the retrospective research on the cases of Professor Zhou Zhongying treating Hypertensive disease based on Data Mining A Dissertation Submitted for th

Transcription

1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论文 基于数据挖掘的周仲瑛教授 治疗高血压病案的回顾性研究 研究生 指导教师 郭灵龙 郭立中 学科专业中医学 ( 七年制 ) 所在学院 毕业时间 第一临床医学院 2013 年 6 月

2 the retrospective research on the cases of Professor Zhou Zhongying treating Hypertensive disease based on Data Mining A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate: Guo Linglong Adviser: Prof. Guo Lizhong Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 基于数据挖掘的周仲瑛教授 治疗高血压病案的回顾性研究 作者姓名郭灵龙申请学位级别临床医学硕士学位指导教师姓名郭立中职称研究员主任中医师学科专业中医学 ( 七年制 ) 研究方向名老中医经验传承学习时间自 2006 年 09 月 10 日起至 2013 年 07 月 01 日止 论文提交日期 2013 年 04 月 06 日 论文答辩日期 2013 年 06 月 30 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型临床医学专业硕士学位

4

5 目录摘要... 错误! 未定义书签 Abstract... IV 前言... 1 第一部分理论与文献研究 西医学对高血压病的研究进展 高血压病概述 高血压病的流行病学研究 高血压病的临床特点 高血压病的诊断及治疗 中医学对高血压病的研究进展 古代文献研究 高血压病的辨证论治研究 述评 第二部分病案数据挖掘研究 研究对象 病例来源 纳入标准 排除标准 入选病例一般情况 研究方法 研究结果 讨论 证候 病理因素 病机 治法方药 第三部分周仲瑛教授治疗高血压病临证经验探讨 高血压病的病因病机探究 病因 病理因素 病机特点 高血压病的辨证论治探究 辨证分类 治法治则 用药经验 周仲瑛教授辨治高血压病经验特色 典型病案 问题与展望 结语 参考文献 在校学习期间发表的论文 致谢 I

6 摘要 [ 目的 ] 以现代计算机数据挖掘技术为手段, 以国医大师周仲瑛教授毕生的临床实践及学术成就为基础, 对周仲瑛教授辨治高血压病临证经验及学术思想进行传承研究, 着重于辨治规律及独到用药经验的发现, 以之更进一步提高高血压病的中医临床疗效, 更好地造福广大患者 [ 方法 ] 门诊收集周仲瑛教授 2003 年 8 月至 2010 年 6 月来所有的高血压病案, 在对其进行全面整理的基础上, 严格按照纳入 排除标准进行筛选, 其中符合条件的共 300 例病案 (687 诊次 ) 将 300 例病案资料利用 SQL-Server2005 软件建立周仲瑛高血压病案数据库, 采用频数分布 实证检验等方法, 着重挖掘症状 病机 处方 用药之间的关联性或相关性, 并对挖掘结果进行综合的分析 归纳 总结其辨治高血压病的临床经验, 提炼其学术思想 [ 结果 ] 300 例患者中男性 138 例, 女性 162 例, 年龄最大 87 岁, 最小 29 岁, 平均年龄 49.3 岁 病案信息挖掘结果显示 : 高血压患者的主要症状以头昏 头痛 头胀 眩晕 耳鸣 心慌 四肢麻木 面红 烦躁 失眠等多见 ; 舌脉以苔黄腻 淡黄 ( 腻 ) 质暗 ( 红 ) 紫 脉细 ( 滑 ) 多见 频次最高的是头昏, 在 687 诊次中出现了 307 次, 占 44.7% 舌苔中频次最高的是黄腻, 在 687 诊次中出现 477 次, 占 69.4% 脉滑出现 472 次, 占 68.7% 病机涉及风阳上亢 痰火内盛 气血失调 肝肾亏虚 瘀血阻窍 阴虚及阳 其中肝肾亏虚出现频次最高, 为 241 次, 占 35.08% 病理因素涉及风 痰 火 湿 郁 瘀 虚, 其中风频次为 307 次, 占 44.69%; 瘀频次为 266 次, 占 37.99% 运用实证分析及病机与常用药的 logistic 回归得出各病机的常用药组合 : 风阳上亢 : 钩藤 天麻 决明子 罗布麻叶 珍珠母 玄参 车前草, 野菊花 ; 痰火内盛 : 陈胆星 炒黄芩 夏枯草 炙僵蚕 海藻 牡蛎 泽泻 ; 气血失调 : 丹参 川芎 大 ( 小 ) 蓟 怀牛膝 天仙藤 广地龙 代赭石 ; 肝肾阴虚 : 大生地 枸杞子 炙女贞子 制首乌 桑寄生 菊花 白蒺藜 ; 瘀血阻窍 : 川芎 赤芍 ( 芍药 ) 桃仁 白芷 菖蒲 当归 地龙 全蝎; 阴不涵阳 : 仙灵脾 淡苁蓉 当归 杜仲 灵磁石 黄柏 熟地 枸杞 [ 结论 ] 1. 高血压的主要病理因素有风 痰 火 瘀 2. 高血压临床主要表现为头昏 头痛 头胀 眩晕 耳鸣 心慌 四肢麻木 面红 烦躁 失眠等 舌脉以苔黄腻 淡黄 ( 腻 ) 质暗( 红 ) 脉细( 滑 ) 多见 头晕头痛出现频次最高 3. 高血压病机主要为肝 肾 心的阴阳失调, 阴虚阳亢 4. 高血压分为六种证候 :1 风阳上亢 2 痰火内盛 3 气血失调 4 肝肾阴虚 5 瘀血阻窍 6 阴虚及阳 5. 高血压主要治法有熄风潜阳, 清火化痰, 调气活血, 滋柔肝肾, 活血化瘀, 温养肝肾 II

7 6 用药特色 : 辨证施治, 审因用药 ; 辨证与辨病相结合 ; 注意病情的动态变化与个 体差异 ; 调和阴阳气血 ; 温清并用 关键词 : 高血压病, 数据库挖掘, 周仲瑛教授, 病案回顾性研究 III

8 Abstract [Objective] Data mining technology as a means to computers, to masters of traditional Chinese medical science and clinical practice of Professor Zhou Zhongying's life is based on academic achievement, on clinical experience of Professor Zhou Zhongying's experience on treating Hypertensive disease and inheritance studies academic thinking, differentiation and treatment focuses on the discovery rule and unique experience, to further improve the renal cell carcinoma: clinical efficacy of traditional Chinese medicine to better benefit the majority of patients. [Methods] Outpatient collection of Professor Zhou Zhongying's nearly 7 years, from 2003 to 2010,to all electronic medical records in Hypertensive disease, and comprehensive arrangement, and in strict accordance with the inclusion criteria, exclusion criteria for filtering, which comply with the conditions of medical records of 300 cases (total 687 diagnosis). 300 cases of medical record information establishing Zhou Zhongying's medical records of renal cell carcinoma using SQL-Server2005 software database, using frequency distribution, association rules, authentic proof testing and other methods, focusing on mining symptoms, pathogenesis, prescription, prescription, or relevance of the relation between, and comprehensive analysis of the mining results, draw conclusions, the summary. With a view to its diagnosis and treatment of Hypertensive disease: clinical experience of refined academic thought. [results] 300 patients in 138 cases of male and 162 female cases, aged 87 years old, the largest least 29 years old, with a mean age of 49.3 years. Medical record information mining results show that: the main symptoms of hypertension patients with dizziness, headache, head swells, dizziness, tinnitus, flustered, numbness of limbs, face red, be agitated, insomnia and see more; Tongue vein with moss yellow greasy, yellow (tired), mass dark (red) purple, pulse fine (slide) see more. Frequency is highest is dizziness, in 687 the diagnosis time there were 307 times, 44.7%. Coating on the tongue of the highest frequency is yellow greasy, in 687 clinical time appeared in 477 times, 69.4%. Pulse slide appeared 472 times, IV

9 68.7%. Pathogenesis involves wind Yang hyperactivity phlegm in the fire, fill, blood disorders, liver and kidney deficiency, blood stasis resistance orifices, Yin and Yang. The highest frequency of occurrence kidney deficiency, for 241 times, 35.08%. Pathological factors involved in wind, phlegm, fire, wet, depression, blood stasis, and virtual, including wind frequency for 307 times, 44.69%; Stasis frequency for 266 times, 37.99%. Using empirical analysis and pathogenesis of logistic regression and five obtains the pathogenesis of combination of five: air Yang hyperactivity: uncaria, gastrodia elata, cassia seed, apocynum venetum leaves, mother of pearl, was, plantain, wild chrysanthemum flower; Phlegm in the fire shing: Chen DanXing, Fried scutellaria baicalensis georgi, selfheal, main stiff silkworm, seaweed, oysters, rhizoma alismatis, Blood disorders: salvia miltiorrhiza, ligusticum wallichii, large (small) thistle, radix achyranthis bidentatae, fairy cane, wide earthworm, red ochre; Liver and kidney Yin deficiency: big virgin soil, wolfberry fruit, main glossy privet, system radix polygoni multiflori, mistletoe, chrysanthemum, white thistle, Blood stasis resistance orifices: ligusticum wallichii, herbaceous peony (paeonia lactiflora), peach kernel, angelica dahurica, calamus, angelica, earthworm, scorpion, Yin not han Yang: a fairy spleen, light congrongtongbian, angelica, eucommia bark and spiritual magnet, phellodendron, cultivated land, Chinese wolfberry. [conclusion] the research results show that high blood pressure pathological factors have seven: wind, phlegm, fire, wet, depression, blood stasis, and virtual, of which the wind is the key. The main mechanism for the imbalance of Yin and Yang, A disease in liver, kidney, heart, and the all have correlation. High blood pressure is divided into six syndrome: (1) the wind Yang hyperactivity phlegm (2) in the fire shing (3) liver and kidney blood disorders (4) Liver-kidney Yin deficiency(5) blood disorder liver-kidney Yin deficiency and blood stasis resistance orifices (6)Deficiency of Yin and Yang. The main therapy have put wind latent Yang, lowering phlegm, regulate qi and activate blood circulation, zi soft liver kidney, promoting blood circulation to remove blood stasis, kidney: temperature raise. Use characteristic: the essencial etiopathogenesis, medicine for trial; Syndrome V

10 differentiation and combination of disease should be combined; Pay attention to the dynamic changes of the illness and individual differences, Harmonic qi and Yin and Yang, WenQing and use. Keywords: Hypertensive disease, database mining, Professor Zhou Zhongying, retrospective study on the medical record VI

11 前言 高血压病又称原发性高血压, 是一种以体循环动脉血压增高为主要特点的临床综合征 高血压病是目前最常见的心血管疾病, 由于其高患病率, 以及可引起心 脑 肾严重的并发症, 所以是冠心病 脑卒中的主要危险因素 随着人们日常生活水平的逐渐提高, 人类疾病谱也在不断的变化, 心血管疾病越来越多的危害人类身心健康 经流行病学调查, 结果表明高血压病已成为我国居民患病率最高的几种疾病之一 [1] 高血压病患病率在我国呈逐年上升趋势, 由于抗高血压药物的研究在不断发展和更新, 越来越多种类的抗高血压药物被应用于临床, 疗效也得到肯定, 但其副作用并不能被忽视, 况且治疗高血压病的目的不应仅在于降低血压本身, 更重要的应该是降低心脑血管发病率及病死率 [2] 中医治疗高血压病的效果在长期的临床实践中已经得到了证明, 它可以有效改善各种症状, 防治并发症, 其配合西药治疗能增强疗效, 并且可以减轻某些药物的毒副作用, 甚至使患者血压稳定, 慢慢停服西药 但是, 探讨中医药治疗高血压病的作用机制的基本思路大多是沿着现代医学对其发病机制的研究来进行, 所以目前需要解决的首要问题就是在高血压病的中医理论研究方面取得突破 由于目前对高血压病的中医理论方面的认识仍不一致, 尤其是在辨证分型上, 而且中医临床过程难以重复, 所以在一定程度上限制了中医药治疗高血压病方面的理论发展 名老中医能更好的结合中医学理论 前人经验以及当今实践结果, 使得临床疑难问题得到有效解决, 他们是当代中医事业得以发展的推动力 杰出代表, 可以说是当前中医学术理论和临床发展的最高水平 他们的临证经验集中体现了当代中医的理论特质及学术特点, 所以研究并总结名老中医治疗高血压病的独特经验, 既能丰富高血压病的中医理论认识, 又能促进中医药在高血压病治疗方面的进展 周仲瑛教授是全国首批 国医大师 之一 国家著名的中医学家和教育家 首批老中医专家学术经验继承的指导教师, 是世界非物质文化遗产项目中医诊法国家级代表传承人 其学术造诣深厚, 理论成就超群, 行医近 70 年, 临床经验丰富, 诊疗经验已被国家文化部 国家中医药管理局申报为世界非物质文化遗产进行保护 由于中医诊疗过程无法重复, 所以说其现有的诊疗经过及临床病案资料是无法复制的, 故及时对其临床病案资料进行研究和总结是非常有必要的 周仲瑛教授对高血压病的病理变化及治疗上有其独特的见解, 因此系统研究周仲瑛教授治疗高血压病案具有十分重要的临床意义 本人在跟随周仲瑛教授临证侍诊 抄方学习的基础上, 收集并整理了周仲瑛教授门诊 2003 年 8 月至 2010 年 6 月所有高血压病案, 严格按照高血压病的诊断 本次总结所 1

12 制定的纳入及排除标准进行筛选, 最终得到符合标准的病案共 300 例 (687 诊次 ), 利用 SQL-Server2005 软件将的得到的全部临床资料做出处理并存贮数据库, 采用频数分布 关联规则 实证分析等统计学方法, 着重于挖掘出其中的核心处方并分析其与症状 病机之间的关联性, 从而总结 归纳出周仲瑛教授治疗高血压病的学术思想及宝贵临床经验, 对进一步丰富 发展中医对高血压病的理论认识无疑具有十分重要的临床指导价值 1

13 1 西医学对高血压病的研究进展 第一部分理论与文献研究 1.1 高血压病概述 高血压病的概念 高血压病即原发性高血压, 是一种以体循环动脉血压增高为主要特点的临床综合征, 95% 以上高血压病患者都是原发性的 中国 2010 年高血压防治指南指出, 高血压病的定义 为未使用降压药物的情况下, 在非同一日进行 3 次测量血压, 收缩压 140mmHg 和 / 或舒张 压 90mmHg 收缩压 140mmHg 和舒张压 <90mmHg 为单纯收缩期高血压 若患者既往有高 血压病史, 而且目前正在服用降压药物, 血压虽然低于 140/90mmHg, 也可诊断为高血压病 [3] 全国营养状况调查结果表明,1991 年全国高血压病患病率为 11.8%, 至 2002 年上升 为 18.8%, 预计全国高血压病患者有近 1.6 亿 [4] 2010 年中国高血压防治指南, 指出我国 人群高血压患病率仍呈增长态势, 每 10 个成人中就有 2 人患高血压, 估计目前全国高血 压患者至少为 2 亿 高血压的分级 在最新的 2010 年中国高血压防治指南中, 根据血压升高水平不同, 又进一步将高血 压分为 3 级, 即 1 级 2 级和 3 级 ( 表 1), 将高血压患者按心血管风险水平分为 4 个层 次 : 低危 中危 高危和很高危 ( 表 2) 根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关 研究进展, 对影响风险分层的内容作了部分修改 ( 表 3) 表 1 血压水平分类和定义 分类 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 正常血压 <120 和 <80 正常血压高值 和 ( 或 ) 高血压 140 和 ( 或 ) 90 1 级高血压 ( 轻度 ) 和 ( 或 ) 级高血压 ( 中度 ) 和 ( 或 ) 级高血压 ( 重度 ) 180 和 ( 或 ) 110 单纯收缩期高血压 140 和 <90 注 : 当收缩压和舒张压分属于不同级别时, 以较高的分级为准 表 2 高血压患者心血管风险水平分层 3

14 其他危险因素和病史 高血压 1 级 2 级 3 级 无 低危 中危 高危 1~2 个其他危险因素 中危 中危 很高危 3 个其他危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注 :1 级高血压 : 收缩压 140~159mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90~99mmHg; 2 级高血压 : 收缩压 160~179mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 100~109mmHg; 3 级高血压 : 收缩压 180mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 110mmHg 表 3 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾患 高血压 (1~3 级 ) 年龄 >55( 男性 );> 65 岁 ( 女性 ) 吸烟 糖耐量受损 ( 餐后 2h 血糖 7.8~11.0mmol/L) 和 ( 或 ) 空腹血糖受损 (6.1~6.9mmol/L) 血脂异常总胆固醇 5.7mmol/L (220mg/dL) 或 LDL-C >3.3mmol/L(130mg/ dl) 或 HDL-C<1.0mmol /L(40mg/dL) 早发心血管病家族史 [ 一级亲属发病年龄 < 55( 男性 ),<65 岁 ( 女性 )] 腹型肥胖 [ 腰围 90 ( 男性 ), 85cm( 女性 )] 或肥胖 (BMI 28kg /m2) 血同型半胱氨酸升高 ( 10 umol/l) 左心室肥厚心电图 : Sokolow-Lyon>38mm 或 Cornell>2440mm ms; 超声心动图 LVMI 125 ( 男性 ), 120g/m2( 女性 ). 颈动脉超声 IMT 0.9mm 或动脉粥样斑块 颈股动脉 PWV 12m/s ABI<0.9 egfr 降低 [egfr< 60ml/(min 1.73m2)] 或血清肌酐轻度升高 umol/L ( mg/dL, 男性 ) umol/l( mg/dl, 女性 ) 尿微量白蛋白 mg/24h 或白蛋白 / 肌酐 30mg/g (3.5g/mol) 脑血管病脑出血, 缺血性脑卒中, 短暂性脑缺血发作 心脏疾病心肌梗死史, 心绞痛, 冠状动脉血运重建史, 慢性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病, 肾功能受损, 肌酐 133(1.5, 男性 ), 124 umol/l(1.4 mg/dl, 女性 ) 尿蛋白 300mg/24h 外周血管疾病 视网膜病变出血或渗出, 视乳头水肿 糖尿病空腹血糖 7.0mmol/L (126 mg/dl), 餐后 2h 血糖 11.1mmol/L(200 mg/dl), 糖化血红蛋白 6.5% 注 :LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 ;HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 ;BMI: 体质量指数 ; LVMI: 左心室质量指数 ;IMT: 内膜中层厚度 ;ABI: 踝臂血压指数 ;PWV: 脉搏波传导速度 ;egfr: 估算的肾小球滤过率 1.2 高血压病的流行病学研究 高血压病约占高血压患者 95% 以上, 高血压病的发病年龄见于各年龄段, 流行病学显 示, 血压的变化与年龄呈正相关 无论男性还是女性, 无论何地区何人种何职业, 高血 压的发病均随着年龄增长而上升 我国 10 年心血管疾病发病倾向及诊断监测 (MONICA) 随 4

15 访研究发现,>50 岁人群 10 年前高血压在 130/80mmHg 水平的居民, 10 年后有 25%-30% 的居 民收缩压 >140mmHg, 或者舒张压 >90mmHg [5], 性别间高血压患病率差异有无统计学意义, 各地 区各民族调查结果不一致 多数研究结果认为在青年期男性高于女性 [6-9] 中国居民 2002 年营养与健康状况调查显示, 青年期男性高血压患病率高于女性, 随着年龄的增长, 女 性高于男性 [10] [11] 焦淑芳等的调查结果也类似, <45 岁人群中, 男性高于女性 ;45-55 岁 人群中, 男女相当 ; 岁人群中, 女性高于男性 但也有资料显示, 高血压性别间患 [7 病率差异不明显 12] [13], 刘伟佳等对广州市城乡居民高血压相关影响因素分析性别与高血 压无关联 1.3 高血压病的临床特点 致病原因 目前对原发性高血压的病因尚未完全清楚, 但通过不少临床 基础和流行病学研究发 [14] 现, 陈海云等认为高血压的发病存在一些危险因素, 如超重 高盐饮食 情绪 吸烟 饮酒 遗传 体质等 1 年龄 大多数流行病学研究认为, 血压的变化与年龄呈现正相关, 无论男女, 高血压的患病 率均随着年龄的增长而上升 [15-23] Framingham 研究显示, 年龄和体重是女性单纯性收缩 期高血压的主要危险因素 [22] 2 性别 [15,24 ] 一些研究表明, 男性的患病率高于女性, 但大多数研究认为, 男女性患病率差 异不明显 [20], 各国 各地区 各民族报道也不一致 3 体重指数 中国成人正常体重指数 (BMI:kg/m2) 为 19-24, 24 为超重, 28 为肥胖 大部 分研究认为,BMI 增大是高血压患病的危险因素, 因为 BMI 的差别对高血压患病率存在显 著影响 [15,24 ] 进行高血压预防试验后发现, 体重减少和血压降低之间存在着剂量 - 反应 关系, 即体重减小的程度在一定意义上对血压降低有效 Jaddou [25] 等人对于 BMI 与高血 压的关系研究认为,BMI 是引起冠心病及高血压的重要危险因素之一 通过对我国随机选 取的 24 万成人数据进行汇总并分析, 结果表明 BMI 超过 24 kg/m2 的人群患高血压的危险 是正常体重者的 3 到 4 倍 4 钠 多数研究结果表明, 膳食钠摄入量的多少与血压水平呈显著正相关 [15,24,26] 高盐人 群患高血压病的危险性超过正常人的 10 倍, 高钠和油脂类食物与血压水平呈现明显正关 联 如果每天平均摄钠量增加 1 g, 平均收缩压就会增加 2mmHg, 舒张压也相对应增加 1.7 mmhg [27,28] 日本研究者通过给自发性高血压的大鼠进行低盐饮食后, 其脑卒中的发生率 大大降低 目前习惯用 24 h 尿钠排出量来反映每天钠的摄入量,1988 年国际合作组织研 5

16 究指出, 每当 24 h 尿钠排出量减少 100 mmol, 个体收缩压将降低 6.0 mmhg, 舒张压亦会 降低 5.0 mmhg [29] 90 年代初, 人们开始通过限盐的措施治疗高血压 Gray 等认为, 限盐不但能改变脑 卒中及心脏病发病率的分布曲线, 还能产生巨大的社会效益, 因此 WHO 的最新建议是每人 每日食盐量不超过 6g 5 吸烟 大部分研究表明, 吸烟与心脑血管疾病的发生息息相关, 原因不是很明确, 可能是机 体受到尼古丁刺激, 引起血管收缩物质如儿茶酚胺等的释放, 加重了血管壁的缺氧状态, [24,30] 导致高血压和动脉硬化 Hansen 认为, 吸烟 饮酒与高血压的形成相关 华琦等人 提出高血压患者以男性居多, 由于饮酒 吸烟者多, 并且超重 性格急躁 吸烟容易导致 高血压 [24,31] 但支持高血压与吸烟无关的观点的研究也不在少数 [15] 6 饮酒 [24] 饮酒与高血压的关系至今尚不明确, 部分学者研究认为有关 K1Mdky 认为饮酒对血压的影响呈 U 型相关, 存在 阈值 反应, 并且提出 40g/ 日酒 精摄入量就是阈值 20 世纪 70 年代,Klatsky 等发表了饮酒升高血压的作用的研究报告, 进一步确认了这一观点, 具有里程碑式的意义 若每日饮用酒精超过 64 g, 收缩压相比未 饮酒者升高 11 mmhg Zilkens 等证实, 升高血压主要因素是酒精, 与饮用哪种酒精饮料 无关 [32] 另一方面来说, 酒精也会大大减弱降压药物的效果 [17] 但 McFadden 等人的研 究结果与 K1Mdky 有所不同, 其认为当每天饮用的酒精量超过 42 g 时, 血压较不饮酒者 相比明显升高 [27], 但无法明确酒精和心血管危险之间是否存在剂量 - 效应关系 [33] 7 遗传因素 在高血压与遗传因素的研究中, 结果表明直系亲属之间高血压有明显相关, 认为家族 [15,24,25] 史是高血压患病的一个危险因素, 高血压与遗传因素和环境因素存在很大关系 高血压患者存在的如高胆固醇 家族史等心血管病危险因素所占的比例, 明显高于非高血 压患者 [26] [34] 黄广勇等对我国 94 万人群的抽样调查结果显示 : 具有高血压家族史的人群中, 其血 压水平和高血压患病率较无家族史者患病率明显升高, 而父母两者均有高血压者又比父母 一方有高血压者的血压水平明显升高, 患病率约为后者的 2 倍, 说明遗传因素对我国高血压 患者有显著影响 近年来针对我国人群进行的心血管病危险因素研究显示, 父母均有高血 压史者, 子女高血压患病率最高, 其年龄调整患病率, 男性是无家族史组的两倍, 女性也要 高出 1.7 倍 [35] 8 胰岛素抵抗约一般的高血压患者存在着不同程度的胰岛素抵抗 胰岛素增高引 起高血压的机制是其可刺激 Na-K-ATP 酶活性, 促进细胞内钠的排出, 导致肾小管对钠的重 吸收, 引起水 钠潴留, 形成高血压 另外, 胰岛素还可使交感神经系统的活性增强, 增高 交感神经张力, 加大了外周阻力及心输出量, 从而使血压升高 [36] 6

17 9 血脂及血糖异常血脂及血糖异常是高血压发生的重要原因, 血胆固醇升高会导 致血管内皮功能损伤, 造成血压升高并形成恶性循环 ; 血糖的升高会改变血液粘滞度及血 管舒缩功能, 从而也会诱发和加重高血压状态 [37] 10 中医体质 体质的分类对高血压的发病 疾病的发展变化 高血压的并发疾病 预后 以及患者整体的转归有影响 [38] [39]. 王河宝等认为体质作为高血压发病的重要影响因 素, 贯穿于高血压病的整个过程 男性高血压的主要体质影响因素是痰湿质 阴虚质, 女 性高血压的主要体质影响因素是痰湿质 阴虚质和气虚质, 痰湿质对女性高血压的影响更 显著 高血压的临床表现 大多数起病缓慢 渐进, 一般缺乏特殊的临床变现 约 1/5 患者无症状, 仅在测量血 压时或发生心 脑 肾等并发症时才被发现 一般常见症状有头晕 头痛 颈项板紧 疲 劳 心悸等, 呈轻度持续性, 多数症状可自行缓解, 在紧张或劳累后加重 也可出现视力 模糊 鼻出血等较重的症状 症状与血压水平有一定的关联, 因高血压性血管痉挛或扩张 所致 典型的高血压头痛在血压下降后即可消失 高血压患者可以同时合并其他原因的头 痛, 往往与血压高度无关, 例如精神焦虑性头痛 偏头痛 青光眼等 如果突然发生严重 头晕与眩晕, 要注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压 直立性低血压, 这在高血压 合并动脉粥样硬化 心功能减退者容易发生 高血压患者还可以出现受累器官的症状, 如 胸闷 气短 心绞痛 多尿等 另外, 有些症状可能是降压药的不良反应所致 少数患者病情急骤发展, 舒张压持续高于 130mmHg, 并有头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿, 肾脏损害突出, 持续蛋白尿 血尿与管型尿 病情进展迅速, 如不及时 有效降压治疗, 预后很差, 常死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 病理上以肾小动脉纤维样 坏死为特征 发病机制尚不清楚, 部分患者继发于严重肾动脉狭窄 高血压的并发症很多, 包括高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰竭 慢性肾 衰竭 主动脉夹层等 1.4 高血压病的诊断及治疗 诊断 高血压病的诊断标准 : 非同日 3 次血压测量, 收缩压 140 mm Hg 或 ( 和 ) 舒张压 9 0 mm Hg 者诊断为高血压 指南将血压 <120/80 mm Hg 归为正常血压,120~139/80~ 89 mm Hg 列为正常高值, 140/90 mm Hg 诊为高血压 140~159/90~99 mmhg 为 1 级 高血压,160~179/100~109mmH g 为 2 级高血压, 180/110mmHg 为了 3 级高血压 收缩 压 140 mm Hg 但舒张压 <90mmHg 列为单纯收缩期高血压 ( 表 1) 高血压病治疗 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低病人的心血管病发病率和死亡的总危险 7

18 降压治疗的目标是 : 普通高血压患者的血压降至 140/90mmHg 以下, 具有糖尿病 肾病等 高危因素的患者降至 130/80mmHg 以下, 老年高血压患者要求收缩压降至 150 mmhg 以下, 如果能耐受, 还可考虑进一步降低 需要说明的是, 降压目标是 140/90mmHg 以下, 而不 仅仅是达到 140/90 mmhg 在病人能耐受的条件下, 还可考虑进一步降低, 如对年轻高血 压患者可降至 130/80mmHg 或 120/80mmHg 11 非药物疗法对于高血压患者, 提倡自始至终应认真改善平时不良的生活方式, 应戒烟 限酒 限盐 减重 合理饮食 适度运动 坚持良好的生活方式, 有助于控制高 血压 ( 表 4) 表 4 防治高血压的非药物措施 内容 目标 措施 收缩压下降范 围 减少钠盐摄入 每人钠盐摄入量逐步降至 < 6g/d 体育运动强度 : 中等量, 每周 3~5 次, 每次持续 30min 左右 1. 日常生活中钠盐主要来源为腌制 卤制 泡制的食品以及烹饪用盐, 应尽量少用上述食品 2. 建议在烹调时尽可能用量具 ( 如盐勺 ) 称量加用的钠盐 3. 用替代产品, 如代用盐 食醋等 1. 运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择, 步行 快走 慢跑 游泳 太极拳等均可 2. 应注意量力而行, 循序渐进 运动的强度可通过心率来反映, 可参考脉率公式 3. 目标对象为没有严重心血管病的患者 合理膳食 营养均衡 1. 食用油, 包括植物油 ( 素油 ) 每人 <25g/d 2. 少吃或不吃肥肉和动物内脏 3. 其他动物性食品也不应超过 50~100g/d 4. 多吃蔬菜 400g/d~500g/d, 水果 100g/d 5. 每人每周可吃蛋类 5 个 6. 适量豆制品或鱼类, 奶类 250g/d 2~8 mm Hg 4~9 mm Hg 8~14 mm Hg 8

19 控制体质量 BMI<24kg / m2, 腰围 <90( 男性 ),<85( 女性 ) 戒烟彻底戒烟, 避免被动吸烟 限制饮酒 每天白酒 < 50mL 葡萄酒 <100mL 或啤酒 <300mL 1. 减少总的食物摄入量 2. 增加足够的活动量 3. 肥胖者若非药物治疗效果不理想, 可考虑辅助用减肥药物 1. 宣传吸烟危害与戒烟的益处 2. 为有意戒烟者提供戒烟帮助 一般推荐采用突然戒烟法, 在戒烟日完全戒烟 3. 戒烟咨询与戒烟药物结合 4. 公共场所禁烟, 避免被动吸烟 1. 宣传过量饮酒的危害, 过量饮酒易患高血压 2. 高血压患者不提倡饮酒 3. 酗酒者逐渐减量 ; 酒瘾严重者, 可借助药物 5~20 mm Hg/ 减重 10 kg 2~4 mm Hg 12 药物治疗 : 药物治疗应建立在非药物治疗的基础上 药物治疗原则 : 小剂量开始 联合治疗 避免频繁换药 24h 平稳降压及个体化治疗 药物治疗目前常用于降压的药物主要有以下 5 类 : 即利尿剂 β - 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI ) 血管紧张素 II 受体阻滞剂( ARB ) 钙拮抗剂 2 中医学对高血压的研究进展 2.1 古代文献研究中医并无高血压病之病名, 因高血压患者多以头痛 目眩 头晕等为主要症状, 根据其临床表现, 可归属于祖国医学 眩晕 头痛 水肿 尿浊 关格 等范畴 1 素问 至真要大论 曰 : 诸风掉眩, 皆属于肝 素问 至真要大论 曰 : 厥阴之胜, 耳鸣, 头眩 类证治裁 眩晕 曰 : 以肝上连目系而应于风, 故眩为肝风 指出认为因肝风致眩, 强调眩晕与肝脏密切关系 2 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治 曰 : 假令瘦人脐下有悸, 吐涎沫而癫眩, 此水也, 五苓散主之 ; 心下有支饮, 其人苦冒眩, 泽泻汤主之, 张仲景认为痰饮也是引起眩晕的一大病因 3 孙思邈 备急千金要方 风眩 首次提出 风眩 的病名及定义, 夫风眩之病, 起于心气不定, 胸上蓄实, 鼓有高风面热之所为也 痰热相感而动风, 风心相乱则闷瞀, 故谓之风眩 并提出风 热 痰致眩的观点 4 丹溪心法 头眩 : 头眩, 痰夹气虚并火, 治痰为主, 夹补气药及降火药 无 9

20 痰则不作眩, 痰因火动 指出无痰则不作眩, 痰因火动, 认为眩晕多因痰与火, 治以化 痰为主, 兼用补气降火之法 5 景岳全书 眩运 : 丹溪则曰无痰不能作眩, 当以治痰为主, 而兼用他药 余 则曰无虚不能作眩, 当以治虚为主, 而酌兼其标 在无痰不作眩的理论上提出因虚作眩 的观点 2.2 现代对高血压的辨证论治研究 病机阐微 [40] 对于本病的病因, 李彦知等认为, 本病的病因迄今未明, 研究提示, 高血压病与遗 传, 食盐摄入过高, 长期精神紧张 肥胖 吸烟和饮酒及某些营养成分缺乏等有关 卢焯 [41] 明等认为高血压病是七情过激, 内伤虚损, 饮食失节 以及先天禀赋不足 妇女冲任失 调等, 导致阴阳失衡 脏腑气血失调, 清窍失于濡养, 产生头晕 头痛 项背强急 手足 [42] 麻木 口眼歪斜 面红目赤 记忆力下降等 曹晓岚认为肝藏血, 以气为用, 其脉连目 赤, 与督脉会于巅 肝病而眩晕者临证颇多, 故 素问 至真要大论 : 诸风掉眩, 皆 属于肝 肝气不疏, 肝火上扰, 肝风内动, 风阳上僭是肝病作眩之常见病机 又胆附于 肝, 胆气升发, 十一脏随之而调和, 胆气不舒, 则肝气失和 故本病病位在肝胆 张兰凤 [43] 将其病因归结为肝火上炎 痰湿内阻 瘀血内阻 阴虚阳亢 肾精不足 气血两虚 冲 [44] 任失调等七种 玉林玉认为其病位与肝 肾 心三脏相关, 以肝肾为主, 证属阴虚阳亢, [45] 本虚标实 李晋育等认为气虚痰火为本病的致病因素 头为 清阳之府 诸阳之会 五脏六腑之精气皆上注于头 头为清宫之窍, 主清净 若饮食劳倦伤脾, 中气虚弱则脑失 所养而眩 正如 灵枢 素问 篇所言 : 上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣, 头为之 苦倾, 目为之眩 再者, 脾虚则健运失司, 湿停中焦, 化而为痰, 痰浊中阻, 清浊不升, 清阳不升, 浊音不降, 邪阻清窍而产生气虚痰租之眩晕 现代研究表明, 痰 瘀是高血压 发病中不可忽视的因素 [46] [47] 史潍卿将高血压病机归结为 : 阴阳失调, 痰瘀互结, 认为高 血压病早期一般以阴阳失调为主 ; 中期以痰瘀互结为重 ; 发展至第三期, 出现中风 冠心 [48] 病 心衰和肾病 肾衰则痰瘀胶结 凝滞尤甚 赵洪庆则认为, 老年高血压病的病机特 点是肝肾亏虚为病之本, 阳亢痰瘀为病之标 ; 由于脏气虚衰, 本病证候多变, 易兼胸痹 [49] 中风等并发症 石文清认为本病病机为阴阳失调, 清浊升降失常, 突出风 火 痰 瘀 [50] 虚五个方面的因素 国医大师路志正教授认为, 肝主疏泄, 气机条达, 人即安和 若肝 郁不舒, 浊气上逆, 可发眩晕 内经 六元正纪大论 曰 : 木郁之发, 甚则耳鸣眩转, 目不识人, 善暴僵仆 说明肝气郁滞, 横逆反胃, 致使胃失和降, 浊气上犯, 亦可令人 眩晕 而周老认为, 人体机能维持正常, 有赖于气机调畅, 如肺之宣降 肝疏泄条达 肾 水上升及心火下潜及脾升胃降等 正是气机的运动, 使得各脏腑之间相互影响 相互协 调, 形成一个有机 统一的整体 升降太过或不及或失常, 均可致气机紊乱, 影响本脏 10

21 及相关脏腑的功能 故本病的病机关键主要是气机升降失常所致 治则探幽 对于本病的治疗, 赵金岭 [51] 张晓霞 [52] 杜亮亮 [53] [54] 吴卫莲等认为治宜平肝潜阳, [55] 滋阴熄风 ; 赵来法认为肝肾阴虚型高血压病患者多为老年人, 大多正气已虚, 肾精不足, [56] [57] [58] 肝肾阴虚是主要矛盾, 治宜滋养肝肾之阴 ; 叶妙琛 闫炳远 李文达等认为瘀血阻 络是其主要病因病机, 治宜活血祛瘀, 通经活络, 平肝熄风 ; 王彩霞 [59] [60] 朱雯涌等认为 [61] 阳虚水停, 上犯清窍是其主要病机, 治宜温阳利水, 熄风止眩 渠会莹等将高血压病的 治疗归结为九种治法, 即 : 疏风祛邪法 ; 滋补肝肾 平肝熄风法 ; 散寒解痉法 ; 温阳祛寒 息风解痉法 ; 益气温阳利水法 ; 熄风化痰法 ; 清热凉肝熄风法 ; 活血化瘀法 ; 调理阴阳法 [62] 国医大师颜德馨教授认为, 高血压病之病机不外乎脏腑的阴阳失衡, 初起常以肝阳上亢 为主, 久延伤阴 故临床诊治高血压病一般均从滋阴潜阳入手 颜老认为, 本病至后期, 阴伤可及阳, 表现为阳虚, 或阴阳两虚的变证, 甚则寒热虚实夹杂 若仍拘泥于苦寒清火 或滋阴潜阳之法, 则易损害阳气, 反使病情加重 必遵 阳无阴则不长, 阴无阳则不生 之理, 根据病情, 或温其阳, 或在育阴之时兼用扶阳之法, 或阴阳双补兼清浮阳, 不刻意 降压, 而血压自能下降 方药撷萃 [63] 对于本病的选方用药, 杨海燕等认为高血压病的本质为本虚标实, 气血失和 ; 病变 在肝, 根源在肾 肾精不足, 肝失柔顺, 脾失健运, 根源在肾 肾精不足, 肝失柔顺, 脾 失健运, 心失所主, 可致阴阳失调, 气血失和, 痰瘀内生, 风火相煽, 气机升降失常, 而 [64] 发为本病 治宜平肝潜阳, 清热熄风, 常用天麻钩藤饮治疗 蔡东红等用大补元煎加减 治疗老年性眩晕, 认为眩晕病位在清窍, 病机为清窍失养或被扰, 与肝脾肾有关, 尤与肾 脏关系密切, 为本虚标实之证 大补元煎救本培元, 以补肾益髓, 气血双补而达目的, 治 [65] 疗 57 例, 总有效率为 96.49% 李应琼用血府逐瘀汤加减治疗老年性高血压病, 其认为 肝肾阴阳失调是本病变化的关键, 而且瘀血 痰瘀互结是本病发生发展的重要病机 血府 逐瘀汤加减方以滋补肝肾 平肝潜阳 活血化瘀为法, 全方配伍, 共奏活血化瘀, 平肝熄 [66] 风之效, 治疗 39 例, 有效率为 92.31% 张晓霞等用决明天麻饮治疗肝阳上亢型高血压, 药物组成 : 石决明 30g, 天麻 30g, 山栀 20g, 竹沥 20ml, 珍珠母 20g( 先煎 ), 钩藤 15g, 杜仲 15g, 夜交藤 15g, 桑寄生 15g, 黄芩 12g, 赤芍 10g, 牛膝 8g 治疗 80 例, 有效率 [67] 为 90% 王增慰认为 无痰不作眩 治痰为先 病痰饮者, 当以温药和之 心下有支饮其人若冒眩, 泽泻汤主之, 常用泽泻汤治疗, 药物组成 : 泽泻 60g, 白术 30g, 清半夏 10g, 天麻 15g, 菊花 15g, 生姜 3 片, 伴耳鸣者, 加蝉蜕 15g, 石菖蒲 10g, [68] 心悸者加党参 12g, 胸闷气短者, 加黄芪 15g 治疗 72 例, 总有效率为 95.8% 翟磊运用 滋肾活血定眩汤治疗老年性眩晕 70 例, 药物组成 : 山萸肉 10g, 枸杞子 10g, 天麻 10g, 11

22 当归 10g, 川芎 12g, 何首乌 20g, 熟地黄 15g, 丹参 30g, 桑寄生 15g, 生石决明 20g, 牛 膝 30g, 牡蛎 10g, 水蛭 10g, 益母草 15g, 葛根 15g, 甘草 6g 全方滋养肝肾, 平肝潜阳, [69] 活血化瘀, 治疗 70 例, 有效率为 92.86% 吴杰等认为本病病因当责之于风 瘀 虚, 以 风 为主, 而 镇痛汤 方祛邪安里, 补血助源, 镇风潜阳, 化瘀通络 其药物组成 为 : 川芎 30g, 当归 10g, 白芍 30g, 生地黄 10g, 羌活 10g, 独活 10g, 细辛 10g, 藁本 10g, 白芷 10g, 蔓荆子 10g, 防风 6g, 生龙骨 30g, 生牡蛎 30g, 甘草 6g 治疗 132 例, [70] 有效率为 93.18% 王晓毅等认为气虚痰瘀是导致高血压病的重要因素, 用六君子汤加减 [71] 治疗 30 例, 总有效率为 93.37% 郑明建认为本病多为风痰上蒙清窍所致, 常用半夏白 术天麻汤治疗, 药物组成 : 清半夏 9g, 白术 15g, 天麻 10g, 橘红 10g, 茯苓 10g, 甘草 4g, 生姜 2 片, 大枣 5 枚, 石菖蒲 10g, 川芎 9g, 泽泻 15g, 猪苓 10g 治疗 30 例, 总 [72] 有效率为 94% 李健东等常用自拟补肾降压片治疗, 处方组成 : 黄芪 淫羊藿 杜仲 熟地黄 制何首乌 怀牛膝 红丹参 川芎 桃仁 赤芍 制大黄 葛根 车前子 白芍 泽泻 茯苓 佛手 合欢皮等 方中杜仲补肾阳 熟地黄滋肾阴, 阴阳双补, 共为君药 ; 淫羊藿 制何首乌 怀牛膝等药助君药补益肝肾而降血压以治本, 共为臣药 ; 红丹参 川 芎 桃仁等药活血化瘀而降压 降血脂, 车前子 泽泻 茯苓等药利水以增强降压作用, 共为佐药 ; 怀牛膝引药入肝肾, 兼有使药的作用 ; 黄芪益气而助行气活血, 佛手疏肝行气 以助活血, 葛根升阳解肌以缓解头昏 项紧 全方具有滋补肝肾 益气活血 利尿降压 [73] 降血脂的功效 治疗 156 例, 总有效率为 94.8% 曾序求在临床上常从肝 脾 肾论治 责之于肝者, 多为肝阴亏虚, 肝阳上亢, 治宜滋肝阴, 潜肝阳, 息肝风, 方用天麻钩藤饮 加减 ; 责之于脾者, 多为脾气亏虚, 土虚木乘, 治宜健脾益气, 佐以疏肝, 方用四君子汤 加减 ; 责之于肾者, 多为肾阴亏虚, 痰瘀久结, 治宜补肾益精, 豁痰化瘀, 疏通脑络, 方 [74] 用六味地黄丸加减 刘祖贻常用熄风通络汤治疗, 药物组成 : 黄芪 15g, 仙鹤草 30g, 枸杞子 30g, 天麻 10g, 钩藤 10g, 全蝎 6g, 夜交藤 30g, 延胡索 10g, 葛根 30g, 丹参 30g, 生龙牡各 30g, 山楂 15g 本方熄风化痰, 活血通络, 对治疗风痰瘀阻之高血压病, [75] 有良好效果 王芳等常用天麻钩藤饮足浴以辅助治疗中老年高血压病, 药物组成 : 天麻 20g, 栀子 15g, 黄芩 15g, 杜仲 15g, 益母草 15g, 桑寄生 15g, 夜交藤 15g, 朱茯神 15g, 川牛膝 25g, 钩藤 25g, 石决明 ( 先煎 )15g 治疗 45 例, 总有效率为 77.78% 3 述评 高血压病一经确诊往往就需终身服药, 是一种终身疾病, 而且需要规律服药, 不能擅 自增减药量 改变服药频率 频繁换药 要根据各人不同的病情选择相对于病人来说适合 的降压药, 尽量做到合理用药 高血压病目前已成为危害我国人民健康的主要疾病, 随着 众多学者不断深入地对高血压病因的研究, 高血压病的治疗目标逐渐由单纯降压转变为改 善以及防治高血压并发症 为了更好地防治高血压病, 尽快地降低高血压病的患病率, 作为医生掌握高血压病的诊断及最新的治疗 改善患者生活的质量, 降低高血压住院率及 12 进展情况还是相当有必要的, 在一定程度上 并发症的发生率, 最大化地 更合理低获得治

23 疗效益 现代医学对高血压的治疗已经取得了很大的进步, 目前最认同的是降压药的使用, 其关键在于多种不同的降压药的选择, 但治疗效果仍不够理想, 以及服用降压药后出现的副作用不能避免, 患者生活质量不能得到保证 中医方面, 从古至今学者追究高血压的病因病机, 虽其观点各不一致, 各不相同, 并没有统一的认识, 但总体看来不外乎脏腑虚损与 湿 痰 毒 瘀 等互为因果, 但有一点可以确认, 那就是大家都意识到本病的病机属 本虚标实 范畴, 病理因素从虚 实两方面考虑, 突破了教材中关于眩晕的认识 中医药在治疗高血压方面取得了很大的进步, 近年来随着各地学者对名老中医治疗高血压的经验进行研究, 总结他们的辨证及用药, 固定的药物组合也有不少, 存在的问题在于样本量较少, 个人用药风格不同以及降压机理不明确等问题, 相信随着中医药的发展, 大家对前人经验的不断总结以及保持不断创新及挖掘的精神, 中医治疗高血压的成果会日趋成熟, 疗效也会越来越好 13

24 第二部分病案数据挖掘研究 通过对周仲瑛教授门诊所有高血压病案 ( 自 2003 年 8 月到 2010 年 6 月 ) 的收集, 然 后进行全面的整理 筛选后, 最终得到符合条件的病案 300 例 ( 共 687 诊次 ) 通过电脑 软件利用得到的 300 例病案资料创建周仲瑛教授高血压病病案数据库, 采用频数分布 实 证分析以及关联规则等统计学方法, 旨在挖掘症状 证侯 病因病机及处方用药规律等情 况, 以明确周仲瑛教授的用药特点和治疗经验以及高血压病的基本证候等 共分为四个部 分, 即研究对象 研究方法 研究结果和讨论 1 研究对象 1.1 病例来源 收集整理周仲瑛教授门诊亲自诊治的高血压病的患者 (2003 年 8 月 ~2010 年 6 月 ) 的全部病历资料, 其内容包括患者一般情况如姓名 性别 年龄等, 主诉 病史和相关理 化检查 诊断 病机 证型 治法 方药等内容 1.2 纳入标准 (1) 要求病例资料齐全, 其中至少包括有症状 病机总结和 / 或治疗方法 处方用药等内容者 (2) 参照 2010 年 中国高血压防治指南, 确诊为高血压病者 1.3 排除标准 (1) 诊次不完整的, 缺少纳入标准要求的资料导致病案不完整者 (2) 无法确诊者, 因缺少西医学明确要求的诊断条件者 (3) 排除继发性高血压患者 1.4 入选病例一般情况 按照上述纳入 排除标准, 最终得到符合标准病案共计 300 例,687 诊次 其中 138 例男性患者, 女性 162 例患者 ; 最大年龄 87 岁, 最小为 29 岁, 平均年龄 49.3 岁 2 研究方法 病案信息采集方法 将门诊符合标准的 300 病例 687 诊次的患者的姓名 年龄 性别 就诊日期 诊断 分类 症状 理化检查 舌苔 脉象 病机 治则治法 处方用药及剂量 备注等逐项记 录入 Visual FoxPro 周仲瑛教授门诊诊疗资料系统 按照纳入 排除标准, 将所有数据转 换为 excel 格式作为原始数据, 语言为中文, 格式如下 : 原始数据格式存在以下几个问题 : 14

25 1. 症状, 病机相互之间未有良好的区分 ; 2. 药剂的数据限定在一个表格内不便于导入 ; 3. 变量名为中文需要代换 所以, 对于原始数据进行重新录入, 为了最大程度的保留原始数据的信息, 我们对采 取重命名, 并将变量设定为属性变量, 如下图所示 : 同时, 为了更好的处理变量, 也为了更大程度上表留样本内包含的信息, 我们将变量 独立, 例如将脉细滑, 分为脉细与脉滑两个属性, 如果病人有脉细的情况就在脉细变量下 录入 1, 否则录入 0; 特别说明 : 本文中的样本视同一病人的不同次诊断为彼此间独立的, 也即不考虑复诊 与初诊的区别, 统一视为一次性就诊 3 研究结果 第一部分 : 描述型统计量 本次试验共有 687 个样本, 其中不同变量的频数值如下 : 3.1 症状部分 : 主要由舌苔, 舌质, 脉象和主要症状四个部分组成 : 症状的频次 频率统计情况见表 1; 脉象的频次 频率统计情况见表 2; 舌苔的频次 频率统计情况见表 3; 舌质的频次 频率统计情况见表 4 表 1 症状的频次 频率统计 症状 头晕 头痛 头胀 眩晕 耳鸣 心慌 四肢麻 面赤 烦躁 失眠 木 ( 红 ) 频次 频率 (%) 表 2 脉象的频次 频率统计 脉象 细 小 数 弦 滑 频次 频率 (%) 表 3 舌苔的频次 频率统计 舌苔 黄 淡黄 薄 腻 频次 频率 (%)

26 表 4 舌质的频次 频率统计 舌质 暗 红 淡 裂纹 齿印 胖 紫 频次 频率 (%) 从观察上述结果可以得到 : 1 各个类别的频率合大于 1, 代表在同一种类别, 例如舌质存在着舌质暗与舌质红交 叉的情况, 也即不同症状间不存在非常强独立性, 甚至部分的变量间存在相关性 ; 这一特 点可能会为未来的结果带来一定的影响 2 部分症状频数过小, 比如舌质胖, 只出现了 3 次, 比如眩晕只出现了 13 次, 这些 变量在相关性分析中比较容易出现异常值 同时, 因为样本的量间的差距较大, 所以部分 数据在处理时可以考虑放宽置信度 α 3.2 病机部分 : 首先, 我们对于病机作了分类 ( 表 5), 分成了六类, 分别是 1. 风阳上亢 : 风阳上亢 + 内风夹痰上扰 + 内风暗动 ;2. 痰火内盛 : 湿热中阻 + 痰浊内蕴 + 痰火内盛 + 心肝火旺 + 肝郁化 火 3. 气血失调 : 气血失调 + 心营不畅 + 气阴两虚 ;4. 肝肾阴虚 : 肾虚肝旺 + 肝肾亏虚 ;5. 瘀血阻窍 : 瘀阻清空 + 络瘀血涩 + 瘀阻督脉 + 痰瘀阻络 + 风痰瘀阻 + 痰瘀上蒙 ;6. 阴虚及阳 : 阴不涵阳 表 5 病机的频次 频率统计 分类 病机 频数 频率 风阳上亢 风阳上亢 内风夹痰上扰 内风暗动 痰火内盛 痰浊内蕴 痰火内盛 湿热中阻 心肝火旺 肝郁化火 气血失调 气血失调 心营不畅 气阴两虚 肝肾阴虚 肾虚火旺 肝肾亏虚 痰瘀阻络 瘀血阻窍 瘀阻清空 络瘀血涩

27 瘀阻督脉 风痰瘀阻 痰瘀上蒙 阴虚及阳 阴不涵阳 从上表可以看出 : 1 和症状的频数统计类似, 存在不同病机交叉的情况 ; 2 如肝郁化火, 瘀阻督脉等症状的样本量明显不足, 通过合并, 有效的弥补了在样 本上的缺陷, 让总体样本趋于平衡 ; 3 阴不涵阳的样本量过少, 约为总样本的 0.04, 所以会对之后该病机的实证分析产 生影响 3.3 用药部分 : 本次用药共计 255 味药物, 其中频数最大值为川芎, 出现次数为 488 次, 最小值为制 川乌等 22 味药出现 1 次 部分常用药出现的频次也较小为后期的数据处理产生了一定影 响, 它们分别是 : 潼蒺藜 29 次 ; 炙女贞子 29 次 ; 五味子 29 次 ; 天仙藤 27 次 ; 炒白芍 24 次 ; 淡苁蓉 19 次 ; 蝉衣 19 次 ; 熟地 17 次 ; 黑山栀 13 次 ; 红花 12 次 ; 鳖甲 11 次 ; 龙胆 草 11 次 ; 臭梧桐 3 次, 具体统计见表 6 表 6 部分高频的药物 药物 频次 药物 频次 药物 频次 川芎 488 珍珠母 146 地骨皮 76 天麻 473 鬼箭羽 145 土茯苓 73 丹参 410 大麦冬 145 黄柏 71 白蒺藜 372 法半夏 143 生黄芪 71 桑寄生 307 泽兰 142 炙全蝎 70 夏枯草 296 怀牛膝 136 炒白术 69 葛根 292 熟枣仁 129 太子参 69 大生地 278 黄连 123 夜交藤 67 玄参 253 生楂肉 121 制南星 66 炙僵蚕 251 仙灵脾 119 决明子 66 罗布麻叶 249 枸杞子 118 炒杜仲 63 菊花 248 炒黄芩 107 赤芍 63 钩藤 236 广地龙 107 大 ( 小 ) 蓟 61 鸡血藤 203 片姜黄 98 熟 ( 生 ) 大黄 60 丹皮 199 炙水蛭 92 川百合 59 知母 169 茯苓 82 楮实子 57 川石斛 161 淮山药 80 川续断 56 泽泻 159 山萸肉 79 淡吴萸 54 豨莶草 156 制首乌 76 石菖蒲 54 第二部分 : 相关性分析 : 从症状判断病机 17

28 使用的软件为 SAS 9.2 检验的原假设为 H0:r(x,y)=0(x 为病机,y 为症状 ) 使用的统计量为皮尔森相关系数 : (r=0 代表两个变量不相关,r>0 代表两个变量正相关 ;r<0 代表两个变量有负的相关关系 ) 取置信度 α =0.1 第一类风阳上亢类包括风阳上亢 75 个, 内风夹痰上扰 143 个, 内风暗动 89 个 ; 表 7 风阳上亢类症状的 r 值 p 值统计 分类 症状 r 值 p 值 面赤 ( 红 ) 风阳上亢 烦躁 舌质胖 脉象小 舌苔黄 舌苔淡黄 舌质红 内风夹痰上扰 脉象数 脉象弦 头晕 头胀 脉象细 内风暗动 舌质裂纹 失眠 以第一类作为示例进行解释, 后五类重复的情况则不再累述 ; 首先, 通过 SAS 的 corr 过程得到不同病机和不同症状的对应关系 鉴于我们取置信度为 α =0.1, 所以考虑 p 值 <0.1 的情况 ; 比如在风阳上亢中面赤, 烦躁, 舌质胖, 脉象小其 p 值均小于 0.1, 所以考虑拒绝原假设 ( 原假设默认该症状与病机无关 ); 所以认为面赤, 烦躁, 舌质胖, 脉象小与风阳上亢病机有显著的关系 再进一步深入挖掘, 发现根据 p 值的大小不同症状与疾病的相关性强弱为舌质胖 < 烦躁 < 面赤红 < 脉象小 ; 但是舌质胖的样本为 3, 不具有代表性, 所以在本文中不考虑舌质胖在病机与症状中的关系 ; 其次, 再观察 r 值, 发现脉象小 r= <0, 表示负相关性, 也即风阳上亢的情况越显著, 该情况越不明显, 所以该症状不具有代表性 ; 所以我们认为在诊断风阳上亢这一病机时, 面赤, 烦躁是两项较有代表性的症状 (PS: 看两个一个是 p 的大小, 越小越有可能有关系 ; 看 r 的正负,r 为负表示负相关性, 即 x 越大 y 反而越小 ) 18

29 第二类痰火内盛 : 包括湿热中阻 72, 痰浊内蕴 20, 痰火内盛 29, 心肝火旺 23, 肝郁 化火 9 项 ; 表 8 痰火内盛类症状的 r 值 p 值统计 分类 症状 R 值 p 值 痰火内盛 舌质胖 < 四肢麻木 舌苔黄 舌苔淡黄 脉象弦 头晕 痰浊内蕴 四肢麻木 烦躁 舌苔薄 脉象细 脉象小 脉象滑 湿热中阻 四肢麻木 脉象小 脉象数 舌苔黄 心肝火旺 头胀 舌质淡 舌质裂纹 肝郁化火 烦躁 脉象细 补充说明, 同第一类一样, 忽略舌质胖的情况, 以及 r 为负值的情况, 然后发现 脉象小 这 样在诊断中不常用的变量也进入到了相关性的表格中 ; 笔者的解释是, 因为在老中医断病, 数据的 格式为脉细滑数, 那其实对于病人本身脉细与脉滑, 与脉数间并不存在着明显的分界, 在同一个病 人身上两者往往存在一定的相关性, 无法用逻辑严格地归类 ; 其次, 因为一个病人往往会同时携带 一类以上的病机, 病机间往往也存在着关联性, 这种关联性也会导致一定的偏差 第三类气血失调 : 气血失调 76, 心营不畅 88, 气阴两虚 32 表 9 气血失调类症状的 r 值 p 值统计 分类 症状 r 值 p 值 气血失调 舌苔腻 舌质淡 < 脉象滑

30 头痛 失眠 心营失畅 心慌 舌质裂纹 气阴两虚 心慌 耳鸣 舌苔淡黄 舌质淡 脉象数 脉象弦 四肢麻木 第四类肝肾阴虚 : 肾虚肝旺 251, 肝肾亏虚 241 表 10 肝肾阴虚类症状的 r 值 p 值统计 分类 症状 r 值 p 值 头胀 肾虚火旺 烦躁 失眠 肝肾亏虚 舌苔黄 第五类瘀血阻窍 : 瘀阻清空 33, 络瘀血涩 16, 瘀阻督脉 5, 痰瘀阻络 124, 风痰瘀阻 63, 痰瘀上蒙 25 表 11 瘀血阻窍虚类症状的 r 值 p 值统计 分类 症状 r 值 p 值 四肢麻木 痰瘀阻络 面赤 ( 红 ) 瘀阻清空 络瘀血涩 瘀阻督脉 舌苔薄 舌苔腻 舌质红 舌质胖 舌质紫 脉象弦 头痛 耳鸣 面赤 ( 红 ) < 舌苔黄 舌苔淡黄 舌质红

31 风痰瘀阻 舌质紫 脉象细 脉象弦 头晕 四肢麻木 < 舌苔腻 头晕 眩晕 面赤 ( 红 ) 失眠 痰瘀上蒙 舌苔黄 第六类阴虚及阳 : 阴不涵阳 表 12 阴虚及阳虚类症状的 r 值 p 值统计 分类症状 r 值 p 值 脉象细 脉象小 阴不涵阳 面赤 ( 红 ) < 烦躁 失眠 第三部分实证分析 : 六类病机与常用药的 logistic 回归本次试验中除了 ID 外的所有数据均为属性变量 ( 二分变量 ),X=1 或 X=0 所以考虑使用 logistic 回归模型 : Logit(p)=log()=( 多元情况下 X 为矩阵 ) 模型的原假设 :( 即回归系数为 0) 使用统计量为 Wald ( 即 SAS 中 logistic 过程默认的统计量 ) 第一类 : 风阳上亢类包括风阳上亢 75 个, 内风夹痰上扰 143 个, 内风暗动 89 个考虑的常用药为 : 钩藤 天麻 决明子 罗布麻叶 珍珠母 玄参 车前草等 第一类出现的总频次为 :N(x=1)=296 表 13 风阳上亢类病机的常用药 21

32 参数 自由度 估计 标准差 Wald 卡方统计量 p 值 ( 大于卡方统计量 ) 自变量 < 钩藤 天麻 决明子 罗布麻叶 珍珠母 玄参 车前草 从该项回归结果中可以发现 : 钩藤, 玄参, 车前草的 p 值较小, 对于风阳上亢类的症状 有较强的显著性 若考虑 α =0.3 为一个比较理想的置信度, 则决明子 p= 非常不显著 ; 所以笔者猜测是否 存在归类后导致不同用药间相关性下降的可能, 所以对单个病机, 单对风阳上亢单个病机再一次 进行 logistic 回归拟合, 以验证想法 : 表 14 风阳上亢病机的常用药 参数 自由度 估计 标准差 Wald 卡方统计量 p 值 ( 大于卡方统计量 ) 自变量 < 钩藤 天麻 决明子 罗布麻叶 珍珠母 玄参 车前草 通过对风阳上亢这一单向的病机进行拟合, 发现决明子的 p 值也即显著性有了明显的提高 所以可以支持, 因为病机的归类导致单个变量的影响下降这一解释 所以对于之后类似的情况不再累述 第二类 : 痰火内盛 : 包括湿热中阻 72, 痰浊内蕴 20, 痰火内盛 29, 心肝火旺 23, 肝郁化火 9 项 ; 常用药 : 陈胆星 炒黄芩 夏枯草 炙僵蚕 海藻 牡蛎 泽泻等 22

33 第二类出现的总频次为 :N(x=1)= 131 表 15 痰火内盛类病机的常用药 参数 自由 Wald 卡方统计 p 值 ( 大于卡方统计估计标准差度量量 ) 自变量 < 陈胆星 炒黄芩 夏枯草 炙僵蚕 海藻 牡蛎 泽泻 对于第二类的拟合结果, 有两位药非常不显著其为陈胆星与牡蛎, 笔者研究了数 据的情况发明陈胆星的样本量为 16, 而牡蛎为 38, 均较小, 所以影响了它们在拟合中的 显著性 第三类 气血失调 : 气血失调 76, 心营不畅 88, 气阴两虚 32 常用药 : 丹参 川芎 大 ( 小 ) 蓟 怀牛膝 天仙藤 广地龙 代赭石等 第三类出现的总频次为 N(x=1)= 196 表 16 气血失调类病机的常用药 参数 自由度 估计 标准差 Wald 卡方统计量 p 值 ( 大于卡方统计量 ) 自变量 < 丹参 川芎 大 ( 小 ) 蓟 怀牛膝 天仙藤 广地龙 代赭石 类似于第二类中的陈胆星, 天仙藤的样本量为 27 过小不能充分的反应相关的信息, 所以 p 值较小, 相对不显著 ; 而广地龙对于 第五类瘀血阻窍类疾病也有疗效, 所以解释 了其为什么具有较大的 p 值, 建议在未来的 研究中可以考虑扩大样本, 或者对于两种不 同的疾病进行严格地分类, 或者考虑广地龙 与其他药用的组合使用, 看是否存在显著性 23

34 第四类 肝肾阴虚 : 肾虚火旺 251, 肝肾亏虚 241 常用药 : 大生地 枸杞子 炙女贞子 制首乌 桑寄生 菊花 白蒺藜等 第四类出现的总频次为 N(x=1)= 492 表 17 肝肾阴虚类病机的常用药 参数 自由度 估计 标准差 Wald 卡方统计量 p 值 ( 大于卡方统计量 ) 自变量 大生地 枸杞子 炙女贞子 制首乌 桑寄生 菊花 白蒺藜 原结果中, 除炙女贞子这一味药由于其样本个数有限为 29 个, 所以信息不足外 ; 类 似第一类中决明子的情况, 考虑对制首乌和菊花进行第二次单项病机的 logistic 回归拟 合 ; 结论为菊花的主要对治病机为肾虚火旺 p=0.27; 制首乌主要对治的病机为肝肾亏虚, p=0.0814, 非常显著, 均在 α =0.3 以下 第五类 瘀血阻窍 : 瘀阻清空 33, 络瘀血涩 16, 瘀阻督脉 5, 痰瘀阻络 124, 风痰瘀阻 63, 痰 瘀上蒙 25 常用药 : 川芎 赤芍 ( 芍药 ) 桃仁 白芷 菖蒲 当归 地龙 全蝎等 第五类出现的总频次为 N(x=1)= 266 表 18 瘀血阻窍类病机的常用药 参数 自由度 估计 标准差 Wald 卡方统计量 p 值 ( 大于卡方统计量 ) 自变量 川芎 赤芍 桃仁 白芷

35 石菖蒲 当归 广地龙 炙全蝎 本次回归中不显著的药共有三个, 川芎, 石菖蒲和广地龙 川芎为全部药方中频数最高的一味药, 共出现 488 次, 而瘀血阻窍只出现了 261 次, 因为属性变量只存在 1 和 0 两个选项, 所以川芎几乎全为 1 与全为 0 的效果是类似, 无法 很有效的披露其与病机间的关系 ; 而广地龙因为其同时在第二类药与第四类药中发挥作用 所以也不是很有效 石菖蒲同样对其进行单个病机的再回归, 锁定病机为瘀阻清空, 得到 其 P=0.0055, 非常显著 第六类 阴不涵阳 29 常用药 : 仙灵脾 淡苁蓉 当归 杜仲 灵磁石 黄柏 熟地 枸杞子等 第六类出现的总频次为 N(x=1)= 29 表 19 阴不涵阳类病机的常用药 参数 自由度 估计 标准差 Wald 卡方统计量 p 值 ( 大于卡方统计量 ) 自变量 < 仙灵脾 淡苁蓉 当归 炒杜仲 灵磁石 黄柏 发现结果非常不显著, 是因为阴不涵阳自身样本量过少, 所以导致了整体的不显著, 可以考虑扩大样本的数量 结论 : 在对于六类症状的常用药的实证分析中, 排除了样本数目不足 ( 比如阴不涵阳炙女贞子等 ) 或者过量川芎的情况后, 基本第一次 logistic 回归在 α =0.3 的情况下保证六成以上的药物是显著有效的, 并在病机细分的情况下, 再一次进行 logistic 回归, 除开数目不足外的所有变量都能得到显著有效的结论, 从一定程度上验证了中医药物的有效性 第四部分高频用药分类 25

36 基于第三部分的分析, 第四部分将注重于对病机用药的探索, 试对样本数大于 50 的 药进行分类 (α =0.01): 表 20 与各病机对应的高频药物 病机 常用药物 风阳上亢夏枯草 葛根 玄参 罗布麻叶钩藤 丹皮 知母 内风夹痰上扰 白蒺藜 夏枯草 黄柏 菊花 钩藤 丹皮 珍珠母 内风暗动丹参 夏枯草 生黄芪 菊花 钩藤 熟枣仁 痰火内盛炒黄芩 决明子 痰浊内蕴丹皮 泽泻 泽兰 茯苓 淮山药 山萸肉 土茯苓 湿热中阻炙僵蚕 豨莶草 淮山药 地骨皮 土茯苓 黄柏 大 ( 小 ) 蓟 心肝火旺菊花 大麦冬 黄连 肝郁化火赤芍气血失调天麻 生黄芪 楮实子 心营不畅大麦冬气阴两虚怀牛膝 熟枣仁 淮山药 山萸肉 太子参 炙甘草 功劳叶 肾虚火旺夏枯草 罗布麻叶枸杞子 丹皮 肝肾亏虚桑寄生 川石斛 法半夏 枸杞子 炒杜仲 川百合 痰瘀阻络桑寄生 葛根 炙僵蚕 川续断 鬼箭羽 熟枣仁 生楂肉 瘀阻清空法半夏 石菖蒲 苦丁茶 络瘀血涩怀牛膝瘀阻督脉广地龙 全瓜蒌 风痰瘀阻熟枣仁 仙灵脾 痰瘀上蒙葛根 生楂肉 制首乌 阴不涵阳大生地 玄参 知母 仙灵脾 地骨皮 川续断 4 讨论 随着现代医学科学技术的进步, 高血压的诊断率越来越高, 高血压的发病率随着生活 环境的影响也在升高 本组病例资料为 300 例, 诊次为 687 次 其中男性 138 例, 女性 162 例, 年龄最大 87 岁, 最小 29 岁, 平均年龄 49.3 岁 符合流行病学资料 下面就研究结 果, 分别从证候 病机 病理因素 辨证 用药 5 个方面进行讨论分析 4.1 证候 根据频次频率表显示 : 高血压患者的主要症状以头昏 头痛 头胀 眩晕 耳鸣 心 慌 四肢麻木 面红 烦躁 失眠等多见, 频次最高的是头昏, 在 687 诊次中出现了 307 次, 占 44.7%; 舌脉以苔黄腻 淡黄 ( 腻 ) 质暗 ( 红 ) 紫 脉细 ( 滑 ) 多见, 舌苔中频 次最高的是黄腻, 在 687 诊次中出现 477 次, 占 69.4%, 脉滑出现 472 次, 占 68.7% 病 机与症状相关性分析显示 : 风阳上亢者以烦躁 面赤为主症 ; 气血不调者以失眠 心慌 头痛为主要表现等 4.2 病理因素 26

37 周仲瑛教授在对高血压的诊治中, 主要从一下七种病理因素入手, 即风 痰 火 湿 郁 瘀 虚, 这几种病理因素相互夹杂形成了多种病机, 其中以风 火 痰 瘀 虚为主 这里没有单独做关于病理因素的统计及相关性, 但可以通过病机的频次统计及与用药的相关性得出病理因素的频次及相关性, 其中火频次最高为 312 次, 占 45.42%, 从药物频次看清火的药物用最多的是黄芩 黄连 夏枯草 野菊花 丹皮 赤芍等 ; 风频次为 307 次, 占 44.69%, 对应的药物有钩藤 天麻 决明子 罗布麻叶 珍珠母 玄参 车前草等 ; 瘀频次为 266 次, 占 37.99%, 从药物频次看化瘀药有川芎 赤芍 桃仁 白芷 菖蒲 当归 地龙 全蝎等 ; 痰出现的频次为 261, 占 37.98%, 对应的药物为陈胆星 炒黄芩 夏枯草 炙僵蚕 海藻 牡蛎 泽泻等 ; 出现频次最少的是郁, 仅出现 9 次, 占 1.31%, 由于出现比例较小, 所以相关性统计结果偏差较大 4.3 病机病机频次统计结果显示 : 病机涉及风阳上亢 痰火内盛 气血失调 肝肾亏虚 瘀阻脑窍 阴虚及阳 其中肝肾亏虚出现频次最高, 为 241 次, 占 35.08% 病理因素涉及风 痰 火 湿 郁 瘀 虚, 其中风频次为 307 次, 占 44.69%; 瘀频次为 266 次, 占 37.99% 运用实证分析及病机与常用药的 logistic 回归得出各病机的常用药组合 :1 风阳上亢 : 钩藤 天麻 决明子 罗布麻叶 珍珠母 玄参 车前草, 野菊花 ;2 痰火内盛 : 陈胆星 炒黄芩 夏枯草 炙僵蚕 海藻 牡蛎 泽泻 ;3 气血失调 : 丹参 川芎 大 ( 小 ) 蓟 怀牛膝 天仙藤 广地龙 代赭石 ;4 肝肾阴虚 : 大生地 枸杞子 炙女贞子 制首乌 桑寄生 菊花 白蒺藜 ;5 瘀血阻窍 : 川芎 赤芍 ( 芍药 ) 桃仁 白芷 菖蒲 当归 地龙 全蝎 ;6 阴不涵阳 : 仙灵脾 淡苁蓉 当归 杜仲 灵磁石 黄柏 熟地 枸杞 4.4 治法方药治疗当以滋阴潜阳为主要原则, 分清主次处理, 标实阳亢者, 治以熄风清火化痰 ; 本虚为主者, 治以柔肝滋肾养心 ; 阴伤及阳者又当温养 根据药物频次统计结果显示川芎 天麻 丹参 白蒺藜 桑寄生 夏枯草 葛根出现频率较高 肝主疏泄, 主藏血, 主筋, 开窍于目, 病理表现主要是气机的流畅异常 肝为阳脏, 体阴而用阳, 若风阳上扰, 或阴血不乘, 则致眩晕 根据药物频次统计结果可以看出平肝熄风药 活血化瘀药 清热化痰药 调补肝肾药等均有使用, 但总体看来, 平肝熄风药最为多见 27

38 第三部分周仲瑛教授治疗高血压病临证经验探讨 1 高血压病的病因病机探究 1.1 病因本病受情志刺激影响较大, 五志过极, 如惊恐 恼怒 忧郁 思虑过度 精神持续紧张 ; 或素体禀赋偏虚 偏盛, 如过瘦或过肥 ; 或劳欲过度内伤精气 ; 或饮食不节, 嗜食辛辣肥甘, 过度饮酒等各种因素相互作用所导致, 且内因是发病的基础 在发病之后, 由于个人素体体质和原始病因的差别, 疾病演变发展的先后阶段不同, 从而可以表现为不同证候及多种病理变化, 所以必须辨证论治 11 情志不遂在之前的病机统计中我们发现风阳上亢正占实证的比例最大, 考虑到风阳上亢证与肝密切相关, 忧郁恼怒太过, 肝失调达, 肝气郁结, 气郁化火, 肝阴耗伤, 风阳易动, 上扰头目, 发为眩晕, 所以情志不遂是本病的发病一大病因 正如 类证治裁 眩晕 所言 : 良由肝阳乃风木之脏, 相火内寄, 其性主动主升 ; 或由身心过动, 或由情志郁勃, 或由地气上腾, 或由冬藏不密, 或由高年肾液已衰, 水不涵木 以致目昏耳鸣, 震眩不定 12 年高肾亏对应于肝肾亏虚证, 肾为先天之本, 主藏精生髓, 脑为髓之海 若年高肾精亏虚, 髓海不足, 无以充盈于脑 ; 或体虚多病, 损伤肾精肾气 ; 或房劳过度, 阴精亏虚, 均可导致髓海空虚, 发为眩晕, 所以年老肾亏体虚也是致病因素之一 如 灵枢 海论 言 : 髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧 如肾阴素亏, 水不涵木, 肝阳上亢, 肝风内动, 亦可发为眩晕 13 病后体虚脾胃为后天之本, 气血生化之源 若久病体虚, 脾胃虚弱, 或失血之后, 耗伤气血, 或饮食不节, 忧思劳倦, 均可导致气血两虚 气虚则清阳不升, 血虚则清窍失养 故而发为眩晕 金匮要略 眩运 记载 : 原病之由, 有气虚者, 乃清气不能上升, 或汗多亡阳而致, 当升阳补气 ; 有血虚者, 乃因亡血过多, 阳无所附而然, 当益阴补血, 此皆不足之证也 14 饮食不节对应于痰火内盛证, 考虑到脾为生痰之器, 嗜酒无度, 过食肥甘, 损伤脾胃, 以致健运失司, 水湿内停, 积聚生痰, 痰阻中焦, 清阳不升, 头窍失养, 故发为眩晕, 所以本病与饮食不节也密切相关 15 跌仆损伤, 瘀血内阻跌仆坠损, 头脑外伤, 瘀血停留, 阻滞经脉, 而致气血不能上荣于头目, 故眩晕时作 28

39 1.2 病理因素在六类病机的总结基础上, 我们得到该病的病理因素为风 火 痰 瘀 虚, 可以相互转化 并见 在脏腑阴阳失调的基础上, 不但阳亢与阴虚互为因果, 且可导致化火 动风 生痰, 三者又可相互转化 兼夹, 表现 火动风生 风助火势 痰因火动 痰郁化火 风动痰升 等 惟在不同个体及病的不同阶段, 又有主次 先后之分 风 火 痰三者均有偏实 偏虚的不同 凡属阳亢而致心肝火盛, 阳化内风, 蒸液成痰者属实, 久延伤阴, 则由实转虚 ; 因阴虚而致虚风内动, 虚火上炎, 灼津成痰 ( 或气不化津 ) 者属因虚致实, 表现本虚标实 ( 虚中夹实 ) 之证 火外受邪毒入侵, 日久化热化火 ; 内伤七情, 情志化火, 火热伤气, 熏蒸脏腑, 是为邪热火毒 毒蕴于内, 日久必发, 高血压患者可见热郁之证 肾者主水, 为水之下源 若先天肾气不足, 加之后天邪气侵袭, 则肾气亏损, 以致水湿内停 ; 水停体内, 蕴久化热, 则生湿热 ; 现实中常常湿热相互伴行, 存在着 湿生热 与 热生湿 的问题 湿邪入侵人体在素体阳热偏盛, 或妄加温燥治疗的情况下, 即可化而为热 恣食肥甘, 脾胃受损, 湿浊内生, 蕴久也可化热 风风善行数变, 轻扬开泄 易袭阳位, 在五行中与肝相对应, 与肝密切相关, 体内阳气亢逆变动而产生的病理变化, 又称 肝风内动 或 高 肝风 由于阳气亢逆变动, 或阴虚不能制阳, 阳升无制等, 出现类似风胜则动的征象, 故临床变现为眩晕等 痰痰乃津液变生的病理产物, 是津液不归正化的结果 有 有形 和 无形 之分 痰随气机升降, 无处不到, 所涉及病证广泛, 症状复杂, 部位不定, 病情较重, 变幻无端 故痰为疑难杂病之源 丹溪心法 曾说 百病中多有兼痰者 瘀清 叶天士指出 : 久发 频发之恙, 必伤及络, 络乃聚血之所, 久病必瘀闭 湿热蕴久不去, 阻于肾络, 肾络受损, 则血溢, 血溢脉外则为瘀 ; 湿热 瘀血阻塞气机, 血脉不通, 血滞亦为瘀, 此谓 水病血亦病 ; 湿热久留, 郁而化火, 血受热则煎熬成块 ( 医林改错 ) 而为瘀, 此即 金匮方论衍义 所说 湿热久停, 蒸腐气血而成瘀浊 之义 瘀血作为津液代谢的病理产物, 其本身能化毒为害, 形成癌毒 瘀常常与痰 热 毒等相互作用, 进一步加重病情变化 常有痰瘀互结 瘀热互搏证等 1.3 病机特点 统计中我们发现风阳上亢证和肝肾阴虚 证出现的频率最高, 所以阴虚和阳亢是本病 29

40 的一大特点, 本病主要以阴虚阳亢, 肝 心 肾的阴阳失调为主要的病理变化 审证求因, 虽然高血压病以肝经病候表现为主, 但因五脏相生相克的内部整体关系, 往往与心 肾紧密相关, 所以高血压病早期病位多在肝, 随着病情的发展, 逐渐与肾 心 相关, 还可影响到脾, 但其间又有主次关系的不同 阴阳平衡失调在脏腑可表现阴虚与阳亢两方面的病变 肝肾 ( 心 ) 阴虚, 阴无以制阳, 最终导致心肝阳亢 ; 而心肝阳亢是阳亢的主要表现, 病久亦会伤阴, 又可发展为肝肾阴虚 两者之间互为演变 联系, 故以 阴虚阳亢 为其病理中心, 表现为 上实下虚 之候 少数患者, 后期阴伤及阳, 形成阴阳两虚证候 一般中青年患者及初起病者以阳亢居多, 随着病程发展, 逐渐发展为阴虚, 形成阴虚 阳亢之候, 久病不愈者以阴虚为多见 阴虚为本, 常是重要的后果 ; 阳亢为标, 一般是暂 时性, 本虚与标实互为对立 相互影响联系 气血的生化及运行依赖于脏腑阴阳的正常功能活动, 脏腑阴阳功能失调也必然导致气 血运行的反常, 反之, 如果气血运行紊乱, 则脏腑阴阳的失调又将紊乱 在 管见大全良 方 中写到 : 皆因阴阳不调, 脏腑气偏, 荣卫失度, 气血错乱 揭示中风病的病因, 另一层面指出气血运行的紊乱加重了脏腑阴阳的失调, 形成中风, 是高血压病发展至中风 的病理基础, 它是阴阳失调的具体表现 因多育 妊娠 或天癸将竭之际的妇女患者, 阴 阳逆乱, 亦可导致冲任气血失调 因冲任隶属肝肾, 任脉主一身之阴, 冲脉为血海, 而肾 主藏阴精, 肝主藏血, 故形成肝肾阴虚, 则冲任失调, 发之为病 2 高血压的辨证论治探究 2.1 辨证分类 由于患者年龄 先天禀赋 病程 临床分期 病理类型 治疗措施等方面的差异, 所 以个体差异显得异常明显, 且地域 气候等亦存在不同, 虽病同, 但所变现出来的证候并 不尽相同, 治发即存在差别, 因而中医药目前治疗高血压的理论核心依然是辨证论治 通 过对各个患者辨证分型有利于进行疗效分析及探索诊治规律 周仲瑛教授在临床上一般将高血压分为六种证侯 : 1. 风阳上亢证 头晕胀痛目眩, 或颞顶掣痛, 头筋跃起, 口干口苦, 颜面潮红, 脑响耳鸣, 肢麻肉膶, 烦躁易怒, 失眠多梦, 舌质红, 苔薄黄, 脉弦或数 治法 : 清火熄风, 平肝潜阳 常用药 : 天麻 石决明 钩藤 山栀 野菊花 罗布麻叶 杜仲 寄生 黄芩 牛 膝 30

41 加减 : 肢麻不利加豨莶草 臭梧桐 ; 头晕痛甚者酌入加蝉衣 白蒺藜 ; 肝火上炎, 目赤 面红 鼻衄 烦躁易怒 便结者加龙胆草 夏枯草 黑山梔或大黄 ; 若肝肾阴虚较甚, 腰酸细软, 目涩耳鸣, 舌红少苔, 脉弦细数者, 加枸杞子 首乌 生地 麦冬 玄参 2. 痰火内盛证头痛晕重, 胸闷, 咯吐粘痰, 易惊, 烦躁, 肥胖, 肢麻身重, 语謇多涎, 口干口苦或粘, 舌尖红 苔黄腻, 脉弦滑数 治法 : 清火化痰常用药 : 陈胆星 海藻 牡蛎 炙僵蚕 泽泻 竹沥半夏 炒黄芩 夏枯草 加减 : 睡眠多梦 心烦者加茯神 黄连 ( 或莲心 ); 神情异常加天竺黄 郁金 ; 痰多 胸闷 便秘加风化硝 瓜蒌 3. 气血失调证头胀痛, 或刺痛, 胸部刺痛或伴有紧压感, 心悸时作, 面色黯红, 口干, 烘热感, 肢体顽麻或窜痛, 女性月经不调, 舌质偏黯, 或有紫斑 瘀斑, 苔薄, 脉或涩 或细 或结代 治法 : 调气活血常用药 : 川芎 丹参 小蓟 大蓟 代赭石 广地龙 生槐花 天仙藤 怀牛膝 加减 : 头晕严重者加白蒺藜 ; 项背强紧紧者加葛根 ; 胸痛胸闷若胸痹者加片姜黄 瓜蒌皮 ; 肢体麻木 屈伸不利加红花 鸡血藤 ; 胸胁窜痛或胀满加青木香 柴胡 ; 妇女月经不调加茺蔚子 4. 肝肾阴虚证头晕痛日久不愈, 腰酸膝软, 耳鸣, 目涩视糊, 口干, 肢麻, 颧红咽干, 五心烦热, 遇劳加重, 健忘, 舌红少苔, 脉细数或细弦 治法 : 滋柔肝肾常用药 : 枸杞子 大生地 制首乌 炙女贞子 杜仲 桑寄生 生石决明 白蒺藜 菊花 加减 : 阴虚火旺, 潮热心烦者加鱉甲 龟板 牡蛎 黄柏 知母 ; 肢体麻木较甚者加用白芍 ; 健忘 失眠多梦加柏子仁 阿胶 枣仁等交通心肾, 养心安神 5. 瘀血阻窍证 眩晕, 头痛, 兼见健忘, 心悸, 精神不 振, 耳鸣耳聋, 面唇紫暗, 舌暗有瘀斑, 脉 涩或细涩 31

42 治法 : 去瘀生新, 活血通窍常用药 : 红花 桃仁 赤芍 川芎 白芷 当归 石菖蒲 老葱 全蝎 地龙 加减 : 兼见神疲乏力, 少气自汗等症, 加入黄芪 党参益气行血 ; 若畏寒肢冷, 感寒加重, 可加附子 桂枝温经活血 6. 阴虚及阳证面白少华, 头昏, 视糊, 目花, 腰酸腿软, 神疲气短, 间有烘热, 怕冷明显, 夜尿频数, 舌淡红或淡白 质胖, 脉沉细 治法 : 温养肝肾 常用药 : 大熟地 杜仲 甘杞子 当归 淡苁蓉 仙灵脾 灵磁石 黄柏 加减 : 若肾阳虚明显, 表现为四肢不温, 形寒怕冷, 精神萎靡, 舌淡脉沉者, 予右归丸温补肾阳 填精补髓, 酌入肉桂 巴戟天 ; 兼见下肢浮肿, 尿少等症, 可用桂枝 茯苓 泽泻等温肾利水 ; 若兼见便溏, 腹胀少食, 可加白术 茯苓以健脾止泻 2.2 治法治则 治疗当以滋阴潜阳为原则, 分清主次处理, 标实阳亢者, 熄风清火化痰, 本虚为主者, 柔肝滋肾养心, 阴伤及阳者又当温养 2.3 用药经验 常用药对 1 肝风上扰, 天麻 蒺藜平肝熄风天麻甘平, 归肝经, 平抑肝阳, 熄风止痉, 祛风通络, 本品既息肝风, 又平肝阳, 治眩晕 头痛之要药, 现代药理研究证明本品有降低外周血管 脑血管和冠状血管阻力, 并有降压 减慢心率及镇痛抗炎作用, 天麻多糖有免疫活性 白蒺藜性味辛苦, 性微温, 本品轻清疏利, 搜风通络, 对肝气郁滞 肝风内动 上犯清空 旁走肢节均有作用 动物实验表明本品有明显的降压利尿作用 天麻不论虚证 实证随不同配伍皆可应用 配伍白蒺藜, 降压利尿, 益肾平肝, 熄风止眩, 疗效殊佳 2 肝火上炎, 野菊花 罗布麻清肝降压野菊花苦辛 微寒, 功效清热解毒, 现代药理研究发现本品有显著的抗炎作用, 并有明显的降压作用 罗布麻叶甘苦 凉, 归肝经, 作用平抑肝阳, 清热利尿, 现代研究证明其有稳定可 32

43 靠的降压作用, 并有较强的利尿 降低血脂 调节免疫 抗衰老及抑制流感病毒等作用 3 络阻水停, 鸡血藤 天仙藤活血利水鸡血藤苦温, 微甘, 归肝肾经, 作用行血补血, 调经, 舒筋活络 现代研究证明本品能明显增加股动脉学流量, 降低血管阻力, 对血小板聚集有明显抑制作用 天仙藤苦温, 归肝脾经, 理气祛湿, 活血止痛 现代药理研究有一定的抑制及抗癌作用 鸡血藤配天仙藤活血通络, 行气利水, 用于四肢肿胀 麻木等症状, 常获捷效 4 虚风内动, 枸杞子 菊花熄风潜阳枸杞子甘平, 归肝肾经, 滋补肝肾, 益精明目, 现代药理研究具有免疫调节作用, 还有抗衰老 抗突起 抗肿瘤 降血脂 包肝及抗脂肪肝 降血糖 降血压作用 菊花苦辛 微寒, 功效清热解毒, 现代药理研究发现本品有显著的抗炎作用, 并有明显的降压作用 5 内风夹痰上扰, 豨莶草 臭梧桐祛风降压豨莶草性寒, 味苦, 祛风除湿, 利筋骨, 解毒, 周仲瑛教授认为 : 豨莶草凉燥, 搜风通络, 燥湿行血, 内外风俱宜, 且能入于肝肾, 兼养阴血, 平降冲逆, 并具降压作用 臭梧桐性凉, 味辛苦甘, 祛风除湿, 通经络, 凉肝平肝, 药理研究也证实本品有降压作用 豨莶草 臭梧桐二味相伍, 祛风降压, 通经活络 6 肝肾阴虚, 川石斛 生地滋阴降火 滋养肝肾川石斛味甘, 性微寒, 归胃 肾经, 益胃生津, 滋阴清热, 药理研究石斛多糖能恢复小鼠免疫功能生地甘苦寒, 功效清热凉血, 养阴生津, 医学启源 云: 凉血补血, 补肾水真阴不足 现代研究显示本品具有降压 强心 利尿等作用 川石斛与生地配伍, 加强清热凉血, 滋阴降火, 滋养肝肾之阴 7 阴不涵阳, 仙灵脾 巴戟天温补肾阳仙灵脾味辛甘, 性温, 归肾 肝经, 补肾壮阳, 祛风除湿, 药理研究发现本品具有一定的降压作用, 并能调节免疫, 促进蛋白质的合成 巴戟天味辛甘, 性微温, 归肾 肝经, 补肾助阳, 祛风除湿, 现代研究显示本品可调节免疫 肾上肾皮质激素样作用, 并具有降压 利尿等作用 仙灵脾配巴戟天, 加强温补肾阳之效, 并能降压 调节免疫 33

44 2.3.2 辨治用药特点 1 肝风当辨虚实及上冒 旁走的不同 肝阳亢盛导致肝风, 病理反映上有肝风上冒巅顶及肝风旁走入络两类情况 : 前者表现 为头部掣痛 眩晕, 如坐舟车, 耳鸣目花, 甚则一时性厥仆, 治当熄风潜阳, 用天麻 钩 藤 ( 野 ) 菊花 白蒺藜 罗布麻叶 牡蛎 石决明 珍珠母 龙齿 羚羊角之类, 后者表 现为肢体麻木, 抽搐, 肌肉膶动, 项强, 语謇, 甚则瘫痪不遂, 治当祛风和络, 用豨莶草 臭梧桐 地龙 僵蚕 蝎尾等 由血不养肝, 水不涵木而致风阳亢盛者, 虽有眩晕 肢麻等虚风内动之候, 但必兼夹 肝肾阴虚之症状, 治疗上应以滋水涵木为主, 以达到内风平熄的目的, 与阳亢风动 单纯 用熄风潜阳法的实证有所不同 具体言之, 水不涵木者, 当滋肾养肝, 育阴潜阳, 用生地 元参 阿胶 女贞子 桑 葚子 牡蛎 龟板 炙鳖甲等品 若阴血不足, 血不养肝者, 当养血柔肝以熄风和络, 用 当归 地黄 白芍 枸杞子 首乌 黑芝麻等品 以上两类药物虽交叉合用, 但组方时应 把握其主次比例, 同时佐以熄风或祛风之品 2 痰证存在痰浊 痰火 风痰之异 痰盛上犯头目则头晕痛, 目眩, 独语, 内犯心神则神情异常, 呆钝, 心烦易惊, 喜哭 无常, 一般多兼火象 治当清火化痰, 用黄连温胆汤 滚痰丸 雪羹汤合胆星 竺黄 竹 沥 海藻 风化硝之类 ; 若痰与风合, 可表现风动痰升而见眩晕, 又因风痰入络而肢体麻木, 重着不遂, 舌强 语蹇 治应祛风化痰, 取半夏天麻白术汤意配僵蚕 南星 白附子之类, 或另吞指迷茯苓 丸 若表现为痰浊之候, 而无明显火象者, 其证形体多肥, 面色黄滞, 头昏重, 胸闷气短, 痰多粘白, 咯吐不利, 嗜睡, 泛恶, 口粘多涎, 舌强不和, 苔白腻, 脉沉滑 治当燥湿化 痰 泄浊开痹, 可用二陈汤 瓜萎越白半夏汤等 气逆加旋复花 苏子 ; 嗜卧加南星 菖 蒲 远志 矾郁金 这类证候, 有的可进一步化火, 但在本质上, 每与脾气虚弱有关, 若 久延脾虚之症趋向明显者, 当转予甘温补脾以治本 3 火盛者有清肝泻火不忘泄心肾之火 火盛主要由于肝旺, 故治当苦寒泄降, 清肝泻火 病势轻者清之即平, 如丹皮 山栀 黄芩 夏枯草 槐花 车前子 泽泻之类, 重者非泻不降, 可用龙胆草 大黄 决明子 等品 若心烦易怒, 寐差多梦, 母令子实者, 当本着 实则泻其子 的方法, 配合泻心的 34

45 黄连 木通 莲芯 另一方面, 因相火生于肾而寄于肝, 如下焦相火偏亢, 而致肝火上炎者, 又当兼泻相火, 配合知 柏之类 此外, 火起于郁者, 还当注意佐以疏泄, 酌配柴胡 白蒺藜 川楝子 4 泻火与滋阴的辨别应用肝阳偏亢的实火, 终必耗伤肝肾之阴, 肝火仅是暂时性的标实, 阴虚才是根本性的原因 因此, 苦寒泻火之法, 不可久用, 宜与甘寒滋阴药配合 若久用 单用苦寒药而不加佐治, 则苦从燥化, 反致伤阴 若病程已久, 标实症状虽然比较突出, 但泻之不应者, 可能为虚中夹实 如表现明显阴伤之证, 更当以滋养肝肾为主, 用知柏地黄丸 大补阴丸之类 杞菊地黄丸 复方首乌丸亦可酌情选用 心阴虚的合补心丹, 药如天麦冬 玉竹 黄精 柏子仁 枣仁 即使在实火明显的情况下, 经用苦寒泻火药得效后, 亦当滋养肝肾心阴, 以谋巩固, 否则仅能取效一时, 而易于反复 5 辨阴阳失调导致气血紊乱之治脏腑阴阳失调, 必导致气血失调 高血压病人多为阴虚阳亢之体, 故调气应避免香燥辛散, 和血多用凉润和平, 忌破血 肝主疏泄, 又主藏血, 与气血关系最密, 且为本病的主病之脏, 故调气以平降 疏利肝气为要, 和血亦多选入肝之品 由于气血失调是多种因素所导致的病理变化, 且每与风阳痰火相因为患, 故调气和血常与熄风 潜阳 清火 化痰诸法配合使用, 但须按其主次选方用药 病缘正虚者, 又当与养血 益气等补益法配合 临床观察凡在病程某个阶段, 风阳痰火不著, 正气亦未大伤, 表现气血失调之候者, 采用调气和血为主的治法, 疗效堪称满意 如肝气郁结, 胸胁苦闷痹痛, 气不得展, 或周身窜痛者, 须理气解郁, 仿丹栀逍遥意, 用柴胡 青木香 枳壳 郁金 绿萼梅配合丹皮 山栀 黄芩等升散肝经郁结的气火 此法施之于有精神紧张症状者甚合 气血上逆, 头重腿软, 面赤, 颜部筋脉跃起者, 当顺降气血, 诱导下行, 用淮牛膝 茺蔚子 大小蓟 灵磁石 赫石等药 血瘀络痹, 四肢麻木者, 当活血和络, 用鸡血藤 天仙藤 归须 赤芍 红花 桑寄生之类 若心血痹阻, 胸膺闷痛, 唇黯舌紫者当活血行瘀, 用桃仁 红花 丹参 姜黄 乳香 没药 失笑散 山楂等品, 佐以青木香行气, 如检查有高血压心脏病或主动脉硬化者可采用之 6 辨温补脾肾变法之应用 温阳补气法多为高血压病后期, 病程较 温补法的具体运用, 当区别脾虚和肾虚的不 久, 阴伤及阳, 导致阳虚之证的变治方法 同, 分别处理 35

46 脾气虚者, 多见于肥胖之人, 形盛气衰, 土不栽木 而致风木自动 一方面积湿生痰停饮, 而见标实之候, 表现为 气虚痰盛, 另一方面又见中气不足 脾阳衰弱的虚象, 其病程久延之后, 则尤为明显 当标实为主时, 固当化痰, 但如虚象为主时, 就必须用甘温补脾之法, 予参 芪 苓 术之类, 补气以杜痰源, 兼以化痰治标, 仿六君子汤意培土栽木 若饮象明显, 畏寒 心悸 呕吐痰涎 浮肿者, 应合苓桂术甘汤以温阳化饮 这类证候可见于高血压心脏病伴有心衰之患者 肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步的发展, 此时不但阴中之水虚, 同时阴中之火亦虚, 以致火不归宅, 虚阳浮越于上, 治当温养肾气, 潜纳虚阳, 使虚火得归 同时由于阳生于阴, 阴伤及阳, 故当兼予补阴以配阳, 可以金匾肾气丸为基础方, 阴阳并补, 方中附桂虽属辛温, 但可籍其温阳之力以运动血脉之循行, 附子功能强心, 故对高血压后期心肾阳衰者, 尤有较好的作用 若妇女因肝肾不足而冲任不调, 月经失常者, 可用二仙汤加减 二仙汤对妇女更年期高血压而见肾阳不振者, 可以起到极为明显的疗效, 临床试用于男性高血压症见肾阳虚者, 对部分病例血压亦可获得较大幅度的下降 此外, 在用大队补阳滋阴剂时, 当少佐知 柏等苦寒泄降之品, 以制温药刚燥之性, 避免伤阴 ; 同时, 还寓有 从治 之意, 有利于诱导虚阳的潜降 3 周仲瑛教授辨治高血压经验特色 1 分证治疗必须注意病情的动态变化与个体差异 高血压病从风阳 痰火 气血失调 阴虚 阴阳两虚五类证候立法选药, 可以适用于大多数病例 但必须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性, 而药随证转是非常必要的 曾见少数病人因病证变化而前后服用过不同的处方, 均获降压疗效, 就说明了这一点 2 调整阴阳, 可以降低血压, 改善临床症状, 延缓病情进展 血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致 临床采用各种治法方药, 调节阴阳归之于平, 常可有效地降低血压, 而且对巩固降压疗效起积极作用 临床所见, 改善症状与降低血压的疗效并不完全一致, 多数病例症状减轻而血压亦降, 部分病人 特别是后期病例, 经长期治疗虽自觉症状基本消失, 但血压仍保持在高于正常的状态, 对此必须有足够的认识 尽管如此, 但症状改善对延缓病情的发展, 是不容忽视的 3 标实与本虚每多错杂, 治当的情兼顾 本病有虚有实, 标实可导致本虚, 本虚又可产生标实, 阴虚和阳亢是矛盾对立 互为 影响的两个方面, 因此, 在治疗时, 原则上 不长, 年壮体实, 标症为急者, 多以治标为 应当标本兼顾, 予以潜阳 滋阴, 一般病程 主, 久病正虚明显, 年龄较大者, 则以治本 36

47 为主 同时当随着先后阶段病理的演变 虚实的转化相应处理, 因风 火 痰的实证多是暂时的, 一旦标证缓解, 就应转向治本, 巩固疗效, 不能攻伐太过 引起标实的风 火 痰三者, 既多错综并见, 又易互为影响演变, 因此, 熄风 清火 化痰常须综合使用 关于本虚, 虽有肝 肾 心等区别, 但亦互有影响, 兼夹并呈 由于肝的阴血不足, 阳亢火旺, 而上及于心, 下病及肾, 常表现肝肾 心肝 心肾同病, 因此, 柔肝 滋肾 养心, 亦多兼顾并施 4 温清并用法若肝肾不足, 阴虚及阳, 仍当阴阳并调, 温清并用, 在温阳药中加入滋阴药物, 阴中求阳, 滋阴济阳, 并佐以苦泄之品, 以防温药助阳伤阴之弊, 诱导虚阳潜降 通过温清并用, 达到阴阳并调的目的 4 典型病案 周仲瑛教授认为, 临床既不能单纯以血压升高作辨证的主导, 更不能把高血压与阴虚阳亢等同对应 必须重视整体观念, 针对临床表现深入辨证, 特别是对清温异治高血压病的疗效机理, 更具有重要的理论研究价值 案 1: 清火熄风法患者 : 曹某男 39 岁初诊 :2005 年 08 月 03 日 病史 : 患者自诉今年 5 月份检查血压 160/110mmHg, 经口服西药治疗后血压仍高, 常觉头部眩晕胀痛, 以午后为剧, 不耐劳累, 左目发赤, 大便干结少行, 口苦且干, 小便黄, 舌苔薄, 质红, 脉弦滑, 刻下血压 152/98 mmhg 辨证 : 肝经风火上炎 处方 : 龙胆草 6g, 炒子芩 9g, 泽泻 9g, 当归 5g, 生地黄 10g, 柴胡 6g, 生甘草 5g, 天麻 5g, 钩藤 12g 后下, 茯苓 15g, 白芍 10g, 车前子 6g 包 14 剂, 水煎服, 每日一剂 二诊 ( ): 头胀痛 眩晕等症状改善, 测血压 125/98mmHg 上方去茯苓; 加制首乌 15g, 桑叶 10g, 菊花 15g, 制成丸剂, 每次 6g, 每日 2 次, 口服 三诊 ( ): 诸症基本消失, 测血压在正常范围 按 : 患者为中年男性, 平素脾气暴躁易怒, 情绪波动, 肝火内盛, 循经上炎, 上扰清窍, 故见头部眩晕胀痛, 上冲于目, 而见目赤 午后是阳气较旺之时, 更助肝火之势, 火动生风, 所以眩晕胀痛加重 肝火内炽, 煎灼津液, 而致大便干结少行, 口苦且干, 小便 黄 舌红, 脉弦滑均是肝火内盛之象 病机 为主方, 清泄肝火, 佐以天麻 钩藤等平肝 关键在于肝火循经上炎, 故选用龙胆泻肝汤 熄风, 增强清泄肝火之功, 肝火得降, 则风 37

48 阳自平 案 2: 温养肝肾法患者 : 刘某某, 男,61 岁病史 : 体检发现高血压病, 服西药治疗, 但血压始终升降不定, 且呈逐渐上升趋势 [(150~170)/(80~100) mmhg] 初诊 : 今年 6 月份发现高血压, 最近在 160/80 以上, 服西药降压无效,ECG: 心动过缓, 左室肥厚, 住当地医院查为 : 冠心病,sss, 高血压 3 级, 小便多沫, 尿检阴性, 出院诊断 : 窦房结变时功能障碍. 自觉胸闷, 登高时咽喉有烟呛感, 心慌, 半夜后口干, 头昏, 苔黄质红, 脉细缓 辨证为肾虚肝旺, 气血不调, 心营失畅, 拟温养肝肾, 行气活血治疗 处方 : 制附片 5g 生地 15g 仙灵脾 10g 仙茅 10g 当归 10g 巴戟天 10g 黄柏 10g 知母 10g 生芪 30g 罗布麻叶 20g 大麦冬 10g 怀牛膝 15g 川芎 10g 每日 1 剂 二诊 : 精神稍好, 胸闷减轻, 咽呛感减轻, 口干亦轻, 头角时有昏胀, 欲寐 上方加丹参 15g 桑寄生 15g 炒杜仲 15g 丹皮 10g 葛根 20g, 每日 1 剂 三诊 : 近来血压较原先稍有下降,140/80 左右, 尚能稳定, 头昏不著, 两目有烟熏感, 左肩胛痛, 薄黄质暗红, 脉细弦 一诊方加片姜黄 10g 鸡血藤 15g 此后常来调治, 血压始终在正常范围, 用药虽略有随症加减, 但治法始终不变, 至今效果堪称显著 按 : 本例为一用温养肝肾法的典型个案, 使血压获得长期稳定正常, 提示阳虚高血压有其特殊的发病机理, 与阴虚及阳似同而实异 因肾阳亏虚, 阴中火衰, 既可致火不归宅, 虚阳浮越于上, 并可因肾虚不能温养肝木, 助其生发条达, 而至虚风内动 通过温养肾气, 可以起到潜纳虚阳, 引火归宅, 养肝熄风 温通气血的目的 案 3: 温清并用法 患者 : 金某某, 女,40 岁病史 : 高血压史十多年, 常服降压西药控制尚可, 两腿胯有麻木感, 呈阵发性 初诊 : 近两周来, 两下肢清冷发凉, 经行超前, 量少色暗, 动则易汗, 心动过速, 寐差, 时醒, 舌质暗红, 脉细 辨证 : 肾虚肝旺, 内风暗动, 痰瘀阻络 处方 : 仙灵脾 10g 仙茅 10g 当归 10g 知母 6g 巴戟肉 10g 丹参 15g 川芎 10g 罗布麻叶 20g 丹皮 10g 熟枣仁 20g 天麻 10g 桑寄生 15g 炒杜仲 15g 葛根 15g 生楂肉 15g 每日 1 剂 二诊 : 近测血压比较平稳, 心慌能平, 夜寐无梦, 但腰酸背痛, 月经延 期一周, 白带不多, 足不冷, 尿不频 苔薄 黄质黯, 脉细兼滑 处方 : 上方加益母草 10g 38

49 怀牛膝 10g 每日 1 剂 三诊 : 近测血压正常, 天气阴雨胸有闷塞感 苔黄质黯隐紫, 脉细 处方 : 上方加大生地 10g 夜交藤 20g 每日 1 剂 按 : 本案临床表现为肝失温养, 肾阳亏虚, 温养肝肾是正常思路, 但因患者月经先期, 量少色暗, 考虑到两者有其内在关系, 故意识到可能存在阴血不充 冲任失调, 阴虚及阳的情况, 方用二仙汤温补肾阳, 加大生地以达到阴中求阳, 滋阴济阳之目的, 又为防过用温药有助阳伤阴之弊, 故佐知 柏苦寒降泄之品, 用其 从治 之意, 潜降肾中之虚阳 并用温清之法, 达到阴阳并调的目的 上列 3 案体现了同病异治的中医理论 例 1 在清火的同时不忘熄风, 以清为主 ; 例 2 注重温养肝肾阳气, 以温为主, 例 3 病机在于阴阳失调, 治以温情并用, 阴阳并调 3 则病案岁在治法方药上有所差别, 但在改善症状和降压效果均取得不错的效果, 而且使血压保持在一个稳定的正常水平, 这是以前中医治疗案例中不为多见的, 是中医学理论汇中同病异治实用性实际体现, 为探讨不同治法的疗效机理提出了客观实例 特别值得一提的是 : 三案均注重了气血失调的病理变化 例 1 属于实证, 故重在调气和血, 药如天仙藤 鸡血藤 ; 例 2 例 3 均属虚证, 故予温运气血, 药如当归 川芎, 使气血冲和, 阴阳自平 39

50 问题与展望 1 虽然现代计算机技术发展迅速, 但挖掘技术尚未完善, 而且中医临床辨证思维是人为的过程, 计算机无法完全代替, 所以此次是以计算机挖掘结果为主, 结合临床跟诊周仲瑛教授心得, 参考各方面资料以探讨其治疗高血压病经验, 一部分做到人机结合分析, 仍有不足之处 2 本课题仅收录了周仲瑛教授 2003 年 8 月 年 6 月的门诊病例, 以前的病案未收录在内, 以及近年来高血压病历变少, 还在不断补充随诊的资料, 所以样本量不是很大, 据此总结出的规律不能具体 全面的反应周仲瑛教授的临证经验 ; 因此, 在今后的课题研究中, 需要扩大样本量, 这样可以更系统地总结, 结果才能更好的反应周仲瑛教授治疗本病的经验 3 由于本人临床经验的欠缺, 不能完全理解周仲瑛教授经验, 本文实难概其全貌, 不能真正代表周老的经验, 只能希望给中医治疗高血压病提供少许参考 4 样本存在一定有偏性, 即不同用药和病机之间的使用率非常不均, 导致低频数的一些药物结构不显著或者在分类中无法合理的进行归类 建议以后可以进行针对性的分析, 比如专门针对某一类病机进行广泛的采样并且深入的分析, 同时, 条件允许的话, 建议对于病人的初诊与复诊进行区分, 以避免其中可能存在的相关性 5 病机间存在着不十分明确的相关关系, 比如风痰瘀阻与肝肾亏虚虽然属于两种不同的病机类别, 但是存在着很高的相关性,r=0.2436, 相当强的正相关性 ; 建议以后可以考虑使用组合分类, 而非赋值的方法, 针对固定的一个组合进行研究, 这样的统计结果会更加显著, 甚至可以将置信度提升至 0.1 或 0.05 或 0.01; 同样部分症状和用药间也存在一定的相关和组合关系 建议以后使用组合来进行考察 如果能够解决上述问题, 当然是最好, 但是考虑到药物病机组合的种类繁多, 可能对于样本的数量要求太高, 对人力和成本的要求也较高 ; 反过来考虑, 从统计学的角度可以尝试研究这类问题的小样本分析方法和重抽样 本论文着重研究周仲瑛教授辨治高血压病的规律及独到用药经验, 由于时间及条件所限, 只选取了近七年的门诊电子病案, 选取资料局限, 留待日后立题进一步深入探讨 40

51 结语 本人在跟随周仲瑛教授临证抄方学习体会中, 对周仲瑛教授近 7 年来积累的所有高血压病案进行全面收集 整理, 严格按照本次研究制定的纳入 排除标准筛选后, 将其中符合要求的病案 300 例 (687 诊次 ) 利用计算机软件建立周仲瑛教授治疗高血压病病案的数据库, 对采集得到的数据全部进行预处理, 运用实证分析 频次频率统计等方法旨在分析 挖掘病案中证 机 方 药之间可能存在的相关性或关联性, 由于计算机技术不能完全代替中医临床辨治过程, 结合个人门诊临证学习体会以及前辈们对周老经验的理解, 对挖掘所得到的结果进行综合分析 归纳和总结, 得出以下结论 : 1. 高血压的主要病理因素有风 痰 火 瘀 虚 2. 高血压临床主要表现为头昏 头痛 头胀 眩晕 耳鸣 心慌 四肢麻木 面红 烦躁 失眠等 舌脉以苔黄腻 淡黄 ( 腻 ) 质暗( 红 ) 脉细( 滑 ) 多见 头晕头痛出现频次最高 3. 高血压病机主要为肝 肾 心的阴阳失调, 阴虚阳亢 4. 高血压分为六种证候 :1 风阳上亢 2 痰火内盛 3 气血失调 4 肝肾阴虚 5 瘀血阻窍 6 阴虚及阳 5. 高血压主要治法有熄风潜阳, 清火化痰, 调气活血, 滋柔肝肾, 活血化瘀, 温养肝肾 6 用药特色: 辨证施治, 审因用药 ; 辨证与辨病相结合 ; 注意病情的动态变化与个体差异 ; 调和阴阳气血 ; 温清并用 41

52 参考文献 [1] 耿贯一. 天津市恶性肿瘤 冠心病 脑卒中和高血压人群基地基本情况抽样调查报告 [C]. 天津市 四病 防治协调中心,1989. [2] 沈启琳. 高血压的治疗现状 [J]. 中国现代医生,2010,7,(48): [3] 中国高血压防止指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中华高血压杂志, 2011,8,(19): [4] 陈海云, 逄增昌. 高血压患病现况和影响因素研究 [J]. 现代预防医学, 2008,7,(35): [5] 孙宁玲. 5 中国高血压防治指南 年修订版的解读 [ J ]. 高血压杂志, 2005, 13( 6 ) : [6] 王丽娜, 曹丽, 张敬一, 等. 河北省成年居民高血压患病状况及相关因素分析 [ J]. 中国慢性病预防与控制, 2008, 16( 2 ) : [7] 朱永锋, 张娟, 邓军, 等. 县级城乡高血压病防治的流行病学研究 [ J]. 大连医科大学学报, 2008, 30( 1 ) : [8] 毛浩丹, 吴建方, 周义红, 等. 常州市农村地区人群高血压流行病学调查 [ J]. 疾病控制杂志, 2005, 9( 5 ) : [9] 郭吉平, 黄久仪, 曹奕丰, 等. 上海市农村社区人群高血压调查分析 [ J]. 中国全科医学, 2007, 10( 15 ) : [10] 中华人民共和国卫生部. 中国居民营养与健康状况 [ J]. 中国心血管病研究杂志, 2004, 2 ( 12) : [11] 焦淑芳. 北京市居民高血压患病及流行趋势分析 [ J ]. 中国公共卫生, 2005, 21 ( 12) : [12] 宋春花, 张慧珍, 段广才, 等. 河南省商丘地区农村居民高血压危险因素分析 [ J]. 中国公共卫生, 2005, 21( 7) : [13] 刘伟佳, 陈维清, 罗不凡, 等. 广州市城乡居民高血压相关影响因素分析 [ J]. 中国公共卫生, 2007, 23 ( 1) : [14] 陈海云, 逄增昌. 高血压患病现况和影响因素研究 [ J ]. 现代预防医学.2008,35(7): [15] 宋春花, 张慧珍, 段广才, 等. 河南省商丘地区农村居民高血压危险因素分析 [J]. 中国公共卫生,2005,21 (7): [16] 李建清, 孙国祥, 徐敏皋, 等. 常熟市老年高血压患病状况及危险因素研究 [J]. 中国慢性病预防与控制,2005,13 (3):l [17]Williams B,Poulter NR,Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society,2004- BHSⅣ [J]. Hum Hypertensions,2004,18:

53 [18]Wolf-Maier K,Coopr RS,Banegas JR,et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries,canada,and the United States[J]..JAMA, 2003,289: [19]Wolf -Maier K,Coopr RS,Kramer H, et al.hypertension treatment and control in five European countries,canada,and the United States[J]. Hypertension, 2004,43:10-7. [20] 冯向先, 杨素梅. 农村人群高血压危险因素流行病学研究 [J]. 中国慢性病预防与控制,2003,11 (5): 封二. [21] 孙佳艺, 赵冬, 王薇, 等. 北京地区 2740 人的血压水平 10 年 ( ) 变化情况 [J]. 高血压杂志,2005,13 (2): [22]Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al. 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 [J]. JAMA,2003,289: [23] 王志宏, 翟凤英, 葛可佑. 中国成年人体质指数与血压关系的探讨 [J]. 卫生研究, 2002,31 (3): [24] 许雷, 费新军, 曹源, 等. 连云港市城区居民高血压患病现状及危险因素分析 [J]. 疾病控制杂志,2006,10 (6): [25]Jaddou HY, Bateiha AM, Al - Khateeb MS, et al.epidemiology and management of hypertension among Redouins in Norhern Jordan[J]. Sandi Med J,2003,24: [26] 徐敏皋, 孙国祥, 周正元, 等. 江苏省常熟市农村居民高血压危险度评估及治疗现状分析 [J]. 中华流行病学杂志,2004,25(1): [27]McFadden CB,Brensinger CM,Berlin JA,et al. Systematic review of the effect of daily alcohol intake on blood pressure[j]. Am J Hypertens,2005,18: [28]LawM.Salt- Blood pressure and cardiovascular disease[j]. J cardiovascular Risk,2000,7 (1):5-8. [29]He J,Whelton PK,Appel LT,et al. Long- term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension[j].hypertension,2000,35 (2): [30] 郭红卫. 营养与食品安全 [M]. 上海 : 复旦大学出版社, [31] 张建, 华琦. 高血压病的个体化治疗 [M]. 北京 : 第 1 版. 人民卫生出版社, [32]Zilkens RR, Burke V,Hodgson JM, et al. Red wine and beer elevte blood pressure in normotensive men [J]. Hypertension, 2005,45: [33]Klatsky AL. Alcohol - associated hypertension, When one drinks make a 43