2 现代中医临床第 22 卷 烦 [1]83, 炙甘草汤治疗 脉结代, 心动悸 [1]113 等等 聂惠民教授为全国著名伤寒学家, 一直致力于运用经方治疗各种疑难杂病的研究 对于心悸的辨治, 聂教授遵仲景之旨, 认为心悸的病位在心, 辨证的关键是分清虚悸 实悸 虚实夹杂悸, 在此基础上分别用经方化裁

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1 第２ ２卷第 ５期 ２ ０ １ ５年 ９月 Ｖ ｌ ２ ２ Ｎ ５ Ｓ ｐ ２ ０ １ ５ 现代中医临床 Ｍ ｄ ｒ Ｃｈ Ｃｌ ｌｍ ｄ １ 名医传承 专家介绍 聂惠民 女 １９ ３５年 ２月生 北京中医药大学教授 主任医师 博士研究生导师 博士 后合作导师 享受国务院特殊津贴 全国著名伤寒学家 北京 首都国医名师 第二 三 四批全 国老中医药专家学术经验继承工作指导老师 她从事中医工作 ５７年 临床创研经方法术辨治疑难 杂病 擅用经方论治内 妇 儿等科疑难杂病 聂惠民教授运用经方辨治心悸的经验 郭华１ 李献平１ 路广林２ 张秋霞３ 张宁４ 周刚１ 于佳宏１ １北京中医药大学基础医学院 北京 １０００２９ ２北京中医药大学期刊中心 ３首都医科大学中医药学院 ４中国中医科学院望京医院 摘要 聂惠民教授擅用经方治疗各种疑难杂病 对于心悸的辨治 聂教授认为辨证的关键是分清虚 悸 实悸 虚实夹杂悸 在此基础上分别用经方化裁 或是补益安神 或是祛邪定悸 或是扶正祛邪 安神定悸 临床可取得最佳疗效 关键词 经方 心悸 辨治 名老中医 中图分类号 Ｒ２ ５６ ２１ ｄ １０ ３９６ ９ ｊ ２０ ９５ ６６０６ ２０１５ ０ ５ ００１ Ｐｒ ｆ ｒｎｉ ＥＨｕ ｍ ｘ ｐ ｒ ｐ ｌ ｐ ｗ ｈ ｌ ｌｐｒ ｒ ｐ １ １ ３ ４ １ １ ＧＵＯＨｕ ＬＩＸ ｐ ｇ ＬＵＧｕ ｇ ｌ ２ ＺＨＡＮＧＱ ｕ ｘ ＺＨＡＮＧＮ ｇ ＺＨＯＵＧ ｇ ＹＵＪ ｈ ｇ １Ｓ ｈ ｌ ｆｂ Ｍ ｄ ｌｓ Ｂ ｊ ｇｕ ｖ ｒ ｙ ｆｃｈ Ｍ ｄ Ｂ ｊ ｇ １０００２９ ２Ｊ ｕｒ ｌｃ ｒ ｆｂ ｊ ｇｕ ｖ ｒ ｙ ｆｃｈ Ｍ ｄ ３Ｃ ｐ ｌｍ ｄ ｌｕ ｖ ｒ ｙｓ ｈ ｌ ｆｔｒ ｄ ｌ ４Ｗ ｇ ｊ ｇｈ ｐ ｌ Ｃｈ Ａ ｄ ｍｙ ｆｃｈ Ｍ ｄ ｌｓ Ｃｈ Ｍ ｄ Ａｂ ｒ Ｐｒ ｆ ｒｎｉ Ｅ Ｈｕ ｍ ｇ ｄ ｒ ｇ ｌ ｌｋ ｄ ｆｄ ｆ ｆ ｕｌ ｍ ｌ ｌ ｕｄ ｗ ｈ ｌ ｌｐ ｒ ｒ ｐ Ａｆ ｒ ｒ ｍ ｂ ｄ ｙ ｄｒ ｍｄ ｆ ｆ ｒ ｆｐ ｌ ｐ ｐｒ ｆ ｒｎｉ Ｅｂ ｌ ｖ ｈｋ ｙ ｆ ｙ ｄ ｒ ｍｄ ｆ ｆ ｒ ｄ ｒ ｗ ｇ ｌ ｒｄ ｍ ｇｄ ｆ ｐ ｌ ｐ ｘ ｐ ｌ ｐ ｄ ｒ ｍ ｇ ｌ ｄｄ ｆ ｄ ｘ ｐ ｌ ｐ ｗｈ ｈ ｈｂ ｆ ｒ ｒ ｍ ｗ ｈ ｌ ｌｐ ｒ ｒ ｐ Ｔ ｆ ｙ ｇｆ ｒ ｒ ｑｕ ｌ ｌ ｚ ｌ ｍ ｇｐ ｈ ｇ ｆ ｒｆ ｒ ｐｐ ｇｐ ｌ ｐ ｄ ｒ ｇ ｈ ｇｖ ｌｑ ｌ ｍ ｐ ｈ ｇ ｆ ｒ ｒ ｑｕ ｌ ｌ ｚ ｇ ｈｂ ｕ ｒ ｖ ｆ ｆ Ｋ ｙ ｗｒ ｄ ｌ ｌｐｒ ｒ ｐ ｐ ｌ ｐ ｒ ｍ ｂ ｄ ｙ ｄｒ ｍｄ ｆ ｆ ｒ ｆ ｍ ｕ ｖ ｒ ｒ ｄ ｒ ｆ ｒ ｄ ｌｃｈ ｍ ｄ 心悸是指自觉心中悸动 惊惕不安 甚至不能自 步的论述 张仲景在 伤寒论 金匮要略 中对心 主的 一 种 病 证 悸 说 文 解 字 释 为 心 动 也 悸的临床表现 病因病机 治法方药均有阐释 系统 内经 未见心悸之名 素问 至真要大论篇 有 且深入 如桂枝甘草汤治疗 其人叉手自冒心 心 心澹澹大动 之谓 对病因病机也仅仅是进行了初 下悸 欲 得 按 １ ７０ 小 建 中 汤 治 疗 心 中 悸 而 郭华 女 博士 教授 主任医师 硕士生导师 ２ ００ ９ 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目 北京市中医管理局北京中医药 薪火传承 ３ ３工程 建设项目 Ｎ Ｓ Ｚ Ｃ ２５

2 2 现代中医临床第 22 卷 烦 [1]83, 炙甘草汤治疗 脉结代, 心动悸 [1]113 等等 聂惠民教授为全国著名伤寒学家, 一直致力于运用经方治疗各种疑难杂病的研究 对于心悸的辨治, 聂教授遵仲景之旨, 认为心悸的病位在心, 辨证的关键是分清虚悸 实悸 虚实夹杂悸, 在此基础上分别用经方化裁, 或是补益安神, 或是祛邪定悸, 或是扶正祛邪 安神定悸, 可取得最佳疗效 1 虚悸的辨治凡气血阴阳不足 心失所养, 发为心悸者, 为虚悸 聂教授遵仲景之旨, 将虚悸常分为 3 种类型 : 一是心阳虚证, 二是脾虚气血不足证, 三是心阴阳两虚证 心阳虚证之心悸, 多为久病体虚损伤心阳, 或误治损伤心阳, 心失温养而致, 症见 心下悸, 欲得按, 神疲乏力, 畏寒, 脉软缓无力, 可用桂枝甘草汤补益心阳 若心阳虚而心神不敛伴有烦躁不安, 则可选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳 潜镇安神 若兼有胸闷 脉促, 则可选用桂枝去芍药汤宣通阳气 其阳虚甚者, 则可用桂枝去芍药加附子汤温经扶阳 如兼气虚者, 加党参 黄芪 兼阴虚者, 加太子参 麦冬 白芍 脾虚气血不足证之心悸, 多是各种原因所致的脾胃虚弱, 气血化源不足, 而致心失所养 神志不宁之 心中悸而烦 常可伴见腹中痛, 舌质淡 苔白润, 脉沉涩, 或缓弱, 可选用小建中汤温中补虚 调和气血 聂教授常酌加龙骨 牡蛎以潜镇安神 心阴阳两虚证之心悸, 为心阴阳气血不足, 致心失所养 神无所附, 而见 心动悸 或心区闷痛 其伴随的临床表现还有脉结代 虚羸少气, 或自汗 失眠 大便秘结, 舌淡少苔, 脉或结或代或虚数等, 可选用炙甘草汤以滋阴扶阳通脉 在具体应用炙甘草汤治疗时, 聂教授还注意辨病与辨证相结合, 如冠心病所致者, 需增强活血化瘀之力, 风心病 肺心病所致者, 要加强开肺 利湿之力, 若属病毒性心肌病所致者, 当酌加清热解毒之品 徐某, 男,33 岁 主因心慌 胸闷 1 年余, 加重 3 个月, 于 1987 年 4 月 28 日就诊 患者病始于 1985 年末, 有时感觉心慌 胸闷, 至 1987 年初出现心悸 心跳有间歇, 心率 108 次 /min, 早搏每分钟出现 8 次, 两肺未闻及异常 在外院诊断为 : 心律失常, 频发早搏 心电图提示 : 室性早搏 刻下症 : 心慌心跳, 胸闷不适, 周身乏力, 两膝酸软, 睡眠不佳, 舌质红, 薄白苔, 脉沉细无力而结 中医诊断 : 心悸, 辨证为心阴阳两虚 治法 : 通经复脉 滋阴养血 以炙甘 草汤化裁 处方如下 : 红参 5g, 五味子 5g, 麦冬 12 g, 炙甘草 10g, 生地 12g, 黑芝麻 12g, 桂枝 4g, 阿胶 10g, 当归 10g, 生姜 4g 6 剂, 水煎温服 进药 6 剂后诸证减轻 守方继服 30 余剂, 心动悸明显减轻, 脉偶见结象 原方加桃仁 10g, 以增强化瘀之力, 服药月余而愈, 心电图正常, 随访 3 年未见复发 2 实悸的辨治凡邪扰心神, 或气血阻滞 心脉不畅, 致心神不宁者, 为实悸 聂教授将实悸常分为 2 种类型 : 热郁胸膈证和少阴阳郁证 热郁胸膈证之心悸, 是无形邪热郁于胸膈, 郁热扰心所致, 治以栀子豉汤类清宣郁热 在 伤寒论 原文中记载栀子豉汤方证的临床表现只有 虚烦不得眠, 若剧者, 必反复颠倒, 心中懊 胸中窒 心中结痛 [1]76-77, 未见心悸的记载, 但聂教授在临证中发现, 在患者表现为 胸中窒 或 心中结痛 时, 伴随心悸者很多 故聂教授在治疗病毒性心肌炎胸闷 心悸属热证者, 常用栀子豉汤类方加减 少阴阳郁证是少阴阳气郁遏, 而致阴阳气不相顺接的四逆即手足厥逆 当少阴阳气郁遏, 心阳失助就可致 或悸, 张仲景用四逆散加桂枝治之 聂教授认为临床上亦有部分四逆散证 或悸, 为少阴阳气郁遏 化热扰心所致者, 此时则可治用四逆散加黄芩 麦冬 [2] 选择四逆散加桂枝与四逆散加黄芩 麦冬, 可谓是对于少阴阳气郁遏致悸偏寒 偏热的不同治法 金某, 男,14 岁 主因胸闷 心前区隐痛时伴有心慌 4 个月, 于 2004 年 11 月 2 日就诊 4 个月以前, 患者患病毒性感冒, 发热退后, 出现胸闷 心前区隐痛 心慌, 到某医院诊治, 心电图提示 : 窦性心律不齐 诊断为疑似病毒性感冒合并心肌炎, 经中西药治疗无效, 故前来就诊 刻下症 : 胸闷不适, 心前区隐痛, 心慌, 运动后加重, 气短, 睡卧不佳, 食欲不振, 二便正常 查体 : 发育正常, 营养良好, 舌质略红, 苔薄淡黄, 脉沉略数 中医诊断 :1 胸痹 ;2 心悸 辨证为热郁胸膈 郁热扰心 治法 : 清宣郁热 益气养心 方以栀子甘草豉汤加味 处方如下 : 生栀子 10 g, 豆豉 6g, 生甘草 6g, 麦冬 10g, 五味子 3g, 党参 12g, 远志 6g, 炒神曲 15g, 柴胡 10g, 黄芩 10g, 郁金 8g, 茯苓 10g 7 剂, 水煎温服 1 剂 /d, 分早晚服用 2004 年 11 月 9 日复诊 患者服上方 7 剂后, 胸闷减轻, 心前区痛未作, 心慌亦未出现, 睡眠转佳, 纳谷好转 时有头痛, 舌质略红, 苔薄见白 继前法

3 第 5 期郭华等聂惠民教授运用经方辨治心悸的经验 3 加减, 上方去远志, 加葛根 10g 丹参 10g 继服 7 剂 2004 年 11 月 16 日三诊 患者服上方后, 胸闷痛未作, 心慌未见, 纳谷复常, 继前法加减 二诊方去柴胡 黄芩, 加炒白芍 10g 金银花 10g 14 剂, 善后调理收功 后随访半年余, 未见复发 3 虚实夹杂悸的辨治聂教授认为, 临床上单纯邪扰致悸者并不多见, 更多的是因虚致实, 或虚实夹杂 这类大体可分为脾肾阳虚证 少阳不和证 痰浊壅盛证 如脾肾阳虚, 水湿不得运化, 成饮成水, 上凌于心致悸, 若以脾胃气虚为主者, 聂教授常选用苓桂术甘汤或茯苓甘草汤, 若以肾阳虚为主者, 则选用真武汤或茯苓四逆汤 此种心悸, 在临床上非常多见, 辨证的关键是抓住 水气 二字, 临床表现常伴见小便不利 口渴 眩晕 水肿, 面色黧黑 面目虚浮 水滑苔等 治疗的重点是温阳化气 利水宁心 临证时, 聂教授常于原方中酌加益气之品, 如党参 黄芪, 当水停阴伤时, 还酌加麦冬 五味子等 对于少阳不和 三焦失畅 夹痰夹饮夹水而致心脉不畅 心神不宁之心悸者, 聂教授常用柴胡剂 如小柴胡汤证的 或心下悸 为少阳不和 三焦不利 气化失常 水气内停心下所致, 可用小柴胡汤去黄芩加茯苓, 以和解少阳 利水宁心 聂教授临证发现, 亦有部分柴胡证的心悸, 属少阳气郁化火, 心之气阴被伤, 此时, 则用小柴胡汤去半夏, 酌加麦冬 五味子等养阴之品 [2] 此亦属聂教授对少阳不和之柴胡证心悸偏寒 偏热的两种不同治法 若属痰浊壅盛证之心悸者, 可用瓜蒌薤白半夏汤加减 本方是张仲景用来治疗 胸痹不得卧 心痛彻背 [3] 的, 当痰浊壅盛 痹阻心脉时, 常常可出现心悸 聂教授在用本方治疗心悸时, 还考虑到痰阻血瘀, 故常酌加丹参 郁金等活血化瘀之品 闫某, 男,69 岁 主因心慌 胸闷不适等症状时有发作 10 年余, 心慌频发, 常伴有心前区疼痛 1 周, 于 1998 年 10 月 16 日就诊 患者时有心慌, 胸闷不 适等症状 10 年余, 西医诊断为冠心病心肌供血不足, 予速效救心丸 硝酸甘油 心痛定等药物治疗, 病情基本稳定 近 1 周来患者心慌频发, 并伴有心前区疼痛, 患者怀疑是心肌梗死, 前往某三甲医院再次进行心电图检查, 结果显示 T 波低平, 与以往心电图对比无明显差异 刻下症 : 心慌频发, 时时出现心前区疼痛, 形体肥胖, 体倦乏力, 口干欲饮, 食欲不振, 腰膝酸软, 大便干燥, 舌质暗红, 舌苔薄黄, 脉沉略弦 中医诊断 : 心悸 辨证为痰浊内盛 血行不畅, 兼有气阴两虚 治法 : 化痰宽胸 益气养阴, 佐以化瘀 方以瓜蒌薤白半夏汤与生脉饮合方加减 处方如下 : 瓜蒌皮 12g, 法半夏 10g, 薤白 10g, 陈皮 10 g, 西洋参 10g, 麦冬 15g, 五味子 4g, 党参 15g, 生黄芪 12g, 丹参 12g, 郁金 12g, 丹皮 12g 7 剂, 水煎温服,1 剂 /d, 分早晚服用 1998 年 10 月 23 日复诊 患者心慌明显减轻, 无心前区疼痛发生, 体力明显好转, 纳食增加, 大便通畅, 舌质暗减轻, 脉略弦 以初诊方加减, 调治月余, 患者无心前区疼痛发生, 心慌偶发, 无其他不适表现 心电图复查为大致正常心电图 考虑到患者的冠心病史, 嘱咐其坚持服药, 按时复查心电图等 4 结语总之, 心悸的形成或是心失所养所致, 或是邪气扰心所致, 或是气血阴阳亏虚而致气血水阻滞心脉所致, 聂教授遵仲景之旨, 辨清是虚是实还是虚实夹杂, 在此基础上分别采取经方化裁, 或是补益安神, 或是祛邪定悸, 或是扶正祛邪 安神定悸, 临床上取得了较好的疗效 参考文献 : [1] 刘渡舟. 伤寒论校注 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013. [2] 聂惠民. 聂氏伤寒学 [M]. 北京 : 学苑出版社,2010:522. [3] 何任. 金匮要略校注 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2013:75. ( 收稿日期 : )

4 现代中医临床 第 22 卷第 5 期 2015 年 9 月 4 ModernChineseClinicalMedicine Vol.22 No.5 Sep.2015 聂惠民教授主要学术思想概述 1 路广林 2 张秋霞 1 郭华 1 李献平 3 张宁 1 周刚 (1 北京中医药大学北京 ;2 首都医科大学 ;3 中国中医科学院望京医院 ) 关键词 : 名老中医 ; 学术思想 ; 伤寒论 ; 经方 ; 经验 中图分类号 :R24 doi: /j.isn 聂惠民是北京中医药大学教授 主任医师 博士研究生导师 国家级名老中医, 第二 三 四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师 聂教授从事中医教学 科研以及临床工作近 60 年, 对中医学尤其对于 伤寒论, 勇于追求, 探索研究, 博广精深, 形成了具有独到见解的学术思想, 积累了丰富的临床经验 笔者作为聂教授的徒弟, 有幸跟师随诊 系统学习, 并整理研究老师的学术思想和临床经验, 现将聂教授主要学术思想概括为以下 4 个方面 1 精研伤寒崇仲景 伤寒学论 聂教授近 60 年的中医学习和工作, 经过学识伤寒 讲授伤寒 创研伤寒 诊用伤寒 论写伤寒, 而专攻仲景学术 首先, 聂教授在 20 世纪 90 年代就提出 伤寒论 是一部辨证论治疑难杂病的经典专著, 从而使 伤寒论 的学术地位和使用价值更加突出 [1] 自 伤寒论 问世以来, 绝大多数学者认为该书是一部阐述多种外感疾病的专著, 然纵观全书, 伤寒论 中专门论述外感病的内容极少, 大部分是外感兼夹杂病, 或因失治误治而续发的变证 伤寒论 提出了很多内科杂病的常见病因, 如痰饮 水气 瘀血 气滞 宿食以及劳倦内伤等致病因素 而且还对内科杂病的常见证候类型, 进行了详尽的分析 伤寒论 的这些内容为后世内科杂病的辨证论治奠定了理论基础 伤寒论 不仅有完整的六经辨证体系, 还有内科杂病的审因辨证雏形, 如对于水饮致病者, 有治疗阳虚水泛的真武汤证, 有治疗 从腰以下有水气 的牡蛎泽泻散证, 有治疗水停胸膈的十枣汤证等 ; 对于因血瘀致病者, 有治疗热与血结的桃核承气汤证, 治疗久有瘀血的抵当汤证等 在论治原则上有表里同治 标本缓急 扶正祛邪 正治反治 攻补 兼施 寒热并用等多种 在治疗方法中集汗 吐 下 和 温 清 补 消八法之大成 伤寒论 创立的许多名方, 不仅可以治疗外感病, 更能广泛应用于多种疑难杂病, 经过千百年的临床验证, 疗效肯定, 屡用屡效 如麻杏石甘汤治喘证 ( 肺炎 ) 半夏泻心汤治痞证 ( 急慢性胃炎 ) 白头翁汤治下利 ( 菌痢 ) 乌梅丸治蛔厥 ( 胆道蛔虫证 ) 等 因此, 聂教授早期说 : 一部 伤寒论, 既包括伤寒也包括杂病 [2] 经过几十年的学习讲授 伤寒 和研究应用 伤寒, 通过理论与实践反复验证, 聂教授又提出 : 伤寒论 是一部辨治疑难杂病的专著 [3] 她认为 伤寒论 中的方药不仅能治普通病 多发病, 而且能治多年的沉疴痼疾 聂教授常说 一部伤寒括全科, 实践证明 伤寒论 的理法方药可广泛地指导临床内 外 妇 儿各科疾病的辨证论治, 对急症学 预防医学 免疫学及护理学均有指导意义 聂教授在其发表的论文论著中全面阐述了 伤寒论 对中医学的重大贡献与学术价值, 提高了 伤寒论 的学术地位, 促进了仲景学术的全面发展 其次, 聂教授还提出并强调了 伤寒学 的概念 学 即学科之意, 一门学科, 必须具有独立的研究领域 独特的研究项目和特定的研究范围 聂教授之所以提出 伤寒学 的概念, 是因为对 伤寒论 的研究, 有着悠久的历史 明确的研究对象 确切的研究范围 众多的学术流派 大批的研究学者 丰富的研究文献 丰硕的研究成果, 完全符合学科的含义 所以 伤寒论 目前已不再是单纯的一部医书, 在中医学中已经形成一个独立的 完整的学科 伤寒学 伤寒学 是以 伤寒论 为核心, 以六经辨证理论体系 理法方药运用规律为主体, 以历代医家研究 补充 发展其学术成果为主要 路广林, 女, 博士, 研究员 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目, 北京市中医管理局北京中医药 薪火传承 3+3 工程 建设项目 (No.2009 SZ C 25)

5 第 5 期路广林等聂惠民教授主要学术思想概述 5 内容, 以更深入广泛地研究现代临床疾病的辨证论治规律, 提高诊治水平和疗效为目的的学术体系 概括来说 伤寒学 是研究 伤寒论 内涵 外延, 以及历代医家研究与发展 伤寒论 学术思想的一门学科 伤寒学 既有基础学科的理论特色, 又有临床学科的诊疗技术 伤寒学 的提出, 更加突出了 伤寒论 在中医学中的学术价值和学术地位 另外, 在 伤寒论 理论研究方面, 聂教授对伤寒古籍进行了大量的校勘 注释 解疑 发挥等工作 [4-7], 并开展 伤寒论 脉法 类证 类方 类脉的综合研究, 专题研究柴胡剂 四逆剂 苓桂剂, 及泻心汤类方证 承气辈类方证等, 进行归类分析, 提供临床应用经方论治的实用法则 [8-12] 聂教授对 伤寒论 六经有全面的理解, 她从客观实际出发, 把六经和脏腑 经络 气化等有机结合起来, 全面认识 重点论明 伤寒论 六经的实质所在, 提出六经辨证与八纲有着经纬相贯 纵横相连 体用结合的辨证关系 [13] 聂教授在临床实践中也是遵仲景之法, 用仲景之方, 诊疗疾病一是谨守病机 辨证论治, 二是望闻问切 三因制宜, 三是治病祛邪 以人为本 聂教授对张仲景情有独钟, 对 伤寒论 的研究锲而不舍, 善于总结经验, 几十年来编著出版了有关 伤寒论 的系列医籍多部, 从不同学术层面阐述 伤寒论 的丰富内涵与成就贡献及其优势特色 尤其是 三订聂氏伤寒学, 该书以近 90 万字的篇幅, 总结了聂教授 50 年研究伤寒理论与临床论治经验, 内容丰富翔实, 见解精辟独到, 经验丰富实用, 是一部全方位研究 伤寒论 的专著 该书以原著为基础, 深入阐发了六经辨证理论体系及理法方药的运用规律, 探索了新的伤寒学术体系, 弘扬了仲景学术精粹 2 善用经方巧变通 经方论 经方, 一般是专指 伤寒杂病论 上所载的方剂, 即 伤寒论 的 113 方及 金匮要略 的 262 方 经方历史悠久, 组方特色突出 聂教授认为仲景组方有两大基本原则, 一是立法组方严遵经旨 每首方剂的君 臣 佐 使, 层次分明, 配伍协调, 功能明确, 充分体现了经方的特色 二是辨证用方恒定不变 以 辨证 为前提, 依据辨证结果作为论治标准, 选用方剂 [14] 方证相应 是仲景组方的一大特色 [15], 即仲景所说 病皆与方相应也, 所组方剂必须与病证相互对应, 如果方剂有加减变化时, 也严格遵守 方随证变 的原则, 在辨清其主证的基础上, 再进一步辨明其兼症, 然后根据选用的主方进行 加减变化 仲景用药既有按法立方 据证用药的严格原则, 又有化裁的灵活变化 聂教授在临床上遵仲景用方原则, 依辨证而论治, 据立法而用方遣药 她运用仲景经方时, 常常灵活多变, 以经方为母方化裁出一系列方剂用于治疗临床复杂疾病 若单一方剂不能完全适应病情, 难以取得很好疗效时, 聂教授则采用 合方法则 组成新方 聂教授从 20 世纪 60 年代初就重点研究 合方论治, 推崇 合方法则, 总结 伤寒杂病论 合方用药的特色与优势 她经过长期临床实践系统总结了合方的特长和应用规律, 提出合方配伍之法具有扬长避短 合方协同 功效累加 产生新效的优势 [16] 合方研究对后世医学发展具有深远的影响, 蕴含着极大的临床意义和实用价值, 也为 古方今用 开辟了广阔的途径 聂教授临床上遵仲景, 崇经方, 辨证论治, 力倡 取仲景法, 严遵经旨, 用仲景方, 灵活变通 的原则 聂教授在几十年的临床实践中, 用伤寒方占百分之八九十 但她也不排斥时方, 该用时方时则用时方 聂教授善用经方, 并且灵活变通, 治疗内 妇 儿科疾病, 尤其是对于辗转多方治疗不效的疑难病证, 多获奇效 总结归纳聂教授临床运用经方的规律和特点可以概括为 : 一是强调用原方治病一定要辨证准确 依证施方, 才能效如桴鼓 ; 二是可以根据病情需要加减化裁 灵活变通 扩大治疗范围 ; 三是古今结合 合方论治, 显示最佳治疗效果 [17] 3 重视脾胃疗百病 脾胃论 聂教授认为 伤寒论 是一部辨证论治的专著, 不但系统论述外感热病的辨证论治规律, 且将许多杂病囊括于内, 是一部广论疑难杂病的专著 而其中无论是从六经病的传变与治疗, 还是善后调护与预后变化, 以及处方用药中都可看出仲景重视脾胃的学术思想, 为后世脾胃学说的形成和发展奠定了理论与临床基础 聂教授论及病机时往往与脾胃相联系, 强调脾胃病机对六经病的重要性, 指出 伤寒论 整个六经辨证过程中突出了胃气的重要, 时刻注意保胃气 存津液 她认为 伤寒论 113 方中专治脾胃的方剂虽然不多, 但在各个方剂的用药中明显表现出调治脾胃 强壮正气的立法用意, 尤其是对生姜 大枣 甘草及人参的高频次应用, 突出了重视胃气的学术思想 聂教授深受仲景思想的影响, 在临证时亦非常重视脾胃之气, 其重视脾胃的学术思想体现在医疗实践的全过程中, 从疾病的预防 诊断 治疗 用药,

6 6 现代中医临床第 22 卷 以及疾病的善后调养等方方面面均以脾胃为重 如聂教授在诊病时必问患者的脾胃状况, 食欲如何 饮食多少 大便如何等, 了解脾胃功能是否正常及后天之本是否强健, 以此作为确定治疗法则和用药力度的依据 在疾病的治疗过程和善后调养中, 她总是嘱咐患者要注意饮食, 不可饥饱失常, 甚至暴饮暴食, 饮食宜清淡, 忌食辛辣油腻生冷之品等, 从而保证治疗效果, 避免复发 在处方用药时聂教授常常着眼于调治脾胃, 治疗脾胃病当从脾胃出发, 辨清寒热虚实, 调理脾胃升降, 促进脾胃纳运 [18] 对慢性病的治疗, 聂教授尤其重视脾胃, 认为脾胃具有消化食物 吸收输布水谷精微的作用, 人体精血的化生 正气的充盛均来源于脾胃, 只有脾胃功能旺盛, 正气才能强壮, 正气强壮就能战胜邪气 因为慢性虚弱性疾病发展至后期, 常会出现脾胃虚弱的表现, 而脾胃不足 气血乏源, 又会影响疾病的康复, 使慢性病更加难愈 若治疗不顾脾胃功能的调理, 则饮食少进 气血不足, 正气日渐衰弱, 不利于病邪的去除和身体的康复 对于其他脏腑疾病的治疗, 聂教授也多从脾胃入手, 认为脾胃为后天之本, 主运化 生气血 布津液 调升降, 若脾胃失常就会导致气血津液的生成和输布失常, 还会累及其他脏腑致使功能失常 因此, 治疗多种疾病如肺系疾病 心系疾病 肝胆疾病等等均从脾胃论治或兼顾脾胃 另外, 不管何病何证, 凡有食欲不振或腹胀便溏者, 她必先调理脾胃, 然后再治他病 即使脾胃功能尚调者, 聂教授也时刻注意顾护其胃气, 极少使用气味燥烈 苦寒败胃 性能峻猛之药, 如必须使用苦寒或燥烈药时则酌加怀山药 炒谷芽等, 以防苦寒败胃或辛燥耗气 如必须使用峻猛之药时则酌加甘草 大枣以缓和药性, 或中病即止, 以防损伤脾胃 聂教授重视脾胃, 在运用经方治疗脾胃病以及从脾胃出发调脾胃疗百病方面有着独到的见解和宝贵的经验, 非常值得我们去继承与发扬 4 谨察气机善解郁 气郁论 郁 字本意有滞而不通 闭结 凝滞 抑遏之意 中医学中 郁 有病机和病证两种不同的概念 作为病机概念的 郁 指一切运行不畅 阻滞不通的病机, 主要是气机郁滞 正如朱丹溪 丹溪心法 六郁 云 : 郁者, 结聚而不得发越也, 当升者不升, 当降者不降, 当变化者不得变化也 引起郁滞病机的原因有外邪侵袭 情志不遂 暴饮暴食等, 证治 汇补 提出 或七情之抑遏, 或寒暑之交侵, 而为九气怫郁之候, 或雨雪之侵淫, 或酒食之积聚, 而为留饮湿郁之候 郁滞病机当中以气机郁滞为先, 气血郁滞为要, 气郁日久可变生他郁而发百病 如 丹溪心法 六郁 所言 : 气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉, 故人身诸病, 多生于郁 景岳全书 郁证 中也说 : 凡气血一有不调而致病者, 皆得谓之郁 作为病证概念的 郁 有广义和狭义之分 广义之郁, 如 医经溯徊集 五郁论 所说 : 凡病之起也, 多由乎郁 郁者, 滞而不通之义 即凡是由于运行不畅 滞而不通病机所致疾病均为郁证 黄帝内经 根据五运失常提出 五郁, 即木郁 火郁 土郁 金郁 水郁 丹溪心法 提出 六郁, 即气郁 血郁 痰郁 火郁 湿郁 食郁 六郁之中也以气郁为主, 气郁日久, 由气及血, 影响血行, 可致血郁 ; 由气及水, 影响津液运行, 可致湿郁 痰郁 ; 影响食物消化吸收, 可致食郁 ; 郁滞日久不散, 可郁而生火, 形成火郁 狭义之郁, 是专指由于情志不舒 气机郁滞所引起的病证 由于气郁不伸而引起的性情抑郁 情绪不宁 悲伤善哭 胸胁胀痛 咽中如有异物梗阻等多种复杂症状 聂教授认为从 伤寒杂病论 来看, 致郁原因有二 : 一则由于外邪侵入少阳, 居于半表半里, 少阳属胆, 与肝互为表里, 邪入则肝胆受病, 脏腑气机不和故因病而成肝胆气郁 ; 二则因情志所伤 肝气郁结, 逐渐引起五脏气机不和而致郁证 [19] 对于郁证的治疗, 素问 六元正纪大论篇 指出 木郁达之, 证治汇补 郁证 提出 郁病虽多, 皆因气不周流, 法当顺气为先, 丹溪心法 提出用越鞠丸行气解郁治疗六郁证 聂教授提出 百病皆生于郁, 治疗疾病要谨察气机, 从郁论治 [19] 尤其是疑难病患者所诉症状繁杂多端, 疑似难辨之际, 从郁论治, 则能取得明显的效果 聂教授治郁以疏畅气机为总原则, 以柴胡剂为首选方剂 [20] 柴胡剂始见于 伤寒论, 是仲景用于治疗少阳证的主要方剂, 具有疏解少阳之郁 调达肝胆气机的功效, 柴胡剂包括小柴胡汤 大柴胡汤 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤 四逆散等等 临床上聂教授常以小柴胡汤和四逆散作为解郁的基础方, 并且认为小柴胡汤不仅具有和解少阳的功效, 更重要的是具有转枢开郁 通达三焦之功能 人体只要枢机利, 道路通, 陈菀能去, 津血能生, 病邪可祛, 诸症可除 聂教授认为四逆散虽然仅 4 味药, 但却集疏

7 第 5 期路广林等聂惠民教授主要学术思想概述 7 理 补泻 升降 缓急为一体, 能从根本上达到调理阴阳失调 气机郁滞的目的 基于对此 2 首方剂的认识, 聂教授常以此 2 首方剂作为基础方治疗多种因郁而致的疑难杂病, 取得了意想不到的疗效 同时, 聂教授认为脾胃居中, 为脏腑气机升降之枢, 人体脏腑之气的升降 交通 相济为用, 全赖脾胃居中的斡旋作用 因她非常重视脾胃, 因此治疗因郁所致疾病时也往往结合健脾升清 和胃降浊之法 如用解郁健脾和胃法治疗脾胃病, 用解郁调肝利胆法治疗肝胆病, 用解郁调经法治疗月经病, 用解郁养心法治疗胸痹, 用解郁安神法治疗失眠, 她还常应用解郁种子 解郁定狂 解郁定悸 解郁通便 解郁利水 解郁通阳等方法 聂教授提出 百病皆生于郁 的观点, 并把此观点运用于疑难杂病的诊断治疗中, 取得了很好的效果 参考文献 : [1] 聂惠民. 伤寒论与临证 [M]. 广州 : 广东科技出版社, 1993:2. [2] 聂惠民. 论六经辨证论治方法与临床意义 [J]. 新中医, 1992,25(1):9-11. [3] 聂惠民. 三订聂氏伤寒学 [M]. 北京 : 学苑出版社, 2010:1. [4] 聂惠民. 伤寒补亡论校注 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1994. [5] 聂惠民. 伤寒论析义 [M]. 北京 : 中医古籍出版社,1987. [6] 聂惠民. 伤寒论集解 [M]. 北京 : 学苑出版社,2005. [7] 聂惠民. 长沙方歌括白话解 [M].2 版. 北京 : 人民卫生 出版社,2011. [8] 聂惠民. 伤寒杂病论 脉法探要 [J]. 河南中医,1983 (1):5-6. [9] 聂惠民. 柴胡剂群辨析 [J]. 河南中医,1986(6): [10] 聂惠民. 苓桂剂群辨析 [J]. 国医论坛,1988(2):1-3. [11] 聂惠民. 承气辈化裁系列探讨 [J]. 北京中医学院学报, 1989,12(2):6-8. [12] 聂惠民. 泻心汤方证辨证挈要 [J]. 世界中医药,2008,3 (2): [13] 聂惠民. 谈谈 伤寒论 中六经辨证与八纲的关系 [J]. 黑龙江中医药,1978(2): [14] 聂惠民. 论 伤寒杂病论 的组方特色与经方创研优势 [J]. 中医杂志,2006,47(11): [15] 聂惠民. 方证相应 论浅议 [J]. 中医杂志,2008,49 (6): [16] 聂惠民. 论 伤寒杂病论 合方 法则的优势 [J]. 北京中医药大学学报,1998,21(2): [17] 路广林, 郭华. 聂惠民教授临床运用经方的规律和特点 [C]// 王庆国. 全国第二十次仲景学说学术年会论文集. 昆明 : 中华中医药学会仲景学说分会编委会,2012: [18] 李献平, 王丽颖. 聂惠民治疗脾胃病的用药特点 [J]. 北京中医药,2007,26(2): [19] 张秋霞, 路广林. 聂惠民教授从 郁 论治疑难杂病的临证经验探究 [J]. 中华中医药杂志,2011,26(11): [20] 聂惠民. 郁证与柴胡剂的临床运用 [J]. 实用中医内科杂志,1989,3(4):1-2. ( 收稿日期 : ) 檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪 重要通知 现代中医临床 是教育部主管 北京中医药大学主办的中医药学术期刊, 现为中国科技核心期刊 主编是王永炎院士, 办刊宗旨是贯彻 双百方针, 报道中医药临床研究的新成果和新动态, 服务中医药教学 科研和医疗, 促进中医药学术发展和国际交流 双月刊,CN /R,ISSN 电话 : , 北京市朝阳区北三环东路 11 号, 邮编 请在线投稿, 先注册后投稿, 网址 :htp://xblc. bucm.edu.cn 为方便广大读者, 现代中医临床 已建立微信公众号, 您可以通过以下方式关注我们 : 1 打开微信 添加朋友 输入 xdzylc 添加关注 2 打开微信 添加朋友 输入 现代中医临床 添加关注 3 扫一扫二维码添加关注

8 现代中医临床 第 22 卷第 5 期 2015 年 9 月 8 ModernChineseClinicalMedicine Vol.22 No.5 Sep.2015 基于中医传承辅助系统的聂惠民教授治疗小儿外感 发热组方用药规律研究 1 周刚 1 郭华 1 路广林 2 张秋霞 (1 北京中医药大学北京 ;2 首都医科大学 ) 摘要 : 目的基于中医传承辅助系统软件, 分析聂惠民教授治疗小儿外感发热的用药规律 方法收集聂惠民教授治疗小儿外感发热的病案, 采用关联规则 apriori 算法 复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法, 确定处方中各种药物的使用频次及药物之间的关联规则, 总结聂惠民教授治疗小儿外感发热的用药经验 结果对筛选出的 112 个处方进行分析, 确定处方中使用频次较高的药物有柴胡 川贝母 黄芩 生甘草 桔梗 金银花 白茅根 连翘 芦根等, 出现频次较高的药物组合有柴胡 川贝母, 柴胡 黄芩, 柴胡 生甘草, 川贝母 黄芩等, 根据药物之间的关联规则, 挖掘出桔梗 川贝母 前胡等 22 个核心组合和竹叶 太子参 知母 金银花等 7 首新处方 结论聂惠民教授临床善用 伤寒论 经方化裁治疗小儿外感发热 关键词 : 中医传承辅助系统 ; 小儿外感发热 ; 用药规律 ; 名老中医 中图分类号 :R272 doi: /j.isn ProfesorNIEHuimin sexperienceonexogenousfeverofchildbasedon inheritanceoftraditionalchinesemedicineauxiliarysystem software ZHOUGang 1,GUOHua 1,LUGuanglin 1,ZHANGQiuxia 2 (1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing ;2CapitalMedicalUniversity) Abstract:Objective InheritanceoftraditionalChinesemedicineauxiliarysystem softwarewasusedto analyzeprofesornie Huimin sexperienceonexogenousfeverofchild.methods ProfesorNIE Huimin smedicalcasesofexogenousfeverofchildwerecolected,andunsuperviseddataminingmeth odssuchasapriorialgorithmofasocciationrulesandcomplexsystementropyclusteringwereusedtode termineherbsfrequencyandtheasociationrulesofherbsusedthustoconcludeprofesornie sexperi enceonexogenousfeverofchild.results 112prescriptionswereanalyzed,themostfrequentherbs werechaihu,chuanbeimu,huangqin,shenggancao,jiegeng,jinyinhua,baimaogen,lianqiao,lu gen,etc.themostfrequencyofherbcombinationwere:chaihuandchuanbeimu,chaihuandhuan gqin,chaihuandshenggancao,chuanbeimuandhuangqin,etc.accordingtoapriorialgorithm of herbs,22corecombinationsweredetermined,suchasjiegeng,chuanbeimu,qianhu,etc.and7new prescriptionswerefoundout.conclusions ProfesorNIEHuiminisgoodatusingmodifiedclasical prescriptionsfromtreatiseoncoldpathogenicdiseasesintreatingexogenousfeverofchild. Keywords:inheritanceoftraditionalChinesemedicineauxiliarysystem software;exogenousfeverof child;rulesofherbs;famousveteranterandoctoroftraditionalchinesemedicine 周刚, 男, 博士, 讲师 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目, 北京市中医管理局北京中医药 薪火传承 3+3 工程 建设项目 (No.2009 SZ C 25)

9 第 5 期周刚等基于中医传承辅助系统的聂惠民教授治疗小儿外感发热组方用药规律研究 9 小儿外感发热是指小儿感受六淫之邪或时疫瘟毒, 导致营卫失和 脏腑阴阳失调, 出现病理性体温升高, 伴恶寒 面赤 烦躁 咳嗽 咽痛 脉数或指纹紫暗等主要临床表现的一类外感病证 该病属西医 呼吸道感染 范畴, 属中医 感冒 的范畴, 古代医家常名之为 发热 寒热 壮热 等, 为儿科常见病 多发病 北京中医药大学聂惠民教授从事中医工作近 60 年, 临床善用经方治疗各科疑难杂病, 在小儿外感发热治疗方面经验丰富 中医传承辅助系统 软件由中国中医科学院中药研究所中药新药设计课题组开发, 该软件采用规则分析 改进的互信息法 复杂系统熵聚类 无监督的熵层次聚类等数据挖掘方法, 可有效实现病案 疾病 证候 中药 方剂 四诊等信息的管理 查询 综合分析等功能, 用于方剂组方规律分析及新药处方发现等领域 [1-3] 本研究即首先收集 整理处方, 进而基于该软件, 采用关联规则 apriori 算法 复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法, 分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则 处方规律, 探讨聂教授治疗小儿外感发热的组方用药经验, 以期为阐明聂教授治疗小儿外感发热的用药思路提供参考 1 资料与方法 1.1 处方来源与筛选本研究以 年聂惠民教授在北京中医药大学国医堂出诊时的处方为来源进行筛选, 以王卫平主编的 儿科学 [4] 教材中所记载的小儿外感发热主要症状为评判标准, 共筛选出治疗小儿外感发热的处方 112 首 1.2 分析软件 中医传承辅助系统 (V2 0) 软件, 由中国中医科学院中药研究所提供 1.3 处方的录入和核对将上述筛选后的处方录入 中医传承辅助系统 (V2 0) 录入完成后, 由双人负责数据的审核, 以确保数据的准确性 通过 中医传承辅助系统 (V2 0) 软件中 数据分析 模块中的 方剂分析 功能, 进行用药规律挖掘 1.4 数据分析 提取数据源在 西医疾病 项中输入 小儿外感发热, 提取出治疗小儿外感发热的全部方剂 频次统计分析 将治疗小儿外感发热方剂中每味药的出现频次 从大到小排序, 并将 频次统计 结果导出 组方规律分析 支持度个数 ( 表示在所有药物中同时出现的 次数 ) 分别设为 80, 置信度 设为 0.9, 按药物组合 出现频次从大到小的顺序进行排序 ; 规则分析 分 析所得的规则 新方分析 首先进行聚类分析 ( 核心算法包括改进的互信 息法 复杂系统熵聚类 ), 在聚类分析前, 先选择合 适的相关度和惩罚度, 然后点击 提取组合 按钮, 发现新组方 ( 基本算法是无监督的熵层次的聚类 ), 并可实现网络可视化展示 2 结果 2.1 用药频次 对聂惠民教授治疗小儿外感发热的 112 首处方 中的药物频次进行统计, 使用频次高于 9 的有 30 味 药, 使用频次较高的前 6 位的分别是柴胡 川贝母 黄芩 生甘草 桔梗 金银花 见表 1 表 首处方中使用频次 9 次以上的药物 序号 中药名称 频次 序号 中药名称 频次 1 柴胡 炙甘草 50 2 川贝母 板蓝根 33 3 黄芩 杭白芍 28 4 生甘草 生石膏 27 5 桔梗 炙百部 25 6 金银花 生牡蛎 24 7 白茅根 前胡 20 8 连翘 竹叶 20 9 芦根 炒三仙 生栀子 杏仁 桑白皮 葛根 紫苏叶 生龙骨 淡豆豉 炙内金 桑叶 太子参 玄参 陈皮 基于关联规则分析的组方规律分析 112 首处方按照药物组合出现频次由高到低排 序, 前 3 位分别是 柴胡, 川贝母 柴胡, 黄芩 柴 胡, 生甘草, 药物组合频次见表 2 分析所得药对 及药组的用药规则, 药物组合的关联规则见表 3 药物关联规则网络化视图见图 1

10 10 现代中医临床第 22 卷 表 首处方中支持度为 80% 条件下药物组合频次 ( 80 次 ) 序号 药物组合 出现频次 序号 药物组合 出现频次 1 柴胡, 川贝母 桔梗, 黄芩 83 2 柴胡, 黄芩 川贝母, 白茅根, 芦根 83 3 柴胡, 生甘草 川贝母, 白茅根, 柴胡 83 4 川贝母, 黄芩 白茅根, 黄芩, 柴胡 83 5 川贝母, 生甘草 金银花, 桔梗 82 6 川贝母, 黄芩, 柴胡 柴胡, 生栀子 82 7 川贝母, 桔梗 川贝母, 金银花, 柴胡 82 8 金银花, 柴胡 川贝母, 黄芩, 生甘草 82 9 桔梗, 柴胡 桔梗, 黄芩, 柴胡 白茅根, 芦根 白茅根, 金银花 白茅根, 柴胡 白茅根, 生甘草 黄芩, 生甘草 芦根, 黄芩 川贝母, 柴胡, 生甘草 川贝母, 芦根, 柴胡 芦根, 柴胡 川贝母, 桔梗, 生甘草 连翘, 柴胡 白茅根, 芦根, 黄芩 白茅根, 芦根, 柴胡 芦根, 黄芩, 柴胡 黄芩, 柴胡, 生甘草 桔梗, 柴胡, 生甘草 川贝母, 白茅根 川贝母, 白茅根, 芦根, 柴胡 川贝母, 金银花 川贝母, 黄芩, 柴胡, 生甘草 桔梗, 生甘草 白茅根, 芦根, 黄芩, 柴胡 川贝母, 桔梗, 柴胡 连翘, 金银花 金银花, 黄芩 连翘, 黄芩 金银花, 生甘草 连翘, 生甘草 白茅根, 黄芩 川贝母, 桔梗, 黄芩 金银花, 黄芩, 柴胡 川贝母, 连翘, 柴胡 川贝母, 芦根 金银花, 柴胡, 生甘草 川贝母, 连翘 连翘, 黄芩, 柴胡 80 表 首处方中支持度为 80% 条件下药物组合的关联规则 序号 关联规则 置信度 序号 关联规则 置信度 1 芦根 白茅根 川贝母, 黄芩, 生甘草 柴胡 川贝母, 芦根 白茅根 芦根 柴胡 芦根, 黄芩 白茅根 白茅根, 柴胡 芦根 芦根, 柴胡 白茅根 白茅根, 芦根 柴胡 芦根, 黄芩 柴胡 川贝母, 芦根 柴胡 川贝母, 芦根, 柴胡 白茅根 川贝母, 白茅根, 柴胡 芦根 芦根, 黄芩, 柴胡 白茅根 川贝母, 白茅根, 芦根 柴胡 白茅根, 芦根, 黄芩 柴胡 白茅根, 黄芩, 柴胡 芦根 芦根, 黄芩 白茅根, 柴胡 白茅根 芦根 黄芩 柴胡 白茅根 柴胡 川贝母, 黄芩 柴胡 川贝母, 白茅根 芦根 黄芩, 生甘草 柴胡 川贝母, 白茅根 柴胡 金银花, 黄芩 柴胡 生栀子 柴胡 白茅根, 黄芩 柴胡 白茅根, 黄芩 芦根 桔梗, 黄芩 柴胡 白茅根, 黄芩 芦根, 柴胡 0.96

11 第 5 期周刚等基于中医传承辅助系统的聂惠民教授治疗小儿外感发热组方用药规律研究 11 表 5 基于复杂系统熵聚类的治疗小儿外感发热的核心药物组合 图 1 治疗小儿外感发热的药物组合关联规则网络化视图 ( 支持度为 80%, 置信度为 0.9) 3 基于熵聚类的方剂组方规律分析 3.1 基于改进的互信息法的药物间关联度分析 依据方剂数量, 结合经验判断和不同参数提取 数据的预读, 设置相关度为 8, 惩罚度为 2, 进行聚类 分析, 得到方剂中两两药物间的关联度, 将关联系数 0.02 以上的药对列表 见表 4 表 4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析 ( 关联系数 >0.02) 药对 关联系数 药对 关联系数 生栀子 - 茯苓 杭白芍 - 炙百部 生栀子 - 紫苏叶 炒三仙 - 生石膏 生牡蛎 - 紫苏叶 炒三仙 - 葛根 竹叶 - 僵蚕 生牡蛎 - 地骨皮 生牡蛎 - 葛根 炒三仙 - 杭白芍 生龙骨 - 柴胡 竹叶 - 生龙骨 生龙骨 - 炙百部 杭白芍 - 麦冬 芦根 - 牡丹皮 生石膏 - 僵蚕 芦根 - 夏枯草 炒三仙 - 枇杷叶 竹叶 - 淡豆豉 炒三仙 - 柴胡 生栀子 - 炙百部 紫苏叶 - 夏枯草 竹叶 - 金银花 炙百部 - 牛蒡子 生石膏 - 前胡 桑叶 - 生龙骨 白茅根 - 陈皮 炒三仙 - 黄芩 生石膏 - 陈皮 淡豆豉 - 夏枯草 生栀子 - 党参 杭白芍 - 炒枳壳 基于复杂系统熵聚类的核心组合分析 以改进的互信息法分析结果为基础, 选择相关系 数为 10, 惩罚系数为 5, 按其约束, 基于复杂系统熵聚 类, 演化出 3 味药的核心组合共 22 个 见表 基于无监督熵层次聚类的新处方分析 在以上核心药物组合提取的基础上, 点击系统 中的 提取组合 按钮, 通过无监督的熵层次聚类算 法, 提取用于新方聚类的核心药物组合 14 个, 见 表 6 序号核心药物组合序号核心药物组合 1 桔梗, 川贝母, 前胡 12 法半夏, 太子参, 知母 2 生甘草, 桑叶, 杭白芍 13 法半夏, 太子参, 金银花 3 炒三仙, 竹叶, 生牡蛎 14 芦根, 紫苏叶, 夏枯草 4 炒三仙, 生牡蛎, 炒枳壳 15 生栀子, 生石膏, 陈皮 5 竹叶, 太子参, 知母 16 生石膏, 太子参, 知母 6 竹叶, 太子参, 金银花 17 川贝母, 藿香, 菊花 7 竹叶, 杏仁, 僵蚕 18 川贝母, 藿香, 前胡 8 桑叶, 杭白芍, 淡豆豉 19 太子参, 连翘, 金银花 9 桑叶, 紫苏叶, 淡豆豉 20 白茅根, 紫苏叶, 夏枯草 10 板蓝根, 桑白皮, 神曲 21 玄参, 葛根, 黄连 11 法半夏, 太子参, 杏仁 22 玄参, 葛根, 焦三仙 表 6 用于新方聚类的核心药物组合 序号核心组合 1 核心组合 2 1 竹叶, 太子参, 知母竹叶, 太子参, 金银花 2 川贝母, 藿香, 菊花川贝母, 藿香, 前胡 竹叶, 炙百部, 太子参, 炙百部, 太子参, 麦冬, 麦冬前胡 杭白芍, 生牡蛎, 生栀子, 杭白芍, 生牡蛎, 生栀子, 生石膏白茅根, 淡豆豉 生龙骨, 芦根, 紫苏叶, 淡豆豉 芦根, 生栀子, 紫苏叶, 陈皮, 淡豆豉 生龙骨, 白茅根, 紫苏叶, 生栀子, 白茅根, 紫苏叶, 淡豆豉陈皮, 淡豆豉 生石膏, 太子参, 杏仁, 生石膏, 太子参, 麦冬, 麦冬前胡 基于熵层次聚类, 表 6 中的核心组合可以进一步组合, 形成治疗小儿外感发热的 7 首新处方, 见表 7 序列 表 7 基于熵层次聚类的治疗小儿外感发热新处方 候选新处方 1 竹叶, 太子参, 知母, 金银花 2 川贝母, 藿香, 菊花, 前胡 3 竹叶, 炙百部, 太子参, 麦冬, 前胡 4 杭白芍, 生牡蛎, 生栀子, 生石膏, 白茅根, 淡豆豉 5 生龙骨, 芦根, 紫苏叶, 淡豆豉, 生栀子, 陈皮 6 生龙骨, 白茅根, 紫苏叶, 淡豆豉, 生栀子, 陈皮 7 生石膏, 太子参, 杏仁, 麦冬, 前胡 利用本软件的 网络展示功能, 可以采取网络可视化方式, 直观地展示出药物不同组合之间的关系, 治疗小儿外感发热新处方的网络化视图见图 2 4 讨论 诸病源候论 指出 小儿气血未充, 肌肤脆弱, 若将养失宜, 寒温失度, 腠理虚开, 即为风所中, 说

12 12 现代中医临床第 22 卷 图 2 基于熵层次聚类的治疗小儿外感发热新处方的药物网络化视图明小儿易为外邪所侵 而叶天士 幼科要略 云 六淫之邪, 皆从火化, 饮食停留, 郁蒸变热, 故小儿外感发热临床以阳证 热证居多 聂惠民教授通过长期临床实践, 对本病积累了丰富的治疗经验, 临证常以 伤寒论 小柴胡汤与栀子豉汤合方加金银花 连翘等组成柴胡解热汤进行治疗, 效果显著 本研究应用中医传承辅助系统软件, 运用关联规则和聚类算法分析挖掘聂惠民教授治疗小儿外感发热的用药经验 统计显示, 处方中出现频次较高的药物有 : 柴胡 川贝母 黄芩 生甘草 桔梗 金银花 白茅根 连翘 芦根等, 这些药物即为柴胡解热汤的主要组成, 其中柴胡 黄芩为小柴胡汤的主药, 能和解枢机 透邪于外 清热于内, 生甘草 桔梗为 伤寒论 桔梗汤, 能清热利咽, 加川贝母清热化痰散结, 加金银花 连翘疏散风热 清热解毒, 加芦根 白茅根清热生津 这些高频次药物的运用, 体现出聂教授善用 伤寒论 经方化裁治疗小儿外感发热 处方中出现频次较高的药物组合有 :1 柴胡, 川贝母 ;2 柴胡, 黄芩 ;3 柴胡, 生甘草 ;4 川贝母, 黄芩 ;5 川贝母, 生甘草,6 川贝母, 黄芩, 柴胡 ;7 川贝母, 桔梗 ;8 金银花, 柴胡 ;9 桔梗, 柴胡 ;10 白茅根, 芦根等 其中柴胡 黄芩, 川贝母 黄芩, 金银花 柴胡, 白茅根 芦根, 是聂惠民教授治疗小儿外感发热的常用药对 这在表 3 所示的药物组合的关联规则 结果中亦能体现 这些药物组合既是柴胡解热汤的核心组成, 又表明小儿外感发热多属热 属实, 常伴见咽喉肿痛 咳嗽等 此外, 基于无监督熵层次聚类的治疗小儿外感发热新处方有 :1 竹叶, 太子参, 知母, 金银花 ;2 川贝母, 藿香, 菊花, 前胡 ;3 竹叶, 炙百部, 太子参, 麦冬, 前胡 ;4 杭白芍, 生牡蛎, 生栀子, 生石膏, 白茅根, 淡豆豉 ;5 生龙骨, 芦根, 紫苏叶, 淡豆豉, 生栀子, 陈皮 ;6 生龙骨, 白茅根, 紫苏叶, 淡豆豉, 生栀子, 陈皮 ;7 生石膏, 太子参, 杏仁, 麦冬, 前胡 这 7 首新处方, 虽组成不同于所收集的 112 首处方, 但其中包括 伤寒论 栀子豉汤, 以及白虎汤 白虎加人参汤或竹叶石膏汤的主要组成, 是聂教授针对小儿外感发热所处不同阶段, 在柴胡解热汤的基础上进行的加减运用, 这正是聂教授活用 善用 伤寒论 经方的又一体现 总之, 本研究基于中医传承辅助系统平台, 开展聂教授治疗小儿外感发热用药规律的数据挖掘研究, 获得了既往传统医案整理和统计学研究未获得的新知识 新信息, 为聂教授治疗小儿外感发热学术经验的深入挖掘和传承提供了参考 当然, 应用关联规则和聚类研究得到的组方规则 核心组合和新处方等还需结合临床实际进行分析, 才能更好 更全面地继承名老中医药专家的学术经验 参考文献 : [1] 唐仕欢, 陈建新, 杨洪军, 等. 基于复杂系统熵聚类方法的中药新药处方发现研究思路 [J]. 世界科学技术 : 中医药现代化,2009,11(2): [2] 卢朋, 李健, 唐仕欢, 等. 中医传承辅助系统软件开发与应用 [J]. 中国实验方剂学杂志,2012,18(9):1-4. [3] 陈建新. 中医证候的复杂系统建模及其与疾病的相关性研究 [D]. 北京 : 中国科学院研究生院,2008. [4] 王卫平. 儿科学 [M].8 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2013: ( 收稿日期 : )

13 第 22 卷第 5 期 2015 年 9 月 现代中医临床 Vol.22 No.5 Sep.2015 ModernChineseClinicalMedicine 13 基于数据挖掘聂惠民教授治疗胃脘痛的用药经验 # 杜飞李献平 ( 北京中医药大学北京 ) 摘要 : 目的 基于中医传承辅助系统软件 (V2.50), 总结聂惠民教授治疗胃脘痛的用药经验 方法收集聂教授治疗胃脘痛的医案, 采用关联规则 apriori 算法 复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法, 确定处方中各种药物的使用频次及药物之间的关联规则, 总结聂教授治疗胃脘痛的用药经验 结果对筛选出的 266 首处方进行分析, 确定处方中使用频次较高的药物有柴胡 龙骨 牡蛎 黄芩 黄芪 法半夏 党参等, 依据药物之间的关联规则, 挖掘出党参 白术 茯苓等 14 个核心组合和党参 白术 茯苓 百合等 7 首新处方 结论聂教授治疗胃脘痛经验丰富, 善用柴胡龙骨牡蛎 小柴胡汤等经方, 多用解 郁 之品 关键词 : 中医传承辅助系统 ; 胃脘痛 ; 用药规律 ; 名老中医 中图分类号 :R256.3 doi: /j.isn ProfesorNIEHuimin sexperienceonepigastricpainbasedondatamin ing DUFei,LIXianping # (BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing ) Abstract:Objective InheritanceoftraditionalChinesemedicineauxiliarysystem software(v2.50) wasusedtoconcludeprofesorniehuimin sexperienceonepigastricpain.methods ProfesorNIE Huimin smedicalcasesofepigastricpainwerecolected,andunsuperviseddataminingmethodssuchas apriorialgorithmofasocciationrulesandcomplexsystementropyclusteringwereusedtodetermineherbs frequencyandtheasociationrulesofherbsusedthustoconcludeprofesornie sexperienceonepigas tricpain.results 206prescriptionswereanalyzed,themostfrequentherbswereChaihu,Longgu,Mu li,huangqin,huangqi,fabanxia,dangshen,etc.accordingtoapriorialgorithm ofherbs,14core combinationsweredetermined,suchasdangshen,baizhu,fuling,etc.and7newprescriptionswere foundout.conclusions ProfesorNIEhasrichexperienceonepigastricpain,andshemakesbestuse ofclasicalprescriptionssuchaschaihulonggumulidecoctionandxiaochaihudecoction,moreherbs withthefunctionofrelievingqistagnationareused. Keywords:inheritanceoftraditionalChinesemedicineauxiliarysystem software;epigastricpain;rules ofherbs;famousveteranterandoctoroftraditionalchinesemedicine 北京中医药大学聂惠民教授是首都国医名师, 尤擅长脾胃病 心肺病等的诊疗 本研究收集 整理聂教授治疗胃脘痛处方, 进而基于中医传 承辅助系统软件 (V2.50) [1], 采用频次统计 关联规则 apriori 算法等数据挖掘方法, 分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则, 探讨总结 杜飞, 女, 在读硕士生 # 通信作者 : 李献平, 男, 硕士, 教授, 硕士生导师 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目, 北京市中医管理局北京中医药 薪火传承 3+3 工程 建设项目 (No.2009 SZ C 25)

14 14 现代中医临床第 22 卷 聂教授治疗胃脘痛的用药经验, 为阐明其治疗胃脘痛的用药思路提供参考 1 资料与方法 1.1 处方来源与筛选以近年聂教授出诊处方和聂教授及其学生公开发表的论文 论著中聂教授本人治病的医案中处方为来源进行筛选, 以 中医内科学 [2] 中胃脘痛主要症状为评判标准, 共筛选治疗胃脘痛处方 266 首 1.2 分析软件 中医传承辅助系统 (V2.50) 软件, 由中国中医科学院中药研究所提供 1.3 处方的录入和核对将上述筛选后的处方录入 中医传承辅助系 (V2.50) 录入完成后, 由双人负责数据的审核, 以确保数据的准确性, 通过软件中的 数据分析 模块中的 频次统计 组方规律 功能, 进行常用单味药 药对 药物组合的挖掘 [3] 1.4 数据分析 提取数据源在 中医疾病 项中输入 胃脘痛, 提取出治疗胃脘痛的全部方剂 频次统计分析将治疗胃脘痛方剂中每味药的出现频次从高到低排序, 并将 频次统计 结果导出 组方规律分析 支持度个数 ( 表示在所有药物中同时出现的次数 ) 分别设为 50, 置信度 设为 0.6, 按药物组合出现频次从高到低的顺序进行排序, 规则分析 分析所得的规则 新方分析首先进行聚类分析 ( 核心算法包括改进的互信息法 复杂系统熵聚类 ), 在聚类分析前, 设置相关度为 8, 惩罚度为 2, 然后点击 提取组合 按钮, 发现新组方 ( 基本算法是无监督的熵层次的聚类 ), 并可以实现网络可视化展示 [4-6] 2 结果 2.1 用药频次对 266 首处方中的药物频次进行统计, 使用频次在 20 次及以上的药物有 48 味, 使用频次较高的前 3 味药分别是柴胡 龙骨 牡蛎 见表 基于关联规则的方剂组方规律分析 266 首处方中按照药物组合出现频次由高到低排序, 前 3 位分别是 龙骨, 牡蛎 黄芩, 柴胡 柴胡, 龙骨, 药物组合频次见表 2 根据同现关系, 将 表 首处方中使用频次较高的药物 ( 20 次 ) 序号 中药名称 频次 序号 中药名称 频次 1 柴胡 麦芽 65 2 龙骨 白梅花 63 3 牡蛎 当归 63 4 黄芩 枳壳 62 5 黄芪 藿香 61 6 法半夏 金钱草 61 7 党参 山楂 59 8 砂仁 香橼 59 9 瓦楞子 瓜蒌 白术 黄连 鸡内金 薏苡仁 白芍 天麻 香附 葛根 佛手 干姜 酸枣仁 陈皮 茯苓 茯神 紫苏 百合 神曲 山药 郁金 太子参 西洋参 连翘 厚朴 延胡索 丹参 桔梗 甘草 竹茹 鳖甲 人参 20 表 首处方中支持度为 50% 条件下药物组合频次 (>190 次 ) 序号 药物组合 出现频次 1 龙骨, 牡蛎 黄芩, 柴胡 柴胡, 龙骨 柴胡, 牡蛎 柴胡, 龙骨, 牡蛎 黄芪, 柴胡 黄芩, 龙骨 黄芩, 柴胡, 龙骨 法半夏, 柴胡 黄芪, 牡蛎 黄芩, 牡蛎 黄芪, 龙骨 黄芩, 龙骨, 牡蛎 黄芩, 柴胡, 牡蛎 黄芪, 龙骨, 牡蛎 法半夏, 黄芩 黄芩, 柴胡, 龙骨, 牡蛎 黄芪, 柴胡, 牡蛎 法半夏, 黄芩, 柴胡 黄芪, 柴胡, 龙骨 黄芩, 黄芪 黄芪, 柴胡, 龙骨, 牡蛎 黄芩, 黄芪, 柴胡 党参, 柴胡 194

15 第 5 期杜飞等基于数据挖掘聂惠民教授治疗胃脘痛的用药经验 15 中药之间的关联规则用网络化视图方式展示, 其中 居于网络图中间的柴胡 龙骨 牡蛎 黄芩 法半夏 砂仁 黄芪 党参均为聂教授临床治疗胃脘痛最常用 中药 药物组合关联规则见表 3, 药物组合关联规 则网络化视图见图 1 表 首处方中支持度为 50% 条件下药物组合的 关联规则 ( 0.995) 序号 关联规则 置信度 1 砂仁, 牡蛎 龙骨 黄芩, 砂仁, 牡蛎 龙骨 黄芩, 黄芪, 砂仁, 牡蛎 龙骨 黄芩, 黄芪, 砂仁, 牡蛎 柴胡, 龙骨 黄芩, 黄芪, 砂仁, 牡蛎 柴胡 黄芩, 黄芪, 砂仁, 龙骨, 牡蛎 柴胡 黄芩, 黄芪, 砂仁, 龙骨 柴胡 黄芩, 黄芪, 牡蛎 柴胡 黄芩, 黄芪, 龙骨, 牡蛎 柴胡 黄芩, 黄芪, 龙骨 柴胡 黄芩, 黄芪, 柴胡, 砂仁, 牡蛎 龙骨 黄芩, 党参, 黄芪, 牡蛎 柴胡 黄芩, 党参, 黄芪, 龙骨, 牡蛎 柴胡 黄芩, 党参, 黄芪, 龙骨 柴胡 黄芩, 柴胡, 砂仁, 牡蛎 龙骨 黄芪, 砂仁, 牡蛎 龙骨 黄芪, 柴胡, 砂仁, 牡蛎 龙骨 法半夏, 砂仁, 牡蛎 龙骨 法半夏, 黄芩, 砂仁, 牡蛎 龙骨 法半夏, 黄芩, 黄芪, 牡蛎 柴胡 法半夏, 黄芩, 黄芪, 龙骨, 牡蛎 柴胡 法半夏, 黄芩, 黄芪, 龙骨 柴胡 法半夏, 黄芩, 党参, 黄芪, 牡蛎 柴胡 法半夏, 黄芩, 党参, 黄芪, 龙骨, 牡蛎 柴胡 法半夏, 黄芩, 党参, 黄芪, 龙骨 柴胡 法半夏, 黄芩, 党参, 黄芪 柴胡 法半夏, 柴胡, 砂仁, 牡蛎 龙骨 柴胡, 砂仁, 牡蛎 龙骨 黄芩, 龙骨 柴胡 黄芩, 牡蛎 龙骨 黄芩, 牡蛎 柴胡 黄芪, 龙骨 牡蛎 黄芩, 龙骨, 牡蛎 柴胡 黄芩, 柴胡, 牡蛎 龙骨 基于改进的互信息法的药物间关联度分析选定 治疗 胃脘痛 的处方, 依据处方数量, 结合经验判 断和不同参数提取数据的预读, 设置其相关度为 8, 惩罚度为 2, 进行聚类分析, 得到方剂中两两药物间 的关联度, 考虑到篇幅局限, 仅将关联系数 以 上的药对进行列表, 见表 4 序号 图 1 治疗胃脘痛常用药物组合关联规则网络化视图 ( 支持度为 50%, 置信度为 0.6) 表 4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析 ( 关联系数 >0.020) 药对 关联系数 序号 药对 关联系数 1 甘草 - 龙骨 甘草 - 西洋参 甘草 - 厚朴 当归 - 桑椹 当归 - 瓜蒌皮 干姜 - 茯苓 黄芪 - 龙骨 龙骨 - 白梅花 甘草 - 金钱草 黄芩 - 甘草 当归 - 茯苓 黄芪 - 太子参 当归 - 白术 龙骨 - 鸡内金 瓜蒌皮 - 女贞子 鳖甲 - 百合 黄芩 - 牡蛎 瓜蒌皮 - 炙内金 瓜蒌皮 - 薤白 法半夏 - 佛手 甘草 - 白梅花 甘草 - 酸枣仁 法半夏 - 金钱草 黄芪 - 白梅花 黄芩 - 防风 牡蛎 - 泽泻 黄芩 - 山药 黄芩 - 佛手 黄芩 - 黄芪 莲子 - 炮姜 黄芪 - 鳖甲 薏苡仁 - 枳壳 当归 - 枳壳 黄连 - 龙骨 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析, 依据改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础, 按照相关度与惩罚度约束, 基于复杂系统熵聚类, 演化出核心组合, 共计 14 个, 见表 5 核心药物 表 5 基于复杂系统熵聚类的治疗胃脘痛的核心药物组合 序号 核心药物组合 1 党参, 白术, 茯苓 2 升麻, 桑寄生, 山茱萸 3 神曲, 虎杖, 丹参 4 黄芪, 佛手, 川芎 5 甘草, 干姜, 黄连 6 葛根, 枳壳, 天麻 7 白芍, 当归, 薏苡仁, 茯苓 8 白术, 百合, 茯苓 9 桑寄生, 山茱萸, 淫羊藿 10 神曲, 虎杖, 麦芽 11 黄芪, 佛手, 甘草, 牡蛎, 龙骨 12 干姜, 黄连, 鳖甲 13 葛根, 枳壳, 瓜蒌 14 白芍, 当归, 百合, 茯苓

16 16 现代中医临床第 22 卷 组合网络化视图见图 2 图 2 基于复杂系统熵聚类的治疗胃脘痛核心药物组合网络化视图基于无监督熵层次聚类的新处方分析在以上核心组合提取的基础上, 运用无监督熵层次聚类算法, 得到了治疗胃脘痛的 7 首新处方 见表 6 新处方网络化视图见图 3 表 6 基于熵层次聚类的治疗胃脘痛新处方序号候选新处方 1 党参, 白术, 茯苓, 百合 2 升麻, 桑寄生, 山茱萸, 淫羊藿 3 神曲, 虎杖, 丹参, 麦芽 4 黄芪, 佛手, 川芎, 甘草, 牡蛎, 龙骨 5 甘草, 干姜, 黄连, 鳖甲 6 葛根, 枳壳, 天麻, 瓜蒌 7 白芍, 当归, 薏苡仁, 茯苓, 百合图 3 基于熵层次聚类的治疗胃脘痛新处方的网络化视图 3 讨论聂教授认为胃脘痛的关键在于 郁, 此处的 郁 包括气郁 血郁 痰郁 湿郁 热郁 食郁等, 而诸 郁 中又以气郁为主 故临床治疗时聂教授常以解郁和胃为主, 以柴胡 佛手 香附 紫苏等为多用 本研究应用关联规则和聚类算法分析聂教授治疗胃脘痛的用药经验 经过关联算法分析, 提炼出聂教授治疗胃脘痛最常用的前 20 味药物是 : 柴胡 龙骨 牡蛎 黄芩 黄芪 法半夏 党参 砂仁 瓦楞子 白术 鸡内金 白芍 香附 佛手 酸枣仁 茯苓 紫苏 神曲 郁金 西洋参等, 这些药物分别为柴胡加龙骨牡蛎汤 逍遥散 小柴胡汤的核心组成, 多数具有疏肝解郁 降逆制酸 敛疮生肌 燥湿健脾 益气补脾 消食等功效, 体现了聂教授以解郁和胃为主, 消食健脾 降逆制酸为辅的治疗原则 常用的药物组合有 : 龙骨 牡蛎, 黄芩 柴胡, 柴胡 龙骨, 柴胡 牡蛎, 柴胡 龙骨 牡蛎, 黄芪 柴胡, 黄芩 龙骨, 黄芩 柴胡 龙骨, 法半夏 柴胡 其中龙骨 牡蛎相配能敛疮生肌治疗各种溃疡性引起的胃脘痛, 能降逆制酸, 对反流性胃炎 食管炎有良效, 另外, 陈修园曰 : 痰, 水也, 随火而上升, 龙骨能引逆上之火泛滥之水下归其宅, 若与牡蛎同用, 为治痰之神品 黄芩 柴胡相配可疏肝解郁, 也可清泄湿热之邪, 柴胡 龙骨, 一升一降, 一散一收, 善调脾胃气机 经过聚类算法分析得到聂教授治疗胃脘痛的核心组合主要有 : 党参 白术 茯苓, 升麻 桑寄生 山茱萸, 神曲 虎杖 丹参, 黄芪 佛手 川芎, 甘草 干姜 黄连, 葛根 枳壳 天麻, 白芍 当归 薏苡仁 茯苓, 白术 百合 茯苓, 桑寄生 山茱萸 淫羊藿, 神曲 虎杖 麦芽等 党参 白术 茯苓 为四君子汤的主要组成,3 药相伍, 健脾益气, 最宜治疗气虚型胃脘痛 升麻 桑寄生 山茱萸 其中升麻升举清阳, 桑寄生 山茱萸滋补肝肾,3 药相配最宜治疗胃阴亏耗类胃脘痛 神曲 虎杖 丹参, 其中神曲消食健脾, 虎杖能散瘀止痛, 丹参活血化瘀 止痛,3 药相配最宜治疗血郁类胃脘痛 黄芪 佛手 川芎, 其中黄芪补中益气, 佛手疏肝解郁, 川芎行气活血, 诸药相合对中气下陷类胃脘痛最为适宜, 尤其是久病类胃痛 甘草 干姜 黄连, 其中甘草味甘, 能缓急止痛, 干姜性温, 可温中散寒, 黄连苦寒, 可清热燥湿,3 药相伍, 辛开苦降, 最宜用于治疗寒热错杂类胃脘痛 葛根 枳壳 天麻, 其中葛根其性向上向外, 能升清阳, 枳壳行气宽中, 天麻平肝熄风, 可用于治疗急性胃脘痛, 尤其是痉挛性胃脘疼痛 白芍 当归 薏苡仁 茯苓, 其中当归 白芍性甘, 可柔肝止痛, 薏苡仁 茯苓健脾利湿,4 药相配最宜治疗肝胃不和型胃脘痛 白术 百合 茯苓, 其中白术 茯苓相伍健脾利湿, 百合滋阴润肺, 取 虚则补其母, ( 下转第 21 页 )

17 第 22 卷第 5 期 2015 年 9 月 Vol.22 No.5 Sep.2015 现代中医临床 ModernChineseClinicalMedicine 策论选读 论肾气丸在肾内科疾病中的应用 史伟 ( 广西中医药大学第一附属医院肾内科广西 ) 17 关键词 : 肾气丸 ; 金匮要略 ; 异病同治 ; 肾 中图分类号 :R256.5 doi: /j.isn 西医的传入及迅速发展, 给中医带来前所未有的挑战, 同时也带来了千载难逢的机遇, 如何继承和发展中医是当代中医人高度关注的课题 金匮要略 是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书, 全书以整体观念为指导, 以脏腑经络学说为理论依据, 对各种疾病采取同病异治和异病同治的方法进行辨证论治, 为中医的发展作出了重要的贡献 因此, 对中医经典著作进行深刻的理论探讨具有重要的临床指导意义 肾气丸一方乃 金匮要略 [1]86 中的一经典名方, 后世称之为金匮肾气丸 方药组成为 : 干地黄八两, 薯蓣四两, 山茱萸四两, 泽泻三两, 茯苓三两, 丹皮三两, 桂枝 附子炮, 各一两 其配伍严谨 构思独特, 至今在中医精髓理论 异病同治 的指导下广泛应用于临床各系统疾病的治疗, 尤其在肾内科疾病治疗中更是疗效颇佳, 但目前中医界对该方的理论探讨仍然存在争议 因此本文以此为着眼点, 抛砖引玉, 试谈笔者对肾气丸理论渊源以及在肾内科疾病临床应用中的一些体会, 以供同道共享 1 中医对肾脏生理功能的理解肾脏在中医学理论上的生理功能及病理变化主要表现为以下几方面 1 肾藏精, 为先天之本, 肾精充盈则人能正常地发育生殖, 反之男子就易于发生阳痿 遗精, 女子则易发生不孕和闭经等病症 2 肾主水, 能调节体内水液平衡, 肾气不足, 则膀胱气化无权, 小便不利, 而出现水肿 癃闭, 甚则出现关格之变, 这与西医的理论有相似之处 3 肾主纳气, 能帮助肺吸气, 由于肾失纳气, 则出现呼多吸少的病症 4 肾主骨, 其华在发, 开窍于耳, 肾气通于脑, 脑为髓之海, 如肾虚则出现骨骼 头发 耳 脑的病症 中医的肾脏与西医所讲的肾脏虽然名称相同, 但二者在生理 病理上的含义都不同 中医学的肾 脏不单纯是解剖学上的概念, 而且包括西医的生殖 泌尿 神经 运动 呼吸等系统的生理和病理变化, 是一个综合的概念 近年的研究表明, 肾脏除了是一个排泄器官外, 还是一个内分泌器官, 能分泌例如促红细胞生成素 血管紧张素 肾素 前列腺素等激素, 且多种激素如胰岛素在肾脏灭活, 充分说明几千年前中医学有关肾脏的生理功能的论述与当代西医对肾脏具有多种内分泌功能的认识不谋而合, 体现了中医认识上的超前性和优越性, 当然这也是补肾方法能治疗临床各科疾病的理论基础之一 2 金匮肾气丸的配伍意义分析 素问 阴阳应象大论篇 云 : 治病必求其本 本者, 本于阴阳 原方配伍整体上可分为两部分, 前 6 味药, 是滋补肾阴的 ; 后 2 味药, 是助肾气的 ; 合之可治疗肾阴肾阳俱虚之证 方中重用干地黄八两为君药, 干地黄滋补肾阴 益精填髓 ; 臣以山茱萸四两, 山茱萸不仅能补肾固精, 又有收敛固涩的功效 因为肾中之精气还赖于水谷精微的补充与化生, 方中同时配以山药四两 茯苓三两, 其作用在于健脾益肾, 助后天之本 以上诸药可充实肾气化生之形质, 使肾气化生有源 而肾中之阳虽必不可少, 但不可过盛, 若火过盛则会炙烤肾阴, 使肾阴干涸而无以生气, 所以用少量补肾阳的药物 ( 附子一两 桂枝一两 ) 以助少火, 使肾阳可以温煦蒸腾肾阴, 使肾阴转化为肾气, 以此达到补肾气 助气化的目的 正如 医宗金鉴 所论 : 此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一, 意不在补火, 而微微生火, 即生肾气也 故不曰温肾, 而名肾气 如此才能真正体现 内经 少火生气 之意 又以茯苓 泽泻利水渗湿泄浊, 牡丹皮清泻肝火,3 药于补中寓泻, 使邪去则补乃得力, 并防滋阴药腻滞 故本方集寒热补泻不同之药, 共奏平补肾阴肾阳之效 正如费伯雄所评 : 有地 史伟, 女, 教授, 硕士生导师

18 18 现代中医临床第 22 卷 黄之腻补肾水, 即有泽泻之宣泄肾浊以济之 ; 有萸肉之温涩肝经, 即有丹皮之清泻肝火以佐之 ; 有山药之收摄脾经, 即有茯苓之淡渗脾湿以和之 此为肾气丸组方用药思想精妙之所在, 如是则阴阳调和 阴平阳秘, 诸证自除 3 肾气丸补肾气与肾阴肾阳的关系肾为先天之本, 水火之宅, 阴阳之根, 肾精化生肾气, 是由肾阳蒸化肾阴而产生的 肾气是指 肾精所化之气 指肾脏的功能活动, 如生长发育及性机能的活动 [2] 肾阳是肾生理功能的动力, 也是人体生命活动力的源泉 [3] 肾气虚包括 [3] :1 肾的阴阳之气俱虚 2 指肾阳虚 因气为阳, 即肾之阳气虚 所以肾气本身就包含着肾阴肾阳两个方面, 而肾阴和肾阳在人体内相互依存, 互为根本, 相互制约, 共同维持机体阴阳的动态平衡 所谓肾阴, 是指藏于肾的阴精物质, 又称元阴 真阴 真水等, 是全身阴液的根本, 对人体全身具有滋养 润泽的作用 所谓肾阳, 是与肾阴相对而言, 是指藏于肾的阳气, 又称元阳 真阳 真火 命门火等, 为人体生命活动的动力源泉, 对人体全身及脏腑器官具有温煦 推动的作用 肾中阴阳为一身阴阳之根本 二者关系为 : 肾阴为体, 肾阳为用 肾阴为肾阳的物质基础, 肾阳为肾阴的功能表现, 功能离不开物质, 非形无以载气, 非体无以为用 求其用必先实其体, 形充体实而用自壮 肾气丸是补助肾气的方剂, 而不是补肾阳之方 正如近代名医张山雷在 小儿药证直诀笺正 [4] 中所说 : 仲师八味, 全为肾气不充, 不能鼓舞真阳, 而小水不利者设法 故以桂附温煦肾阳, 地黄滋养阴液, 萸肉收摄耗散, 而即以丹皮泄导湿热, 茯苓 泽泻渗利膀胱 其用山药者, 实脾以堤水也 立方大旨, 无一味不从利水着想 方名肾气所重者在一个气字 故桂 附极轻, 不过借其和熙, 吹嘘肾中真阳, 使溺道得以畅遂 此论充分说明了肾气丸通过肾中阴阳互根, 使肾气充足发挥其对机体全身及脏腑器官的温煦 推动作用 其具体应用, 应针对以肾气不足 小便不利和肾气虚不摄 小便频数为主证, 伴腰膝酸软 耳鸣 舌质淡红 苔薄白 脉沉弱 ( 尺脉尤明显 ) 者 4 肾气丸原方主治病证分析及异病同治思想的体现考究 金匮要略 原文, 肾气丸在 金匮要略 中共治 5 病 (1) 湿脚气 见于 金匮要略 中风历节病脉证并治第五 [1]20 : 崔氏八味丸治脚气上, 入少腹不仁 由于足少阴肾经, 起于足小趾之下 上肌 肉 入脊内 从脊内分出一支, 由会阴上行入腹, 故肾气虚衰, 寒湿脚气, 循经上入, 聚于少腹, 以致少腹麻木不仁 既然肾气已虚, 病已入腹, 单用祛散寒湿之剂, 是谓不治, 故用肾气丸补肾中亏乏之气, 以生阳化湿 诚如尤在泾所说 : 肾之脉起于足而入腹, 肾气不治, 寒湿之气随经上入, 聚于少腹, 为之不仁, 是非驱湿散寒之剂所可治者, 须以肾气丸补肾中之气, 以为生阳化湿之用也 (2) 虚劳腰痛 见于 金匮要略 血痹虚劳病脉证并治第六 [1]23 : 虚劳腰痛, 少腹拘急, 小便不利者, 八味肾气丸主之 ; 肾者主水, 受五脏六腑之精而藏之, 故五脏盛乃能泻 金匮要略直解 说 : 腰者, 肾之外候, 肾虚则腰痛, 肾与膀胱为表里, 不得三焦之阳气以决渎, 则小便不利而少腹拘急, 州都之官亦失其气化之职, 水中真阳已亏, 肾间动气已损 是方益肾间之气, 气强则便溺行而小腹拘急亦愈矣 其论颇精 腰为肾之府, 肾气虚则腰痛, 肾气不足, 不能化气利水, 则少腹拘急, 小便不利 脉大为劳, 极虚亦为劳, 脉象多见大而无力或轻按则软 重按极无力 而肾气丸有滋阴助阳之功, 滋阴之虚, 可以化气, 助阳之弱, 可以行水, 故曰 肾气丸主之, 使肾气振奋, 诸证自愈 (3) 痰饮 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十一 [1]244 中第 17 条曰 : 夫短气, 有微饮, 当从小便去之, 苓桂术甘汤主之, 肾气丸亦主之 痰饮是因阳气不化 水饮内停, 而脾肾阳虚实为停水留饮为患之根 若肾中阳气虚衰, 不能化气行水, 以致水停心下, 表现为短气微饮及腰膝酸软 面色白之证, 其本在肾, 故用肾气丸以化阳气 蒸津液 利小便, 使饮有出路, 意在调动阳气以逐饮 (4) 消渴 金匮要略 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 [1]50 中第 3 条曰 : 男子消渴, 小便反多, 以饮一斗, 小便一斗, 肾气丸主之 本条所论是属于肾阳虚而致的下消证, 阴无阳而不升, 阳无阴而不降, 肾阳虚弱, 既不能蒸腾津液以上润故渴, 又不能化气以摄水故小便反多 沈金鳌认为 : 若无火力, 则水气不能上升, 终不能润 火力者, 腰肾强盛, 常须补肾气 饮食得火力则润上而易消, 亦免干渴之患, 宜肾气丸 (5) 女子转胞 金匮要略 妇人杂病脉证并治第二十二 [1]86 中第 19 条曰 : 问曰 : 妇人病饮食如故, 烦热不得卧, 而反倚息者, 何也? 师曰 : 此名转胞不得溺也 以胞系了戾, 故致此病, 但利小便则愈, 宜肾气丸主之 转胞病系由肾气虚弱 膀胱气化不行

19 第 5 期史伟论肾气丸在肾内科疾病中的应用 19 所致 其主证为脐下急痛 小便不通 方用肾气丸以壮肾温脾 补肾阳 强筋骨, 肾气恢复则小便自通 上述 5 种疾病不同, 症状亦异, 为何同用一方治之? 探究其病机, 均为肾气虚衰 水失摄纳, 或膀胱之气不化 水液代谢障碍所致 即可按 异病同治 之法投治 此 5 条, 除第 1 条的脚气上入少腹不仁者, 是因小便不利 水邪上攻入腹外, 其余 4 条亦皆属小便失常之证 究其根本原因, 在于肾气虚弱, 气化功能失调, 或小便不利, 或小便反多 故肾气丸主治之证的实质是肾主水的功能失调 肾主水液, 主要是指肾中精气和气化功能, 对于体内津液的输布和排泄, 维持体内津液代谢的平衡, 起着极为重要的调节作用 肾中精气的蒸腾气化, 实际上主宰着整个津液代谢, 肾对于津液代谢的主宰作用, 是机体生命活动的原动力, 亦是气化作用的原动力 因而胃的 游溢精气 脾的 散精 肺的 通调水道 以及小肠的 分清别浊, 都依赖于肾的蒸腾气化作用而实现 金匮要略心典 [5] 云 : 虚劳之人损伤少阴肾气, 是以腰痛 少腹拘急 小便不利, 程氏所谓肾间动气已损者是矣 故肾气丸以温补肾气为法, 意在使肾气充盈, 升降复常, 功能恢复 正如 金匮要略直解 释曰 : 是方益肾间之气, 气强则便溺行而少腹拘急亦愈矣 因此, 通过金匮肾气丸补益肾气, 则气化正常, 诸证消失 由此而言, 张仲景创立肾气丸之本意, 旨在温补肾气, 用来治疗肾气不足的小便异常之证, 而后世部分医家误认为肾气丸为温补肾阳之方,5 版教材 方剂学 [6] 将其归入补阳剂, 本人认为此说有失偏颇 5 关于肾气丸临床应用的历史沿革和发展因肾气丸配伍严谨 构思独特 临床应用广泛 疗效显著, 后世许多医家对其进行了广泛而深入的研究 赵养葵说 : 水火得养则肾气复矣 陈修园谓 : 六味丸补肾水, 八味丸补肾气, 而妙在于利水 柯伯韵则认为 : 此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一, 意不在补火, 而在于微微生火, 即补肾气也 但也有些医家对肾气丸的本意有所误解, 如唐代的孙思邈在 千金要方 中将桂枝改为桂心, 桂附用量增至二两, 元明医家片面强调肾阳的重要性, 将桂枝改为肉桂 明代医家张介宾提倡 阴中求阳 阳中求阴, 提出肾气丸为治疗肾阳虚的代表方 但也有一些医家清楚地认识到此方的本意, 如近代名医张山雷在 小儿药证直诀笺正 [4] 中说到 : 仲师八味, 全为肾气不充, 不能鼓舞真阳, 而小水不利者设法 方名肾气所重者在一个气字 故桂 附极轻, 不过借其和熙, 吹嘘肾 中真阳, 使溺道得以畅遂 更有许多医家继承和发展了金匮肾气丸的原创思想, 在金匮肾气丸的基础上衍生出了许多有效的经典方剂, 主要表现在以下两个方面 5.1 药量或药物炮制的衍化首先, 金匮肾气丸中的干地黄, 后世以熟地黄代替, 桂枝以肉桂代替 张仲景时代均用干地黄, 熟地黄的运用要到唐代以后, 唐代以前尚无熟地黄的制法 如清代徐大椿云 : 古方只有干地黄 生地黄, 从无熟地黄者, 熟地黄乃唐以后制 [7] 其次, 中医不传之秘在于量, 一个方剂由于方中药物剂量的变化则会导致方剂主治 功效发生变化 古代医家应用本方时, 多根据病情需要而对肾气丸中部分药物进行了加减, 主要表现在桂枝和附子二味药 如 肘后备急方 中桂枝用二两 ; 外台秘要 中桂心用三两, 附子用二两 ; 太平惠民和剂局方 中肉桂用二两, 附子用二两 ; 医方集解 中桂枝用三两, 附子用四两 ; 千金要方 中用桂附各二两 ; 普济方 中用桂附各三两 通过药物改变和剂量的增大, 大大增强了方剂温阳的作用, 因而也就改变了原方的功用和主治 这种趋势反映了医家认为肾气丸原方中桂枝 附子各用一两, 温补肾阳的力量不足, 故加重附子和桂枝的用量, 且多易桂枝为肉桂, 易干地黄为熟地黄, 以提高本方温补肾阳的功效 通过上述变化, 使肾气丸由一首温补肾气之剂衍变成为温补肾阳之方 [8] 5.2 药味加减的衍化六味地黄丸 : 钱乙在 小儿药证直诀 [9] 中, 首创地黄丸 ( 六味地黄丸 ), 即肾气丸去桂 附两味温燥之品, 取余下六味柔润之品, 以治疗小儿病后阴虚 肾水不足 ( 因认为小儿为纯阳之体, 无须补阳 ), 使之成为纯补肾阴之方 该方主治肾怯失音 囱开不合 神不足 目中白睛多 面色白等 后世医家对此推崇备致, 奉为补肾阴之圣方, 广泛运用于临床, 非限于小儿 认为凡肾阴不足, 而见腰膝酸软 头晕目眩 耳鸣耳聋 骨蒸潮热 夜寐盗汗 手足心热 咽干舌燥 虚火牙痛 遗精 消渴 足跟作痛 小便淋漓 舌红少苔 脉沉细数等均可用六味地黄丸加减治疗 该方补中寓泻, 使补而不滞, 泻不伤正, 实为扶正祛邪之良方 后世医家随证加减根据六味地黄丸还衍化出了诸如知柏地黄丸 杞菊地黄丸 麦味地黄丸 左归丸 左归饮等系列滋阴方剂 济生肾气丸 : 严用和认为, 肾气丸不当专为补剂, 也兼可利水 但以之治水又嫌利之不足, 故加牛膝

20 20 现代中医临床第 22 卷 车前子以引水下行 牛膝 本草经疏 云其 走而能补, 性善下行 此方后世称之为济生肾气丸, 用来治疗肾 ( 阳 ) 虚水肿 腰重脚肿 小便不利等证 十补丸 : 对于肾中真元亏甚者, 严用和又嫌肾气丸补之不足, 故加五味子 鹿茸以补肾阳 益精血, 即十补丸 [10] 功专温肾壮阳, 主治肾阳虚损 精血不足之证 临床见面色黧黑 足冷足肿 耳鸣耳聋 肢体赢瘦 足膝软弱 小便不利 腰脊疼痛等症状均可以之治疗 总之, 自张仲景创肾气丸以来, 不仅给后世创立补肾治法, 而且经历代医家加减衍化, 使其治疗范围逐渐扩大 极大丰富和发展了中医的补肾方法 了解肾气丸的衍化过程及其所引起的证治变化, 对当前临床合理使用此类方剂仍有一定的参考价值 6 肾气丸在肾脏疾病中临床应用的理论渊源以及研究进展 肾与膀胱互为表里, 共同参与人体水液代谢, 故称津液之府 肾气正常则膀胱始能气化, 尿始排出 因此, 在中医内科学里有关肾脏的疾病包括肾与膀胱的病症, 其中近年来有关肾气丸研究最多的是水肿 癃闭 关格 下面将其分别论述如下 6.1 水肿 中医治疗水肿病的历史渊源流长, 目前一致认为水肿是因肺失通调 脾失传输 肾失开合 膀胱气化不利, 导致体内水液停留 泛滥肌肤, 表现以头面 眼睑 四肢腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证 严重的还可伴发胸水 腹水 盖其病因, 正如 景岳全书 肿胀 篇中指出 : 凡水肿等证, 乃肺脾肾三脏相干之病, 盖水为至阴, 故其本在肾 ; 水化于气, 故其标在肺 ; 水唯畏土, 故其制在脾 今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克, 肾虚则水无所主而妄行 因此水肿之发病, 是以肾为本, 以肺为标, 而以脾为制 临床治疗贵在辨证论治, 其临床辨证, 首辨阴水 阳水, 阳水常因风邪外袭 水湿浸渍 肺失宣肃 脾失健运所致, 而阴水多为脾肾亏虚 气化不利所致 临床上我们经常看到, 阳水失治 误治, 久病不愈, 最终损及于肾, 至肾气亏虚, 病情更加缠绵难愈, 此时补肾益气尤显重要, 切不可滥用逐水制剂, 加重病情 许多古代医家如赵献可 薛立斋等均非常推崇肾气丸 [11], 据临床观察, 此方温肾与利水 [12] 同用, 相辅相成, 利尿作用显著 当代李美珍等 对水肿病组方规律研究发现, 临床治疗肾虚水肿应 [13] 首选该方 而沈秋华等在临床治疗肾病综合征的水肿中体会到, 对于表现为脾肾阳虚证的患者应用肾气丸治疗临床疗效确切 临床上我们经常看 到, 阳水失治 误治, 久病不愈, 最终损及于肾, 至肾气亏虚, 病情更加缠绵难愈, 切不可滥用逐水制剂, 以免加重病情 此时应补肾益气, 予以肾气丸缓图良效, 方为上策 6.2 癃闭 癃闭是指小便量少, 点滴而出, 甚则闭塞不通为主症的一种疾患 多因膀胱湿热 肺气郁闭 肝郁气滞 尿路阻塞 肝肾阴虚 肾阳亏虚致膀胱气化不利或无权所致 临床对于表现为肾阳亏虚 元海无根 气虚不化的患者可选用肾气丸加减治疗 徐福松在长期的临床实践中体会到 [14], 对于表现为肾阳亏虚者应当益火之源以消阴翳, 选用肾气丸加减 而周 [15] 丽萍在临床中应用肾气丸治疗癃闭也取得了显著的临床疗效 6.3 关格 关格 一同, 最早见于 灵枢 一是指脉象, 二是指病理 伤寒论 平脉法 则明确指出 关格 是一种病证, 指出 关则不得小便, 格则吐逆 后世医家又有多种解说 如 诸病源候论 指出关格是大小便不通等 然总以宗仲景说为多 关格以小便不通与呕吐为主证, 多见于水肿 癃闭 淋证等病之晚期 多是由脾阳亏损 肾阳衰微 阳不化水 水浊逗留 浊邪壅塞三焦 气化功能不得升降所致的危重之候 故而脾阳亏损 肾阳衰微是关格之本, 邪壅三焦, 三焦不行, 累及心肺 脾 胃 肝 肾等脏腑, 这是关格之标 病变部位在肾与膀胧, 但以肾为主 对于关格证的治疗, 证治准绳 说 : 治主当缓, 治 [16] 客当急 余听鸿认为临床用肾气丸治疗关格, 其目的在于助气化 生津液, 气化有序, 津液输布, 胃肠自然通润, 且用肾气丸也颇有章法, 与饭为丸, 培土和胃, 以免桂附之燥烈 我们认为, 关格乃肾衰竭 尿毒症危象, 而演变到此阶段, 急性肾衰竭可由疫毒 温病 中毒 创伤 厥 脱等因素导致, 为肾 肺 脾三脏气化失常, 尤与肾虚有关, 除明确原发病证, 进行适当治疗外, 一方面可用五苓散 猪苓汤等利小便治其标 另一方面因慢性肾衰竭患者常有乏力 四肢不温 面色白或晦暗 腰酸乏力 食欲减退 夜尿多 恶心呕吐等肾气亏虚及湿浊上逆的症状 此时常视病情, 以肾气丸加大黄 竹茹 法半夏等治疗 如此标本兼治, 坚持不懈方能取得较好疗效 综上所述, 临床可应用肾气丸治疗各种肾脏疾病, 究其原因在于辨证论治, 如其病机表现为肾气亏虚 水失摄纳, 或因膀胱之气不化 水液代谢障碍所致, 我们均可按异病同治的法则投以肾气丸, 以期造

21 第 5 期史伟论肾气丸在肾内科疾病中的应用 21 福于患者, 取得更好疗效 7 运用肾气丸的注意事项及禁忌证方中附子辛热有毒性, 一定要先煎至不麻口为度 附子为妊娠禁忌药, 孕妇忌服 不宜和外感药同时服用 官桂善能调冷气, 若逢石脂便相欺 [17], 肉桂与赤石脂相畏, 在服本药时不宜同时服用赤石脂或其制剂 本品中肉桂属温热药, 不适用于有口干舌燥 烦躁气急 便干症状的糖尿病 慢性肾炎 高血压 心脏病患者 患者应按照用法用量服用, 小儿及年老体虚者应在医师指导下服用 方中熟地黄性质黏腻, 有碍消化, 本品宜饭前服或进食时服 凡气滞痰多 脘腹胀痛 食少便溏者忌服 服药 2 周后症状无改善, 或出现食欲不振 头痛 胃脘不适等症状时, 应去医院就诊 方中山茱萸味酸, 可分离出大量的有机酸, 不宜与含碱性的药物同服以免酸碱中和形成不溶解的盐, 降低疗效, 增加机体负担 参考文献 : [1] 张仲景. 金匮要略 [M]. 何任, 何若苹, 整理. 北京 : 人民卫生出版社,2010. [2] 李如辉. 肾脏若干基本概念的发生学思考 [J]. 浙江中医学院学报,2000,24(2):8-11. [3] 刘德泉. 肾气丸补肾气辨析 [J]. 光明中医,2004,19 (1): [4] 钱仲阳. 小儿药证直诀笺正 [M]. 张山雷, 笺正. 上海 : 上海卫生出版社,1958:8. [5] 尤怡. 金匮要略心典 [M]. 雷风, 晓雪, 整理. 北京 : 中国中医药出版社,1992:43. [6] 许济群. 方剂学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社, 1985:112. [7] 徐大椿. 神农本草经百种录 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1956:29. [8] 张永文. 肾气丸析疑 [J]. 山东中医药大学学报,2001,25 (3): [9] 钱乙. 小儿药证直诀 [M]. 郭双君, 整理. 北京 : 人民卫生出版社,2006:44. [10] 马艳春, 马晓鹏, 倪项根. 从 肾膀胱虚实论治篇 论严用和遣方用药的规律与特色 [J]. 中医药学刊,2004, 22(7): [11] 吕雷, 刘玉军. 肾气丸临床应用六则 [J]. 实用中医内科杂志,2005,19(3):245. [12] 李美珍, 周文华. 水肿病组方用药规律探析 [J]. 湖南中医药导报,2002,8(12): [13] 沈秋华, 王瑞斌. 肾病综合征水肿的治疗体会 [J]. 四川中医,2004,22(9): [14] 刘承勇. 徐福松治疗癃闭经验 [J]. 湖北中医杂志, 1999,21(10): [15] 周丽萍. 肾气丸治疗癃闭的体会 [J]. 实用中医药杂志, 2003,19(8):437. [16] 毛德西. 余听鸿医案分析 [J]. 河南中医,2006,26 (2):73. [17] 李媛. 浅谈金匮肾气丸临床运用中应注意的问题 [J]. 时珍国医国药,2004,15(11): ( 收稿日期 : ) 檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪 ( 上接第 16 页 ) 对脾胃虚弱所致的胃脘痛最有效 桑寄生 山茱萸 淫羊藿, 其中桑寄生 淫羊藿偏于补阳, 山茱萸补肝肾之阴, 治疗久病类患者较为适宜 神曲 虎杖 麦芽, 其中神曲 麦芽消食化积, 虎杖性趋下, 具有滑肠通便之功,3 药相伍, 可治食积类胃脘痛 基于熵层次聚类的新处方包括 :1 党参, 白术, 茯苓, 百合 ;2 升麻, 桑寄生, 山茱萸, 淫羊藿 ;3 神曲, 虎杖, 丹参, 麦芽 ;4 黄芪, 佛手, 川芎, 甘草, 牡蛎, 龙骨 ;5 甘草, 干姜, 黄连, 鳖甲 ;6 葛根, 枳壳, 天麻, 瓜蒌 ;7 白芍, 当归, 薏苡仁, 茯苓, 百合 本研究基于中医传承辅助系统平台开展聂教授用药规律数据挖掘研究, 应用数据挖掘得到的组方规则还需进一步进行临床验证, 数据挖掘方法亦有其局限性, 需结合中医药理论与实践综合分析 评价 参考文献 : [1] 唐仕欢, 陈建新, 杨洪军, 等. 基于复杂熵聚类方法的中药新药处方发现研究思路 [J]. 世界科学技术 : 中医药现代化,2009,11(2): [2] 周仲英. 中医内科学 [M]. 北京. 中国中医药出版社, 2007: [3] 李健, 卢朋, 唐仕欢, 等. 基于中医传承辅助系统的治疗肺痈方剂用药规律分析 [J]. 中国实验方剂学杂志, 2012,18(2): [4] 李健, 卢朋, 张瑞贤, 等. 中医方剂大辞典中治疗肺痿方剂用药规律分析 [J]. 中国实验方剂学杂志,2012,18 (10):1-5. [5] 卢笑晖, 单琦玮. 基于中医传承辅助系统分析的卢尚岭教授治疗头风病用药经验 [J]. 中国实验方剂学杂志, 2012,18(9):5-9. [6] 孙敬昌, 王燕平. 基于中医传承辅助系统的治疗水肿方剂用药规律分析 [J]. 中国实验方剂学杂志,2012,18 (10): ( 收稿日期 : )

22 22 现代中医临床 ModernChineseClinicalMedicine 循证医学 比较效果研究中结局指标的选择与应用 # 李迅张颖刘建平 ( 北京中医药大学循证医学中心北京 ) 第 22 卷第 5 期 2015 年 9 月 Vol.22 No.5 Sep.2015 摘要 : 比较效果研究 (CER) 作为在真实复杂医疗环境中进行临床决策的重要研究方法, 其结局指标的选择有着灵活 贴近现实 以患者为中心等特点 首先简要介绍比较效果研究的概念特点, 分析研究中各要素, 并着重解释结局指标的特点, 最后应用实例呈现生存质量 健康状况 患者报告结局 卫生经济学指标 长期随访结局 定性研究结局等比较效果研究中常用指标的适用情况及意义 关键词 : 比较效果研究 ; 研究方法学 ; 循证医学 ; 结局指标 ; 医疗卫生服务中图分类号 :R2-03 doi: /j.isn Applicationofoutcomemeasuresincomparativeefectivenesresearch LIXun,ZHANGYing,LIUJianping # (CentreforEvidence BasedChineseMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing ) Abstract:Comparativeefectivenesresearch(CER)isanimportantmethodfordecisionmakinginreal clinicalenvironment,andtheoutcomemeasuresofceraremoreflexible,closertorealityandpatient centered.firstly,cerisintroduce,withthestructureofthestudyanalyzed,andthecharacteristicsof outcomemeasuresincerisintroducedindetails,thenthefrequentlyusedoutcomemeasurements,such asqualityoflife,healthstatus,patient reportedoutcome,health economicoutcome,long termfolow up outcomeandqualitativeoutcome,arelistedanddiscusedwithapplicationexamples. Keywords:comparativeefectivenesresearch;researchmethodology;evidence basedmedicine;out comemeasure;healthcareservice 从临床科研的角度来看, 当只存在一种未知疗效的干预措施时, 其具有多大的作用, 需要在尽可能标准 严格限定的环境中进行评价与回答, 以便最大限度地规避除不同干预措施以外的其他因素给研究的结果造成的影响 如果是在理想的环境中回答一个明确的问题, 通常采用解释性临床研究, 如解释性随机对照试验 而从临床实践的角度, 现实医疗环境下, 同时存在着多种干预措施 ( 同期使用或交替使用 ), 其用于不同情境 不同人群, 是否有效, 效果孰优孰劣则是需要在复杂的现实医疗环境中给予回答的问题, 需要更多地考虑研究环境与现实环境是 否接近, 这属于比较效果研究 (comparativeefective nesresearch,cer) 的范畴 以下从结局指标的选择介绍比较效果研究的特点和应用 1 比较效果研究的特点比较效果研究从广义上讲, 是产出证据和综合证据的一系列研究范畴, 涉及评价预防 诊断 治疗 预后措施的一次性研究以及基于一次性研究的证据综合 其本质上是对不同医疗措施的比较, 并且这样的比较是在现实医疗环境下进行的, 相比于解释性研究, 其在研究对象 所评价的干预措施 进行比较的措施以及所评价的结局指标上, 都更加贴近现 李迅, 女, 博士, 助理研究员 # 通信作者 : 刘建平, 男, 博士, 教授, 博士生导师 国家中医药管理局 2012 年中医药行业科研专项 (No ), 北京中医药大学中青年教师自主课题 (No.2015 JYB JSMS038), 北京中医药大学创新团队 (No.2011 CXTD 09)

23 第 5 期李迅等比较效果研究中结局指标的选择与应用 23 实情境, 注重灵活 多样, 从患者的角度出发 比如理想环境下的解释性研究需要尽可能地将干预措施和对照单一化, 并排除心理 精神等因素对研究对象的影响, 如对研究对象以及临床医生施盲, 以便最大限度地分辨出所研究的单一干预措施的效力, 而在比较效果研究中, 不排斥复杂干预的总体效果 安慰剂效应或是协同作用, 甚至是医患交流对患者结局的影响, 而是支持这些效应的存在 [1], 通俗来讲, 即在现实情境下, 什么样的措施和施治环境对患者最有益, 什么措施就是最好的 2 比较效果研究的要素比较效果研究本身并不是一种具体的研究类型, 而是一类临床研究的范畴 一项临床研究或者一个临床问题通常可以由受试者 干预措施 对照措施 结局指标以及研究类型等要素来概括 在比较效果研究中, 研究目的是在真实医疗环境中探索最有利于患者的干预措施, 因此研究中的各要素都要体现实际医疗环境的特点 从受试者来看, 更注重常规的医疗环境, 兼顾患者的多样性以实现较高的外部真实性, 便于研究发现在更广泛人群中的推广应用, 在随机对照研究中, 也可能以家庭或者用药类型为单位进行随机分组而不以个体分组 干预措施与对照措施方面, 不以标准化单一化的干预为研究的干预措施, 而可能是多种干预措施 常规的治疗或者复杂干预, 还原和遵循现实医疗环境中的治疗情况, 对照不以识别和测量特异性疗效为目的, 而着重于探索整体疗效, 因此不再出现空白对照 安慰剂对照等解释性临床试验的对照方式, 干预措施与对照措施之间不再有明显的界限, 实际上是两种或者多种干预措施之间效果的比较 结局选择上需要体现干预措施应用在现实世界中人群后的实际效果, 注重临床实践的相关性, 也更多地从患者的角度出发, 结合患者的体验和价值观, 评判一种治疗方案是否可取或者更佳 比较效果研究中, 研究结局是比较不同干预措施效果最终的着眼点, 是集中体现这类研究特点的要素 研究类型上, 只要是基于不同干预措施的效果比较, 都属于比较效果研究的范畴, 具体可涉及基于原始研究的系统综述, 也可以是原始性临床研究, 其中包括干预性的临床试验, 主要包括实用型的随机对照试验 [2], 同时也包括观察性的队列研究 注册登记研究等 3 比较效果研究中结局的特点比较效果研究的宗旨是对比多种干预措施, 寻找对于某种环境下的某个患者最佳的治疗方案 而 要判断哪一种治疗方案最佳, 则不能脱离患者的就医 生活 社会环境, 以及患者的主观价值 是否对患者有益 更佳, 是衡量某种治疗方法的根本, 比较效果研究最重要的特点, 就是在现实世界中关注以患者为中心的结局, 对不同治疗进行比较和评价 因此比较效果研究也被称为以患者为中心的结局研究 (patient centeredoutcomesresearch,pcor), 其观察和评价的结局都是患者的主观感受或体验, 关注患者最关心的或最希望解决的问题, 以及临床相关结局而非生物学遗传学等实验室替代结局 结局与患者的相关性以及临床的相关性是比较效果研究的另一个特点, 对临床结局作为患者真实影响和获益的关注早在 20 世纪初已被美国一名外科医生提出 [3-4],20 世纪中叶, 被称为美国医疗质量管理之父的 Donabedian 提出, 除了死亡这样显而易见的结局外, 医疗服务和评价需要更多关注患者的态度 满意度 社会功能恢复 肢体技能及康复, 而结局是评价医疗护理质量和效果的终极验证 [5-6] 20 世纪 80 年代, 结局管理 (outcomemanagement) 被提出, 可靠的标准和指南 临床数据的收集 数据的合并与分析 等都是被讨论和探索的核心 [7] 到 20 世纪末, 结局研究已拥有了一个完整体系, 并运用于包括临床试验在内的各种临床研究 [8], 具体的结局指标包括生存质量 治疗效果 花费 治疗可及性 患者选择倾向 合理性 医疗质量等, 这些指标关系到医疗护理措施施加的过程中, 患者 社会 经济所受到的影响以及整体动态的效果, 也属于比较效果研究的范畴 总体来说, 相对于传统的临床试验, 比较效果研究的结局注重患者的需求, 更多地使用患者为中心的结局而非实验室指标等中间结局和替代结局, 同时与临床和真实环境更相关 4 中医领域比较效果研究的结局指标选择举例 由于中医药治疗个体化 整体观等特点, 辨证论治 同病异治 异病同治 随证加减等现象在经典的解释性临床试验中受到很大限制, 而另一方面, 中医药减毒增效 自然 调理 平衡 动态 廉价简便等特 [9] 点正是从患者角度出发, 重过程的体现, 因此很适合在现实环境下, 应用比较效果研究来评价 那么在应用比较效果研究评价中医药的疗效时, 应该如何选用结局指标呢? 以下即对中医药领域比较效果研究常见的结局指标进行举例说明 4.1 生存质量 比起肿瘤的控制以及改善某些生化指标, 生存

24 24 现代中医临床第 22 卷 质量的好坏是患者能够切身体会的, 也是他们更为关心的临床结局 提高患者的生存质量是中医药的一大优势, 也是比较效果研究中最常用的结局指标之一 一项随机对照试验中, 研究者比较了耳豆按压结合常规治疗与单纯常规治疗对糖尿病患者的影响, 发现同时进行耳豆按压的患者在肾脏疾病生存质量以及健康调查简表 (SF 36) 生存质量测量中, 评价结果都优于单纯接受常规治疗的患者 [10] 4.2 健康状况结局不仅代表着终点事件, 现实生活中恰恰是人们每时每刻的身体 心理等健康状况动态地体现干预 环境对人共同作用的效果, 这也是比较效果研究对干预措施以及环境综合影响评价的重点之一 一项随机对照临床试验观察 200 多名中医药大学的在校生, 干预组接受太极拳训练, 并每周定期练习, 对照组也在同样的校园环境中生活学习, 但不接受特别的训练 该研究方案计划观察 12 周后, 干预组学生的平衡 下肢功能 柔韧性 心理状况 压力状况 自我认知 心情 睡眠等生理 心理状况结局与对照组是否有差异, 从而探索太极拳对人体健康状况可能存在的影响 [11] 4.3 患者报告结局能够解决患者最需要解决的问题的措施往往也是患者最青睐的 在干预措施的比较中, 患者从自身角度和亲身体验出发报告的结局, 是最贴近患者具体情况的也是最有说服力的 以患者报告结局为疗效评价指标的研究, 产出的结果应用在患者身上, 是以患者为中心的循证医学实践理念的集中体现 一项随机双盲双伪安慰剂试验比较通心络胶囊与芪参益气滴丸对气虚血瘀证心绞痛患者的疗效, 在患者分组服药 4 周后, 记录和测量不同患者报告的各自认为对自己最重要的结局指标并进行分析, 该研究一方面评价 2 种常用中成药的效果, 另一方面也探索了最佳结局指标的选择 [12] 4.4 卫生经济学指标一项治疗措施的意义除了在患者身上实现的效果, 还要考虑其成本和对社会的影响 如果 2 项治疗效果相当, 相信患者和政策制定者都会倾向选择价格更低廉的那种 中医药治疗包括天然药物以及针灸 推拿等非药物疗法, 许多人相信比起化学药品, 其成本更低廉 卫生经济学指标即将干预措施的效果以及花费的成本结合起来评价的指标, 比如成本 - 效果分析, 其中最常用的结局指标是质量调 整生命年, 将带病生存的时间折算成缩短了的健康生存时间, 用以计量人们以不同健康状况生存的情况, 也为投入成本分析提供了标准化的基数 一项临床试验对比了针刺 心理咨询以及常规治疗对抑郁症患者的影响, 发现针刺和心理咨询分别与常规治疗相比, 都能显著改善患者的状态 当对比针刺与心理咨询时,2 种治疗措施中针刺对抑郁症患者症状的缓解具有更高的成本 - 效果比, 也就是应用针刺为抑郁症患者每多贡献一个质量调整生命年所需的投入比心理咨询低 研究者同时发现, 之所以得出这样的研究结果, 是因为针灸治疗需要的费用低于心理咨询, 虽然两者的实际疗效可能相似, 但是在卫生经济学这个指标上, 针灸体现出了明显的优势 [13] 这项研究中对卫生经济学指标的应用仍然是个很好的启发 4.5 长期随访结局中医药具有调理 平衡等特点, 适合慢性疾病的长期干预 早在 1998 年, 澳大利亚学者在一项随机双盲安慰剂临床试验中报告, 标准方汤药与个体化辨证论治汤药对肠易激综合征患者短期疗效比较没有差别, 而 2 组都在肠道症状评分改善上优于安慰剂对照组, 然而在停药 14 周后, 仅有服用过个体化辨证论治汤药的患者仍然显示出疗效上的优势 [14] 一项临床试验比较了不同浓度蜜蜂针毒对黏连性肩关节囊炎的疗效, 患者被随机分成 3 组, 高浓度组接受 1 10,000 浓度蜂毒注射联合理疗, 低浓度组接受 1 30,000 浓度蜂毒注射联合理疗, 对照组接受生理盐水注射联合理疗 1 年后, 研究者通过电话对其中一部分符合分析标准的患者进行了随访, 发现高浓度组肩关节功能评分 (SPADI) 显著高于对照组, 同时高浓度组和低浓度组的患者满意度都显著高于对照组 [15] 4.6 定性研究结局并非所有临床相关结局都适合通过量化来表示, 尤其涉及尚未充分研究的新领域, 以及以患者主观感受为主的结局时, 仅凭数字有时很难充分体现准确的信息, 因此, 在比较效果研究中, 也可以适当地引入定性研究结局 定性研究的形式可以是半结构化的问卷或访谈, 也可以是完全开放的访谈, 其意义在于完全从受试者的角度, 挖掘与其自身体验 经历相关, 而尚未得到充分认识的细节信息 一项评价针刺治疗腰痛的随机对照试验中嵌套了一项定性研究, 对 12 名接受了针刺治疗的腰痛患者进行了关于对针刺接受情况的半结构化的访谈,

25 第 5 期李迅等比较效果研究中结局指标的选择与应用 25 用主题分析法分析共总结出接受的促进因素 接受的阻碍 接受的媒介 3 大主题, 深入分析了影响患者对针刺接受程度和效果的细节因素 [16] 对于中医药领域患者主观感受等既往研究尚少涉及的问题, 定性研究亦是一个值得尝试和探索的研究结局的手段 应用定性资料进行临床结局的呈现, 一个典型和常用的方法是基于患者报告的症状量表 (measure yourmedicaloutcomeprofile,mymop), 其将可衡量性和主观性结合在一起, 也是以患者为中心临床评价的体现 MYMOP 量表邀请患者列出一或两项最令自己困扰的症状 一项对患者而言很重要, 但是却受到上述症状影响的活动, 以及对自己总体状况的描述, 由 1~6 的数字来表示 这种方法将个性化的症状和感受及数字量表的量化相结合, 形成可供评价的以患者为中心的结局数据 2010 年 MYMOP 量表已翻译为中文并在预试验中显示出良好的信度效度 [17] 目前该量表在中医药尤其针灸研究中得到了广泛应用 [18] 中医药自古是在现实世界中实践并总结出来的医学, 其对结合文化社会的整体效果 患者主观体验 临床相关效果的关注正与比较效果研究的特点契合 合理评价中医药的疗效, 同时需要探索和选取适合中医药特点的结局指标 参考文献 : [1]MACPHERSONH.Pragmaticclinicaltrials[J].Comple mentarythermed,2004,12(213): [2] 费宇彤, 杨红, 刘建平. 实用性随机对照试验及其在中医药领域的应用 [J]. 中医杂志,2008,49(2): ,122. [3]JEFFORDM,STOCKLERR,TATTERSALLAHN.Out comesresearch:whatisitandwhydoesitmater?[j]. InternalMedicineJournal,2003,33(3): [4]CODMANEA.Theproductofahospital[J].SurgGynecol Obstet,1914,18: [5]DONABEDIANA.Evaluatingthequalityofmedicalcare [J].MilbankMemFundQ,1966,44(3): [6]DONABEDIANA.Thequalityofcare.Howcanitbeas sesed?[j].jama,1988,260(12): [7]ELLWOODPM.Shatucklecture-outcomesmanagement. Atechnologyofpatientexperience[J].N EnglJMed, 1988,318(23): [8]LEESJ,EARLECC,WEEKSJC.Outcomesresearchin oncology:history,conceptualframework,andtrendsinthe literature[j].jnatlcancerinst,2000,92(3): [9] 于河, 刘建平. 运用扎根理论方法探索中医复杂干预组成要素的定性研究 [J]. 中西医结合学报,2010,8(10): [10]WANGS,CHENZ,FUP,etal.Useofauricularacu presuretoimprovethequalityoflifeindiabeticpatients withchronickidneydiseases:aprospectiverandomized controledtrial[eb/ol].evidbasedcomplementalter natmed,2014[ ].htp:// com/journals/ecam/2014/343608/cta/. [11]ZHENGG,LANX,LIM,etal.TheefectivenesofTai Chionthephysicalandpsychologicalwel beingofcolege students:astudyprotocolforarandomizedcontroledtrial [J].Trials,2014,15:129. [12]CAOH,ZHAIJ,MUW,etal.Useofcomparativeefec tivenesresearchforsimilarchinesepatentmedicinefor anginapectorisofcoronaryheartdisease:anewapproach basedonpatient importantoutcomes[j].trials,2014, 15:84. [13]SPACKMAN E,RICHMOND S,SCULPHER M,etal. Cost efectivenesanalysisofacupuncture, counseling andusualcareintreatingpatientswithdepresion:there sultsofthe ACUDep trial[j].plos One, 2014,9 (11):e [14]BENSOUSSANA,TALLEYNJ,HINGM,etal.Treat mentofiritablebowelsyndromewithchineseherbalmed icine:arandomizedcontroledtrial[j].jama,1998,280 (18): [15]PARKYC,KOH PS,SEOBK,etal.Long term efec tivenesofbeevenom acupunctureandphysiotherapyin thetreatmentofadhesivecapsulitis:aone yearfolow up analysisofapreviousrandomizedcontroledtrial[j].j AlternComplementMed,2014,20(12): [16]HOPTON A,THOMASK,MACPHERSON H.Theac ceptabilityofacupunctureforlowbackpain:aqualitative studyofpatient'sexperiencesnestedwithinarandomised controledtrial[j].plosone,2013,8(2):e [17]CHUNGVC,WONGVC,LAUCH,etal.UsingChinese versionofmymopinchinesemedicineevaluation:valid ity,responsivenesandminimalyimportantchange[j]. HealthQualLifeOutcomes,2010,8:111. [18]GARROW AP,XINGM,VEREJ,etal.Roleofacu punctureinthemanagementofdiabeticpainfulneuropathy (DPN):apilotRCT[J].AcupunctMed,2014,32(3): ( 收稿日期 : )

26 26 临床研究 小卵泡排卵的中医证候学研究 1 刘艳霞 现代中医临床 ModernChineseClinicalMedicine 1# 金哲 1 黄文玲 2 杨静 第 22 卷第 5 期 2015 年 9 月 Vol.22 No.5 Sep.2015 (1 北京中医药大学东方医院妇科北京 ;2 河北工程大学附属医院医务科 ) 摘要 : 目的通过中医证候调查, 研究小卵泡排卵的中医证候规律 方法设计小卵泡排卵中医证候调查问卷, 对收集的 306 例调查问卷数据进行分析, 采用频数分析法计算小卵泡排卵中医证候出现的频数和频率, 中医证候规律研究采用因子分析法 结果对 306 例患者 51 项症状,31 项舌 脉进行频率统计, 出现频率大于 3% 的症状有 27 项, 舌 脉有 20 项 因子分析法得出 11 个证候要素, 对 306 例患者的证候分布情况进行分析, 结果发现肾阳 ( 气 ) 虚证占 14.71%, 肾阳 ( 气 ) 虚兼血瘀证占 14.38%, 肾阳 ( 气 ) 虚兼肝郁证占 11.44%, 肾阴虚兼肝郁证占 11.11%, 肝郁血瘀证占 10 78%, 脾肾阳虚证占 10.78%, 血瘀证占 10.13%, 肾阴虚证占 9.81%, 脾虚痰湿证占 6.86% 复合证型以肾虚证 血瘀证最多, 从多到少排列顺序依次为 : 肾虚相关证型 血瘀相关证型 肝郁相关证型 脾虚痰湿相关证型 肾虚证中, 肾阳 ( 气 ) 虚相关证型多于肾阴虚相关证型 结论小卵泡排卵的中医证候特点以本虚为主, 本虚指肾阳 ( 气 ) 虚, 兼有标实, 标实包括血瘀 肝郁 痰湿 关键词 : 小卵泡排卵 ; 排卵障碍 ; 中医证候中图分类号 :R271 doi: /j.isn TraditionalChinesemedicinesyndromestudyofsmalfolicularovula tion LIUYanxia 1,JINZhe 1#,HUANGWenling 1,YANGJing 2 (1GynecologyDepartment,DongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing ;2MedicalDepartment,AfiliatedHospitalofHebeiUniversityofEngineering) Abstract:Objective TostudythetraditionalChinesemedicine(TCM)syndromeruleofsmalfolicu larovulationthroughtcm syndromeinvestigation.methods TCM syndromequestionnairewasdesigned toanalyzedatafrom306cases.frequencyanalysiswasusedtocountthenumberandfrequencyoftcm syndromeofsmalfolicularovulation.factoranalysiswasusedtostudytheruleoftcm syndrome. Results Frequencyof51itemsofsymptomsand31itemsoftonguemanifestationsandpulsein306pa tientswerecounted.therewere27symptomsand20tongueandpulsemanifestationsfrequencywere greaterthan3%.11tcmsyndromeelementswereobtainedfromfactoranalysis.theresultsoftcmsyn dromedistributionwereasfolows:kidneyyang(qi)deficiency(14.71%),kidneyyang(qi)deficien cycombinedwithbloodstasis(14.38%),kidneyyang(qi)deficiencycombinedwithliverqistagnation (11.44%),kidneyyindeficiencycombinedwithliverqistagnation(11.11%),stagnationofliverqi andbloodstasissyndrome(10.78%),yangdeficiencyofbothspleenandkidney(10.78%),blood stasissyndrome(10.13%),kidneyyindeficiencysyndrome(9.81%),phlegm dampnesduetospleen deficiency(6.86%).kidneydeficiencysyndromeandbloodstasissyndromeweremainlyseenincom 刘艳霞, 女, 博士, 主任医师, 博士生导师 # 通信作者 : 金哲, 女, 主任医师 教授, 博士生导师,E mail:jzhe0105@126.com 首都医学科技发展基金联合公关资助课题 (No.SF 2009 I 05), 首都临床特色应用研究专项 (No.T )