复旦学报医学版年月 =#%#$%#$%&%%&&%#$#&&% %%#$(&###8$#%#$#%$&#&%#&#%& #8 %%&&%%# &#+$'% %&% -& #$%#$%# #&%%%&&%#&#&#$$%&#&%##&$$%#$#%# #&##%%%#&8 )!*%%&&

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姣耿
5 years ago
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1 复旦学报医学版头孢唑林封管预防血液透析患者中心静脉导管相关感染的前瞻性研究汤颖钟一红丁小强陈利明邹建洲刘中华沈波复旦大学附属中山医院肾内科上海摘要目的评价头孢唑林封管对尿毒症患者中心静脉留置导管相关感染的预防作用分析感染危险因素探讨控制措施方法入选例临时中心静脉置管行血透治疗患者排除床旁治疗以及置管超过者随机分入干预组例使用肝素头孢唑林联合封管浓度分别为 */ 和 */ 与对照组例使用肝素封管浓度为 */ 随访导管相关感染事件比较两组发病率进行多种感染相关因素回归分析结果平均导管留置时间为干预组对照组两组无显著差异总体感染例其中例为血行感染例为导管定植总体感染率为 5 感染次数总导管数或 = 感染次数导管日其中干预组为 5 或 = 对照组为 5 或 = 两组感染率无显著差异 /#*$% 回归分析显示总体感染率与留置时间显著相关留置越久感染危险越大结论加用头孢唑林封管未降低中心静脉留置导管相关感染的发病率对革兰阳性球菌可能有预防作用规范操作缩短留置时间有利于减少感染局部应用抗生素可能预防感染关键词导管相关感染中心静脉导管血液透析抗生素封管头孢唑林中图分类号文献标志码! &%&"!&%%!%8&&3 &#%"&%"$%&!% - )*9,- )#* 30-1#;*, /* 9#/09#*,!# ("#!5#$"%&'!# % #$%*%%&#%#%&#'#8$#%##& %%&&%%##$$%%$%#$&*&$8%#&$%& #%&#$&$ " & %&% %%$%&& #$$ %%& #&'## &%#%&&# %# & &&#4%%$ +&&##*%%&%#&%#&#'$'##&%# &+4%%$&&#$$*%#%&%#*&##%&#*&# $%&%%&#'#8$#%##&$#+# */ %&*/#8$#%##&*/&$%##$#$ #%%&&%%#3%$$ $&#& %%$&$+%%$% /#*$%&*&$$# $&&#%%#&#&$8%#&$ #& & $#$*% &%%&&%#'%%&%#*&#$#%&# *&#$&%%$#%#$*'%&$ %%&%*#+%$%%#$#'$&0%#$%$& %%&$5#&%$&%%&$#&5&#%%& %%$#%&#*&#5 #&=#&#$+%%%$%&%#*&#5 #& #&&$#*%#&:#*$#

2 复旦学报医学版年月 =#%#$%#$*%&%%&&%#$#&&% %%#$(&###8$#%#$#%$&#&%#&#%& #8 %%&&%%# &#+$'% *%&% -& #$%#$%# #&%%%&&%#&*#&#$$%&#&%##&$$%#$#%# #&##%%*%#&8 )!*%%&&%%#%&#$%%&#$$%&#' #8%;# 中心静脉留置导管是血液净化临时血管通路的主要方法年美国 3 报道超过 5 的首次血透者使用中心静脉导管血透人群中导管相关的感染发病率达 = 感染次数导管日使用导管的血透患者发生感染的危险度是动静脉瘘的倍导管相关感染轻者可致导管失功增加治疗难度费用以及病患痛苦重则威胁生命在加强透析部门质量管理以及导管护理操作的同时部分血液净化中心使用抗生素溶液封管以期减少导管相关感染但目前没有统一的抗生素方案以及是否有效的确切证据不同中心不同时期的感染发病率差异较大大部分早期报道与国内报道的病原以革兰阳性菌为多因此我中心选择使用头孢唑林与肝素的混合溶液封管本研究重点对临时中心静脉留置导管使用抗生素封管作前瞻性对照研究评价抗生素溶液封管预防导管相关感染的疗效寻找危险因素进一步探讨预防措施资料和方法研究对象自年月至年月间在复旦大学附属中山医院血透中心进行临时中心静脉置管年龄岁的患者排除床旁血液净化治疗以及置管操作过程长于者研究方法入选患者按置管先后时间进行编号按照 4 生成的随机数字表进行随机分组分别进入干预组和对照组两组患者置管方式相同采用聚氨酯导管昆腾 3/.% 双腔静脉导管 &8&%&*% 作为颈内静脉和股静脉插管置管由血透中心的专业人员操作采用 *& 技术将导管通过导引钢丝置入颈内静脉或股静脉动静脉端分别用至少 / 生理盐水冲洗然后使用肝素溶液 */ 封管最后缝线固定导管于皮肤导管出口覆盖无菌干纱布操作过程不超过于血液净化中心手术室内进行所有导管仅用于血透或其他特殊血液净化治疗治疗在血液净化中心手术室进行专业护士严格遵循无菌操作每次治疗前在导管出口和动静脉接头处用安尔碘消毒先抽出导管内保留的封管液及部分残余血液约 / 并弃去注入首剂肝素或低分子肝素然后常规血透治疗每次治疗均行导管出口换药出口处无菌干纱布覆盖并予莫匹罗星软膏在导管周围皮肤上涂搽透析结束后予封管溶液封管并更换一次性肝素帽具体封管溶液如下干预组使用肝素钠肝素钠注射液 /0 及头孢唑林注射用头孢唑林钠 * 安瓿的混合溶液浓度分别为 */ 和 */ 对照组使用肝素钠溶液浓度为 */ 封管容积静脉端为 / 动脉端为 / 导管相关感染的诊断标准导管相关感染包括以下情况血行感染有发热或寒战等全身中毒症状血培养分离出有意义的病原微生物而无明显其他感染灶血培养阴性但毒血症症状明显排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解者临床诊断为血行感染出口感染导管出口部位的范围内有红肿热痛或有脓性分泌物或分泌物培养阳性导管定植导管腔内血液或导管顶部或皮下导管部分定量培养有微生物显著生长患者表现为血透时接通血路后不久即有寒战发热统计方法采用 4 统计软件进行分析计量资料用表示组间比较采用成组资料的检验计数资料用构成比表示用 $&$ 精确检验法比较多因素分析使用 /#*$% 回归分析导管相关感染的危险因素分析的原理采用以下概率方程 >?@ABC A >?@ABC 其中为导管相关感染发生概率为导管留置时间天结果自年月至年月入组患者共计

3 汤颖等头孢唑林封管预防血液透析患者中心静脉导管相关感染的前瞻性研究例其中男性例女性例平均年龄岁岁干预组例对照组例基本情况两组患者的年龄分布性别构成并发症合并用药等情况差异均无统计学意义表血红蛋白白细胞计数血浆白蛋白和血肌酐等也无显著差异表导管留置例观察至拔管平均留置时间为带管离院者例平均留置以留置的对象居多占 5 表两组的分段留置时间比例无显著差异表两组对象基本情况 0% $%"% %&"%% 3#*&'$ &%&$%$ 0%&%# *&# #%&# *&# '&#%%$ *&$ $#$$ 3.0%& #*$%&%&$%#& 3'%$%$ *%%#&$%#& 0$$%%'#%%& 0#$&$$%& 为血行感染无出口感染发生感染病原为铜绿假单孢菌表皮葡萄球菌粪肠球菌鲍曼不动杆菌真菌各例干预组和对照组分别有例和例发生感染感染发病率干预组为 5 感染次数导管数或 = 感染次数导管日对照组为 5 感染次数导管数或 = 感染次数导管日差异无统计学意义表干预组与对照组的感染情况按颈内静脉与股静脉置管分类比较也无统计学意义表例感染病例中例抗生素治疗有效另例病人因转院失访因感染拔管者例其中干预组例对照组例例保留导管治疗亦有效无死亡病例表干预组与对照组感染发病率 0% (9%&%% 0 $$%# 0%&%# *&# #%&# *&# '&#0%$!##$%&%# %%&%* +%$%%# 0 #%#%&%# &*&%# $ 0$&%#$% 0%&:*&0#& %$&%%&$ %$&%%&$ 5 = 5 = %%$%&%&%##$+*%& 3$%*&$$.0%8:& 表 1 两组对象实验室指标 0% 1+"$%&'%!# +$ 0%&%# *&# #%&# *&#,%#*#' */ /#%#% / ' */ -#' */!##&%&#* #/ &&% #/ 4 $ 4 $ '&#* */ 导管相关感染发生情况发生导管相关感染共例感染发病率为 5 感染次数导管数或 = 感染次数总导管日检出病原例例为外周血培养阳性例为导管血培养阳性余例虽然外周血培养导管血及导管培养为阴性但是有持续发热寒战等全身中毒症状而没有其他感染灶拔管后症状得到部分控制也在临床上诊断表留置部位与感染情况 0% (9(( 0$&%#$% 0%$#%% 0%&%#*&# #%&#*&# 0%&:*& #& 将老年岁糖尿病恶性肿瘤免疫抑制治疗中心静脉置管史等作为感染的高危人群进行分析使用 $&$ 确切概率法发现干预组与对照组中高危人群的感染发病率无显著性差异其中老年各例中心静脉置管史干预组例导管相关感染的危险因素将年龄置管部位留置时间糖尿病恶性肿瘤合并其他部位感染合并抗生素或免疫抑制剂的应用以及相关实验室指标如血红蛋白白细胞计数血清白蛋白肌酐等纳入 /#*$% 回归模型进行分析前进法发现导管相关感染的发生与留置时间相关留置时间越长发生感染的危险性越大而与其他因素无明显关系

4 复旦学报医学版年月讨论自年 # 等引入血透用临时导管世纪年代长期导管被引入中心静脉导管已广泛用作血透的血管通路导管相关感染是其主要并发症各中心的感染发病率相差较大以往报道临时导管的感染率为 = 菌血症发病率为 = = 感染次数导管日 % 等研究了例患者发现血行感染发病率为 = 另有例出口感染长期导管的感染发病率略低为 == 本研究中临时导管的感染发病率为 5 感染次数总导管数或 = 无出口感染远低于上述研究甚至长期导管与我中心年前报道的 5 的感染发病率比较也明显降低考虑原因有如下几点一研究对象中排除了行床旁肾脏替代治疗的患者此类患者多合并其他脏器功能障碍更易感染同时排除了穿刺时间较长的患者而置管操作时间长是中心静脉置管感染的危险因素由此造成研究的总体感染发病率较实际为低一般报道股静脉置管感染危险较高本研究中 5 的股静脉置管比例明显低于既往 5 也可降低感染发病率数值二护理工作改进是感染发病率进一步降低的重要因素导管护理是控制的重要手段如更换手套导管接头安尔碘消毒迅速管路接通等其他措施如遵循洗手原则透析机表面以及透析环境清洁与消毒亦有助于预防感染本研究中透析中心工作人员均于训练后再行导管操作并按.. 3(0 建议使用比透明薄膜效果好的干纱布覆盖出口值得注意的是我中心目前均采用一次性无菌肝素帽并予导管出口处涂搽莫匹罗星软膏某些病原如铜绿假单孢菌可在消毒液中存活相对于戊二醛浸泡肝素帽无疑进一步减少了接触病原几率也是研究中革兰阴性杆菌感染率较既往少的可能原因莫匹罗星属氨基糖苷类抗生素外用可有效预防腹透导管出口及隧道感染同时降低金黄色葡萄球菌携带率及感染失管率死亡率也可降低血透病人的导管感染 4#8& 等报道例临时单腔颈内静脉留置导管应用莫匹罗星后出口感染 = 无血行感染平均留置达个月但广泛应用莫匹罗星可能带来耐药和条件致病菌问题本研究中就有例真菌感染三我中心使用高浓度肝素封管浓度达 */ 国外也有类似用法认为其对于血栓的形成有显著的抑制作用间接起到预防感染的作用国内研究也观察到高浓度肝素封管后感染率要低于低浓度者理论上采用抗生素封管通过导管腔内的有效局部浓度抑制病原生长对感染发病机制中的生物膜屏障具针对性目前有许多预防性抗生素封管研究结果不尽相同 # 等观察了例长期导管使用头孢唑林加肝素封管后感染率由原来的 = 降至 =. 等用头孢唑林庆大霉素和肝素混合预防临时导管取得良好效果而 8# 等使用万古霉素加肝素封管却没有预防效果理想的预防性抗生素封管溶液需能抗革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌与抗凝剂联用无相互作用易达有效腔内抗菌浓度有报道显示肝素与庆大霉素混合易沉淀不宜久置影响肝素抗凝作用本中心使用头孢唑林加肝素的混合溶液进行封管一方面因头孢唑林对皮肤常见病原菌尤其革兰阳性菌敏感性较高另一方面其与肝素混合后理化性质稳定 */ 已达有效抗菌浓度不足在于对革兰阴性菌作用不强本研究中没有观察到头孢唑林对感染的预防作用一是总体感染次数少每组感染次数均少于例造成两组间统计学比较偏倚较大不能显示实际效果二是本中心感染的病原以革兰阴性杆菌为主检出的铜绿假单孢菌以及鲍曼不动杆菌均为头孢唑林天然耐药从这方面来讲头孢唑林封管可以对革兰阳性病原菌感染有一定预防作用既往临时导管的研究显示股静脉和长时间留置是导管相关感染的危险因素本研究中得出留置时间越长感染危险越高的结论与既往研究一致推测随时间延长腔内血栓形成组织碎片积聚管腔狭窄局部血流减慢由此形成病原的繁殖环境而出口缝线断裂及组织皮下嵌入又创造了皮肤病原入血的捷径但是关于置管部位未得出结论对有中心静脉置管感染史恶性肿瘤史合并应用免疫抑制剂等可能与感染有关的危险因素进行分析以及对老年糖尿病人工瓣膜或起搏器植入史以及长期卧床史这些一般感染易感因素同样没有得出感染相关结论考虑可能与股静脉留置病例数少有关病例数和感染次数均少造成统计学上意义不显著扩大样本量有助于相关性的统计总之导管相关感染的发生与多种因素相关包括置管操作通路接通导管护理留置时间等抗生素封管不是预防感染的唯一决定性因素对其他方面的有效控制可以明显降低感染率而对于感染高危患者抗生素封管的预防作用尚待进一步强化

5 汤颖等头孢唑林封管预防血液透析患者中心静脉导管相关感染的前瞻性研究参考文献 %%%$3%$% 3 3% #&%!/%$&$#&*&/"$" $$",#!43,$% 3"40! 30 / %%&&#$%$%#&$8%#&$#&'%& &##$$%%$3 (" & &&!&&% "-$ #& % *%#%&$&%%&&%%#$ *"$+" '8 -# %%&&% %#$ *#$$%&%% &%#"," (1" $'&#*!& &#$%$%#% $$ # %# $$#% % #$$ %%&$* &-##"0%###$$ %%&$ $$3 (".&&%$/.-#%' %# #%#$ # %#&& #$$ %%&$ (" " " $$#!&'#$ 3/0/"%##$&$ &#+ #$$ %%$ $* %&#$ %%&%#&##%3(" %&."$8#'%&&# %#&& #$$%%&$ ' $% #$&%# &%##$&#$%$%6!* #4* " ). " %'#% #8 %;&$%#%#&&%%&&% %#$"(" #8 3*% /"#&$# # % #$$ %%&$&3 6!!%& $$#% % % #$$%%&$3 6! 钟一红陈利明滕杰等血液透析中导管相关感染中国临床医学 #8&$0 &# %& 0%# #%&# #$$%$*" (3 #-&$.4%&$! &#$%&# $%#&* %&$&% & * &$$*$#& %&#$ %%&$ *.#& %&%-#$&4&#8$ "4&#+$ *%#%%&$$#%%#$&%# $$%%$&%$%$*$6" :&.& 7 "% # # &#%##+%$%%#&%#%$ 0&%#$$#%#"* 4#8&,#$$%%&$3 " 4#8&!%&#4#8&#&& #$$ %%&$ $ #*%& $& $$ &# #$$ %%$ 3 " 王兆霞周忠启不同剂量肝素封管对颈内静脉留置双腔导管致院内感染的影响黑龙江医药科学.,#*.0*""4&%## #$$%%&&%'%&$*%'#% #8%;&#$%&#%& 6!* 8#"" &##%&# %&#% #&#$#%#&%* %&#$%%&%#$& 7&*/%&34&!" %'#%& #8%'#%$%'%#'%& %&#$ %%&! 收稿日期编辑张秀峰

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098

复旦学报 医学版 年 月 =#%#$%#$*%&%%&&%#$#&&% %%#$(&###8$#%#$#%$&#&%#&#%& #8 %%&&%%# &#+$'% *%&% -& #$%#$%# #&%%%&&%#&*#&#$$%&#&%##&$$%#$#%# #&##%%*%#&8 )!*%%&&

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