静脉治疗质量指标

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1 静脉治疗护理质量指标探讨 张海燕北京大学人民医院

2 静脉输液治疗发展与风险并存 输液工具多样化 头皮钢针 静脉留置针 中等长度导管 中心静脉导管 植入式静脉输液港 经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 输液技术多元化 可视化辅助穿刺技术 赛丁格技术 改良赛丁格技术... 发展专业化 规范化 发展 美国成立静脉输液护理学会 (INS) 中华护理学会静脉输液专业委员会 IV TEAM 相继建立 ; 版 静脉输液护理实践标准,2016 版 静脉输液治疗实践标准 2014 年 静脉治疗护理技术操作规范 风险 静脉输液相关并发症 药物渗出 静脉炎 静脉血栓 空气栓塞 神经损伤 导管相关性血流感染... 输液过程风险 输液工具选择不合理 皮肤准备不规范穿刺部位护理及导管 维护不规范 用药风险 质量管理差异性 经济发展 地域差异 静脉治疗医护人员专业性 人员培训水平不一 各医疗机构内标准 要求参差不齐...

3 静脉输液治疗护理质量管理的意义 提升患者安全 在美国 ICU,CLABSI 导致 28,000 例死亡 ; 中心导管血流相关感染 (CLABSI) 的患者死亡率是非 CLABSI 的患者 2.75 倍 (2105) 减少医疗花费 每例导管相关血流感染 (CR-BSI) 导致住院时间延长 4~14 天, 每年增加医疗花费 53,900 万 ~130,000 万欧元 (2011) 减少医疗纠纷 TEXT HERE 外周静脉导管并发症相关诉讼索赔 342 ~12,525,000 美元, 占美国麻醉医师协会索赔数据库中索赔案件的 2.1% (2013) 1.World Health Organization.Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide[R].Gevena:WHO, Ziegler MJ, Pellegrini DC, Safdar N.Attributable mortality of central line associated bloodstream infection: systematic review and meta-analysis.infection. 2015,43(1): Woody, G. and B.A. Davis, Increasing Nurse Competence in Peripheral Intravenous Therapy. Journal of Infusion Nursing, (6): p

4 静脉输液治疗护理质量管理的效果 国际医院感染控制联盟 (The International Nosocomial Infection Control Consortium,INICC) 提升医疗照护服务质量的工具 : 数据监测的反馈 ; 简单有效 质量指标 : 结果数据 -- 医院感染率过程指标 -- 手卫生依从率等 CLABSI 发生率均降低 Victor D. Rosenthal, et al.impact of Internationala Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) Strategy on Central Line Associateahe Intensive Care Units of 15 Developing Countries.Infection Control and Hospital Epidemiology, 2010,31(12):

5 应用质量指标撬动质量改善 Indicator 指标监测 PDCA Quality Improvement 质量提升

6 质量指标开发过程 文献回顾 : 备选指标 研究者咨询 : 影响指标可靠性的主要因素 专家审定 : 指标定义和数据采集方法 最终确定定义 数据采集指南和表单 选择部分机构进行数据采集的试点 广泛咨询临床 : 指标定义和数据采集方法

7 静脉输液治疗护理质量环节 穿刺部位 导管选择 导管置入 无菌技术手卫生 导管置入 导管使用和维护 给药 减少并发症 保障患者安全 维护 过程质量管理 安全隐患 降低可预防的技术风险及

8 静脉输液治疗护理质量评价指标 结构 过程 结果 模式 一级指标结构指标过程指标结果指标 二级指标规章与流程规章与流程知晓率外周静脉穿刺一次成功率外周静脉穿刺规范率 PICC 穿刺规范率 CVC 穿刺规范率 CVC 维护规范率 PICC 维护规范率输液港维护规范率外周静脉导管渗出发生率外周静脉导管堵塞发生率外周静脉导管静脉炎发生率小儿外周静脉渗出发生率静脉外渗发生例次数 PICC 留置时间 ( 本院 ) 中心静脉导管相关血流感染发生率 (PICC/CVC)

9 结构指标 1 2 规章与流程 规章与流程知晓率

10 规章与流程 密闭式静脉输液技术 外周静脉留置针穿刺技术 外周静脉留置针冲管技术 外周静脉留置针封管技术 外周静脉留置针敷料更换技术 静脉采集血标本 血培养标本采集技术 PICC CVC PORT 冲管技术 PICC CVC PORT 封管技术 PICC 敷料更换技术 CVC 敷料更换技术 输液港无损伤针穿刺技术 输液港无损伤针拔针技术 药物外渗护理应急预案

11 过程指标 1 外周静脉穿刺一次成功率 5 PICC 维护规范率 2 外周静脉穿刺规范率 6 CVC 维护规范率 3 PICC 穿刺规范率 7 输液港维护规范率 4 CVC 穿刺规范率

12 1 外周静脉穿刺一次成功率

13 外周静脉穿刺一次成功率 计算公式 外周静脉穿刺一次成功率 (%)= 同期该病区外周静脉穿刺时一次成功的例次统计期间某病区进行外周静脉穿刺的总例次 100 内容说明 1. 外周静脉穿刺 : 一次性静脉输液钢针 外周静脉留置针 2. 穿刺成功 : 导管穿刺进入静脉后有回血, 并且冲管或输液通畅 3. 穿刺失败 : 穿刺后无回血, 冲管或输注药液时有阻力或局部肿胀 4. 一次穿刺 : 针头的一次向前推进和向后撤出 ; 针头撤出后的再次进入被认为是另一次穿刺 5. 分母 : 统计期间某病区需进行外周静脉穿刺的总例次, 一次输液时发生多次穿刺的, 分母记为 1 次 ; 一位患者需同时建立 2 个及以上外周静脉通路时, 分母按所需通路数量计数 6. 分子 : 统计同期该病区内患者外周静脉穿刺时一针成功的例次数

14 外周静脉穿刺一次成功率 数据采集 收集方式 : 观察记录是否为一次穿刺成功, 以及穿刺成功的例次 ; 自我记录 收集时间 : 横断面调查, 调查时长根据调查病区的外周穿刺数量确定

15 3 PICC 穿刺规范率

16 PICC 穿刺规范率 计算公式 PICC 穿刺规范率 %= 同期遵守 PICC穿刺集束化措施集的操作次数 100 统计期观察 PICC穿刺总次数 分母 : 统计期间 PICC 穿刺总例次数, 排除紧急情况下置管 内容说明 分子 :1. 采用 全或无 的方法, 所有措施中有一项或以上未遵守者不 计入分子 2. 若患者对某项措施有禁忌证并有相应记录的病例, 可纳入分子 3. 排除病例与分母说明一致 数据采集 收集方式 : 调查者观察置管人员 PICC 穿刺操作过程, 按照 PICC 穿刺操作规范查核表查核操作 收集时间 : 定期观察 ; 根据监测目的及病区内的 PICC 置管量进行数据收集

17 穿刺 集束化措施 : 手卫生 选择合适的穿刺部位 皮肤准备 : PICC 穿刺规范率核查清单 CHG: 年龄 >2 个月且无禁忌证 2 月龄以下患儿 : 碘伏 酒精 或其他充分待干 ( 干燥部位 30s, 潮湿 2min) 最大无菌屏障 : 无菌手套 ; 无菌手术衣无菌帽 ; 口罩 ; 无菌单 ( 覆盖患者全身 ) 应用超声引导 配合人员是否遵循无菌原则 使用无菌技术覆盖敷料固定 在敷料上标识穿刺日期 1. CDC. CLIP Bundle Adherence Criteria February Jonas Marschall, et al.strategies to Prevent Central Line Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2014,35(7):

18 5 PICC 维护规范率

19 计算公式 PICC 维护规范率 PICC 维护规范率 %= 同期该病区遵守 PICC维护集束化措施的操作次数统计期间观察某病区 PICC维护操作总次数 100 内容说明 分母 : 排除病例 :PICC 情况复杂需专业人员维护的病例分子 :1. 采用 全或无 的方法, 所有措施中有一项或以上未执行者不计入分子 ; 2. 若患者对某项措施有禁忌症并有相应记录的病例, 可纳入分子 ; 3. 排除病例与分母说明一致 数据采集 收集方式 :1. 在调查病区内, 由专人监测 PICC 的维护操作过程, 依操作情况填写表格 ; 2.PICC 维护手册 收集时间 : 定期观察 ; 根据监测目的及病区内的 PICC 维护量进行数据收集

20 导管维护集束化措施 (Maintenance Bundles): 每日评估导管必要性, 并记录 手卫生 穿刺部位观察与维护 输液接头 导管接口部位 辅助 装置 管路维护 敷料更换 : 无菌技术 记录日期 PICC 维护集束化措施 1. Miller MR, et al. Decreasing PICU catheter-associated bloodstream infections: NACHRI s quality transformation efforts. Pediatrics Feb;125(2): Epub 2010 Jan Guerin K, Wagner J, Rains K, Bessesen M. Reduction in central line associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J Infect Control Aug;38(6): Epub 2010 Jun The Joint Commission. Preventing Central Line Associated Bloodstream Infections: Useful Tools, An International Perspective. Nov 20, Accessed [user please fill in access date].

21 结果指标 8 外周静脉导管渗出发生率 12 静脉外渗发生例次数 9 外周静脉导管堵塞发生率 13 PICC 留置时间 ( 本院 ) 外周静脉导管静脉炎发生率小儿外周静脉渗出发生率 14 中心导管相关血流感染发生率 (PICC/CVC)

22 10 外周静脉导管相关静脉炎发生率

23 计算公式 外周静脉导管相关静脉炎发生率 外周静脉导管静脉炎发生率 %= 同期外周静脉炎导管发生静脉炎例数统计期间调查病区外周静脉输液导管总数 100 内容说明 分母 :1. 调查病区在统计期间每天 12 点外周静脉输液导管数之和 2. 包括一次性静脉输液钢针, 可与 SPC 分别计算分子 :1. 采用视觉输液静脉炎量表评估, 临床特点表现为 1 级以上的案例 2. 调查同期该病区内外周静脉导管静脉炎发生例数, 包括导管拔除后 48 小时内发生的静脉炎 数据采集 收集时长 : 时点现患率, 横断面调查 : 根据病区内的外周静脉输液使用量及发生率 ( 文献 ) 确定样本量收集方式 : 分病区进行临床数据收集 1.Rickard CM, Webster J, Wallis MC, Marsh N, McGrail MR, French V, Foster L, Gallagher P, Gowardman JR, Zhang L, McClymont A, Whitby M. Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters: a randomised controlled equivalence trial. The Lancet Sep 21. Issue

24 表 1 静脉炎量表 等级临床标准 0 无症状 1 穿刺部位发红伴有或不伴有疼痛 2 穿刺部位疼痛伴有发红和 / 或水肿 3 穿刺部位疼痛伴有发红条索状物形成可触摸到条索状的静脉 4 穿刺部位疼痛伴有发红条索状物形成可触摸到条索状的静脉, 长度 >1 英寸脓液流出 Infusion Therapy standards of practice.2016,s97. 评分 表 2 输液静脉炎视觉量表 0 输液部位正常 观察情况 1 明显存在下列情况中的 1 项 : 输液部位有轻度疼痛或轻度发红 2 明显存在下列情况中的 2 项 : 输液部位疼痛 发红 肿胀 3 明显存在下列所有情况 : 沿着导管通路的疼痛 硬结 4 明显存在下列所有情况且范围较大 : 沿着导管通路的疼痛 发红 硬结 可触摸到条索状的静脉 5 明显存在下列所有情况且范围较大 : 沿着导管通路的疼痛 发红 硬结 可触摸到条索状的静脉 发热

25 11 小儿外周静脉渗出发生率

26 小儿外周静脉渗出发生率 指标意义 新生儿及儿童皮肤较脆弱, 尤其是新生儿缺乏皮下组织保护, 渗出可能导致皮肤的部 分或全部缺失, 严重时导致肌肉及神经的不可逆损伤及失能 计算公式 时点现患率 : 小儿外周静脉渗出发生率 %= 同期外周静脉导管发生渗出的例数 100 统计期间新生儿 / 儿童外周静脉导管总数或同期外周静脉导管发生渗出例数 1000 统计期间新生儿 / 儿童外周静脉导管日 Infusion Therapy standards of practice.2016,s16.

27 小儿外周静脉渗出发生率 药物渗出静脉输液过程中, 非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的 内容说明 周围组织分母 :1. 在统计期间每天 12 点外周静脉输液导管数之和 2. 包括一次性静脉输液钢针分子 :1. 除外中心静脉导管 ; 2. 根据 儿科外周静脉渗出量表, 临床症状在 1 级以上者 ; 数据采集 收集时长 : 根据病区内的外周静脉输液使用量及发生率 ( 文献 ) 确定样本量 收集方式 : 临床数据收集, 电子病历

28 儿科外周静脉渗出量表 分级 临床特点 无症状冲管通畅 局部肿胀 (1%-10%) 冲管困难穿刺部位疼痛 穿刺部位轻微肿胀 ( 范围达到穿刺部位上 / 下边 1/4, 穿刺部位上 / 下面 10%-25%) 发红穿刺部位疼痛 穿刺部位中度肿胀 ( 范围达到穿刺部位上 / 下边 1/4~1/2, 穿刺部位上 / 下面 25%-50%) 穿刺部位疼痛皮肤发凉皮肤苍白穿刺部位远端脉搏减弱 穿刺部位中度肿胀 ( 范围超过穿刺部位上 / 下面 1/2, 或超过穿刺部位上 / 下面 50%) 血制品 刺激性药物 腐蚀性药物渗出 ( 任何程度的肿胀 ) 穿刺部位疼痛皮肤发凉皮肤苍白穿刺部位远端脉搏减弱毛细血管再充盈 >4 秒 1. Simona, Rodica Pop.A Pediatric Peripheral Intravenous Infiltration Assessment Tool.Journal of Infusion Nursing.2012,35(4):

29 15 中心导管相关血流感染发生率 (PICC/CVC)

30 中心导管相关血流感染发生率 (CVC/PICC) 定义说明 1. 中心导管相关性血流感染 (CLABSI): 患者留置中心导管期间或拔除导管 48 小时内发生的原发性的, 与其它部位感染无关的血流感染 2. CLABSI 发生率 : 使用中心血管导管住院患者中 CLABSI 发病频率 诊断标准 患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热 (>38 ) 寒颤或低血压等感染表现, 除外其他部位的感染源实验室微生物检查 : 外周静脉微生物培养阳性, 或从导管段和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌 Centers for Disease Control and Prevention. Bloodstream infection event (central line-associated bloodstream infection and non-central line-associated bloodstream infection)[j]

31 中心导管相关血流感染发生率 (CVC/PICC) 计算公式 PICC 相关血流感染发生率 = 同期该病区 PICC相关血流感染新发例次数 1000 统计期间某病区住院患者的 PICC导管日 Centers for Disease Control and Prevention. Bloodstream infection event (central line-associated bloodstream infection and non-central line-associated bloodstream infection)[j]

32 中心导管相关血流感染发生率 (CVC/PICC) 分母 : 中心导管日 : 内容说明 纳入病例 a. CVC/PICC 使用长期医嘱跨越每日零点的次数, 即统计周期内, 每日零点在监测病区医嘱使用 CVC/PICC 的患者数之和 b. 如果一名患者同时有 1 根中心导管, 则每日计算 1 个导管日

33 内容说明 中心导管相关血流感染发生率 (CVC/PICC) 分子纳入病例 : 调查病区住院患者新发生 CLABSI 的例次 ( 依据医疗诊断 ) a. 住院患者感染时间段归属 : 以 CLABSI 感染日期 (day of event, DOE) 为准, 在患者开始使用此中心导管之日至停止使用后 48 小时内 b. 住院患者 CLABSI 发生归属病区 : 若 CLABSI 感染日期为转出 / 出院日或第二天, 感染归于转出病区, 并将此医院感染信息告知转入病区排除病例 : 有血流感染发生史, 且在前一次血流感染确诊日的 14 天内再次发生者

34 中心导管相关血流感染发生率 ( 分母数据收集表格 ) 1. CDC. Denominators for Specialty Care Area (SCA)/Oncology (ONC). 2. CDC.Denominators for Neonatal Intensive Care Unit (NICU). 3. CDC.Denominators for Intensive Care Unit (ICU)/Other Locations (not NICU or SCA)

35 中心导管相关血流感染发生率 ( 分子数据收集表格 ) 1. CDC. Primary Bloodstream Infection (BSI).

36 质量指标开发过程 文献回顾 : 备选指标 研究者咨询 : 影响指标可靠性的主要因素 专家审定 : 指标定义和数据采集方法 最终确定定义 数据采集指南和表单 选择部分机构进行数据采集的试点 广泛咨询临床 : 指标定义和数据采集方法

37 谢谢

标准名称

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