166 但 並 不 是 以 JNC 8 高 血 壓 指 引 為 名 此 篇 指 引 報 告 首 先 針 對 三 個 重 要 的 高 血 壓 臨 床 問 題, 經 由 更 為 嚴 謹 的 文 獻 回 顧 檢 視 過 程, 參 考 了 許 多 更 有 醫 學 實 證 證 據 力 的 文 獻 研 究, 最

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1 JNC ,2 1 2 摘 要 2003 JNC 7 (the Seventh Joint National Committee hypertension guideline) 10 National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) JNC 8 JNC 8 NHLBI (2013 ) JNC 8 JNC (review) 關 鍵 詞 : 血 壓 (Blood pressure) 高 血 壓 治 療 (Hypertension treatment) 高 血 壓 指 引 (Hypertension guideline) JNC 8 (The Eighth Joint National Committee) 前 言 高 血 壓 (hypertension) 是 心 臟 血 管 疾 病 重 要 的 危 險 因 子 之 一, 有 效 控 制 高 血 壓 可 以 降 低 心 臟 血 管 事 件 的 發 生 1-3, 顯 見 高 血 壓 處 置 在 預 防 醫 學 中 扮 演 非 常 重 要 的 角 色 自 從 2003 年 JNC 7 (the Seventh Joint National Committee) 第 七 版 美 國 高 血 壓 指 引 (hypertension guideline) 發 表 至 今 也 超 過 十 年 4, 在 這 期 間 包 括 有 英 國 5 加 拿 大 歐 盟 及 臺 灣 等 各 種 國 際 的 或 國 內 的 高 血 壓 指 引 陸 續 發 表 公 佈, 但 仍 有 許 多 專 家 學 者 醫 師 們 企 望 新 版 的 JNC 8 (JNC 第 八 版 ) 高 血 壓 指 引 提 供 高 血 壓 處 置 的 新 觀 點 及 新 建 議 然 而 美 國 National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) 於 去 年 (2013 年 ) 年 中 宣 佈 不 再 制 定 臨 床 指 引, 其 中 也 包 括 終 止 JNC 8 高 血 壓 指 引 的 制 定 過 程, 幾 經 波 折 後, 原 被 指 派 制 定 JNC 8 的 專 家 學 者 們, 於 去 年 12 月 在 JAMA 文 獻 (Journal of the American Medical Association) 網 上 發 表 一 篇 名 為 2014 年 以 實 證 為 基 礎 的 高 血 壓 指 引 報 告 9,

2 166 但 並 不 是 以 JNC 8 高 血 壓 指 引 為 名 此 篇 指 引 報 告 首 先 針 對 三 個 重 要 的 高 血 壓 臨 床 問 題, 經 由 更 為 嚴 謹 的 文 獻 回 顧 檢 視 過 程, 參 考 了 許 多 更 有 醫 學 實 證 證 據 力 的 文 獻 研 究, 最 後 提 出 了 九 項 建 議 及 其 證 據 強 度, 這 些 建 議 也 提 供 了 我 們 高 血 壓 治 療 的 新 思 維 及 新 概 念, 非 常 值 得 讀 者 們 細 讀 本 組 簡 介 及 分 析 此 報 告, 希 望 本 文 能 讓 國 內 的 讀 者 們 簡 單 方 便 地 了 解 此 新 的 高 血 壓 處 置 指 引 內 容 的 精 隨 2014 高 血 壓 指 引 報 告 中 的 回 顧 文 獻 檢 視 過 程 參 與 制 定 JNC 8 的 專 家 學 者 們, 首 先 提 出 三 個 重 要 的 高 血 壓 臨 床 問 題 :(1) 在 高 血 壓 成 人 中, 血 壓 高 到 某 種 程 度, 起 用 降 壓 藥 物 治 療 會 改 善 臨 床 預 後 嗎? (2) 在 高 血 壓 成 人 中, 使 用 降 壓 藥 物 治 療, 達 到 特 定 的 血 壓 標 的, 會 改 善 臨 床 預 後 嗎? (3) 在 高 血 壓 成 人 中, 不 同 的 降 壓 藥 物 類 別 間, 對 臨 床 預 後 的 好 壞 處 有 無 不 同 嗎? 以 這 些 問 題 為 核 心 來 回 顧 檢 視 相 關 文 獻, 檢 視 的 文 獻 以 隨 機 分 派 有 對 照 組 (randomized controlled trials, RCTs) 的 大 型 研 究 設 計 為 主, 高 血 壓 族 群 主 要 針 對 18 歲 以 上 成 年 人, 初 步 檢 視 排 除 收 錄 少 於 100 人 及 追 蹤 短 於 一 年 的 研 究 文 獻, 主 要 檢 視 的 臨 床 不 良 事 件 包 括 總 死 亡 心 血 管 死 亡 或 腎 因 性 死 亡 心 肌 梗 塞 心 臟 衰 竭 及 其 住 院 中 風 接 受 冠 狀 動 脈 或 周 邊 動 脈 再 灌 流 術 腎 臟 功 能 惡 化 等 臨 床 預 後 指 標 一 被 JNC 8 指 定 的 文 獻 回 顧 檢 視 成 員 : 包 括 有 高 血 壓 專 家 14 位 初 級 照 護 醫 師 6 位, 包 括 老 人 醫 學 醫 師 2 位 心 臟 科 醫 師 2 位 及 腎 臟 科 醫 師 3 位 護 理 人 員 1 位 藥 師 2 位 專 業 臨 床 研 究 員 6 位 實 證 醫 學 研 究 員 3 位 流 行 病 學 學 者 1 位 資 料 處 理 員 4 位 以 及 其 他 機 構 所 屬 的 專 家 學 者 等 所 組 成 二 回 顧 檢 視 文 獻 的 篩 選 標 準 : 針 對 18 歲 以 上 的 高 血 壓 成 年 人, 可 能 合 併 有 其 他 共 病, 如 糖 尿 病 (diabetes mellitus, DM) 慢 性 腎 臟 病 (chronic kidney disease, CKD) 或 心 臟 血 管 疾 病 等 等 回 顧 檢 視 的 高 血 壓 文 獻 從 1966 年 1 月 至 2013 年 8 月 期 間, 分 兩 階 段, 第 二 階 段 選 做 回 顧 檢 視 研 究 文 獻, 至 少 須 2000 個 以 上 的 高 血 壓 受 試 者, 而 且 是 多 中 心 研 究, 符 合 所 有 收 案 及 排 除 條 件, 最 好 是 試 驗 設 計 及 執 行 均 良 好 的 RCTs 研 究 因 為 回 顧 檢 視 條 件 須 為 高 血 壓 的 研 究 文 獻, 若 收 入 為 非 高 血 壓 或 高 血 壓 前 期 的 受 試 者, 因 受 試 者 不 屬 於 高 血 壓 族 群, 此 研 究 文 獻 就 不 會 被 檢 視 而 被 排 除 三 文 獻 證 據 品 質 等 級 : 委 由 委 員 會 外 部 的 研 究 方 法 專 家 綜 整, 整 理 出 文 獻 證 據 品 質 及 建 議 強 度 由 檢 視 委 員 依 研 究 設 計 投 票, 將 文 獻 證 據 品 質 等 級 區 分 為 高 中 及 低 的 證 據 品 質 等 級, 並 給 每 項 建 議 強 度 分 類, 超 過 3 分 之 2 以 上 委 員 同 意 即 成 可 接 受 的 共 識, 若 為 專 家 意 見 則 須 75% 參 與 委 員 同 意 接 受 四 此 指 引 建 議 的 證 據 強 度 分 類 : 分 為 ABCDEN 類,A 為 強 烈 建 議,B 為 中 度 建 議, C 為 低 度 建 議,D 不 建 議 如 此 做,E 為 專 家 意 見,N 為 沒 有 建 議 大 部 份 此 高 血 壓 指 引 報 告 的 建 議 為 E 類, 也 就 是 缺 乏 充 足 證 據, 只 是 專 家 的 共 識 看 法 而 已 2014 年 高 血 壓 指 引 與 JNC 7 高 血 壓 指 引 相 異 處 一 2014 年 高 血 壓 指 引 與 JNC 7 的 各 項 主 題 差 異 整 理 如 表 一 為 甚 麼 不 用 JNC 8 高 血 壓 指 引 為 名, 而 以 2014 年 高 血 壓 指 引 為 名, 因 為 此 指 引 報 告 雖 然 文 獻 檢 視 部 分,NHLBI 機 構 仍 有 資 金 贊 助, 但 其 他 部 分 都 由 作 者 群 自 行 負 責 決 定, 已 不 像 過 去 NHLBI 完 全 主 導 的 JNC 7 指 引, 當 然, 此 指 引 的 觀 點 也 不 代 表 NHLBI 等 官 方 組 織 的 立 場 另 外 不 同 於 JNC 7, 此 指 引 只 針 對 三 個 重 要 的 高 血 壓 臨 床 問 題 做 文 獻 回 顧 檢 視, 根 據 標 準 化 的 流 程 檢 視 相 關 RCTs 文 獻, 並 且 也 不 再 去 定 義 高 血 壓 及 高 血 壓 前 期 ; 再 者, 除 了 年 紀 60 歲 以 上 一 般 的 高 血 壓 族 群 外, 指 引 建 議 其 他 次 族 群 包 括 有 DM 及 CKD 共 病 的 高 血 壓 患 者, 都 有 一 致 相 同 的 血 壓 治 療 標 的, 也 就 是 血 壓 低 於 140/90 毫 米 汞 柱 生 活 型 態 的 改 善 部 分 則 引 用 生 活 型 態 工 作 小 組 (the Lifestyle Work Group) 此 組 織 的 建 議 10 另 外, 該 指 引 建 議 四 類 降 壓 藥 物 做 為 起 始 藥 物 的 選 擇, 包 括

3 表 一 :2014 年 高 血 壓 指 引 建 議 與 JNC 7 指 引 的 比 較 主 題 JNC 7 高 血 壓 指 引 2014 年 高 血 壓 指 引 方 法 學 專 家 委 員 會 回 顧 檢 視 包 含 某 些 研 究 設 計 的 非 系 統 性 文 獻 建 議 基 於 專 家 意 見 專 家 定 義 重 要 問 題 及 回 顧 檢 視 標 準 首 先 方 法 學 專 家 系 統 性 檢 視 RCT 證 據 接 者 根 據 標 準 化 流 程 由 專 家 檢 視 RCT 證 據 定 義 定 義 高 血 壓 及 高 血 壓 前 期 不 定 義 高 血 壓 及 高 血 壓 前 期, 但 界 定 藥 物 治 療 的 血 壓 值 治 療 目 標 針 對 無 併 發 症 高 血 壓 及 各 種 共 病 族 群 ) 糖 尿 病 及 慢 性 腎 臟 病 ) 分 開 訂 定 血 壓 治 療 目 標 除 了 在 特 別 次 族 群, 有 證 據 支 持 特 定 不 同 血 壓 治 療 標 的 外, 針 對 所 有 高 血 壓 族 群 設 定 相 同 的 血 壓 治 療 標 的 生 活 型 態 的 建 議 建 議 基 於 文 獻 檢 視 及 專 家 意 見 根 據 the Lifestyle Work Group 此 機 構 提 出 以 證 據 為 基 礎 的 建 議 藥 物 治 療 建 議 五 類 降 壓 藥 為 起 始 用 藥, 無 他 類 降 壓 藥 的 強 制 適 應 症 時, 建 議 用 thiazide 類 利 尿 劑 起 始, 特 殊 族 群 有 各 類 降 壓 藥 的 強 制 適 應 症 建 議 選 用 四 類 降 壓 藥 (ACEI, ARB, CCB, or diuretics), 針 對 種 族 慢 性 腎 病 和 糖 尿 病 等 次 族 群, 建 議 選 用 特 定 的 藥 類 主 題 的 範 疇 基 於 文 獻 檢 視 及 專 家 意 見 著 墨 許 多 議 題 針 對 三 個 問 題 做 RCT 證 據 回 顧 檢 視 刊 載 前 的 檢 視 過 程 由 39 個 專 業 公 開 自 願 的 機 構 及 7 個 聯 邦 機 關 所 組 成 的 委 員 會 來 檢 視 文 獻 由 專 業 公 開 組 織 及 聯 邦 機 關 的 專 家 回 顧 檢 視 此 指 引 刊 載 無 任 何 機 構 的 支 持 而 由 作 者 們 負 全 責 JNC 7, The Seventh Joint National Committee; RCT, randomized controlled trial; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium channel blocker. angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) angiotensin receptor blocker (ARB) 鈣 離 子 阻 斷 劑 (calcium channel blocker, CCB) 以 及 thiazide 類 利 尿 劑, 排 除 乙 型 阻 斷 劑 (beta receptor blocker) 報 告 中 也 針 對 三 大 臨 床 高 血 壓 問 題 做 文 獻 檢 視 後, 提 供 有 充 分 證 據 為 基 礎 的 藥 物 劑 量 和 特 殊 族 群 的 用 藥 建 議 ( 如 表 二 ) 二 2014 年 高 血 壓 指 引 與 JNC 7 高 血 壓 指 引 不 同 處 的 意 涵 : 此 2014 年 高 血 壓 指 引 報 告 僅 14 頁 9, 比 4 JNC 7 報 告 內 容 頁 數 少 很 多, 所 以 讀 者 也 許 會 有 許 多 不 解 或 質 疑, 本 組 分 析 JNC 7 指 引 發 表 由 美 國 政 府 的 NHLBI 機 構 支 持 而 制 定, 但 NHLBI 去 年 宣 佈 不 再 制 定 臨 床 指 引 後, 此 指 引 由 專 家 學 者 成 員 等 作 者 們 個 別 發 表, 本 組 仍 肯 定 這 些 專 家 學 者 們 負 責 任 的 態 度 與 作 法, 但 指 引 內 容 篇 幅 大 為 縮 減, 不 像 過 去 JNC 7 格 局 較 大 也 涵 蓋 較 多 的 議 題, 內 容 也 較 此 指 引 豐 富 全 面 另 外 此 指 引 報 告 基 於 檢 視 RCTs 的 文 獻 資 料, 也 有 別 於 JNC 7 指 引 納 入 觀 察 性 研 究 做 參 考, 而 且 以 專 家 共 識 意 見 作 為 指 引 建 議 的 做 法 ; 另 外 如 JNC 7 建 議 高 血 壓 病 患 合 併 有 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病 應 該 有 較 低 的 血 壓 治 療 標 的, 但 此 建 議 在 缺 乏 充 足 RCTs 等 證 據 支 持 之 下, 最 近 表 二 : 以 實 證 為 基 礎 的 降 壓 藥 物 劑 量 降 壓 藥 起 始 每 日 劑 標 第 劑 量 日 服 量 ( 毫 克 ) ( 毫 克 ) 次 數 ACEI Captopril Enalapril Lisinopril ARB Eprosartan Candesartan Losartan Valsartan Irbesartan beta-blocker Atenolol Metoprolol CCB Amlodipine Diltiazem ER Nitrendipine Thiazide-type diuretics Bendroflumethiazide Chlorthalidone Hydrochlorothiazide Indapamide ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium channel blocker.

4 168 的 許 多 高 血 壓 指 引 也 重 新 修 正 調 整 此 類 族 群 患 者 的 血 壓 治 療 標 的 ( 表 三 ) 2014 年 高 血 壓 指 引 的 九 大 新 建 議 針 對 上 述 三 項 重 要 的 高 血 壓 問 題, 專 家 學 者 們 進 行 了 文 獻 檢 視 後, 提 出 新 指 引 的 九 項 建 議, 建 議 一 至 五 是 回 應 問 題 一 和 問 題 二, 建 議 六 至 八 是 回 應 問 題 三, 建 議 九 是 針 對 起 始 用 藥 及 增 加 用 藥 的 專 家 意 見, 種 點 說 明 如 下 : 一 建 議 一 : 建 議 年 齡 60 歲 患 者, 生 活 型 態 改 善 後 血 壓 仍 為 150/90 毫 米 汞 柱 以 上 時, 應 使 用 藥 物 治 療, 治 療 的 標 的 為 血 壓 低 於 150/90 毫 米 汞 柱 ( 強 烈 建 議, 證 據 等 級 A) 若 降 壓 低 至 140/90 毫 米 汞 柱 能 耐 受 且 不 影 響 生 活 品 質 時, 不 須 調 整 藥 物 ( 專 家 建 議, 證 據 等 級 E) 根 據 HYVET 11 Syst-Eur 12 SHEP 13 JATOS 14 VALISH 15 及 CARDIO-SIS 16 等 研 究, 治 療 年 齡 60 歲 患 者, 使 血 壓 低 於 150/90 毫 米 汞 柱 可 降 低 中 風 心 臟 衰 竭 和 冠 狀 動 脈 疾 病 二 建 議 二 : 建 議 年 齡 <60 歲 患 者, 舒 張 壓 90 毫 米 汞 柱 時, 應 使 用 藥 物 治 療, 治 療 的 標 的 為 舒 張 壓 低 於 90 毫 米 汞 柱 (30-59 歲 為 強 烈 建 議, 證 據 等 級 A;18-29 歲 為 專 家 建 議, 證 據 等 級 E) 根 據 HDFP 17,18 Hypertension- StrokeCooperative 19 MRC 20 ANBP 21 及 VA cooperative 22 等 舒 張 血 壓 的 研 究, 起 始 用 藥 治 療 舒 張 壓 90 毫 米 汞 柱 患 者, 達 到 治 療 的 標 的 低 於 舒 張 壓 90 毫 米 汞 柱 可 降 低 腦 血 管 事 件 心 臟 衰 竭 及 總 死 亡 率 基 於 HOT 研 究 顯 示 治 療 標 的 低 於 80 或 85 毫 米 汞 柱 比 起 低 於 90 毫 米 汞 柱 並 無 額 外 的 臨 床 好 處 23 但 針 對 年 齡 小 於 30 歲 患 者, 在 治 療 舒 張 壓 部 分, 因 為 沒 有 較 好 的 RCTs 做 為 依 據, 來 評 估 預 後 的 好 壞 處, 所 以 屬 於 專 家 建 議 證 據 等 級 表 三 : 針 對 成 人 高 血 壓, 比 較 各 高 血 壓 指 引 的 血 壓 標 的 和 起 始 藥 物 治 療 各 種 指 引 族 群 血 壓 標 的 ( 毫 米 汞 柱 ) 起 始 降 壓 藥 選 擇 2014 高 血 壓 指 引 一 般 族 群 60 歲 < 150/90 非 黑 人 : 建 議 四 類 * 一 般 族 群 <60 歲 < 140/90 黑 人 :TD or CCB 糖 尿 病 < 140/90 建 議 四 類 * 慢 性 腎 臟 病 < 140/90 ACEI 或 ARB ESH/ESC 2013 一 般 族 群 非 年 紀 大 者 < 140/90 BB, diuretic, CCB, ACEI 或 ARB 一 般 族 群 年 紀 <80 歲 < 150/90 一 般 族 群 年 紀 80 歲 < 150/90 BB, diuretic, CCB, ACEI 或 ARB 糖 尿 病 < 140/85 ACEI 或 ARB 慢 性 腎 病 無 蛋 白 尿 < 140/90 ACEI 或 ARB 慢 性 腎 病 有 蛋 白 尿 < 130/90 CHEP 2013 一 般 族 群 <80 歲 < 140/90 BB, diuretic, CCB, ACEI 或 ARB 一 般 族 群 年 紀 80 < 150/90 糖 尿 病 < 130/80 有 較 大 CVD 風 險 用 ACEI 或 ARB 若 無 則 用 ACEI, ARB, TD, or DHPCCB 慢 性 腎 病 < 140/90 ACEI 或 ARB ADA 2013 糖 尿 病 < 140/80 ACEI 或 ARB KDIGO 2012 慢 性 腎 病 無 蛋 白 尿 140/90 ACEI 或 ARB 慢 性 腎 病 有 蛋 白 尿 130/80 NICE 2011 一 般 族 群 <80 歲 < 140/90 <55 歲 :ACEI 或 ARB 一 般 族 群 80 歲 < 150/90 55 歲 或 黑 人 :CCB ISHIB 2010 黑 人, 低 風 險 < 135/85 diuretic 或 CCB 標 的 器 官 傷 害 或 心 血 管 風 險 高 < 130/80 ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium channel blocker; DHPCCB, dihydropyridine calcium channel blocker; TD, thiazide-type diuretic. 建 議 四 類 * :TD, CCB, ACEI, ARB

5 三 建 議 三 : 建 議 年 齡 <60 歲 患 者, 收 縮 壓 >140 毫 米 汞 柱 時, 應 使 用 藥 物 治 療, 治 療 的 標 的 低 於 140 毫 米 汞 柱 ( 專 家 建 議, 證 據 等 級 E) 並 沒 有 適 當 充 足 證 據 支 持 收 縮 壓 達 到 多 少 時 須 治 療, 以 及 須 治 療 到 多 低 的 收 縮 壓 標 的 在 此 年 齡 族 群, 因 為 沒 有 足 夠 RCTs 證 據, 可 以 改 變 現 有 140 毫 米 汞 柱 的 標 準, 並 且 許 多 舒 張 壓 的 研 究 顯 示 降 低 舒 張 壓 低 於 90 毫 米 汞 柱, 大 多 數 也 降 低 收 縮 壓 至 140 毫 米 汞 柱 以 下, 所 以 無 法 分 辨 是 收 縮 壓 舒 張 壓 或 是 兩 者 都 有 的 效 應, 加 上 所 有 高 血 壓 族 群 與 各 別 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病 次 族 群, 有 一 致 相 同 的 收 縮 壓 標 的 比 較 方 便 執 行 四 建 議 四 : 建 議 年 齡 18 歲 患 者, 合 併 有 CKD, 收 縮 壓 高 於 140 毫 米 汞 柱 時, 使 用 藥 物 治 療, 治 療 的 標 的 為 收 縮 壓 低 於 140 毫 米 汞 柱 ( 專 家 建 議, 證 據 等 級 E) 本 建 議 適 用 於 <70 歲 患 者, 估 計 的 腎 絲 球 過 慮 率 (estimated glomerular filtration ratio rate, egfr) < 60 ml/ min/1.73 m 2, 以 及 18 歲 任 何 年 齡 層 合 併 有 尿 蛋 白 (proteinuria, 定 義 為 任 何 程 度 egfr 及 尿 蛋 白 大 於 30 mg/albumin/g of creatinine) 針 對 <70 歲 併 有 CKD 族 群, 藥 物 治 療 血 壓 低 於 130/80 毫 米 汞 柱 相 較 於 低 於 140/90 毫 米 汞 柱, 並 無 充 足 證 據 顯 示 對 死 亡 心 血 管 腦 血 管 預 後 比 較 好, 抑 或 是 可 以 減 緩 腎 臟 病 的 進 展 另 外 針 對 70 歲 合 併 有 CKD 族 群, 因 為 GFR 估 計 公 式 不 適 用 於 >70 歲 患 者, 此 族 群 也 無 預 後 研 究 供 參 考, 所 以 降 壓 的 治 療 須 考 量 有 無 體 弱 共 病 或 蛋 白 尿 等 許 多 因 素, 應 採 個 別 化 治 療 策 略 五 建 議 五 : 建 議 年 齡 18 歲 患 者, 合 併 有 DM, 血 壓 高 於 140/90 毫 米 汞 柱 時, 應 使 用 藥 物 治 療, 治 療 的 標 的 為 血 壓 低 於 140/90 毫 米 汞 柱 ( 專 家 建 議, 證 據 等 級 E) 同 時 有 高 血 壓 及 糖 尿 病 患 者, 有 Syst-Eur 12 SHEP 13 UKPDS 24 研 究 證 實 治 療 到 低 於 收 縮 壓 150 毫 米 汞 柱 可 降 低 心 血 管 腦 血 管 及 死 亡 但 沒 有 RCTs 證 據 顯 示 收 縮 壓 低 於 140 毫 米 汞 柱 會 比 低 於 150 毫 米 汞 柱 改 善 更 多 的 臨 床 預 後 ACCORD-BP 研 究 中 對 照 組 使 用 低 於 收 縮 壓 140 毫 米 汞 柱 為 治 療 標 的 與 試 驗 組 使 用 更 低 的 收 縮 壓 標 的 低 於 120 毫 米 汞 柱, 兩 組 相 比, 預 後 近 似 25 舒 張 壓 部 份 也 無 充 足 證 據 顯 示 舒 張 壓 低 於 80 毫 米 汞 柱 會 比 低 於 90 毫 米 汞 柱 預 後 較 好 六 建 議 六 : 針 對 非 黑 人 種 族 的 高 血 壓 患 者, 包 括 合 併 有 DM 的 患 者, 起 始 血 壓 治 療 藥 物 應 該 用 thiazide 類 利 尿 劑 (diuretics) 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CCB) ACEI 或 ARB( 中 度 建 議, 證 據 等 級 B) 等 四 類 降 壓 藥 物 本 部 份 僅 回 顧 檢 視 一 類 降 壓 藥 與 另 一 類 降 壓 藥 相 比 較 的 RCTs, 不 建 議 乙 型 阻 斷 劑 的 理 由 是 有 一 研 究 (LIFE) 顯 是 乙 型 阻 斷 劑 比 ARB 有 較 高 心 血 管 事 件 事 件 總 發 生 率, 包 括 心 因 性 死 亡 心 肌 梗 塞 或 中 風 26 須 注 意 以 下 重 點 :(1) 許 多 人 須 使 用 多 種 降 壓 藥 物, 血 壓 方 能 達 標 另 外, 起 始 藥 物 也 可 作 為 新 加 用 藥 ;(2) thiazide 類 利 尿 劑 包 括 thiazide 利 尿 劑 chlorthalidone 及 indapamide, 但 不 包 括 loop 利 尿 劑 或 保 鉀 類 利 尿 劑 (potassium-sparing diuretics);(3) 劑 量 須 達 到 與 所 檢 視 的 RCTs 使 用 相 同 劑 量 才 會 有 同 等 的 研 究 結 果 ;(4) 此 指 引 的 文 獻 檢 視 過 程 排 除 有 些 RCTs 是 針 對 非 高 血 壓 族 群, 如 冠 狀 動 脈 疾 病 或 心 臟 衰 竭 患 者, 所 以 此 指 引 不 適 用 於 非 高 血 壓 族 群, 僅 適 用 於 高 血 壓 族 群 七 建 議 七 : 針 對 黑 人 種 族 高 血 壓 患 者, 包 括 合 併 有 DM 的 患 者, 起 始 降 壓 藥 物 應 該 用 thiazide 類 利 尿 劑 或 CCB ( 針 對 一 般 黑 人 患 者 為 中 度 建 議, 證 據 等 級 B; 併 有 糖 尿 病 黑 人 患 者 為 低 度 建 議, 證 據 等 級 C) 八 建 議 八 : 建 議 年 齡 18 歲 合 併 有 CKD 患 者, 起 始 或 另 加 降 壓 藥 物 應 該 用 ACEI 或 ARB, 且 不 論 其 種 族 或 有 無 DM ( 中 度 建 議, 證 據 等 級 B) 此 建 議 基 於 腎 臟 保 護 效 果, 一 項 研 究 (IDNT) 顯 示 ARB 比 CCB 在 高 血 壓 併 有 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 可 改 善 心 衰 竭 27 沒 有 RCTs 顯 示 ACEI 及 ARB 孰 優 孰 劣 另 外 只 要 高 血 壓 患 者 合 併 有 CKD 及 蛋 白 尿, 縱 使 是 黑 人 人 種, ACEI 或 ARB 仍 是 首 選 若 高 血 壓 患 者 合 併 有 CKD 但 無 蛋 白 尿, 起 始 降 壓 藥 物 並 不 清 楚, 上 述 建 議 的 四 類 降 壓 藥 物 均 可 使 用 ACEI 與 ARB 須 監 測 電 解 質 及 腎 功 能 九 建 議 九 : 高 血 壓 的 治 療 主 要 在 達 到 血

6 170 壓 的 治 療 標 的, 如 果 血 壓 一 個 月 內 未 達 標, 應 加 劑 量 或 另 加 其 他 建 議 降 壓 藥 (thiazide 類 利 尿 劑 CCB ACEI 或 ARB), 若 使 用 兩 種 降 壓 藥 仍 未 達 標, 應 另 加 建 議 的 第 三 種 藥, 但 不 要 同 時 使 用 ACEI 和 ARB 若 因 特 殊 禁 忌 或 已 用 三 種 以 上 降 壓 藥 物 仍 未 達 標, 其 他 類 的 降 壓 藥 物 仍 可 以 使 用 若 經 以 上 治 療 調 藥 的 策 略 仍 然 無 法 有 效 地 控 制, 建 議 轉 介 給 高 血 壓 治 療 專 家 ( 專 家 建 議, 證 據 等 級 E) 為 了 執 行 建 議 一 至 八, 專 家 學 者 們 根 據 RCTs 的 策 略 及 專 家 們 的 經 驗 制 定 了 高 血 壓 處 置 流 程 圖 ( 如 圖 一 ), 以 協 助 執 行 參 考 針 對 此 指 引 九 項 建 議, 此 報 告 有 個 別 詳 細 的 說 明, 但 礙 於 篇 幅 及 內 容 取 捨, 僅 作 重 點 說 明, 不 再 多 做 著 墨, 在 此 提 出 本 組 的 看 法, 供 各 位 先 進 指 正 參 考 :(1) 九 項 建 議 中 有 六 項 建 議 的 證 據 等 級 只 列 為 專 家 建 議, 顯 見 大 部 份 建 議 仍 然 缺 乏 充 足 的 證 據 支 持, 未 來 仍 須 要 有 更 多 大 型 的 RCTs 研 究 來 證 實 這 些 專 家 建 議, 因 為 專 家 建 議 可 能 會 受 到 更 新 的 研 究 資 料 不 同 的 檢 視 背 景 不 同 的 參 與 專 家 等 因 素 而 有 不 同 的 建 議 ;(2) 合 併 有 CKD 的 高 血 壓 患 者, 建 議 起 始 降 壓 藥 應 使 用 ACEI 或 ARB 是 否 絕 對 適 當 及 安 全 本 組 認 為 仍 須 更 多 的 研 究 證 據 支 持 ; 另 外 著 眼 於 安 全 性 及 有 限 的 證 據,CKD 的 不 同 分 期, 用 藥 應 有 不 同 ;(3) 高 血 壓 治 療 流 程 圖 在 確 認 血 壓 治 療 標 的 部 分, 顯 得 複 雜, 標 註 年 齡 60 歲 部 分 低 於 150/90 毫 米 汞 柱 即 可, 其 他 一 律 低 於 140/90 毫 米 汞 柱 ( 圖 一 ) JNC 8 高 血 壓 處 置 指 引 的 新 流 程 2014 年 高 血 壓 處 置 指 引 流 程 圖 如 圖 一 針 對 18 歲 以 上 成 人, 生 活 型 態 改 善 應 全 程 配 合 實 施, 若 仍 需 降 壓 藥 物 的 治 療 時, 此 流 程 圖 可 提 供 一 個 臨 床 處 置 的 順 序, 為 記 憶 方 便, 本 組 提 供 一 個 記 憶 法 : 包 括 依 族 群 設 定 血 壓 標 的 CD- ABB 以 及 調 藥 策 略 ABC, 說 明 如 下 : 圖 一 :2014 年 高 血 壓 指 引 建 議 處 置 流 程 圖

7 一 設 定 血 壓 標 的 CD-ABB: 如 前 所 述, 只 要 記 住 年 紀 60 歲 血 壓 標 的 為 低 於 150/90 毫 米 汞 柱, 其 餘 的 各 次 族 群 不 管 年 紀 <60 歲, 各 年 齡 層 有 DM 或 CKD 者, 血 壓 標 的 皆 為 低 於 140/90 毫 米 汞 柱 ( 一 ) 確 認 病 患 有 無 DM 或 CKD (CD,CKD or DM): 合 併 有 CKD, 不 論 有 無 DM 及 種 族, 以 ACEI 或 ARB 單 用 或 併 用 其 他 藥 物 若 合 併 有 DM 但 未 有 CKD, 黑 人 選 用 利 尿 劑 或 CCB 單 用 或 併 用, 非 黑 人 四 類 建 議 降 壓 藥 物 均 可 選 用 ( 二 ) 區 分 病 人 的 年 齡 (A,Age): 依 年 紀 60 歲 及 <60 歲 做 區 分, 年 紀 60 歲 血 壓 標 的 為 低 於 150/90 毫 米 汞 柱, 年 紀 <60 歲 血 壓 標 的 為 低 於 140/90 毫 米 汞 柱 ( 三 ) 訂 定 血 壓 治 療 的 目 標 (B,Blood pressure goal): 如 上 所 言, 只 要 記 住 年 紀 60 歲 血 壓 標 的 為 低 於 150/90 毫 米 汞 柱, 其 餘 的 各 次 族 群 包 括 年 紀 <60 歲, 各 年 齡 層 有 DM 或 CKD 者, 血 壓 標 的 皆 為 低 於 140/90 毫 米 汞 柱 ( 四 ) 黑 人 或 非 黑 人 種 族 (B,Black or nonblack): 差 異 在 選 用 降 壓 藥 物, 黑 人 起 始 降 壓 用 藥 為 thiazide 類 利 尿 劑 或 CCB 單 用 或 併 用 二 調 藥 策 略 -ABC, 整 理 如 下 : ( 一 ) 策 略 A: 開 始 使 用 一 種 降 壓 藥, 先 達 最 大 劑 量, 再 加 第 二 種 降 壓 藥 ( 二 ) 策 略 B: 開 始 使 用 一 種 降 壓 藥, 在 未 達 此 藥 的 最 大 劑 量 前 就 加 第 二 種 降 壓 藥 物 ( 三 ) 策 略 C: 開 始 同 時 使 用 兩 種 降 壓 藥 類, 不 論 是 使 用 分 開 的 藥 丸 或 合 併 成 單 一 藥 丸 ( 四 ) 選 用 的 藥 物 : 有 證 據 為 基 礎 的 高 血 壓 藥 物 及 其 劑 量 如 表 二 所 示 雖 然 僅 建 議 四 類 起 始 降 壓 用 藥, 但 仍 包 括 乙 型 阻 斷 劑 的 五 類 降 壓 藥 值 得 注 意 的 是 有 些 類 臨 床 常 見 的 用 藥 並 無 在 表 列 中, 部 分 是 因 為 研 究 設 計 非 為 RCTs, 所 以 沒 有 被 選 做 回 顧 檢 視 文 獻, 與 個 別 藥 物 好 壞 無 涉, 另 外 如 ONTARGET 28 研 究 中, 高 血 壓 不 是 納 入 條 件, 所 以 被 排 除 於 檢 視 文 獻 外, 其 試 驗 藥 物 Telmisartan 就 未 被 列 入 建 議 表 中, 希 望 不 要 因 此 產 生 誤 解 其 他 類 降 壓 藥 物 及 轉 介 高 血 壓 治 療 專 家 : 使 用 建 議 的 治 療 流 程 及 所 有 策 略 仍 無 法 有 效 控 制 血 壓, 即 未 達 血 壓 治 療 標 的, 也 確 認 藥 物 及 生 活 型 態 改 善 順 從 性 良 好, 可 先 考 慮 使 用 乙 型 阻 斷 劑 aldosterone antagonist 或 其 他 類 藥 物 治 療, 或 考 慮 轉 介 給 治 療 高 血 壓 的 專 家 來 處 置 2014 年 高 血 壓 指 引 報 告 的 限 制 2014 年 高 血 壓 指 引 報 告 有 其 限 制 如 下 :(1) 此 報 告 著 重 在 回 答 起 先 設 定 的 三 個 重 要 高 血 壓 臨 床 問 題, 依 這 些 問 題 做 相 關 的 RCTs 文 獻 回 顧 檢 視, 其 他 的 臨 床 問 題 可 能 不 被 涵 蓋 在 其 中 ; (2) 另 外 檢 視 的 文 獻 不 包 括 觀 察 性 研 究, 系 統 性 回 顧, 以 及 大 型 資 料 分 析 等 文 獻, 這 些 文 獻 的 結 果 就 不 會 被 專 家 們 參 考 而 引 入 指 引 建 議 之 中 ;(3) 有 些 研 究 針 對 高 血 壓 前 期 或 非 高 血 壓 者 也 會 被 排 除, 所 以 文 中 建 議 不 適 用 於 非 高 血 壓 患 者 ;(4) 報 告 針 對 特 定 的 心 血 管 事 件 及 腎 臟 事 件 而 非 所 有 不 良 事 件 的 檢 視 最 後,NHLBI 退 出 美 國 國 家 臨 床 指 引 的 制 定, 轉 由 其 他 組 織 制 定, 希 望 未 來 有 國 家 層 級 認 可 較 為 全 面 的 高 血 壓 處 置 指 引, 不 只 是 參 與 JNC 8 指 引 制 定 的 專 家 學 者 們 提 出 的 意 見 和 看 法, 對 臨 床 高 血 壓 治 療 應 更 有 幫 助 29,30 討 論 本 高 血 壓 指 引 已 非 美 國 官 方 主 導 與 背 書 的 指 引 ( 不 像 過 去 JNC 7 高 血 壓 指 引 ), 在 內 容 規 模 和 探 討 議 題 上, 也 僅 針 對 三 個 重 要 臨 床 問 題 做 回 應, 自 然 不 可 與 過 去 JNC 7 指 引 的 內 容 整 體 性 相 比 未 來 美 國 NHLBI 也 不 再 主 導 與 制 定 高 血 壓 指 引, 會 轉 由 其 他 學 術 機 構 來 制 定, 如 美 國 心 臟 學 會 (American Heart Association) 及 美 國 心 臟 學 院 (American College of Cardiology) 等, 近 期 內 或 許 會 有 新 的 高 血 壓 指 引 公 佈, 指 引 的 內 容 及 公 信 力 如 何, 仍 有 待 觀 察 個 人 認 為 被 指 派 制 定 JNC 8 的 專 家 學 者 們, 應 在 學 術 領 域 上 有 優 秀 表 現 且 高 度 受 肯 定, 雖 然 此 指 引 沒 有 官 方 及 學 術 機 構 背 書, 仍 有 臨 床 或 學 術 上 的 參 考 價 值 至 於 有 些 專 家 學 者 會 質 疑 此 指 引 的 正 統 性, 甚 至 認 定 其 學 術 或 臨 床 價 值 不 同, 都 可 以 理 解, 也 應 予 以 尊 重 許 多 指 引 的 建 議

8 172 並 不 完 全 一 致, 指 引 的 目 的 終 究 也 只 是 供 做 臨 床 參 考, 當 然 並 不 是 所 有 病 患 皆 可 適 用, 仍 須 考 量 病 患 的 個 別 差 異 等 問 題, 絕 不 可 盲 目 遵 循 回 顧 過 往 國 內 外 重 要 高 血 壓 指 引 的 演 進, 治 療 血 壓 的 標 的 起 初 有 越 來 越 低 的 趨 勢, 並 且 在 心 臟 血 管 疾 病 的 高 風 險 病 患 族 群, 如 併 有 冠 狀 動 脈 疾 病 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病 等, 部 份 指 引 甚 至 建 議 血 壓 標 的 須 更 低, 如 低 於 130/80 毫 米 汞 柱 4,6,8 但 近 年 重 要 的 高 血 壓 指 引 包 括 本 指 引, 高 風 險 族 群 如 慢 性 腎 臟 病 或 糖 尿 病 患 者, 血 壓 標 的 不 再 強 烈 建 議 應 下 降 低 於 130/80 毫 米 汞 柱 或 甚 至 更 低, 反 而 建 議 較 寬 鬆 的 標 準 ( 如 表 三 ) 另 外 此 指 引 強 烈 建 議 年 長 者 (60 歲 以 上 ), 血 壓 標 的 低 於 150/90 毫 米 汞 柱 即 可, 乃 是 基 於 檢 視 的 文 獻 中, 缺 乏 強 而 有 力 的 證 據 支 持 年 長 者 降 至 小 於 140/90 毫 米 汞 柱 會 比 小 於 150/90 毫 米 汞 柱 更 好 14,15, 但 如 何 定 出 60 歲 為 界 並 不 清 楚 針 對 慢 性 腎 臟 病 及 糖 尿 病 成 人 病 患, 也 沒 有 充 足 證 據 顯 示 此 兩 類 病 患 族 群 降 至 130/80 毫 米 汞 柱 會 比 140/90 毫 米 汞 柱 在 心 血 管 事 件 上 更 好 12,13,24,31,32 而 在 ACCORD-BP 25 ( 因 納 入 對 象 為 非 高 血 壓 的 糖 尿 病 患 者, 所 以 未 被 選 入 此 指 引 檢 視 文 獻 中 ) 研 究 顯 示, 控 制 達 更 低 標 的 除 了 降 低 腦 中 風 外, 並 沒 有 改 善 其 他 心 臟 血 管 預 後 的 好 處, 反 而 會 產 生 較 多 的 副 作 用 如 低 血 壓 及 腎 臟 不 良 事 件 而 在 冠 狀 動 脈 疾 病 併 有 高 血 壓 前 期 患 者 部 分, 也 有 許 多 未 被 納 入 的 重 要 臨 床 試 驗, 例 如 HOPE 33 EUROPA 34 CAMELOT 35 等 研 究, 都 因 為 收 錄 高 血 壓 前 期 病 患 為 對 象, 被 排 除 於 指 引 文 獻 檢 視, 因 此 冠 狀 動 脈 疾 病 族 群 血 壓 降 更 低 有 無 臨 床 好 處 的 議 題, 自 然 就 不 在 探 討 的 範 圍 之 內, 也 難 免 導 致 建 議 偏 頗 不 周 全 的 疑 慮 值 得 注 意 的 是, 若 未 納 入 針 對 高 血 壓 前 期 的 研 究, 當 然 也 就 比 較 難 產 生 血 壓 降 更 低 ( 如 135/85 毫 米 汞 柱 降 至 125/75 毫 米 汞 柱 ) 會 有 較 好 或 較 差 臨 床 預 後 的 建 議, 個 人 認 為 這 是 很 嚴 重 的 指 引 偏 差 與 限 制 但 也 有 一 些 研 究 顯 示, 不 論 是 冠 狀 動 脈 疾 病 高 風 險 群 或 併 有 冠 狀 動 脈 疾 病 或 糖 尿 病, 血 壓 控 制 太 低, 心 臟 血 管 事 件 反 而 增 加, 也 就 是 J 或 U 曲 線 現 象 (J or U curve phenomenon) 37,38 本 指 引 建 議 大 部 份 基 於 西 方 的 研 究 結 果, 是 否 適 用 於 國 內 亞 洲 人 種 與 不 同 流 行 病 學 背 景, 仍 是 未 定 論, 然 而 國 內 也 缺 乏 大 型 RCTs 的 研 究 來 支 持 或 反 對 日 本 較 早 高 血 壓 指 引 或 研 究 就 建 議 年 長 患 者, 血 壓 標 的 小 於 150/90 毫 米 汞 柱 即 可 14,39 如 前 所 述 血 壓 下 降 的 效 應 在 腦 中 風 和 心 臟 不 良 事 件 有 所 不 同, 不 論 是 冠 狀 動 脈 疾 病 或 糖 尿 病 患 者, 較 低 的 血 壓 仍 可 再 降 低 腦 中 風 事 件, 但 對 心 肌 梗 塞 事 件 則 可 能 增 加 38 另 外, 比 起 西 方 人 種 有 較 高 的 心 肌 梗 塞 致 死 率, 亞 洲 人 種 則 是 相 對 有 較 高 的 腦 中 風 致 死 率 40, 而 著 眼 於 降 壓 更 低 時, 一 般 減 少 腦 中 風 事 件 的 效 應 依 然 存 在, 亞 洲 人 種 或 許 應 更 積 極 降 低 血 壓, 抑 或 血 壓 標 的 是 否 應 設 定 低 些, 這 些 推 測 都 須 要 更 多 亞 洲 人 種 或 臺 灣 本 土 的 大 型 研 究 來 解 答 及 支 持 此 指 引 建 議 對 於 黑 人 人 種 仍 採 一 致 的 血 壓 標 的, 只 是 建 議 起 始 降 壓 藥 物 使 用 利 尿 劑 或 鈣 離 子 阻 斷 劑 或 合 用 必 須 強 調 此 指 引 處 置 流 程 圖 ( 圖 一 ) 並 未 經 美 國 官 方 與 學 會 認 可, 內 容 僅 供 參 酌, 也 不 宜 全 然 採 用 依 循 不 過, 此 指 引 將 年 紀 小 於 60 歲 族 群, 不 管 有 無 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 病, 血 壓 標 的 一 致 定 在 低 於 140/90 毫 米 汞 柱, 或 許 也 有 簡 單 明 瞭 和 方 便 執 行 等 好 處, 這 也 符 合 臨 床 指 引 的 基 本 精 神 當 然, 也 期 盼 臺 灣 高 血 壓 指 引 更 新 第 二 版 能 夠 迅 速 公 布, 提 供 國 內 高 血 壓 處 置 的 重 要 參 考 本 高 血 壓 指 引 除 了 上 述 的 限 制 外, 仍 有 許 多 缺 點 須 強 調, 包 括 僅 針 對 眾 多 重 要 臨 床 問 題 中 的 三 個 問 題 做 檢 視 及 建 議, 缺 乏 整 體 性 也 未 能 涵 蓋 全 部 高 血 壓 議 題 另 外 也 未 納 入 綜 合 分 析 文 獻 (meta-analysis), 這 些 或 許 會 使 指 引 欠 缺 高 血 壓 的 綜 觀 及 全 貌, 可 能 流 於 偏 頗 的 觀 點 但 此 指 引 強 調 其 檢 視 文 獻 的 流 程 和 方 法, 辨 證 它 篩 檢 具 有 可 靠 證 據 力 的 文 獻, 有 幾 分 證 據, 就 依 照 證 據 強 度 來 建 議, 這 樣 的 做 法 各 有 優 缺 點, 優 點 是 用 謹 慎 篩 選 文 獻 的 態 度 做 建 議, 可 使 可 信 度 及 公 信 力 增 加, 但 也 因 此 近 70% ( 九 大 項 建 議 中 的 六 項 ) 建 議 的 證 據 強 度 流 於 專 家 意 見 ( 等 級 E) 為 主 要 缺 點, 顯 示 目 前 仍 缺 乏 許 多 強 而 有 力 的 相 關 臨 床 證 據, 另 外 也 突 顯 以 證 據 為 基 礎 的 醫 學 仍 有 許 多 不 足 及 限 制

9 結 論 JNC 8 指 派 的 專 家 學 者 們 仍 認 為 高 血 壓 定 在 大 於 140/90 毫 米 汞 柱 是 合 理 的 自 然 較 低 的 血 壓 與 健 康 風 險 雖 然 有 線 性 的 相 關, 但 降 壓 藥 物 治 療 達 到 較 低 的 血 壓, 是 否 有 絕 對 的 好 處 仍 是 未 定 論, 應 該 強 調 健 康 的 飲 食 體 重 的 控 制 及 規 則 的 運 動 對 血 壓 控 制 的 助 益 這 些 生 活 型 態 的 改 善 可 降 低 血 壓 及 減 輕 用 藥 的 須 求 雖 然 專 家 們 基 於 RCTs 證 據 提 供 了 些 建 議, 仍 不 能 取 代 臨 床 上 的 判 斷 本 組 將 報 告 意 譯 成 中 文 方 便 閱 讀, 並 提 供 一 些 拙 見, 希 望 各 位 醫 學 先 進 同 好 們 不 吝 指 正 參 考 文 獻 1. The atlas of heart disease and stroke. World Health Organization (WHO) website: diseases/resources/atlas/en. Accessed on December 26, Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk: US population data. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT study). Arch Intern Med 1993; 153: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure; national high blood pressure education program coordinating committee. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical management of primary hypertension in adults NICE clinical guideline. Website: nicemedia/live/13561/56008/ Accessed on December 22, Daniel G. Hackam, Robert R. Quinn, Pietro Ravani, et al. The 2013 Canadian hypertension education program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J of Cardiol 2013; 29: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the ESH and of the ESC. Eur Heart J 2013; 34: Chiang CE, Wang TD, Li YH, et al guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the management of hypertension. J Formos Med Assoc 2010; 109: Paul A. James, Suzanne Oparil, Barry L. Carter, et al Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults; report from the panel members appointed to the eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA published online December 18, Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2013 (Epub ahead of print). 11. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised doubleblind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008; 31: Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypert 2010; 56: Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al; Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet 2009; 374: Five-year findings of the hypertension detection and followup program, I: reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA 1979; 242: Five-year findings of the hypertension detection and followup program, III: reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure. JAMA 1982; 247: Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence. JAMA 1974; 229: MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291: The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet 1980; 1: Effects of treatment on morbidity in hypertension, II: results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114mmHg. JAMA 1970; 213: Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al; Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: CushmanWC, Evans GW, Byington RP, et al. ACCORD

10 174 study group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: Lewis EJ, Hunsicker LG, ClarkeWR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: Gibbons GH, Harold JG, Jessup M, Robertson RM, Oetgen WJ. The next steps in developing clinical practice guidelines for prevention. J Am Coll Cardiol 2013; 62: Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA, Lauer MS. Refocusing the agenda on cardiovascular guidelines: an announcement from the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2013; 128: Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288: Yusuf S., Sleight P., Pogue J., et al. Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial. N Engl J Med 2000; 342: Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: Steven E. Nissen, E. Murat Tuzcu, Peter Libby, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure (the CAMELOT study): a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: Sripal Bangalore, Franz H. Messerli, Stanley S. Franklin, et al. Pulse pressure and risk of cardiovascular outcomes in patients with hypertension and coronary artery disease: an INternational VErapamil SR-trandolapril STudy (INVEST) analysis. Eur Heart J 2009; 30: Sripal Bangalore, Franz H. Messerli, Chuan-Chuan Wun, et al. J-curve revisited: an analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets (TNT) Trial. Eur Heart J 2010; 31: Josep Redon, Giuseppe Mancia, Peter Sleight, et al. Safety and efficacy of low blood pressures among patients with diabetes. Subgroup analyses from the ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). J Am Coll Cardiol 2012; 59: Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, et al. The Japanese Society of Hypertension Guideline for the management of hypertension. Hypertens Res 2009; 32: Jun Hata, Yutaka Kiyohara. Epidemiology of Stroke and CoronaryArtery Disease in Asia. Circ J 2013; 77: (Review)

11 Review of the 2014 Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Chi-Cheng Lai 1, Guang-Yuan Mar 1, Chuen-Wang Chiou 1, and Chun-Peng Liu 1,2 1 Cardiovascular Medical Center, 2 Department of Internal Medicine, Kaohsiung Veterans General Hospital Hypertension is one of common diseases and important risk factors for cardiovascular disease. Uncontrolled hypertension leads to increased risks of myocardial infarction, stroke, renal failure, and death. Effective blood pressure control improves cardiovascular and renal outcomes. The seventh Joint National Committee (JNC 7) hypertension guideline was published ten years ago, in However, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) which was in charge of developing clinical guidelines in the U.S. announced the decision to discontinue developing clinical guidelines including the JNC 8 guideline in process. The panel members appointed to the JNC 8 guideline published a report online in JAMA last December entitled as 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. The article contains 14 pages and 45 references. The evidence of selected randomized controlled trials was reviewed focused upon three major clinical questions in hypertension management. The guideline finally suggests nine recommendations and their evidence strengthens, and as well details each of the recommendations and the review process. Our author team introduces the key points of the report in Chinese to the domestic readers who are interested in the topic. The review article is expected to help treat the patients with hypertension. (J Intern Med Taiwan 2014; 25: )