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1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论 文 肝肾同源 理论内涵及临床运用研究 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 董小天何文彬中医基础理论基础医学院 2014 年 6 月

2 Liver and kidney homologous the connotation of the theory and clinical application A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Dong Xiaotian Adviser:Prof. He Wenbin Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China 2

3 学号 : 硕士学位论文 肝肾同源 理论内涵及临床运用研究 作者姓名董小天申请学位级别医学科学硕士学位 指导教师姓名何文彬职称教授 学科专业 研究方向 中医基础理论 内经 学术思想和治则治法研究 学习时间自 2011 年 09 月 11 日起至 2014 年 06 月 30 日止 论文提交日期 2014 年 6 月 12 日 论文答辩日期 2014 年 6 月 4 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型医学科学硕士学位

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5 南京中医药大学硕士学位论文 目录 目录... I 摘要... II Abstract... IV 前言... 1 第一部分理论溯源 起源阶段 ( 春秋战国时期 ) 发展阶段 ( 汉唐金元时期 ) 形成阶段 ( 明清时期 ) 充实阶段 ( 现代 )... 4 第二部分 肝肾同源 理论内涵 肝与肾的生理联系 精血同源 藏泄互用 阴阳互滋互制 肝与肾的病理联系 肝阳妄动, 下劫肾阴 肾水不足, 水不涵木 肾阳不足, 肝失温养 精血两虚, 肝肾两亏 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 滋阴息风法 滋阴息风法治疗颤证 滋阴息风法治疗小儿慢惊风 滋补肝肾法 滋补肝肾法治疗痴呆 滋补肝肾法治疗痿证 滋补肝肾法治疗中风后遗证 I

6 2.4 滋补肝肾法治小儿五迟 五软 滋补肝肾法治鼓胀 滋补肝肾法治月经病证 滋补肝肾法治血尿 滋肾平肝法 滋肾平肝法治疗头痛 眩晕 滋肾平肝法治疗中风 补肾疏肝法 补肾疏肝法治疗胁痛 补肾疏肝法治疗乳癖 温养肝肾法 温养肝肾法治疗疝病 温养肝肾法治疗妇科不孕症 滋水清肝法 滋水清肝法治绝经前后诸症 滋水清肝法治阳痿 结语 参考文献 攻读学位期间取得的成果 致谢 II

7 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 本论文主要从古代文献梳理 理论内涵评述 病证举例和名家医案探究等方面对中医理论 肝肾同源 进行了初步的探讨 总结和归纳 肝肾同源 是中医脏腑理论体系重要的组成部分, 它形象深入的揭示出了同居下焦的肝肾在阴阳精血方面的相互依存, 相互促进 ; 病理上相互影响, 互相传变, 且在治疗上, 历代医家都认为水无实不可泻, 泻肝即泻肾, 木无虚不可补, 补肾即补肝, 由此总结出的 肾病治肝, 肝病治肾, 肝肾同治 的方法, 具有重要的临床指导作用 论文分三个部分论述 : 第一部分 : 肝肾同源 理论的历史和发展 本文通过整理大量的文献资料, 系统地梳理了 肝肾同源 理论的历史沿革 详明论述了从春秋战国时代至近现代, 肝肾同源 理论从萌芽到逐渐充实 完善的过程 肝肾同源 理论追本溯源于 内经, 到明清时期, 医家深化了明以前肝肾系统内部的认识, 开拓了探索思路, 提出了肝肾相关的重要理论, 如乙癸同源论 肝肾精血同源等, 肝肾同源 理论正式形成 近现代的医家学者通过理论探讨 科学实验 临床实践等方面完善 充实着 肝肾同源 理论 不同时代的医家结合自身的临床实践, 为理论的完善做出了很大的贡献 第二部分 : 肝肾同源 理论的内涵探析 通过收集一些相关文献资料, 首先, 在生理上阐述肝与肾之间的相互资生的关系, 突出其相关性, 归纳起来主要有精血同源 母子相生 藏泄互用 共寄相火 阴阳互滋互制 ; 然后, 论述了肝与肾的病理联系, 肝肾两脏通过阴阳 相火 气机 精血等多因素相互影响传变, 其中包括肝病及肾 : 肝阳妄动, 下劫肾阴 ; 肾病及肝 : 肾水不足, 水不涵木以及肾阳不足, 肝失温养 ; 肝肾同病 : 精血两虚, 肝肾两亏 第三部分 : 例举 肝肾同治 的六个常用治法和适应病证 通过收集大量医家名言经验及医案, 分析 肝肾同治 的六个常用治法 : 滋阴息风法 滋补肝肾法 滋肾平肝法 补肾疏肝法 温养肝肾法 滋水清肝法 肝肾同治适用于诸多内科 儿科 妇科杂病如痴呆 中风 五迟五软 崩漏等, 归纳 肝肾同治 适应病证的症状 舌脉及方药, 并通过医案加以形象说明 关键词 : 肝肾同源 ; 肝肾同治 ; 内涵 ; 病证 ; 病案 ; 方药 III

8 Abstract Abstract This paper mainly from the ancient literature review, theoretical connotation, disease examples and famous medical research and other aspects of the theory of traditional Chinese medicine liver and kidney homologous has carried on the preliminary dission,summary and conclde. "The liver and the kidney have a common source, Yi and Gui are derived from the same origin" is an important part of the theoretical system of traditional Chinese Medicine, It profoundly reveals the cohabitation of liver and kidney in lower Jiao, in the eessence and blood and yin-yang aspects of interdependence, mutual promotion; mutual affectingly each other, mutual transmission in pathology, and on the treatment, the ancient physicians think wood is not weak so can not fill, nourishing kidney is nourishing liver, water is not full so not excrete, excreting liver is excreting kidney, derived the method of "kidney disease treating liver, liver disease treating kidney, at the same time the treatment of liver and kidney has important clinical guidance. The thesis is divided into three parts: The first part: the history and development of "liver and kidney homologous" theory. In this paper, through collecting a large number of books, systematicaly combed the history of liver and kidney homologous theory. Discussed in detail from the spring and autumn and warring-states period to the modern times, the theory of liver and kidney homologous from infancy to the process of gradually improved and fulfilling. liver and kidney homologous theory root from <Inner Canon of Yellow Emperor>, to the Ming and Qing Dynasties, physicians deepened before Ming Dynasty, liver and kidney system internal knowledge, develop thinking, put forward an important theory of liver and kidney related, such as Yi and Gui sharing the same origin, homogeny of essence and blood, liver and kidney homologous theory was formed. Modern scholars through theoretical analysis,scientific experments, clinical practice etc. improve and enrich the theory of liver and kidney homologous. Different age of the different doctors i-n their clinical practice, all contribute to the perfection of th is theory. IV

9 南京中医药大学硕士学位论文 The second part: on the connotation of the theory of liver and kidney h- omologous. By reading some related information query, firstly described the p- hysiological connection of liver and kidney, highlighting its relevance, sum up the maim including homogeny of essence and blood, generation among mother and son, interdependence between storing and discharging, both have mimisteria lfire, yin and yang are mutually dependent and interacting; Then explain the p- athology of liver and kidney, liver and kidney influence each other by yin and yang, ministerial fire, gas engine, essence and blood, including liver disease affecting the kidney: liver-yang frivolous, captured kidney-yang; kidney disease a- ffecting the liver: kidney-water shortages, water does not contain wood and kidney-yang deficiency, liver lost warm; liver and kidneydisase at the same time: essence and blood are weak, liver and kidney are weak too. The third part: Examples of at the same time the treatment of liver and kidney of the six therapeutic methods and indications.through reading a lot of doctors and medical records of famous experience, analysis of six commonly used method of at the same time treatment of liver and kidney : the method of nourishing Yin to stop wind, the method of nourishing the liver and kidney, the method of nourishing kidney and subduing liver, the mothod of tonifying t- he kidney and soothing the liver, the method of warm and nourish the liver a- nd kidney, the method of zishui qinggan. At the same time the treatment of liver and kidney is applicable to many department of internal medicine, pediatrics, gynecology diseases such as dementia, stroke, five late five soft, metrorrhagia, and pulse and prescription, and illustrate through case. Key words:"liver and kidney homologous"; at the same time the treatment of liver and kidney; connotation; disease; medical records; perscription V

10 南京中医药大学硕士学位论文 前言 内经 首次记载了肝肾的生理 病理都有密切联系, 并且有肝肾同治的最早记录 金元四大家之一李东垣在 内外伤辨惑论 中首次明确提出了 肝肾同治 李中梓的著作 医宗必读 乙癸同源论 标志着肝肾同源理论的正式形成 肝肾同源理论在明代形成后, 在临床上一直起着重要的指导作用 现代许多医家运用各种先进的现代医疗技术手段和大量临床实践 动物实验, 从不同的角度阐述和证明肝肾同源的理论 近年来一些临床工作者运用 肝肾同治 理论, 用滋肾清肝法治疗糖尿病, 滋养肝肾法治疗慢性肝病 肝硬化 月经病, 肝肾合参辨治乳腺增生症等等都取得了良好的疗效 本文通过对 肝肾同源 理论来源探析, 并结合历代医家对此理论的完善和发挥, 梳理 肝肾同源 理论的源流, 使之条理化 系统化, 意在更加准确地理解和把握 肝肾同源 理论的内涵, 通过内涵的深入理解使 肝肾同源 理论更好的贴合临床, 并总结 肝肾同治 具体常见治则治法, 较为全面的揭示该理论的临床具体指导意义, 并为现代 肝肾同源 适应证提供参考 在结合古代与现代医家对此理论的认识的同时, 探讨其对后世在临床上诊断与指导意义, 以彰显此理论的历史意义和现实意义, 对于提高临床疗效是有必要的 1

11 第一部分理论溯源 第一部分理论溯源 肝肾同源 理论源远流长, 此理论的哲学思想渊源于 易经, 医学基础根源于 黄帝内经, 临床实践丰富于汉唐金元, 理论体系形成于明代, 实验研究发展于现代 此理论一直对临床有着指导作用, 肝肾同治是临床上很多疾病的治疗大法 本部分以历史时间为序, 进行阐明此理论的源流 1 起源阶段 ( 春秋战国时期 ) 春秋战国时期是 肝肾同源 理论的萌芽时期 我国现存的第一部医学巨著 黄帝内经 就是在此期间成书 黄帝内经 总结了战国以前的医学成就, 确立了中医学的理论基础, 同时提出了肝与肾在生理 病理的联系并且有肝肾同治的最早记载 在生理方面, 素问 五运行大论 曰 : 北方生寒, 寒生水, 水生咸, 咸生肾, 肾生骨髓, 髓生肝 [1] 表达出了肾藏精, 主骨生髓, 精髓化生肝血, 说明了肝肾两脏在生理上的滋生关系 素问 上古天真论 云 : 丈夫 七八, 肝气衰, 筋不能动 天癸竭, 精少, 肾藏衰, 形体皆极 [2] 肾藏精, 肝主筋, 人在衰老的情况下, 随着肾精亏虚, 筋也不能动, 说明肝肾在衰老上是有联系的 在病理上, 肝与肾相互影响 素问 大奇论 云 : 肾肝并沉为石水, 并浮为风水, 并虚为死, 并小弦欲惊 肾脉大急沉, 肝脉大急沉, 皆为疝 [3] 灵枢 本神 提及 肝藏血, 血舍魂, 肝气虚则恐, 恐惧不解则伤精, 精伤则骨酸痿厥, 说明肝血亏虚则能导致肾精失养 内经 里也有肝肾同治的最早记载, 素问 腹中论 云 : 病名血枯, 此得之年少时有所大脱血, 若醉入房中, 气竭及伤肝也 肝伤故月事衰少不来也 帝曰 : 治之奈何? 复以何术? 岐伯曰 : 以四乌骨 芦茹二物并何之, 丸以雀卵, 大如小豆, 以五丸为后饭, 饮以鲍鱼汁利肠中 [4] 指出血枯证是因为大失血伤肝, 肝病及肾, 或者酒后肆行房事, 肾气衰, 肝血伤, 最终肝肾同病所导致的, 并用乌骨芦茹丸补益肝肾 黄帝内经 中的有关论述是后世 肝肾同源 理论的源头, 对其形成和发展起着重要的指导作用 2 发展阶段 ( 汉唐金元时期 ) 2

12 南京中医药大学硕士学位论文 汉代华佗所著的 中藏经 丰富了肝肾的病理联系, 中藏经 阴阳痞格论 中提及 : 阴走于下则冰肾肝, 生其厥也, 其色青黑, 皆发于阴极也 [5] 中藏经 风中有五生死论 中 : 肝肾俱中风, 则手足不遂也 [6] 中藏经 论筋痹 中 : 筋痹者, 宜活血以补肝, 温气以养肾, 然后服饵汤丸 治得其宜, 即疾廖已, 不然则害人矣 其脉, 左关中弦急而数 浮沉有力者是也 [7] 这里提出了 筋痹 的脉象和养肝补肾的治疗原则 张仲景在 内经 的基础上, 对肝肾关系又有进一步的认识, 他将肝肾并列阐释历节病, 在 金匮要略 中提及 : 味酸则伤筋, 筋伤则缓, 名曰泄 咸则伤骨, 骨伤则痿, 名曰枯 枯泄相搏, 名曰断泄 营气不通, 卫不独行, 营卫俱微, 三焦无所御, 四属断绝, 身体羸瘦, 独足肿大, 黄汗出, 胫冷, 假令发热, 便为历节也 [8] 说明历节病是由肝肾不足, 风寒湿邪所乘而导致的 唐代孙思邈提出了肝肾母子相生 子病及母的关系 在 备急千金方 肝脏 记载 : 病先发于肝者, 头目眩, 胁痛支满, 一日至脾, 闭塞不通, 身痛体重 ; 二日至胃而腹胀 ; 三日至肾, 少腹腰脊痛, 胫酸 ; 十日不已, 死, 冬日入, 夏早食 [9] 说明了肝病及肾的病理变化 备急千金方 肾脏 曰 : 冬肾水旺, 其脉沉濡而滑曰平 反得弦细而长者, 是肝之乘肾, 子之乘母, 为实邪, 虽病自愈 [10] 说明肝肾母子相生 相乘的关系 宋金元时期 肝肾同源 理论在对前人认识的基础上进行临床实践和总结, 已认识到肝肾精血相生生理与病理的关系 赵佶所著的 圣济总录 反应了宋代医学水平, 其中对肝肾关系有较详细的论述, 如 : 肾开窍于耳, 肝开窍于目, 肾肝二脏, 水木之相生也 若肾经不足, 肝元自虚, 水木不能相生, 则窍俱不利, 肾主腰, 肝主筋, 筋聚于膝 若肾脏虚损, 肝元伤疲, 则筋骨受病, 故腰膝为之不利 [11] 说明了肾藏精, 肝藏血, 人的精血充足, 则肝肾充实, 上荣耳目, 下滋腰膝, 故耳目视听不衰, 腰膝活动自如 ; 若精血亏虚, 肝肾虚损, 则瞻视乏力而目昏, 腰膝活动不利 钱乙对幼科惊风诸证的治疗以滋补肾水, 泻肝疏风为法, 在 小儿药证直诀 中 : 身反折强直不搐, 心不受热也, 当补肾治肝 补肾, 地黄圆 ; 治肝, 泻青圆主之 [12] 他突破了以往论肝肾关系仅在精血虚损方面的局限, 在肝肾阴阳水火方面丰富了肝肾同治理论 金元四大家之一李东垣在 内外伤辨惑论 辨阴证阳证 记载 : 肝肾之气, 已绝于内, 以其肝主筋, 肾主骨, 故风邪感则筋骨疼痛, 筋骨之绝, 则肝肾之木亦绝矣, 乃有余之证也 [13] 提出筋骨的疾病与肝肾有着密切的联系 王好古提出了 乙癸同源, 在 汤液本草 提及 : 仲景制八味丸, 以熟地黄为诸药之首, 天一所生之源也 汤液四物以治藏血之脏, 亦以干熟地黄为君者, 癸乙同归一治也 [14] 朱丹溪认为肝肾内寄相火, 受制于心君火, 心君宁静及肾之封藏 肝之疏泄正常是生殖之精藏泄 3

13 第一部分理论溯源 有度的重要条件, 在 格致余论 阳有余阴不足论 中记载 : 主闭藏者肾也, 司疏泄者肝也 二脏皆有相火, 而其系上属于心 [15] 治疗上朱丹溪的大补阴丸 知柏地黄丸等方剂均采用泻肝火滋肾水的治法, 大大促进了肝肾同治的理论与方药的结合 3 形成阶段 ( 明清时期 ) 明清时期, 肝肾同源理论才真正形成并得以蓬勃发展 明代李中梓总结各家之言, 对肝肾生理特性和病理特点进行了透彻的阐释, 所著 医宗必读 乙癸同源论 记载 : 古称乙癸同源, 肾肝同治, 其说维何? 盖火分君相 君火者, 居于上而主静 ; 相火者, 居乎下而主动 君火唯一, 心主是也, 相火有二, 乃肾与肝 故知气有余, 便是火者, 愈知乙癸同源之说矣 [16] 从此肝肾同源理论真正形成, 形成一个较完整的体系 清代陈士铎在 石室秘录 记载: 肾生肝也, 肾之中有火存焉, 肾水干枯, 肾不能生肝木矣, 火无水制, 则肾火沸腾, 水足而熄, 肾不克木, 而反生木矣, 至于肝为木脏, 木生于水, 其源从癸 [17] 揭示了肝肾母子相生的关系 温病学家促进了肝肾同源理论的进一步发展, 同时也为肝肾同源理论提供了更加丰富的内涵, 吴鞠通在 温病条辨 中记载 : 热邪深入, 或在少阴, 或在厥阴, 均宜复脉 此言复脉为热邪劫阴之总司也 盖少阴藏精, 厥阴必待少阴精足而后能生 二经均可主以复脉者, 乙癸同源也 [18] 叶天士在 外感温热论 中记载 : 下焦痛, 肝肾素虚也 但下焦之病, 多属精血受伤 至明清起, 肝肾同源理论在临床实践中得到广泛运用, 肝肾同治理论一直有效地指导着广大医家对肝肾疾病的辨证论治 4 充实阶段 ( 现代 ) 肝肾同源理论一直对临床起着重要的指导作用, 并且大量的学者用实验证明了这一理论内涵的现代科学性, 并为这个古老的论点增添了新证 近现代, 肝肾同源 理论经历了从肝肾两脏实质分割开来研究到把肝肾两脏功能和生理基础联系起来研究的飞越, 更多的学者将 肝肾同源 理论的实质和下丘脑 - 垂体 - 靶腺 ( 肾上腺 性腺 胸腺 甲状腺 ) 及神经 - 内分泌 - 免疫系统联系起来, 并延伸至下丘脑 - 垂体 - 肝轴, 几乎涵盖了人体整个生理功能, 如生长 发育 生殖 水分代谢及情志精神等 4

14 南京中医药大学硕士学位论文 李瀚旻开展了补肾调节肝再生的一系列的实验, 研究观察肝细胞条件培养基诱导下的大鼠骨髓间质细胞, 结果表明骨髓间质细胞在适合其转化为肝细胞的环境下可以诱导分化为肝细胞, 初步证明了 补肾生髓成肝 的假说 [19] 李瀚旻随后采用交叉性别骨髓移植模型的实验, 以及体外细胞培养诱导分化和药物血清学试验的方法, 研究左归丸含药血清对骨髓间质细胞向肝细胞分化的影响, 结果说明左归丸含药血清可明显提高骨髓间质细胞向肝细胞的转化率 [20] 进一步证实了 补肾生髓成肝 的科学性 李瀚旻还探讨了左归丸对同种异性骨髓移植小鼠肝再生相关信号通路, 结果发现补肾可同时影响多个信号通路如 MAPK 信号通路 Wnt 信号通路 TGFβ 信号通路等, 并且各通路之间相互影响, 同一通路中经常同时激活肝再生的促进因素和抑制因素相关基因的表达, 反映了补肾在促进和抑制肝再生过程中维持平衡的双向调节机制 [21] 这进一步揭示了 补肾生髓成肝 的科学内涵 著名肝病学家王文正曾说过 : 肝病用不上补药便不能言愈 补药即补肾药 在免疫学实验中观察到慢性肝炎患者对人肝或人肾抗原的补体结合实验阳性率达到 78%-100%, 并且证实了肝细胞膜脂蛋白的抗体与肝细胞破坏后肝细胞脂蛋白形成的免疫复合物是引起肝性肾病的原因 [22] 在动物实验的研究表明, 补肾助阳药对甲减大鼠肝脏有一定的保护作用 [23] 临床实践也已证明: 通过条畅气机, 恢复肝主疏泄的功能, 可以使肾脏病患者情绪 消化 脂质 蛋白质的代谢 电解质平衡 免疫功能 微循环等诸多生理功能都有很大程度的改善 CKD( 慢性肾脏病 ) 从肝论治疗效显著, 成为 CKD 研究与治疗的一个新的方向 [24] 5

15 第二部分 肝肾同源 理论内涵 第二部分 肝肾同源 理论内涵 1 肝与肾的生理联系 1.1 精血同源 肾主封藏, 主藏精, 生骨生髓, 精髓可以化生气血, 精血之间可以互化 如 类经 曰: 肾之精液入心化赤而为血 明代孙一奎在 赤水玄珠 调经门 提及 : 夫血者, 水谷之精气也, 和调五脏, 洒陈六腑, 男子化而为精, 女人上为乳汁, 下为经水 [25] 清代医家张璐在 张氏医通 诸血门 明确提出 : 气不耗, 归精于肾而为精, 精不泄, 归精于肝而为清血 [26] 以上记载充分说明精血同源, 相互资生转化 中医精血可以互化的理论, 与现代医学血液生成是有共通之处的, 现代医学认为人体主要的造血器官是骨骼里的骨髓, 骨髓可以制造红细胞 血小板 白细胞 淋巴细胞与单核细胞等, 而淋巴细胞 单核细胞也可以在脾脏制造, 同时在血液的形成过程中, 水分 铁 蛋白质是重要的原材料, 和一些维生素 叶酸等促红细胞成熟的一些物质, 这些都是中焦脾胃中水谷精微所转化而来的 故中医所说的 肾主骨, 生髓, 藏精, 中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血 [27], 是有科学道理的 素问 六节藏象论 云 : 肾者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也 [28] 精就其来源而言有先天 后天之分, 先天之精为父母生命遗传的物质, 来源于生殖之精, 与生俱来 ; 后天之精, 来源于脾胃化生的水谷精微, 先后天之精相互资助互相为用 先后天之精充足, 肾精充足, 则全身血液充盛 同样血液以后天水谷精微为主要生成来源, 灵枢 本神 云 : 肝藏血, 血舍魂 肝能够储藏血液 调节血量以供人体所需, 血液也可化生为精, 不断充盛 滋养肾精, 使肾精充实 肝血的化生有赖于肾中精气的气化 ; 肾精的充盛有赖于肝中血液的滋养 精足血自旺, 血旺精自足, 精血相互滋生, 共同生存 在病理上, 肾精不足则可导致肝血的亏虚 ; 同样, 肝血不足则可导致肾精的亏虚, 最后肝肾精血两虚 肝肾之间, 以精血能互化互养, 因而素有 精血同源 之说 1.2 藏泄互用 藏泄互用主要是概括肝肾两脏在人体生殖功能上的协同作用 元代朱丹溪在 格致余论 阳有余阴不足论 提出 : 主闭藏者, 肾也 ; 司疏泄者, 肝也 [29] 先天之精贮藏于肾中, 称为肾精, 肾精化生肾气, 肾中精气在人体中的主要生理 6

16 南京中医药大学硕士学位论文 功能, 便是促进机体的生长 发育和逐步具有生殖的能力 素问 上古天真论 所言 : 女子七岁, 肾气盛, 齿更发长, 七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子, 丈夫八岁, 肾气实, 发长齿更, 八八 则齿发去 [30] 明确指出了人体生长发育, 是肾气的渐渐成熟和充盛的结果, 表现为 齿更 发长, 并产生一种能促使人体生殖机能成熟的物质 天癸, 于是女子 月事以时下, 男子 精气溢泻, 都具备了生殖的能力 如果肾精亏损, 在青春期便会影响天癸按时而至, 从而阻碍性腺的发育成熟, 可导致男子精少不育, 女子月经不调, 甚至闭经 ; 在中年时, 可发生早衰, 性功能过早减退, 出现精稀, 精冷, 阳痿, 滑泄, 不育, 不孕等证 肝主疏泄, 疏通畅达全身气机, 气机调畅则是女子行经通畅以及男子精液排泄通畅的重要保证 肝气疏泄失常会导致男子排精不畅甚则导致精瘀 ; 女子则会月经不调, 周期紊乱 所以说男子精液的储藏 排泄和女子按时月经 排卵是肝肾两脏之气的疏泄与闭藏功用相互协调的结果 此外肝肾藏泄互用的生理意义还体现在人体先天之精的气化以促进机体的生长发育, 以及机体疾病或损伤后的修复, 从而维持人体正常的生 长 壮 老 已的生命全过程 [31] 1.3 阴阳互滋互制 肝肾五行相生, 母实则子壮, 水涵则木荣, 肝依赖于肾水的滋养才得以适其柔润之体, 才能发挥正常的生理功能 同样肾藏精亦离不开肝的疏泄功能的相互协同 相互抑制 肝肾阴阳互滋互制的关系包括四个方面 : 第一, 肾阳温煦肝阳 明代王肯堂 证治准绳 杂病 诸气门 喘 中说 : 一气之中而有阴阳, 寒热升降动静备于其间 [32] 肝气分阴阳 ; 肾气分阴阳 明代张景岳所著 景岳全书 传忠录 命门余义 云 : 然命门为元气之根, 为水火之宅 五脏之阴气非此不能滋, 五脏之阳气非此不能发 [33] 古代医家认为肾为五脏之本, 内寓真阴真阳, 肾阴肾阳又称为 五脏阴阳之本, 为人体生命活动的根本 明清医家李中梓在 医宗必读 乙癸同源论 中云 : 君火惟一, 心主是也 ; 相火有二, 乃肾与肝 [34] 说明肝肾在相火即阳气方面的密切关系, 肝肾又为子母之脏, 肾阳温煦肝阳, 共同温煦肝脉, 可防肝脉寒滞, 肝阳与肾阳相互资生, 肝阳离不开肾阳对其的滋养和温煦, 肾阳旺盛, 温煦气化有源, 肝得肾阳温煦, 则生机焕发, 疏泄有能, 营血能调, 体柔不亢, 肝脏乃荣 治疗肝阳虚不能离开温肾法, 正如清代何梦瑶在 医碥 中提及的 : 命火不温, 必致肝气虚寒, 肝性温, 主升, 气虚则不能升发, 阳虚则凝敛不行 [35] 7

17 第二部分 肝肾同源 理论内涵 第二, 肝阳也可资助肾阳 明代医家周慎斋在 慎斋遗书 提及 : 木者, 火之母也, 木浮, 则火在上, 而肾水寒, 木沉, 则火在下, 而肾水温 [36] 阐述了肝木性温能促进一身气化也会影响肾的气化, 肝气温和, 则五藏气化正常, 肾才会获得源源不断的补给 若肝阳不足, 肝气虚寒, 肝藏府机能低下, 对脏腑的气化机能减弱, 则肾也缺少阳气的推动呈虚寒 正如明代医家陈士铎在 石室秘录 中提及 : 肝木不能生肾中之火, 则肾水日寒 [37] 第三, 肾阴滋润肝阴 清代医家石寿棠在 医原 五行生克论 中记载 : 而肾中真阴之气, 即因肾阳蒸运, 上通各脏腑之阴, 阳助阴升, 以养肝木, 则木气敷荣, 血充而气畅矣 [38] 肝藏阴血, 在肾阴的滋养下肝血充盈, 从而维持着肝的生理功能, 若肾不养肝, 引发肝之阴血不足, 则会发生一系列的病理变化, 如肝络失养则会胁肋隐痛 ; 肝血不能充养头目则会目涩头晕 ; 肝血不能充养爪甲筋膜则会爪甲苍白脆弱身体痿软 ; 肝血不足女性会经血不调等 第四, 肾阴也制约着肝阳, 使肝阳不升发太过, 则肝阳不亢 若肾阴亏虚, 阴不制阳, 水不涵木, 则肝阳上亢, 可出现头目胀痛 面红眩晕 急躁易怒 腰膝酸软 口苦咽干 头重脚轻等症状 甚至肝阳上亢不被控制则发生阳亢逆无所制, 引动肝风而成肝阳化风且虚火上扰的病理变化 所以说, 肝肾阴阳之间的互用互制维持着肝肾之间的平衡关系 另外, 肝肾母子相生, 肾生肝的关系也是通过肾阳资助肝阳和肾阴滋生肝阴两个方面表现出来的 2 肝与肾的病理联系 2.1 肝阳妄动, 下劫肾阴 肝体阴而用阳, 为刚脏, 主升主动, 刚强躁急 若情志不遂, 肝气郁而化火, 肝火横行, 肝阳偏亢, 日久内生虚热, 耗灼真阴, 灼伤阴血, 五脏所伤, 穷必及肾 ; 肝病久病体虚, 或劳欲过度, 导致肝失濡养, 耗伤肝阴, 而致肝阳偏亢, 损及肾阴 ; 在肝病的治疗过程中, 过用香燥或渗利苦寒之品, 化燥伤阴, 燥而化火, 肝阳妄动, 血燥必阴亏, 从而肝肾阴亏 ; 湿热久稽, 郁久而生热, 热盛则伤阴耗液, 湿热之邪入于血分, 致肝血亏耗, 热瘀肝络, 化燥化火, 损伤肝阴, 久病及肾, 加重肾阴亏耗 总之, 气郁 体虚 血热 血瘀均能引起肝火亢盛, 久之下劫肾阴, 使肝肾同病 临床以潮热盗汗, 口苦咽干, 烦躁易怒, 五心烦热, 心悸失眠多梦, 腰膝梦遗, 舌红少津, 脉细数, 舌红而干为辨证要点 治疗上在降肝火, 滋肝肾之真阴的同时, 还需注意苦寒清热之品能化燥伤阴, 阴液耗损则阴更亏, 诸如芩 连 栀 柏之类都应谨慎使用, 另外滋养肝肾之品有其味厚滋腻的 8

18 南京中医药大学硕士学位论文 一面, 有碍于胃的消化能力, 降低食欲, 所以在配伍时最好配伍健胃消食导滞之药品, 要做到补而勿滞, 譬如加上少量的山楂 砂仁 青皮 佛手等 2.2 肾水不足, 水不涵木 水不涵木 首先出现在 临证指南医案 卷一 中风, 案后说 : 今叶氏发明内风, 乃身中阳气之变动, 肝为风脏, 因精血衰耗, 水不涵木, 木少滋荣, 故肝阳偏亢, 内风时起 [39] 水不涵木即肾阴亏损不能滋润肝木, 从而出现肝阴亦亏虚, 肝升泄太过, 肝阳上亢, 阴虚风动的病理变化 所导致的病证分为三种 : 肝阳上亢证 肝阳化风证与阴虚动风证 肝阳上亢又称肝阳上逆 肝阳偏旺, 指因为肝肾阴亏, 肝阳亢逆于上, 气火上扰所表现出的上实下虚的证候, 且早在 内经 中就有 阴虚则阳盛 肝气上从 等描述 若情志失常, 肝郁化火, 火伤肝阴, 肝阴受损, 或热病耗伤肝阴, 导致肝阴不足, 或房劳过度, 损伤肝肾, 使肝阴不能与肝阳保持着相对平衡的状态, 则肝阳相对的亢盛且浮动上亢, 出现肝阳上亢证 表现为头目胀痛, 眩晕耳鸣, 面红急躁, 口苦咽干, 失眠健忘, 头重足轻, 腰膝酸软, 舌红, 脉细数等 多见于眩晕 头痛 耳鸣耳聋 中风和西医的高血压 脑梗等 在治疗上应用平肝潜阳, 滋阴降火之法, 常用钩藤 天麻之类治之 若肝阳上亢证病情进一步发展, 肝肾阴亏, 阴不制阳, 阳亢日久, 亢极化风, 从而可形成肝阳化风证, 本证以平时常有眩晕头痛等肝阳上亢之状, 加上突见动风之象, 甚或猝然昏仆 半身不遂为辨证要点 以头胀头痛或头摇不能自制, 眩晕欲仆, 言语困难, 耳鸣耳聋, 急躁易怒, 肢体麻木, 步履不稳甚或半身不遂, 舌红, 脉弦为常见症候 临床多见于眩晕晕仆 中风后遗症 西医的小儿抽动症等 治疗应滋阴平肝息风, 主方有镇肝息风汤 景岳全书 传忠录 虚实篇 云 : 阴虚者, 水亏也, 为亡血失血, 为戴阳, 为骨蒸劳热 ; 血虚者, 肌肤干涩而筋脉拘挛 [40] 筋脉的灵活舒畅活动有赖于肝肾精血的濡养 阴虚动风证的原因有二, 其一为温热病持续不解, 消灼阴液, 或温病后期, 余热未清 ; 或情志不畅, 肝郁气滞, 气郁化火, 消耗营阴 ; 或汗 吐 下太过, 阴液大量耗损 ; 或房室不节, 肾水亏虚, 导致水亏火旺, 阴亏阳浮, 筋脉失养, 虚风内动 其二为血之化源不足或失血过多, 导致阴血亏虚, 血虚生内热, 逐渐发展成阴虚动风证 总体来说阴虚动风证是由阴液 阴血亏虚, 筋膜失养所致, 主要临床表现为形体消瘦, 手足蠕动或肌肉颤动, 五心烦热, 盗汗, 午后潮热, 口干舌燥, 舌红苔少, 脉弦数, 治疗应滋阴降火 柔肝息风 清代吴塘所著 温病条辨 云 : 风温 温热 温疫 温毒 冬温, 邪在阳明久稽, 9

19 第二部分 肝肾同源 理论内涵 或已下, 或未下, 身热面赤, 口干舌燥, 甚则齿黑唇裂, 脉沉实者, 仍可下之 脉虚大, 手足心热甚于手足背者, 加减复脉汤主之 [41] 2.3 肾阳不足, 肝失温养 肝主疏泄, 主动, 主升, 调畅气机, 气在肝主疏泄中表现出的主动 主升之性, 实际上是阳气的作用, 因为阳气是动力之源, 主动 主升是阳气的特性 肾阴 肾阳是五脏六腑之根本, 肾阳贯注肝脉, 才会产生肝的升动作用, 肝肾内藏相火, 相火之源在命门的真火当中, 所以说肝阳的根源在于肾中真阳命门真火 若禀赋不足, 素体阳虚 ; 或虚损病中, 耗伤阳气 ; 或情欲过度, 气随精泄 ; 或忧愁思虑, 暗耗阳气 ; 或误治损伤阳气, 肾阳亏虚, 可致肝阳失温, 造成肝阳内虚, 此为 母能令子虚 之谓 肝阳伤, 子病及母, 可致肾阳亏虚 肾虚及肝, 肝虚及肾, 如此恶性循环, 互为肝肾阳虚形成 表现为腰膝酸软, 面色苍白, 形寒肢冷, 精寒阴萎, 多梦遗精, 女子崩漏带下, 爪甲枯淡, 小便不利或小便反多, 尿频水肿, 舌苔淡润胖大, 脉沉细迟等 若肾阳久虚, 或肾之阳气虚衰, 命门火微, 肝失温煦之源, 气化不行, 升发无助, 甚则寒湿犯肝, 经脉凝滞, 肝血郁阻, 生机不荣, 肝之阳气生发失源, 致成肝肾阳气俱虚重证 证见形寒肢冷, 形体消瘦, 精神萎靡, 面色黑而青晦, 常以厚衣护身, 畏寒蜷卧, 腰脊冷痛, 胁肋胀满, 少腹冷痛, 精冷滑泄, 经闭不孕, 甚则小便不利, 水积腹中, 全身水肿等重危证 巴戟天 肉桂入肝肾经, 味辛甘, 性温, 为肝肾阳虚证的首选药物 如清代叶天士的 本草经解 云 : 巴戟入肝, 辛甘发散, 主大风邪气, 散而泻之也, 肾统气而藏志, 巴戟气温益肝, 肝者敢也, 肝气不馁, 则不耗肾, 而志气增益也 [42] 明末医家倪朱谟的 本草汇言 云 : 肉桂, 去阴寒, 止腹痛, 通经脉, 化冷痰 此独得纯阳精粹之力, 以行辛散甘和热火之势, 乃大温中之剂, 凡元虚不足 或气血冷凝而经脉阻遏, 假此味厚 甘 辛 大热 下行 走里之物, 壮命门之阳, 植心肾之气, 宣导百药, 无所畏避, 使阳长则阴自消, 而前诸证自退矣 [43] 其他药物如杜仲 鹿茸 淫羊藿 续断 狗脊 山茱萸等都具有不同功效的补肝肾阳气的作用, 临床上可依据病情酌情选用 此外, 温阳药与补阴药同用, 取 善补阳者, 必于阴中求阳 的原理, 在用辛温药物治疗肝肾阳虚的同时适时配伍滋养阴血之品如当归 熟地 枸杞子等, 可防温药辛燥太过 2.4 精血两虚, 肝肾两亏 10

20 南京中医药大学硕士学位论文 精血是生命产生的基础 ; 精血充盛 流畅运行也是维持生命的基础, 如朱丹溪在 格致余论 养老论 中云 : 人生至六十, 七十以后, 精血俱耗, 头晕目眵, 肌痒尿数, 鼻涕牙落, 未风先寒, 食则易饥, 哭则有泪, 但是老境, 无不如此 [44] 女子七七, 男子七八, 精血亏虚, 机体衰老 肝藏血, 肾藏精, 肝之阴血充沛, 营血能调, 则能下输以养肾, 化精以藏之 ; 肾之阴精充沛, 则精能化血以养肝, 水能涵木, 肝气调达, 则无亢害横逆之弊 肝肾之间, 精血同源, 同盛同衰 肝肾精血两亏多因先天禀赋不足, 后天喂养不当 ; 或房劳不当, 精血耗损 ; 或大病久病失血过多或年老体衰精血衰少 临床表现为注意力难以集中, 记忆力下降, 腰酸背痛, 性欲下降, 眩晕头昏, 眼睛酸涩, 视物昏花, 精神疲惫, 舌淡苔薄白, 脉细弱或虚大无力等 临床上可用补肾地黄汤 鹿角胶丸等 常用药物有熟地黄 紫河车 鹿角胶 枸杞子 当归 阿胶 首乌 山茱萸 白芍等 11

21 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 1 滋阴息风法 滋阴息风法是用育阴潜镇之品以平息虚风 制止痉厥的方法 在热病后期, 邪热久稽, 热伤真阴 ; 或因误汗 攻下, 重伤阴液, 所导致的阴虚风动证 临床表现为身热不甚, 神倦疲乏 两颧潮红 烦躁口干 手足蠕动或瘈疭, 舌干少苔, 脉虚数或细数, 时时欲脱 以手足蠕动或瘈疭, 或肌肉震颤, 面色不华为辨证要点 肝为风木之脏, 阴液亏虚, 水不涵木, 虚风内动, 故手足蠕动或瘈疭 ; 阴液大亏, 真阴欲竭, 故神倦, 舌干绛少苔, 脉虚数或细数, 时时欲脱 治法应滋阴养液, 平息内风 常用药物有阿胶 鸡子黄 熟地 白芍等滋阴养血, 龟板 鳖甲等潜阳熄风, 常用方有 通俗伤寒论 中的阿胶鸡子黄汤和 温病条辨 中的大 小定风珠之类 1.1 滋阴息风法治疗颤证 素问 脉要精微论 有 骨者, 髓之府, 不能久立, 行则振掉, 骨将惫矣 之论 [45], 素问 五常政大论 又有 掉眩巅疾 掉振鼓栗 其病摇动 等描述, 说明了本病以肢体抖动为主要症状, 与肝 肾有关, 为后世对颤证的认识奠定了基础 本病多见于老人, 中年之后, 阴气自半, 出现了肝肾阴精生理性的自虚状态, 加之高年多病重叠, 肝血亏虚, 肾精不足, 肝肾亏虚, 精气暗衰, 阴不敛阳, 阳无所制, 从而肝阳上亢, 虚风内动, 出现筋脉失濡, 肌肉拘挛, 发为震颤 老年患者常兼有神志呆傻, 记忆减退, 肢颤头摇, 持物不稳, 腰膝酸软, 失眠多梦, 眩晕耳鸣, 此病本虚标实, 在临床更应把握 本虚 的治疗, 应重视补益肝肾, 治病求本 代表方剂有龟鹿二仙膏合大定风珠加减, 常用药物龟板 鳖甲 钩藤 生牡蛎 鸡子黄 阿胶平肝息风, 育阴潜阳 ; 菟丝子 熟地 鹿角胶 白芍 生地 麦冬补益肝肾, 滋阴养血润燥 ; 山药 人参 茯苓化生气血, 健脾益气 ; 五味子 甘草酸甘化阴, 安神敛阴 病案 陈某, 男,40 岁, 初诊患者双上肢不时震颤, 震颤明显时两手蠕动, 甚则偶有瘈疭, 伴有神倦无力, 口舌干燥, 眼睛干涩, 迎风流泪, 纳食睡眠尚可, 二便调畅, 舌红偏绛, 苔少, 脉象虚大略数, 处方 : 生白芍 18g, 阿胶 9g( 烊化 ), 生龟板 12g( 捣, 先煎 ), 干地黄 18g, 火麻仁 9g( 捣 ), 五味子 6g, 生牡蛎 24g ( 捣, 先煎 ), 麦冬 18g, 炙甘草 12g, 鸡子黄 2 枚 ( 兑入 ), 生鳖甲 12g( 捣, 12

22 南京中医药大学硕士学位论文 先煎 ), 生石决明 30g( 捣, 先煎 ), 珍珠母 30g( 捣, 先煎 ) 14 剂, 水煎两次, 待药汁凉后, 兑入鸡子黄, 早晚各服一次 ; 二诊 : 药后两上肢震颤及两手蠕动微有好转, 瘈疭之象未发, 两手抓握有力, 体力逐渐恢复, 口舌干燥减轻, 仍有眼睛干涩, 迎风流泪, 继用原方加桑叶 9g( 后入 ), 杭白菊 9g( 后入 ), 枸杞子 9g, 元参 15g, 淡菜 9g 14 剂, 水煎两次, 待药汁凉后, 兑入鸡子黄, 早晚各服一次 ; 三诊 : 药后两手抖动程度减轻 2 3, 体力恢复, 两手及上肢有力, 双目遇风流泪减轻, 咽喉微干, 余症消失, 舌质红苔白, 脉弦细数, 再宗上方加减化裁调治月余, 上肢震颤及两手蠕动皆平, 诸症消失, 嘱其停服中药, 改用杞菊地黄丸善后, 并嘱饮食忌辛辣香燥, 多食甘淡阴柔之品调养 ( 全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃 ) 现代医学认为帕金森病是老年性退行性病变, 本例热邪耗阴, 真阴被灼, 水亏木旺, 阴虚水亏, 筋脉失养, 虚风内动而致上肢震颤, 两手蠕动, 甚则偶有瘈疭 故用大定风珠滋阴养液, 平肝息风 加上病人肝肾亏虚, 气血运行不畅应益肾精养肝血, 平息内风, 通络活血 加生决明 珍珠母可增强平肝潜阳的作用, 二诊时肝风内动之象好转, 但眼睛干涩, 迎风流泪, 口舌干燥, 故加桑叶 白菊花 枸杞子散风热, 滋阴养肝明目 通过滋阴补液 补益肝肾 平息内风的治法, 调理两个月后, 震颤痊愈 1.2 滋阴息风法治疗小儿慢惊风 慢惊风的病因主要有急惊风迁延失治, 或温病后期, 余热未清, 邪恋阴伤, 肾阴亏虚不能涵养肝之阴血, 导致筋脉长期失养, 致使虚风内动而成慢惊 慢惊风比急惊风病程长, 起病缓慢, 抽搐幅度小有时仅见手指蠕动, 神昏的情况较少 叶天士的 临证指南医案 惊 云 : 总因小儿阴气未充, 外感之风湿 风热 风火, 以及寒邪化热, 一并燥火诸症, 最易伤阴, 阴伤则血不营筋, 液伤则脉络滞涩 [46] 筋脉拘急, 于是阴虚风动作矣 本证除手足颤抖, 抽搐少力外, 并有手足心热, 口唇干燥, 舌红苔少, 脉弦细数等阴虚有热之象 治宜柔肝熄风, 滋阴潜阳, 可选加味大定风珠主之, 此方由 温病条辨 中的大定风珠加白薇而成, 在大定风珠的基础上加白薇, 可以滋阴退热也 若兼气虚者, 又宜加气阴双补的参类如西洋参或太子参 ; 咳嗽有痰者, 加贝母 天竺兰清热化痰 ; 舌干唇燥者, 加花粉 石斛益胃生津 ; 心烦不寐者, 少佐黄连清热除烦 病案 陈男,6 岁, 因高热 头痛 呕吐 抽搐, 住某传染病医院, 诊断为 乙型脑炎, 经十天救治, 热度下降, 意识障碍及其它神经系统症候, 日见减轻, 惟手足时时缓缓抽动, 证见形体消瘦, 神疲乏力, 手足心热, 大便干燥 唇干起 13

23 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 裂, 舌红少津, 脉弦细而数, 处方 : 白芍 15g, 阿胶 3g( 烊化兑服 ), 生牡蛎 生鳖甲 生龟板 ( 均先煎 ) 各 18g, 麦冬 生地各 9g, 白薇 火麻仁 五味子 炙甘草各 4.5g, 太子参 花粉 芦根各 12g, 鸡子黄一枚 ( 兑服 ), 连进五剂, 唇干起裂减轻, 大便不结, 抽搐偶发 ; 方去火麻仁, 续进七剂, 抽搐消失, 脉虽细, 但无数象 舌也红而转为淡红, 苔薄有津, 仍宗原方稍作加减, 又进五剂, 痊愈出院, 未留后遗症 ( 阴虚证治 ) 惊风分急惊风与慢惊风, 急惊风来势急骤, 属实属热, 治疗上一般为清热止痉豁痰 阴虚慢惊风由于热伤阴液, 耗伤肝肾之阴, 筋脉失养, 虚风内动, 属于虚证, 虽来势缓慢, 但病情较深, 且又复杂, 容易在神志 筋脉等方面造成不同程度的损害, 故多预后不良 此病案中用加味大定风珠加减, 培补元气, 育阴柔肝, 痊愈而未留后遗症 2 滋补肝肾法 肝藏血, 肾藏精, 精与血均属阴质, 相互资生, 故曰乙癸同源 肾阴不足, 精血同源, 精不化血, 肝血亏虚, 肝阴不足, 故肝肾阴虚常常并见 滋补肝肾法是通过阴柔静补之品以填补肝肾精血和阴液的治疗方法 适用于肝血肾精不足和肝肾阴虚之证 肾阴久病不愈, 耗损肝肾之阴 ; 或七情, 房劳, 耗血伤精, 以致肝肾不足, 精血俱亏 滋补肝肾法以眩晕, 耳鸣, 目涩, 腰酸腿软, 头发早白或脱发, 筋骨痿软, 男子排精异常 女子月经失调或不孕等为应用要点 常用药物以当归 阿胶 首乌 山茱萸 白芍等补肝养血 ; 熟地黄 菟丝子 枸杞子 龟板 鳖甲之类, 滋肾填精 若七情劳损, 耗伤精血, 以致水不涵木, 则肝阴不足, 甚则肝阳偏亢 ; 或肝阴耗伤, 久病不愈, 亦可致肾阴不足, 二者均可发展成肝肾阴虚, 症见腰膝酸软, 牙齿动摇, 足跟作痛, 头晕目眩, 目干眼涩, 耳鸣, 口燥咽干, 颧红盗汗, 遗精, 舌红少津, 脉弦细数 肾主骨藏精, 精生髓, 牙齿和骨髓都为肾中精气所充, 肾阴不足, 则骨髓不充, 故腰膝腿软, 牙齿松动易脱, 足跟麻木作痛 ; 肾精亏虚, 髓不充脑, 肝血不足不能濡养头目, 故头晕目涩 ; 肾气通耳, 肾之精气上充于耳, 肾精不足则耳失所养, 或虚热上扰清窍, 故耳鸣耳聋 ; 肾主封藏, 肾阴虚则相火妄动, 虚火内扰精室, 故遗精早泄 ; 阴虚生虚热, 虚热上炎, 则口燥咽干, 颧红盗汗 常用方剂有以六味地黄丸为基础方的杞菊地黄丸和麦味地黄丸还有由女贞子 墨旱莲二味方药组成的二至丸 其中六味地黄丸是滋补肾阴的代表方剂, 但乙癸同源, 肝肾互相依存, 故实际也具有滋养肝阴的功能, 其中杞菊地黄丸加 14

24 南京中医药大学硕士学位论文 入了枸杞子 菊花, 麦味地黄丸加入了麦冬 五味子后, 滋补肾阴 滋敛肝阴的功用得到了增强, 成为了滋补肝肾的代表方剂 二至丸味少而平和, 滋补而不滞, 为平补肝肾之剂, 该方药力单薄, 临床上较少单独使用, 多合于上述两方或其他滋补肝肾的方中同时使用 2.1 滋补肝肾法治疗痴呆 人至暮年, 脏腑功能减退, 肾精亏虚, 肝肾精血亏虚, 肾中精气不足以充盛脑髓, 髓海亏虚, 髓渐减脑渐消, 故神志精神失用而成痴呆 ; 或久病失治误治, 损伤正气, 使肾 心 肝 脾之阴 阳 气 血 精亏耗不足导致痴呆 ; 或长时间的精神抑郁, 急躁易怒, 肝郁气滞, 气郁化火, 郁火暗耗肝阴, 肝肾精血亏损 肝肾亏虚型痴呆临床表现为神情呆滞, 反应迟缓, 喜欢独处, 寡言少语, 记忆力减退, 比常人的计算 理解力差, 头晕目眩, 耳鸣耳聋, 或肢麻震颤, 持物不灵, 腰膝酸软, 舌质黯红, 舌苔薄白或舌苔少, 或舌体瘦小, 脉沉细弱或脉沉细弦 在治疗上应补益肝肾, 佐以潜阳息风 常用方药有左归丸加减, 方中熟地黄味甘性温, 入肝肾两经, 有滋补精血, 充养脑髓之功效 ; 山萸肉性甘温, 亦堪称为滋补肝肾精血之上品 ; 枸杞子性甘平, 入肝肾经, 有滋肾补肝明目等功效 ; 山药亦性甘平, 入脾肾肝经, 为滋补肝肾之佳品, 可滋补肝肾, 益气健脾助消化, 有补土生金, 金助水生之义 ; 牛膝可滋补肝肾之精血, 又可活血通经, 引瘀血下行 ; 临床上在左归丸基础上可佐天麻 钩藤平肝息风潜阳 ; 赤白芍 郁金养血活血 诸药共用, 滋肾益髓兼以潜阳息风, 并养肝柔肝行气解郁以防郁火伤阴, 有治已病, 防未病之意, 使滋水木涵, 精髓得充, 功效显著 病案 蒋某, 男性,83 岁, 记忆力减退, 就诊 : 有高血压 脑萎缩 脑梗死病史多年, 近半年家属发现记忆力减退, 容易悲伤, 头晕, 不耐久立, 近期记忆力明显下降, 形体清瘦, 行走蹒跚, 舌质淡, 苔薄, 脉弦细, 处方 : 生熟地黄 12g, 山萸肉 12g, 杞菊各 12g, 潼白蒺藜各 12g, 杜仲 15g, 天麻 12g, 钩藤 15g, 石决明 30g, 泽泻 30g, 白术 15g, 丹参 30g, 菖蒲 9g, 炙远志 6g, 枳实 12g, 竹茹 6g, 水煎, 日 2 服, 日 1 剂 ( 当代名老中医典型医案集 上册 ) 本医案属年老髓海不足 肝肾亏虚型痴呆患者, 治疗原则以益肾补肝, 健脾养心治其本 ; 化痰宣窍, 活血化瘀治其标 其中生熟地黄 山萸肉 杞菊 杜仲滋补肝肾 填精益髓 ; 白蒺藜 天麻 钩藤 石决明平肝潜阳 息风通络 ; 枳实 竹茹 菖蒲 远志益智通窍祛痰 ; 白术 丹参益气健脾养心 15

25 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 2.2 滋补肝肾法治疗痿证 临证指南医案 痿 邹滋九按 : 夫痿证之旨, 不外乎肝 肾 肺 胃四经之病 盖肝主筋, 肝伤则四肢不为人用, 而筋骨拘挛 ; 肾藏精, 精血相生, 精虚则不能灌溉诸末, 血虚则不能营养筋骨 ; 此不能步履, 痿弱筋缩之证作矣 [47] 李中梓把痿分为湿热痿 痰热痿 食积痿 血虚痿 阴虚痿 血瘀痿等型, 在治疗上重视肝肾, 肾藏精, 肝藏血, 肝肾虚则精血竭, 筋脉失濡, 治当补益肝肾 因肝主筋, 肝伤则四肢不为人用, 而筋骨拘挛 ; 血虚则不能濡养筋骨 ; 水涸则不能濡润筋骨 ; 阳明虚则不能约束筋骨, 流利关节 一般情况下, 痿证实者较少见, 以热证 虚证 虚实夹杂的为多 感受六淫湿热 温燥之邪者, 病初阴血阴津耗伤不甚, 正气未伤, 邪热偏重, 故属实证 ; 但病久延及肺胃肝肾, 肺胃之阴津耗损, 肝肾之阴血亏虚, 正气损伤, 病证则由实转虚, 或虚中夹实 肝肾亏虚型痿证起病迟缓, 渐见肢体痿软无力, 尤其以下肢明显, 步履不稳, 甚至步履全废, 腿胫肌肉萎缩, 腰膝酸软, 尿频遗尿, 或伴有头痛眩晕, 耳鸣耳聋, 口干舌燥, 男子遗精, 妇女月经不调 舌红少苔, 脉细数 治疗上应补益肝肾, 滋阴清热 代表方有虎潜丸加减, 此方是朱丹溪所拟, 主治肾阴不足, 筋骨痿软不能步履, 下元虚冷, 精血亏损之下痿症 方中用龟板益肾滋阴, 强壮腰膝 ; 虎骨健骨去风 ; 羯羊益气血补虚劳 ; 熟地黄滋补肝肾 ; 牛膝益肝肾强筋骨 ; 当归补血养营 ; 白芍和肝血缓中止痛 ; 锁阳治痿补阳 ; 陈皮理气燥湿, 宣通五脏 诸药合用, 对肾亏精枯, 湿寒乘虚袭入之下痿症, 此药可使足膝强壮, 为治痿之良方 病案 凌某, 女,22 岁, 一年前由于运动后, 睡卧在地上感寒, 三天后下肢随即瘫痪, 经就医半年, 现稍好转, 仍不能直立行走, 下肢痿软无力, 经检查 : 脉沉细, 面色晄白, 两下肢软瘫 不能抬举, 无力活动, 有痛感, 处方 : 肉苁蓉 100g, 桂枝 100g, 熟地黄 100g, 附片 100g, 巴戟天 100g, 当归 100g, 淫羊藿 100g, 干姜 100g, 石南腾 200g, 乌蛇 50g, 穿山龙 200g, 党参 100g, 功劳叶 100g, 黄芪 100g, 枸杞子 100g, 灵仙 100g, 共研细末, 炼蜜为丸, 每重九克, 早晚各一丸 ; 经过针灸配合治疗, 服用上药三年, 恢复自己行动, 生活可以自理, 基本痊愈 ; 嘱经常服用健步虎潜丸 ( 虚证论 ) 痿证临床以下肢痿软为主要症状, 故有 痿躄 之称, 身半以下属阴, 肾主之, 肝肾同源, 因此在治疗上应以滋补肝肾, 益精填髓为主 医案患者感寒致病, 肝肾亏虚, 应温里补肾益肝, 佐以活血通络, 痿证在治疗时可配合针灸 按摩等治疗方法, 以更好的帮助肢体恢复 16

26 南京中医药大学硕士学位论文 2.3 滋补肝肾法治疗中风后遗证 中风后遗证是指中风中脏腑病情危重患者, 经过积极有效的治疗, 可以使病人脱离危险, 神志日趋恢复, 但因肝肾精血亏损, 气血亏虚未复, 邪气留滞经络之中, 致气血运行不畅, 而留有半身不遂, 口眼歪斜或言语不利等后遗症, 一般恢复较难且需很长时间 表现为半身不遂甚至偏瘫, 患肢僵直变形或肢体肌肉萎缩不用, 活动不利, 舌强, 言语謇涩, 舌红或淡红, 脉沉细 这是中风恢复期肝肾亏虚, 精血不足, 筋脉失其濡润的表现, 治疗上宜滋补肝肾 代表方有左归丸合地黄饮子加减 前方用于肝肾真阴亏损 精血亏虚, 筋脉不用, 腰膝酸软等症, 可滋阴填精, 濡养筋脉 ; 后方用于下元虚衰, 痰浊上泛所致之言语謇涩 舌强不语, 足废不用等症, 阴阳双补, 开窍化痰 恢复阶段以邪气阻塞经络病为主患者, 还可配合针灸 按摩等辅助治疗, 患者自己也应加强体育锻炼, 争取早日恢复 病案 孙某, 男,64 岁, 中风后右上肢不灵, 步履蹒跚, 腿沉重, 头眩而痛, 语言不清, 呛食, 脉弦两尺无力, 处方 : 生熟地各 12g, 山药 12g, 山萸肉 12g, 茯苓 12g, 泽泻 12g, 肉苁蓉 18g, 巴戟天 15g, 杜仲 12g, 黄芪 30g, 当归 12g, 天麻 12g; 二诊 : 连服数剂, 呛食已愈, 余证同前, 依上方加葛根 18g, 泽泻增为 30g; 三诊 : 上方十剂, 语言有进步, 头痛肢痛, 余同前, 投地黄饮子加减, 熟地 24g, 石斛 12g, 山萸肉 12g, 肉苁蓉 18g, 麦冬 15g, 茯苓 12g, 菖蒲 9g, 五味子 9g, 巴戟天 15g, 天麻 12g, 杜仲 12g, 黄芪 30g, 泽泻 30g, 穞豆衣 18g, 每周数剂连服 ; 四诊 : 语言见好, 头仍痛, 腿重不灵, 照上方去泽泻 穞豆衣, 加桂枝 9g; 五诊 : 上方服十剂, 语言清楚, 音低, 腿无力, 脉弦有力尺弱, 仍以地黄饮子加杜仲 12g, 天麻 12g, 鸡血藤 30g, 其中肉桂 附子各 6g, 煎服 ; 六诊 : 诸症大减, 仍脉弦尺弱, 两腿乏力, 照上方加淫羊藿 30g, 冬虫夏草 9g, 煎服十剂, 继以蜜丸久服, 一年后随访, 病已愈, 步履正常, 已无头眩腿重, 纳正常, 语言清, 但答话迟慢, 反应略迟 [48] 本病案患者为中风后遗症, 临床症状表明病在肝肾, 六次诊断都以地黄饮子为主方加减, 地黄饮子为一通调补剂, 方效显著, 调即是补, 方中制附子 肉桂 巴戟天 肉苁蓉, 温肾扶阳 ; 地黄 石斛 五味子 麦冬 枣皮, 补肝滋肾 ; 石菖蒲 远志 大枣 茯苓 薄荷, 熄风安神, 化痰开窍 诸药配伍以达温肾扶阳安神熄风 化痰开窍之效 2.4 滋补肝肾法治小儿五迟 五软 17

27 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 本证多发于一至三岁婴幼儿, 证见立迟 行迟 发迟 齿尺 语迟等, 即五迟 ; 证见头项软 口软 手软 足软 肌肉软等, 谓五软 小儿五迟五软病有些症状与现代医学的 遗传性之共济失调 病相似, 即遗传性中枢神经性疾病 此病因父母素体精血亏虚, 或母亲怀孕期间精神刺激 起居不当 饮食不节 药治不慎等致病因素遗患胎儿, 或年高肝肾亏虚而得子, 或堕胎未成而得胎者, 致使胎儿元气损伤, 先天精气未充 脑髓未满, 脏气虚弱, 筋骨肌肉失养而成 临床表现为筋骨痿软, 发育迟缓, 坐 立 行 生齿等明显比正常同龄小儿迟, 头骨痿软, 天柱倒, 头型方大, 目无神采, 反应迟钝, 囟门宽大, 易受惊吓甚则夜卧不安, 舌质淡, 舌苔少, 脉沉细无力, 指纹淡 本病治之及时, 方药相宜, 又值儿童生长发育, 脏腑身形未固, 故一般疗效尚好, 而不致成为痼疾, 但如治不得法或延误治疗, 则可影响儿童生长发育, 致成病残 ; 或儿童时期失治, 成人之后, 导致体质偏虚, 体弱多病, 治之亦只能减缓其证势 故五迟 五软证, 贵在儿童时期给予及时和正确的防治 现代医学证明了先天不足导致的脊髓或小脑萎缩, 用中医调养, 从补益先天之肝肾和后天的脾胃着手, 补肾填髓, 养肝强筋, 再佐以运脾养胃之药, 促使先天得益, 后天得培, 在临床上获得很好的成效, 常用方剂有加味六味地黄丸 此方在六味地黄丸的基础上加牛膝和鹿茸, 增强补肝肾 养精血的疗效, 筋强骨壮, 发育自能正常 病案 患儿, 冯某, 女,2 岁 4 个月, 初诊 : 患儿现 2 岁 4 个月, 步态不稳, 不能独立行走, 说话不清, 只能说单字, 纳食不香, 大便正常, 脑 CT 头颅核磁均正常, 现症 : 神清, 精神稍弱, 反应略迟钝, 面色萎黄, 形体消瘦, 吐字不清, 不能独立行走, 舌淡红, 苔白略厚, 脉沉细, 处方 : 紫河车 10g, 菖蒲 10g, 郁金 9g, 桑寄生 15g, 核桃 2 个, 龟甲 12g, 草寇 4g, 砂仁 4g, 山药 20g, 鸡内金 9g, 神曲 9g, 鹿角胶 10g, 狗脊 10g, 黄精 10g; 二诊 : 服上方 4 周, 结合康复训练, 家长诉症状大有改善, 已能说整句话, 但仍步态不稳, 伴盗汗 自汗, 在上方中加入川牛膝 9g, 云苓 9g, 生牡蛎 30g, 并配健步虎潜丸, 每日半丸, 28 剂 ; 三诊 : 又服药 4 周, 可以独自行走数米 ( 裴学义儿科临证百案按 ) 本病属儿科 五迟五软 范畴, 与先天肝肾亏虚, 后天脾气不足有关, 治疗上采用滋补之法以促进生长发育 本病案采用紫河车 核桃 桑寄生 龟甲 鹿角胶等大量血肉有情之品以补肾填髓, 养肝强筋 再配合健脾益气的药, 脾旺则肌肉健 同时加入菖蒲 郁金可开窍醒神 2.5 滋补肝肾法治鼓胀 18

28 南京中医药大学硕士学位论文 鼓胀基本病理变化为肝 脾 肾受损, 劳倦伤脾, 劳欲伤肾, 脾伤则运化失职, 水湿内停, 散精失司, 肝阴失继 ; 肾伤则阳气亏虚, 肝失滋荣, 精亏气弱, 气化不行, 不能温化水液 所以湿聚水生, 气血凝滞, 结于腹部, 以致鼓胀 因鼓胀而造成肝与脾的进一步损伤, 肾气亏损, 若妄攻逐水, 过用香燥, 使在病程中出现吐衄 便血, 造成阴伤 肝藏血, 脾藏营, 肾藏精, 三阴俱损, 导致阴虚鼓胀 阴虚水停型鼓胀患者, 腹大如鼓, 或见青筋显露, 面色晦暗, 口唇青紫, 口舌干燥, 心烦多梦, 时或牙龈出血或鼻衄, 小便少, 舌红少津, 苔少或光剥苔, 脉弦细数 在治疗上应滋肾柔肝, 养阴利水 阴虚型鼓胀在临床用药上要注意五点 : 第一, 应选用甘寒淡渗之品, 以达到滋补阴液的同时不黏腻助湿邪, 做到滋阴勿过腻滞, 因为鼓胀 阳虚易治, 阴虚难调, 阳虚型鼓胀采用温阳法则腹水得阳则化, 阴虚型鼓胀温阳易伤阴, 滋阴又助湿, 很难调理 ; 第二, 阴虚型鼓胀应在大量滋阴药中少佐温化之品, 既可通阳化气, 又能避免滋腻太过, 达到以阳行阴 通利小便的效果, 如可加少量桂枝 ; 第三, 苦寒之品易化燥伤阴, 阴虚鼓胀应当慎重运用, 也不可轻投辛燥之品, 破气之药, 当以辛润行气之药, 如大腹皮 枳壳 路路通 厚朴花等理气消胀 ; 第四, 对瘀滞症的处理时, 宜少佐郁金 鸡血藤 丹参等养血活血和通络之品 ; 第五, 亦不可执意使用酸甘化阴之品, 因为肝硬化腹水的患者, 大都腹压增高, 酸甘化阴易使胃酸增加, 以侵犯曲张的静脉, 容易引发胃和食管静脉破裂出现大出血的危重症情 ; 总之, 对阴虚鼓胀的治疗, 不可只养阴清热, 当灵活变通, 随症加减 常用方剂有六味地黄丸合一贯煎加减 前方重在滋补肾阴, 用于肾阴亏虚, 潮热盗汗, 腰膝酸软, 口干舌燥等症 ; 后方养阴柔肝, 用于阴虚肝郁, 虚热烦躁, 胁肋隐痛, 舌红苔少之症 常用药为 : 麦冬 生地 沙参 枸杞子 山萸肉滋养肾阴, 养阴柔肝 ; 茯苓 猪苓 泽泻淡渗利湿 病案 王某, 男,33 岁, 初诊 :5 年前无明显原因出现牙龈出血, 经当地院系统诊治, 诊断为 肝硬化,1 个月前自觉症状加重, 牙龈出血较前多, 伴腹胀大, 乏力, 故来院治疗, 现症 : 牙龈出血, 腹胀大, 乏力, 尿色黄, 尿量少, 口干明显, 大便调, 乏力, 纳差, 夜寐不安, 舌暗红, 苔白, 脉沉细, 处方 : 苍术 30g, 白术 30g, 防己 40g, 怀牛膝 30g, 女贞子 15g, 旱莲草 24g, 白茅根 30g, 黄芪 18g, 陈皮 6g,3 剂, 水煎服, 日 1 剂 ; 复诊 : 服药后, 牙龈出血, 腹胀大及双下肢浮肿减轻, 尿量增, 尿色黄减轻, 口干减轻, 乏力改善, 纳增, 夜寐较前安, 舌暗红, 苔白, 脉沉细, 效不更方, 去黄芪, 防己加到 80g, 再加酸枣仁 龙骨 牡蛎各 30g, 水煎服, 日 1 剂, 继服上方加减 30 余剂愈, 随访半年, 病未复发 ( 当代名老中医典型医案集 中册 ) 19

29 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 本病例患者属肝肾阴虚型鼓胀 肝病多年, 肝肾阴亏, 相火上炎, 迫血妄行以致牙龈反复出血 肝肾阴虚型鼓胀多见于晚期肝硬化, 病程迁延, 使用二至丸合苍牛防己汤加减 怀牛膝 女贞子滋养肝肾之阴 ; 旱莲草 白茅根降虚火凉血止血 ; 苍术 防己 陈皮健脾利水以利水 ; 白术健脾益气 2.6 滋补肝肾法治月经病证 女子以肝为先天, 肾为天癸之源, 任脉与冲脉, 同为胞中, 上络唇口, 隶属肝肾 肝主木, 为刚脏, 易郁易热易亢, 肾主水, 主封藏, 易亏易耗易损, 二者失衡, 常常成为导致妇科月经病证的共同病理基础之一, 或肝病及肾, 或肾病及肝, 或肝肾同病, 终致肝肾失调, 临床常见五种阴虚型月经病 月经先期者, 素体阴虚, 或久病失血伤阴, 阴虚内热, 热扰冲任, 迫血妄行, 月经先期生焉, 即所谓 经水先期而来者, 血虚有热也 ; 阴虚月后期, 缘由素体阴虚, 水亏火旺, 灼伤阴血, 水亏血少, 血海不能满盈所致 ; 阴虚月经过多者, 素体阴虚肝旺, 或产育过多, 或纵欲过度, 或久病失养或慢性营养不良等诸种因素, 导致肝肾亏虚, 精血亏耗, 虚火迫血妄行, 则月经过多 ; 肝肾亏损型痛经, 多因禀赋不足, 素体亏虚, 肝肾不足, 或因房室不节而阴精耗损, 以致精血亏少, 冲任不足, 故经行之后, 血海空虚, 胞脉失养, 故致小腹虚性疼痛 ; 阴虚崩漏, 肝肾阴虚, 阴虚血热也, 多因素体阴虚, 或早婚多育, 或房劳过度, 损伤肝肾之阴, 导致相火妄动, 热扰血海, 冲任失守, 崩漏发生, 正如 丹溪手镜 崩漏 曰 : 肾水真阴虚, 不能镇守胞络相火, 故血走而崩 [49] 此类月经病证常出现潮热盗汗, 两颧红赤, 手足心热, 五心烦热, 失眠多梦, 舌红而干, 脉细数 治疗上应滋养肝肾, 育阴清热 常用药物有生地 白芍 当归 川芎 青蒿 黄芩 地骨皮 牡丹皮 白鲜皮 栀子等 病案 赵某, 女,26 岁 自诉产后已 2 个月余, 月经淋漓不断, 经中西医药多方治疗 ( 西药未详, 中药多用补血及炭类止血药 ) 效果不显, 经血多, 色鲜红, 中夹少许血块, 腹不痛而腰酸, 心烦内热, 口燥咽干, 舌红而干, 脉弦细略数, 用保阴煎加味 : 生地黄 15g, 熟地黄 20g, 白芍药 30g, 山药 25g, 川断 15g, 炙草 5g, 黄芩 15g, 黄柏 20g, 龟甲 25g, 阿胶 ( 烊化 )15g,2 剂, 患者服 1 剂, 血止过半,2 剂血全止 ; 再进三甲复脉加六味地黄汤加减 ( 龟甲 鳖甲 牡蛎 生地黄 熟地黄 麦冬 白芍药 阿胶 炙草 山药 山茱萸 茯苓 女贞子 旱莲草 ) 调理而康 ( 何炎燊医案集 ) 此病案新产妇人, 素为阴虚火旺体质, 产后阴亏血少更甚, 虚火更盛 此例崩漏, 属亡津伤阴所致, 阴虚为本, 阳搏是标, 保阴煎为标本兼治, 用二地 20

30 南京中医药大学硕士学位论文 山药 白芍药 川断等滋养肝肾之品 ; 再加入黄芩 黄柏苦寒泻火之药, 滋阴而不助虚火, 降火而不伤正,2 剂即见效 后又用三甲复脉 六味地黄填精滋阴潜阳, 以治其本, 病安康 2.7 滋补肝肾法治血尿 血尿是指尿液中排出大量的红细胞, 即新鲜晨尿离心后每高倍镜视野红细胞超过 3 个 中医认为血尿的发生主要有有实热 虚热两种原因, 实热是由火热之邪传经入膀胱或心火亢盛随经下移于小肠, 脉络受损, 血溢于外从而导致血尿 ; 虚热主要由于久病不愈, 热邪稽留, 湿热久蕴, 阴液耗伤, 或房室不节, 相火妄动, 肝肾阴虚, 或由肝郁化火, 日久伤阴而形成的肝肾阴虚, 从而虚火内生, 阴虚火旺, 虚火灼伤膀胱脉络, 导致尿血 症见小便短赤带血, 口舌干燥, 骨蒸潮热, 头晕目眩, 腰膝酸软, 心烦耳鸣, 遗精盗汗, 舌红少苔, 脉细数 在血尿的治疗上滋阴的同时要防温燥之品, 温燥有伤阴耗血之弊, 不利于血尿的治疗, 甚至可能诱发加重, 温燥药物导致患者 上火 后还容易招致感染 并且血尿的治疗慎用苦寒之品及固涩止血之品, 以防伤阴 留瘀之弊, 清代名医程国彭的 医学心悟 卷三 尿血 提及 : 凡治尿血, 不可轻用止涩药, 恐积淤于阴茎, 痛楚难当也 [50] 血尿的常用方是知柏地黄丸合二至丸, 尿血多者可加侧柏叶 茜草根 蒲黄 藕节凉血止血 ; 有低热者可加青蒿 地骨皮 银柴胡 鳖甲等滋阴退热 ; 心烦少寐者加麦冬 夜交藤 莲子心 ; 腰膝酸软者加牛膝 狗脊 续断 ; 咽干痛者加玄参 病案 吴某, 男,41 岁, 一年前在工作中用力过度, 遂即腰痛, 出现血尿, 当日入某院治疗, 经膀胱镜检查及肾盂造影未发现异常, 反复出现尿血一年余, 伴有腰痛乏力, 心烦口干, 手足心热, 脉沉细数, 舌边赤薄苔, 尿常规 : 红细胞充满, 蛋白 (+ ++), 无管型, 处方 : 熟地 30g, 杞子 20g, 山药 30g, 丹皮 15g, 茯苓 15g, 知母 15g, 川柏 15g, 泽泻 15g, 龟板 20g, 阿胶 15g( 冲 ), 汗三七面每次 5g( 冲服 ); 二诊 : 服药六剂, 肉眼血尿消失, 尿常规 : 红细胞 7 10, 蛋白 (+), 腰痛无力亦明显好转, 继服药 10 剂后, 尿常规 : 红细胞 0 1, 蛋白 (±), 脉沉滑, 遂停药 ( 临床经验集 ) 肾水不足, 阴虚火动, 血为火扰而溲血, 伴有腰膝乏力, 口干身热诸证, 必以 壮水之主, 以制阳光 则诸症自除, 此时不可用桂附以助阳伤阴, 又不可用苦寒之剂以折其热, 此病案因真阴亏损, 精血枯竭, 阴不平则阳气失秘而浮越, 故用知柏地黄丸加龟板滋阴清热, 滋水清虚火则诸症自平, 阿胶育阴养血止血, 为治阴气不足之妙药, 此病人尿血较重加入汗三七止血 21

31 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 3 滋肾平肝法 滋肾平肝法是以滋补肾阴制止肝阳上亢的一种治疗方法 临证指南医案 肝风 云 : 故肝为风木之脏, 因有相火内寄, 体阴用阳, 其性刚, 主动主升, 全赖肾水以涵之, 则刚劲之质, 得为柔和之体, 遂其条达畅茂之性, 何病之有 [51]? 肝体阴用阳, 肝阳易动, 肝体须依赖肾水以滋养, 肾阴不足则肝阳易亢 若肾水不足, 不能上济肝阴, 导致肝阳上亢, 甚则亢而化风, 症见头疼且胀, 眩晕, 目胀耳鸣, 面部烘热, 急躁易怒, 失眠多梦, 腰膝酸软, 或肢体渐觉麻木不仁, 活动不利, 舌质红, 脉弦数 选用药物时其一要滋补肝肾之阴, 滋阴以潜阳 ; 其二要平逆肝阳上亢, 镇肝以熄风, 二者根据阴虚与阳亢的轻重缓急, 合理配伍组方 其中重镇熄风主要用质重势沉的矿物 介壳类药, 如代赭石 石决明 磁石 珍珠母 生牡蛎 生龙骨等 ; 滋阴潜阳主要用血肉有情和厚味滋阴药如鳖甲 龟板 阿胶 天冬 麦冬等, 代表方剂如镇肝熄风汤加减 羚角钩藤汤加减等 3.1 滋肾平肝法治疗头痛 眩晕 清代医家林佩琴在 类证治裁 眩晕 一书指出 : 良由肝胆乃风木之脏, 相火内寄, 其性主动主升, 或由身心过动, 或由情志郁勃, 或由冬藏不密 ; 或由高年肾液已衰, 水不涵木 ; 或由病后精神未复, 阴不吸阳, 以至目昏耳鸣, 震眩不定 [52] 这是说虚性眩晕是因肾阴不足, 水不涵木, 肝肾阴虚, 阴虚阳亢引起的 肝为风木之脏, 主升主动, 若肾阴亏虚, 水不涵木, 阴不涵阳, 阳亢浮于上, 或气火逆上暴升, 上扰头项, 则发为头痛或眩晕 表现为眩晕耳鸣, 头痛失眠, 口苦咽干, 遇烦劳郁怒而症状加重, 重者甚至仆倒, 面部潮红, 烦躁易怒, 肢体麻木震颤, 舌红苔黄, 脉弦或数 治疗上应平肝潜阳, 息风清热 可用天麻钩藤饮加减 天麻 石决明 钩藤平肝潜阳熄风 ; 牛膝 杜仲 桑寄生补益肝肾 若临床上出现目涩咽干 耳鸣耳聋 腰膝酸软 舌红少苔 脉弦细数者, 属肝肾阴虚较甚, 可酌加枸杞子 首乌 麦冬 生地 玄参等, 滋肾养肝 病案 唐某, 男,55 岁, 初诊 : 患者近半年来经常出现头晕耳堵, 听力下降, 视物模糊, 行走欲倒的症状, 有高血压病史, 头晕加重症状, 常因情绪急躁发作 察其 : 血压右臂 mmHg, 左臂 mmHm; 舌红, 苔白, 脉弦大有力, 处方 : 桑寄生 12g, 钩藤 10g, 薄荷 ( 后下 )5g, 竹茹 10g, 石斛 6g, 麦冬 6g, 羚羊角 0.3g( 冲 ), 茯苓 12g, 沙苑子 10g, 枸杞子 10g, 生稻芽 15g, 百合 10g 7 剂, 水煎服, 日 1 剂 ; 二诊 : 患者药后头晕 恶心好转, 耳堵 视力均逐渐好 22

32 南京中医药大学硕士学位论文 转, 舌红, 苔白, 脉弦大, 处方 : 桑寄生 12g, 钩藤 10g, 天麻 6g, 珍珠母 10g, 石斛 10g, 麦冬 10g, 桑葚 10g, 茯苓 12g, 夜交藤 12g, 枸杞子 10g, 熟地 12g, 薄荷 ( 后下 )5g,10 剂, 水煎服, 日 1 剂 ; 三诊 : 因肝风已平, 去羚羊粉 珍珠母, 加用白芍 桑葚 熟地 夜交藤等滋阴柔肝药, 标本兼治 ( 当代名老中医典型医案集 下册 ) 诸风掉眩, 皆属于肝, 肝体阴而用阳, 主升发 但若肝阳升发太过, 上扰头目, 则头晕头痛 耳堵 ; 患者年老肾阴渐虚, 阴虚目失濡养, 故视物模糊 ; 阳亢阴虚, 上盛下虚则行走欲倒 处方中羚羊角粉 钩藤 天麻平肝息风 ; 桑寄生 麦冬 百合 石斛滋养肝肾 全方滋养肝肾 平肝降火, 对肝阳上亢型高血压有良效 3.2 滋肾平肝法治疗中风 中风病属危急重病, 临床常见, 其临床表现与西医的脑血管病相似 中风基本病机总属阴阳失调, 气血逆乱 病性多为本虚标实, 上盛下虚 病理基础为肝肾阴虚 景岳全书 非风 论气虚 有这样一段话 : 凡非风猝倒等证, 多以素不能慎, 或七情内伤, 或酒色过度, 先伤五脏之真阴, 此致病之本也, 盖其阴亏于前而阳伤于后 ; 阴陷于下而阳泛于上, 以致阴阳相失, 精气不交, 所以忽而昏愦, 卒然仆倒 [53] 本病是因肝阴不足, 肾水亏空, 虚火上亢所致 因肝肾阴虚, 则肝阳易逆上而亢, 加之饮食不当, 外感六淫或情志刺激, 以致阴虚阳亢, 气血上逆, 上蒙神窍, 神窍闭阻, 故突然昏倒, 不省人事, 突发中风 表现为平素头晕目眩, 腰膝酸软, 突然发生面瘫 口眼喎斜, 言语謇涩, 手指蠕动, 或者甚至半身不遂, 舌红苔腻, 脉弦细数 在治疗上清代医家冯兆张 冯氏锦囊秘录 杂症大小合参卷八 方脉中风合参 云 : 中风一症, 多由肝阴不足, 肾水有亏, 虚火上乘, 无故卒倒, 筋骨无养, 偏枯不遂, 故滋肾养肝, 治本之至要 [54] 代表方剂为 : 镇肝息风汤加减, 方中用白芍 玄参 龟板 天冬, 养阴柔肝 ; 龙骨 牡蛎 代赭石, 镇肝潜阳 ; 重用牛膝, 川楝子辅助, 达到引气血下行的功效 ; 合茵陈 麦芽, 清肝疏肝 ; 甘草, 和中益胃 此方为滋养肝肾, 平熄肝风之剂, 使用此方时, 可加钩藤 菊花, 痰甚去熟地 龟板, 加胆星 竹沥 ; 眩晕严重血压增高者, 加草决明 夏枯草 ; 恶心呕吐加竹沥 黄芩 ; 大便干结 苔黄腻, 加全瓜蒌 枳实 火麻仁或大黄 病案 刘某, 男,48 岁, 患者平素头晕目眩, 肢体麻木, 前年初突然昏倒, 左侧偏瘫, 语言不利, 舌硬, 某医院诊为 脑血栓形成, 证见 : 颜面潮红, 言语不清, 头晕, 耳鸣, 视物昏花, 烦躁易怒, 肢麻振颤, 左侧活动不灵, 食纳不 23

33 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 佳, 有饱闷感, 舌紫暗, 苔微黄, 右脉弦滑, 左脉沉涩, 血压 毫米汞柱, 处方 : 熟地 25g, 归尾 25g, 丹参 15g, 牛膝 15g, 地龙 15g, 川芎 10g, 菊花 35g, 龙骨 15g, 牡蛎 15g, 红花 10g, 桃仁 15g, 山楂 15g, 草决明 15g, 六付, 水煎服 ; 二诊 : 自觉左侧肢体有温热与蚁走感, 血压 毫米汞柱, 余证同前, 原方六付 ; 三诊 : 头晕耳鸣减轻, 视物亦觉清晰, 左手握物较前有力, 拄拐行走较前灵活, 麻木减轻, 血压 毫米汞柱, 左脉沉涩, 右脉缓, 原方六付 ; 四诊 : 头晕耳鸣减轻, 食欲增加, 可离开拐杖步行 ; 振颤消失, 言语比较清晰, 血压 毫米汞柱, 但有时失眠多梦, 左脉沉, 右脉缓, 上方加远志 15g, 枣仁 15g, 六付, 并嘱继服十余剂, 以巩固疗效 ; 一年后随访, 基本恢复正常 ( 老中医医案选 ) 本医案属肾阴亏虚, 肝阳上亢, 脾失健运, 气血运行不畅, 瘀血痰浊阻滞经络 方中熟地黄滋养肝肾之阴 ; 牛膝补肝肾, 引药下行 ; 龙骨 牡蛎平肝潜阳 ; 丹参 归尾 桃仁 红花 川穹活血行瘀 ; 地龙通经活络 ; 山楂健脾开胃 ; 菊花 草决明清肝明目 ; 远志 枣仁可养血安神 4 补肾疏肝法 补肾疏肝法应用于肾虚肝郁虚实夹杂的病证 偏肾阴虚肝郁型患者临床表现为胸胁痛, 少腹胀痛, 呕吐吞酸, 下肢酸软, 夜间盗汗, 五心烦热, 心烦失眠, 或见月经不调 经行腹痛, 或见男子遗精早泄, 女子经少经闭, 便秘, 舌红少苔, 脉细数等 常用药物为 : 熟地黄 菟丝子 枸杞子 黄精 柴胡 香附 白芍 当归等 偏肾阳虚肝郁型患者临床表现为 : 腰膝酸冷 畏寒肢冷 耳鸣 精神不振 胸闷胁胀 少腹疼痛 嗳气 脉弦 舌淡苔白 常用药物为 : 制附子 巴戟天 山药 熟地黄 柴胡 白芍 香附 木香等 4.1 补肾疏肝法治疗胁痛 隋代由巢元方等撰写的 诸病源候论 心腹痛诸候 胸胁痛候 言 : 胸胁痛者, 由胆与肝及肾之支脉虚, 为寒所乘故也 此三经之支脉并循于胸胁, 邪气乘于胸胁, 故伤其经脉 邪气之与正气交击, 故令胸胁相引而急痛也 [55] 指出胁痛的发病脏腑主要是肝 胆 肾 胁痛虚证多属阴血亏虚, 肝失所养 湿热或火热之邪久稽, 气滞血瘀, 久瘀化热, 或过用辛香温燥发散之品, 劳欲过度或失血过多致肝肾精血亏虚, 或体质阴血亏虚, 均可致使肝肾精血亏虚, 肝失柔润之性, 肝之络脉失去濡养 临床表现为胁肋隐隐作痛, 无止无休, 劳累后会加 24

34 南京中医药大学硕士学位论文 重, 咽燥口干, 头晕头痛, 心烦, 舌红少苔, 脉细弦而数 临床上多见于慢性肝炎, 肝硬化 代表方为一贯煎加减 方中生地 当归 枸杞子, 养阴益血柔肝 ; 沙参 麦冬, 滋养肺胃之阴, 清金制木, 疗咽干口燥 ; 配川楝子一味, 疏肝解郁, 以平其横逆 伴饮食运化不良, 纳呆腹胀者加枳壳 山楂 鸡内金等 ; 伴湿热内蕴中焦黄疸者加清热利湿邪之品如茵陈 栀子 黄芩 黄柏等 ; 伴气虚, 短气少力者加黄芪 党参 白术等 ; 伴肾阴不足, 耳鸣 头晕 腰膝酸软者加熟地黄 龟甲 鳖甲等 ; 在临床上应根据实际情况, 辅以补益元气 清化湿热 健脾助化等, 对肝炎患者恢复肝功能有很好的帮助 病案 支某, 女,46 岁, 两胁及前胸后背窜痛反复发作 1 年, 初诊 : 患者平素情绪急躁, 生气劳累后出现两胁 前胸 后背窜痛 闷痛, 好发于夜间, 疼痛持续 分钟, 自行缓解, 入睡困难, 易醒易梦, 伴气短, 腹胀, 大便干,3-4 日一行, 舌淡红苔少, 脉细略弦, 处方 : 生熟地各 12g, 百合 12g, 沙参 12g, 枸杞子 10g, 天麦冬各 12g, 当归 10g, 白芍 10g, 丝瓜络 10g, 炒枣仁 30g, 知母 10g, 枳实 10g, 白术 10g, 槟榔 12g, 香附 12g 3 剂, 水煎服, 日 1 剂, 服药后, 诸症减, 效不更方, 方药略增, 连服 11 剂后, 诸症俱失, 前方再服 5 剂巩固疗效 ( 当代名老中医典型医案集 下册 ) 中老年患者阴血渐虚, 病久 1 年伤阴, 加之平素情绪急躁, 肝郁化火伤阴, 使阴液更伤, 阴伤则肝脉失养, 加上生气则肝失条达, 故两胁 前胸 后背窜痛 闷痛, 好发于夜间 加上舌脉的诊断属于肝阴不足胁痛 治疗应养阴柔肝 行气通络, 用一贯煎加减 另加百合养胃以助滋肝阴 ; 香附可疏肝解郁 ; 因病人气短腹胀加白术补气健脾 ; 丝瓜络通络 ; 知母 炒枣仁养阴清热 补血安眠 4.2 补肾疏肝法治疗乳癖 乳癖相当于西医所说的乳腺小叶增生病 其特点是一侧或双侧乳房疼痛并出现慢性良性大小不等的肿块, 且乳房胀痛和肿块的消长与月经周期及情志变化密切相关, 本病好发于中青年妇女, 近几年乳癖的发病日趋年轻化, 是临床上最常见的乳腺疾病, 该病有一定的癌症的风险, 特别是那些有乳癌家族史的患者, 更要引起重视 乳癖的发生是由于情志不畅, 抑郁不解, 长期久郁伤肝, 或受到精神刺激, 急躁恼怒, 导致肝气郁结, 气机阻塞, 使乳腺经络不通, 不通则痛, 再加上冲任失调, 使气血瘀滞, 或痰湿内结, 经络阻塞逐渐形成包块 在临床上乳癖的治疗应疏肝行气, 滋阴调血 常用药物有 : 沙参 枸杞子 女贞子 生地 白芍 当归 川楝子 海藻 昆布等 25

35 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 病案 黄某, 女,48 岁, 两乳房经常胀痛 6 年余, 曾服 乳癖消 症状无明显改善, 近半年乳房疼痛增加, 及扪及乳房肿块, 伴月经不调, 周期先后不定, 多数为推迟, 经量较以前减少, 头晕目眩, 烦躁失眠, 形体消瘦, 舌质红, 少苔, 脉细数, 查体与高频彩超均提示双侧乳腺增生, 处方 : 当归 10g, 生地 20g, 沙参 10g, 枸杞子 10g, 川楝子 10g, 玄参 15g, 白芍 15g, 旱莲草 15g, 女贞子 15g, 海藻 15g, 昆布 15g, 丝瓜络 15g, 水煎服, 每日 1 剂 ; 第一疗程后乳房疼痛逐渐减轻, 月经按时来潮, 经量正常, 无腹痛, 坚持服药三个疗程, 无乳痛, 乳房肿块变小变软, 月经均按时来潮 ; 半年后复查高频彩超未见结节影像 [56] 此乳癖患者属于冲任不调, 肝肾阴虚, 肝气郁结 冲任得以肾之滋养, 才可调达 此病案用一贯煎合二至丸加减, 生地黄补益肝肾, 滋水涵木 ; 枸杞 当归 白芍养阴血柔肝阴 ; 川楝子疏肝理气 ; 女贞子 旱莲草滋养肝肾 ; 海藻 昆布咸寒软坚 诸药配伍, 肝肾同治, 共奏滋肾疏肝, 理气散结, 故获良效 5 温养肝肾法 温养肝肾法适用于肝肾阳气虚弱 精血衰少者, 应用于肝肾虚寒证 肝肾虚寒证临床症状有 : 面色憔悴 形寒肢冷 腰酸背痛 腰腿转筋 头晕耳鸣 视物昏花, 阳痿, 或女子宫冷不孕, 小便清长或失禁, 水肿尿少, 脉弱, 舌质淡 可予肉桂 附子 巴戟天 肉苁蓉 菟丝子 补骨脂 鹿茸 淫羊藿 狗脊等, 温养肝肾 ; 辅以山药 熟地 龟板胶等滋补肝肾的药物, 阴中求阳, 即 阳得阴助则生化无穷 5.1 温养肝肾法治疗疝病 疝气之甚者, 睾丸连小腹急痛也 有痛在睾丸者, 有痛在五枢穴边者, 皆足厥阴之经也 [57] 疝气是指睾丸 阴囊肿胀疼痛, 甚或牵引少腹疼痛的一类疾病 是由肝寒引起肾寒, 疝气病起于肝而发于肾 疝病的治疗应从肝肾入手 虚寒疝气表现为形寒足冷 手足不仁 舌淡苔白 脉沉细迟, 重要特征是睾丸连及小腹急痛 儒门事亲 : 疝者, 必本之厥阴 凡因感受寒湿之邪而致疝, 多因肾气虚弱, 寒湿内侵, 留滞厥阴, 引起阴囊肿大或疼痛, 治宜调气和肝, 化湿散寒, 温暖下元之法, 以暖肝煎加减治之 方中肉桂 小茴香, 温阳祛寒 暖肝之体 ; 乌药 沉香, 调气舒肝 ; 枸杞子 当归, 温阳养血以补体 ; 生姜, 散寒 ; 茯苓, 渗湿 诸药配伍则虚寒疝气得愈 若寒甚痛剧, 加吴茱萸 良姜温阳散寒 ; 阴囊水肿者, 合五苓散散温阳化气利水 ; 阳虚气陷所致者, 合补中益气汤举陷 26

36 南京中医药大学硕士学位论文 病案 一人, 年二十岁, 病疝气, 肾囊如瓜, 肾子如蛋, 而疼痛神衰精滑, 已二年矣, 嘀余治之, 脉得迟而稍有力, 余用黄芪 白术 附子 干姜 厚朴 半夏 二活, 连进十剂, 肾囊未效, 惟精神爽, 精滑止, 接以黄芪 白术 香附 川芎 当归 官桂 吴萸 乌药 青皮 牛膝 枳壳 槟榔, 清水为丸, 吞下十日, 而肾囊缩, 肾子小, 疼痛止, 吞完丸药而方消平 ( 李济仁新安名医医案选析 ) 睾丸属肾, 筋包睾丸属肝也, 卧则冲上, 立则下垂, 暖则痛减, 寒则痛增, 故疝病为肝肾两经之寒也 此病案中, 附子 肉桂 吴茱萸温肝暖肾 ; 乌药 青皮 香附疏肝理气 ; 黄芪 白术益气升提 ; 当归 川穹养血活血 调理血脉 ; 枳壳 槟榔 牛膝引药下行, 直至病所 5.2 温养肝肾法治疗妇科不孕症 不孕症的病机有虚实两端 实证因痰湿 血瘀内停, 冲任受阻不能摄精成孕 虚者因冲任 胞宫失于温煦濡养, 表现为难以怀孕 婚久不孕, 月经初潮后发, 或月经推迟, 甚或停闭不行, 经色淡暗, 有血块, 性欲冷淡, 小腹冷疼, 带下色白量多, 清稀如水 ; 或子宫发育不全 ; 头晕耳鸣, 腰膝酸冷, 尿频夜多 ; 眼眶暗黑 ; 舌质淡暗, 苔白, 脉沉细弱 在临床上可温肾暖宫, 调补冲任 方用温胞饮加减 常用药物有 : 巴戟天 菟丝子 补骨脂 附子 肉桂 人参 白术 芡实 山药等 病案 潘某, 女,33 岁, 结婚 10 年无子, 月经后期, 量少色淡, 经质稀薄, 经期腹冷喜暖, 腹痛绵绵, 腰痛如折, 大便不成形, 平素腰膝酸软, 头晕耳鸣, 心悸气短, 手足不温, 舌淡苔薄白, 脉沉细弱, 处方 : 酒当归 10g, 酒白芍 10g, 山茱萸 10g, 盐巴戟天 6g, 阿胶 ( 烊化 )10g, 山药 15g, 甘草 3g, 肉桂 6g, 吴茱萸 6g, 白术 10g, 杜仲 12g, 枸杞子 12g, 柴胡 6g, 生姜 5g, 狗脊 12g, 大枣 20g, 每日 1 剂, 连服 30 日后, 改为 2 日 1 剂 ( 每遇经期, 经血来潮, 则服当归生姜羊肉汤加味 连服 5 日 ); 避孕调理 3 个月, 当归 15g, 羊肉 100g, 生姜 8g, 黄芪 40g, 杜仲 15g, 天麻 10g, 肉桂 10g, 服药 80 余剂, 诸症已愈, 经准, 色量正常, 告之停药观察, 不到一年足月顺产一男婴 ( 张淑亭延嗣医案 ) 肝肾为子母之脏 肾藏精, 肝藏血, 精血互相依存, 同为月经提供生理物质基础 ; 肝主疏泄, 肾主闭藏, 一泻一闭共同调节子宫, 使藏泄有序, 经候如常 本患者月经后期, 量少色淡, 经期腹冷喜暖, 腰膝酸软, 手足不温之不孕乃肝肾虚寒, 胞宫失养所致 方中山药 山茱萸 巴戟天 杜仲 枸杞 狗脊温养肝肾 ; 当归 白芍 阿胶养血柔肝 ; 肉桂 吴茱萸散寒温经 经期时服用当归生姜羊肉 27

37 第三部分 肝肾同治 的常用治法与常见病证 汤合当归补血汤加味, 益气养血, 填精益髓, 肝脾肾俱调, 防止因精血不足, 变生诸疾 6 滋水清肝法 肝藏血, 主疏泄 ; 肾藏精, 主封藏 ; 精血同源, 同寄相火, 故肝肾同源, 两脏有病互相影响 临床两脏同病多见, 若肝肾阴亏则相火易亢 滋水清肝法适用于肝肾阴亏 相火亢旺的病变, 在滋肾的同时疏肝清肝 在治疗上 医宗己任编 创立的滋水清肝饮, 成为滋肾清肝治法的代表方剂, 证见眩晕耳鸣 烦躁易怒 目干涩 胸胁胀痛 脉弦细数等, 用六味地黄丸在滋养肝肾阴精的基础上, 加白芍 当归 柴胡 山栀以柔肝 疏肝 清肝 ; 加枣仁, 治其心烦不寐 如阴虚火旺明显, 可加黄柏 炒川楝子 知母以清热泻火 ; 气虚者加太子参 黄精益气养阴 ; 胸胁刺痛者加丹参 赤芍 元胡 郁金解郁祛瘀 ; 月经不调加香附 益母草 川穹以活血调经 理气解郁 6.1 滋水清肝法治绝经前后诸症 女性在绝经先后, 围绕着月经混乱或绝经出现的明显不适症状, 如烦躁易怒 潮热颧红 眩晕耳鸣 烘热汗出 心悸失眠多梦 腰酸背痛 情绪不稳 面浮肢肿等称绝经前后诸证, 也称 经断前后诸证, 这些症候经常三三两两, 持续的时间或长或短, 短者数月而已, 长者可达数年, 症状各个人轻重不一, 重者可严重影响生活和工作, 降低生活质量, 危害着女性的身心健康 [58] 此病主要是由于肾阴阳平衡失调而导致的, 肝肾同源, 若肾阴不足, 精亏不能化血, 则肝肾阴虚, 肝失濡养, 肝阳逆上而亢 此时可用滋水清肝饮加减, 具有滋肾清肝的功效 病案 谢某, 女,48 岁, 半年来自觉潮热, 面红, 时有微汗, 眠差, 口干口苦, 月经 3 月未至, 烦躁易怒, 偶有头晕, 舌红 苔薄黄, 脉细数, 方用滋水清肝饮加旱莲草 知母各 15g, 浮小麦 30g,7 剂 ; 二诊 : 潮热 汗出 口干明显减轻, 睡眠仍欠佳, 心烦多梦, 守方去知母 浮小麦, 加合欢皮 15g, 龙齿 ( 先煎 )30g,7 剂 ; 三诊 : 睡眠改善, 再以滋养肝肾调理月余而愈, 月经恢复正常 [59] 女子七七, 肾气将衰, 天癸将竭, 肾阴亏虚, 阴不制阳, 则面红 潮热 汗出 ; 阴虚火旺则心情烦躁 失眠多梦 口干 故用滋水清肝饮, 再加旱莲草 知母清热养阴 ; 浮小麦敛汗生阴 ; 二诊中患者睡眠仍不佳, 故用合欢皮 龙齿安神疏肝 真阴足, 虚火清, 故病安 28

38 南京中医药大学硕士学位论文 6.2 滋水清肝法治阳痿 临证指南医案 阳痿 : 男子以八为数, 年逾六旬, 而阳事痿者, 理所当然也 若过此犹能生育者, 此先天禀厚, 所谓阳常有余也 若夫少壮及中年患此, 则有色欲伤及肾肝而致者 治惟有通补阳明而已 [60] 若阳痿久治不愈, 湿热灼伤阴精, 或肝气郁滞化火伤及肝肾之阴, 而成肝肾阴亏 相火亢进之证, 患者多有失眠多梦, 性情抑郁, 急躁易怒, 心神不宁, 口渴喜饮, 腰膝酸软, 脉细, 舌红苔少等症状 阳痿的治疗临床上滥用补药的现象严重, 补药滥用有的非但疗效不佳, 反而造成肾阴耗伤, 湿热内生的状况, 故阳痿用药应补中有清, 愈清于补, 选用入肝肾经的牛膝, 温而不燥之品如菟丝子 鹿角胶 肉苁蓉等, 并可以加熟地 黄精等从阴引阳 病案 王某, 男,41 岁, 子年已 12, 因患先天性心脏病, 准生二胎已 4 年, 然阳事不举, 难以交合, 屡治无效, 始终不育, 现精神抑郁, 头晕耳鸣, 时有尿频, 夜半阳事自举, 梦交精遗, 射精量少, 舌淡苔白, 脉细乏力, 处方 : 熟地黄 30g, 山药 30g, 山茱萸 12g, 茯苓 12g, 牡丹皮 10g, 泽泻 10g, 当归 12g, 柴胡 8g, 人参 ( 另煎 )10g, 麦门冬 12g, 五味子 15g, 菟丝子 15g, 沙苑子 15g, 罂粟壳 10g, 郁金 10g, 炙甘草 6g, 每日 1 剂, 服药 60 日, 阳事已举, 取精化验, 均在正常范围, 原方继服 1 个月, 次年 8 月, 喜得一女 ( 张淑亭延嗣医案 ) 患者头晕耳鸣, 时有尿频, 夜半阳事自举, 梦交精遗, 射精量少属肝肾阴虚, 相火亢进, 用清补之品山药 熟地黄 泽泻 丹皮等 ; 精神抑郁用柴胡 郁金等疏肝解郁 滋肾疏肝清肝同时运用, 药到病除 29

39 结语 结语 本文从文献梳理 理论探讨与医案分析相结合的角度出发, 对中医 肝肾同源 理论的学术源流 理论内涵进行了探讨, 归纳总结 肝肾同治 的六个常用治法并选取了名家医案进行分析, 验证 肝肾同源 理论对临床运用的可指导性和实践性 肝肾同源 是基于中医学阴阳五行学说及藏象学说, 依据脏腑在生理功能上彼此相连相通, 在病理演变上相互传变的原理, 体现了脏腑同病的病机和整体观念 肝肾同源 理论作为中医五脏相关学说的子系统, 是对中医五脏学说的细化 丰富和完善 它涵盖了三个层次的内容 : 肝肾同源 是中医藏象理论体系重要的组成部分, 在生理上阐述肝与肾之间相互资生的关系, 突出相关性, 归纳起来主要有精血同源 母子相生 藏泄互用 共寄相火 阴阳互滋互制 ; 肝肾同源 是中医病机理论之一, 肝肾两脏通过阴阳 气机 相火 精血等诸多因素相互影响传变, 肝病及肾, 肾病及肝, 最终导致肝肾同病 ; 肝肾同治 还是中医治法学说内容之一, 各种内科 儿科 妇科杂病如痴呆 中风 鼓胀 五迟五软 崩漏等都可运用 肝肾同治 去治疗, 目前临床上广为运用 肝肾同源 理论指导进行辨证论治 本文在分析 肝肾同治 的 6 个常用治法的同时探讨这些治法的理论基础和作用原理以及对应病证, 总结出临床 17 个病证可以用 肝肾同治 法去治疗, 说明 肝肾同源 是极具临床实用价值的 肝肾同源 理论不仅丰富了中医药学理论体系的内容, 完善中医理论体系, 又因其根植于临床实践中之上, 开辟了实用性强 前景广泛的研究领域, 同时, 该理论具有多学科和交叉学科相结合的优势, 使得文献 理论更好地结合, 服务于临床实践应用 但该理论临床应用缺乏统一和明确的疗效诊断标准, 都需要在今后的研究中不断改进和完善 此外, 肝肾同源 理论的现代多学科基础实验研究, 应围绕肝肾相关的各种证型和治疗所用方药分别展开 其研究途径, 应紧密结合临床, 以患病人体作为主要研究对象, 辅之以动物实验 即通过 肝肾同源 理论本质的研究, 探讨有效方剂的作用机制 ; 通过方药的现代研究结果, 探讨研究 肝肾同源 的理论本质 通过这些探讨研究得出肝肾相关的疗效诊治标准 由于时间及水平的限制, 论文尚存在很多不足之处, 如理论的历史沿革也许会有错漏之处 肝与肾的生理 病理关系研究过少, 有待进一步补充完善 未全部搜集应用 肝肾同治 治疗大法的病证, 各个病证的症状及所用方药需要进一步进行专家问询 临床实践, 得出更精确的规范, 以期指导临床诊治 30

40 南京中医药大学硕士学位论文 参考文献 [1] 刘之谦. 黄帝内经素问吴注评释 [M]. 北京 : 中国古籍出版社,1988,359. [2] 刘之谦. 黄帝内经素问吴注评释 [M]. 北京 : 中国古籍出版社,1988,3. [3] 刘之谦. 黄帝内经素问吴注评释 [M]. 北京 : 中国古籍出版社,1988,259. [4] 刘之谦. 黄帝内经素问吴注评释 [M]. 北京 : 中国古籍出版社,1988,223. [5] 李聪甫. 中藏经语译 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013,11. [6] 李聪甫. 中藏经语译 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013,25. [7] 李聪甫. 中藏经语译 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013, [8] 刘越. 图解金匮要略 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2003, [9] 孙思邈. 千金方 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,1998,193. [10] 孙思邈. 千金方 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,1998,313. [11] 赵佶. 圣济总录 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1962,3066,3053. [12] 张玉萍, 包来发. 小儿药证直诀校注语译 [M]. 上海 : 上海中医药大学出版社,1999,13. [13] 李东垣. 内外伤辨惑论 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社,2011,2. [14] 王好古. 汤液本草 [M]. 太原 : 山西科学技术出版社,2012,83. [15] 朱震亨. 格致余论 [M]. 上海 : 上海人民出版社,2005,8. [16] 李中梓. 医宗必读 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1987, [17] 陈士铎. 石室秘录 [M]. 太原 : 山西科学技术出版社,2011,199,203. [18] 刘越. 图解温病条辨 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2003,385. [19] 李瀚旻, 高翔, 晏雪生, 等. 骨髓形成肝细胞的基因表达谱分析 [J]. 中西医结合肝病杂志,2006,16(4): [20] 李瀚旻, 桂文甲, 李晶津, 等. 左归丸对同种异性骨髓移植小鼠肝再生相关基因信号通路的影响 [J]. 中国组织工程研究与临床康复,2008,12(31), [21] 高翔, 李瀚旻, 晏雪生. 左归丸对同种异性骨髓移植小鼠肝组织 Wnt 信号通路的影响 [J]. 中西医结合肝病杂志,2010,20(1): [22] 王融冰. 肝肾同源新证. 中医杂志,1996,37(1):58. [23] 叶平. 补肾助阳药对甲减大鼠肝细胞结构和组织化学变化的影响 [J]. 解剖学杂志, 1987,10(3): [24] 张晓强, 孙万森, 吴喜利. 慢性肾脏病从肝论治 [J]. 中华中医药杂志 ( 原中国医药学报 ), 2009,24(12): [25] 孙一奎. 赤水玄珠精华本 [M]. 北京 : 科学出版社,1998,270. [26] 张璐. 张氏医通 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社,2011,125. [27] 谭一松, 何文彬. 灵枢经 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社,1998,

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42 南京中医药大学硕士学位论文 [59] 林穗芳, 胡雪军. 余绍源教授运用滋水清肝饮治验 4 则 [J]. 新中医,2007,39(7): [60] 叶天士. 临证指南医案 [M]. 北京 : 华夏出版社,1995,

43 攻读学位期间取得的成果 序号 1 2 学术论文题目期刊名称 排名 发表 录用 ( 待 ) 发表时间 从 肝肾同源 中国中 2013 年 11 论治青春期崩 医急症 1 发表 月 漏 浅谈从肝肾同陕西中 2014 年 1 月 1 发表源论治乳癖医 34

44 南京中医药大学硕士学位论文 致谢 时光飞逝, 岁月如梭, 转眼间三年的研究生学习即将结束 在这短短的三年时间里, 我得到了许多老师的关心和帮助, 以及家人和朋友的理解和互助 在这里表示衷心的感谢! 本论文从选题到完成, 以及本人的专科学习和实习工作中始终得到导师何文彬教授的悉心指导和循循善诱, 值此论文完成之际, 谨向何文彬教授表示深深的谢意, 从选题到开题以及论文的完成无不凝聚着他的心血, 导师严谨的治学态度, 丰厚的理论基础, 敏捷的科学思维, 精湛的诊治技术, 平易近人 高尚的医德使我受益终生 铭刻在心 衷心感谢教研室的各位老师对我的教育培养, 感谢老师们细心指导我的学习与研究! 衷心感谢师姐林丽丽和一起学习的伙伴们给予我学习 生活上的鼓励 支持和帮助, 几年来在一起的生活学习的点点滴滴还有那份真挚的友情将是我人生中最美好的回忆! 衷心感谢我的父母为我能够顺利的完成毕业论文提供了巨大的支持和帮助, 在未来的日子里, 我会更加努力的学习和工作, 不辜负父母对我的殷殷期望! 我一定会好好孝敬和报答他们! 衷心感谢对我硕士论文进行评审的各位专家教授, 感谢对论文的指导和提出的宝贵意见! 最后, 向所有关心和帮助过我的人们致以衷心的感谢! 35