「高血壓的預防、發現、評估與治療」全國聯合委員會第七屆學會報告

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1 高 血 壓 的 預 防 發 現 評 估 與 治 療 全 國 聯 合 委 員 會 第 七 屆 學 會 報 告 (The JNC 7 Report) 關 鍵 訊 息 成 人 高 血 壓 的 分 類 與 處 理 ( 表 一 ) 血 壓 的 分 類 心 血 管 疾 病 的 危 險 降 低 血 壓 的 好 處 高 血 壓 之 體 認 治 療 與 控 制 ( 表 二 ) 高 血 壓 控 制 率 門 診 量 測 血 壓 24 小 時 活 動 血 壓 監 測 自 行 量 測 血 壓 心 血 管 危 險 因 子 的 評 估 與 實 驗 室 診 斷 (Box 一 ) 患 者 評 估 已 知 可 導 致 高 血 壓 的 原 因 (Box 二 ) 實 驗 室 例 行 檢 驗 與 其 他 診 斷 程 序 高 血 壓 治 療 流 程 ( 圖 一 ) 治 療 目 標 生 活 型 態 的 調 整 ( 表 三 ) 高 血 壓 藥 物 治 療 理 想 的 血 壓 控 制 口 服 降 血 壓 藥 ( 表 四 ) 高 血 壓 常 見 藥 物 組 合 ( 表 五 ) 強 制 性 適 應 症 治 療 ( 表 六 ) 其 他 特 殊 考 量 改 善 高 血 壓 的 控 制 按 時 服 藥 頑 抗 性 高 血 壓 (Box 三 ) 高 血 壓 的 追 蹤 與 監 測 1

2 公 共 衛 生 的 挑 戰 與 社 區 規 劃 2

3 高 血 壓 的 預 防 發 現 評 估 與 治 療 全 國 聯 合 委 員 會 第 七 屆 學 會 報 告 (The JNC 7 Report) 三 十 多 年 來, 全 國 心 肺 血 液 研 究 所 "NHLBI"(National Heart, Lung, and Blood Institute) 一 直 負 責 全 國 高 血 壓 教 育 課 程 統 籌 委 員 會 "NHBPEP"(National Heart Blood Pressure Education Program) 的 運 作, 統 合 了 39 個 專 業 公 立 或 義 務 性 組 織 以 及 7 個 聯 邦 機 構 的 努 力, 其 重 要 目 標 之 一, 就 是 提 出 準 則 與 建 議, 以 增 加 大 眾 對 高 血 壓 的 意 識 預 防 治 療 與 控 制 高 血 壓 的 預 防 發 現 評 估 與 治 療 全 國 聯 合 委 員 會 第 七 屆 學 會 報 告, 提 出 了 新 的 高 血 壓 預 防 處 理 準 則 關 鍵 訊 息 如 下 : 一 對 50 歲 以 上 的 人 士, 偏 高 的 收 縮 壓 ( 大 於 140 mm Hg) 比 偏 高 的 舒 張 壓 是 更 為 重 要 的 心 血 管 疾 病 危 險 指 標 二 從 115/75 mm Hg 開 始, 每 增 加 20/l0 mm Hg, 心 血 管 疾 病 的 風 險 就 加 倍 ; 而 一 個 55 歲 的 血 壓 正 常 人 士, 一 生 中 罹 患 高 血 壓 的 風 險 為 90% 三 收 縮 壓 120 至 l39 mm Hg 或 舒 張 壓 8O 至 89mm Hg, 視 為 高 血 壓 前 期, 應 從 事 有 益 健 康 的 生 活 型 態 改 善, 以 預 防 心 血 管 疾 病 的 發 生 四 大 多 數 單 純 高 血 壓 患 者, 應 使 用 thiazide 類 利 尿 劑 進 行 治 療, 可 單 獨 使 用 或 與 其 他 藥 物 併 用 而 屬 於 強 制 性 適 應 症 的 特 定 高 風 險 群, 一 開 始 則 應 使 用 其 他 降 壓 藥 物 治 療 ( 如 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 β 阻 斷 劑 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 ) 五 多 數 高 血 壓 患 者 需 要 使 用 二 種 以 上 降 壓 藥, 才 能 達 到 理 想 血 壓 ( 一 般 人 為 l40/90 mm Hg 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病 患 為 l30/80 mm Hg) 六 血 壓 值 若 高 於 理 想 血 壓 值 20/l0 mm Hg, 應 考 慮 同 時 以 兩 種 藥 物 治 療, 其 中 之 一 可 為 thiazide 類 利 尿 劑, 七 雖 然 多 數 臨 床 醫 師 相 當 謹 慎 地 處 方 有 效 控 制 高 血 壓 的 藥 物, 但 血 壓 的 控 制 需 要 高 血 壓 病 患 密 切 地 配 合 才 得 以 發 揮 最 佳 效 果 良 好 的 醫 病 關 係, 並 建 立 互 信, 更 是 對 治 療 高 血 壓 有 莫 大 助 益 在 提 出 這 些 準 則 的 同 時, 委 員 會 仍 然 相 信 主 治 醫 師 的 臨 床 判 斷 最 為 重 要 ================================================= JAMA. 2003:

4 處 理 * 初 始 藥 物 療 法 血 壓 分 類 收 縮 壓 mm Hg* 舒 張 壓 mm Hg* 生 活 方 式 調 整 無 強 制 性 適 應 症 具 強 制 性 適 應 症 正 常 <120 且 <80 鼓 勵 維 持 前 期 高 血 壓 或 必 須 調 整 無 須 開 立 抗 高 血 壓 藥 物 強 制 性 適 應 症 用 藥 一 期 高 血 壓 或 必 須 調 整 二 期 高 血 壓 160 或 100 必 須 調 整 大 多 數 適 用 thiazide 類 利 尿 劑 : 可 以 考 慮 ACE 抑 制 劑 ARB β 阻 斷 劑 CCB 或 這 些 藥 物 的 併 用 大 多 數 必 須 併 用 二 種 藥 物 ( 通 常 是 thiazide 類 利 尿 劑 與 ACE 抑 制 劑 /ARB/β 阻 斷 劑 /CCB) 強 制 性 適 應 症 用 藥 需 要 時 可 使 用 其 他 抗 高 血 壓 藥 物 ( 利 尿 劑 ACE 抑 制 劑 ARB β 阻 斷 劑 CCB) 強 制 性 適 應 症 用 藥 需 要 時 可 使 用 其 他 抗 高 血 壓 藥 物 ( 利 尿 劑 ACE 抑 制 劑 ARB β 阻 斷 劑 CCB) 縮 寫 :ACE, angiotensin-converting enzyme;arb, angiotensin-receptor blocker;bp, blood pressure;ccb, calcium channel blocker. * 由 最 高 血 壓 的 分 類, 決 定 治 療 方 式 見 表 六 慢 性 腎 臟 病 或 糖 尿 病 患 者 的 治 療 目 標 為, 血 壓 低 於 130/80 mm Hg 藥 物 開 始 併 用 時, 對 直 立 性 低 血 壓 患 者 應 格 外 謹 慎 小 心 表 一 :18 歲 以 上 成 人 高 血 壓 的 分 類 與 處 理 4

5 血 壓 的 分 類 : 表 一 是 18 歲 以 上 成 人 的 血 壓 分 類 表, 以 兩 次 以 上 的 門 診, 每 次 門 診 並 經 過 兩 次 以 上 之 正 確 測 量 的 靜 坐 血 壓 平 均 值 為 準 與 JNC VI 學 會 報 告 的 分 類 法 相 較, 新 的 分 類 法 提 出 了 前 期 高 血 壓 的 說 法, 並 將 第 二 期 與 第 三 期 高 血 壓 合 併 已 有 前 期 高 血 壓 徵 兆 的 患 者, 發 生 高 血 壓 的 危 險 性 較 高, 亦 即 血 壓 值 介 於 130/80 至 139/80 mm Hg 之 間 的 患 者, 得 到 高 血 壓 的 機 率, 是 血 壓 較 低 者 的 兩 倍 心 血 管 疾 病 的 危 險 在 美 國, 約 有 五 千 萬 人 患 有 高 血 壓, 全 世 界 應 達 十 億 隨 著 人 口 老 化, 除 非 有 效 的 預 防 措 施 能 被 廣 泛 地 採 行, 高 血 壓 的 盛 行 率 必 將 日 漸 升 高 Framingham 心 臟 研 究 的 最 新 數 據 指 出, 縱 使 55 歲 時 仍 保 持 正 常 血 壓 的 人 士, 一 生 中 得 到 高 血 壓 的 機 率 仍 高 達 90% 血 壓 值 與 心 血 管 疾 病 的 關 係, 具 有 一 致 性 持 續 性, 而 且 與 其 他 風 險 因 子 是 相 互 獨 立 的 血 壓 值 愈 高, 得 到 心 肌 梗 塞 心 臟 衰 竭 中 風 腎 臟 疾 病 的 機 率 也 愈 高 對 40 至 70 歲 的 人 士 來 說, 當 血 壓 值 落 在 115/75 至 185/1l5 mm Hg 區 間 時, 收 縮 壓 每 提 高 2O mm Hg 或 舒 張 壓 每 提 高 lo mm Hg, 罹 患 心 血 管 疾 病 的 危 險 度 就 會 加 倍 前 期 高 血 壓, 在 本 屆 學 會 報 告 中, 正 式 進 入 分 類 系 統 ( 表 一 ), 代 表 我 們 須 要 對 醫 護 人 員 與 一 般 大 眾 進 行 更 多 的 教 育, 推 廣 降 低 血 壓 及 預 防 高 血 壓 的 正 確 觀 念, 以 及 達 成 目 標 所 需 的 高 血 壓 預 防 策 略 ( 見 " 生 活 型 態 調 整 ") 降 低 血 壓 的 好 處 臨 床 試 驗 指 出, 降 血 壓 治 療 可 以 使 平 均 中 風 機 率 降 低 35% 至 40%, 心 肌 梗 塞 的 機 率 降 低 20 至 25%, 心 臟 衰 竭 的 機 率 則 可 降 低 達 50% 以 上 據 估 計, 患 有 第 一 期 高 血 壓 ( 收 縮 壓 mmhg 及 / 或 舒 張 壓 mm Hg) 並 具 有 其 他 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 的 患 者, 收 張 壓 若 能 降 低 l2 mm Hg 並 保 持 十 年, 每 11 個 治 療 病 例 就 能 避 免 1 個 死 亡 ; 對 於 已 有 心 血 管 疾 病 或 特 定 器 官 損 壞 的 患 者, 只 要 有 9 個 人 保 持 這 種 幅 度 的 血 壓 降 低, 就 能 避 免 一 次 死 亡 5

6 全 國 健 康 營 養 普 查, 加 權 % II( ) III( 第 一 階 段 III( 第 二 階 段 ) ) 體 認 治 療 控 制 * 自 全 國 心 肺 血 液 機 構 計 算 而 得 數 據 (M.wolz 2003 年 未 發 表 數 據 ) 國 家 健 康 營 養 普 查 II 和 III( 第 一 二 期 ) 的 數 據 係 引 自 高 血 壓 的 預 防 發 現 評 估 與 治 療 全 國 聯 合 委 員 會 第 六 屆 學 會 報 告 高 血 壓 的 定 義 為 收 縮 壓 在 140mmHg 以 上 或 舒 張 壓 在 90mmHg 以 上 或 正 服 用 抗 高 血 壓 藥 物 者 收 縮 壓 低 於 140mmHg, 舒 張 壓 低 於 90mmHg 表 二 :18 至 74 歲 高 血 壓 成 年 患 者 對 高 血 壓 之 體 認 治 療 與 控 制 的 趨 勢 6

7 高 血 壓 控 制 率 高 血 壓 是 美 國 最 常 見 的 疾 病, 有 3,500 萬 門 診 次 已 確 定 首 要 診 斷 為 高 血 壓 目 前 的 控 制 率 ( 收 縮 壓 <14O mm Hg 及 舒 張 壓 <90 mm Hg) 雖 然 已 有 改 善, 但 是 仍 低 於 2010 年 健 康 人 標 準 (Healthy People 2O10) 的 50% 以 下, 且 尚 有 高 達 30% 的 人 完 全 未 意 識 到 自 己 有 高 血 壓 ( 表 二 ) 對 多 數 50 歲 以 上 的 患 者 來 說, 收 縮 壓 的 控 制 遠 比 舒 張 壓 的 控 制, 在 心 血 管 疾 病 的 預 防 上 更 為 重 要 但 是, 對 於 老 年 人 來 說, 收 縮 壓 的 控 制 卻 也 遠 比 舒 張 壓 的 控 制 更 為 困 難 最 新 的 臨 床 試 驗 已 經 證 實, 儘 管 多 數 高 血 壓 患 者 需 要 2 種 甚 或 2 種 以 上 的 降 壓 藥 物 治 療, 但 其 血 壓 值, 都 可 以 獲 得 有 效 控 制 醫 師 未 要 求 患 者 改 善 生 活 型 態 降 壓 藥 物 劑 量 不 足 藥 物 組 合 不 當, 都 是 導 致 血 壓 控 制 不 佳 的 原 因 門 診 量 測 血 壓 應 使 用 適 度 校 正 以 及 確 效 的 血 壓 計 搭 配 傳 統 聽 診 的 方 法 量 測 血 壓 患 者 應 先 靜 坐 於 椅 子 上 而 非 診 療 檯 前 至 少 5 分 鐘, 雙 腳 著 地, 手 臂 與 心 臟 等 高 壓 脈 袋 應 大 小 適 中 ( 氣 囊 環 繞 手 臂 至 少 80%) 才 能 保 證 測 量 的 正 確 性 應 該 至 少 測 量 2 次 聽 診 器 聽 到 的 第 一 或 第 二 次 心 跳 聲 ( 第 一 期 ) 為 收 縮 壓, 心 跳 聲 消 失 前 ( 第 五 期 ) 為 舒 張 壓 醫 師 應 以 口 頭 及 書 面 方 式, 讓 患 者 知 道 自 己 的 血 壓 值 與 理 想 血 壓 應 定 期 測 量 站 姿 血 壓, 特 別 是 患 有 姿 勢 性 低 血 壓 的 人 士 24 小 時 活 動 血 壓 監 測 藉 由 24 小 時 活 動 血 壓 監 測, 我 們 可 以 得 知 日 間 活 動 與 睡 眠 期 間 的 血 壓 值, 並 在 缺 乏 標 靶 器 官 損 壞 的 證 據 時, 得 知 " 白 袍 " 高 血 壓 的 存 在 也 能 幫 助 對 藥 物 反 應 不 佳 或 因 使 用 降 壓 藥 後 出 現 低 血 壓 或 有 自 律 神 經 失 調 的 患 者 進 行 評 估 通 常 活 動 血 壓 監 測 的 數 值 會 比 門 診 量 測 的 數 值 略 低, 所 以 清 醒 時 的 平 均 血 壓 若 高 於 135/85 mm Hg, 睡 眠 時 的 血 壓 若 高 於 120/75 mm Hg 即 算 是 高 血 壓 以 標 靶 器 官 受 損 的 程 度 來 說,24 小 時 活 動 血 壓 監 測 的 數 值 比 門 診 測 量 值 更 具 相 關 性 此 外,24 小 時 活 動 血 壓 監 測 也 可 以 用 來 估 計 一 天 中 血 壓 上 升 的 幅 度 整 體 血 壓 的 負 載 睡 眠 中 的 血 壓 下 降 幅 度 對 多 數 人 來 說, 夜 間 血 壓 會 降 低 10% 至 20% 左 右, 若 夜 間 血 壓 並 未 出 現 此 種 下 降 趨 勢, 代 表 心 血 管 疾 病 的 危 險 性 較 高 自 行 量 測 血 壓 自 行 測 量 血 壓 的 好 處, 除 了 讓 醫 師 瞭 解 患 者 對 降 壓 藥 物 的 反 應 程 度 之 外, 也 能 提 高 患 者 的 醫 囑 性, 並 協 助 診 斷 及 評 估 白 袍 高 血 壓 的 存 在 在 家 中 測 得 的 平 均 血 壓, 若 高 於 135/85 mm Hg, 即 可 視 為 高 血 壓 家 用 血 壓 計 應 定 期 檢 測, 以 確 保 測 量 的 正 確 無 誤 7

8 Box 一 : 心 血 管 危 險 因 子 * 主 要 危 險 因 子 高 血 壓 吸 煙 肥 胖 (BMI 30) 缺 乏 運 動 糖 尿 病 血 脂 異 常 糖 尿 病 微 量 白 蛋 白 尿 或 估 計 GFR<60mL/min 年 齡 ( 男 性 >55 歲 ; 女 性 >65 歲 ) 過 早 發 生 心 血 管 疾 病 的 家 族 病 史 ( 男 性 <55 歲 ; 女 性 <65 歲 ) 標 靶 器 官 損 壞 心 臟 左 心 室 肥 大 心 絞 痛 或 心 肌 梗 塞 前 冠 狀 動 脈 血 管 再 通 術 前 心 臟 衰 竭 腦 部 中 風 或 暫 時 性 腦 缺 氧 慢 性 腎 臟 疾 病 週 邊 動 脈 疾 病 視 網 膜 病 變 *BMI: 身 體 質 量 指 數, 計 算 方 式 為 重 量 ( 公 斤 ) 除 以 身 高 的 平 方 ( 公 尺 );GFR: 腎 小 球 過 濾 分 率 代 謝 症 候 群 的 組 成 8

9 患 者 評 估 對 有 高 血 壓 記 錄 之 患 者 的 評 估, 有 三 個 目 的 : 一 ) 評 估 生 活 型 態, 確 認 有 無 其 他 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 或 其 他 同 時 存 在 可 能 影 響 預 後 或 治 療 方 式 的 疾 病 (Box 一 ); 二 ) 確 認 導 致 高 血 壓 的 病 因 (Box 二 ); 三 ) 評 估 是 否 已 有 標 靶 器 官 損 壞 及 心 血 管 疾 病 可 由 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 例 行 性 檢 驗 及 其 他 診 斷 方 法 來 取 得 所 需 的 資 料 適 當 的 理 學 檢 查 包 括 血 壓 的 正 確 量 測, 兩 側 手 臂 的 血 壓 都 要 測 量 以 求 正 確 ; 眼 底 鏡 檢 查 ; 計 算 BMl 指 數 ( 體 重 除 以 身 高 的 平 方, 腰 圍 也 是 一 個 有 用 的 指 標 ); 以 聽 診 器 聽 診 頸 動 脈 腹 部 大 腿 部 位 是 否 有 雜 音 ; 對 甲 狀 腺 進 行 觸 診 ; 徹 底 的 心 肺 檢 查 ; 檢 查 腹 部 是 否 有 腎 臟 腫 大 或 腫 瘤, 或 有 異 常 的 主 動 脈 搏 動 現 象 ; 觸 診 下 肢 的 脈 搏 以 及 是 否 出 現 水 腫 ; 以 及 神 經 系 統 評 估 9

10 Box 二 : 已 知 可 導 致 高 血 壓 的 原 因 睡 眠 呼 吸 停 止 症 候 群 藥 物 誘 發 或 與 藥 物 相 關 ( 見 Box 三 ) 慢 性 腎 臟 疾 病 原 發 性 皮 質 醛 酮 過 多 症 腎 血 管 疾 病 長 期 接 受 類 固 醇 治 療 及 庫 欣 氏 症 候 群 嗜 鉻 性 細 胞 瘤 主 動 脈 狹 窄 甲 狀 腺 或 副 甲 狀 腺 疾 病 10

11 實 驗 室 例 行 檢 驗 與 其 他 診 斷 程 序 建 議 在 開 始 藥 物 治 療 前, 進 行 的 例 行 實 驗 室 檢 驗 項 目 包 括 心 電 圖 尿 液 分 析 血 糖 血 比 容 血 鉀 值 肌 酸 酐 ( 或 對 應 之 腎 小 球 廓 清 率 ) 鈣 以 及 包 括 HDL 膽 固 醇 LDL 膽 固 醇 三 酸 甘 油 脂 的 血 脂 肪 分 析 ( 禁 食 9 至 12 小 時 後 進 行 ) 其 他 可 選 擇 性 進 行 的 項 目 包 括 尿 蛋 白 排 泄 或 白 蛋 白 / 肌 酸 酐 比 值 除 非 血 壓 控 制 不 理 想, 否 則 不 需 要 進 行 太 多 試 驗 來 確 認 病 因 11

12 圖 一 : 高 血 壓 治 療 流 程 生 活 型 態 的 調 整 未 達 目 標 血 壓 值 一 般 人 (<140/90mmHg) 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病 患 者 (<130/80mmHg) 選 取 初 始 藥 物 無 明 顯 症 狀 之 高 血 壓 有 明 顯 症 狀 之 高 血 壓 第 一 期 高 血 壓 ( 收 縮 壓 mm Hg 或 舒 張 壓 mm Hg), 大 多 數 適 用 thiazide 類 利 尿 劑 : 可 以 考 慮 ACE 抑 制 劑 ARB β 阻 斷 劑 CCB 或 這 些 藥 物 的 併 用 第 二 期 高 血 壓 ( 收 縮 壓 160 mm Hg 或 舒 張 壓 100 mm Hg), 大 多 數 必 須 併 用 二 種 藥 物 ( 通 常 是 thiazide 類 利 尿 劑 與 ACE 抑 制 劑 /ARB/β 阻 斷 劑 /CCB) 強 制 性 適 應 症 用 藥 需 要 時 可 使 用 其 他 抗 高 血 壓 藥 物 ( 利 尿 劑 ACE 抑 制 劑 ARB β 阻 斷 劑 CCB) 未 達 理 想 血 壓 值 調 整 最 佳 劑 量 或 再 加 上 其 他 藥 物 直 到 達 到 理 想 血 壓 值 為 止 考 慮 向 治 療 高 血 壓 的 專 業 人 士 諮 詢 ACE: 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 ;ARB: 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 ;CCB: 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 12

13 治 療 目 標 降 壓 治 療 的 終 極 公 衛 目 標, 是 降 低 心 血 管 疾 病 與 腎 臟 病 的 罹 病 率 及 死 亡 率 由 於 大 多 數 的 高 血 壓 患 者, 特 別 是 50 歲 以 上 的 族 群, 只 要 收 縮 壓 達 到 理 想 值, 舒 張 壓 也 會 在 理 想 範 圍 內, 因 此, 主 要 目 標 應 放 在 收 縮 壓 的 控 制 之 上 收 縮 壓 與 舒 張 壓 值 在 經 過 治 療 後, 若 能 低 於 140/9O mm Hg 以 下, 心 血 管 疾 病 的 併 發 症 就 會 降 低 患 有 糖 尿 病 或 腎 臟 病 的 高 血 壓 患 者, 理 想 血 壓 值 應 控 制 在 130/8O mm Hg 以 下 13

14 生 活 型 態 調 整 項 目 建 議 收 縮 壓 降 低 範 圍 減 重 維 持 正 常 體 重 (BMI: ) 每 減 輕 10 公 斤, 降 低 5-20 mm Hg 採 取 DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) 飲 食 採 取 限 鈉 飲 食 多 運 動 飲 酒 量 適 中 三 餐 以 水 果 蔬 菜 低 脂 乳 製 品 等 飽 和 性 脂 8-14 mm Hg 肪 及 總 脂 肪 含 量 低 的 食 物 為 主 飲 食 中 鈉 的 攝 取 量 不 超 過 100 meq/l( 鈉 mm Hg 克 或 氯 化 鈉 6 克 ) 從 事 規 律 有 氧 運 動, 如 快 走 ( 每 週 多 次, 每 4-9 mm Hg 次 至 少 30 分 鐘 ) 一 般 男 性 應 限 制 每 日 飲 酒 量 不 超 過 兩 杯 ( 酒 精 含 量 為 1 盎 司 或 30 毫 升, 約 為 一 杯 24 盎 司 的 啤 酒 10 盎 司 的 葡 萄 酒 3 盎 司 的 80 度 2-4 mm Hg 威 士 忌 ); 女 性 或 體 重 較 輕 的 男 性, 則 應 限 制 每 日 飲 酒 量 不 超 過 一 杯 BMI: 身 體 質 量 指 數, 計 算 方 式 為 重 量 ( 公 斤 ) 除 以 身 高 的 平 方 ( 公 尺 );DASH: 以 飲 食 方 式 控 制 高 血 壓 * 若 要 減 低 心 血 管 疾 病 的 風 險 值, 請 戒 菸 以 上 這 些 調 整 項 目 的 效 果, 與 執 行 程 度 及 時 間 有 關, 對 某 些 人 的 效 果 尤 為 明 顯 表 三 : 進 行 生 活 型 態 的 調 整, 以 控 制 高 血 壓 * 14

15 生 活 型 態 的 調 整 採 取 健 康 的 生 活 型 態, 是 預 防 高 血 壓 的 關 鍵, 也 是 高 血 壓 管 理 控 制 不 可 或 缺 的 一 環 能 降 低 血 壓 的 生 活 型 態 調 整 項 目 包 括 減 重, 以 飲 食 方 式 控 制 高 血 壓, 高 鈣 高 鉀 低 鈉 飲 食, 肢 體 活 動, 控 制 酒 精 消 耗 量 ( 表 三 ) 調 整 生 活 型 態, 能 降 低 血 壓 促 進 降 壓 藥 物 的 效 用 減 少 心 血 管 疾 病 的 風 險 舉 例 來 說, 鈉 含 量 只 有 1,600mg 的 高 血 壓 控 制 飲 食, 效 果 相 當 於 單 一 降 壓 藥 物 治 療 若 能 採 取 2 種 以 上 的 生 活 型 態 調 整, 效 果 更 佳 15

16 高 血 壓 藥 物 治 療 卓 越 的 臨 床 試 驗 結 果 證 實, 以 各 種 降 壓 藥 物 ( 如 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 β- 阻 斷 劑 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 thiazide 類 利 尿 劑 ) 來 降 低 血 壓, 都 能 減 少 高 血 壓 的 併 發 症 常 用 的 降 壓 藥 物, 請 見 表 四 及 表 五 多 數 臨 床 試 驗 中,thiazide 都 是 第 一 線 降 壓 藥 物 這 些 試 驗, 包 括 近 期 發 表 的 降 血 壓 降 血 脂 減 少 心 臟 病 風 險 研 究 都 指 出, 利 尿 劑 在 預 防 高 血 壓 併 發 症 上 的 效 果 都 是 無 與 倫 比 的 唯 一 的 例 外 是 第 二 次 澳 洲 全 國 血 壓 研 究, 這 項 研 究 的 結 果 指 出, 白 種 男 性 使 用 ACE 抑 制 劑 作 為 第 一 線 藥 物 的 效 果, 比 利 尿 劑 略 佳 在 多 重 藥 物 組 合 中, 利 尿 劑 可 以 加 強 其 他 降 壓 藥 的 效 果, 非 但 有 助 於 血 壓 控 制, 而 且 也 比 其 他 降 壓 藥 物 更 便 宜 儘 管 有 這 麼 多 研 究 的 支 持, 利 尿 劑 仍 未 獲 得 足 夠 的 使 用 Thiazide 類 利 尿 劑, 應 作 為 多 數 高 血 壓 患 者 的 第 一 線 藥 物, 無 論 單 獨 使 用 或 與 其 他 藥 物 (A C E 抑 制 劑 ARBs β- 阻 斷 劑 CCBs) 併 用, 都 已 得 到 隨 機 控 制 試 驗 的 證 實 表 六 列 有 需 要 使 用 其 他 降 壓 藥 物 的 強 制 性 適 應 症 如 果 患 者 無 法 耐 受 某 藥 物 或 患 有 禁 忌 症 狀, 應 改 用 經 證 實 可 減 少 心 血 管 疾 病 發 生 率 的 其 他 類 型 藥 物 理 想 的 血 壓 控 制 多 數 高 血 壓 患 者 需 要 2 種 以 上 的 降 壓 藥, 才 能 達 到 理 想 血 壓 值 若 單 一 藥 物 經 過 足 量 使 用 仍 無 法 達 到 理 想 血 壓, 應 加 上 他 類 的 第 二 種 藥 物 若 血 壓 超 過 理 想 值 達 20/lO mm Hg, 應 考 慮 在 一 開 始 就 採 取 2 種 藥 物 來 治 療, 可 以 個 別 開 立, 也 可 以 使 用 固 定 劑 量 比 例 的 組 合 藥 物 ( 表 五 ) 以 二 種 以 上 藥 物 做 為 起 始 治 療, 在 短 時 間 內 達 到 理 想 血 壓 的 機 率 也 較 高 但 是 在 有 可 能 發 生 直 立 性 低 血 壓 的 患 者 ( 如 糖 尿 病 自 律 神 經 失 調 或 高 齡 者 ), 要 格 外 小 心 使 用 若 要 降 低 藥 物 成 本, 可 考 慮 使 用 學 名 藥 或 組 合 藥 物 16

17 表 四 : 口 服 降 血 壓 藥 * 類 別 藥 品 名 ( 商 品 名 ) 一 般 劑 量 範 圍 每 日 投 mg/d 藥 次 數 Chlorothiazide(Diuril) Chlorthalidone( 學 名 藥 ) Hydrochilrothiazide (Microzide,HydroDIURIL) Thiazide 利 尿 劑 Polythiazide(Renese) Indapamide(Lozol) Metolazone(Mykrox) Metolazone(zarozolyn) Bumetanide(Bumex) Loop 利 尿 劑 Furosemide(Lasix) Torsemide(Demadex) 保 鉀 利 尿 劑 Amiloride(Midamor) Triamterene(Dyrenium) 皮 質 醛 酮 受 體 阻 斷 劑 Eplerenone(Inspra) Spironolactone(Aldactone) Atenolol(Tenormin) Betaxolol(Kerlone) Bisoprolol(Zebeta) Metoprolol(Lopressor) Metoprolol extended release β- 阻 斷 劑 (Toprol XL) Nadolol(Corgard) Propranolol(Inderal) Porpranolol 長 效 型 (Inderal LA) Timolol(Blocadren) 本 身 具 有 類 交 感 神 經 Acebutolol(Sectral) 刺 激 活 性 的 β- 阻 斷 Penbutolol(Levatol) 劑 Pindolol( 學 名 藥 ) Carvedilol(Coreg) 聯 合 型 α- 與 β- 阻 斷 Labetalol(Normodyne,Trandate) 劑

18 表 四 : 口 服 降 血 壓 藥 ( 續 ) 類 別 藥 品 名 ( 商 品 名 ) 一 般 劑 量 範 圍 每 日 投 mg/d 藥 次 數 Benazepril(Lotensin) Captopril(Capoten) Enalapril(Vasotec) Fosinopril(Monopril) Lisinopril ( Prinivil, ACE 抑 制 劑 Zestril) Moexipril(Univasc) Perindopril(Aceon) Quinapril(Accupril) Ramipril(Altace) Trandolapril(Mavik) Candesartan(Atacand) Eprosartan(Tevetan) Irbesatan(Avapro) 血 管 張 力 素 Losartan(Cozaar) 第 二 型 拮 抗 劑 Olmesartan(Benicar) Telmisartan(Micardis) Valsartan(Diovan) Diltiazem extended release (Cardizem CD,Dilacor XR, Tiazac) Diltiazem extended release (cardizem LA) 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 Verapamil immediate 非 dihydropyridines release(calan, Isoptin) Verapamil long-acting (Calam SR, Isoptin SR) Verapmil-coer (Covera HS,Verelan PM) 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 Almodipine(Norvasc) dihydropyridines Felodipine(Plendil) Isradipine(Dynacirc CR)

19 ( 續 ) Nicardipine sustained release(cardene SR) Nicardipine long-acting (Adalat CC,Procardia XL) Nisoldipine(Sular) 表 四 : 口 服 降 血 壓 藥 ( 續 ) 類 別 藥 品 名 ( 商 品 名 ) 一 般 劑 量 範 圍 每 日 投 mg/d 藥 次 數 Doxazosin(Cardura) α1- 阻 斷 劑 Prazosin(Minipress) Terazosin(Hytrin) Clonidine(Catapres) 中 樞 α2- 拮 抗 劑 與 其 Clonidine 貼 片 (Catapres 經 皮 吸 收 貼 片 ) weekly 他 作 用 於 中 樞 的 藥 物 Methyldopa(Aldomet) Reserpine( 學 名 藥 ) Guanfacine( 學 名 藥 ) Hydralazine(Apresoline) 直 接 性 血 管 擴 張 劑 Minoxidil(Loniten) ACE: 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 * 此 表 所 列 劑 量, 與 醫 師 案 頭 參 考 (Physician Desk Reference) 不 盡 符 合, 請 自 行 參 考 更 多 資 訊 現 在 或 即 將 出 現 學 名 藥 劑 型 每 隔 一 天 給 予 0.1mg 的 劑 量 亦 可 19

20 表 五 : 高 血 壓 常 見 藥 物 組 合 組 合 類 型 固 定 劑 量 組 合 mg 商 品 名 Amlodipine/benazepril hydrochloride Lotrel (2.5/10,5/10,10/20) ACE 抑 制 劑 與 Enalapril maleate/felodipine(5/5) CCBs 併 用 Lexxel Trandolapril/verapamil Tarka (2/180,1/240,2/240,4/240) Benazepril/hydrochlorothiazide (5/6.25,10/12.5,20/12.5,20/25) Lotensin HCT Captopril/hydrochlorothiazide (25/15,25/25,50/15,50/25) Capozide Enalapril maleate/hydrochlorothiazide ACE 抑 制 劑 與 (5/12.5,10/25) Vaseretic 利 尿 劑 併 用 Lisinopril/hydrochlorothiazide (10/12.5,20/12.5,20/25) Prinzide Moexipril/hydrochlorothiazide (7.5/12.5,15/25) Uniretic Quinapril/hydrochlorothiazide (10/12.5,20/12.5,20/25) Accuretic Candesartancilexetil/hydrochlorothiazide (16/12.5,32/12.5) Atacand HCT Eprosartan mesylate/hydrochlorothiazide (600/12.5,600/25) Teveten HCT Irbesartan/hydrochlorothiazide ARBs 與 (75/12.5,150/12.5,300/12.5) Avalide 利 尿 劑 併 用 Losartan/hydrochlorothiazide (50/12.5,100/25) Hyzaar Telmisartan/hydrochlorothiazide (40/12.5,80/12.5) Micardis HCT Valsartan/hydrochlorothiazide (80/12.5,160/12.5) Codiovan HCT Atenolol/chlorthalidone(50/25,100/25) β- 阻 斷 劑 與 Tenoretic Bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 利 尿 劑 併 用 Ziac (2.5/6.25,5/6.25,10/6.25) Propranolol LA/hydrochlorothiazide (40/25,80/25) Inderide 20

21 Metoprolol tartrate/hydrochlorothiazide (50/25,100/25) Lopressor HCT Nadolol/bendroflumethiazide (40/5,80/5) Corzide Timolol maleate/hydrochlorothiazide (10/25) Timolide Methyldopa/hydrochlorothiazide (250/15,250/25,500/30,500/50) Aldoril 作 用 於 中 樞 神 經 的 Reserpine/chlorothiazide 藥 物 與 利 尿 劑 併 用 (0.125/250,0.25/500) Diupres Reserpine/hydrochlorothiazide (0.125/25,0.125/50) Hydropres Amiloride HCl/hydrochlorothiazide (5/50) Moduretic 利 尿 劑 Spironolactone/hydrochlorothiazide 與 利 尿 劑 併 用 (25/25,50/50) Aldactone Triamterene/hydrochlorothiazide (37.5/25,50/25,75/50) Dyazide Maxzide ACE: 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 ;ARB: 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 ;CCB: 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 ;HCl: 氯 化 氫 ;HCT:hydrochlorothiazide;LA: 長 效 型 * 某 些 藥 物 組 合 可 能 有 多 種 劑 量 比 例, 劑 量 單 位 均 為 mg 21

22 具 有 強 制 性 適 應 症 的 高 風 險 情 況 * 推 薦 藥 物 利 尿 劑 β- 阻 斷 劑 ACE 抑 制 劑 ARB CCB 皮 質 醛 酮 拮 抗 劑 臨 床 試 驗 類 型 心 臟 衰 竭 心 肌 梗 塞 後 冠 狀 動 脈 疾 病 高 風 險 群 糖 尿 病 慢 性 腎 臟 病 中 風 復 發 預 防 PROGRESS ACC/AHA 心 臟 衰 竭 準 則 ; MERIT-HF;COPERNICUS; CIBIS ; SOLVD ; AIRE ; TRACE;ValHEFT;RALES ACC/AHA 心 肌 梗 塞 後 準 則 ; BHAT ; SAVE ; Capricom;EPHESUS ALLHAT;HOPE;ANBP2; LIFE;CONVINCE NKF-ADA 準 則 ; UKPDS; ALLHAT NKF 準 則 ; Captopril 試 驗 ;RENAAL;INDNT;REIN; AASK AASK: 非 裔 美 國 人 腎 臟 病 與 高 血 壓 研 究 ;ACC/AHA 美 國 心 血 管 科 學 院 / 美 國 心 臟 學 會 ;ACE: 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 ;AIRE: 急 性 梗 塞 Ramipril 功 效 ;ALLHAT: 以 降 壓 減 脂 療 法 預 防 心 臟 病 發 作 試 驗 ;ANBP2: 第 二 屆 澳 洲 全 國 血 壓 普 查 研 究 ;ARB: 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 ;BHAT:β- 阻 斷 劑 心 臟 病 試 驗 ;CCB: 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 ;CIBIS: 心 臟 功 能 不 足 Bisoprolol 研 究 ;CONVINCE: 控 制 Onset Verapamil 心 血 管 終 點 研 究 ;COPERNICUS:Carvedilol 前 瞻 性 隨 機 化 累 積 性 存 活 研 究 ;EPHESUS:Eplerenone 急 性 心 肌 梗 塞 後 心 臟 衰 竭 效 應 與 存 活 研 究 ;HOPE: 心 臟 後 果 預 防 評 估 研 究 ;IDNT:Inbesartan 糖 尿 病 性 腎 臟 病 試 驗 ;LIFE: Losartan 介 入 治 療 於 高 血 壓 終 極 目 標 的 降 低 研 究 ;MERIT-HF: Metroprolol CR/XL 於 充 血 性 心 臟 衰 竭 的 隨 機 化 介 入 試 驗 ;NKF-ADA: 全 國 腎 臟 基 金 會 - 美 國 糖 尿 病 協 會 ; PROGRESS:Perindopril 保 護 中 風 復 發 研 究 ;RALES: 隨 機 化 Aldactone 評 估 研 究 ;REIN: 腎 臟 病 Ramipril 效 應 研 究 ;RENAAL: 血 管 張 力 素 二 型 拮 抗 劑 Losartan 對 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 終 極 目 標 降 低 研 究 ;SAVE: 存 活 與 心 室 肥 大 研 究 ;SOLVD: 左 心 室 功 能 失 調 研 究 ;TRACE:Trandolapril 心 臟 功 能 評 估 研 究 ;UKPDS: 英 國 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 ;ValHEFT:Valsartan 心 臟 衰 竭 試 驗 * 各 種 降 壓 藥 之 強 制 性 適 應 症, 是 基 於 後 果 研 究 或 現 有 臨 床 準 則 來 決 定 ; 在 控 制 血 壓 的 同 時, 也 處 理 強 制 性 適 應 症 臨 床 試 驗 證 實 特 定 類 型 降 壓 藥 的 優 點 表 六 : 各 種 藥 物 類 型 在 強 制 性 適 應 症 治 療 上 的 臨 床 試 驗 類 型 與 準 則 設 定 的 基 準 22

23 強 制 性 適 應 症 表 六 列 出 了 針 對 高 風 險 族 群, 需 要 特 定 類 型 降 壓 藥 物 之 強 制 性 適 應 症, 以 臨 床 試 驗 的 有 利 結 果 為 選 藥 根 據, 可 能 需 要 藥 物 的 多 重 組 合 其 他 管 理 上 的 考 量 包 括 目 前 正 在 使 用 中 的 藥 物 病 患 耐 受 性 理 想 血 壓 值, 這 通 常 需 要 專 家 的 諮 詢 缺 血 性 心 臟 病 缺 血 性 心 臟 病, 是 最 常 見 的 高 血 壓 相 關 標 靶 器 官 損 壞 穩 定 型 心 絞 痛 的 高 血 壓 患 者, 首 選 藥 物 通 常 為 β- 阻 斷 劑, 也 可 用 長 效 型 的 CCBs 替 代 急 性 冠 心 症 候 群 ( 不 穩 定 型 心 絞 痛 或 心 肌 梗 塞 ) 患 者, 應 以 β- 阻 斷 劑 與 ACE 抑 制 劑 作 為 初 始 藥 物 治 療, 並 可 再 加 上 其 他 藥 物 以 作 為 血 壓 控 制 心 肌 梗 塞 發 作 後 的 患 者,ACE 抑 制 劑 β- 阻 斷 劑 皮 質 醛 酮 拮 抗 劑 都 是 經 證 實 為 最 佳 的 藥 物 積 極 地 血 脂 肪 控 制 及 阿 斯 匹 靈 治 療 也 是 必 須 的 心 臟 衰 竭 無 論 是 收 縮 期 抑 或 舒 張 期 心 室 功 能 失 調 的 心 臟 衰 竭, 主 因 於 收 縮 壓 過 高 及 缺 血 性 心 臟 病 所 致 嚴 謹 的 血 壓 及 膽 固 醇 控 制, 是 心 臟 衰 竭 高 風 險 族 群 的 最 佳 預 防 措 施 無 症 狀 的 心 室 功 能 失 調 患 者, 建 議 使 用 ACE 抑 制 劑 及 β- 阻 斷 劑 ; 但 是 已 有 症 狀 的 心 室 功 能 失 調 或 末 期 心 臟 衰 竭 患 者, 則 建 議 使 用 ACE 抑 制 劑 ARBs 皮 質 醛 酮 拮 抗 劑 糖 尿 病 高 血 壓 為 達 到 130/8O mm Hg 以 下 的 理 想 血 壓 值, 通 常 需 要 使 用 二 種 或 二 種 以 上 的 藥 物 對 糖 尿 病 患 來 說, thiazide 利 尿 劑 β- 阻 斷 劑 ACE 抑 制 劑 ARBs CCBs, 都 能 幫 助 降 低 心 血 管 疾 病 與 中 風 的 機 會 以 ACE 抑 制 劑 或 ARB 為 基 礎 的 治 療, 能 延 緩 糖 尿 病 腎 病 變 的 進 行, 並 能 降 低 白 蛋 白 尿 ARBs 已 經 證 實 能 降 低 macroalbuminuria 的 發 生 機 率 慢 性 腎 臟 病 患 有 慢 性 腎 臟 疾 病 的 患 者 指 : 一 ) 排 泄 功 能 降 低 : 腎 小 球 廓 清 率 小 於 6OmL/min/1.73m 2 ( 約 當 男 性 肌 酸 酐 >1.5mg/dL(132.6μmol/L) 或 女 性 肌 酸 酐 >1.3mg/dL(114.9μmol/L); 二 ) 有 白 蛋 白 尿 症 狀 ( 尿 液 中 白 蛋 白 含 量 每 天 高 於 30O 毫 克 或 每 克 肌 酸 酐 尿 液 中 含 高 於 200 毫 克 的 白 蛋 白 治 療 目 標 是 延 緩 腎 功 能 的 惡 化, 並 預 防 心 血 管 疾 病 的 發 生 這 類 患 者 多 半 患 有 高 血 壓, 通 常 需 要 三 種 或 是 三 種 以 上 的 藥 物, 才 能 達 到 血 壓 小 於 130/80 mm Hg 的 控 制 目 標 ACE 抑 制 劑 與 ARBs 經 證 實, 對 糖 尿 病 型 或 非 糖 尿 病 型 的 腎 臟 疾 病 都 有 幫 助 使 用 ACE 抑 制 劑 或 ARBs 時, 血 漿 肌 酸 酐 濃 度 增 加 若 未 超 過 基 礎 檢 測 值 的 35%, 且 未 出 現 高 血 鉀 症, 都 無 需 停 藥 隨 著 腎 臟 疾 病 漸 趨 嚴 重 ( 腎 小 球 廓 清 率 估 計 值 小 於 3OmL/min/1.73m 2, 約 當 血 漿 肌 酸 酐 濃 度 在 mg/dL 或 μmol/l 之 間 ), 通 常 需 要 增 加 藥 物 組 合 中 loop 利 尿 劑 的 劑 量 腦 血 管 疾 病 在 急 性 中 風 發 作 時, 突 然 把 血 壓 降 低, 此 種 作 法 的 利 弊 得 失 還 不 明 朗 在 病 況 穩 定 或 改 善 前, 將 血 23

24 壓 控 制 在 中 等 範 圍 ( 約 160/100 mm Hg), 應 是 適 當 的 作 法 結 合 ACE 抑 制 劑 與 thiazide 類 利 尿 劑 的 用 藥, 可 以 降 低 中 風 的 復 發 率 24

25 其 他 特 殊 考 量 少 數 族 群 血 壓 控 制 率 各 有 不 同, 以 墨 西 哥 裔 美 國 人 與 美 國 原 住 民 為 最 低 一 般 說 來, 高 血 壓 治 療 在 各 階 層 雖 然 大 同 小 異, 但 是 社 會 經 濟 因 素 與 生 活 型 態 的 迥 異, 對 某 些 少 數 民 族 的 患 者 來 說, 卻 是 血 壓 控 制 的 最 大 阻 礙 以 黑 人 族 群 來 說, 高 血 壓 的 盛 行 率 嚴 重 性 與 衝 擊 性 已 日 漸 攀 昇 另 一 方 面, 不 同 種 族 對 降 壓 藥 物 的 反 應 亦 各 不 相 同, 以 黑 人 族 群 為 例, 以 β- 阻 斷 劑 ACE 抑 制 劑 或 ARBs 作 為 單 一 藥 物 治 療 的 效 果 比 利 尿 劑 或 CCBs 相 較 為 差 這 種 差 異, 可 藉 由 使 用 藥 物 組 合 或 使 用 足 量 的 利 尿 劑 來 消 弭 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 所 引 發 的 血 管 水 腫, 高 血 壓 黑 人 患 者 的 發 生 率 是 其 他 族 群 患 者 的 2 至 4 倍 肥 胖 及 代 謝 症 候 群 肥 胖 (BMI 30) 已 愈 來 愈 成 高 血 壓 及 心 血 管 疾 病 的 危 險 因 子 最 新 的 膽 固 醇 治 療 方 針 (ATP Ⅲ, Adult treatment Panel Ⅲ) 對 代 謝 症 候 群 的 定 義 是 涵 蓋 三 種 或 三 種 以 上 的 下 列 情 況 : 一 ) 腹 部 肥 胖 ( 男 性 腰 圍 大 於 102 公 分 (40 吋 ); 女 性 腰 圍 大 於 89 公 分 (35 吋 ) 二 ) 血 糖 耐 受 不 良 ( 空 腹 血 糖 1lOmg/dL(6.1mmol/L) 三 ) 血 壓 在 130/85mm Hg 以 上 四 ) 三 酸 甘 油 脂 高 ( 150 mg/dl(1.7ommol/l)) HDL 膽 固 醇 過 低 ( 男 性 <40mg/dL 或 l.04mmol/l) 或 女 性 < 5Omg/dL(l.3Ommol/L) 所 有 出 現 代 謝 症 候 群 的 患 者, 應 加 強 改 善 生 活 型 態, 並 針 對 各 項 目 進 行 適 當 的 藥 物 治 療 左 心 室 肥 大 左 心 室 肥 大 本 身 就 是 個 提 高 後 續 心 血 管 疾 病 的 獨 立 危 險 因 子 積 極 控 制 血 壓, 如 減 重 限 制 鈉 攝 取 及 以 適 當 的 降 血 壓 藥 物 ( 除 了 直 接 血 管 擴 張 劑 hydralazine 和 minoxidil 之 外 ) 治 療, 均 可 使 左 心 室 肥 大 的 情 況 復 原 周 邊 動 脈 疾 病 週 邊 動 脈 疾 病 的 危 險 度 與 缺 血 性 心 臟 病 相 當, 多 數 患 者 都 可 以 用 任 何 降 壓 藥 物 治 療 應 積 極 地 處 理 其 他 危 險 因 子, 並 服 用 阿 斯 匹 靈 高 齡 高 血 壓 患 者 65 歲 後, 約 有 三 分 之 二 的 人 士 會 出 現 高 血 壓 症 狀, 同 時 也 是 血 壓 控 制 率 最 差 的 族 群 對 高 齡 高 血 壓 患 者, 包 括 孤 立 性 收 縮 期 高 血 壓 的 患 者, 用 藥 建 議 與 一 般 治 療 高 血 壓 的 原 則 相 近, 多 數 人 在 一 開 始 都 採 取 較 小 的 初 始 劑 量, 以 避 免 症 狀 的 發 生 然 而, 對 大 多 數 高 齡 高 血 壓 患 者 而 言, 若 要 控 制 理 想 血 壓, 採 用 標 準 劑 量 並 多 重 用 藥 是 必 須 的 姿 態 性 低 血 壓 起 立 時 收 縮 壓 降 低 超 過 10 mm Hg, 並 伴 有 暈 眩 不 適 的 感 覺, 這 種 情 況 在 有 收 縮 壓 偏 高 糖 尿 病 或 服 用 利 尿 劑 靜 脈 擴 張 劑 ( 如 硝 酸 鹽 α- 阻 斷 劑 sidenafil 類 似 藥 物 ) 及 某 些 精 神 藥 物 的 老 年 患 者 身 上 十 分 常 見 這 類 患 者 的 血 壓, 應 在 站 姿 下 測 量, 並 應 格 外 謹 慎 處 方 降 壓 藥 物 以 避 免 藥 物 劑 量 的 急 劇 增 加 及 體 液 的 消 耗 25

26 失 智 高 血 壓 患 者 出 現 失 智 與 認 知 障 礙 的 機 率 偏 高, 使 用 有 效 的 降 壓 藥 物 可 以 改 善 認 知 障 礙 的 情 形 婦 女 高 血 壓 口 服 避 孕 藥 可 能 會 使 血 壓 升 高, 同 時 隨 著 服 用 時 間 增 長, 出 現 高 血 壓 症 狀 的 風 險 也 會 隨 之 提 高 服 用 口 服 避 孕 藥 的 女 性 應 定 期 量 測 血 壓, 若 出 現 高 血 壓 的 症 狀, 應 考 慮 採 取 其 他 的 避 孕 方 式 相 對 來 說, 荷 爾 蒙 替 代 療 法, 並 不 會 使 血 壓 提 高 高 血 壓 的 懷 孕 婦 女 應 謹 慎 追 蹤 身 體 狀 況, 因 為 母 子 的 危 險 性 均 會 升 高 考 慮 胎 兒 的 安 全,Methyldopa β- 阻 斷 劑 血 管 擴 張 劑 都 是 較 常 使 用 的 用 藥 懷 孕 期 間 不 應 使 用 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 與 ARBs, 因 為 可 能 導 致 胎 兒 缺 陷, 正 計 畫 懷 孕 的 婦 女 也 應 迴 避 使 用 子 癲 前 症 以 近 期 出 現 或 惡 化 的 高 血 壓 白 蛋 白 尿 高 尿 酸 血 症 及 凝 血 異 常 為 其 特 色, 通 常 在 懷 孕 第 20 週 後 出 現 某 些 患 者 的 子 癲 前 症 可 能 演 進 至 高 血 壓 危 象, 需 要 住 院 密 切 觀 察 及 早 引 產, 或 注 射 降 壓 藥 物 與 抗 痙 攣 藥 物 來 治 療 兒 童 及 青 少 年 對 兒 童 及 青 少 年 來 說, 在 重 複 量 測, 並 校 正 年 齡 身 高 體 重 後, 血 壓 值 仍 居 人 口 分 布 的 前 5% 則 定 義 為 高 血 壓 舒 張 壓 則 取 第 5 個 Korotkoff 聲 響 時 的 數 值 臨 床 醫 師 對 於 年 幼 兒 童, 應 格 外 留 意 可 能 導 致 高 血 壓 的 病 因 ( 如 腎 臟 病 主 動 脈 狹 窄 ) 強 烈 建 議 先 採 取 生 活 型 態 的 調 整, 若 血 壓 仍 偏 高 或 生 活 型 態 調 整 的 效 果 不 佳 時, 再 接 受 藥 物 治 療 無 論 兒 童 或 成 人, 降 壓 藥 的 選 用 原 則 都 大 同 小 異, 但 是 兒 童 的 生 效 劑 量 則 小 的 多, 調 整 劑 量 時 應 謹 慎 為 之 懷 孕 或 性 生 活 活 躍 的 少 女, 不 應 使 用 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 與 ARBs 此 外, 長 期 運 動 還 可 能 有 降 低 血 壓 的 好 處, 不 需 要 因 為 無 症 狀 的 高 血 壓, 就 限 制 兒 童 的 體 力 活 動 不 鼓 勵 使 用 同 化 類 固 醇 若 同 時 有 其 他 可 修 正 的 危 險 因 子 ( 如 抽 菸 ), 應 徹 底 改 正 高 血 壓 危 象 ( 含 urgency 和 emergency) 患 者 若 出 現 顯 著 的 血 壓 增 高, 並 伴 隨 有 急 性 的 標 靶 器 官 受 損 ( 如 腦 部 病 變 心 肌 梗 塞 不 穩 定 型 心 絞 痛 肺 水 腫 子 癲 症 中 風 頭 部 外 傷 威 脅 生 命 的 動 脈 出 血 或 主 動 脈 剝 離 ), 都 應 住 院 接 受 藥 物 注 射 治 療 血 壓 突 增, 但 無 急 性 標 靶 器 官 受 損 的 患 者, 通 常 不 需 要 住 院, 但 應 立 即 接 受 口 服 藥 物 合 併 治 療, 並 應 謹 慎 評 估 是 否 出 現 高 血 壓 引 發 的 心 臟 或 腎 臟 受 損, 並 探 究 可 能 導 致 高 血 壓 的 病 因 (Box 二 ) 26

27 降 壓 藥 物 選 擇 的 潛 在 有 利 及 不 利 因 素 有 利 因 素 thiazide 利 尿 劑 能 有 效 減 緩 骨 質 疏 鬆 症 的 去 礦 物 質 作 用,β- 阻 斷 劑 則 可 用 來 治 療 心 房 性 心 律 過 速 不 整 脈 / 心 房 纖 維 顫 動 偏 頭 痛 甲 狀 腺 毒 血 症 ( 短 期 性 ) 原 發 性 顫 抖 症 和 手 術 前 後 的 高 血 壓 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 在 Raynaud 症 候 群 和 某 些 心 律 不 整 上 可 能 有 幫 助,α- 阻 斷 劑 則 可 能 有 益 於 前 列 腺 肥 大 不 利 因 素 有 痛 風 或 曾 有 明 顯 低 血 鈉 症 的 患 者, 應 小 心 使 用 thiazide 利 尿 劑 氣 喘 易 反 應 的 呼 吸 道 疾 病 二 級 或 三 級 心 臟 傳 導 阻 礙 的 患 者, 應 避 免 使 用 β- 阻 斷 劑 計 畫 懷 孕 或 已 懷 孕 的 女 性, 則 應 避 用 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 與 ARBs 患 有 血 管 水 腫 的 患 者, 不 應 使 用 血 管 張 力 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑 皮 質 醛 酮 阻 斷 劑 與 保 鉀 利 尿 劑, 可 能 導 致 高 血 鉀 症, 因 此 服 藥 前 血 鉀 濃 度 值 已 超 過 5.0 meq/l 的 患 者, 應 避 免 使 用 27

28 改 善 高 血 壓 的 控 制 按 時 服 藥 行 為 模 式 指 出, 多 數 謹 慎 從 事 的 臨 床 醫 師, 所 開 立 控 制 高 血 壓 的 有 效 藥 物, 往 往 只 在 患 者 有 服 藥 及 建 立 並 維 持 健 康 生 活 型 態 之 動 機 時, 才 能 發 揮 最 佳 效 果 醫 師 對 病 人 的 同 理 心 能 建 立 病 人 對 醫 師 的 信 任 感 並 激 勵 其 治 療 的 動 機 換 言 之, 患 者 若 能 對 醫 師 抱 持 正 面 觀 感, 產 生 信 賴 關 係, 高 血 壓 治 療 的 動 機 也 會 隨 之 增 強 此 外, 文 化 差 異 信 仰 過 去 的 醫 療 經 驗, 在 在 都 會 影 響 患 者 的 態 度, 了 解 這 些 態 度, 增 加 與 患 者 及 其 家 人 的 溝 通 都 能 建 立 互 信 明 知 患 者 血 壓 未 臻 理 想, 卻 仍 不 願 調 整 藥 物 劑 量 或 採 用 藥 物 組 合, 是 一 種 臨 床 上 的 惰 性, 應 該 加 以 克 服 決 策 支 持 系 統 ( 電 子 及 書 面 ) 作 業 流 程 圖 回 饋 提 示 單 臨 床 護 理 人 員 與 藥 師 的 協 助, 部 非 常 有 幫 助 醫 病 雙 方 在 理 想 血 壓 值 上, 應 達 成 共 識 以 患 者 為 核 心 的 治 療 策 略, 與 達 成 理 想 目 標 的 時 程 規 劃 都 很 重 要 血 壓 若 高 於 理 想 值, 所 有 措 施 的 改 變 應 記 錄 下 來 自 行 量 測 血 壓 也 是 一 項 非 常 有 用 的 措 施 患 者 對 治 療 或 病 況 的 誤 解 因 為 無 明 顯 症 狀 或 因 為 認 為 服 藥 代 表 健 康 惡 化 而 拒 絕 承 認 生 病 保 健 計 畫 中 缺 乏 患 者 的 參 與 出 現 未 曾 預 期 的 藥 物 副 作 用, 都 會 使 患 者 按 時 服 藥 的 意 願 降 低 應 幫 助 患 者 能 自 在 的 與 醫 師 討 論, 對 意 料 之 外 或 不 適 的 藥 物 效 果, 其 內 心 所 產 生 的 擔 憂 與 恐 懼 為 了 達 成 理 想 的 血 壓 控 制, 要 克 服 的 額 外 障 礙 還 包 括 藥 物 的 費 用 以 及 醫 療 的 複 雜 程 度 ( 包 括 交 通 運 輸 必 須 前 往 多 家 藥 房 取 藥 的 困 難 安 排 門 診 時 間 與 生 活 其 他 需 求 的 困 難 ) 醫 療 團 隊 內 的 所 有 成 員 ( 如 醫 師 護 理 個 案 經 理 人 其 他 護 士 醫 師 助 理 藥 師 牙 科 醫 師 註 冊 合 格 營 養 師 驗 光 師 足 科 醫 師 ) 應 該 共 同 努 力 強 化 對 患 者 的 影 響 力, 以 改 善 患 者 的 生 活 品 質 與 血 壓 控 制 28

29 Box 三 : 頑 抗 型 高 血 壓 的 病 因 血 壓 測 量 不 正 確 體 液 過 度 蓄 積 及 偽 耐 受 性 鈉 攝 取 過 量 因 腎 臟 疾 病 導 致 體 液 滯 留 利 尿 劑 用 量 不 足 藥 物 誘 發 或 其 他 原 因 未 按 規 定 服 藥 劑 量 不 足 藥 物 組 合 不 當 非 類 固 醇 消 炎 藥 ; 二 型 環 氧 酵 素 抑 制 劑 古 柯 鹼 安 非 他 命 其 他 違 禁 藥 品 類 交 感 神 經 作 用 劑 ( 去 充 血 劑 與 食 慾 抑 制 劑 ) 口 服 避 孕 藥 皮 質 類 固 醇 環 孢 靈 素 與 tacrolimus 紅 血 球 生 成 素 (EPO) 甘 草 ( 包 括 某 些 口 嚼 菸 草 ) 某 些 保 健 食 品 與 成 藥 ( 如 麻 黃 苦 橙 ) 相 關 症 狀 肥 胖 酗 酒 其 他 高 血 壓 病 因 ( 見 Box 二 ) 29

30 頑 抗 性 高 血 壓 若 已 使 用 含 利 尿 劑 在 內 的 三 種 最 大 劑 量 降 壓 藥 物 組 合, 仍 無 法 達 到 理 想 血 壓 值, 這 種 情 況 我 們 稱 之 為 頑 抗 性 高 血 壓 在 排 除 其 他 高 血 壓 的 可 能 病 因 後 (Box 二 ), 臨 床 醫 師 仍 應 檢 視 有 無 其 他 影 響 患 者 達 成 理 想 血 壓 的 因 素 (Box 三 ), 並 應 特 別 留 意 所 使 用 的 利 尿 劑 類 型 劑 量 與 腎 功 能 的 關 係 ( 見 慢 性 腎 臟 疾 病 一 節 ), 若 無 法 連 到 理 想 血 壓, 應 諮 詢 高 血 壓 專 業 人 士 30

31 高 血 壓 的 追 蹤 與 監 測 一 旦 開 始 進 行 藥 物 治 療, 患 者 應 每 月 定 期 回 診 追 蹤, 調 整 藥 物 劑 量, 直 到 理 想 血 壓 達 成 為 止 第 二 期 高 血 壓 或 併 有 其 他 疾 病 的 患 者, 應 更 頻 繁 地 回 診 每 年 應 做 1 至 2 次 的 血 鉀 肌 酸 酐 檢 驗 當 血 壓 值 已 達 到 理 想 值 並 保 持 穩 定 後, 可 每 3 至 6 個 月 回 診 追 蹤 同 時 存 在 的 疾 病 如 心 臟 衰 竭, 相 關 疾 病 如 糖 尿 病, 及 檢 驗 上 的 要 求, 都 會 影 響 回 診 的 頻 率 其 他 心 血 管 危 險 因 子, 也 應 該 控 制 以 達 到 理 想 目 標, 並 強 烈 鼓 勵 患 者 戒 菸 因 為 血 壓 控 制 不 良 會 提 高 出 血 性 中 風 機 率, 因 此, 只 有 在 血 壓 控 制 後, 才 考 慮 使 用 低 劑 量 的 阿 斯 匹 靈 治 療 31

32 公 共 衛 生 的 挑 戰 與 社 區 規 劃 降 低 加 工 食 品 中 的 熱 量 飽 和 脂 肪 鈉 含 量, 促 使 學 校 與 社 區 多 提 供 運 動 的 機 會, 這 些 公 共 衛 生 推 廣 上 的 努 力, 可 使 總 人 口 的 血 壓 分 佈 曲 線 向 下 移, 並 有 效 降 低 個 人 在 一 生 中 的 高 血 壓 罹 病 率 及 死 亡 率 這 些 措 施, 在 身 體 脂 肪 指 數 BMI 已 達 流 行 病 學 擔 憂 之 水 平 的 美 國, 格 外 重 要 目 前, 有 1 億 2 千 2 百 萬 名 成 人 過 重 或 肥 胖, 使 血 壓 及 相 關 症 狀 都 升 高 JNC7 認 同 美 國 公 共 衛 生 學 家 的 看 法, 認 為 在 未 來 十 年 中, 食 品 商 與 餐 廳 所 提 供 的 食 物 鈉 含 量 應 再 降 低 50% 此 外, 公 共 衛 生 政 策 還 要 考 慮 種 族 文 化 語 言 宗 教 社 會 等 方 面 的 多 樣 性, 才 能 提 高 不 同 社 區 對 政 策 的 接 受 性 遠 些 公 共 衛 生 措 施 的 努 力 提 供 了 一 個 好 機 會, 讓 人 們 免 於 踏 進 長 期 高 血 壓 及 併 發 症 處 理 的 惡 性 循 環, 這 代 價 是 十 分 昂 貴 的 32