbide mononitrate 10mg, 20mg minitran pt24.1mg/hr,.2mg/hr,.4mg/hr,.6mg/hr nitro-bid oint NITRO-DUR PT24.3mg/hr,.8mg/hr 3 MO NITRO-DUR PT24.1mg/hr,.2mg/hr,.4mg/hr,.6mg/hr nitroglycerin pt24.1mg/hr,.2mg/hr,.4mg/hr,.6mg/hr nitroglycerin soln nitroglycerin subl.3mg,.4mg,.6mg NITROSTAT SUBL.3mg,.4mg,.6mg REVATIO SOLN 5 PA,NDS REVATIO SUSR 4 PA,NDS REVATIO TABS 5 PA,NDS sildenafil citrate susr 2 PA,NDS sildenafil citrate 2 PA,MO,NDS tadalafil (pah) 20mg 2 PA,NDS tadalafil 2.5mg, 5mg 2 PA,NDS CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec antabuse 250mg, 500mg disulfiram 250mg, 500mg ANALGESICS AND ANTIPYRETICS ABSTRAL SUBL 100mcg, 200mcg, 300mcg, 400mcg, 600mcg, 4 PA,NDS 800mcg acetaminophen-codeine #3 acetaminophen-codeine soln acetaminophen-codeine ACTIQ LPOP 200mcg 4 PA,NDS ACTIQ LPOP 400mcg, 600mcg, 800mcg, 5 PA,NDS 1200mcg, 1600mcg allzital 2 APADAZ TABS 4 NDS ARTHROTEC TBEC 4 ARYMO ER TBEA 15mg, 4 NDS 30mg ARYMO ER TBEA ascomp-codeine caps BELBUCA FILM 75mcg, 150mcg, 300mcg, 4 NDS 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 29

32 450mcg, 600mcg, 750mcg, 900mcg bupap 2 buprenorphine ptwk 5mcg/hr, 7.5mcg/hr, 10mcg/hr, 15mcg/hr, 20mcg/hr butalbital-acetaminophen caps 4 NDS butalbital-acetaminophen 2 butalbital-apap-caff-cod caps butalbital-apap-caffeine caps 2 butalbital-apap-caffeine 2 butalbital-asa-caffcodeine caps butalbital-aspirin-caffeine caps 2 butorphanol tartrate soln 1mg/ml, 2mg/ml, 10mg/ml BUTRANS PTWK 5mcg/hr, 7.5mcg/hr, 10mcg/hr, 15mcg/hr, 4 NDS 20mcg/hr capital/codeine susp CELEBREX CAPS 4 celecoxib caps 2 codeine sulfate 15mg, 30mg, 60mg CONZIP CP24 100mg, 200mg, 300mg 4 NDS DAYPRO TABS 4 DEMEROL SOLN 25mg/0.5ml, 75mg/1.5ml, 100mg/2ml, 25mg/ml, 4 PA,NDS 50mg/ml, 75mg/ml, 100mg/ml DEMEROL TABS 50mg, 100mg 4 NDS diclofenac potassium 2 diclofenac sodium er tb24 2 diclofenac sodium tbec 2 diclofenac-misoprostol tbec 2 diflunisal 2 DILAUDID LIQD 4 NDS DILAUDID SOLN 1mg/ml, 4mg/ml 4 NDS DILAUDID TABS 2mg, 4mg, 8mg 4 NDS DOLOPHINE TABS 5mg, 10mg 4 NDS DUEXIS TABS 4 DURAGESIC-100 PT72 4 NDS DURAGESIC-12 PT72 4 NDS DURAGESIC-25 PT72 4 NDS DURAGESIC-50 PT72 4 NDS DURAGESIC-75 PT72 4 NDS DURAMORPH SOLN.5mg/ml, 1mg/ml 2 HI,NDS dvorah 2 EMBEDA CPCR 4 NDS endocet esgic 2 etodolac caps 2 etodolac er tb24 2 etodolac 2 EXALGO T24A 8mg, 12mg, 16mg, 32mg 4 NDS FELDENE CAPS 10mg, 20mg 4 NDS fenoprofen calcium caps 2 fenoprofen calcium 2 fentanyl citrate (pf) soct FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 1000mcg/20ml, 2500mcg/50ml FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 500mcg/10ml, 4 NDS 100mcg/2ml, 250mcg/5ml fentanyl citrate lpop 200mcg 2 PA,NDS fentanyl citrate lpop 400mcg, 600mcg, 5 PA,NDS 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 30 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

33 800mcg, 1200mcg, 1600mcg fentanyl citrate 100mcg, 200mcg, 400mcg, 600mcg, 2 PA,NDS 800mcg fentanyl pt72 12mcg/hr, 25mcg/hr, 37.5mcg/hr, 50mcg/hr, 62.5mcg/hr, 75mcg/hr, 87.5mcg/hr, 100mcg/hr FENTORA TABS 100mcg, 200mcg, 400mcg, 600mcg, 4 PA,NDS 800mcg fioricet caps 2 fioricet/codeine caps FIORINAL CAPS 4 FIORINAL/CODEINE #3 CAPS 4 NDS flurbiprofen 2 GRALISE STARTER MISC 4 GRALISE TABS 4 hycet soln hydrocodoneacetaminophen soln hydrocodoneacetaminophen hydrocodone-ibuprofen 60mg, 80mg, 100mg, 120mg ibu 2 ibudone ibuprofen susp 2 ibuprofen 2 ILARIS SOLN INDOCIN SUSP 4 indomethacin caps 2 indomethacin er cpcr 2 INFUMORPH 200 SOLN 4 NDS INFUMORPH 500 SOLN 4 NDS KADIAN CP24 10mg, 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg, 80mg, 4 NDS 100mg, 200mg ketoprofen caps 2 ketoprofen er cp24 2 ketorolac tromethamine 2 LAZANDA SOLN 100mcg/act, 300mcg/act, 4 PA,NDS 400mcg/act levorphanol tartrate 2mg levorphanol tartrate lodine 2 lorcet hd lorcet plus lorcet lortab elix lortab hydromorphone hcl er t24a 8mg, 12mg, 16mg, 32mg hydromorphone hcl liqd LYRICA CR TB24 hydromorphone hcl pf 82.5mg, 165mg, 330mg soln 50mg/5ml, 10mg/ml meclofenamate sodium 2 HYDROMORPHONE caps HCL PF SOLN 2mg/ml, 4 NDS mefenamic acid caps 2 4mg/ml meloxicam 2 HYDROMORPHONE meperidine hcl soln HCL SOLN 50mg/5ml, 10mg/ml, hydromorphone hcl 2 PA,NDS 25mg/ml, 50mg/ml, 2mg, 4mg, 8mg 100mg/ml HYSINGLA ER T24A 4 NDS 20mg, 30mg, 40mg, 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 31

34 meperidine hcl 50mg, 100mg methadone hcl conc methadone hcl soln 5mg/5ml, 10mg/5ml METHADONE HCL SOLN 3 NDS methadone hcl 5mg, 10mg MOBIC TABS 4 MORPHABOND ER T12A 15mg, 30mg, 60mg, 4 NDS 100mg morphine sulfate (concentrate) soln MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2mg/ml, 4mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml, 4 NDS 10mg/ml MORPHINE SULFATE DEVI 4 NDS morphine sulfate er beads cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg, 90mg, 120mg morphine sulfate er cp24 10mg, 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg, 80mg, 100mg morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg morphine sulfate soln 10mg/5ml, 20mg/5ml MORPHINE SULFATE SOLN 150mg/30ml, 5mg/ml, 15mg/ml, 4 NDS 25mg/ml, 50mg/ml MORPHINE SULFATE SOLN INJECTION 2mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml, 4 HI 10mg/ml MORPHINE SULFATE SOLN 2 HI MORPHINE SULFATE TABS 15mg, 30mg 3 NDS MS CONTIN TBCR 15mg, 30mg, 60mg, 4 NDS 100mg, 200mg nabumetone 2 nalbuphine hcl soln 10mg/ml, 20mg/ml nalfon 2 nalocet NAPRELAN TB24 4 naproxen dr tbec 2 naproxen sodium er tb24 2 naproxen sodium 2 naproxen susp 2 naproxen 2 norco NUCYNTA ER TB12 50mg, 100mg, 150mg, 4 NDS 200mg, 250mg NUCYNTA TABS 50mg, 75mg, 100mg 4 NDS OPANA ER T12A 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 4 NDS 20mg, 30mg, 40mg OPANA SOLN 4 NDS OPANA TABS 5mg, 10mg 4 NDS oxaprozin 2 OXAYDO TABA 5mg, 7.5mg 4 NDS oxycodone hcl caps oxycodone hcl conc oxycodone hcl er t12a 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg, 80mg oxycodone hcl soln oxycodone hcl 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg oxycodoneacetaminophen soln oxycodoneacetaminophen oxycodone-aspirin 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 32 Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊

35 oxycodone-ibuprofen OXYCONTIN T12A 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg, 80mg oxymorphone hcl er tb12 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg oxymorphone hcl 5mg, 10mg panlor 2 pentazocine-naloxone hcl percocet phrenilin forte caps 2 piroxicam caps 10mg, 20mg primlev profeno 2 QMIIZ ODT TBDP 4 reprexain ROXICODONE TABS 5mg, 15mg, 30mg 4 NDS ROXYBOND TABA 5mg, 15mg, 30mg SUBSYS LIQD 100mcg, 200mcg, 400mcg, 600mcg, 800mcg, 4 PA,NDS 1200mcg, 1600mcg sulindac 2 SYNALGOS-DC CAPS 4 NDS TALWIN SOLN 4 NDS tencon 2 TIVORBEX CAPS 4 tolmetin sodium caps 2 tolmetin sodium 2 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg, 200mg, 300mg tramadol hcl er cp24 100mg, 150mg, 200mg, 300mg 您可在本表格的最上方或末尾處找到表格中各縮寫含意的相關資訊 tramadol hcl er tb24 100mg, 200mg, 300mg tramadol hcl tramadol-acetaminophen trezix caps tylenol with codeine #3 tylenol with codeine #4 ULTRACET TABS 4 NDS ULTRAM ER TB24 100mg, 200mg, 300mg 4 NDS ULTRAM TABS 4 NDS vanatol lq soln 2 vicodin es vicodin hp vicodin VIMOVO TBEC 4 NDS VIVLODEX CAPS 4 XARTEMIS XR TBCR 4 NDS xodol XTAMPZA ER C12A 9mg, 13.5mg, 18mg, 4 NDS 27mg, 36mg zamicet soln zebutal caps 2 ZIPSOR CAPS 4 ZOHYDRO ER C12A 10mg, 15mg, 20mg, 4 NDS 30mg, 40mg, 50mg ZORVOLEX CAPS 4 ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall ADDERALL XR CP24 ADHANSIA XR CP24 25mg, 35mg, 45mg, 4 NDS 55mg, 70mg, 85mg ADZENYS ER SUER 4 NDS ADZENYS XR-ODT TBED 3.1mg, 6.3mg, 9.4mg, 12.5mg, 15.7mg, 18.8mg 4 NDS Kaiser Permanente 2019 年完整版承付藥物手冊 33