什 么 是 合 格 的 药 师 合 格 的 药 师 = 全 科 医 师 + 药 理 学 家 + 医 药 管 理 学 家 1 通 晓 基 础 医 学 预 防 医 学 临 床 医 学 各 学 科 基 本 知 识, 参 与 临 床 所 有 医 疗 行 为 指 导 临 床 医 师 对 疾 病 的 预 防 诊
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1 药 师 在 感 染 性 疾 病 病 治 疗 中 的 责 任 吉 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森
2 什 么 是 合 格 的 药 师 合 格 的 药 师 = 全 科 医 师 + 药 理 学 家 + 医 药 管 理 学 家 1 通 晓 基 础 医 学 预 防 医 学 临 床 医 学 各 学 科 基 本 知 识, 参 与 临 床 所 有 医 疗 行 为 指 导 临 床 医 师 对 疾 病 的 预 防 诊 断 和 治 疗, 尤 其 是 合 理 用 药 使 疗 效 最 大 化 和 副 反 应 最 小 化 2 医 药 的 研 究, 开 发 拯 救 5 亿 人 的 中 国 神 药 青 蒿 素 化 疗 药 的 副 作 用 3 药 事 管 理 4 给 政 府 当 参 谋
3 抗 感 染 治 疗 应 遵 循 的 原 则 : 目 标 治 疗 明 确 了 病 源 菌 经 验 治 疗 - 获 得 了 抗 生 素 敏 感 性 实 验 结 果 尽 可 能 保 证 初 始 治 疗 的 正 确 根 据 感 染 部 位 - 可 能 的 病 原 菌 根 据 发 病 场 所 - 可 能 原 发 病 根 据 年 龄 情 况 当 地 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 应 用 PK/PD 参 数, 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 其 它 因 素
4 目 标 治 疗 明 确 了 病 源 菌 获 得 了 抗 生 素 敏 感 性 实 验 结 经 验 治 疗 尽 可 能 保 证 初 始 治 疗 的 正 确 根 据 感 染 部 位 - 可 能 的 病 原 菌 根 据 发 病 场 所 - 可 能 原 发 病 根 据 年 龄 情 况 当 地 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 应 用 PK/PD 参 数, 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 其 它 因 素
5 实 验 室 药 物 敏 感 性 监 测 的 解 读 意 义 : 反 映 药 效 学 现 状 / 慎 重 使 用 抗 菌 药 物, 根 据 敏 感 性 耐 药 性 选 择 药 物 制 定 治 疗 方 案 实 验 室 药 物 敏 感 性 监 测 的 不 足 - 临 床 医 生 送 的 标 本 数 量 - 实 验 室 标 本 处 理 - 实 验 室 收 集 菌 株 / 大 型 教 学 医 院 /ICU 抗 生 素 选 择 压 力 导 致 耐 药 性 高 估! - 缺 乏 临 床 背 景 资 料 / 不 能 用 于 指 导 个 体 化 用 药 ( 年 龄 基 础 疾 病 社 区 / 医 院 感 染 前 期 抗 菌 药 物 使 用 情 况 )
6 结 果 估 计 75 岁 老 年 女 性, 诊 断 :COPD 合 并 感 染 心 功 能 Ⅳ 级 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 肺 性 脑 病 痰 中 一 次 培 养 出, 鲍 曼 不 动 杆 菌 : 泛 耐 药 ( 包 括 碳 青 霉 烯 ) 如 何 治 疗? - 舒 普 深 - 舒 普 深 + 多 西 环 素 - 舒 普 深 + 多 西 环 素 + 环 丙 沙 星 - 碳 青 霉 烯 -Ⅰ 类 碳 青 霉 烯 (Ertapenem)+ 阿 奇 霉 素 -Ⅱ 类 碳 青 霉 烯 (meropenem)+ 阿 奇 霉 素 -Ⅱ 类 碳 青 霉 烯 (imipenem)+ 斯 沃 + 抗 真 菌 药
7 细 菌 耐 药 方 式 细 菌 外 膜 通 透 性 改 变 间 孔 缩 小, Biofilm 生 物 被 膜 12% ESBLs 80% PBP 的 亲 和 力 8% 主 动 外 排 ( 泵 学 说 ) 染 色 体 基 因 突 变
8 细 菌 耐 药 原 因 : 1 缺 乏 行 政 和 法 律 界 定 (1) 医 院 重 视 病 原 学 检 查 不 足 (2) 药 剂 师 缺 乏 对 抗 生 素 管 理 责 任 心 (3) 临 床 医 师 对 抗 生 素 选 择 不 合 理 (4) 抗 菌 谱 宽 联 合 用 药 多 预 防 用 药 时 间 过 长 (5) 不 了 解 抗 生 素 的 PK/PD, 给 药 时 间 剂 量 方 法 存 在 问 题 2 畜 牧 养 殖 业 中 广 泛 使 用, 导 致 细 菌 的 驯 化 和 进 化
9 3 抗 菌 素 压 力 过 大 - 泛 耐 菌 产 生 (1) 三 代 头 孢 菌 素 过 量 使 用 ESBLs ESBLs - 大 肠 杆 菌 肺 克 其 他 肠 杆 菌 科 MRSA - 甲 氧 西 林 耐 药 金 葡 菌 VRE - 万 古 霉 素 耐 药 肠 球 菌 (2) 四 代 头 孢 菌 素 过 量 使 用 - 鲍 曼 不 动 杆 菌 (3) 碳 青 霉 烯 类 过 量 使 用 - 鲍 曼 不 动 杆 菌, 绿 脓 杆 菌
10 关 于 ESBLs 的 临 床 要 点 产 β- 内 酰 胺 酶 克 雷 伯 菌 属, 大 肠 杆 菌 多 见 能 水 解 青 霉 素 及 Ⅰ Ⅱ Ⅲ IV 代 头 孢 菌 素 的 β- 内 酰 胺 环 ( 头 孢 他 啶 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 头 孢 吡 肟 ) 并 氨 曲 南 -----(2001,NCCLS- 美 国 国 家 实 验 室 标 准 化 委 员 会 ) 上 述 抗 菌 素 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感, 检 验 师 也 要 包 耐 药, 临 床 医 师 也 不 能 使 用 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 头 霉 菌 素 和 碳 青 霉 烯 类 不 受 其 影 响 ESBLs 多 数 可 被 克 拉 维 酸 抑 制 马 忠 森
11 细 菌 培 养 结 果 大 肠 杆 菌 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 耐 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 耐 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 耐 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 耐 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 耐 药 头 霉 素 - (ⅳ) 敏 感 碳 青 霉 烯 类 - 敏 感 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森
12 AmpC 酶 的 临 床 要 点 概 念 :AmpC 酶 由 AmpC 基 因 编 码 的 主 要 由 染 色 体 介 导 的 诱 导 酶 产 酶 菌 : 肠 杆 菌 属 ( 阴 沟 肠 杆 菌 等 ), G- 菌 弗 劳 地 枸 橼 酸 杆 菌 粘 质 沙 雷 菌 铜 绿 假 单 孢 菌 属 莫 根 菌 属 吉 林 大 学 第 二 医 院 耐 药 : 头 霉 素 一 二 三 代 头 孢 菌 素 单 环 类 和 酶 抑 制 剂! 马 忠 森 其 控 制 基 因 (AmpC 基 因 ) 可 突 变 为 持 续 过 量 产 酶 株! 近 年 质 粒 介 导 的 产 AmpC 酶 株 增 加 选 择 药 物 : 四 代 头 孢 碳 青 酶 烯 类 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森
13 吉 林 细 菌 培 养 结 果 大 学 第 二 医 院 克 雷 伯 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 敏 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 耐 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 耐 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 耐 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 耐 药 头 霉 素 -(ⅳ) 耐 感 碳 青 霉 烯 类 - 敏 感 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 马 忠 森
14 细 菌 培 养 结 果 大 肠 杆 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 敏 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 敏 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 敏 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 敏 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 敏 药 氨 曲 南 - (ⅳ 敏 药 头 霉 素 - (ⅳ) 敏 感 碳 青 霉 烯 类 - 敏 感 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森
15 金 属 酶 的 临 床 要 点 概 念 : 是 以 金 属 离 子 为 中 心 的 一 大 类 B 内 酰 胺 酶, 最 早 腊 样 杆 菌 芳 香 黄 杆 菌 芽 孢 杆 菌 军 团 菌 产 金 属 酶, 近 年 粘 质 沙 雷 氏 菌 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 嗜 水 气 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动 杆 菌 等 相 继 产 生 金 属 酶, 多 由 染 色 体 介 导, 对 克 拉 维 酸 钾 舒 巴 坦 他 唑 巴 坦 不 敏 感, 而 且 能 水 解 包 括 碳 青 霉 烯 类 的 B 内 酰 胺 类 抗 生 素 分 为 三 个 亚 群 : 来 自 菌 种 耐 药 敏 感 3a 假 单 胞 菌 绿 脓 鲍 曼 金 属 酶 作 底 物 最 多 青 霉 素 头 孢 菌 素 类 碳 青 霉 烯 类 3b 嗜 水 气 单 胞 菌 芳 香 黄 杆 菌 碳 青 霉 烯 类 青 霉 素 头 孢 菌 素 真 正 意 义 上 碳 青 霉 烯 酶 3c 军 团 菌 头 孢 菌 素, 碳 青 霉 烯 酶
16 细 菌 培 养 结 果 鲍 曼 不 动 杆 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 敏 感 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 敏 感 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 敏 感 替 卡 西 林 - (ⅳ) 敏 感 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 敏 感 氨 曲 南 - (ⅳ) 中 介 头 霉 素 - (ⅳ) 敏 感 碳 青 霉 烯 类 - 耐 药 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 林 大 学 第 二 医 院 大 学 第 二 医 院 马 忠 森
17 鲍 曼 不 动 杆 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 耐 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 耐 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 耐 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 耐 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 耐 药 氨 曲 南 - (ⅳ) 中 介 头 霉 素 - (ⅳ) 耐 药 碳 青 霉 烯 类 - 耐 药 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 细 菌 培 养 结 果
18 KPC(K.pneumoniae carpnrnrmase-1,kpc-1) 型 碳 青 霉 烯 酶
19 KPC 酶 细 菌 的 耐 药 机 制 : 1 主 要 为 AmpC 酶 过 度 表 达 合 并 外 膜 孔 蛋 白 (outermembrane proteins,omp) 丢 失 2 青 霉 素 结 合 蛋 白 (penicillinbinding proteins,pbp) 对 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 亲 和 力 的 下 降, 3 KPC 酶 水 解 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 KPC 酶 细 菌 的 出 现, 临 床 抗 感 染 治 疗 面 临 着 更 严 峻 地 挑 战, 而 新 型 的 抗 菌 药 物 不 可 能 在 短 期 内 被 开 发 出 来, 所 以 合 理 谨 慎 地 选 择 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 以 及 有 效 地 院 内 感 染 控 制 措 施 极 为 重 要. KPC 型 碳 青 霉 烯 酶 研 究 进 展. 现 代 实 用 医 学 2010 年 5 月 第 22 卷 第 5 期
20 目 标 治 疗 明 确 了 病 源 菌 经 验 治 疗 - 获 得 了 抗 生 素 敏 感 性 实 验 结 果 _ 尽 可 能 保 证 初 始 治 疗 的 正 确 根 据 感 染 部 位 - 可 能 的 病 原 菌 根 据 发 病 场 所 - 可 能 原 发 病 根 据 年 龄 情 况 当 地 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 应 用 PK/PD 参 数, 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 其 它 因 素
21 CASE STUDY 近 年 来, 门 诊 ( 主 要 指 急 诊 ) 急 性 发 烧 患 者 很 多, 四 肢 关 节 肌 肉 咽 痛 中 性 粒 细 胞 基 本 正 常, 静 脉 注 射 安 曲 南 治 疗 是 一 种 非 常 时 髦 的 治 疗 手 段 治 疗 : - 阿 奇 霉 素 红 霉 素 白 霉 素 洁 霉 素 - 二 代 头 孢 三 代 头 孢 喹 诺 酮 类 含 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 碳 青 霉 烯.
22 CASE STUDY 一 位 病 因 不 明 的 老 年 患 重 症 的 肺 内 感 染 : 用 meropenem+ 莫 西 沙 星 某 科 术 后 用 药 : 舒 普 深 8g/d 瑞 普 欣 8g/d, 某 科 用 药 : 阿 奇 霉 素 + 莫 西 沙 星 某 科 用 药 : 泰 能 + 奥 硝 唑 舒 巴 坦 4.0g/d
23 根 据 感 染 部 位 - 判 断 感 染 的 病 原 菌 1 皮 肤 感 染 或 经 皮 感 染 G + 球 菌 多 见 如 葡 萄 球 菌 链 球 菌 真 菌 烧 伤 绿 脓 杆 菌 骨 髓 炎 - 葡 萄 球 菌 绿 脓 杆 菌 2 口 腔 感 染 厌 氧 菌 G + 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 3 外 阴 部 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 G 杆 菌 厌 氧 菌 多 见 G + 球 菌 少 见 4 肝 胆 系 统 感 染 厌 氧 菌 大 肠 杆 菌 多 见 肺 克 5 胃 肠 道 感 染 食 物 中 毒 常 见 沙 雷 菌 属 G 杆 菌 多 见
24 根 据 感 染 部 位 - 判 断 感 染 的 病 原 菌 6 呼 吸 道 及 胸 腔 感 染 上 呼 吸 道 : 感 染 规 则 : 病 毒 支 原 体 细 菌 G + 球 菌 多 见, G- 杆 菌 菌 少 见 厌 氧 菌 更 少 见, 真 菌 见 于 年 老 体 弱 大 量 应 用 抗 生 素 激 素 及 免 疫 抑 制 剂 下 呼 吸 道 : 革 兰 阳 性 菌 革 兰 阴 性 菌 球 菌 肺 炎 链 球 菌 化 脓 性 链 球 菌 卡 他 布 兰 汉 菌 粪 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 表 皮 葡 菌 金 葡 菌 杆 菌 TB 菌 棒 状 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 菌 炭 疽 杆 菌 变 形 肠 杆 菌 属 绿 脓 杆 菌 军 团 菌 不 动 杆 菌 其 他 支 原 体 卡 氏 肺 囊 虫 病 毒 念 珠 菌 奴 卡 氏 菌
25 根 据 感 染 部 位 - 判 断 感 染 的 病 原 菌 7 腹 腔 感 染 -- 原 发 性 腹 膜 炎 包 括 胰 腺 炎 等 致 病 菌 来 源 于 体 内 的 正 常 菌 群 肠 杆 菌 属 包 括 脆 弱 拟 杆 菌 梭 状 芽 孢 杆 菌 双 歧 杆 菌 8 植 入 治 疗 后 的 感 染 革 兰 氏 阳 性 菌 真 菌
26 院 内 产 ESBLs 细 菌 感 染 风 险 因 素 住 院 时 间 较 长 ( 再 次 住 院 住 院 两 周 以 上 尤 为 重 要 ) 入 住 ICU( ICU 中 ESBL 株 发 生 率 最 高 ) 各 种 插 管 和 机 械 通 气 ( 独 立 危 险 因 素 ) 血 透 近 期 手 术 ( 急 症 腹 腔 手 术 胃 造 瘘 或 空 肠 造 瘘 ) 肠 道 病 原 菌 定 植 抗 生 素, 尤 其 是 氧 亚 氨 基 β- 内 酰 胺 类 药 物 的 使 用 史 环 丙 沙 星 耐 药 或 喹 喏 酮 药 物 治 疗 为 肺 克 产 ESBLs 的 危 险 因 素 近 期 接 受 三 代 头 孢 治 疗 或 口 服 广 谱 抗 生 素 是 高 度 危 险 因 素
27 根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 总 体 住 院 病 人 背 景 医 院 获 得 性 感 染 (HAP) 病 原 排 序 ( 国 内 外 ) 革 兰 阴 性 菌 60~90% 革 兰 阳 性 菌 40~10 % 铜 绿 假 单 胞 菌 嗜 麦 芽 假 单 胞 菌 金 葡 菌 链 球 菌 肠 球 菌, 还 包 括 病 毒 支 原 体 等 社 区 获 得 性 感 染 (CAP) 病 原 排 序 ( 国 内 外 ) 革 兰 阳 性 菌 55~80 % 革 兰 阴 性 菌 45~20% 其 他 : 支 原 体 卡 氏 肺 囊 虫 病 毒 念 珠 菌 奴 卡 氏 菌
28 根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 医 院 获 得 性 感 染 病 原 排 序 ( 国 外 ) ICU 背 景 金 葡 菌 31.7% 铜 绿 假 单 胞 菌 29.8% 不 动 杆 菌 属 9.9% 真 菌 14.0% 大 肠 埃 西 氏 杆 菌 6.8% 肠 球 菌 5.4% ( 西 欧 17 国,2001)
29 根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 医 院 获 得 性 感 染 病 原 排 序 ( 国 外 ) 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP) 革 兰 阴 性 杆 菌 70 75% 金 葡 菌 20 33% 混 合 感 染 40%
30 根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 医 院 获 得 性 感 染 病 原 排 序 ( 国 内 ) 呼 吸 病 房 综 合 背 景 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 不 动 杆 菌 其 他 假 单 胞 菌 卡 他 不 兰 汉 VAP 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 大 肠 埃 希 氏 菌
31 HAP 与 住 院 时 间 的 关 系 HAP Early phrase 肺 炎 链 球 菌 HAP Middle Phrase HAP Late Phrase 流 感 嗜 血 杆 菌 HAP days MSSA or MRSA 肠 杆 菌 属 肺 炎 克 雷 伯 菌, 大 肠 杆 菌 绿 脓 杆 菌 不 动 杆 菌 属 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌
32 社 区 获 得 性 产 ESBL 大 肠 埃 希 菌 感 染 的 风 险 因 素 122 例 病 例 对 照 研 究 显 示 存 在 以 下 风 险 因 素 : 大 龄 ( 大 于 60 岁 ) 女 性 糖 尿 病 反 复 尿 道 感 染 尿 道 感 染 既 往 史 门 诊 随 访 氨 基 青 霉 素 头 孢 菌 素 氟 喹 诺 酮 类 药 物 使 用 史 Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:
33 610 例 CAP 病 原 体 分 布 的 情 况 病 原 体 30 岁 31~50 岁 51~70 岁 71 岁 (116 例 ) (151 例 ) (193 例 ) (150 例 ) χ 2 值 P 值 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 卡 他 莫 拉 菌 大 肠 杆 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 嗜 肺 军 团 菌 刘 又 宁 等. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志.2006(29):3-8
34 根 据 年 龄 及 严 重 程 度 判 断 - 可 能 的 病 原 菌 1 青 壮 年 : 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 支 原 体 衣 原 体 2 老 年 人 : 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 金 葡 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌, 3 重 症 患 者 : 肺 炎 链 球 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 嗜 肺 军 团 杆 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌
35 根 据 原 发 病 判 断 - 可 能 的 病 原 菌 支 气 管 扩 张 囊 性 支 气 管 扩 张 慢 性 肺 病 营 养 低 下 者 使 用 多 种 抗 生 素, 大 量 激 素, 长 期 机 械 通 气, 气 管 切 开 植 入 治 疗 绿 脓 杆 菌 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 MRSA 真 菌 昏 迷 糖 尿 病 外 伤 肾 衰 近 期 流 感 金 葡 菌 金 葡 菌 厌 氧 菌 长 期 多 种 或 广 谱 抗 生 素, 大 量 激 素 者 --- 宿 主 因 素 真 菌
36 根 据 原 发 病 判 断 - 可 能 的 病 原 菌 恶 性 肿 瘤 1 年 龄 大 免 疫 功 能 低 下 2 放 化 疗 骨 - 髓 抑 制 器 官 功 能 3 食 欲 减 少 4 抗 生 素 的 应 用 - 菌 群 失 调 5 糖 皮 质 激 素 的 应 用 6 吸 入 性 肺 炎 ---- 发 生 率 增 加 产 生 耐 药 菌 的 感 染 ----G - 菌 真 菌 感 染 概 率 增 加
37 根 据 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 了 解 本 地 区 的 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 最 为 重 要 目 前 国 内 HAP: 肺 克 大 肠 绿 脓 鲍 曼 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 CAP: 肺 炎 链 球 菌 40% 流 感 嗜 血 杆 菌 36% 金 黄 色 葡 萄 球 菌 14% 大 肠 杆 菌 7% 卡 他 莫 拉 菌 5%
38 对 ESBLs 的 预 防 加 强 对 病 原 菌 及 其 药 敏 监 测, 提 高 标 本 送 检 率 : 早 期 发 现 MDR 菌 株, 减 少 经 验 用 药 和 盲 目 用 药, 有 效 控 制 感 染 控 制 耐 药 菌 株 的 传 播 : 隔 离 产 ESBLs 菌 患 者 : 慢 性 重 症 患 者 是 产 ESBLs 菌 的 主 要 来 源 严 格 的 护 理 措 施 : 控 制 流 行 的 重 要 手 段 如 洗 手 器 械 单 用 排 泄 物 处 理 等 合 理 使 用 抗 菌 素 : 滥 用 抗 菌 素, 特 别 是 广 谱 抗 菌 素, 是 寄 生 ESBL 菌 株 的 重 要 原 因 用 广 谱 抗 菌 素 治 疗 轻 微 感 染 促 使 质 粒 介 导 的 耐 药 性 的 广 泛 传 播 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 的 限 制 使 用 抗 生 素 的 策 略 性 替 换 : 大 量 使 用 某 种 抗 生 素 是 选 择 性 产 生 特 定 耐 药 株 的 主 要 危 险 因 素 张 阳 根 超 广 谱 内 酰 胺 酶 研 究 进 展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254 俞 云 松 超 广 谱 B- 内 酰 胺 酶 研 究 概 况 中 国 抗 生 素 杂 志 2003, 28,712
39 起 始 治 疗 选 择 正 确 的 重 要 性! 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 HAP 或 重 症 CAP 发 病 率 及 死 亡 率 高 初 期 经 验 用 药 细 菌 耐 药 使 治 疗 复 杂 化 不 充 分 治 疗 可 增 加 死 亡 率 推 荐 使 用 广 谱 抗 生 素 治 疗 HAP 或 重 症 CAP ( 美 国 胸 科 协 会 1993)
40 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 开 始 使 用 广 谱 抗 生 素 覆 盖 所 有 可 能 致 病 菌 48 72h 后 根 据 细 菌 学 检 测 结 果 调 整 抗 生 素 更 有 针 对 性 ( 布 鲁 塞 尔 )
41 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 一 步 到 位, 不 要 越 位 经 验 性 用 药 应 根 据 本 地 区 细 菌 流 行 病 学 状 况 及 药 敏 资 料 确 定 适 用 于 严 重 或 危 及 生 命 的 患 者, 一 般 不 适 用 CAP 碳 青 霉 烯 + 斯 沃 + 抗 真 菌 药 ( 阿 姆 斯 特 丹 )
42 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 氧 亚 氨 基 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 含 酶 抑 制 剂 的 复 合 制 剂 头 霉 素 类 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 多 粘 菌 素 磷 霉 素 张 阳 根 超 广 谱 内 酰 胺 酶 研 究 进 展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254 俞 云 松 超 广 谱 B- 内 酰 胺 酶 研 究 概 况 中 国 抗 生 素 杂 志 2003, 28,712
43 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 1 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 CTX-M 型 对 酶 抑 制 剂 敏 感 ( 他 唑 巴 坦 > 舒 巴 坦 > 棒 酸 ) 对 于 广 谱 TEM 和 SHV 型 酶 系, 酶 抑 制 剂 无 明 显 差 异 当 分 离 菌 株 敏 感 时, 可 能 有 效 药 敏 试 验 中 产 ESBLs 细 菌 对 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 和 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 大 多 敏 感 对 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 多 为 耐 药 1. Bush K et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37: Payne DJ. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38(4): Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:
44 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 3 头 霉 素 类 ESBLs 不 会 水 解 头 霉 素 类 产 ESBLs 的 肺 克 和 大 肠 菌 对 头 孢 西 丁 的 耐 药 率, 国 外 耐 药 率 很 低, 我 国 耐 药 率 近 40% (1) 可 能 细 菌 外 膜 孔 蛋 白 缺 失 造 成 (2) 孔 蛋 白 丢 失 变 异 限 制 了 其 价 值 (3) 有 些 产 ESBLs 菌 株 同 时 产 生 质 粒 介 导 的 AmPC, 造 成 对 头 霉 素 耐 药
45 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 4 碳 青 霉 素 烯 类 包 括 : 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 厄 他 培 南 帕 尼 培 南 MDR 革 兰 阴 性 杆 菌 在 逐 渐 增 加 - 碳 青 霉 烯 具 有 重 要 地 位 碳 青 霉 烯 耐 药 问 题 值 得 关 注 - 铜 绿 假 单 胞 菌 / 鲍 曼 不 动 杆 菌 需 要 合 理 使 用 碳 青 霉 烯 -MDR 肠 杆 菌 科 细 菌 VS 非 发 酵 铜 绿 / 鲍 曼 感 染?
46 碳 青 霉 烯 抗 生 素 使 用 的 原 则 病 原 菌 明 确 : MDR 肠 杆 菌 科 细 菌 感 染 用 I 类 碳 青 霉 烯 (Ertapenem) 铜 绿 或 鲍 曼 用 II 类 碳 青 霉 烯 (imipenem or meropenem) 非 耐 药 (MDR) 菌 感 染 限 制 使 用 碳 青 霉 烯 病 原 菌 不 明 确 : 晚 发 性 或 中 重 度 HAP/VAP 高 度 怀 疑 MDR 菌 感 染, 包 括 产 ESBL 和 AmpC 菌 具 有 感 染 MDR 菌 的 危 险 因 素 以 往 抗 生 素 治 疗 失 败, 尤 其 三 代 头 孢 无 效 可 作 为 一 线 治 疗 药 物 治 疗 产 ESBL 重 症 感 染 的 首 选
47 Indications for Ertapenem 对 G - 菌 包 括 MDR 肠 杆 菌 科 细 菌 具 有 高 抗 菌 活 性 甲 氧 西 林 敏 感 金 葡 菌 肺 炎 链 球 菌 化 脓 性 链 球 菌 等 革 兰 阳 性 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 具 有 高 度 抗 菌 活 性 ; 嗜 血 杆 菌 属 卡 他 莫 拉 菌 脑 膜 炎 等 对 本 品 高 度 敏 感 但 对 MRSA 肠 球 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 等 细 菌 对 本 品 耐 药 对 大 多 数 青 霉 素 酶 头 孢 菌 素 酶 和 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 稳 定, 但 可 被 金 属 酶 水 解
48 厄 他 培 南 1g/ 天 有 效 治 疗 复 杂 腹 腔 感 染 (Complicated( IAI) 急 性 盆 腔 感 染 (Acute Pelvic Infection) 复 杂 皮 肤 及 皮 肤 结 构 感 染 (csssi) 糖 尿 病 足 感 染 (Diabetic foot infections) 社 区 获 得 性 肺 炎 (CAP) 复 杂 泌 尿 道 感 染 和 肾 盂 肾 炎 (cuti and Pyelonephritis)
49 厄 他 培 南 与 其 他 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 的 区 别 厄 他 培 南 - 独 特 的 一 面 : 引 起 耐 药 的 危 险 性 与 使 用 不 成 比 例 - 对 MDR 病 原 体 极 小 的 选 择 压 力 ESBL/ 其 他 耐 药 肠 杆 菌 科 细 菌, 是 其 敏 感 性 保 持 不 变 - 不 影 响 非 发 酵 菌 使 得 铜 绿 对 亚 胺 培 南 / 西 司 他 叮, 左 氧 和 头 孢 吡 肟 敏 感 性 改 善 - 对 肠 道 菌 群 没 有 明 显 的 筛 选 作 用 厄 他 培 南 - 更 易 受 到 ESBL/AmpC+ 通 透 性 改 变 影 响 所 有 抗 菌 药 物 都 筛 选 耐 药, 需 合 理 使 用 / 不 能 代 替 感 控 措 施 Adapted from DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24: ; DiNubile MJ, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58: ; DiNubile MJ, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8): ; Crank C, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the IDSA; October 2006, Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presented at: 47th Annual ICAAC; September, 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 1669 K- 2153; Goldstein EJC, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the IDSA; October 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, et al. Poster presented at: 47th ICAAC; September 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 418.
50 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 5 多 粘 菌 素 抗 大 肠 埃 希 菌 及 肺 炎 克 雷 伯 菌 活 性 良 好 ( 包 括 产 ESBL 分 离 株 ) (1,2) 对 多 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 以 及 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 疗 效 良 好, 且 具 有 安 全 性 (3,4) 1. Sader HS et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52: Gales AC et al. Clin Microbiol Infect. 2006;12: Falagas ME, Kasiakou SK. Clin Infect Dis. 2005; Falagas ME, Michalopoulos A. Lancet. 2006;367:633
51 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 6 磷 霉 素 是 少 数 可 口 服 的 活 性 抗 生 素 具 有 抗 产 ESBL 菌 株 活 性 能 有 效 治 疗 产 ESBL 细 菌 导 致 的 膀 胱 炎 Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:
52 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 7 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 产 ESBLs(+) 的 肺 克 和 大 肠 对 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 耐 药 率 高 于 ESBLs(-) 菌 株 但 对 药 敏 敏 感 的 菌 株 治 疗 有 效 氟 喹 诺 酮 在 产 ESBL 菌 的 泌 尿 系 感 染 依 然 是 一 个 选 择 一 个 需 要 关 注 的 问 题 : 经 常 用 于 动 物 养 殖 1. Kang CI et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48: Endimiani A et al. Clin Infect Dis 2004;38:243-51
53 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 绿 脓 宜 选 用 : 1. β 内 酰 胺 -β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 剂 - 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 2. 碳 青 霉 烯 类 3. 碳 青 霉 烯 类 + 阿 奇 霉 素 + 环 丙 沙 星 4. 碳 青 霉 烯 类 + 米 诺 环 素 + 阿 奇 霉 素 5. 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 苷 类 6. 粘 菌 素 B 张 阳 根 超 广 谱 内 酰 胺 酶 研 究 进 展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254 俞 云 松 超 广 谱 B- 内 酰 胺 酶 研 究 概 况 中 国 抗 生 素 杂 志 2003, 28,712
54 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 鲍 曼 宜 选 用 : 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 舒 普 深 + 环 丙 沙 星 + 米 诺 环 素
55 产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 嗜 麦 芽 宜 选 用 : 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 舒 普 深 + 环 丙 沙 星 + 复 方 新 诺 明 或 米 诺 环 素
56 产 ESBLs 的 细 菌 推 荐 的 治 疗 方 案 感 染 类 型 病 原 体 来 源 一 线 治 疗 二 线 治 疗 a 全 身 感 染 ( 主 要 指 菌 血 症 肺 炎 腹 腔 内 败 血 症 复 杂 性 尿 路 感 染 尿 脓 毒 症 ) 非 复 杂 性 尿 路 感 染 社 区 获 得 性 厄 他 培 南 阿 米 卡 星 院 内 获 得 性 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 美 罗 培 南 阿 米 卡 星 社 区 获 得 性 磷 霉 素 b 呋 喃 妥 英 b 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 院 内 获 得 性 磷 霉 素 b 呋 喃 妥 英 b 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 a: 需 要 体 外 敏 感 性 试 验 支 持 b: 磷 霉 素 及 呋 喃 妥 因 对 于 其 他 非 大 肠 埃 希 菌 尿 路 细 菌 疗 效 不 佳 Drugs 2010; 70 (3)
57 2006 年 亚 洲 HAP 工 作 组 抗 生 素 选 择 策 略 特 殊 耐 药 菌 感 染 的 抗 生 素 方 案 病 原 菌 等 级 推 荐 抗 生 素 方 案 MRSA 1 2 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 1 MDR 不 动 杆 菌 1 肺 炎 克 雷 伯 菌 (ESBL+) 1 大 肠 埃 细 菌 (ESBL+) 万 古 霉 素 或 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 或 替 加 环 素 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 或 碳 青 霉 烯 类 +/- 氨 基 糖 苷 类 或 氟 喹 诺 酮 ( 环 丙 沙 星 ) 多 粘 菌 素 B 或 多 粘 菌 素 E +/- 环 丙 沙 星 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 和 / 或 替 加 环 素 多 粘 菌 素 B 或 多 粘 菌 素 E 碳 青 霉 烯 类 或 替 加 环 素 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 或 替 加 环 素 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
58 抗 生 素 干 预 ( 替 代 三 代 头 孢 ) 用 药 的 选 择 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 头 孢 他 定 亚 胺 培 南 抗 菌 谱 广, 包 括 厌 氧 菌, 肠 球 菌, 难 辨 梭 菌 较 广, 对 厌 氧 菌, 肠 球 菌 和 难 辨 梭 菌 无 效 广, 包 括 厌 氧 菌 肠 球 菌 和 难 辨 梭 菌 对 厌 氧 菌 活 性 对 ESBL 活 性 对 绿 脓 杆 菌 活 性 临 床 疗 效 中 - 重 度 感 染 中 - 重 度 感 染 重 度 感 染 抗 生 素 干 预 使 用 文 献 报 道 抗 生 素 干 预 使 用 后 结 果 降 低 ESBL,VRE, MRSA, CDAD( 艰 难 梭 菌 ) 发 生 率, 同 时 恢 复 三 代 敏 感 性, 药 物 本 身 耐 药 率 以 降 低 ** 降 低 ESBL 发 生 率, 恢 复 三 代 敏 感 性, 但 引 起 VRE 显 著 上 升 *** 降 低 ESBL 发 生 率, 耐 亚 胺 培 南 绿 脓 杆 菌 爆 发, 耐 亚 胺 培 南 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 爆 发 * Rahal, et al JAMA (1998) 280: *Smith, et al (Chest ) **Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002
59 2004 年 最 新 抗 生 素 干 预 试 验 报 道 试 验 背 景 阿 根 廷 的 一 家 250 张 病 床 的 教 学 医 院 试 验 时 间 为 2002 年 7 月 2003 年 6 月 第 一 阶 段 为 基 线 期,2002 年 7-12 月, 主 要 使 用 广 谱 头 孢 菌 素 ( 头 孢 他 啶 ) 作 为 经 验 用 药 第 二 阶 段 为 干 预 期, 由 药 房 控 制, 几 乎 全 部 广 谱 头 孢 菌 素 ( 头 孢 他 啶 ) 被 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 所 替 代 观 察 2 阶 段 间 的 药 物 用 量 差 异 与 耐 药 菌 发 生 率 间 的 差 异 与 相 关 性 Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):
60 2004 年 最 新 抗 生 素 干 预 试 验 报 道 - 试 验 结 果 项 目 抗 生 素 干 预 前 ( 02 年 7-12 月 ) 抗 生 素 干 预 后 ( 03 年 1-6 月 ) P 值 头 孢 他 啶 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) P< 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) P< 碳 氢 酶 烯 类 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) P>0.05 万 古 霉 素 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) P>0.05 产 ESBL 肺 克 分 离 率 (%) P=0.012 耐 头 孢 他 啶 奇 异 变 形 杆 菌 分 离 率 (%) P=0.012 Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):
61 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 HAP 或 重 症 CAP 发 病 率 及 死 亡 率 高 初 期 经 验 用 药 细 菌 耐 药 使 治 疗 复 杂 化 不 充 分 治 疗 可 增 加 死 亡 率 推 荐 使 用 广 谱 抗 生 素 治 疗 HAP 或 重 症 CAP ( 美 国 胸 科 协 会 1993)
62 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 开 始 使 用 广 谱 抗 生 素 覆 盖 所 有 可 能 致 病 菌 48 72h 后 根 据 细 菌 学 检 测 结 果 调 整 抗 生 素 更 有 针 对 性 大 扶 康 + 万 古 + 泰 能 = ( 布 鲁 塞 尔 )
63 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 一 步 到 位, 不 要 越 位 经 验 性 用 药 应 根 据 本 地 区 细 菌 流 行 病 学 状 况 及 药 敏 资 料 确 定 适 用 于 严 重 或 危 及 生 命 的 患 者, 一 般 不 适 用 CAP ( 阿 姆 斯 特 丹 )
64 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 序 贯 治 疗 序 贯 治 疗 (sequential therapy) 亦 称 转 换 治 疗 (switch therapy) 或 降 级 治 疗 (step-down therapy) 方 法 : 短 疗 程 静 脉 抗 菌 药 物 治 疗, 好 转 后 改 为 口 服, 可 用 同 一 种 药, 亦 可 同 一 类 药 优 点 : 减 少 痛 苦, 节 约 资 源
65 重 症 病 人 可 连 续 静 脉 给 药
66 总 结 抗 感 染 治 疗 一 定 要 密 切 关 注 耐 药 细 菌 的 现 状 准 确 选 择 经 验 治 疗 药 物 选 择 正 确 的 抗 生 素 治 疗 时, 一 定 要 优 化 治 疗 方 案 剂 量 给 药 方 式 疗 程 及 点 滴 时 间 有 效 的 使 用 细 菌 学 检 查 结 果
67 选 择 哪 种 抗 菌 药 物 感 染 部 位 的 常 见 病 原 学 选 择 能 够 覆 盖 病 原 体 的 抗 感 染 药 物 - 抗 菌 谱 / 组 织 浓 度 / 耐 药 性 / 安 全 性 / 费 用 考 虑 药 代 动 力 学 / 药 效 动 力 学 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 高 龄 / 儿 童 / 孕 妇 / 哺 乳 肾 功 不 全 / 肝 功 不 全 / 肝 肾 功 联 合 不 全 其 它 因 素 经 验 性 抗 感 染 治 疗 - 合 理 选 择 药 物 杀 菌 和 抑 菌 / 单 药 和 联 合 / 静 脉 和 口 服 / 疗 程 评 估 病 原 体 评 估 耐 药 性 + - 有 的 而 放 矢! - 到 位 不 越 位! 评 估 严 重 性 - 广 谱 VS 窄 谱? - 单 药 VS 联 合?
68 謝 謝 大 家 的 耐 心 S T C P C Mazhongsen com
面 对 感 染 方 向? Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2005, 33(6):
加 强 微 生 物 与 临 床 沟 通 共 抗 感 染 北 京 协 和 医 院 检 验 科 王 瑶 2014 年 11 月 1 日 面 对 感 染 方 向? Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2005, 33(6):1225-1229 2 相 互 了 解, 加 强 沟 通 临 床 医 生 微 生 物 实 验 室 3 发 现 问 题, 解 决 问 题 欢 迎 4 临
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D20372D555449B5C4CAB5D1E9CAD2D5EFB6CFBACDC1F7D0D0B2A1D1A72E707074205BBCE6C8DDC4A3CABD5D>
UTI 的 实 验 室 诊 断 及 流 行 病 学 杨 启 文 北 京 协 和 医 院 检 验 科 临 床 微 生 物 室 Page 2 发 病 率 美 国 接 诊 量 :8,000,000 病 例 / 年, 其 中 住 院 1,000,000 病 例 / 年 7,000,000 膀 胱 炎 / 年,250,000 肾 盂 肾 炎 / 年 UTI 临 床 表 现 有 症 状 尿 路 感 染 (Symptomatic
皮下真菌病 (Subcutaneous mycoses)
专 家 简 介 : 李 若 瑜 教 授 李 若 瑜, 北 京 大 学 第 一 医 院 皮 肤 性 病 科 主 任 北 京 大 学 皮 肤 病 性 病 防 治 中 心 副 主 任 北 京 大 学 真 菌 和 真 菌 病 研 究 中 心 副 主 任 ; 中 国 微 生 物 学 会 常 务 理 事 真 菌 专 业 委 员 会 主 任 委 员 中 国 菌 物 学 会 副 理 事 长 医 学 真 菌 专 业
1 0 5
1 0 5 - - - ( ) (1/2) (2/2) 1 2 3 4 5 6 17 10,000 30,000 30,000 50,000 50,000 19 100 6 7 ( ) ( ) 103 4 7 2 3 3 25 2 ( ) () ( ) () 240800-286-586 07-3468008 1000 1 2 3 4 5 7 8 11 7,848.94 2,374.30 90
药学讯息
药 学 讯 息 YAOXUEXUNXI 目 录 CONTENTS 2008 年 1 月 创 刊 季 刊 第 7 卷 第 4 期 ( 总 第 28 期 ) 2014 年 10 月 20 日 出 版 名 誉 主 编 吕 奇 洪 志 成 主 编 黄 敏 副 主 编 王 东 来 编 委 ( 按 姓 氏 笔 画 为 序 ) 丁 龙 其 王 诚 包 健 安 朱 进 才 孙 坚 彤 宋 家 龙 张 全 英 沈 夕
巫月娥网络生态视阈下感知网络商业伦理对顾客忠诚的影响 在网络商业环境中遵循的伦理准则 以往研究对 一 引言 网络商业伦理的维度没有达成一致的结论被学 者和消费者认为最重要的网络商业伦理问题是安 根据中国电子商务研究中心发布 年中 全性和隐私 此外有学者还研究网络销售中 国电子商务市场数据监测报告 截
经济 管理 重庆理工大学学报 社会科学 年第 卷第 期 Ｃ Ｕ Ｔ Ｖ Ｎ ｊ 网络生态视阈下感知网络商业伦理 对顾客忠诚的影响 巫月娥 闽南师范大学 管理学院福建 漳州 摘要 借鉴顾客忠诚的认知 情感 行为模式 针对网络生态系统中出现的伦理问题 探讨顾客 感知的网络商业伦理对顾客满意和顾客忠诚的影响 以网络商业伦理研究文献为基础 提出顾 客感知网络商业伦理包括 隐私保护 安全保障 销售诚信 交易履行和服务公正
1 2 92 3 4
105 :105.06.27 :2 : 1 2 92 3 4 82 85 88 91 95 98 102 5.97 10.70 5 6 6 921031 11 1031114 7,848.94 2,374.30 7 7 8 90 109 971 48 9 9 10 369 431 1539 547 18.95% 10 102 2 4 53 29 10 44 20 24 77 10 20 (1056)
美 国 传 染 病 学 会 发 热 和 中 性 粒 细 胞 减 少 指 南 旨 在 为 不 断 发 展 的 流 程 提 供 合 理 的 总 结 下 面 是 2010 年 指 南 更 新 的 总 结 有 关 方 法 背 景 和 支 持 各 个 的 证 据 总 结, 详 细 描 述 见 指 南 全 文
IDSA 指 南 中 性 粒 细 胞 减 少 肿 瘤 患 者 抗 菌 药 物 应 用 临 床 实 践 指 南 : 美 国 传 染 病 学 会 2010 年 更 新 Alison G. Freifeld, 1 Eric J. Bow, 9 Kent A. Sepkowitz, 2 Michael J. Boeckh, 4 James I. Ito, 5 Craig A. Mullen, 3 Issam
哈佛-麻省理工大学健康科学技术部
HST.151 1 Harvard-MIT 卫 生 科 学 与 技 术 部 HST.151: 药 理 学 原 理 授 课 教 师 : Robert Rubin 博 士 抗 微 生 物 药 物 原 理 I. 绪 论 A. 当 药 物 在 感 染 部 位 作 用 一 段 时 间 后, 达 到 有 效 浓 度 后 抗 生 素 就 会 发 挥 治 疗 效 果 所 需 的 最 小 有 效 浓 度 可 抑 制
2012 11 43 11 855 35-80 55 P < 0. 05 1. 2. 2 168 - P < 0. 05 53 31. 5% 48 28. 6% α = 2α /k k - 1 α = 0. 05 k = 3 α = 0. 016 7 P < 20 0. 016 7 2 40 2.
854 林 伟 1, 程 金 妹 2* 2, 王 英 歌 1 350000 2 * E-mail chengjinmei0687@ sina.com 目 的 方 法 2008-01 ~ 2012-01 结 果 10. 43% 3. 93% P < 0. 05 34. 4% 30. 4% P > 0. 05 7 d 0. 63% 7 d P < 0. 05 结 论 R763 A 1007-6611 2012
政院衛生署疾病管制局九十一年度自行研究計畫
subih@cdc.gov.tw 1 (1) 3 (2) 4 (3) 6 (4) 7 (5) 7 (6) 11 (7) 11 14 26 35 ( 37 ) 2 10 姙 姙 姙 踪 姙 姙 踪 3 4 5 踪 6 AmpicillinPenicillin, 10 姙 姙 姙 姙 踪 姙 姙 姙 姙 姙 7 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 8 姙 姙姙 姙 姙
156) ( 165) ( 176) ( 185) ( 196) ( 207) 2
( 2 ) ( 8 ) ( 10 ) ( 44 ) ( 53 ) ( 62 ) ( 70 ) ( 79 ) ( 93 ) ( 104) ( 114) ( 123) ( 136) ( 145) 1 156) ( 165) ( 176) ( 185) ( 196) ( 207) 2 ,,,,,,,,,,,, 1 ,,,, ( 1 ),,, 2 ,,,, ;,,,,,,,,, ( 2),,,,,,, (
广 南 县 2016 年 度 新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 方 案 根 据 云 南 省 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 法 云 南 省 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 金 财 务 管 理 办 法 云 南 省 文 山 壮 族 苗 族 自 治 州 新 型 农 村 合 作 医 疗
广南县人民政府办公室文件 广政办发 2016 42 号 广南县人民政府办公室关于 印发 2016 年度新型农村合作医疗 实施方案的通知 各乡 镇 人民政府 县直各委 办 局 管委会 省 州驻广 单位 各人民团体 广南县 2016 年度新型农村合作医疗实施方案 已经县第 十六届人民政府第 31 次常务会议讨论通过 并报请十二届县委第 80 次会议同意 现印发给你们 请认真贯彻落实 广南县人民政府办公室
声 明 本 公 司 全 体 董 事 监 事 高 级 管 理 人 员 承 诺 股 票 发 行 方 案 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 重 大 遗 漏, 并 对 其 真 实 性 准 确 性 和 完 整 性 承 担 个 别 和 连 带 的 法 律 责 任 根 据 证 券 法 的 规 定
大 医 科 技 股 份 有 限 公 司 股 票 发 行 方 案 ( 修 订 ) ( 住 所 : 北 京 市 海 淀 区 苏 州 街 18 号 院 长 远 天 地 大 厦 4 号 楼 1707 室 ) 主 办 券 商 国 都 证 券 股 份 有 限 公 司 ( 住 所 : 北 京 市 东 城 区 东 直 门 南 大 街 3 号 国 华 投 资 大 厦 9 10 层 ) 二 〇 一 六 年 八 月 I
背 景 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus,mrsa) 是 导 致 医 院 内 和 社 区 感 染 的 重 要 病 原 菌 美 国 JAMA 于 2007 年 10 月 刊 登 政 府 调 查 报
耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 流 行 病 学 和 病 原 学 特 征 研 究 扈 庆 华 深 圳 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 2015 年 6 月 11 日 背 景 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus,mrsa) 是 导 致 医 院 内 和 社 区 感 染 的 重
细 菌 耐 药 已 成 为 全 球 关 注 的 焦 点 在 全 球 范 围 内, ESKAPE ESKAPE 耐 药 已 成 为 导 致 患 者 发 病 及 死 亡 的 重 要 原 因 1 ESKAPE ESKAPE 耐 药 现 象 日 益 严 重, 但 当 前 新 型 抗 菌 药 物 的 研 发
优 化 抗 菌 治 疗, 降 低 附 加 损 害 安 徽 省 立 医 院 呼 吸 科 操 乐 杰 细 菌 耐 药 已 成 为 全 球 关 注 的 焦 点 在 全 球 范 围 内, ESKAPE ESKAPE 耐 药 已 成 为 导 致 患 者 发 病 及 死 亡 的 重 要 原 因 1 ESKAPE ESKAPE 耐 药 现 象 日 益 严 重, 但 当 前 新 型 抗 菌 药 物 的 研 发 逐
2012
2012 飲 食 密 碼 黃 建 勳 醫 師 台 大 雲 林 分 院 安 寧 病 房 主 任 台 大 醫 學 士 / 中 西 醫 結 合 碩 士 / 中 醫 博 士 面 對 2012, 你 所 能 做 最 好 的 事 本 書 緣 起 繼 暢 銷 好 書 關 鍵 飲 食 後, 作 者 又 一 突 破 2012 飲 食 密 碼 醫 療 與 食 品 科 技 一 日 千 里, 為 何 人 們 離 健 康 卻
婴幼儿护理（六）.doc
...1...1...2...5...9...12...14...16...20...21...25...28 17...32...38...41...42...43...44...45 I II...46...47...48...49 3...49...51...51...52...53...53...56...58...61...64 1...65...66...72 4...73...76...78...80
儿 科 吴 俊 英 一 次 性 无 菌 单 腔 导 尿 管 在 婴 幼 儿 吸 痰 中 的 应 用 中 外 健 康 文 摘 2011 8 15 109 B 肝 胆 外 科 罗 济 民 张 伟 王 春 华 自 体 骨 髓 干 细 胞 移 植 治 疗 肝 硬 化 的 护 理 体 会 中 外 健 康 文
皮 肤 痔 瘘 科 蒋 亚 辉 邓 勇 氟 康 唑 治 疗 皮 肤 浅 部 真 菌 病 临 床 对 照 研 究 吉 林 医 学 2011 12 3 466 B 疼 痛 科 李 信 明 李 定 明 蒋 鹏 飞 密 集 型 银 质 针 松 解 术 结 合 臂 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 治 疗 老 年 肩 周 炎 的 临 床 疗 效 华 西 医 学 2011 26 2 239 A 放 射 影 像 科 付
幻灯片 1
稳 定 型 冠 状 动 脉 疾 病 诊 治 规 范 初 探 解 放 军 总 医 院 心 血 管 病 中 心 杨 庭 树 2013.4.26 前 言 AHA/ACC ESC 及 中 华 医 学 会 心 血 管 分 会 针 对 冠 状 动 脉 疾 病 ( 冠 心 病 ) 的 诊 断 和 治 疗 反 复 修 订 了 指 南 或 建 议, 目 前 已 趋 于 规 范 本 次 重 点 围 绕 : 临 床 特
United Nations Convention Against Transnational Organized Crime and the Protocols thereto
联 合 国 打 击 跨 国 有 组 织 犯 罪 公 约 及 其 议 定 书 联 合 国 联 合 国 毒 品 和 犯 罪 问 题 办 事 处 维 也 纳 联 合 国 打 击 跨 国 有 组 织 犯 罪 公 约 及 其 议 定 书 联 合 国 2004 年, 纽 约 前 言 通 过 于 2000 年 12 月 在 意 大 利 巴 勒 莫 签 署 联 合 国 打 击 跨 国 有 组 织 犯 罪 公 约,
全国数据
中 国 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 管 理 浙 江 数 据 汇 报 宁 波 市 第 一 医 院 浙 江 大 学 宁 波 医 院 宁 波 市 心 脑 血 管 病 临 床 防 治 指 导 中 心 王 胜 煌 中 国 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 全 面 管 理 项 目 浙 江 省 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 全 面 管 理 成 果 分 享 全 面
随 着 医 疗 技 术 的 发 展, 中 心 静 脉 导 管 (CVC ) 广 泛 应 用 于 输 血 输 液 化 疗 有 创 监 测 营 养 支 持 肾 脏 替 代 治 疗 等, 但 导 致 导 管 相 关 性 血 流 感 染 (CRBSI) 的 发 生 率 不 断 增 加 采 用 循 证 护 理
L/O/G/O CRBSI 循 证 护 理 推 荐 与 指 南 泸 州 医 学 院 附 属 医 院 ICU 卢 昌 碧 四 川 自 贡 2014.04 随 着 医 疗 技 术 的 发 展, 中 心 静 脉 导 管 (CVC ) 广 泛 应 用 于 输 血 输 液 化 疗 有 创 监 测 营 养 支 持 肾 脏 替 代 治 疗 等, 但 导 致 导 管 相 关 性 血 流 感 染 (CRBSI) 的
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进 修 生 报 到 通 知 各 同 仁 单 位 : 经 过 审 查, 同 意 贵 单 位 同 志 到 我 院 相 应 科 室 进 修, 学 习 时 间 为 3 个 月 请 通 知 该 进 修 生 ( 详 见 附 表 名 单 ) 凭 本 通 知 及 单 位 介 绍 信 进 修 申 请 表 进 修 人 员 管 理 协 议 书 于 2016 年 3 月 23 日 ( 上 午 :8:30-12:00) 来
48 1628391813 临 沂 市 人 民 医 院 肿 瘤 放 疗 技 术 岗 位 B 53.4 49 1628364625 临 沂 市 人 民 医 院 病 理 诊 断 岗 位 61.2 50 1628371403 临 沂 市 人 民 医 院 超 声 介 入 岗 位 67.5 51 162837
2016 年 市 直 事 业 单 位 医 疗 卫 生 岗 位 公 开 招 聘 工 作 人 员 进 入 面 试 资 格 审 查 范 围 人 员 名 单 序 号 准 考 证 号 招 聘 单 位 招 聘 岗 位 成 绩 1 1628361918 临 沂 市 人 民 医 院 急 诊 外 科 医 疗 岗 位 70.3 2 1628364221 临 沂 市 人 民 医 院 急 诊 外 科 医 疗 岗 位 69.9
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参 考 文 摘 它 山 之 石 2015 年 03 月 15 日 第 66 期 珠 海 校 区 党 政 办 编 党 建 政 治 01 习 近 平 : 人 民 有 信 仰 民 族 有 希 望 国 家 36 国 企 被 开 辟 为 反 腐 第 二 战 场 : 权 力 机 构 过 分 集 中 有 力 量 39 张 文 木 : 谈 谈 学 术 与 政 治 的 和 谐 与 宽 容 03 关 于 加 大 改 革
温 州 医 科 大 学 研 究 生 综 合 素 质 测 评 办 法 ( 修 订 版 ) 温 州 医 科 大 学 研 究 生 优 秀 毕 业 生 评 选 办 法 温 州 医 科 大 学 研 究 生 证 管 理 规 定 温 州 医 科 大 学 学 生 社 区 管 理 规 定 温 州 医 科 大 学 学
目 录 温 州 医 科 大 学 研 究 生 学 籍 管 理 实 施 细 则 1 温 州 医 学 院 硕 士 专 业 学 位 研 究 生 住 院 医 师 规 范 化 培 训 管 理 办 法 ( 试 行 ) 温 州 医 科 大 学 研 究 生 课 程 教 学 管 理 条 例 温 州 医 科 大 学 关 于 硕 士 研 究 生 英 语 课 程 免 修 免 考 的 规 定 温 州 医 科 大 学 研 究 生
12. 家 庭 年 平 均 收 支 儲 蓄 表 列 示 如 下 : 消 費 支 出 為 66 萬 元, 利 息 支 出 為 4 萬 元, 經 常 性 移 轉 支 出 為 16 萬 元, 所 得 收 入 總 計 為 109 萬 元, 則 可 支 配 所 得 為 多 少? (1) 43 萬 元 (2)
台 灣 金 融 研 訓 院 第 17 屆 理 財 規 劃 人 員 專 業 能 力 測 驗 試 題 科 目 : 理 財 規 劃 實 務 入 場 通 知 書 編 號 : 注 意 :1 本 試 卷 正 反 兩 頁 共 50 題, 每 題 2 分, 限 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答 2 本 試 卷 之 試 題 皆 為 單 選 選 擇 題, 請 選 出 最 適 當 答 案, 答 錯 不 倒 扣
壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母 年 長, 骨 質 疏 鬆 造 成 傷 勢 嚴 重, 需 要 多 補 充 鈣 質 頓 時, 讓 我 想 起 一 句 話 你 攝 取 足 夠 的 鈣 質 嗎? 這 句
類 別 : 健 康 護 理 類 篇 名 : 健 康 有 鈣 念 探 討 鈣 質 與 人 體 間 的 奧 妙 作 者 : 徐 薏 涵 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 陳 吏 慈 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 指 導 老 師 : 蔡 智 媚 老 師 0 壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母
Microsoft Word - 中三選科指南 2014 subject
必 修 科 目 簡 介 < < < 1. 中 文 > > > 本 科 的 公 開 評 核 以 課 程 發 展 議 會 與 香 港 考 試 及 評 核 局 聯 合 編 訂 的 中 國 語 文 科 課 程 及 評 估 指 引 ( 中 四 至 中 六 ) 為 根 據 目 標 本 科 主 要 評 核 考 生 : (1) 讀 寫 聽 說 能 力 思 維 能 力 審 美 能 力 和 自 學 能 力 ; (2)
Labour Department Annual Report
Labour Department Annual Report 2008 1 Labour Department Annual Report 2008 2 Labour Department Annual Report 2008 3 Labour Department Annual Report 2008 4 Labour Department Annual Report 2008 5 Labour
Microsoft Word - G11中會_題+解+評_OK.doc
中 級 會 計 學 試 題 評 析 今 年 申 論 題 當 中 出 現 了 往 年 較 少 出 現 的 租 賃 會 計 中 修 改 租 約 及 解 除 租 約 的 主 題, 而 且 在 計 算 上 需 用 到 現 值 的 觀 念, 得 分 較 為 不 易 而 其 他 主 題 則 為 應 收 帳 款 壞 帳 之 認 列 與 調 整 權 利 金 收 入 及 成 本 回 收 法 之 運 用, 均 屬 容
Microsoft PowerPoint - 17-10-2008《都市病─胃酸倒流及腸胃病》.ppt
胃 酸 倒 流 ( 胃 食 道 反 流 性 疾 病 GERD) 馮 騰 達 醫 生 腸 胃 及 肝 臟 專 科 醫 生 甚 麼 是 胃 酸 倒 流? 胃 部 的 食 物 及 胃 酸 倒 流 入 食 道 一 個 在 飯 後 特 別 容 易 出 現 的 生 理 現 象 甚 麼 時 候 胃 酸 倒 流 是 一 種 病? 當 胃 酸 倒 流 導 致 : 併 發 症 影 響 生 活 質 素 的 症 狀 下 食
(2) 16.82 p 抗菌药品种及合理应用的原则
2003 ( ) If you have some questions, please mail to beholder96@citiz.net. 1 ß 1 2 60 33 ß 80 90 40 90 ß ESBLs ß- ß-, ß- 3 2 3 4 4 CSF cefuroxime ß cefotiam ß cefotaxime ceflzidime ceftriaxone 8h 12 40
《以膳食营养为主的儿童肥胖综合
广 播 传 媒 技 术 在 改 善 城 市 出 租 车 司 机 饮 食 行 为 肯 德 基 健 康 餐 饮 基 金 项 目 组 及 膳 食 结 构 中 的 效 果 评 价 项 目 负 责 人 : 赖 建 强 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 营 养 与 食 品 安 全 所 一 前 言 随 着 经 济 的 快 速 发 展, 城 市 出 租 车 数 量 大 幅 增 长, 出 租 车 司 机 人 数
5-25袁宏钧.indd
第 24 卷 第 5 期 2015 年 5 月 碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of
病 毒 特 点 巨 细 胞 病 毒 (cytomegalovirus,cmv) 疱 疹 病 毒 科 种 属 特 异 性 潜 伏 - 活 化 特 性 共 生 现 象
先 天 性 巨 细 胞 病 毒 感 染 的 治 疗 首 都 儿 科 研 究 所 徐 放 生 2010 年 12 月 病 毒 特 点 巨 细 胞 病 毒 (cytomegalovirus,cmv) 疱 疹 病 毒 科 种 属 特 异 性 潜 伏 - 活 化 特 性 共 生 现 象 根 据 感 染 的 顺 序 原 发 感 染 再 发 感 染 根 据 病 毒 复 制 情 况 活 动 感 染 潜 伏 感 染
1421 历 360 份, 局 部 使 用 抗 菌 药 物 不 进 行 统 计 1.2 方 法 统 计 分 析 2013 年 住 院 患 者 抗 菌 药 物 的 使 用 情 况 统 计 内 容 包 括 使 用 科 室 年 龄 体 质 量 住 院 时 间 诊 断 抗 菌 药 物 品 种 抗 菌 药 物
1420 天 津 市 中 心 妇 产 科 医 院 2013 年 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 情 况 分 析 * 汪 涛, 邢 丽 天 津 市 中 心 妇 产 科 医 院 药 剂 科, 天 津 300100 摘 要 : 目 的 调 查 天 津 市 中 心 妇 产 科 医 院 2013 年 住 院 患 者 抗 菌 药 物 的 使 用 情 况, 并 分 析 评 估 其 使 用 合 理 性 方
投影片 1
常 見 婦 科 疾 病 主 講 人 : 林 慧 雯 醫 師 大 綱 常 見 的 婦 科 疾 病 性 病 子 宮 頸 癌 與 預 防 避 孕 流 產 生 活 習 慣 導 致 陰 道 感 染 的 發 生 原 因 影 響 結 果 抗 生 素 有 益 菌, 病 原 菌 全 部 抑 制 破 壞 正 常 微 生 態 環 境 藥 物 ( 類 固 醇 或 免 疫 抑 制 劑 ) 藥 物 作 用 導 致 患 者 免
革兰阴性杆菌耐药性检测进展
革 兰 阴 性 杆 菌 耐 药 性 检 测 进 展 华 鑫 科 技 有 限 公 司 技 术 部 吕 苏 成 2005 09 前 言 革 兰 阴 杆 菌 是 院 内 感 染 的 重 要 病 原 菌, 在 感 染 中 常 居 首 位, 由 于 其 具 有 多 重 耐 药, 而 且 耐 药 率 高, 特 别 是 对 第 三 代 头 孢 菌 素 和 单 环 酰 胺 类 等 新 的 广 谱 菌 药 耐 药,
(i) (ii) 97/99/M
1,400,000 700,000 2,000,000 216,000 382,000 531,000 17.1% 82.9% 13.8% 86.2% (i) (ii) 97/99/M 20,500 35 50,000 13 (i) (ii) (iii) [ ] 6,000 14,000 20,500 46.1% 44.9% 45.9% 16 5 16 30,000,000 34,500,000 41,700,000
562 (Chin J New Drugs Clin Rem) ~ 1.25 L kg % ~ 1.37 ml kg -1 min : 30 mg L -1 90% 24 h : 2.
(Chin J New Drugs Clin Rem)2011 8 30 561 [ ]1007-7669(2011)08-0561-013 (2011 ) (vancomycin) 2 2.1 0.5 g 10 ml 5% 0.9% 5 g L -1 (MRS) 2.2 5 g L -1 1 h MRS < 10 mg min -1 2.3 (1 ~ 30 ) 24 h 1 1.1 20 mg L
Microsoft Word - 广州市番禺区2014年新型农村合作医疗管理办法实施细则.doc
广 州 市 番 禺 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 文 件 番 人 社 2014 2 号 广 州 市 番 禺 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 关 于 印 发 2014 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 细 则 的 通 知 各 有 关 单 位 : 现 将 广 州 市 番 禺 区 2014 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 细 则 印 发 给 你 们, 请 认
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生 活 中 来 的 健 康 手 册 ( 中 ) 黄 宁 斌 编 著 中 国 少 年 儿 童 出 版 社 书 名 生活中来的健康手册 中 作 者 黄宁斌 出 版 社 中国少年儿童出版社 发行许可证号 ２００６ 第０２５３９６号 出版日期 ２００６年２月第１版 ＩＳＢＮ ７ ５００７ ３３１７ ４ Ｇ ２５０９ 定 价 ５ ００元 目 录 第 二 篇 药 膳 与 食 疗 篇 一 药 膳 与 食 疗 原
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
写 花 都 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 特 殊 情 况 报 销 申 请 表, 经 村 镇 区 三 级 审 核, 同 意 后 方 可 办 理 报 销 ; 在 医 疗 机 构 住 院 者, 出 院 后 3 个 月 内 仍 未 办 理 报 销, 不 再 予 以 办 理 报 销 2. 住 院 医 疗
广 州 市 花 都 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 就 医 指 南 一 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 对 象 花 都 区 农 业 户 口, 以 户 为 单 位 自 愿 参 加 已 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 或 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ( 以 下 简 称 职 工 医 保 和 居 民 医 保 ) 的 参 保 人, 不 能 再 参 加 新 型 农 村
kidney GCT
糖尿病肾病轻度症状 夜尿增多 如果糖尿病病人发现自己的尿液出现异常 如尿液泡沫过多 颜 色浑浊 应立刻到医院检查肾脏是否出现了问题 正常情况下 尿液泡沫在便池一会儿就会消失 颜色在喝水少的情况下 才有 发黄 浑浊的现象 假如不是这样 很有可能是肾脏疾病的早期 症状 糖尿病首先伤害的就是血管 而肾脏内血管密集 所以从 病人患上糖尿病的那一天开始 肾脏就被损及了 糖尿病患者都 有潜在的肾病 只不过有的人患病时间长
鼠 疫（Plague）
鼠 疫 (Plague) 一 疾 病 概 述 (Disease description) 存 在 囓 齒 類 及 其 跳 蚤 的 一 種 人 畜 共 通 傳 染 病, 並 藉 跳 蚤 傳 染 給 各 種 動 物 及 人 類, 其 最 初 反 應 為 跳 蚤 咬 傷 部 位 臨 近 的 淋 巴 腺 發 炎, 這 就 是 腺 鼠 疫, 經 常 發 生 於 鼠 蹊 部, 少 發 生 於 腋 下 或 頸 部,
實習生上課
感 染 管 制 重 要 準 則 臺 北 榮 民 總 醫 院 員 山 分 院 感 染 管 制 室 摘 要 感 染 管 制 組 介 紹 醫 護 人 員 作 業 安 全 --- 醫 院 落 實 院 內 感 染 管 制 --- 個 人 感 染 管 制 組 介 紹 副 院 長 院 長 醫 療 品 質 暨 病 人 安 全 審 議 管 理 會 醫 學 教 育 暨 倫 理 管 理 會 病 歷 管 理 會 感 染 管
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目 录 高 教 时 讯 高 教 动 教 育 部 : 本 科 高 校 年 底 前 出 台 本 校 学 术 委 员 会 章 程...1 高 考 改 革 方 案 即 将 出 炉 分 技 能 与 学 术 两 种 模 式...1 全 国 已 认 定 省 级 2011 协 同 创 新 中 心 300 余 个...2 中 国 大 学 先 修 课 程 试 点 项 目 在 京 启 动...2 上 海 市 三 举 措
泌尿生殖道不同部位沙眼衣原体感染的诊断和治疗评估
1 2 3 1 2 3 1 : Reiter 9-1-1 Annal of internal medicine 5PMN/1000 (+) (+) NGU DFA 10PMN/1000 DFA(+) + GS=Gram Stain PMN=polymorphonuclear leukocytes DFA=direct fulorescent antibody (Annal internal medicine)
防疫學苑系列 009
第 七 章 肺 外 結 核 結 核 病 依 據 病 灶 部 份 可 分 為 肺 結 核 和 肺 外 結 核 肺 結 核 的 病 灶 侵 犯 肺 實 質 肺 實 質 以 外 的 病 灶 統 稱 為 肺 外 結 核 肺 外 結 核 較 難 診 斷, 一 方 面 是 較 少 見 ( 在 台 灣, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 的 比 例 是 9:1), 另 一 方 面 是 疾 病 部 位 較 難 評 估,
Microsoft Word - 00教学管理手册2011-12-11mo.doc
目 录 工 作 职 责 广 西 医 科 大 学 教 务 处 工 作 职 责 3 广 西 医 科 大 学 教 学 质 量 与 教 育 研 究 中 心 工 作 职 责 8 教 学 组 织 管 理 广 西 医 科 大 学 教 学 委 员 会 章 程 13 广 西 医 科 大 学 十 二 五 专 业 建 设 规 划 16 广 西 医 科 大 学 十 二 五 课 程 建 设 规 划 20 广 西 医 科 大
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教 师 资 格 考 试 资 料 汇 编 目 录 1. 教 师 资 格 条 例...1 2. 教 师 资 格 条 例 实 施 办 法...5 3. 中 小 学 教 师 资 格 考 试 暂 行 办 法...9 4. 中 小 学 教 师 资 格 定 期 注 册 暂 行 办 法...13 5. 中 小 学 和 幼 儿 园 教 师 资 格 考 试 标 准 ( 试 行 )...16 6. 全 国 教 师 资 格
临床检验基础理论教学大纲
临 床 检 验 基 础 教 学 大 纲 一 前 言 临 床 检 验 基 础 是 一 门 高 度 综 合 性 的 应 用 科 学, 是 临 床 医 学 和 实 验 室 医 学 的 桥 梁 学 科, 是 综 合 运 用 生 物 学 物 理 学 电 子 学 计 算 机 以 及 生 物 化 学 免 疫 学 等 多 方 面 的 知 识 和 手 段, 以 手 工 操 作 或 自 动 化 分 析 方 式 着 重
120 疫情報導 民國87 年4 月25 日
120 疫 情 報 導 民 國 87 年 4 月 25 日 持 久 而 擾 人 的 咳 嗽 - 百 日 咳 百 日 咳 於 民 國 44 年 2 月 28 日 台 灣 省 政 府 為 加 強 防 治 工 作, 將 其 列 應 報 告 傳 染 病, 在 立 法 院 審 查 中 的 傳 染 病 防 治 法 則 列 為 第 二 級 傳 染 病 白 喉 百 日 咳 破 傷 風 三 合 一 疫 苗 於 民 國
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临 床 意 义 低 的 标 本 痰 咽 拭 子 粪 便 肛 拭 子 临 床 意 义 中 等 的 标 本 尿 脓 伤 口 分 泌 物 气 管 吸 取 物 山 东 省 立 医 院 检 验 科 微 生 物 室 邵 春 红 临 床 有 意 义 的 标 本 血 脑 脊 液 组 织 肺 泡 灌 洗 液 胸 水 腹 水 无 菌 体 液 2013 9 12 1 2013 9 12 2 系 列 1, 脑 脊 液, 3.07%,
天主教永年高級中學綜合高中課程手冊目錄
天 主 教 永 年 高 級 中 學 綜 合 高 中 課 程 手 冊 目 錄 壹 學 校 背 景. 貳 教 育 理 念 與 教 育 目 標. 3 一 規 劃 理 念...3 二 教 育 目 標...3 參 畢 業 要 求. 5 一 總 學 分 數...5 二 必 選 修 學 分 數...5 三 必 須 參 加 活 動...9 四 成 績 評 量 方 式...9 肆 課 程 概 述.. 9 一 課 程
102461210008660 723 102481100010006 380 102481100010009 380 102481100010011 380 102481100010019 190 102481100010023 380 102481100010698 380 102481100010947 380 102481100020004 120 102481100020015 380 102481100020017
Microsoft Word - 长安大学.doc
长 安 大 学 805 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ... 2 长 安 大 学 803 道 路 工 程 全 套 考 研 资 料 ... 2 长 安 大 学 802 结 构 设 计 原 理 全 套 考 研 资 料 ... 3 长 安 大 学 806 汽 车 理 论 全
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细 菌 耐 药 -- 全 球 性 难 题 多 重 耐 药 菌 感 染 的 治 疗 策 略 曹 彬,MD 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 感 染 和 临 床 微 生 物 科 喹 诺 酮 耐 药 的 肠 杆 菌 科 细 菌 产 ESBL 的 肠 杆 菌 科 细 菌 对 碳 氢 霉 烯 耐 药 的 肠 杆 菌 科 菌 NDM-1,KPC 对 碳
南華大學數位論文
南 華 大 學 哲 學 與 生 命 教 育 學 系 碩 士 論 文 呂 氏 春 秋 音 樂 思 想 研 究 研 究 生 : 何 貞 宜 指 導 教 授 : 陳 章 錫 博 士 中 華 民 國 一 百 零 一 年 六 月 六 日 誌 謝 論 文 得 以 完 成, 最 重 要 的, 是 要 感 謝 我 的 指 導 教 授 陳 章 錫 博 士, 老 師 總 是 不 辭 辛 勞 仔 細 閱 讀 我 的 拙
Microsoft Word - 3.3.1 - 一年級散文教案.doc
光 明 英 來 學 校 ( 中 國 文 學 之 旅 --- 散 文 小 說 教 學 ) 一 年 級 : 成 語 ( 主 題 : 勤 學 ) 節 數 : 六 教 節 ( 每 課 題 一 教 節 ) 課 題 : 守 株 待 兔 半 途 而 廢 愚 公 移 山 鐵 杵 磨 針 孟 母 三 遷 教 學 目 的 : 1. 透 過 活 動, 學 生 能 說 出 成 語 背 後 的 含 意 2. 學 生 能 指
第３２回独立行政法人評価委員会日本貿易保険部会 資料1-1 平成22年度財務諸表等
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Microsoft Word - 發布版---規範_全文_.doc
建 築 物 無 障 礙 設 施 設 計 規 範 內 政 部 97 年 4 年 10 日 台 內 營 字 第 0970802190 號 令 訂 定, 自 97 年 7 月 1 日 生 效 內 政 部 97 年 12 年 19 日 台 內 營 字 第 0970809360 號 令 修 正 內 政 部 101 年 11 年 16 日 台 內 營 字 第 1010810415 號 令 修 正 目 錄 第 一
概 述 随 着 中 国 高 等 教 育 数 量 扩 张 目 标 的 逐 步 实 现, 提 高 教 育 质 量 的 重 要 性 日 益 凸 显 发 布 高 校 毕 业 生 就 业 质 量 年 度 报 告, 是 高 等 学 校 建 立 健 全 就 业 状 况 反 馈 机 制 引 导 高 校 优 化 招
I 概 述 随 着 中 国 高 等 教 育 数 量 扩 张 目 标 的 逐 步 实 现, 提 高 教 育 质 量 的 重 要 性 日 益 凸 显 发 布 高 校 毕 业 生 就 业 质 量 年 度 报 告, 是 高 等 学 校 建 立 健 全 就 业 状 况 反 馈 机 制 引 导 高 校 优 化 招 生 和 专 业 结 构 改 进 人 才 培 养 模 式 及 时 回 应 社 会 关 切 的 一 项
鱼类丰产养殖技术（二）.doc
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疾病诊治实务（一）
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名人养生.doc
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嘉 義 地 區 客 家 禮 俗 研 究 第 一 章 前 言 嘉 義 地 區 的 客 家 族 群 約 略 可 分 為 福 佬 客 詔 安 客 與 北 部 客 等 三 種 類 別, 其 分 佈 區 域 以 海 線 地 區 平 原 地 形 沿 山 地 區 為 主 有 相 當 多 的 北 部 客 家 人, 是 二 次 大 戰 末 期 和 戰 後 初 期 才 移 民 嘉 義, 是 什 麼 因 素 令 許 多
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國 立 中 正 大 學 法 學 系 碩 士 論 文 河 川 砂 石 法 規 範 之 探 討 - 以 採 取 土 石 及 挖 掘 河 川 認 定 基 準 為 主 指 導 教 授 : 盧 映 潔 博 士 研 究 生 : 王 瑞 德 中 華 民 國 一 百 零 一 年 五 月 目 錄 第 一 章 緒 論... 1 第 一 節 研 究 動 機... 1 第 二 節 研 究 目 的... 3 第 三 節 研
中老年保健必读（十）.doc
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4, 197823 2916.3%29 335, 23 29.5% 23 29 16.3% 14 35 33,535 14 135 13 125 1,292 1,3 1,38 1,314 1,321 1,328 1,335 3 25 2 15 1 5 1. 1.1 13,582 15,988 1.4 18,322 11.6 11.9 21,192 24,953 3,67 9. 8.7 12 1 8
海淀区、房山区（四）
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北京理工大学.doc
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东城区（下）
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果树高产栽培技术（一）.doc
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物质结构_二_.doc
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第一節 研究動機與目的
中 國 文 化 大 學 中 國 文 學 研 究 所 碩 士 論 文 華 嚴 一 真 法 界 思 想 研 究 指 導 教 授 : 王 俊 彥 研 究 生 : 許 瑞 菁 中 華 民 國 98 年 12 月 自 序 在 佛 教 經 典 中 最 初 接 觸 的 是 佛 說 無 量 壽 經, 此 經 乃 大 方 廣 佛 華 嚴 經 的 精 華 版 綱 要 版 為 了 瞭 解 經 義, 深 知 宇 宙 運
水力发电（九）
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中国古代文学家（八）.doc
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景观植物（一）
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教 学 管 理 文 件 汇 编 目 录 教 育 法 规 和 指 导 性 文 件 1. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法 1 2. 中 华 人 民 共 和 国 教 师 法 8 3. 普 通 高 等 学 校 学 生 管 理 规 定 12 4. 高 等 学 校 学 生 行 为 准 则 18 5. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例 19 6. 高 等 学 校 教 学 管 理 要 点
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厨房小知识_一_
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中南财经大学（七）.doc
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赵飞燕外传、四美艳史演义
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厨房小知识（五）
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