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4 Imprint Dental Tribune International Holbeinstr. 29, Leipzig, Germany Tel.: Fax: info@dental-tribune.com Website: Publisher: Torsten R. Oemus Dental Tribune Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: Dental Tribune China office 102, Building 33, Andersen Garden, Upper East Side, Zone 2, No. 6 Dongsihuan North Road, Chaoyang District, Beijing , PRC. Tel.: Fax: info@dtichina.com Editorial Department Editor-in-Chief Liu Hong Chen International Editorial Board George Freedman Sascha A.Jovanovic Michael Cohen Christian Coachman Michael Miller Fay Goldstep Didier Dietschi Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul National Editorial Board Wang Haipeng Tian Mengxiang Liu Feng Liu Jicheng Jiang Shan Li Ge Yang Lei Shi Chunyu He Tongfeng Zou Bo Zhang Zhensheng Chen Bo Chen Jihua Chen Gang Chen Jun Paul Lin Jin Lijian James Chow Zhou Yanheng He Gang Luo Xiaoping Du Benhui Xu Lianlai Xu Yong Xu Weining Guo Hang Tang Zhihui Wong Keng Mun Huang Jinyi Ching Sik Hong Zeng Xiangqing Tan Jianguo Liu Weicai Publisher Chinese Edition Editor-in-Chief Chinese Edition Executive Editor Chinese Edition Graphic Design Marketing Department Marketing & Sales Director Huang Huan Yu Daguang Qiao Jinghui Zheng Jing Liu Xuejing 出版单位 : Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: 中国联络处 : 地址 : 中国北京市朝阳区东四环北路 6 号二区阳光上东安徒生花园底商 号邮编 : 电话 : 传真 : info@dtichina.com 国际主编 : 刘洪臣 特邀编委 :( 按姓氏笔画排序 ) George Freedman Sascha A.Jovanovic Michael Cohen Christian Coachman Michael Miller Fay Goldstep Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul 王海鹏 田孟祥 刘峰 刘继承 江山 李格 杨磊 时春宇 何桐锋 邹波 张振生 陈波 陈吉华 陈钢 陈俊 林保莹 金力坚 周国辉 周彦恒 贺刚 骆小平 都本晖 徐连来 徐勇 徐维宁 郭航 唐志辉 黄敬文 黄锦义 程式康 曾祥青 谭建国 刘伟才 中文版出版人 : 黄懽中文版总编 : 于大光执行编辑 : 乔晶慧排版设计 : 郑靖 市场及销售总监 : 刘雪静电话 : 手机 : CONTENTS 行业热点 美容与种植 目录 2017 年 9 月第 3 期 3 无牙颌种植体支持的修复体的美学树脂分层 Patrice Margossian & Pierre Andrieu 技术与应用 8 骨 - 黏膜支持式修复体和种植体支持式覆盖义齿 47 Ugo Torquati Gritti & Daniele Vrespa & Buogiovanni Armando & Giancarlo Riva 13 配合使用短种植体的上颌窦提升术 Mauro Marincola & Rolf Ewers & Giorgio Lombardo & Miguel Simancas Pallares 20 种植学的利与弊 Georg Bach 26 拔牙后即刻种植 一种处理骨缺损的新方法 Mauro Labanca & Ernesto Amosso & Luigi F. Rodella 30 数字化流程中的即刻种植 ( 第一部分 ) José Eduardo Maté Sánchez de Val & José Luis Calvo Guirado 人物专访 33 共振频率分析技术必须准确可靠 RFA 技术专家 Lars Sennerby 教授专访 产品资讯 36 TRINIA TM 无金属修复体 Rolf Ewers & Paolo Perpetuini & Vincent J. Morgan & Mauro Marincola & Richard Wu & Rudolf Seemann 42 组织融合性和伤口愈合性优良的胶原膜 Juliette von Arx 牙体复杂缺损的即刻功能性美学修复 施汉平

5 行业热点 无牙颌种植体支持的修复体的 美学树脂分层 牙龈组织真实重现的好选择 Patrice Margossian & Pierre Andrieu, 法国 Patrice Margossian 于使用种植体支持的修复体修复对无牙颌来说, 仔细的设计是不 可或缺的 种植体的轴向和位置必须 符合患者的生物学 机械学和美学条 件 如果已经发生了严重的骨丧失, 牙科治疗团队必须要重建牙齿和牙龈 组织 无暇重建牙龈组织需要健全的 团队合作, 以及优异的材料和技巧 使用光固化技工室复合树脂 SR Nexco (Ivoclar Vivadent) 进行分层将这个过程提升到新的高度 一名 37 岁的女性患者来到我们诊所, 她的牙齿和周围骨组织状况非常差 ( 图 1&2) 上下颌多颗牙齿缺失 另外, 上颌骨和牙龈组织明显吸收 患者希望修复牙齿, 以重获美丽的外观 由于破坏广泛, 适合使用种植体支持的全口义齿修复上下颌 Andrieu Pierre 关于作者 Patrice Margossian 医生在法国马赛经营一家专注于种植和修复的私人诊所 电子邮箱 : pm@patricemargossian.com Andrieu Pierre 医生是法国普罗旺斯地区艾克斯的一名修复医生 电子邮箱 : andrieupi@wanadoo.fr 图 1: 患者初诊面相 3

6 行业热点 图 2 图 3 图 2: 口腔状况非常差 : 牙齿无法保留 上颌牙槽嵴明显萎缩 图 3: 骨增量后植入 10 颗种植体 照片显示修复阶段前的情况 手术阶段由于下颌具有足够的骨量, 这部分可以用 4 颗种植体即刻负重修复 在重建阶段, 由于上颌牙槽嵴萎缩, 需要使用临时活动义齿修复 1 天内拔除上下颌所有牙齿 同时, 植入 4 颗下颌种植体并负重 上颌戴即刻义齿 在下颌种植体骨结合期间, 重建上颌骨 同时进行了上颌窦提升和牙槽嵴增宽 随后根据治疗方案植入了 10 颗种植体, 在 6 个月后二期暴露 由于计划的软组织处理效果好, 形成了适当的紧致角化组织 在 2 个月后制作最终上下颌修复体 ( 图 3&4) 咬合平面和理想的切牙线的确定使牙弓的美观和功能效果更好 使用特殊的石膏 (Snow White,Kerr Dental) 和非夹板式的印模柱取开口印模 坚硬的印模材料完全固定了印模柱, 从而防止在灌制研究模型时产生任何误差 使用颌架准确模拟下颌的运动 这部分治疗的目标是恢复天然的功能 旨在确保在咀嚼 说话和吞咽时修复体的最佳咬合整合和适当的下颌运动 在本病例中, 使用面弓协助上颌模型就位 4 个印模柱螺丝固位到种植体上, 以提供有力的支持, 增强可靠性 或者, 此步骤可以直接在即刻负重的临时修复体上进 图 4 图 5a 图 5b 图 4 : 下颌植入 4 颗种植体 该病例无需进行骨增量 图 5a&b: 使用 Ditramax 系统记录美学面部轴

7 行业热点 图 6 图 7 图 6: 使用预成牙齿 (SR Phonares II) 完成义齿 图 7: 在上颌试戴 CAD/CAM 制作的钛支架 行 然后, 这样的话, 该模型必须固定到颌架 本病例咀嚼模型放置的位置与铰链轴轨道平面准确关联 因此, 我们调整咬合块来记录垂直咬合距离 正中关系被认为是将肌肉调整到正中, 与功能性颌骨关系的参考位置 在颌关系记录的帮助下将下颌模型固定到颌架 如果正中关系和垂直咬合距离是准确的, 可以因此进行即刻负重临时修复 将修复体安装到颌架上时, 必须将修复体固定 Artex 系统 (Amann Girrbach) 使诊室与技工室的颌架可以同步 使用 Ditramas 系统将美学面部轴的准确数据传递到上颌模型 ( 图 5a&b) 在石膏模型的基底标记两个轴( 垂直和水平 ) 垂直轴代表正中矢状平面 从前面看, 水平轴与瞳孔线平行, 从侧面看, 与 Camper s 平面平行 这些标记应该与工作区域很接近, 目的是在牙科技师制作义齿时提供指导 因此, 切牙线预期与瞳孔线平行 切牙轴与正中矢状平面平行 Camper s 平面标记表示咬合平面的对齐 所有这些元素构成了制作能够获得美观和功能的义齿的原则 我们根据 SR Phonares II 牙齿模型图 (Ivoclar Vivadent) 选择牙齿色调和牙齿 将牙齿很快的放在患者的嘴唇旁边, 就可以看出牙齿是否与患者的面部特征和谐一致 通过 Ditramax 标记 ( 图 6) 确认的义齿可以在临床上确认 在本病例中, 需要特别注意患者微笑时龈牙复合体的美学效果 视频短片中可以看到嘴唇的运动 同时还要检查功能 垂 直咬合关系也需要准确, 以获得平衡的面下部 1/3 和发音功能 我们认为 CAD/CAM 制作的钛支架 (NobelProcera, Nobel Biocare) 最适合本病例 双扫描技术可以使种植体模型叠加在义齿上来构建支架 在下一步中, 制作出支架, 在患者口中的模型上试戴 ( 图 7) 铸件印模和高性能处理系统使得支架能够完美被动 ( 无压力 ) 就位, 这对于修复体的长期成功起决定性作用 需要用牙龈材料制成的区域用氧化铝在 200~300KPa 压力下进行喷砂处理 然后, 涂布 SR Link 粘接剂 (Ivoclar Vivadent), 再用一薄层光固化 SR Nexco Gingiva Opaquer 来遮盖金属支架 Opaquer 聚合后, 然后进行第二层涂布并聚合 除去所得的抑制层 使用传统烧瓶技术和热固化义齿基底材料 (ProBase Hot,Ivoclar Vivadent) 来制作义齿 聚合过程之后, 将义齿基底研磨并制成用于放置牙龈材料的空间 在 200KPa 下用氧化铝 (50 微米 ) 进行喷砂处理表面 ( 图 8) 然后涂布粘接剂, 作用 3 分钟, 然后进行光固化 为了获得更逼真的牙龈组织效果, 首先要用饱和度高的材料 (SR Nexco Paste Intensive Gingiva)( 图 9) 然后, 使用半透明的光固化牙龈材料 (SR Nexco Paste Gingiva 和 SR Nexco Paste Basic Gingiva) 获得牙龈区域想要的深度 ( 图 10) 牙龈树脂的颜色范围从淡粉红色 红色 橘色到紫 图 8 图 9 图 10 图 8: 调整复合树脂区域来放置光固化技工室复合树脂 SR Nexco 图 9: 使用颜色饱和度高的牙龈材料 (SR Nexco Paste Intensive Gingiva) 图 10: 应用各种半透明材料获得修复体牙龈想要的深度效果

8 行业热点 图 11 图 12 图 13 图 11: 获得栩栩如生 美观的红白美学效果 图 12: 上下颌种植体支持的修复体 图 13: 近观 : 牙齿的宏观和微观结构以及牙龈 颜色特征清晰可见 色 需要一定量的的时间和努力才能掌握必须的混合技巧, 从而获得基底和半透明材料的和谐一致的效果 实际经验是必须的 具有一定的技术技能, 牙龈区域可以重现天然的形态 质地和色调 所有单独层都分段预固化 (Quick 光固化,Ivoclar Vivadent) 最终聚合使用高性能固化灯 在这个步骤之前, 涂布一层甘油凝胶 (SR Gel,Ivoclar Vivadent) 到表面, 防止发生难以抛光而影响效果的氧化抑制 牙齿表面具有垂直和水平的宏观结构 需要特别小心进行机械抛光 一旦移除甘油凝胶, 就使用不同抛光装置 ( 各种砂砾尺寸, 浮石, 皮革抛光轮和万能抛光膏, 图 11) 抛光完成修复体 在本病例中, 为了防止表面的过早老化, 机械抛光时最好用光固化树脂上釉 在 Nobel Biocare 的多单位基台的帮助下就位义齿 ( 图 12) 用特氟龙和光固化复合树脂封闭螺丝孔 检查最大牙尖交错位, 并在前伸和侧方运动时调合咬合轨迹 另外, 检查是否能用牙间隙刷清洁修复体, 给患者关于如果保持口腔 卫生的特别指导 结论在很长时间内, 大家都认为瓷的美学效果最好 通过引入专为种植体特别设计的最先进的工业制造的丙烯酸义齿, 这种材料的美学效果得到了提升 本病例中使用的牙齿表现出真实自然的形态, 这使修复体的功能整合没有问题 使用技工室复合 SR Nexco 来重建牙龈组织是一种有效的修复方法 与全瓷材料不同, 复合树脂更容易处理, 能获得特别的美学效果 ( 图 13) 这种材料很轻, 这是另一个优点 全瓷修复体 ( 二氧化锆支架, 分层瓷, 牙龈瓷 ) 的重量几乎是钛支架和复合树脂义齿重量的两倍 本文介绍的这种修复体的另一个优点是使用时间长 种植体支持的修复体的成功取决于外科和修复部分的系统协调 从治疗设计到最终结果都需要严格执行 使用技工室复合树脂完成的分层牙龈部分真正改进了之前材料和方法的美观性, 处理难度和口腔卫生保持难度 ( 图 14) 图 14: 复合修复体使患者获得了新生 6

9 行业热点 7

10 技术与应用 骨 - 黏膜支持式修复体和 种植体支持式覆盖义齿 Ugo Torquati Gritti & Daniele Vrespa & Buogiovanni Armando & Giancarlo Riva, 意大利 方世界生活水平和医疗服务的西进步提高了人们的预期寿命 同时, 牙科预防的发展也影响了年长 者, 也就是无牙颌患者 然而, 即使 牙科治疗的进步不可否认, 需要进行 全口修复的无牙颌患者数量仍在增 加 事实上, 美国在 1991 年的统计分 析显示有 3360 万人需要全口义齿修 复, 另外, 分析认为在 2020 年, 这个 数字会增加到 3790 万 ( 图 1) 美国人口普查局的数据显示, 在 2005 年, 有 500 万高龄居民超过 85 岁, 预计到 2020 年, 这个数字为 2000 万 在欧洲, 形势差别不大 : 有些作者报 告的数据估计在 65 岁人群中, 固定和 活动修复体的数量相同 ( 图 2) 随着年龄的增加, 活动修复体所占比例越来越高, 尤其在低社会经济状况和低教育水平人群中 经济状况和移民人口的增加都会使我们选择从经济角度更容易承担的修复体 稳定义齿的先决条件目前, 随着人口老龄化的发展, 黏膜支持的或种植体支持的活动义齿不再像过去一样只是代名词 甚至现在我们制作义齿的目标之一不再只是提高咀嚼功能, 还需要模拟出天然牙列的外观 ( 图 3) 全口义齿修复的功能成功要依靠很多因素 临床上, 不 关于作者 Ugo Torquati Gritti 医生 Via Pietro Lissoni Desio (MB), Italy 电话 : 电子邮箱 : ugotorquatigritti@gmail.com 图 1: 美国人口数量和预期寿命的增长导致在 2020 年牙科修复需求增加 目前, 超过 40% 的 60 岁以上人群为无牙颌 图 2: 在意大利, 超过 70 岁的人群中有 30% 为无牙颌 8

11 技术与应用 图 3 图 4 图 5 图 6 图 3: 患者的首要要求不是增加稳定性, 而是恢复笑线和唇支持, 以获得患者面部更年轻的外观 图 4: 即使牙槽嵴条件差, 只要支持面足够宽, 义齿基底和黏膜之间有薄的间隙, 修复体也可以获得良好的封闭 图 5: 咀嚼效率依赖于修复体的稳定性 ; 修复体越稳定, 修复体能承受的力量越大 图 6: 临床应用的广泛成功使 2 颗种植体支持的覆盖义齿成为标准化的普遍共识 仅正确的上颌关系和牙齿各个组织结构的静态位置是强制要求, 义齿的稳定性也是关键点, 因为这对于患者能够更好的接受修复体起决定性作用 总的来说, 如果无牙颌患者有大面积保存完好的且未被吸收的牙槽嵴, 以及适当量的有弹性的黏膜, 可以认为他有获得良好封闭和稳定性的先决条件 确实, 保存完好的牙槽嵴意味着修复体具有能够抵抗水平力的良好机械固位力 相反, 如果牙槽嵴完全是平的, 修复体就完全没有固位力 这种情况下, 黏膜的机械附着力和凝聚力以及稳定功能是至关重要的 ( 图 4) 因此, 导致粘附力和凝聚力产生的不同物理因素的存在, 是稳定义齿的先决条件, 而不是任何类型的机械固位力 粘附力和凝聚力作用于修复体和黏膜之间的界面, 当修复体表面最宽, 义齿基底和黏膜之间的间隙最薄时达到最大值 黏膜支持式义齿牙槽嵴 - 黏膜支持式义齿治疗的成功取决于患者的接受度和他 / 她对于修复体不可避免的局限性的足够的适应力 因此, 患者发展新获得性反应的能力起关键作用 无论如何, 这种能力随着年龄的增长而下降, 导致患者对于口腔内 任何改变的适应能力下降 这个过程是一个可以威胁他们身体和心理完整性的事实 很多因素, 例如义齿磨耗, 咀嚼和发音不适都会影响患者的满意度 通常患者会抱怨难以吃硬物 因此, 他们会形成避免咬硬物的习惯, 这是一个很好理解的习惯 ( 图 5) 为了增加下颌的咀嚼效率, 固定种植体会带来不可否认的益处 然而, 几乎没有已发表的客观评价显示与传统技术相比, 这是更好的解决方案 ( 图 6) 这些研究使做出更合理的决定能够成为现实, 以满足患者的需要, 并符合基于科学证据进行治疗的广泛信念 生物学上的成功和社会心理的满足感, 使我们达成一个普遍的共识, 即用 2 颗种植体支持的覆盖义齿是无牙下颌最好的治疗选择 ( 图 7) 种植体支持的义齿种植体支持的义齿是最佳选择的观点被有些学者质疑, 例如, 认为这种证据没有确认种植体对于无牙颌患者是必需或建议使用的 文献显示患者对于特定治疗方案的接受度受社会和文化 经济来源和适应能力的影响 也没有证据认为无牙下颌只有一种治疗方案 毫无疑问, 种植体, 尤其在下颌骨, 可以为义齿提供更好的固位, 从而增加稳定性和固位 9

12 技术与应用 图 7a 图 7b 图 7c 图 8a 图 8b 图 8c 图 7a: 种植体支持的覆盖义齿 : 附着体为修复体提供空间定位 图 7b: 外围黏膜支持提供修复体稳定性 图 7c: 固位装置防止修复体从组织移位 图 8a: 种植体支持的覆盖义齿保证固位, 并在承受咬合力时得到支持 图 8b: 垂直于咬合平面的插入轴对修复体具有连续且恰当的矫正作用, 以避免种植体结构的压力 图 8c: 基托密封, 防止义齿下的食物积聚 力 ( 图 8) 提出的问题可能是这个 : 我们需要在下颌植入多少植体? 最好是将它们连接么? 患者对于最简单的修复方案最满意, 例如, 由 2 个球形附着体支持的覆盖义齿, 与由 2 颗或 4 颗种植体及连接杆支持的覆盖义齿并没有显著差异 ( 图 9a&b) 连接杆之间的连接种植体可能会缺乏平行性; 同时, 有必要对连接杆进行区别 种植体固位 vs 种植体支持一种分类将覆盖义齿分为种植体固位和种植体支持的覆盖义齿 第一种适用于已经有完成的但不稳定, 没有固位力的活动义齿的患者 这种情况下, 与铣削杆和铸造杆相比, 种植体 (2-4 颗 ) 和软组织对于固位力和稳定性都有帮助, 而且更为经济 不同类型的附着体使覆盖义齿能够固位到种植体上 ; 弹性锚固系统保证修复体有中等垂直和旋转运动 ( 图 7a-c) 为了获得这种效果, 通常使用 Dolder 杆 杆和球帽附着体, 互相不连接, 在患者满意度和种植体存留率上没有临床差异 杆附着体和球帽附着体在系统维护上也没有差异 第二种覆盖义齿由种植体支持, 通常锚固在铣削杆上 ; 铣削杆承受所有功能性负重, 所以修复体和软组织之间没有 直接接触 修复体是活动的, 但与杆硬性就位, 因此侧方和旋转运动有限 另外, 咀嚼负载只在固定装置的完全分布利于保存牙槽骨, 并利于种植体骨结合 ( 图 8a-c) 与由黏膜和种植体支持的弹性修复体相反, 铣削杆可以防止修复体的旋转运动 两种类型覆盖义齿除了概念和结构不同, 它们对于牙槽骨的保存类型也不同 铣削杆和铸造杆更复杂, 但不需要替换固位附着体 种植体支持的修复体对于那些想要获得与固定义齿类似的临床效果以及与活动义齿类似的优点的患者来说, 是一个可行的选择 总结来说, 颌骨骨吸收, 患者满意度及修复体并发症与种植体数量无关 这表明对于种植体支持的覆盖义齿来说, 无法确定理想的种植体数量 另外, 在下颌使用种植体, 在上颌使用传统修复体可能会获得完全的成功 不仅因为与上颌相比, 下颌种植体成功率更高, 而且在上颌使用传统修复体会降低种植体修复体带来的压力 结论无牙颌患者的修复重建不像固定修复体一样有临床指标可以指导我们进行治疗 ( 图 9a&c) 一旦定位了前一种, 然后确认了患者的美学和发音参数, 垂直距离, 或者, 更 10

13 技术与应用 好的是颌间距离在修复体的选择中起关键作用 有些作者认为, 治疗选择以及理想的修复体类型与上颌和下颌牙弓间的距离有关 ; 从而提出了考虑到修复体可用垂直距离的分类, 定义为黏膜与准确定位的切嵴 / 咬合边缘间的距离 ( 修复体距离 ) 这些参数, 通常在诊断阶段会被忽略, 是决定修复体美学和功能成功的关键 有大的修复间隙 (I 类或大于等于 15mm) 的患者, 如果选择传统固定修复体, 会导致不理想的美观效果, 例如长的牙齿及缺乏唇支持, 患者面部会有年长的表现 另一方面, 如果修复空间不够 (4 类, 小于 7mm 修复间隙 ) 的患者选择混合义齿或覆盖义齿, 我们会没有足够空间放置组件, 导致正确的垂直距离改变或咬合平面改变 因此, 诊断阶段成为最重要的步骤, 要决定种植体的位置和固位方式 这可能对在 2 种方法间选择有用 : 1. 检测初步模型的印模和颌架的固定 后者还会决定笑线和与 Camper 平面平行的咬合平面 2. 使用现有义齿进行分析, 如果垂直距离和笑线正确的话 ; 使用 Gutowsky 卡尺从修复体内部测量咬合平面到牙龈的距离 ( 图 10) 因此, 很明显初始诊断过程对于在治疗过程中预防并发症是至关重要的 图 9a 图 9b 图 9a: 正确的颌间关系是维持种植体和修复体稳定性的决定性因素之一 图 9b: 确认正中关系有 2 种方法 : 首先, 操作者决定的, 临床医生引导下颌在正中位置 ; 其次, 非操作者决定, 患者做有限运动, 然后决定正中位置 图 10: 颌间可用距离定义为准确就位后黏膜到牙齿切嵴 / 咬合边缘的距离 11

14 技术与应用 12

15 技术与应用 配合使用短种植体的上颌窦提升术 Mauro Marincola, 奥地利 Rolf Ewers & Giorgio Lombardo, 意大利 Miguel Simancas Pallares, 哥伦比亚 前言对伴有牙槽骨高度降低的上颌后牙缺失进行种植体修复对种植医生来说通常是一大挑战 骨量减少是由于上颌窦气化导致的牙槽突高度和宽度减少的结果 有两种主要方式来提升上颌窦膜以创造空间进行种植体植入 : 一种方法是上颌窦外提升术, 这种方法会增加治疗相关费用, 术后并发症发生率以及手术时间, 这种上颌窦底提升术 (OSFE) 首先于 1986 年由 Tatum 提出 然后在 1994 年由 Summers 提出了使用骨凿进行的上颌窦内提升 (ISL) 技术, 该方法在种植体顶端植入骨粉以提高种植体的初期稳定性 这项技术被证明更加微创, 节省了治疗时间, 同时减少了病人术后的不适感 上颌窦内提升的适应症是剩余骨高度 (RBH) 在 5 毫米和 7 毫米之间 也有其他医生在像 RBH 4 毫米这样的极端条件下进行上颌窦内提升术 对于是否需要在上颌窦提升区域进行骨移植来维持将来新骨形成空间的争论越来越多 据 Summers 的原始报 告, 通常会植入自体, 异体或异种骨移植材料 最近 Nedir 等人认为在进行上颌窦内提升时在种植体顶端植骨与否并无明显统计学差异 (P>0.05) 然而, 进行植骨时会产生一些临床困难, 同时需要对种植体基台界面周围的骨量进行维持 Rammelsberg 等人于 2015 年在一项回顾性研究中对 66 名患者植入 101 颗种植体时进行了上颌窦内提升但没有进行骨移植 通过拍摄 X 线片, 他们确定骨量随着时间发生了变化 他们进一步计算出根尖近远中平均骨增量 ( 治疗前后的骨高度变化 ) 分别为 0.5 毫米和 0.4 毫米, 因此他们认为在没有进行植骨的上颌窦内提升情况下植入的种植体也会出现骨增量 同样,Nedir 等人于 2013 比较了进行上颌窦内提升的种植体入时植骨与不植骨的区别 他们的结论是, 虽然植骨 (5 mm) 与不植骨 (3 mm, P < 0.05) 相比其观察到的骨量更多, 但这可能并不是促进窦内增量所需要的 虽然在进行上颌窦内提升时是否需要植骨还没有达成共识, 但考虑到 关于作者 Miguel Simancas Pallares 哥伦比亚玻利瓦尔 Cartagena 卡塔赫纳大学健康科学学院口腔医学院 Del Consulado 大道 号研究部门 301 套房 Cra. 6 #36 电话 : 电子邮箱 : msimancasp@unicartagena.edu.co 图 1a 图 1b 图 1: 患者的术前评估 :a) 缺牙间隙的 X 线片显示上颌窦底降低 ;b) 图示显示患者的临床情况以及 RBH 是如何沿着牙槽嵴变化的 在修复 #16 所需的种植体植入部位, 出现约 4 毫米的 RBH 13

16 技术与应用 图 2a 图 2b 图 2c 图 2d 图 2e 图 2f 图 2: 手术过程的描述 :a) 显示 14, 15 和 16 无牙区开始手术前的牙槽嵴的临床情况 ;b) 牙槽嵴切口以及使用无菌注射器进行血液采集以进行之后的骨移植 ;c) 正在种植区操作的先锋钻, 同时进行上颌窦内提升 ;d)2.5 毫米的无刃扩孔钻开始在牙槽骨上进行扩孔 ;e)2.5 毫米扩孔钻在牙槽骨进行穿孔并扩大 ;f)x 线显示 RBH(4.24 mm) 和 2.5 毫米扩孔钻插入骨内 (4.29mm) 对维持骨水平的益处还是强烈建议进行植骨 本研究的目的是描述进行微创上颌窦内提升结合使用锥形短种植体的影像学参数 因此, 本文旨在描述我们在 20 年的对学生和课程参与者进行实操培训过程中开发的可预测的手术技术过程 病例展示一位 58 岁的女性患者来院咨询, 希望进行功能和美学 修复 病人没有任何临床相关的医学背景 在研究开始前她还签署了知情同意书, 进行了 ASA I 状态评估, 其上颌后牙所需的种植体要求至少 4 毫米的 RBH, 由一个操作者通过根尖数码 X 线片进行了测量和校准 ( 组内相关系数 : 0.83) 在手术前两天让病人服用阿莫西林 500 毫克每次, 每八小时一次, 以预防感染 手术由另一个受过训练的在该领域有 25 年以上经验的临床医生进行 14

17 技术与应用 图 3a 图 3b 图 3c 图 3d 图 3e 图 3f 图 3:a) 使用 3.5 毫米手用骨凿使骨皮质发生微骨折的示意图 第一个骨折点在远中, 第二个在近中, 第三个在颊侧, 第四个在远中 ;b,c) 显示使用 3.5 毫米骨凿进行微骨折的临床图片 ;d) 种植腔内植骨材料的示意图 ;e) 注射植骨材料的临床图片 ;f) 3.5 毫米骨凿第一次插入种植腔内 手术技术术中采用浸润麻醉 一开始使用非肾上腺素麻药 ( 哥伦比亚波哥大 Ropsohn 制药公司, 4% 的 PRICANEST) 以采集血液 ( 图 2b) 混合在骨移植材料中 ( 美国波士顿 Bicon 牙科种植公司 μm 骨粉 ) 然后使用 2% 的利多卡因 ( 美国约克登士柏制药公司 ) 来完成手术 使用 15 号巴德帕克刀片进行龈沟内切口, 使用全厚瓣, 并按照常规方法进行上颌窦内提升 : 首先使用先锋钻 (2mm 直径 ) 穿透骨皮质 先锋钻长度取决于之前测量的剩余骨高度 ( 图 1b) 这种 1100 rpm 高转速的钻有外部喷水系统, 并在顶端部分具有切削刃 先锋钻钻孔深度应该比在根尖片上测量的 RBH 少 1 至 2 毫米 接下来使用扩孔钻在 50rpm 无水操作下完成 扩孔钻有两个垂直切削刃, 一直延续到顶端前 2 毫米 顶端是无刃锥形以避免鼻粘膜穿孔 插入 2.5 毫米的骨凿 ( 手用 ) 开始扩大牙槽骨皮质并使用指压力量将骨凿向上颌窦底骨皮质处推进 压力使非切削刃穿过光滑的松质骨, 在上颌窦底硬组织处停止 ( 图 2d) 带 着 2.5 毫米骨凿进行 X 线拍摄以确定窦底前的骨凿的最终长度 ( 图 2f) 测量 RBH 以确定钻孔的最终深度, 并以 0.5mm 的增量逐渐增加骨凿的直径进行扩孔直到达到 4.5mm 的最终种植体直径 接下来是微创上颌窦提升技术的具体步骤 使用 3.5 毫米直径的有一个垂直切削刃同时尖端为刃状边缘的手用扩孔钻, 在沿颊舌向 近远中向四个不同点对上颌窦底皮质骨进行冲击至发生微骨折 第一个骨折点在根尖 RBH 最小处 我们首先在钻孔的远中处进行冲击 第二和第四个骨折点通常在颊 腭侧因为折角处的气化程度较高 本病例中第三个点在近中面 ( 图 3a-c) 将合成的抑菌骨移植材料 ( γm 的 β-tcp 骨粉 ) 与收集到的血液进行混合直到变成均匀的面糊状而看不到明显的液体 使用 4 毫米直径的植骨注射器将骨粉注射到种植腔的顶端 ( 图 3e,3f) 一旦感觉到鼻窦粘膜的抵抗, 停止注射并缓慢拿出注射器 在植骨材料注入后, 使用 3.5 mm 的 Summer 骨凿轻轻将材料推入种植腔内 骨移植材料就位 15

18 技术与应用 图 4a 图 4b 图 4c 图 4d 图 4e 图 4f 后, 使用骨凿轻轻冲击直至骨皮质完全断裂, 并与窦粘膜一起得到升高 ( 图 3a f, 图 4a c) 将一颗 mm 的种植体 ( 美国波士顿 Bicon 种植体公司 ) 植入骨移植区, 首先使用安装在直柄上的种植体取戴头将种植体放入, 然后用就位器轻轻敲击就位 ( 图 4d - f) 如果剩余 RBH 大于 3 毫米, 斜坡下的平坦区域将与钻孔骨壁接合在一起, 这种压力植入的种植体在愈合过程中不会发生移动, 因为其取得了初期稳定性 而当 RBH 3 毫米时, 就需要放置上颌窦提升基台 ( 美国波士顿 Bicon 种植体公司 ) 来避免种植体向上颌窦提升区域移位 这种种植体的设计不会产生初期稳定性因为其植入在牙槽嵴以下 2mm 并且植体全部埋在植骨材料中 在植体间有愈合空隙的锥型种植体不需 要初期稳定性, 而上颌窦内基台会将种植体固定在其最终的修复位置上 使用聚乙醇酸类 (PGA) 单线缝合近远中切口 ( 美国布拉克顿 ACE 手术用品公司 ) 在种植体植入后立即进行术后 X 线检查 ( 图 5) 对病人告知手术后注意事项和家庭护理指导 服用抗生素 ( 阿莫西林 ) 和止痛药 ( 尼美舒利 ) 以预防感染和术后疼痛及肿胀 讨论对种植体保存率随着时间变化的研究发现, 种植牙仍然是最有效的修复缺失牙的方法 然而, 有时由于解剖条件的限制可能会导致种植体无法植入到理想位置, 从而限制了修复选择 上颌窦出现气化扩大是上颌后牙缺失导致的 因 16

19 技术与应用 图 5a 图 5b 图 5c 图 5d 图 4:a)3.5 mm 骨凿插入种植腔内将植骨材料推向鼻窦粘膜 ; b)x 线图像显示 3.5 mm 骨凿位置及植骨材料 ;c)4 mm 骨凿进行青枝骨折 ;d f) 使用直柄和 3 毫米就位头将种植体插入种植腔内 图 5:a) 显示通过轻敲就位后种植体位置的临床图片 ;b) 放置种植体愈合帽 ;c) 愈合帽就位后的细节图 ;d) 使用钻孔时收集的自体骨在种植体上进行骨移植 ;e) 种植体植入及上颌窦内提升术后的即刻 X 线片 在种植体的顶端上可以看到植骨材料的影像 此, 上颌窦内提升 (ISL) 已被公认是在种植手术时为了完成种植体植入而进行的手术方法之一 该病例的结果表明, 对该病人进行的上颌窦内提升和同期种植手术很成功, 没有发生术中术后并发症 在进行上颌窦内提升时需不需要进行植骨依然没有定论 据 Summers 的建议, 通常将自体 同种异体或异种骨移植材料填入提升区域以维持新骨形成的空间 此外, 一些研究表明, 鼻粘膜高度提升本身可以通过在提升空间形成纤维蛋白凝块的方式促进骨再生 这种凝块很稳定不会受到外部创伤和窦内压力的影响, 有刺激骨形成的潜力 然而, 这种作用对种植体顶端周围膜穿孔或膜内陷高度敏感 所以我们决定使用一种叫纯相磷酸三钙的合成材料, 放入上颌窦提升区域以避免窦内种植体植入部位的鼻粘膜内陷同时促进骨整合期间种植体顶端周围的骨形成 上颌窦提升术的相关并发症在文献中有很详细的描述 术中最常见的并发症是膜穿孔, 其发生率在 7%~44% 之 图 5e 间 出血, 感染和鼻窦炎也是常见并发症 然而, 没有任何一项出现在我们的病人身上, 这表明这是一种可以即刻成功的外科手术, 专门为那些没有上颌窦提升经验的临床医生设计 在文献中报道的进行上颌窦内提升的种植体存活率从 94% 到 100% 不等 然而, 最关键的问题是随着时间推移牙槽骨的维持水平 这是通过将种植体植入牙槽嵴内 ( 埋入式 ) 的方式同时使用锥型种植体达到的, 而上颌窦斜坡的形态特征促进了平台转换 (PS) 的出现 这种 PS 允许剩余牙槽嵴骨量在种植体颈部周围增加, 将牙龈乳头复位到更美观和合适的水平, 减少在牙槽嵴顶部骨区域的机械应力同时有助于增加在牙间距离减小情况下对软硬组织的血供 使用正常流程进行上颌窦内提升是很可靠的, 可以节省时间, 具有较低的并发症发生率, 适用于上颌牙槽嵴高度降低的患者 而且该方法创伤极小, 可以同时进行种植体植入而不会出现术中及术后并发症 17

20 技术与应用 18

21 技术与应用 19

22 技术与应用 种植学的利与弊 Georg Bach, 德国 引言种植学已经成为口腔医学中司空见惯的学科 植入技术在过去 20 年中确实越来越进步, 同时也产生了更加精良的种植体表面和种植工具 在如此短期内, 很少有其他口腔学科可以有如此的创新和投入 而且近 15 年的发展已经产生了很多相关的产品及相当数量的种植体种类 然而尽管如此蓬勃的发展, 种植学也并非完全是积极的方面 因此本文来汇报一下种植学的利弊 积极的方面展示了三个病例, 分别是不同的种植位置和适应证 :1) 种植体支持上颌前牙义齿 ;2) 上颌缺牙及下颌仅余前牙的种植体支持的固定义齿修复 ; 3) 上颌无牙的可摘全口义齿修复和下颌部分无牙的固定义齿修复 三个病人都是使用骨水平种植体 ( 士卓曼 ) 且长期预后良好 病例一女性教师, 种植体植入时年龄 56 岁, 由于缺少支持组织而面临 11 即将 病例一数据 种植位置 :11 种植日期 :1999 年 4 月修复体 :1999 年 7 月 X 线片 : 术后,2001 年,2004 年,2007 年,2010 年,2013 年,2016 年复查 :2 年 1 次特别症状 : 无 图 2 关于作者 Georg Bach Fachzahnarzt für Oralchirurgie Rathausgasse Freiburg/Breisgau, Germany doc.bach@t-online.de 图 1 图 1: 初始情况 图 2: 制取印模 20

23 技术与应用 图 3 图 4 图 5 图 6 图 3: 骨整合之后 图 4:OPG 图,1999 年 图 5: 复查,2016 年 图 6:OPG 图,2016 年 图 7 : 种植手术后 O P G 图,1996 年 图 7 图 8 图 8: 骨整合后的下颌, 1996 年 图 9: 骨整合后的上颌, 1996 年 图 10: 正面,1996 年 图 9 图 10 脱落 此前患者进展性牙周病已经恢复, 且已经处于恢复期 在过去的牙周病中,11 是唯一不能保住的牙 拔牙后三月, 植入了种植体并做了牙冠 口腔技师可以使牙冠与病人其他牙齿相协调, 牙龈退缩和支持组织的减少对此有很大影响 从 2005 年起, 病人严格遵守每 6 个月复诊并进行系统的口腔卫生清洁 X 线片和临床结果显示种植体周围都没有任何病变, 只是 36,46 的根分叉低密度影范围轻度增加 得出结论, 这个病例说明对于积极并且合作的病人种植体的理想长期稳定性是可以达到的 病例二在 60 岁生日前, 一名大学教授想要结束他上颌缺牙和下颌部分缺牙的痛苦生活 最重要的, 他想换掉他的上颌全口义齿和下颌部分义齿, 换成固定义齿 口内上下颌一共种了 13 个种植体, 上颌 16 至 26 做了连续的桥, 下颌左侧做了种植体支持的单冠和右侧的悬臂桥 没有进行定期的复查, 因为患者 2003 年 2005 年和 2008 年没有复诊 2009 年之后患者每年至少进行一次口腔卫生清洁 X 线检查和口内检查显示余留牙和种植体都没有问题 得出结论, 这个病例显示固定的种植体支持的义齿即使 21

24 技术与应用 图 11 图 12 图 11:OPG 图,2016 年 图 12: 上颌情况,2016 年 图 13: 下颌情况,2016 年 图 14: 正面,2016 年 图 13 图 14 患者依从性不佳也可以获得长期稳定性 病例三 近 50 岁女性从 46 岁起已经上颌无牙 每天摘戴义齿对于 她来说非常困难, 尤其当戴义齿时唱歌非常困难 除此之外 下颌也是缺牙的 由于上颌后牙区骨量缺失, 萎缩严重, 患者在上颌选择 了可摘义齿, 下颌选择了种植体支持的后牙区固定修复 上 颌是在 1996 年初修复的, 下颌是在同年秋天修复 病人非常 接受新的修复方式, 依从性非常好 在过去 20 年里, 她严格 坚持一年两次复查, 并进行口腔清洁 她仍然戴着同一副修 复体, 除了因为断裂换了两个人工牙 得出结论, 没有进行骨增量, 病人很开心可以和固定义 齿一样咀嚼, 因为上颌和种植体之间在上颌扩展的前牙区加 了切削杆 由于下颌后牙区的骨量是有利的, 可以植入种植 体并进行了种植体支持的有固定义齿修复 病人的高度积极 性和依从性是种植治疗长期稳定性的有利条件 消极的方面 种植修复也会失败 失败可能在种植体负重的早期或者 病例二数据 上颌 (6):1995 年 10 月 下颌 (7):1997 年 2 月 修复体 : 上颌 1996 年 3 月, 下颌 1997 年 6 月 X 线片 : 术后,1999 年,2001 年,2004 年,2007 年, 2012 年,2016 年复查 : 直到 2012 年为 2 年 1 次,2003 年 2005 年 2008 年未复查, 从 2009 年起 1 年 1 次 特别症状 : 无 晚期, 并且原因也是复杂的 下边两个病例将进行阐述 : 病例四 : 骨增量失败 下面的病例展示了种植体修复的早期失败 进行了上颌 窦提升以植入种植体从而避免了出现修复体游离端的情况 骨增量和愈合期都没有问题 种植体计划同期进行植入 然而最终在患者要求下被分 开进行 在 DVT 控制下, 包括混合合成骨替代品和自体骨骨 移植愈合良好并且可以负重 而且三颗种植体植入和修复体 负重也没有问题 6 个月后, 患者出现了副作用和种植体周围软组织炎 症 : 种植体周围软组织袖口探诊深度过大, 出现疼痛症状并 最终导致种植体取出 此次种植从一开始就是完全的失败 ( 图 22-29) 得出结论, 本病例表明了典型的早期种植失败 病例五 : 完全的失败 最后的病例显示的是晚期的失败 59 岁的病人长期处于 精神紧张, 没有时间休息 并且吸烟量明显增加 病人仅有 的业余时间全部用来出国旅行, 而不是找牙医复诊, 这也使 他在过去 15 年中错过了 22 次的复诊 病例三数据 上颌 (4):1996 年 1 月 下颌 (5):1996 年 11 月 修复体 : 上颌 1996 年 4 月, 下颌 1996 年 9 月 X 线片 : 术后,1998 年,2001 年,2004 年,2007 年, 2010 年,2013 年,2016 年复查 :2 年 1 次 特别症状 : 无 22

25 技术与应用 图 15 图 16 图 17 图 15: 无牙上颌,1996 年 图 16: 口腔杆,1996 年 图 17: 整合前的部分修复体 图 18 图 19 图 18: 整合 图 19:OPG 图,2004 年 图 20:OPG 图,2016 年 图 21: 上颌杆 图 20 图 21 然而患者也有就诊增加的时候, 主要是由于牙周病导致的余留牙缺失和炎症的加重 然而患者在治疗前的状况是可以的, 尽管有一些牙周问题 右侧上颌和下颌因为拔牙出现的游离端各种了两个种植体 在接下来的几年,14,12 和 44 因为严重的牙周病而缺失了 因此被种植体替代 由此可见患者不是最可靠的病人类型, 他也缺席了几次复诊和牙周治疗 最后, 预测得到证实, 在 2008 至 2015 年之间, 患者失联 2016 年春天, 患者进行了预约, 因为剧烈的疼痛 通过曲断片可以看到 2000 植入的种植体出现了种植体周围炎 因此种植体被取出, 再次留下了游离端和两个很大的骨缺损 考虑患者的不配合, 初始条件不佳以及牙周病变的出现, 结果并不吃惊 此外种植体的远期效果也可有所评价 成功? 失败? 学习曲线种植已经成为修复学中固有的组成部分 种植学在口腔医学中的地位提升可以从病人对这种治疗形式的接受程度反映出来 患者对种植牙反响积极, 因为他们的评判标准非常简单 : 与长期的疼痛的牙周治疗相比, 种植牙只是微创的单一的种植体植入 而且种植体号称是终生的修复体 但从医生角度看, 这种对种植体的预估还是不确切的, 还需要长期治疗结果的支持 种植体的远期成功在过去三年的人工植体的植入以及义齿修复是成功的 不论种植体种类, 种植体的远期效果都是很好的 长期效果来看上颌的成功率略低于下颌, 但与其他形式的治疗相比已经很好了 风险因素 23

26 技术与应用 图 22 病例四数据 设计验证 ( 增量控制 ):2014 年 10 月种植 :2014 年 12 月 ( 位置 ) 修复体 :2015 年 3 月移除所有种植体, 包括上部结构 :2016 年 3 月 图 23 图 24 图 25 图 26 图 27 图 28 图 29 图 22: 初始情况 OPG 图 图 23:CBCT 对于骨增量的检测 图 24: 种植后 OPG 图 图 25: 上部结构 图 26: 移植骨粉残留 图 27: 拔除 图 28: 拔除后缺损 图 29: 缺损重建后 限制长期成功的因素例如生活习惯因素 ( 吸烟等 ), 不正确的种植方式, 后期维护不佳, 口腔卫生以及未恢复的牙周病 学习曲线病例 1-3 明确了种植治疗的积极的效果, 如果有正确的治疗方案, 仔细地植入种植体并定期复查 即使是 20 年之后, 病人也可以和种植体融洽相处, 没有明显的副作用 在作者看来, 即使病人没有完全满足要求, 例如依从性不是那么好, 也可以取得长期稳定性, 比如病例 2 然而如果患者的表现非常消极 ( 依从性差, 口腔卫生差, 牙周病未恢复, 吸烟 ), 种植治疗也会成为悲剧, 比如病例 5 严重的并发症也可以是由于不正确的手术方法 因此病例 4 中仅治疗中一个步骤不完美 ( 上颌窦提升 ), 即可导致失败 尽管 CBCT 显示不是很明显, 但种植体位置仍不够完善, 不超过 1 年种植体即宣告失败 这导致 3 个种植体均需拔除, 骨大量缺损, 成为彻底的失败 个人总结一件事情是确定的 : 种植学是过去 30 年中口腔医学中发展迅猛的学科 得益于种植学的出现, 对于过去只能进行不 24

27 技术与应用 图 30 图 31 图 32 图 33 图 30:OPG 图,2001 年 图 31: 扩张后的 OPG 图,2004 年 图 32: 种植体周围炎症状 图 33: 碗型缺损 满意的传统修复的病人和可以得到很好的治疗 由于种植体表面的极大改进以及抛光技术的进步, 种植学得以确立并成为可靠而安全的操作 以前的一些由于技术所限的并发症现在已经很少见了 然而种植学仍然是双刃剑 除了与医生的能力水平有 关, 缺损的严重程度, 患者的配合程度以及依从性也是非常重要的 除此之外, 由于种植过程侵入性较大, 需付出的费用较高, 做出种植牙决定必须确保成功率 而且种植并没有传言的那么简单 它也会导致悲剧 病例五数据 位置 年 1 月, 位置 年 5 月位置 年 2 月 /4 月 月 修复体 :2000 年 6 月,2000 年 8 月,2005 年 4 月 /7 复查 :2001 年,2002 年,2004 年,2005 年, 2016 年,2008 年至 2015 年间没有复查 图 34 图 35 图 36 图 37 图 34: 拔除 图 35: 拔除后 图 36: 下颌拔除后的 OPG 图 图 37: 拔除后的缺损 25

28 技术与应用 拔牙后即刻种植 一种处理骨缺损的新方法 Mauro Labanca & Ernesto Amosso & Luigi F. Rodella, 意大利 概述文献中, 越来越多的研究对拔牙过程中骨吸收进行评估和定量分析 拔牙后, 剩余骨高度和宽度会减少, 30 天内较明显, 前 3 个月吸收约 50% 这个过程的具体原因并无定论 在拔牙过程中, 为了尽量减少骨吸收, 出现了几种技术 近年来, 采用不同的再生技术来保存牙槽骨, 并进行了分析 尽管这些方法减少了颊舌侧骨吸收, 但在愈合后仍有骨缺失 Paolantonio(2001) 是一个有争议的学者, 他认为植入植体后可以预防骨吸收 对人类和动物进行大量研究后, 其他学者否定了这一假设, 尽管固定占位, 但仍有颊舌侧牙槽嵴吸收 种植体周围骨缺失决定因素并未得到确认, 但有些因素与此 有关, 如缺牙区域 ( 前牙 / 后牙 ) 颊侧骨厚度 植体与骨壁距离 术式 ( 有 / 无翻瓣 ) 邻牙牙槽嵴高度和种植体表面处理 此外, 考虑拔牙后种植位置的根部骨解剖结构会随着种植体的轮廓发生改变, 所以在植体表面和骨壁之间通常有一个间隙 ( 种植剩余间隙, BIG) 虽然血凝块可以减小 BIG 的影响, 但动物和人研究已经证实, 可以用生物材料作为支撑 正如 Han 等人 (2011 年 ) 一项研究所证实, 无论是否采用膜, 生物材料都可以引导种植体周围组织再生, 增加植体的骨接触 (BIC) 比例 在上述的再生过程中, 通常考虑最多的是冠向部分, 其目的是限制骨吸收, 维持顶端高度, 便于牙龈美 联系方式 Mauro Labanca 医生 Studio Professor Mauro Labanca Corso Magenta, Milano, Italy Tel.: mauro@maurolabanca.com 图 1: 术前 X 光片显 示 14 牙根折 26

29 技术与应用 图 2 图 3 图 4 图 2: 手术前牙合面图像 图 3: 围手术期图像, 拔除牙根, 保留颊侧骨板 图 4: 围手术期影像, 种植道预备完成, 填入 β- 三磷酸钙 图 5: 围手术期影像, 植入种植体 图 6-8 : 术后影像, Osstell ISQ 检查种植体初期稳定性 图 5 图 6 图 7 图 8 学, 防止软组织在缺损中的侵袭 我们计划在植体植入前, 就植入生物材料 这样可以植入较大植体 此外, 考虑到大多数固定义齿都是自攻的, 在第一步中将其材料放置在缺损部位, 植体的结构容易将材料向下推入, 否则下一步中不便操作 还应注意的是, 顶端组织血管化源于组织再生, 可以冠向发展, 从而增加 BIC 该研究的目的是展示一种操作方法, 目的是提高种植体初期稳定性, 获得确切的牙槽骨再生, 通过其他常规方法, 无法获得这些效果 下面介绍的接受该治疗计划的病例之一 根据 1975 年制定 2000 年修订的赫尔辛基宣言, 该研究获得了参与者的知情同意 临床病例 52 岁男性患者, 牙位 14 口内 X 光片检显示完全垂直根折 ( 图 1 和 2), 用压电式超声设备 (Piezosurgery,Mectron 图 3) 进行无创分根 超声 (Piezosurgery,Mectron) 预备颚侧种植道 参考操作建议, 种植钻完成预备 植入植体前, 在拔牙窝内充填生物材料 ( 本病例使用是 β- 三磷酸钙, R.T.R.,Septodon; 图 4) 植入植体(AnyRidge,4 13 毫米, Megagen Implants; 图 5),Osstell 检查初期稳定性 (65 ISQ; 图 6-8) 与往常一样, 冠向间隙填入同样材料 ( 图 9-11) 术后口内 X 光片检查显示植入物位置正确 ( 图 12) 最后嘱咐患者使用氯己定 (0.2%,12 小时 1 次,10 天 ) 做好口腔日常清 27

30 技术与应用 图 9 图 10 图 11 图 9-11: 围手术期影像, 植入位置正确, 牙合 面图像 图 12 图 12: 术后 X 光检查显示种植体位置正确 洁, 服用抗生素 ( 克拉维酸钾,1 克,8 小时 1 次,6 天 ) 结果在种植修复中, 种植体植入前用生物材料充填 BIG 可能是最有效的方法 实际上, 这个治疗方案不仅能改善种植体的初期稳定性, 还能促使牙槽骨再生, 这是其它技术无法实现的 讨论在骨缺损位置植入植体, 通常会在植体表面和牙槽骨壁间留下一个空间 为了提高骨结合, 避免牙槽嵴吸收, 联合采用自体 异体骨或者异质骨, 覆盖 / 不覆盖膜, 以期改善成骨 然而, 尽管拔牙后即刻种植并不能完全保护牙槽骨, 但是这种技术有骨再生, 证明是可以部分控制骨吸收的 另一个相关参数是 BIG 宽度 1.5 到 2 毫米可以愈合, 而且不会影响骨整合 然而, 植体表面和牙槽嵴的间隙宽度在骨改建中的作用仍不清楚 目前认为植体位置与牙槽嵴顶骨水平位置的关系很重要 其他研究表明, 充填间隙和顶部的过度再生都可能抑制骨垂直吸收 为达到这一目标, 移植材料应置于冠向最高位置及在牙槽窝颊侧 总的看来, 现有资料提示, 拔牙后种植不能预防牙槽嵴的空间改变, 但迄今为止, 采用生物材料是控制吸收的一种治疗选择 然而, 如果该病例拔牙与根尖周炎和 / 或不能控制的牙周病有关, 那么, 牙槽嵴吸收在所难免, 而且需要更传统的种植手术 最终, 我们的研究结果与之前的结果一致, 植入种植体前在 BIG 中充填生物材料, 这是最有效修复方法 需要进一步研究来评估该植入方式相关的垂直骨吸收情况 28

31 技术与应用 29

32 技术与应用 数字化流程中的即刻种植 ( 第一部分 ) José Eduardo Maté Sánchez de Val & José Luis Calvo Guirado, 西班牙 Edward Angle 医生第一次为正畸当治疗的错牙合畸形分类时, 他创 造了安氏 I,II,III 类的分类方式, 这 种分类方式直到现在还是正畸病例分 类的主要方式 在建立这一维度的分 类系统时 矢状向 Angle 医生认为矢 状关系是最重要也是最关键同时也是 最难解决的 对于部分和全口修复患者, 骨内 种植一直有较高的成功率 临床医生 也开始为一些患者提供即刻种植 对 动物和人的即刻负载种植体远期效果 进行观察, 试验结果很振奋人心 然 而, 大多数研究针对下颌前牙, 这个 区域容易获得良好的初期稳定性 在上颌前牙区, 临床医生想要进 行即刻负载种植, 不仅需要了解是否 可以获得足够的初期稳定性, 还要考 虑到患者对类似自然牙的美学需求 为了达到这样的目的, 尽可能的维持种植体颈部的骨高度和生物学宽度非常重要 基台连接种植体在顶部时, 周围骨缺失持续发生 已经证实, 种植体和基台这两部分, 无论是即刻或是延时连接, 二者间存在的间隙对骨缺失有直接影响 无论种植体是否即刻负载, 这种现象与种植体表面类型无关 Hermann 等人证实牙槽嵴顶部重建在种植体基台结合 (IAJ) 上方 2.0 毫米, 然 Lazzara 和 Porter 报道,1 年以后这个距离是 毫米 Tarnow 等人报道, 水平距离是 毫米 骨结构改变生物学宽度 软组织附着 包括龈乳头形态 牙间牙槽骨对软组织有引导作用, 对龈乳头的形态有影响 联系方式 José Eduardo Maté Sánchez de Val Plaza de Luceros n. 15, bj. izq Alicante, Spain jemate@ucam.edu 图 1 : 采用种植体 ( 从左至右 ): Blue SKY 种植体 钛美学基台和典雅型基台 30

33 技术与应用 图 2a 图 2b 图 2c 图 3a 图 3b 图 2a-c: 即刻负载动物实验计划 图 3a&b: 测量 (mm): 种植体周围黏膜 (PM), 颊侧骨嵴顶 (BC), 舌侧骨嵴顶 (LC), 种植体颈部顶 (IS), 骨嵴顶 (BC), 种植体肩部到颊侧骨嵴顶距离 (IS-BC), 种植体肩部到舌侧骨嵴顶距离 (IS-LC) 除了对抑制骨吸收的几个方法, 平台转移也很有前景 平台转移是指在大直径种植体颈部放置更小尺寸的基台 这种连接可以让 IAJ 朝着种植体的中轴生长 一旦涉及到计划和开发修复治疗的方案, 大家对于种植治疗中的时间限制有一个非常严重的误解 从这个意义上来说, 无需更换组件就可以直接安装修复基台的新型材料可以获得最佳牙龈附着和骨吸收最小化 陶瓷强化 PEEK 非常具有吸引力, 因为在整个治疗过程中, 它可以将单一附着保留在合适位置, 避免因操作而导致的过度负载 在动物和人身上, 对其机械和物理学性能均进行了测试 表明这种材料是理想的一步法方案 修复体元件的物理和机械性能与修复远期效果相关 例如咀嚼运动和异常障碍时, 应该能完全对抗牙合力, 利于保留义齿 材料弹性模量和抗屈力应足以预防折断和微动 此外, 修复体元件要有良好的组织相容性, 预防异常组织反应, 例如种植体早期周围感染和黏膜炎 树脂 (PEEK) 是聚醚醚酮家族的聚合物形式, 一种新研发热塑性聚合物, 由酮类和功能性醚类相互连接而形成的芳香主干网 在医学中,PEEK 应用于整形外科, 是一种很好的替代材料, 已经被用于种植体 临时基台 植入支撑条, 或可摘式义齿夹具材料 PEEK 有良好的组织相容性和自然牙的颜 色外观, 这与金属修复体不同 陶瓷强化 PEEK 材料是为了改善修复体机械性能和义齿颜色 其中就有 BioHPP( 德国, 森登, 比丹医疗 ) BioHPP 基台是直接在钛基底上铸造, 形成混合基台, 称为 典雅型型 基台, 为了获得长期稳定性, 在钛基内用螺丝固位, 再加上陶瓷强化 PEEK 制成的有弹性的主体 为了缩短手术时间和免去过度修复这一步, 数字化技术得到了很好发展, 它可以对模型和基台进行口内扫描, 高精度逼真再现模型 椅旁 CAD/CAM 系统, 如 CEREC(Sirona), 可以扫描基台和实现即刻牙冠制作 拥有 PEEK 体和钛基的陶瓷强化聚合物基台便于扫描, 修复质量好, 预后效果佳 可以减少或避免由拆除和插入修复体部件引起的问题, 如软组合缺失或早期的骨边缘吸收 这篇文章展示这种设计的可靠性, 采用数字化方法来扫描 采用平台转移制作牙冠部分, 并对种植体周围的软组织封闭情况进行评估 材料与方法动物实验动物实验评估 PEEK 和 CEREC 制作的即刻负载种植方案, 评估种植体周围的软组织情况 48 颗 Blue SKY 种植体 31

34 技术与应用 ( 比丹医疗 ) 植入愈合骨内 32 个 SKY 典雅型基台 ( 比丹医疗 ) 用于实验组,16 个钛基台用于对照组 ( 图.1) 从 网站生成随机数字表 根据 2010/63/EU 关于以科研为目的的动物实验计划指南, 西班牙穆尔西亚大学动物研究伦理委员会批准了该实验,6 只 1 年龄美国猎狐犬, 体重 13-15kg, 用于该实验 0 天 ( 第一阶段 ) 基础麻醉动物, 头静脉内置插管, 持续滴注异丙酚 0.4mg/kg/min 手术部位常规牙科浸润麻醉 拔除每只犬两侧下颌前磨牙和磨牙 (P2,P3,P4,M1) 图 4:SKY 典雅型基台 60 天 ( 第二阶段 ) 钻孔, 随机法 ( 采用上述随机方法 ), 顺序植入四颗植体 种植体植入愈合后的下颌骨磨牙和前磨牙的位置 (P2,P3,P4,M1), 扭矩 30Ncm( 图 2a-c) 分析 ( 植入后 8 周 ) 组织学和定量分析种植体骨接触面积 (BIC), 精确至毫米 : 种植体周围黏膜 (PM), 颊侧骨嵴顶 (BC) 舌侧骨嵴顶 (LC), 种植体肩部顶端 (IS), 种植体肩部颊侧骨嵴顶距离 (IS-BC), 种植体肩部舌侧骨嵴顶距离 (IS-LC)( 图 3a&b) Osstell Mentor 测量 ISQ, 评估种植体初期稳定性 标准方法进行放射学检查 临床实验 18 个月内, 在西班牙穆尔西亚大学综合牙科就诊患者中招募研究对象 邀请需要进行前牙修复, 包括单颗种植的患者参加试验, 并审查委员会监督 纳入标准 : 足够骨高度和宽度, 可以植入最小直径 4.1mm, 最短 10mm 的种植体, 双侧稳定的咬合模式 所有研究对象至少有 3mm 软组织 ( 垂直高度 ) 可以保证重建良好的生物学宽度和减少骨吸收 排除标准 : 严重骨缺损, 控制不佳的糖尿病, 血友病, 骨代谢性疾病, 肾功能衰竭和头颈 部放疗史, 化疗患者 孕期 吸毒或酗酒 口腔卫生不佳 骨量不足, 需进行种植骨增量 0 天 ( 外科计划和方案 ) 15c 刀片全厚切口, 在颚侧顶部龈沟内切口 骨膜刀翻开全厚瓣 按 Blue SKY 种植体 ( 比丹医疗 ) 种植体流程操作 植入后, 用 4-0 丝线间断缝合手术部位 术后 : 患者接受抗炎治疗 (NSAID), 布洛芬 mg/ 天,3 天, 每天 0.12% 氯已定漱口,2 天 种植体 :10 颗 Blue SKY 种植体 ( 比丹医疗 ), 直径 3.5-4mm, 长度 10-12mm, 随机选择, 植入上颌前磨牙区 (P1 或 P2) 基台 :10 个 BioHPP SKY 典雅型基台连接种植体 ( 即刻负载 ) SKY 基台是直接在钛基上无缝隙 BioHPP 铸造 这些基台用于单颗种植修复, 因为它们兼有临时和最终基台的特性, 如不需要改变基台 所有牙冠采用 CEREC 系统 ( 德国, 本斯海姆, 西诺德 ),IPS Empress CAD CEREC/ InLab ( 义获嘉 ) 长石陶瓷 RelyX 自粘接剂 (3M ESPE, 德国, 诺伊斯 ; 图 4) 粘接牙冠 所有植体采用平台转移进行负载 分析 放射学分析 : 植入植体当天 1 个月后 3 个月后 5 个月后在同一位置进行拍摄 采用 ImageJ 软件 (Wayne Rasband, NIH, 美国, 贝塞斯达 ) 进行分析, 记录基台到骨接触位置距离 ISQ 稳定性分析 : 植入当天测量稳定性, 以评估种植体的初期稳定性是否可以满足即刻负载 ISQ 值下限为 65 ((Osstell Mentor; Osstell, 瑞典, 哥德堡 ) 牙龈黏膜分析和临床结果 : 特制探针检查种植体植入 1 3 和 5 个月的出血指数 此外, 记录术后种植体周围黏膜缺损或高度 1 3 和 5 个月探针出血指数 (0= 无,1= 有 ) 每个检查周期由同一检查者用常规塑料探针测量每颗种植体 6 个点 结果按 6 个测量点记录 统计方法 : 平均值 ± 标准差 (SD) 用非参数 Friedman 进行检验 P<0.05 有差异 编辑注 :2017 年第 4 期 美容与种植 将继续刊登实验结果和讨论部分 文章首刊于 2016 年 1 期 EDI 32

35 人物专访 共振频率分析技术必须准确可靠 RFA 技术专家 Lars Sennerby 教授专访 振频率分析 (RFA) 如今是测共试种植体稳定性的标准方法, 但测量单位 ISQ 本身需要解释 Lars Sennerby 教授是 RFA 技术背后的提出 者和研究者之一, 将在下面为我们做 出解答 的经验是什么? Neil Meredith 教授在 1992 年已经向我展示了他的发明原型, 然后我们从那时开始已经在很多实验和临床研究中使用 RFA 测试种植体稳定性 : 首先作为早期发展工作的一部分以及我 指导的 Meredith 博士的瑞典博士论文 Sennerby 教授, 您对 RFA 技术 (1997 年 ), 然后作为临床常规诊断 Lars Sennerby 教授 多用钉 33

36 人物专访 仪器 我发现 RFA 可以在种植体治疗和随访过程中的任何 时刻测试出与种植体稳定性相关并有价值的信息 所以你们是如何解决这个问题的? 研究显示种植位点的骨密度决定了 ISQ 值, 且与种植 体的微动度有关 这反应了骨的夹紧能力, 从而限制了微 ISQ 单位的背景是什么? 提出 ISQ( 种植体稳定性商数 ) 的目的只是为了给临床医生提供一个独特且简单的 的数值范围 ; 数值越高, 稳定性越好 ISQ 于 2001 年提出, 来自于使用第一代有线传感器测量牙种植体获得的赫兹 (Hz) 的共振频率 (RF) 的线性重新计算 动度 问题是即使在相同的骨密度下, 不同种植体设计也表现不同, 与手术技巧 设计和自攻性能有关 因此, 当为不同种植体类型校准钉时, 我们用相同的方法将不同的种植体类型嵌入致密材料中 另外, 我们通过将每种种植体类型模制成相同的圆柱体, 给予所有种植体相同的外部几何形状 然后用标准化的方法通过夹紧装置将每个种植 体 / 圆柱体的稳定性区分开 这使我们有可能在整个 ISQ 范 你们如何定义 ISQ 单位? 围内校准钉, 而不仅仅是单个值 ISQ 是使用数学方程从换能器钉底层 RF 计算的 ISQ 单 位尚未使用任何其他通用或特定单位进行定义, 只是因为 没有这种单位可用 相反, 超过 800 篇科学论文的经验性数 据已经指导临床医生怎样在临床中使用 ISQ 值了 你们如何使用这种校准方法? 通过使用上述的方法, 可以建立参照物 ISQ/ 稳定性关 系, 可以用于为不同种植体设计制作多用钉 每种多用钉 都跟随标准 ISQ/ 稳定性曲线来设计, 确保不同类型的种植 那么我们如何知道有相同 ISQ 的种植体具有相 同的稳定性? 体如果稳定性相同, 则 ISQ 值相同 这也是一种非常好的 方法可以确保钉与种植体理想适配 当然, 对于不同的种植体设计, 如果它们种植体稳定 性相同, 则不同的钉会给出相同的 ISQ 值 当为不同种植体设计校准换能器钉时, 这是一个已知的问题 这不是很容易解决, 因为种植体稳定性本身不能被任何其他数值定义, 需要提出一个参照物 这个参照物在换能器被设计和改进时使用 为了解释这个问题, 可以考虑 2 种不同的种植体设计, 将它们放置在相同的材料中, 获得 2 个不同的 ISQ 为什么这些很重要? RFA 是很好的临床工具, 然而, 非常必要的是, 这种技术要准确 可靠并基于标准参照物, 这样才可以比较不同类型种植体的稳定性 如果学术和科学团体要基于 ISQ 值提出不同的临床流程, 例如, 何时进行即刻 / 早期负重是安全的, 这就格外重要了 值 不可能知道差异是因为 2 个钉不同, 或是因为种植体稳 定性实际上不同, 还是两者皆有 所以必须有参照物 感谢您接受访问 34

37 产品资讯 35

38 产 品 资 讯 TRINIA 无金属修复体 Rolf Ewers & Paolo Perpetuini & Vincent J. Morgan & Mauro Marincola & Richard Wu & Rudolf Seemann 澳大利亚/意大利/美国 介绍 道这些特性 有很多不使用金属牙科修复体的 因为这些原因 金属及合金的美 原因 金属可能的缺点包括例如潜在 观性差和它们的机械特性 我们从未 的致敏性 IV型过敏 重量大 密 停止探寻其他材料 另外 患者和医 度高和制作时间长 另外 金属的颜 生的过敏和生物学问题在近年来变得 色明显与牙龈和牙齿颜色不同 事实 更加重要 上金属的强度很高 要比天然牙硬很 T R I N I AT M 的 出 现 为 牙 医 提 供 了 多 金属有非常好的导热性 隔绝温 CAD/CAM铣削无金属修复体的选择 度的能力比天然牙差很多 每个有深 本 文 将 为 大 家 介 绍 T R I N I AT M 充填体或铸造金嵌体的患者应该都知 一种无金属纤维加强的CAD/CAM材 图1 TM 图1 TRINIA 产品 图2 测量弹性强度的 装置 图3 基于CAD的设 计 联系方式 Dr Dr Rolf Ewers 教授 CMF Institute Vienna 主席 Schumanngasse Vienna, Austria 邮箱 rolf@cmf-vienna.com 网址 Dr Mauro Marincola 教授 Via dei Gracchi, Roma, Italy Dr Vincent J. Morgan 牙科学博士/ 波士顿 36 图3 图2

39 产品资讯 图 4a 图 4b 图 5 图 4a&b: 基于 CAM 的铣削 图 5: 铣削后的 TRINIA TM 片 料 这种材料的弹性强度与牙本质类似, 可以模拟沙比纤维的功能 在 101 个固定桥和全牙弓修复体长达 64 个月的观察期中, 这种材料优异的特性使得并发症非常少 接下来的病例展示了在极度严重萎缩的上颌和下颌 (6 类 ) 这样困难情况下, 使用 CAD/CAM 设计和铣削的过程 我们联合使用弹性强度的 TRINIA TM 和短的百康种植体治疗萎缩的上颌和下颌, 获得了成功的结果, 种植体脱落量最少, 全牙弓 TRINIA TM 修复治疗成功率为 100% 材料特性 TRINIA TM 片和块 ( 图 1) 由多层玻璃纤维和树脂多向交织组成 除了很轻的优点,TRINIA TM 弹性强度很好, 弹性模量与牙本质类似 在经典的三点弯曲试验中, 通过负载装置确定弹性强度 ( 图 2) 被测试的材料, 本病例为 TRINIA TM, 在负载下弯 曲 只要材料不变形, 比如当力量减轻时能恢复原始形状, 就还在弹性范围内 如果力量超过负载极限, 材料会变形 ( 弹性范围 ), 最终断裂 TRINIA TM 的弹性范围与牙本质类似 也就是说,TRINIA TM 的弹性模量是 18.8GPa, 作为对比, 牙本质是 12-14GPa, 钛是 GPa 由于 TRINIA TM 的弹性模量与牙本质类似, 它们的性能也类似 TRINIA TM 是被 FDA 认证通过的美国永久修复产品 TRINIA TM 的纤维加强树脂 (FRC) 由 40% 环氧树脂和 60% 纤维玻璃组成 其最突出的特点是具有 390MPa (N/mm 2 ) 的弹性强度, 水吸附率非常低, 仅有 0.03% 由于 TRINIA TM 材料的弹性水平很高, 每个冠或桥修复体都具有所谓的缓冲能力, 与沙比纤维的效果类似 TRINIA TM 与基台的粘接非常稳定, 使用 3M ReylX Unicem 2 Automix 可以达到 18Mpa, 使用 Cera 树脂粘接剂 ( 松风 ) 可以达到 18.6Mpa 图 6 图 7 图 8 图 9 图 10 图 11 图 6: 完成后的 TRINIA TM 修复体 图 7:TRINIA TM 修复体的正面观 图 8: 完成后的 TRINIA TM 修复体的组织面观 图 9: 一名 59 岁女性患者的曲面断层片 图 10: 石膏模型 图 11: 完成后的修复体 37

40 技术与应用 图 12 图 13 图 14 图 15 图 16 图 17 图 18 图 19 图 20 图 12: 完成后的修复体的颌面观 图 13: 石膏模型上完成后的修复体 图 14: 在种植体轴向放置 4 个基台 图 15: 敲击修复体上的基台 图 16: 最终敲击基台, 产生冷焊接效果 图 17: 放置好基台和种植体后的曲面断层片 图 18: 侧面颅底片 图 19: 随访 51 个月后的曲面断层片 图 20: 随访 51 个月后下颌修复体的口内像 TRINIA TM CAD/CAM 使用 CAD 技术进行修复体设计和制作相对简单, 是一种可以替代传统方法的好方案 ( 图 3) TRINIA TM 可以使用纳米金刚砂钻和常规湿式或干式铣床系统加工 ( 图 4&5) TRINIA TM 适合制作永久或临床前牙或后牙冠 桥或支架子结构, 以及天然牙或种植体的子结构 TRINIA TM 可以用于粘接或非粘接修复体以及螺丝固位或套筒式修复体 ( 图 6&7) TRINIA TM 材料的通用性使它可以用于各种永久修复, 例如嵌体 高嵌体 冠 桥 贴面或活动义齿 材料有象牙色和粉红色 ( 图 8) TRINIA TM 的弹性硬度和抗压强度很高, 虽然 CAD/CAM 加工时间很短 TRINIA TM 可以在口外或口内加工 由于重量轻, 它的佩戴舒适度很高 病例展示下面展示的病例只显示了这种材料的一小部分可能性 图 9 是一名 Cawood 和 Howell 分类 VI 类的下颌骨严重萎缩的 59 岁女性患者植入 4 颗百康 mm 短种植体后的曲面断层片 骨结合 3 个月后, 在暴露种植体和取模后预备模型 ( 图 10) 然后, 用 CAD/CAM 方法制作 10 段式修复体 ( 图 11-13) 用凡士林将基台临时固定到修复体( 图 14), 通过修复体敲击基台来找到相应的种植体轴向 ( 图 15) 然后, 再次敲击单个基台固定到种植体上 ( 图 16) 由于基台是尖端变细向内倾斜 1.5, 所以会发生所谓的冷焊接现象 放入粘接桥的曲面断层片显示冠 - 种植体比例大于 5:1( 图 17), 侧面颅底片显示由于严重萎缩上颌骨引起的假性发育 ( 图 18) 冠- 种植体比例为 1:1 不再适用于百康短种植体 图 19 显示随访 51 个月后的曲面断层片, 图 20 显示随访 51 个月后的的临床情况 接下来这名 59 岁的女性患者也有 VI 类的严重下颌骨萎缩 ( 图 21) 在那个病例中,4 颗 mm 短种植体太向唇侧倾斜 ( 图 22), 因此只能通过在下颌前牙前方放置螺丝固位基台的方法来固定修复体 这使后牙种植体远端有非常长的悬臂 虽然 TRINIA TM 材料承受的负载非常重, 在佩戴 64 个月后还没有发生断裂 ( 图 23&24) 我们测量了前 10 位下颌 VI 类 7 萎缩的患者,40 颗 mm 百康短种植体桥体间距与种植体间距的比例为 4.3:1 ( 图 25) 在使用 mm 百康短种植体治疗 VI 类萎缩下 38

41 产品资讯 图 21 图 22 图 23 图 24 图 25 图 26 图 27 图 28 图 29 图 30 图 31 图 32 图 33 图 34 图 21: 下颌骨严重吸收 (VI 类 ) 的 59 岁女性患者佩戴修复体 64 个月后的曲面断层片 图 22: 侧面颅底片 图 23: 下颌修复体的口内像 照片为佩戴修复体 64 个月后 图 24: 佩戴修复体 64 个月后的口内像 图 25: 侧面颅底片 图 26: 上颌骨严重萎缩 (VI 类 ) 的 69 岁患者的曲面断层片 图 27: 两段式修复体的正面颅面观 图 28: 定位夹板的口内像 图 29:12 单位修复体的口内镜像 图 30:39 个月的情况 图 31: 佩戴修复体 39 个月后的曲面断层片 图 32: 石膏模型上的螺丝固位 TRINIATM 修复体 图 33:12 单位的螺丝固位修复体 图 34: 套筒式愈合帽 39

42 产 品 资 讯 图35 图36 图37 图38 图39 图40 图41 图42 图43 图35 在颌架制作下颌修复体 图36 测量2-3 的角度差异来获得足够的摩擦力 图37 用来定位基台的定位夹板 数字显示放置基台的顺序 以与种植体长轴匹配 图38 只需要3个保持性良好的套筒式愈合帽 紫色 来保持固位 图39 CAD设计的TRINIATM修复体的电脑图像 图40 将铣削TRINIATM修复体放置到基台和合成牙之间 图41 将合成牙固定到TRINIATM修复体 图42 完成后的TRINIATM修复体的组织面观 图43 完成后的两段式TRINIATM修复体的颌面观 颌的16名患者中 长达5.6年的观察期中 只有1颗种植体脱 3颗种植体 种植体成功率由第1年的98.6%降低到第3年的 落 这名患者在初期治疗后7天左下中间种植体脱落 原因 93.5% 这3名患者一直佩戴由3颗种植体支持的修复体 直 是骨结合失败 然后 使用她剩余的3颗种植体进行修复负 到更换第4颗种植体 修复体成功率为100% 重 已经观察47个月 因此 这16名患者的下颌修复体成功 接下来的患者显示了使用CAD/CAM技术制作保持性 TRINIATM套筒式修复体的过程 第一步的准备和临床评 率为100% 下面这位69岁的患者上颌骨严重VI类萎缩 在这种极 估 包括蜡型试戴后 你们可以选择适当的2-3 的角度差 端病例中 曾经使用HorseshoeLe Fort I型截骨术植入来自髂 异来确保有足够的摩擦力 图36 光固化GC塑料制作的 嵴的骨移植物 这是一种在气管内麻醉下进行的非常复杂的 定位夹板可以帮助定位基台 图37 3个保持性良好的 手术 相反 我们植入2颗 mm短的和2颗 mm 套筒式愈合帽可以使套筒式修复体获得足够的摩擦力 图 百康种植体 这是一种在局麻下进行的非常简单的手术 图 38 下一步是CAD设计 图39 使用CAM铣削制作出 TM 26 我们还在上颌制作10单位TRINIA 修复体 图27 TRINIATM支架后 将其放置到套筒式愈合帽和合成牙之间 为了更轻松的定位基台 你们可以使用光固化GC塑料制作 图40 然后将支架粘接到牙齿上 图41 图42和43显 的定位夹板 牙科技师可以在上面指示最好的基台放置顺序 示了完成后的12单位套筒式修复体 图28 患者非常喜欢不占位上颚的修复体 图29 修 同时 我们为总共101名患者制作了多单位桥或全口 复体通过4个基台粘接 螺丝固位或伸缩固位 随访39个月 TRINIATM修复体 在64个月的观察期内 材料没有崩缺 后临床和影像学结果非常令人满意 图30&31 只有1例发生了断裂 CAD/CAM设计和铣削技术有助于制作粘接固位 螺丝 固位 图32&33 或标准化的两种不同摩擦力的愈合帽 套 筒式愈合帽 图34 同时 我们为20名VI类上颌严重萎缩 的20名患者植入了80颗种植体 在3.2年的观察期内脱落了 40 结论 101个TRINIATM桥和修复体64个月观察期的表现使我们 能够得出这种方法与金属修复体可比的结论

43 产品资讯 41

44 产品资讯 组织融合性和伤口愈合性优良的 胶原膜 Juliette von Arx 量的临床证据已经证明, 胶原在引导骨再生中无论对大于硬组织或是软组织都是一种可供选择的材料 在 众多的受检测的胶原膜中 Geistlich Bio-Gide 脱颖而出, 通 过对其结构 组织融合性 伤口愈合性能以及美学效果等 参数严谨而精密的评估 综合所有的结果可以做出逻辑推 论 : 胶原是一种很好的材料, 如果不是人工交联合成而是 采用天然材料制成则更好, 而且最好的材料就是 Geistlich Bio-Gide, 因为其完美的结构可以真实可靠地产生出完美 的美学效果 完美的结构用于引导骨再生的膜的设计需要面对活体复杂的环境 它们必须能够保护缺损部位, 促进骨的再生, 并且要形成阻挡细胞长入缺损间隙和保持软组织愈合之间的平衡 Geistlich Bio-Gide 的双层结构有效地为新生的 缓慢生长的骨组织屏障了成纤维细胞的急速增生, 同时为各类型细胞提供了独特的适于附着和增生的表面 Geistlich Bio-Gide 的光滑表面, 尽管不能允许成纤维细胞透过, 但却可以促进它们的附着, 而这一特性正是影响伤口愈合的决定性因素 Geistlich Bio-Gide 天然的双层结构 Geistlich Bio-Gide 的光滑面, 可以避免软组织长入缺损区域, 并且为成纤维细胞附着提供支架 ( 电子显微镜下扫描影像,250 倍,Dr. Bufler 提供, 瑞士 Wolhusen) Geistlich Bio-Gide 的光滑面具有细胞阻隔功能, 在其表面可见成纤维细胞移殖生长 细胞 ( 绿色 ) 沿膜表面生长 ( 共焦激光扫描显微镜下影像,Prof. Dr. Duschner 提供, 德国 Mainz) Geistlich Bio-Gide 的天然双层结构, 一 面为光滑结构, 具有细胞阻隔功能, 一 面为, 多孔网状结构 ( 电子显微镜下 扫描影像,100 倍 ) 42 Geistlich Bio-Gide 的多孔层为骨细胞和血管的长入提供支架 成骨细胞附着于膜内的胶原纤维 ( 电子显微镜下扫描影像,10,000 倍,Dr. Bufler 提供, 瑞士 Wolhusen) Geistlich Bio-Gide 的多孔网状层可见成骨细胞的移殖生长 细胞 ( 黄色 ) 长入三维的胶原网状结构内 ( 共焦激光扫描显微镜下影像,Prof. Dr. Duschner 提供, 德国 Mainz)

45 Geistlich Bio-Gide 的多孔层为成骨细胞和血管提供框架 成骨细胞牢牢嵌入膜的胶原纤维中, 并在那里优化成熟, 最终形成大量高质量的新骨 在所有接受检测的胶原膜中, GeistlichBio-Gide 显示出最为有效的细胞附着, 既包括成纤维细胞也包括类成骨细胞 (Rothamel, 2004) 效果进行测试, 同时也作为血管形成的标记 在所有接受测试的胶原膜中,Geistlich Bio-Gide 达到了最早的血管单一生成, 并且完全地侵入到胶原膜的各个部分 (Schwarz, 2006, 2008) 这种血管形成是组织融合的前提, 自然而然地促进了伤口的稳定和更好的愈合效果 (Hardwick,1994) 完美的组织融合口腔外科手术后可吸收膜融合性是否有所提高, 目前的焦点一致认为组织 / 膜的界面非常关键 最近的研究一致认为增量手术的成功与否与膜的血管形成效果直接相连 据此, 针对天然的和交联处理的胶原膜, 对其膜体的血管形成 完美的伤口愈合通过有效的伤口稳固, 可以提高骨和软组织的再生效果 相反, 如果愈合过程受到阻碍, 例如伤口撕裂, 软组织再生时间就会延长, 令人满意的美学外观也会存在风险, 而且预期的骨量也会有所牺牲 研究结果显示伤口发生撕裂 即便在发生软组织裂开的情况下仍可获得最佳的 可以预期 的结果 (Dr. Bormann/Prof. Dr. Gellrich, 德国汉诺威 ) Geistlich Bio-Gide 血管化示意图 有利 于伤口稳定和获得最佳的组织结合 用 Geistlich Bio-Gide 覆盖骨增量部位发生软组织裂开 ( 术后 7 天 ) 免疫组织图片展示 Geistlich Bio-Gide 参与血管形成和组织结合 ( 实验取自兔背部模型 ) 膜与周围组织之间无间隙形成, 膜本身已获得最佳的结合 天然结构可以减少伤口撕裂现象的发生 伤口裂开后无并发症愈合 ( 术后 4 周 ) 植入种植体 ( 术后 12 周 ) 尽管发生软组织裂开, 增量手术依然获得十分成功的效果无并发症愈合和最佳的美学效果 (PD Dr. Jung, 瑞士苏黎士 ) 伤口撕裂病例比例 采用天然结构的膜, 伤口撕裂现象明显减少 应用天然结构的膜, 减少软组织裂开的发生, 无并发症愈合 翻瓣后可见骨缺损种植体植入后充填 Geistlich Bio-Oss 43

46 产品资讯 用 Geistlich Bio-Gide 胶原膜覆盖骨增量部位软组织愈合良好, 美学外观完美 (Prof. Dr. Buser, 瑞士伯尔尼 ) 种植体被植入到最佳的位置 颊侧可见骨裂开性 缺损 Geistlich Bio-Oss 与血液混合后置入缺损部位 Geistlich Bio-Gide 双层膜技术覆盖, 从而使植骨 的稳定性大幅提高 术后 8 周情况 骨增量位点区域外观轮廓美观丰 满, 同时软组织愈合也没有任何问题 现象的增加大多与经交联处理的胶原膜有密切关系, 而截然相反的, 优异的软组织愈合效果却在天然胶原膜 Geistlich Bio-Gide 处完全被证实 (Bornstein,2007; Tal, 2008; Becker, 2009) 完美的美学效果伤口愈合的过程是重建令人满意的美学外观的决定性因素 Geistlich Bio-Gide 在满足最佳美学效果的前提下充分满足了功能的要求 Geistlich Bio-Gide 完全可以达到预期效果, 这一份信心对于以安全为首要考虑因素的外科医生至关重要, 在口腔美学外科领域里就更为突出 完美的艺术 独特的双层结构, 高速而完美的组织融合, 全层完整 的血管形成, 良好的伤口愈合, 最佳的美学效果, 能够具 备所有这些因素协同配合而形成的优势, 到目前为止, 只 有 Geistlich Bio-Gide 膜唯一能够具备 Geistlich Bio-Gide 通过独特的双层结构促进良好的组织融合和最佳的伤口愈 合效果, 这一点已经被证明是绝对可以信任的 引导骨再 生手术中使用最好的经过科研和临床检验的天然胶原膜完 全可以达到令人满意的最佳美学外观, 这一结果可以确保 患者和外科医生均以拥有完美的 Geisltich Bio-Gide 的微 笑而自豪! 44

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49 产品资讯 牙体复杂缺损的即刻功能性美学 修复 施汉平, 福建医科大学附属协和医院口腔科 患者基本情况患者女 25 岁以左上后牙充填物脱落一周为主诉就诊 该牙 6 个月前曾于外院行根管治疗并充填 3 天前曾在我科行左下智齿拔出 临床检查 2 7 远中颊合面大面积缺损, 充填物大部脱落, 边缘继发龋, 洞缘位于龈下, 牙龈覆盖缺损边缘, 叩 ( ), 无松动 3 8 伤口未完全愈 施汉平 图 1 图 2 关于作者 福建医科大学附属协和医院口腔科副主任医师,1998 年毕业于武汉大学口腔医学院, 从事口腔临床, 教学, 科研近 20 年, 现任福建省口腔医学会老年口腔医学会常务委员, 福建省口腔医学会口腔美学专委会委员 树脂功能性美学修复的倡导者, 对前后牙各种复杂形式的美学修复有着独特的见解, 特别对于流动树脂在美学修复中的应用有深入的研究 并擅长牙周病的序列治疗, 将牙周治疗和树脂美学相结合, 在美学的基础上更完美的恢复口腔功能 图 3 图 4 47

50 产品资讯 图 5 图 6 图 7 图 8 图 9 图 10 图 11 图 12 合, 张口轻度受限 ( 图 1) 临床诊断 深龋 ( 图 5) 直接恢复缺损远中及颊侧壁, 洞底使用 F10-A3 ( 图 6) 洞衬,F03-A3O( 图 7) 恢复牙本质层,Beautifil Ⅱ A3( 图 8) 堆筑牙尖外形, 这是修复后即刻拍照 ( 图 9) 治疗计划 1 局麻下行牙龈切除术, 修整牙龈外形 2 待牙龈愈合后行桩核冠修复 3 或待牙龈愈合后树脂修复但与患者沟通后, 患者拒绝, 要求即刻修复 遂改变方案, 即刻树脂功能性美学修复 治疗主要过程 1 治疗前患者张口受限, 使用反光板拍照难度极大, 无法放置到位, 只能用口镜勉强拍照 可以看见牙龈覆盖缺损边缘, 无法直接充填 ( 图 2) 2 牙龈切除, 备洞使用软组织车针 ( 图 3) 直接切除增生牙龈, 渗血创面肾上腺素压迫止血 5 分钟, 去除龋坏, 修整洞形, 龈沟放置 2 个 0 的排龈线 ( 图 4) 3 充填由于洞形缺损巨大, 患者张口受限, 成型片无法恢复缺损部位的外形, 所以在无成型片的情况下用 F00-A 天后复诊对比 ( 图 10- 图 11) 树脂与牙体已经完全融为一体, 尖窝形态分明, 看不出任何边界 牙龈形态恢复良好, 患者咀嚼无任何不适, 非常满意 修复 10 天后开口度基本恢复, 才得以拍照 8 个月复诊, 无任何边界与微渗漏 ( 图 12) 讨论本案例的特殊及难点之处在于患牙远中邻面和颊面的侧壁大范围缺损, 且被牙龈覆盖, 患者张口受限且要求即刻修复 在充分考虑患者诉求的情况下, 医生必须要有娴熟的临床操作水平和对树脂性能的良好把握才能即刻完成 在如此大范围的缺损情况下, 使用成型片恢复外形基本不可能, 且张口受限情况下成型片无法良好的固位, 唯一能选择的就是 Beautifil Flow Plus F00, 它独特的站立性, 不塌陷, 能让我们直接通过注射的方式打出侧壁, 切龈后能在极短的隔湿时间内完成侧壁的修复, 充分杜绝微渗漏, 保证修复体的远期疗效 F10 和 F03-A3O 牙本质树脂能让应力合理分散, 确保受力后不会因为应力的集中而崩裂 对树脂不同种类特性的了解非常有助于我们临床根据不同的牙体条件和患者的诉求选择最佳的修复方式, 达到满意的临床效果 48

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