处方 : 龙齿 ( 先煎 )30g 珍珠母 ( 先煎 )30g 酸枣仁 15g 远志 10g 石菖蒲 30g 郁金 10g 蜈蚣 1 条全蝎 3g 地龙 15g 僵蚕 15g 桃仁 10g 红花 10g 丹参 15g 鸡血藤 15g 白芍 30g 木瓜 10g 钩藤 ( 后下 )30g 灯心草 2

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铁钮
5 years ago
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1 多发性抽动症病案 ( 倪珠英主诊 ) 龚某, 女,6 岁 9 个月 2010 年 10 月 7 日因眨眼伴抽动 10 个月余就诊倪珠英教授认为肝常有余是小儿时期机体生长发育的重要动力保证若肝之用阳太多或不及均会影响其正常生理活动而导致疾病发生儿童多发性抽动症总由肝失疏泄引起, 肝为刚脏, 非柔润不和, 治疗当顺其性而散之, 故倪教授认为平肝熄风柔肝调肝是治疗的关键, 兼以调理他脏主张治疗本病首当平肝熄风, 疏肝调肝在辨治上应以肝为核心, 从风论治, 谨察阴阳所在而调之, 以平为期初诊 :2010 年 10 月 7 日主诉 : 眨眼伴抽动 10 个月余 2010 年 1 月以来眨眼, 经某医院检查, 诊断为轻度短暂性抽动障碍, 发声抽动障碍, 发声多种运动联合抽动障碍查脑电图正常, 已用泰必利治疗, 疗效欠佳现咬肌抽动, 下肢不协调, 且诉脐部疼, 呕吐, 伴有不自觉四肢抽动, 平时注意力不集中, 胆小, 怕黑, 不敢独自上楼梯, 学习成绩尚可纳可, 大便可, 平时病不多否认家族史, 否认外伤产伤等特殊病史, 否认有所欲不遂查体 : 一般好, 形体消瘦, 表情郁闷, 不愿与人交流, 面色晦暗咽稍红, 舌稍红, 苔薄白, 脉细弦滑诊断为多发性抽动症倪老追问病史, 其母否认家族史产伤外伤等特殊病史, 亦否认有所欲不遂, 故考虑总由先天禀赋, 即体质因素引起患儿年幼, 生理上肝常有余, 来时见表情郁闷, 不愿与人交流, 说明情志不舒, 肝气受抑肝为风木之脏, 性喜条达, 非柔润不和, 肝气太过, 因此症状在心情不好学习紧张时加重肝在体合筋, 开窍于目, 其声为呼, 其脉循喉咙, 上入鼻咽, 连目系环唇内, 故可见眨眼吸鼻口角抽动等风善行而数变, 则抽搐部位多变, 症状多端, 表现为眨眼吸鼻, 面部口角咬肌腹肌等各处均抽动下肢不协调等肝常有余, 肝失疏泄又可病及他脏 :1 肝旺克伐脾土, 故出现呕吐, 脾虚气血生化乏源, 肝体失养, 二者互相影响, 故缠绵难愈, 病程较长 (10 个月 );2 肾为先天之本, 五行属水, 肝为风木之脏, 主藏血, 体阴而用阳, 肝肾同源, 肝之阴阳皆根于肾, 肝阴不足即为肾阴不足, 故见形体消瘦, 水不涵木, 肝阳上亢亦可见肢体抽动 ;3 肝失疏泄, 肝不藏血, 心血不足, 又肾阴不足, 心肾失交, 故见胆小, 咽舌稍红, 脉细弦滑, 表明还有肝热故本病病机关键为肝失疏泄, 病及他脏治疗上以平肝息风, 调肝护肝为原则, 兼以清热疏肝, 养心安神, 开窍定志方用调肝养肝息风汤加减

2 处方 : 龙齿 ( 先煎 )30g 珍珠母 ( 先煎 )30g 酸枣仁 15g 远志 10g 石菖蒲 30g 郁金 10g 蜈蚣 1 条全蝎 3g 地龙 15g 僵蚕 15g 桃仁 10g 红花 10g 丹参 15g 鸡血藤 15g 白芍 30g 木瓜 10g 钩藤 ( 后下 )30g 灯心草 2 扎 6 剂, 水煎服, 日 1 剂继用泰必利, 逐步停药二诊 :10 月 11 日服完上药, 心情有缓解, 面部抽动已不明显, 但阅读时有叹息样动作, 腹痛抽动时有, 近几日来腹痛, 腹泻, 大便日 2 次, 稀, 纳好转查体 : 一般可, 表情较开朗活跃, 心肺 (-), 咽稍红, 舌稍红, 苔薄白, 脉右滑, 左微弦, 滑辨证得当, 效果立竿见影, 心情缓解, 表情较开朗活跃, 面部抽动已不明显但腹痛大便 2 次, 质稀, 脉右滑, 左微弦滑, 形体亦一贯消瘦, 可见肝木过旺克伐脾土, 肝脾不和, 影响脾生化之源, 脾虚又不能养肝, 则病程长故拟用痛泻药方治肝旺脾虚之泄泻, 并酌加疏肝理气之品如佛手乌梅刺蒺藜徐长卿等以解肝郁, 加用茯神以健脾胃, 定心神, 亦含抑木扶土之意患儿舌咽仍稍红, 继用大剂量钩藤以清肝热杂病源流犀烛云 : 痰为诸病之源, 怪病多痰故加用白附子, 与白僵蚕地龙合用为牵正散之意, 以巩固疗治面部抽动之功效仍以平肝息风调肝护肝原则不变, 加用平肝潜阳之煅龙骨牡蛎处方 : 白芍 30g 甘草 10g 防风 10g 白芷 10g 秦艽 10g 陈皮 10g 佛手 12g 刺蒺藜 15g 徐长卿 15g 乌梅 10g 酸枣仁 10g 远志 10g 石菖蒲 30g 僵蚕 15g 地龙 15g 煅龙骨 ( 先煎 )15g 煅牡蛎 ( 先煎 )15g 葛根 15g 白附子 10g 茯神 30g 钩藤 ( 后下 ) 30g 3 剂, 水煎服, 日 1 剂三诊 :10 月 21 日已无眨眼, 心情不好时有少许抽动, 现晨起腹痛作呕, 加用化痰口服液后, 现食欲好转, 大便成形查体 : 一般好, 咽红不明显, 心情明显好转, 心肺 (-), 舌红偏胖, 苔中部稍厚, 脉细小滑患儿服上药后肝木受抑, 脾土得健, 抽动及腹泻等症大减, 初见成效仅有腹痛作呕食欲好转, 但可见舌红苔厚湿热之象, 乃情志化火故改用小柴胡汤以疏肝清热, 酌加健胃消食活血化瘀理气止痛之品然小儿为稚阴稚阳之体, 其用药也, 稍呆则滞, 稍重则伤, 稍不对证, 则莫知其乡, 虫蛇金石类多碍胃, 故疗程宜短恰如清陆以湉冷庐医话诊法云 : ( 小儿 ) 用药不可太猛, 峻攻峻补, 反受药累, 此幼科之要诀故此诊拟仅加磁石一味重镇安神之品, 而改用草木类以养心安神, 如酸枣仁柏子仁远志

3 等又患儿抽动发在情绪变化时, 故可选用清宣解郁, 清心安神之品如栀子淡豆豉丹皮郁金薄荷野菊花等 ( 择其二三交替用之 ), 并酌加山楂神曲炒麦芽炒谷芽等药以顾护脾胃处方 : 柴胡 10g 白芍 30g 黄芩 10g 党参 15g 酸枣仁 10g 柏子仁 10g 石菖蒲 30g 远志 10g 煅磁石 ( 先煎 )20g 白术 15g 茯苓 15g 陈皮 10g 佛手 10g 刺蒺藜 15g 徐长卿 15g 神曲 15g 山楂 15g 炒稻芽 30g 炒麦芽 30g 甘草 10g 淡豆豉 15g 栀子 3g 玄参 30g 牡丹皮 10g 5 剂, 水煎服, 日 1 剂四诊 :10 月 28 日纳好转, 近 2 天无作呕, 偶有吸腹, 均于紧张时, 现学习进步, 能自觉安排学习, 上课时精神较集中, 睡眠可, 无面部抽动, 近已停泰必利 1 周查体 : 一般好, 面色较前开朗, 咽红, 舌正红, 脉滑患儿现疗效较好, 仅在紧张时腹痛, 病情好转趋稳, 心情较前愉快, 舌脉亦趋正常, 家长非常高兴, 考虑小儿为稚阳之体, 本病有阴虚不能制阳的特点, 故用药时还应时时注意顾护患儿阴津, 尽量慎用或少用辛温刚燥走窜之品, 以防伤阴耗血, 加重病情处方 : 守上方, 去淡豆豉, 加百合 20g 郁金 10g 以行气解郁, 清心安神, 浮小麦 30g 入心经以益气除虚热 7 剂, 水煎服, 日 1 剂五诊 :11 月 5 日病情基本控制, 但情绪不好时, 有吸鼻样抽动动作, 怕黑同前, 纳好, 大便正常, 无腹痛, 喉痛, 少许咳 1 周, 体重增加 3 斤, 学习有进步查体 : 一般好, 精神好, 面色可, 咽红, 心肺 (-), 舌稍红, 苔少, 脉细小儿脏气清灵, 随拨随应, 易趋康复, 患儿病情基本稳定, 仍有心情不好时吸鼻样抽动, 仍旧怕黑, 心肾不交, 故在调肝护肝息风汤基础上, 加用交泰丸以交通心肾处方 : 龙齿 ( 先煎 )20g 珍珠母 ( 先煎 )20g 酸枣仁 10g 黄连 3g 肉桂 5g 全蝎 2g 柴胡 10g 白芍 10g 黄芩 10g 石菖蒲 20g 煅磁石 ( 先煎 )20g 刺蒺藜 15g 郁金 10g 百合 20g 浮小麦 30g 柏子仁 10g 合欢皮 15g 玄参 15g 牡丹皮 10g 栀子 5g 神曲 15g 山楂 15g 7 剂, 水煎服, 日 1 剂六诊 :11 月 12 日服药期间症状控制, 停药 4 天又有轻度发作, 发作时少许口角抽动, 走路时有叹息样腹

4 肌抽动, 咳未止, 早晚较明显, 喉痛, 纳一般, 大便可, 睡觉好查体 : 一般好, 咽稍红, 心肺 (-), 舌稍红, 脉细小滑患儿停药则病情有反复, 服药期间可控制, 说明现仍处于肝常有余的病理状态, 效不更方, 加心理治疗以疏导情绪, 缓解肝气, 顺其性而散之处方 : 继用上方, 加心理治疗予蒲地蓝消炎口服液美敏伪麻溶液口服七诊 :12 月 27 日经心理治疗, 现心情愉快, 睡眠好, 怕黑明显减轻, 有时仍有吸肚, 有时不敢单独上楼查体 : 一般好, 精神愉快, 咽红不明显, 舌正红, 苔薄白, 脉细小滑患儿服药加心理治疗疗效确切, 怕黑较前缓解, 但仍不敢单独上楼小儿肾常虚, 患儿本有怕黑胆小恐惧等肾虚表现, 治病求本, 心肾不交, 水火未济, 方用封髓丹合潜阳丹加减, 意在纳气补肾以水济火, 交通心肾并拟加用制首乌合刺蒺藜以加大养血祛风力度, 地龙枸杞子钩藤僵蚕等疏肝祛风并合用疏肝柔肝清肝泻热养心安神之品处方 : 关黄柏 10g 知母 10g 砂仁 10g 干姜 3g 醋龟甲 ( 先煎 )5g 白芍 30g 枸杞子 15g 山茱萸 10g 酸枣仁 10g 刺蒺藜 15g 制首乌 15g 石菖蒲 20g 郁金 10g 僵蚕 15g 地龙 10g 钩藤 ( 后下 )30g 7 剂, 水煎服, 日 1 剂多酶片 100 片 / 瓶, 每次 2 片, 口服, 每日 3 次八诊 :2011 年 3 月 17 日停药 3 个月余一般好, 心情明显好转, 学习成绩好, 但仍有吸腹, 于学习紧张时明显, 上楼时足有轻度抽动, 喉痛 3~4 天, 少许流涕, 昨晚衄血少许, 纳可, 大便正常, 睡眠好, 无恐惧黑暗查体 : 一般好, 咽稍红, 心肺 (-), 舌正红, 苔薄白, 脉缓小滑诊断为急性上呼吸道感染小儿多发性抽动症停药 3 个月再来就诊时已无恐惧怕黑, 心情等各方面情况均较前明显好转, 说明补肾二方之封髓丹潜阳丹使患儿肾元得固, 水火既济, 故疗效确切但仍有吸腹动作, 以学习压力大时明显, 可见其肝气受抑情形仍存, 故仍以调肝柔肝息风汤加减治之, 疏泄肝气, 希恢复其正常生理功能处方 : 龙齿 ( 先煎 )20g 珍珠母 ( 先煎 )20g 酸枣仁 30g 白芍 20g 甘草 5g 百合 15g 浮小麦 30g 知母 10g 地龙 10g 薏苡仁 20g 木瓜 15g 葛根 10g 茯神 10g 僵蚕 15g 全蝎 2g 7 剂, 水煎服, 日 1 剂予阿奇霉素肠溶胶囊蒲地蓝消炎口服液左西替利嗪片口服九诊 :3 月 25 日

5 已无喉痛, 仍有腹部吸气, 做作业时有时眼口收缩状, 纳可, 睡眠可, 上学好查体 : 一般好, 咽稍红, 心肺未检, 舌红, 偏绛, 苔薄白, 脉细小滑本诊可见压力紧张 ( 做作业 ) 时有抽动, 故此诊加重清心宁神定志之力, 如加用柏子仁, 百合增至 30g 等加大木瓜葛根用量以加重舒经活络之力, 缓解口眼收缩以及腹部抽动症状, 加用枸杞野菊花蝉蜕芦根等以补益肝肾, 清肝泻火以升清降浊, 柴胡升麻助药力直达头窍病所去龙齿珍珠母而改用磁石一味平肝潜阳, 有潜阳退居其次, 加大疏肝升清之意处方 : 百合 30g 浮小麦 30g 知母 10g 酸枣仁 30g 柏子仁 10g 僵蚕 15g 蝉蜕 10g 全蝎 3g 刺蒺藜 10g 制首乌 10g 白芍 20g 木瓜 10g 枸杞子 10g 野菊花 10g 煅磁石 ( 先煎 )20g 石菖蒲 15g 芦根 20g 柴胡 5g 升麻 5g 葛根 20g 甘草 10g 6 剂, 水煎服, 日 1 剂十诊 :3 月 31 日自诉吸腹动作加重, 面部动作减轻, 偶有腹痛, 位于脐部, 大便可, 本周心情较前差查体 : 一般可, 面部毛细暗黄, 咽红, 舌正红, 苔薄白, 脉缓小滑, 腹软, 肠鸣音无亢进, 脐部及脐右侧轻压痛本诊患儿病情加重, 心情较差, 患儿腹痛较前明显, 亦有阳性体征, 改用四逆散合小柴胡汤以疏泄肝热, 加乌梅丸辛甘温以补肝体, 酸甘以缓肝泻肝, 寒热并调, 攻补兼施以治腹痛, 并酌用桃红以活血通络缓解腹痛, 仍不忘加平肝潜阳之煅龙牡以调肝处方 : 柴胡 10g 白芍 30g 黄芩 10g 枳实 10g 当归 10g 桃仁 10g 红花 10g 酸枣仁 20g 木瓜 20g 黄柏 10g 煅龙骨 ( 先煎 )20g 煅牡蛎 ( 先煎 )20g 桂枝 15g 生姜 5g 大枣 10g 炙甘草 10g 小茴香 10g 花椒 10g 乌梅 10g 制附子 5g 黄连 5g 党参 10g 6 剂, 水煎服, 日 1 剂凯思立 D( 碳酸钙 D3 咀嚼片 ) 20 片 / 瓶, 每次 1 片, 口服, 每日 1 次 ; 双鲸 / 维生素 AD 滴剂 ( 胶囊型 ) 30 粒 / 盒, 每次 1 粒, 口服, 每日 1 次十一诊 :4 月 7 日晨诉喉痛, 纳好转, 阅读时感气短, 吸肚, 学习有进步, 大便可查体 : 一般好, 面色好转, 咽稍红, 舌稍红, 苔薄白, 脉滑此诊吸肚说明仍有抽动, 但已无腹痛, 舌咽稍红, 故去小柴胡和四逆散, 改用青皮陈皮以疏肝理气, 以乌梅丸全方以巩固疗效, 减少小茴香用量, 改花椒易荜茇, 可温中散寒, 破滞气, 开郁结, 下气除痰 ( 本草便读 ) 处方 : 乌梅 10g 黄连 3g 桂枝 10g 党参 15g 白芍 15g 川楝子 10g 香附 10g 青

6 皮 10g 陈皮 10g 荜茇 10g 川芎 10g 细辛 3g 法半夏 10g 全蝎 2g 小茴香 5g 甘草 5g 合欢皮 30g 制附子 3g 7 剂, 水煎服, 日 1 剂十二诊 :4 月 28 日平时一般好, 学习时有吸腹动作, 无腹痛, 大便好, 纳好, 无感冒查体 : 一般好, 面色较前欠华, 舌红, 少苔, 脉右细小滑, 左滑带弦此诊患儿一般情况好, 但仍时有吸腹动作, 面色较前欠华, 舌红少苔, 脉左滑带弦, 说明肝血不足, 导致心失所养, 阴虚生内热, 考虑酌加养血安神, 滋阴清热之品, 用天王补心丹加减, 但仍不忘疏肝以养阴, 养血以祛风处方 : 太子参 15g 玄参 15g 丹参 15g 生地黄 15g 珍珠母 ( 先煎 )15g 酸枣仁 15g 柴胡 10g 白芍 10g 枳壳 10g 地龙 10g 白僵蚕 10g 全蝎 2g 合欢皮 15g 刺蒺藜 15g 牡丹皮 10g 栀子 5g 薄荷 5g 炙甘草 10g 龙齿 ( 先煎 )15g 7 剂, 水煎服, 日 1 剂 1 个月后因急性上呼吸道感染复诊, 诉抽动基本未再发该患儿随访 1 年, 抽动基本未再发按 : 纵观整个治疗过程, 平肝息风调肝养肝法一以贯之, 以调肝养肝息风汤为主方平肝潜阳疏肝理气方中以大剂量龙齿珍珠母全蝎蜈蚣地龙等镇肝息风药物为主, 以平肝潜阳重镇安神青龙齿功专镇惊安神, 珍珠母平肝潜阳, 二者共为君药 ; 全蝎蜈蚣地龙僵蚕等虫类药主入肝经, 性善走窜, 既平肝息风, 又搜风通络, 息风镇痉有良效, 祛风则疏肝, 故以调肝用, 上药佐助君药发挥功效 ; 酸枣仁养血柔肝宁心安神以护肝用, 舌咽热象, 肝火过旺, 用白芍苦酸微寒大剂量至 30g, 以疏肝清热平抑肝阳, 又可酸敛肝阴, 二者共为臣药 ; 本草正义云钩藤气本轻清而性甘寒, 最适合于幼儿稚阴未充稚阳易旺之体, 故加甘苦微寒之钩藤以清热平肝息风止痉 ; 灯心草清心安神, 远志石菖蒲安神益智祛痰开窍, 郁金木瓜鸡血藤丹参以疏肝解郁舒经通络敦煌中医药全书辅行诀脏腑用药法要云 : 肝德在散故经云以辛补之, 酸泻之肝苦急, 急食甘以缓之, 适其性而衰之也综观本方, 酸甘辛苦咸微寒皆备, 牢牢把握肝为风木, 顺其条达舒畅之性的主线, 以疏肝调肝为治疗的关键诊治过程中, 方剂多而不乱, 法理合一, 梳理脉络, 颇具深意患儿肝旺日久, 病及他脏, 随证加减 :1 肝旺乘脾, 用痛泻药方抑木扶土, 乌梅丸寒热平调攻补兼施 ;2 肝旺太过, 用小柴胡四逆散疏肝清热 ;3 肝体失养, 水不涵木用封髓丹潜阳丹交泰丸以滋阴潜阳纳气归肾固本培元令得水火既济, 心肾得交前二方均出自清郑钦安医理真

7 传, 封髓丹方由黄柏砂仁甘草三味组成, 诚如其所云 : 封髓丹乃纳气归肾之法, 亦上中下并补之方也夫黄柏味苦入心, 禀天冬寒水之气而入肾, 色黄而入脾脾也者, 调和水火之枢也独此一味, 三才之意已具, 况西砂辛温能纳五脏之气而归肾, 甘草调和上下又能伏火, 真火伏藏, 则人身之根蒂永固, 故曰封髓潜阳丹由西砂 ( 姜汁炒 ) 附子龟板甘草组成, 其按语道 : 潜阳丹一方, 乃纳气归肾之法也夫西砂辛温, 能宣中宫一切阴邪, 又能纳气归肾附子辛热, 能补坎中真阳, 真阳为君火之种, 补真火即是壮君火也况龟板一物坚硬, 得水之精气而生, 有通阴助阳之力, 世人以利水滋阴曰之, 悖其功也佐以甘草补中, 有伏火互根之妙, 故曰潜阳倪老用二方加减, 颇有扶阳之风随着诊治过程的渐次推进, 倪老用药方面, 亦值得玩味 :1 初次就诊, 考虑患儿病程较长, 其肝失疏泄的病理状态较重, 尤其本病缠绵难愈, 故以重镇潜阳之虫类金石药为主, 即倪老一贯强调治小儿病, 尤其外感病 ( 本例为七情致病 ) 需祛邪务尽之意, 但同时小儿为稚阴稚阳之体, 恰如清陆以湉冷庐医话诊法云 : ( 小儿 ) 用药不可太猛, 峻攻峻补, 反受药累, 此幼科之要诀而虫蛇金石类峻猛重坠, 多碍脾胃, 故疗程宜短 2 收效后, 虫类金石药退居次位, 加大草木类用药力度, 如以钩藤蒺藜白芍枸杞子菊花蝉蜕等疏肝祛风清热 ; 酸枣仁柏子仁远志浮小麦等养心安神, 柴胡栀子淡豆豉薄荷野菊花等清宣解郁清心安神以升清降浊, 百合郁金浮小麦等益气养阴, 木瓜葛根舒经活络, 并加山楂神曲炒麦芽炒谷芽等药以顾护脾胃 3 治疗中后期, 加心理治疗以疏导情绪, 缓解肝气, 顺其性而散之祛邪已尽, 用补肾方剂如封髓丹潜阳丹等补肾纳气巩固疗效 4 治疗后期用乌梅丸之附子小茴香黄柏黄连寒热并调, 攻补兼施, 加用活血通络如丹皮桃仁红花等 5 最后, 以天王补心丹之三参补益气阴养血柔肝而收功, 终获全效整个过程贯彻疏肝调肝养肝原则综上可见, 肝常有余为小儿仅有的基本特性, 不同于成人, 如失疏泄, 则治疗上必须调之护之 : 调之者用药宜疏敛有度, 以顺其条达舒畅之性, 防其疏泄太过 ; 护之者用药宜柔不宜刚, 宜和不宜伐, 以使其刚柔既济, 缓其升发太过而具体到本病, 则以平肝息风疏肝调肝为治疗总则, 坚定不动摇, 兼以调理他脏, 平衡气血阴阳, 以达五脏安定血脉和利精神乃居的目的该患儿随访 1 年, 抽动基本未再发, 收效满意

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