KQ口腔 ZW

Size: px

Start display at page:

Download "KQ口腔 ZW"

拐辰庾
5 years ago
Views:

1 584 口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第 9 期 [DOI]6/j.issn 临床研究 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉在前牙美学区种植中的成骨效果李雪倩, 张巧, 张晓欣, 张玉峰. 武汉大学口腔医院种植科, 湖北武汉 (4379);. 浙江大学医学院附属口腔医院, 浙江杭州 (36) 摘要目的研究重组人骨形态发生蛋白 (recombinant human bone morphogenetic protein,rhbmp ) 联合 Bio oss 骨粉在前牙美学区种植位点骨缺损的成骨效果方法应用 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉修复骨缺损同期种植的患者例共颗种植体, 统计术后 6 个月唇侧骨高度及骨板厚度的变化, 戴牙后运用粉红色美学评分 (pink esthetic score,pes) 对软组织进行评价结果颗种植体均种植成功, 牙槽骨高度平均增长.9 mm, 其中 7 个种植位点 (85%) 均有不同程度的骨高度增长, 个种植位点在术前唇侧严重骨开裂的情况下, 发生骨板的吸收, 牙槽骨高度有所降低 ; 个种植位点的骨高度未发生明显改变 ; 个种植位点唇侧骨板厚度均大于 mm, 平均厚度为.9 mm;pes 平均分为 9.8 分结论 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉能较好地修复前牙美学区的骨缺损, 取得良好的美学效果关键词牙种植 ; 前牙区 ; 骨缺损 ; 骨生成 ; 骨形态发生蛋白 ; Bio oss 骨粉中图分类号 R78 文献标识码 A 文章编号 (8) 引用著录格式李雪倩, 张巧, 张晓欣, 等. rhbmp 联合 Bio oss 骨粉在前牙美学区种植中的成骨效果 [J]. 口腔疾病防治,8,6(9): Osteogenic potential of recombinant human bone morphogenetic protein combined with Bio oss bone substitute in implant restorations in anterior esthetic region LI Xueqian, ZHANG Qiao, ZHANG Xiaoxin, ZHANG Yufeng.. School & Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 4379, China;. The Affiliated Stomatology Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 36, China Corresponding author: ZHANG Xiaoxin, zhangxiaoxin@whu.edu.cn, Tel: Abstract Objective To study the osteogenic potential of recombinant human bone morphogenetic protein (rhbmp ) combined with Bio oss bone substitute in the implant restoration of bone defects in the anterior esthetic region. Methods Twelve patients who underwent the immediate placement of implants with a bone augmentation procedure using rhbmp and Bio oss were included in this study. Changes in the height and thickness of the buccal bone over 6 months were measured, and the soft tissue was evaluated using the pink esthetic score (PES) after crown placement. Results All implants were successfully osseointegrated, and the average increase in bone height was.9 mm; different degrees of bone height growth were observed for 7 (85%) implants sites. In one case, there was a severe bone fracture on the buccal side before the operation, resulting in bone plate resorption and decreased alveolar bone height. The bone height did not change significantly in cases. The thickness of the buccal bone plate for all implants was greater than mm. The average thickness was.9 mm, and the average PES was 9.8 points. Conclusion rhbmp combined with Bio oss bone substitute has a preferable effect on the restoration of bone defects in the anterior esthetic area, and can achieve good aesthetic effect. Key words Dental implant; Anterior tooth area; Bone defect; Osteogenesis; rhbmp ; Bio oss bone substitute 收稿日期 8 4 8; 修回日期基金项目国家自然科学基金项目 (8775) 作者简介李雪倩, 医师, 硕士, lixueqian@whu.edu.cn 通信作者张晓欣, 主治医师, 博士, zhangxiaoxin@whu.edu.cn

2 口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第 9 期 585 上前牙区美学修复是口腔种植的一大挑战, 由于牙齿缺失时间长外伤长期的牙周炎症等原因, 常常导致骨量不足, 因此, 如何在美学区修复骨缺损至关重要通常, 在修复骨缺损的骨增量手术中, 需要运用骨替代材料, 作为支架, 引导骨向内生长和沉积如何选择骨替代材料值得医生深入思考自体骨作为骨移植的金标准, 具有骨引导骨诱导和成骨性能, 但由于需要额外的手术以及供区有可能发生的并发症等原因, 限制了其 [] 在临床的应用 ; 同种异体骨的代表是脱矿冻干异体骨, 具有良好的骨诱导性, 但由于一些消除免疫原性而进行的处理导致其机械性能较差 ; 异种骨移植材料是通过化学方法处理得到的无机异种骨, 如常用的去蛋白小牛骨粉 (Bio oss 骨粉 ), 它具有一定的骨引导性, 但缺乏骨诱导性能, 在大的骨 [] 缺损中形成新骨的效果不佳长期以来, 研究者们一直致力研究出兼具两者优点的材料重组人骨形态发生蛋白 (recombinant human bone mor phogenetic protein,rhbmp ) 可以促进间充质细胞增殖, 形成新的软骨, 诱导编织骨板层骨及骨 [3] 髓的形成, 但其易被蛋白酶分解, 且不能形成支架作用, 单独使用难以取得良好的效果将 rhbmp 联合去蛋白小牛骨粉运用, 能发挥其骨诱导性能, 骨粉又能作为它的载体与支架, 可以产生更好 [4] 的成骨效果但对于 rhbmp 在前牙区种植中的应用研究及其成骨效果和对软组织形态的影响研究较少本研究旨在观察 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉在前牙区种植中的成骨效果, 以及探讨其对即刻种植适应证的影响材料和方法. 病例选择所有的治疗过程符合赫尔辛基宣言的要求, 得到武汉大学口腔医院伦理委员会的批准 ; 患者对所接受的治疗, 预后及并发症均知情同意并表示理解所有的患者都接受了口腔卫生指导选取 5~7 年间于武汉大学口腔医院种植科就诊的例种植患者, 其中性 5 例, 性 7 例, 年龄为 ~6 岁, 共颗种植体纳入标准 : 年龄大于 8 岁 ; 口腔卫生良好 ;3 缺牙区位于前牙或前牙区无保留价值的患牙 ;4 缺牙区或牙齿即刻拔除后存在唇侧骨缺损或唇侧骨开裂骨开窗 ;5 患者植骨后可同期行种植体植入 ;6 患者无急性牙周炎根尖周炎及瘘管排除标准 : 全身健康情况不良 ; 口颌局部条件不佳, 严重张口受限磨牙症 ;3 重度吸烟者 [5] 及口腔卫生状况极差者. 器械和材料种植系统 : 骨水平种植体 (Strau mann, 瑞士 )( 颗 ), 种植体 (Densply Fria dent, 德国 )(8 颗 ),Bio oss 骨粉 Bio gide 生物膜 (Geistlich Biomaterials, 瑞士 ),rhbmp ( 骨优导, 杭州九源基因工程有限公司, 药字号 34633), 种植机 (Nobel, 瑞典 ), 配置手机.3 手术过程术前详细检查口内情况, 拍摄 CBCT 评估骨量情况, 制定治疗计划, 与患者对治疗费用过程预后手术并发症等问题进行确认后, 签署知情同意书查血常规洁牙等术前准备术前测量患者的心率及血压, 氯己定含漱, 铺巾消毒阿替卡因局部麻醉, 对于缺牙患者在缺牙区牙槽嵴顶做横行切口, 唇侧做附加切口, 翻起黏骨膜软组织瓣 ( 对于本研究中的 7 例即刻种植患者, 微创拔除患牙, 彻底刮除炎性组织 ); 对窝洞进行逐级预备, 采用相应的骨挤压器械代替预备钻进行窝洞预备至合适直径, 用指示杆确定深度与方向合适后, 植入种植体将 ~ mg rhbmp 置入骨缺损处, 填入 Bio oss 骨粉,Bio gide 生物膜关闭创面, 严密缝合创口术后使用抗生素 3 d, 周后复查, 检查软组织愈合情况拆线 6 个月后复诊, 行 CBCT 检查, 行二期手术周后取模, 自然光下进行比色, 并拍照记录送加工厂制作临时修复体戴入临时修复体后每个月复查, 调整修复体龈端形态及近远中接触点位置, 利于牙龈成形 3 个月后, 行个性化取模, 必要时重新比色, 拍照记录送加工厂制作最终修复体 4 周后戴入最终修复体, 调粘接固位, 交代注意事项, 进行口腔卫生宣教及卫生清洁指导嘱戴牙后个月 6 个月个月进行复查.4 成骨观察指标术前拍摄 CBCT, 评估唇侧骨缺损的面积大小唇侧是否有种植体暴露.4. 唇舌向牙槽骨宽度术前 CBCT 测量唇舌向牙槽骨宽度, 术后 6 个月复查拍摄 CBCT, 测量唇

3 唇侧骨板厚度术后 6 个月复查拍摄 CBCT, 唇侧骨板厚度为种植体肩台水平及其根方 [6] mm 4 mm 6 mm 8 mm 处的唇侧骨板厚度 ( 图 b) 的平均值, 记为 T a b a: 种植体肩台至唇侧骨板开裂处最高点的距离 h;b: 种植体肩台至牙槽嵴顶的距离 c, 种植体肩台水平及其根方 mm 4 mm 6 mm 8 mm 处的唇侧骨板厚度取平均值, 记为 T 图

3 586 口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第 9 期舌向牙槽骨宽度, 计算唇舌向牙槽骨宽度变化.4. 骨高度变化术中用牙周探针测量种植体肩台至唇侧骨壁的距离 h( 图 a), 若骨在种植体冠方,h 记为正数 ; 若在种植体根方,h 记为负数 6 个月后复查拍摄 CBCT, 种植体肩台至牙槽嵴顶的距离 c, 计算骨高度变化 h=c h.4.3 唇侧骨板厚度术后 6 个月复查拍摄 CBCT, 唇侧骨板厚度为种植体肩台水平及其根方 [6] mm 4 mm 6 mm 8 mm 处的唇侧骨板厚度 ( 图 b) 的平均值, 记为 T a b a: 种植体肩台至唇侧骨板开裂处最高点的距离 h;b: 种植体肩台至牙槽嵴顶的距离 c, 种植体肩台水平及其根方 mm 4 mm 6 mm 8 mm 处的唇侧骨板厚度取平均值, 记为 T 图成骨观察指标 Figure Main osteogenic outcome measures.5 种植体成功评价标准 [7] 参照 Albrektsson 986 年提出的种植体成功标准 : 种植体在行使功能时无临床动度 ; 种植体周 X 线无透射影 ;3 种植体周黏膜组织健康 ;4 种植后无持续和 ( 或 ) 不可逆的相关组织损伤感染疼痛麻木和感觉异常等.6 软组织评价根据 Fürhauser 等 [8] 5 年总结出的粉红色美学评分 (pink esthetic score,pes) 对戴牙后的软组织进行评价包含 7 个项目 : 近中龈乳头 ; 远中龈乳头 ;3 唇侧龈缘水平 ;4 软组织形态 ;5 牙槽突外形 ;6 软组织颜色 ;7 软组织质地每项评分为分, 最佳, 最差通过与对照牙进行比较, 评价软组织的完整性自然性和差异性等, 满分 4 分结果例患者颗种植体相应的测量结果如表图所示术后 6 个月 CBCT 显示, 个种植位点牙槽骨高度平均增长.9 mm; 有个种植位点在术前唇侧严重骨开裂的情况下, 发生骨板的吸收, 牙槽骨高度有所降低 ;7 个种植位点 (85%) 有不同程度的骨高度增长, 其中有 4 个种植位点 (7%) 增长大于 mm, 有 9 个种植位点 (45%) 增长大于 mm; 剩余个种植位点的骨高度未发生明显改变个种植位点唇侧骨板厚度均大于 mm, 平均厚度为.9 mm, 其中 3 个种植位点 (65%) 大于.5 mm, 7 个种植位点 (35%) 大于 mm, 戴牙后个月 6 个月复查, 颗种植体无松动, 无明显的牙龈退缩及种植体周围炎的发生, 颗种植体均成功对颗种植体进行 PES 评价, 平均分为 9.8 分, 分及以上的有 4 例, 占 7%( 图 ~ 图 5) 3 讨论骨缺损修复对获得良好的前牙美学区种植修复最终效果至关重要在前牙美学区的骨增量手术中, 可以使用多种不同的骨替代材料这些材料从来源理化特性骨诱导骨传导和成骨能力等多方面均有不同本研究通过分析各种材料的优缺点, 将 rhbmp 与 Bio oss 骨粉联合应用, 旨在研究其在前牙区种植中的成骨效果 3. 结果分析研究结果表明, 例患者颗种植体, 有 7 个种植位点 (85%) 有不同程度的骨高度增长, 其中 4 个种植位点 (7%) 增长大于 mm,9 个种植位点 (45%) 大于 mm; 有个种植位点出现了骨高度的降低, 这可能与术中发生的严重骨开裂情况有关 ; 剩余个种植位点的骨高度未发生明显改变个种植位点的唇侧骨板厚度均大于 mm, 其中 3 个种植位点 (65%) 大于.5 mm,7 个种植位点 (35%) 大于 mm 软组织粉红色美学评分平均分为 9.8 分, 其中分及以上的有 4 例, 占 7% 呈现出了良好的美学效果

口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第 9 期 587 表颗种植体成骨情况和周围软组织粉红色美学评分结果 Table Bone formation and PES of the soft tissue around implants mm 患者年龄性别牙位种植体系统 h c 种植体位点成骨情况 h T a a a 3 PES( 分 ) 4 5 6 7 总分 6...5 3. 5..9 38-6.

4 口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第 9 期 587 表颗种植体成骨情况和周围软组织粉红色美学评分结果 Table Bone formation and PES of the soft tissue around implants mm 患者年龄性别牙位种植体系统 h c 种植体位点成骨情况 h T a a a 3 PES( 分 ) 总分最小值最大值中位数平均数注 h: 术中测量种植体肩台至唇侧骨壁的距离 ;c: 术后 6 个月种植体肩台至牙槽嵴顶的距离 ; h: 骨高度变化, h = c-h T: 术后 6 个月种植体肩台水平及其根方 mm 4 mm 6 mm 8 mm 处的唇侧骨板厚度的平均值 a: 术前唇舌向牙槽骨宽度 ;a: 术后 6 个月唇舌向牙槽骨宽度, a = a-a -7 分别代表 : 近中龈乳头 ; 远中龈乳头 ;3 唇侧龈缘水平 ;4 软组织形态 ;5 牙槽突外形 ;6 软组织颜色 ;7 软组织质地 PES: 粉红色美学评分患者 5 为骨开窗 ; 患者 7 为骨开裂患者 5 患者 6(3 个位点 ) 患者的左上颌尖牙 (3) 位点患者 ( 个位点 ) 为即刻种植患者 7 在术前唇侧严重骨开裂的情况下, 发生骨板的吸收, 牙槽骨高度有所降低 5% 5% 7% 5 分及以下 6 ~ 9 分分及以上图颗种植体周围软组织粉红色美学评分分布 Figure Distribution of PES of soft tissue around implants 3. 骨增量及骨替代材料缺牙区骨量不足, 一直是种植技术的难点不仅会影响到种植体的植入深度直径及初期稳定性, 还会影响到后期的美学效果 [9] 尽管自体骨是骨移植的金标准, 但供区取骨难度高患者较难接受术后骨吸收等因素限制了其应用 [] 研究者们长期以来一直在寻找合适的骨替代材料, 理想的骨替代材料应该具备骨引导骨诱导和成骨性能, 去蛋白小牛骨粉 (Bio oss 骨粉 ) 目前在临床应用广泛, 它具有一定的骨引导性, 但它缺乏骨诱导性能, 成骨速度与成骨效果并不十分理想 Stu [] art 等的研究表明, 单独使用骨粉的成骨速度较 [] 慢, 这不利于种植体的早期植入 Kolerman 等研究认为, 使用 Bio oss 骨粉及可吸收生物膜只能部分恢复唇侧骨板的缺损, 对于较大的骨缺损恢

5 588 8 年 9 月口腔疾病防治 a b c 第 6 卷 d f 第9期 e g a 术中 b 和 c 术前 CBCT 图像 d 和 e 术后 6 个月 CBCT 图像示成骨效果良好 f 和 g 永久修复戴牙即刻和修复后个月美学效果良好 rhbmp 重组人骨形成蛋白图3 Figure 3 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉应用于种植修复 rhbmp combined with Bio oss bone substitute in implant restorations in upper anterior esthetic regions and a b c d e f a 术中 b d 术前 CBCT 图像 e g 术后 6 个月 CBCT 图像示成骨效果良好 h 永久修复戴牙即刻美学效果良好 rhbmp 重组人骨形成蛋白图4 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉应用于种植修复 Figure 4 g h 复情况并不十分理想而具有骨诱导性的移植物能刺激未分化的间充质干细胞分化成骨细胞诱导新骨形成这种特性用于修复骨缺损可以加速骨的愈合过程扩大可修复的面积从而提高治疗效果 rhbmp 是一种具有成骨活性的细胞因子它可以促进间充质细胞增殖并转化为骨或 rhbmp combined with Bio oss bone substitute in implant restorations in upper anterior esthetic regions,, and 软骨细胞诱导成骨细胞在局部分泌矿化基质及胶原蛋白从而诱导骨的形成将 rhbmp 与去蛋白小牛骨粉联合使用发挥骨引导和骨诱导作用具有广泛的应用前景 3 已有大量研究表明 rhbmp 与其他材料联合应用于种植术中可诱导骨的形成增加垂直骨高度及骨量提高种植

口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第9期 589 a b c d e a 术中 b 和 c 术前 CBCT 图像 d 和 e 术后 6 个月示成骨效果良好 f 永久修复戴牙即刻美学效果良好 rhbmp 重组人骨形成蛋白图5 f Figure 5

regions and 体与骨的结合 3 6 Jung 等 7 进行临床试验得出结论 rhbmp 与 GBR 联合应用与单纯 GBR 相比可吸收胶原生物膜联合应用获得了理想的成骨效果可增强骨再生的成熟过程增加与自体骨的结合 3.

的改建和吸收及牙龈的萎缩常常会造成龈乳头术后发热和出血甚至还有诱发癌症的可能不充盈或出现唇侧龈缘高度低于对侧牙唇侧骨性板塌陷牙槽突形态不佳等问题虽然软组织的 rhbmp 具有加速和改善骨再生过程的能力尽管

一次使改变但最根本的还是骨量是否充足骨高度及骨用最大剂量为 6 mg 目前美国食品与药品管理局推荐的 BMP 浓度为.

屏障膜的作用是防止上皮细胞和宽度是否达到理想要求 Choquet 等研究得出结论当种植义齿的邻接点到牙槽嵴顶的距离 5 mm 时龈乳头恢复率达到 % 同时提到当种植体肩台到邻牙牙槽嵴顶距离为 5.

64 mm 以内时龈乳头可得到最大程度的恢复这意味着种植体邻面的骨高度是维持龈乳头高度的关键因结缔组织迁移并为成骨细胞生长创造一个空素若想获得良好的龈乳头形态最好尽可能提间从而有利于骨骼和组织的愈合

6 口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第9期 589 a b c d e a 术中 b 和 c 术前 CBCT 图像 d 和 e 术后 6 个月示成骨效果良好 f 永久修复戴牙即刻美学效果良好 rhbmp 重组人骨形成蛋白图5 f Figure 5 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉应用于种植修复 rhbmp combined with Bio oss bone substitute in implant restorations in upper anterior esthetic regions and 体与骨的结合 3 6 Jung 等 7 进行临床试验得出结论 rhbmp 与 GBR 联合应用与单纯 GBR 相比可吸收胶原生物膜联合应用获得了理想的成骨效果可增强骨再生的成熟过程增加与自体骨的结合 3.3 rhbmp 在骨诱导方面有着上述种种的优越性但上取得了较好的美学效果在前牙区软组织的其应用也可能导致一些副作用比如异位成骨骨形态对美学效果十分重要种植后由于骨组织溶解和沉降骨囊肿局部炎症反应创伤性损伤的改建和吸收及牙龈的萎缩常常会造成龈乳头术后发热和出血甚至还有诱发癌症的可能不充盈或出现唇侧龈缘高度低于对侧牙唇侧骨性板塌陷牙槽突形态不佳等问题虽然软组织的 rhbmp 具有加速和改善骨再生过程的能力尽管过高的 BMP 浓度可能是导致大多数不良 8 牙槽骨对软组织形态的影响颗种植体有 4 颗的 PES 达到分及以事件的最重要的因素骨优导药品使用说明书形态可通过软组织移植及临时牙塑形等方式进行中所示使用剂量可由缺损体积大小而定一次使改变但最根本的还是骨量是否充足骨高度及骨用最大剂量为 6 mg 目前美国食品与药品管理局推荐的 BMP 浓度为.5 mg/ml 8 这一数据是根据非人类的灵长类动物实验所确定的而在人体牙槽骨缺损中应用 BMP 的最佳剂量和浓度还需要进一步的临床试验去证实在引导骨再生技术 guided bone regeneration GBR 的应用中屏障膜的作用是防止上皮细胞和宽度是否达到理想要求 Choquet 等研究得出结论当种植义齿的邻接点到牙槽嵴顶的距离 5 mm 时龈乳头恢复率达到 % 同时提到当种植体肩台到邻牙牙槽嵴顶距离为 5.3 mm 种植体骨结合的最冠方部位在种植体肩台根方.64 mm 以内时龈乳头可得到最大程度的恢复这意味着种植体邻面的骨高度是维持龈乳头高度的关键因结缔组织迁移并为成骨细胞生长创造一个空素若想获得良好的龈乳头形态最好尽可能提间从而有利于骨骼和组织的愈合理想的胶原高和维持牙槽嵴顶高度从而使种植义齿的邻接点膜通过对巨噬细胞的招募和极化来调节局部免疫环境促进抗炎细胞和生长因子的分泌从而防止上皮细胞迁移和维持骨骼生长空间等 9 Jo 将 BMP 与 BMP 7 骨移植材料以及胶原膜联合应用在大鼠的颅骨缺损中显著诱导了新骨的形成因此胶原膜在成骨中有其不可或缺的作用本研究基于此将 BMP Bio oss 骨粉以及到牙槽嵴顶的距离控制在 5 mm 或更小的范围之内在种植时进行必要的骨增量运用 rh BMP 来获得理想的成骨效果是后期取得良好的软组织形态的重要因素 rhbmp 联合 GBR 在Ⅱ类拔牙窝即刻种植中的尝试和对即刻种植适应证的思考根据国际口腔种植学会种植指南将种植的

7 59 口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第 9 期时机分为四类 :Ⅰ 类即刻种植, 指牙齿拔除即刻植入种植体 ;Ⅱ 类软组织愈合的早期种植, 指在拔牙后 4~8 周进行种植 ;Ⅲ 类部分骨组织愈合的早期种植, 通常在拔牙后 ~6 周进行种植 ;Ⅳ 类延期种植, 通常在大于 6 周的骨组织完全愈合情况下进行种植 [] 即刻种植可以减少愈合过程中的骨吸收, 缩短治疗周期, 减少手术次数, 被越来越多的患者和医生所选择以往的文献认为, 即刻种植需满足以下条件 : 水平及垂直骨量充足, 唇侧骨板完整, 不伴有明显的软硬组织缺损, 拔牙窝底可用骨高度至少 3~5 mm; 患牙无根尖及牙周组织急性炎症 ;3 种植体植入后有良好的初期稳定性, 植入扭矩大于 35 N cm [3 4] [5] 有关前牙牙根与牙槽骨壁的关系,Kan 等将其分为四类 :Ⅰ 类, 牙根紧靠唇侧骨板 ;Ⅱ 类, 牙根位于牙槽窝中央, 根尖 /3 段与唇舌侧骨板均不接触 ;Ⅲ 类, 牙根紧靠舌侧骨板 ;Ⅳ 类, 牙根至少 /3 的部分与唇舌侧骨板均紧密接触 Ⅰ~Ⅲ 类分型分别在舌侧唇舌两侧及唇侧为种植体植入提供骨量, 而 Ⅳ 类分型由于牙根占据了绝大部分的牙槽骨空间, 往往需要预先行骨移植手术, 被视为即刻种植的禁忌证 [6] 而临床实践中, 即使处于 Ⅰ~Ⅲ 类分型, 拔牙后唇侧骨板往往会出现不同 [7] 程度的骨缺损, 增加了手术的难度 Elian 等将拔牙窝分为三类 :Ⅰ 类颊侧软硬组织完整, 处于拔牙前釉牙骨质界水平 ;Ⅱ 类颊侧软组织尚存, 但骨组织部分缺失 ;Ⅲ 类颊侧软硬组织均显著缺失根据上述即刻种植的适应证, 建议 I 类拔牙窝可行即刻种植本研究颗种植体, 有 7 颗种植体是即刻种植但这 7 个即刻种植的种植位点均存在不同程度的骨组织缺损, 有 4 个种植位点出现了种植体暴露或者唇侧骨开裂骨开窗的情况, 属于 Ⅱ 类拔牙窝, 不满足经典的即刻种植适应证但通过本研究证实, 在这种情况下, 通过 rhbmp 联合 GBR 技术取得了种植的成功和良好的成骨效果在即刻种植中, 种植体与颊舌侧骨板之间往往存在着间隙这一间隙是否需要植入骨替代材料, 还未形 [8] 成统一意见 Bhola 等认为, 如果间隙 <.5 mm 并且四面骨壁均完整时可以不进行植骨 ; 如果仅存在三面骨壁或间隙 >.5 mm, 就需要行 GBR [9] 技术 Botticelli 等发现当间隙 <3 mm 时, 不植骨间隙也可以自行愈合笔者认为, 即刻种植中建议植入骨替代材料, 不只是为了种植体的成功留存, 更是为了维持软组织的形态, 产生更好的美学效果而当唇侧骨板有大量缺损时, 建议将 rh BMP 联合 GBR 应用, 以获得良好的成骨效果而所谓初期稳定性, 就是指种植体与骨上制备的窝洞之间形成固定, 没有微动 Senoimen [3] 等研究认为, 减少即刻种植术后种植体的微动 [3] 可以提高即刻种植的成功率 Ottoni 等认为, 当种植体的植入扭矩值大于 3 N cm 时才能保证种植体的初期稳定性并最终取得良好的骨结合以往的许多学者也认为, 良好的初期稳定性, 是种植 [3] [33] 成功的关键然而,Nkenke 等认为低植入扭矩 (5 N cm) 植入的种植体在术后存活率上无明 [34] 显差异常飞等的研究也表明, 即刻种植中种植体的初期 ISQ 值在 8~49 以及 5 以上, 对应植入扭矩在 ~ N cm 及 3 N cm 以上的组种植体, 在植入后 3 个月, 所有种植体均无松动脱落, 种植体周围骨密度种植体骨结合率与成功率, 组差异均无统计学意义这说明植入扭矩的要求已经不是即刻种植的必要条件之一基于临床实践及文献报道, 作者认为可重新定义即刻种植的条件 :Ⅰ 类拔牙窝建议行即刻种植,Ⅱ 类拔牙窝建议运用 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉行即刻种植,Ⅲ 类拔牙窝谨慎选择即刻种植技术 ; 牙槽骨对种植体提供初步的支持与稳定即可, 植入扭矩可在 ~ N cm;3 患牙无根尖及牙周组织急性炎症在 GBR 技术中应用 rh BMP, 可根据实际情况拓宽即刻种植的适应证总之, 本研究运用 rhbmp 联合 Bio oss 骨粉对前牙美学区个不同程度的骨缺损位点进行种植修复, 取得了良好的成骨效果及美学效果, 值得临床推广应用但本研究样本量较小, 同时缺乏长期的随访结果, 需要进一步的研究进行持续的观察参考文献 [] Miron RJ, Zhang YF, Osteoinduction: a review of old concepts with new standards[j]. J Dent Res,, 9(8): [] Nazirkar G, Singh S, Dole V, et al. Effortless effort in bone regen eration: A review[j]. J Int Oral Health, 4, 6(3): 4. [3] OkuboY, BesshoK, FujimuraK, et al. Expression of bone morpho genetic protein in the course of osteoinduction by recombinant hu man bone morphogenetic protein [J]. Clin Oral Impl Res,, 3(): [4] Zhang Q, Zhang LL, Yang Y, et al. Improvement of implant place

8 口腔疾病防治 8 年 9 月第 6 卷第 9 期 59 ment after bone augmentation of severely resorbed maxillary sinus es with 'tent pole' grafting technique in combination with rhbmp [J]. Chin J Dent Res, 7, (): 9 7. [5] Soydan S, Cubuk S, Oguz Y, et al. Are success and survival rates of early implant placement higher than immediate implant place ment?[j]. Int J Oral Maxillofac Surg, 3, 4(4): [6] ChappuisV, RahmanL, BuserR, et al. Effectiveness of contour aug mentation with guided bone regeneration: year results[j]. J Dent Res, 8, 97(3): [7] Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, et al. The long term effica cy of currently used dental implants: a review and proposed crite ria of success[j]. Int J Oral Maxillofac Implants, 986, (): 5. [8] Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, et al. Aluation of soft tissue around single tooth implant crowns: the pink esthetic score[j]. Clin Oral Implants Res, 5, 6(6): [9] 曹直, 王亚玲, 刘志云. 牙槽嵴保存术对不同牙槽骨缺损患者延迟种植效果的影响 [J]. 口腔医学研究, 5, 3(8): [] Froum SJ, Wallace S, Cho SC, et al. A histomorphometric compari son of Bio Oss alone versus bio oss and platelet derived growth factor for sinus augmentation: a postsurgical assessment[j]. Int J Periodontics Restorative Dent, 3, 33(3): [] Kolerman R, Nissan J, Mijiritsky E, et al. Esthetic assessment of immediately restored implants combined with GBR and free con nective tissue graft[j]. Clin Oral Implants Res, 6, 7(): [] 贺钧, 李自良, 谢志刚. 骨替代材料的骨诱导性能研究进展 [J]. 口腔疾病防治, 8, 6(): 4 7. [3] Zhang Y, Yang S, Zhou W, et al. Addition of a synthetically fabri cated osteoinductive biphasic calcium phosphate bone graft to BMP improves new bone formation[j]. Clin Implant Dent Relat Res, 6, 8(6): [4] Wen B, Shafer D, Schleier P, et al. Implant guided supracrestal alveolarbone growth using scaffolds, BMP, and novel scaffold retaining device[j]. Clin Oral Impl Res, 7, 8(): 4 4. [5] Kook Cha J, Won Jung U, Set D, et al. Osteogenic efficacy of BMP mixed with hydrogel and bone substitute in peri implant dehiscence defects in dogs: 6 weeks of healing[j]. Clin Oral Impl Res, 8, 9(3): 9. [6] Wen B, KuhnL, Pendrys D, et al. Comparison of bone morphoge netic protein delivery systems to induce supracrestal bone guid ed by titanium implants in the rabbit mandible[j]. Clin Oral Impl. Res, 6, 7(6): [7] Jung RE, Glauser R, Scharer P, et al. Effect of rhbmp on guided bone regeneration in humans: a randomized, controlled clinical and histomorphometric study[j]. Clin Oral Impl Res, 3, 4(5): [8] James AW, LaChaud G, Shen J, et al. A Review of the clinical side effects of bone morphogenetic protein [J]. Tissue Eng Part B Rev, 6, (4): [9] Chu C, Deng J, Sun X, et al. Collagen membrane and immune re sponse in guided bone regeneration: recent progress and perspec tives[j]. Tissue Eng Part B Rev, 7, 3(5): [] Jo JY, Jeong SL, Shin YM, et al. Sequential delivery of BMP and BMP 7 for bone regeneration using a heparinized collagen mem brane[j]. Int J Oral Maxillofac Surg, 5, 44(7): [] Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radio graphic evaluation of the papilla level adjacent to single tooth den tal implants. A retrospective study in the maxillary anterior region [J]. J Periodontol,, 7(): [] Chen S, Buser D. Implants in post extraction sites: a literature up date// Buser D, Belser U, Wismeijer D, editors. ITI Treatment Guide, vol. 3: Implants in extraction sockets[m]. Berlin: Quintes sence, 8. [3] 易纯, 邸萍, 林野. 美学区即刻种植即刻修复研究新进展 [J]. 中华口腔医学杂志, 5, 5(): [4] Hartlev J, Kohberg P, Ahlmann S, et al. Immediate placement and provisionalization of single tooth implants involving a definitive individual abutment:a clinieal and radiographic retrospective study[j]. Clin Oral Impl Res, 3, 4(6): [5] Kan JY, Roe P, Rungcharassaeng K, et al. Classificationof sagittal root position in relation to the anteriormaxillary osseous housing for immediate implantplacement: a cone beam computed tomogra phy study[j]. Int J Oral Maxillofac Implants,, 6(4): [6] 朱宸佑, 邓佳, 干洲杰, 等. 锥形束电子计算机断层扫描在上颌前牙区牙槽骨的测量方法与分型标准中的应用 [J]. 国际口腔医学杂志, 8, 45(): [7] Elian N, Choon CS, Froum S, et al. A simplified socket classifica tion and repair technique[j]. Pract Proced Aesthet Dent, 7, 9 (): [8] Bhola M, Neely AL, Kolhatkar S. Immediate implant placement: clinical decisions, advantages, and disadvantages[j]. J Prostho dont, 8, 7(7): [9] Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard tissue alterations follow ing immediate implant placement in extraction sites[j]. J Clin Peri odontol, 4, 3(): [3] Senoimen M, Gfilses A, Ozen J, et al. Early detection of alterations in the resonance frequency assessment of oral implant stability on various bone types: a clinical study [J]. J Oral Implantol,, 37 (4): [3] Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, et al. Correlation between placement torque and survival of single tooth implants[j]. Int J Oral Maxillofac Implants, 5, (5): [3] Koh RU, Ridek I, Wang HL. Immediate implant placement: posi tives and negatives[j]. Implant Dent,, 9(): [33] Nkenke E, Fenner M. Indications for immediate loading of im plants and implant success[j]. Clin Oral Implants Res, 6, 7 (Suppl ): [34] 常飞, 姜宝岐, 董作青, 等. 关于初期稳定性对即刻种植成功率影响的动物实验研究. 山东大学学报 ( 医学版 ), 7, 55(3): ( 编辑张琳, 曾曙光 )

<4D F736F F F696E74202D20382E20C9CFC7B0D1C0D6D6D6B2D3EBD6D6D6B2C3C0D1A7A1AA E >

<4D F736F F F696E74202D20382E20C9CFC7B0D1C0D6D6D6B2D3EBD6D6D6B2C3C0D1A7A1AA E > 上前牙种植与种植美学前言过去几年临床上主要是通过种植体与骨结合上前牙种植与种植美学赖红昌教授上海交通大学医学院附属第九人民医院评价种植治疗的成功与否, 近年来由于患者更希望种植体不仅能长期发挥功能, 还能在微笑时更有美感因此, 美学成为种植修复治疗不可分割的重要部分 Outline 美学区定义解剖生物学特点种植美学的影响因素如何获得理想的美学效果单个种植体修复 VS 多个种植体修复