药物流行病学杂志 2018 年第 27 卷第 3 期 205 别 处方科室 临床诊断 药品通用名 药品商品名 药品厂家 药品数量 药品规格 用法用量和药品金额 骨质疏松药物包括钙制剂 活性维生素 D 类 双磷酸盐类 降钙素类 雌激素及受体调节剂类 5 类 [5], 涵盖全院使用的抗骨质疏松药物的全部

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1 4 C JP m m 8 V 7 N 年抗骨质疏松类药物利用分析 我院门诊 陈溪 侯幸赟 陈万生 上海长征医院药学部 上海 摘 要 年我院门诊药房抗骨质疏松类药物利用情况 为临床合理用药提供参考 目的 调查分析 年我院门诊使用的骨质疏松药物分为五大类 分别统计各类别的销售金额及构成比 采用限定 方法 将 9种抗骨质疏松药物的用药频度 DDD 限定日费用 DDC 药品金额与 DDD序 日剂量 DDD 法 对门诊使用的 年我院抗骨质疏松药物的销售金额呈先下降再上升的趋势 相比于 号比 K 进行统计分析 结果 年的销售金额增长了 年中活性维生素 D都是总金额占比最高的类别 而降钙素类药物的销售金 年 额占比逐年增加 DDD排名第一的药品始终为我院自产的氨基酸钙片 DDC值最高的为鲑鱼降钙素喷鼻剂 金尔 年我院抗骨质疏松药物使用 力 最低的为碳酸钙 D片 Ⅱ 朗迪 大多数药品的 K值接近于 结论 基本合理 关键词 抗骨质疏松药物 用药频度 限定日费用 药物利用 7 中图分类号 F4 文献标识码 A 6 9 8 8 4 文章编号 A A D A m O D m AH C X H X C W S C H S C D m P m ABSTRACT Oj A m m M A w m T m w DDC K 9 D DDD m w R S m m m w A m D CT m T m DDD m m mw x T DDC w w m m D Ⅱ w w M K w w m C A m m KEYWORDS A DDD DDC D OP 为全身代谢性骨 骨质疏松症 是一种以骨量低下 骨微结构破坏为特征 导致 病 骨强度下降 骨折风险增加的骨骼系统疾病 骨强度 包括了骨矿密度和骨质量两个主要的方面 据国 际骨质疏松基金会统计 目前全球约有 亿骨质疏松 年 中国将有 8 6亿人患有骨 患者 预计到 年该人数会上升 密度过低或者骨质疏松症 到 亿 至 与之相应的我国国内的相关经济负担也 亿美元 4 因此 合理使用抗骨质疏松 将达到 6 类药物 预防和治疗骨质疏松症成为目前研究的热 6 4 44 基金项目 上海市临床药学重点专科建设项目 编号 通讯作者 陈万生 T 8 886 8 E m w 6 6 m 年抗骨 点 本文结合临床需求通过调查 质疏松药物处方 分析该类药物应用的合理性 为进 一步规范应用抗骨质疏松药物提供依据 资料与方法 资料来源 S 采用 本文数据来源于我院医院信息系统 HI Ex 软件 年每季度全部处方中随机 从 个工作日的门诊处方 提取含抗骨质疏松药 抽取 D 患者年龄 性 物的处方信息 包括处方日期 患者 I

2 药物流行病学杂志 2018 年第 27 卷第 3 期 205 别 处方科室 临床诊断 药品通用名 药品商品名 药品厂家 药品数量 药品规格 用法用量和药品金额 骨质疏松药物包括钙制剂 活性维生素 D 类 双磷酸盐类 降钙素类 雌激素及受体调节剂类 5 类 [5], 涵盖全院使用的抗骨质疏松药物的全部类别 1.2 方法将 1.1 项下提取的处方信息, 采用 Excel 软件进行录入 分类 排序和统计分析 采用限定日剂量 (DDD) 法进行药物利用分析 抗骨质疏松药物的 DDD 值参考世界卫生组织 (WHO) 官方网站 中国药典 2015 年版 新编药物学 第 17 版以及药品说明书确定 依据下列公式计算用药频度 (DDDs) 限定日费用 (DDC) 和药品金额与 DDDs 序号比 (K) DDDs= 药品的总用量 / 该药品的 DDD 值 ;DDC= 总用药金额 /DDDs;K= 药品金额排序 /DDDs 排序 通过计算药品销售金额排序和 DDDs 排序的比值 (K), 可反映销售金额与 DDDs 是否同步, 比值接近 1, 表明同步性良好 ; 比值 <1, 表明药品价位偏高 ; 比值 >1, 则表明价位偏低 [6] 2 结果 素 D 是 3 年中抗骨质疏松药物销售金额占比最大的药物, 但其构成比逐年下降 ; 而降钙素类药物的销售金额占比逐年增加 见表 1 药品类别 表 ~2015 年各类抗骨质疏松药物销售金额及构成比 销售金额 ( 元 ) 2013 年 2014 年 2015 年 构成比 销售金额 构成比 销售金额 构成比 (%) ( 元 ) (%) ( 元 ) (%) 钙制剂 活性维生素 D 类 双膦酸盐类 降钙素类 雌激素及受体调节剂类 合计 ~2015 年各类抗骨质疏松药物的 DDDs DDC 及 K 值 2013~2015 年我院门诊药房抗骨质疏松药物 DDDs DDC 及 K 值见表 2 3 年中 DDDs 排名第一的药品为氨基酸钙片 ;DDC 值最高的为鲑鱼降钙素喷鼻剂,DDC 最低的为碳酸钙 D 3 片 (Ⅱ) 除少数药品外, 大多数药品的 K 值都接近 1, 说明抗骨质疏松类药品的用量和价格同步性较好, 用药合理 ~2015 年各类抗骨质疏松药物销售金额及构成比 2013~2015 年我院门诊抗骨质疏松药品的销售金额呈先下降再上升的趋势, 与 2013 年相比 2015 年的销售金额增长了 17.10% 其中活性维生 药品名称 3 讨论 骨质疏松性椎体压缩性骨折已经成为骨质疏松性疾病中常见的疾病之一 我院抗骨质疏松药物销售金额 2013~2015 年增长了 17.10%, 包括抗骨质 表 ~2015 年我院门诊药房抗骨质疏松药物 DDDs DDC 及 K 值 2013 年 2014 年 2015 年 DDDs DDC( 元 ) K DDDs DDC( 元 ) K DDDs DDC( 元 ) K 氨基酸钙片 碳酸钙片 醋酸钙片 碳酸钙 D 3 片 ( 钙尔奇 D) 碳酸钙 D 3 片 (Ⅱ)( 朗迪 ) 骨化三醇胶丸 ( 罗盖全 ) 骨化三醇胶丸 ( 盖三淳 ) 阿法骨化醇胶囊 ( 阿法 D 3 ) 阿仑膦酸钠维 D 3 片 ( 福美加 ) 阿仑膦酸钠片 ( 固邦 ) 阿仑膦酸钠片 ( 安仑 ) 利塞膦酸钠片 ( 唯善 ) 唑来膦酸注射液 ( 天晴依泰 ) 鲑鱼降钙素注射液 ( 密盖息 ) 依降钙素注射液 ( 斯迪诺 ) 依降钙素注射液 ( 益盖宁 ) 鲑鱼降钙素喷鼻剂 ( 金尔力 ) 盐酸雷洛昔芬片 ( 贝邦 ) 替勃龙片 ( 利维爱 )

3 206 ChinJPharmacoepidemiol2018,Vol.27,No.3 疏松药物共计 19 种, 其中钙制剂 5 种, 活性维生素 D 类 3 种, 双膦酸盐类 5 种, 降钙素类雌激素 4 种, 雌激素及受体调节药类 2 种 美国骨质疏松基金会 (NationalOsteoporosis Foundation,NOF) 防治骨质疏松症临床指南 2014 年版认为补充钙制剂是安全的, 可改善骨矿化 减缓骨量丢失, 为治疗骨质疏松的基础药物, 需贯穿整个治疗过程 [7], 解决了英国国家骨质疏松指南组 (Na tionalosteoporosisguideline Group,NOGG) 指南 2013 年版中指出的补钙具有心血管不良影响的争议 [8] 2013~2015 年我院门诊钙制剂的销售总金额增加了 34.76% 其中 DDDs 排名第一的是氨基酸钙片, 且该药 K=3.00>1, 可知其经济性较好 文献报道该药较碳酸钙的生物利用度更高 [9] 2014 年我院引入醋酸钙, 主要用于维持性血液透析合并钙磷代谢紊乱的患者高磷血症的纠正和治疗 [10] 2013 年 NOGG 指南认为增加膳食钙的摄入量并单独使用维生素 D, 而不是同时使用钙和维生素 D 补充剂 [8] 而 2014 年 NOF 防治骨质疏松症临床指南明确指出, 骨质疏松患者需要摄入足够的维生素 D, 同时也建议在高危患者中监测血清 25 羟维生素 D 维持在约 75nmol L -1 (30ng ml -1 ) 推荐钙剂和维生素 D 可与抗骨质疏松药物联合使用, 以降低骨折风险 [5] 我院遵循指南, 先后引进两种钙和维生素 D 的复合制剂, 碳酸钙 D 3 片 ( 钙尔奇 D) 与碳酸钙 D 3 片 (Ⅱ)( 朗迪 ) 两者相比较 : 钙尔奇 D 每片含碳酸钙 1.5g( 相当于元素钙 600mg), 维生素 D 3 125IU; 朗迪每片含每片含碳酸钙 1.25g( 相当于元素钙 500mg), 维生素 D 3 200IU 钙尔奇 D 的规格为 600mg, 朗迪为 500mg, 对于老年人 儿童患者, 朗迪更加易于吞服 钙尔奇 D 的零售价格为 0.96 元 / 片, 朗迪为 0.82 元 / 片 朗迪因加入了香精 阿司帕坦等矫味剂, 口感更好 2014 年骨质疏松性骨折诊疗指南指出, 活性维生素 D 可以减少绝境后妇女椎体骨折的风险, 但对非椎体和髋部骨折的影响尚未确定 [7] 目前我院的活性维生素 D 包括两个品种, 三个品规 : 骨化三醇胶丸 ( 罗盖全 ) 骨化三醇胶丸 ( 盖三淳 ) 阿法骨化醇胶囊 ( 阿法 D 3 ) 骨化三醇胶丸与阿法骨化醇相比, 整体市场占比正在下降, 一方面原因是阿法骨化醇的销售金额与 DDDs 同步性较好 (K 2013 =1.00, K 2014 =1.67,K 2015 =1.67) 有研究表明对绝经后妇女及老年性骨质疏松的治疗, 不论单药或联合给药, 阿法骨化醇的药物经济学评价都更优 [11] 另一方 面, 维生素 D 由肾脏 1 α 羟化酶转化为半活性维生素 D 阿法骨化醇, 又由肝脏 25 羟化酶转化为活性维生素 D 骨化三醇 肝脏有足够的 25 羟化酶, 甚至是在严重肝硬化失代偿期也如此 ; 而肾功能不良者 老年人容易出现 1 α 羟化酶不足 因此, 紧急纠正低血钙时才推荐使用完全活化的骨化三醇 长期补充维生素 D 时, 不建议使用骨化三醇, 既可以防止摄入过多活性维生素 D 引起的高血钙, 又可以防止 l,25(oh) 2 D 过量引起的促骨吸收作用, 加重骨质疏松 [12] 2017 年骨质疏松性骨折诊疗指南指出活性维生素 D, 适用于绝经后骨质疏松症, 但不推荐作为日常补充 老年人 肾功能不健全及 1α 羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素 D [13] 但是, 近期的研究证明, 骨化三醇降低尿羟脯氨酸 (HOP) 骨特异性碱性磷酸酶 (BALP) 水平及骨组织形态学的影响优于阿法骨化醇, 在提高骨密度 降低骨转化率方面疗效更优 [14] 双膦酸盐类药物能够抑制破骨细胞的功能, 减少破骨细胞数量, 起到增加骨密度 减少骨折风险的作用 [5,15] 双膦酸盐类药物联合钙和维生素 D 应用, 可提高抗骨质疏松疗效 [11] 我院的此类药品包括口服制剂 : 阿仑膦酸钠维 D 3 片 ( 福美加 ) 阿仑膦酸钠片 ( 固邦 ) 阿仑膦酸钠片 ( 安仑 ) 利塞膦酸钠片 ( 唯善 ); 注射制剂唑来膦酸注射液 ( 天晴依泰 ) 口服制剂中, 阿仑膦酸钠维 D 3 片 ( 福美加 ) 在统计的 3 年中 DDDs 都是排名第一的 这可能是由于阿仑膦酸钠治疗绝经后女性骨质疏松, 在增加骨密度 降低骨转换率方面均优于利塞膦酸钠, 且不良反应两者无明显差异 [16] 注射剂唑来膦酸注射液( 天晴依泰 ) 的用法为每次 4mg, 每 3~4 周给药一次, 与口服制剂相比可以简化患者的治疗方式和减少胃肠道的不良反应 [17] 但是同类产品唑来膦酸注射液( 密固达 ) 的用法为每次 5mg, 每年 1 次, 使用更加方便 从经济学角度, 天晴依泰的 DDC 值为 元, 密固达的 DDC 值为 8.77 元, 密固达的经济学价值也更高 降钙素能抑制破骨细胞活性和数量, 提高骨密度, 降低骨质疏松脆性骨折的发生率 ; 同时还能够通过作用于下丘脑降钙素受体抑制痛觉传导和提高脑内 β 内啡肽水平两种途径起到镇痛作用 [18] 指南中指出降钙素可减少骨折后急性骨丢失, 建议在骨质疏松性骨折的制动患者中短时间 (3 个月 ) 使用 [10] 从使用数量上看鲑鱼降钙素注射液( 密盖息 ) 和依降钙素注射液 ( 益盖宁 ) 的用量显著增长,

4 药物流行病学杂志 2018 年第 27 卷第 3 期 207 分别增长了 % 和 32.89% 依降钙素是由鳗鱼降钙素结构改造得到的, 能够在室温保存, 在血清中也十分稳定 [19] 镇痛效果方面, 鲑鱼降钙素优于依降钙素 [20] 在降钙素整体用量逐年提升的同时, 鲑鱼降钙素喷鼻剂的用量却在下降,2015 年撤出我院 这可能是因为欧洲药品管理局 (EMA) 于 2012 年 7 月年指出, 长期接受降钙素治疗的患者相较对照组发生各种类型的肿瘤的比例更高 2014 版 NOF 防治骨质疏松症临床指南指出鲑鱼降钙素的应用与肿瘤风险增加相关, 虽然具体机制不确定, 但推荐应谨慎使用 [7] EMA 人用医药产品委员会 (CHMP) 的调查显示, 肿瘤风险增高的程度从 0.7% ( 口服降钙素 ) 到 2.4%( 鼻喷剂型降钙素 ) 鼻喷剂的风险大于效益, 因此推荐其退出市场 雌激素及受体调节药类能抑制骨转换 阻止骨量丢失, 可提高椎体和髋部骨密度, 主要用于预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症 2013~2015 年我院此类药品用量显著下降 由于 2014 年 NOF 防治骨质疏松症临床指南中明确指出, 雌激素与子宫内膜癌 乳腺癌及心血管风险的相关性存在争议 目前推荐雌激素及受体调节药仅用于合并高骨折风险与更年期症状的绝经早期女性 [7] 替勃龙是一种人工合成的 19 碳的甾体化合物, 在体内的代谢产物具有弱雌激素 孕激素和雄激素的活性, 共同促进骨形成, 在治疗绝经后骨质疏松症中疗效显著 [21] 但由于其长期应用会增加乳腺癌和子宫内膜癌的发病概率, 同时使中风风险提高 [1], 该药物应用并不广泛 盐酸雷洛昔芬是一种选择性雌激素调节药, 在骨组织中是雌激素的激动药, 而在乳腺和子宫中则是雌激素受体的拮抗药, 能显著降低绝经后妇女骨转换率, 提高骨密度, 减少椎体骨折的风险 [22] 此外, 雷洛昔芬对脂代谢也有一定的作用, 可降低心血管事件发生率 [23] 但因其静脉血栓栓塞和致死性脑卒中等严重不良反应, 限制了其在临床上的应用 [23] 此外, 新型的抗骨质疏松药物 : 锶盐可以优化骨形成与骨吸收, 降低椎体骨折发生风险 40% 非椎体骨折发生风险 16%, 但其不良反应为严重的皮肤过敏及增加 60% 心肌梗死的发病率 [24] 因此, 锶盐目前用于严重的骨质疏松 骨折高风险及其他抗骨质疏松治疗无效的患者 重组人甲状旁腺激素特立帕肽于 2002 年被美国 FDA 批准用于治疗绝经后妇女的骨质疏松, 并于 2011 年在中国上市销售 该药物不仅促进骨质重建 增加骨量, 而且可以通过刺 激骨膜形成加强骨小梁连续性, 帮助骨折愈合 [25] 目前我院并没有这两种药品的供应, 建议能够引进一些新的骨质疏松药物, 为临床提供更多的选择 根据临床药品的使用情况, 考虑疗效 患者对药品的依从性 药品的经济性 不良反应等多个方面, 动态调整医院药品结构 根据药品分析评价结果, 结合患者具体情况, 采用最合理的治疗方案 参考文献 1 王振山. 我院 2011 年骨质疏松用药分析 [J]. 中国骨质疏松杂志,2012,18(8): 中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会. 骨质疏松症中国白皮书 [J]. 中华健康管理学杂志,2009, 3(3): 章振林. 骨质疏松流行病学现状 [J]. 中华医学杂志, 2009,89(42): 杨惠林, 刘强, 唐海代, 等. 重视我国骨质疏松性椎体压缩骨折的规范化诊疗 [J]. 中华医学杂志,2016,96(48): 葛菁, 冯雷, 刘燕, 等. 某院门诊药房 2013 年 2014 年抗骨质疏松类药物利用分析 [J]. 中国骨质疏松杂志,2016,22 (4): 陈彬, 吴斌, 程华丰. 门诊糖尿病患者降糖类药物利用情况分析 [J]. 上海交通大学学报医学版,2015,35(12): CosmanF,deBeurSJ,LeBofMS,etal.Clinician sguide topreventionandtreatmentofosteoporosis[j].osteoporos Int,2014,25(10): CompstonJ,BowringC,CooperA,etal.Diagnosisand managementofosteoporosisinpostmenopausalwomenand oldermenintheuk:nationalosteoporosisguidelinegroup (NOGG)update2013[J].Maturitas,2013,75(4): 菅凌燕, 何晓静, 肇丽梅, 等. 复方氨基酸螯合钙的人体吸收及其生物等效性 [J]. 中国医院药学杂志,2009,29 (12): 陶一鸣, 梁馨答, 王文健, 等. 醋酸钙联合生理钙透析治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效观察 [J]. 实用医学杂志,2011,27(22): 马爱霞, 李洪超, 金雪晶, 等. 阿法骨化醇与骨化三醇预防骨质疏松骨折药物经济学评价 [J]. 中国医药指南,2011, 32(9): 潘琦, 王晓霞, 金世鑫. 骨质疏松症治疗现状 :2009[J]. 中华保健医学杂志,2010,12(1): 中华医学会骨科学分会骨质疏松学组. 骨质疏松性骨折诊疗指南 [J]. 中国骨质疏松杂志,2017,37(1): 谢楚海, 陈斌伟, 郭剑鸿, 等. 阿法骨化醇与骨化三醇对骨

5 208 ChinJPharmacoepidemiol2018,Vol.27,No.3 质疏松患者 HOP BALP 及组织形态学的影响 [J]. 中国老年学杂志,2015,35: 黄诚, 王诗尧, 翁习生. 双膦酸盐类药物在临床应用中的进展 [J]. 实用骨科杂志,2016,22(1): RosenCJ,HochbergMC,BonnickSL,etal.TreatmentWith Once WeeklyAlendronate70 mg Compared With Once WeeklyRisedronate35mginWomenWithPostmenopausal Osteoporosis:A RandomizedDouble BlindStudy[J].J BoneMinerRes,2005,20(1): R kela,bouchera,ste MarieLG.Roleofzoledronicacid inthepreventionandtreatmentofosteoporosis[j].clinical InterventionsinAging,2011,6: 汤勇, 陈雄, 刘佳, 等. 鲑鱼降钙素对骨质疏松症患者骨痛影响的随机对照临床研究文献 meta 分析 [J]. 临床药物治疗杂志,2016,5(14): 李海涛, 云叔伟, 蒋红. 骨质疏松患者使用依降钙素和鲑降钙素疗效及安全性对比 [J]. 新疆医学,2009,39: 杨玉龙. 鲑鱼降钙素和依降钙素缓解骨质疏松疼痛的临床对比研究 [J]. 当代医学,2013,19(34): 赵光, 杨艳萍, 沈霖. 替勃龙对绝经后骨质疏松症患者骨密度及骨代谢指标的影响 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2012,5(1): 王亮, 马远征, 张妍, 等. 盐酸雷洛昔芬治疗绝经后妇女骨质疏松临床研究 [J]. 中国骨质疏松杂志,2014,20(7): 黄涛, 刘世清, 张弩, 等. 雷洛昔芬治疗绝经后妇女骨质疏松症的系统评价 [J]. 中国骨质疏松杂志,2013,19(4): 陶亚军, 李雪琦. 骨质疏松药物治疗的研究进展 [J]. 医学综述,2016,22(9): 边平达, 寿张轩. 特立帕肽在绝经后骨质疏松症患者中的选择性应用 [J]. 中国新药与临床杂志,2016,35(3): ( 收稿 修回 )

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