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1 中 心 導 管 組 合 式 照 護 措 施 與 實 證 醫 學 陳 瑞 光 醫 師 感 染 科 / 加 護 醫 學 內 科 高 雄 榮 民 總 醫 院

2 內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 2

3 2003 至 2011 年 第 3 季 醫 學 中 心 加 護 病 房 院 內 感 染 部 位 分 布 比 率 3

4 2003 至 2011 年 第 3 季 區 域 醫 院 加 護 病 房 院 內 感 染 部 位 分 布 比 率 4

5 2003 至 2011 年 第 3 季 醫 學 中 心 加 護 病 房 院 內 導 管 相 關 血 流 感 染 菌 株 排 名

6 2003 至 2011 年 第 3 季 區 域 醫 院 加 護 病 房 院 內 導 管 相 關 血 流 感 染 菌 株 排 名

7 2003 至 2011 年 第 三 季 醫 學 中 心 加 護 病 房 抗 藥 性 細 菌 分 布 比 率 增 加 情 形 菌 種 (%) ,Q3 CRAB CRE 1 9 CR E.COli CRKP 1 12 CRPA MRSA VRE 3 22 CRAB: Carbapenem resistance Acinetobacter baumannii CRE: Carbapenem resistance Enterobacteriaceae CRPA: Carbapenem resistance P. aeruginosa CRKP: Carbapenem resistance K. pneumoniae VRE: Vancomycin resistance Enterococcus 7

8 2003 至 2011 年 第 三 季 區 域 醫 院 加 護 病 房 抗 藥 性 細 菌 分 布 比 率 增 加 情 形 菌 種 (%) ,Q3 CRAB CRE 2 6 CR E.COli CRKP 2 11 CRPA MRSA VRE 2 19 CRAB: Carbapenem resistance Acinetobacter baumannii CRE: Carbapenem resistance Enterobacteriaceae CRPA: Carbapenem resistance P.aeruginosa CRKP: Carbapenem resistance K. pneumoniae VRE: Vancomycin resistance Enterococcus 8

9 美 國 FDA 新 核 准 上 市 新 藥, Clin Infect Dis 2004;38:

10 人 類 與 微 生 物 - 永 無 止 境 的 戰 爭 誰 將 勝 出? 10

11 11

12 內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 12

13 導 管 污 染 的 路 徑 與 機 轉 13

14 生 物 膜 的 形 成 MICROBIOLOGY AND MOLECULAR BIOLOGY REVIEWS, Dec. 2000, p Nature Biotechnology 23, (2005) 14

15 15

16 導 管 相 關 血 流 感 染 收 案 定 義 : 臨 床 上 懷 疑 感 染 但 感 染 部 位 不 明 身 上 有 中 心 靜 脈 導 管 放 置 >48 小 時 細 菌 血 液 培 養 陽 性 一 套 ( 或 是 皮 膚 菌 叢 兩 套 排 除 其 他 感 染 部 位 導 管 端 細 菌 培 養 陽 性 直 接 原 發 性 導 管 相 關 血 流 感 染 導 管 端 細 菌 培 養 陰 性 間 接 原 發 性 導 管 相 關 血 流 感 染 16

17 內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 17

18 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 中 心 導 管 置 入 部 位 的 選 擇 手 部 衛 生 最 大 無 菌 面 皮 膚 消 毒 劑 的 選 擇 管 路 移 除 18

19 Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access-- a systematic review. Arterial puncture Trail No. Cathete r No. Int Jugular vein Subclavian vein Relativ e risk 95% CI 6 2, % 0.5% malposition 6 1, % 9.3% Hemo or pneumo -thorax Vessel occlusion 10 3, % 1.5% % 1.2% BSI % 4.0% Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 2

20 N ENGL J MED 348;12 MARCH 20,

21 有 經 驗 的 置 入 者 可 以 減 少 併 發 症 50 次 以 上 的 置 入 經 驗 可 以 減 少 機 械 性 併 發 症 若 經 過 3 次 的 嘗 試, 仍 無 法 成 功, 應 該 尋 求 支 援 機 械 性 併 發 症 的 機 會 會 成 長 六 倍 N ENGL J MED 348;12 MAR 20,

22 中 心 靜 脈 導 管 相 關 的 建 議 評 估 將 中 心 靜 脈 導 管 置 放 在 建 議 部 位 的 風 險 與 益 處 (Category-IA) 在 成 年 病 人 避 免 使 用 股 靜 脈 置 放 中 心 靜 脈 導 管 (Category-IA) 在 置 放 非 隧 道 性 中 心 靜 脈 導 管 時, 應 使 用 鎖 骨 下 位 置, 而 不 是 頸 部 或 腹 股 溝 位 置 (Category-IB) 洗 腎 病 患 避 免 使 用 鎖 骨 下 靜 脈, 以 免 產 生 鎖 骨 下 靜 脈 狹 窄 (Category-IA) 不 需 要 的 管 路 立 刻 移 除 (Category-IA) 建 議 減 少 中 心 導 管 的 管 腔 數 (Category-IB) 若 在 不 確 定 無 菌 狀 態 下 所 置 入 的 管 路, 宜 於 48 小 時 內 置 換 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection,

23 產 婦 死 亡 率 (%) 手 部 衛 生 及 無 菌 技 術 因 產 後 感 染 內 產 婦 死 亡 率, 奧 地 利 維 也 納 總 醫 院, Semmelweis 的 手 部 衛 生 介 入 ( 使 用 氯 化 石 灰 水 刷 手 ) MDs Midwives ~ 手 部 衛 生 降 低 病 人 感 染 率 ~ Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2 nd Edition, 1999.

24 Bacterial contamination (mean log 10 reduction) 洗 手 時 間 長 短 與 手 部 細 菌 量 的 關 係 濕 洗 手 乾 洗 手 乾 洗 手 比 濕 洗 手 更 有 效 更 快 速 更 容 易 被 接 受 sec 30sec 1 min 2 min 3 min 4 min Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases

25 全 院 洗 手 遵 從 率 / 醫 療 照 護 相 關 感 染 / 血 流 感 染 密 度 推 移 圖 ( 年 月 ) 25 25

26 洗 手 五 時 機 照 護 區 病 人 區 清 潔 無 菌 技 術 前 病 患 易 受 到 感 染 的 重 要 部 位 接 觸 病 人 後 接 觸 病 人 前 接 觸 病 人 環 境 後 體 液 暴 露 危 險 的 重 要 部 位 體 液 接 觸 危 險 後

27 洗 手 步 驟 七 字 訣 內 外 夾 弓 大 立 ( 完 ) 面 面 俱 到 搓 揉 到 乾 27

28 乾 洗 手 液 之 洗 手 技 術 (1) 內 拱 起 的 手 掌 中 放 入 一 手 掌 的 洗 手 液, 並 抹 勻 全 手 掌 對 掌 搓 洗 外 夾 右 手 掌 對 左 手 背, 手 指 交 义 搓 洗, 反 之 亦 然 掌 對 掌, 手 指 交 义 搓 洗 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 局 - 手 部 衛 生 指 引 28

29 乾 洗 手 液 之 洗 手 技 術 (2) 弓 大 手 指 的 指 背 對 著 另 一 手 的 掌 面, 兩 手 交 扣 搓 洗 立 右 手 掌 包 住 左 手 指, 旋 轉 式 搓 洗, 反 之 亦 然 完 左 手 掌 包 住 右 手 指, 前 前 後 後 旋 轉 式 地 搓 洗, 反 之 亦 然 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 局 - 手 部 衛 生 指 引 約 秒, 待 手 乾 後, 你 的 手 就 是 清 潔 乾 淨 的 了 29

30 手 部 衛 生 相 關 的 建 議 使 用 一 般 肥 皂 與 清 水 或 含 酒 精 乾 洗 手 液 來 執 行 手 部 衛 生 在 碰 觸 導 管 置 入 部 位 前 後 應 進 行 手 部 衛 生, 另 於 執 行 血 管 導 管 置 入 前 後 更 換 處 理 維 護 或 蓋 上 紗 布 敷 料 前 後 也 一 樣 需 執 行 手 部 衛 生 除 非 採 用 無 菌 技 術, 否 則 導 管 置 入 部 位 於 消 毒 後, 不 可 以 再 碰 觸 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection,

31 最 大 無 菌 面 防 護 For all involved HCW: mask, cap, sterile gown, gloves For patient: covered with a large sterile drape from head to toe with a small opening for site of insertion 31

32 CVC infection % Effect of Maximal Barrier Precautions during insertion on CVC insertion Total infection Infection first 2 m/o precautions (176) not precautions (167) Group CVC infection, P=0.03, catheter-related septicemia 6.3 times in control group, P=0.06 Infect Control Hosp Epidemiol 1994 Apr;15(4 Pt 1):231-8

33 Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site prospective, randomized, controlled study primary endpoint : Skin colonization at the insertion site, Catheter tip colonization, CVC related sepsis Skin preparation: Tincture (povidone iodine) 82 pts, 107 CVCs, 750 catheter-day, CVCs period 6.9 ± 4.7 days, 5 CRBSI MINERVA ANESTESIOL 2005;71:

34 皮 膚 及 CVC tip 細 菌 移 生 率 組 別 病 人 數 置 入 導 管 時 (T0) 置 入 48 小 時 後 (T1) 置 入 5 天 後 (T2) CVC tip MS 26 41% 60% 63% 54% MP 30 39% 58% 64% 61% LS 28 60% 47% 69% 64% LP 23 79% 76% 67% 74% M: maximal sterile barrier precaution L : minimal sterile barrier precaution S : gauze dressing changed every 48 h palpation of the insertion site P: semipermeable transparent polyurethane, changed every 5 days, daily inspection MINERVA ANESTESIOL 2005;71:

35 Colonization of skin at the insertion site and CVC with or without clinical signs of infection MINERVA ANESTESIOL 2005;71:

36 Multivariate analysis of risk factors associated with skin colonization at the insertion site OR 95 CI P value Age Minimal barrier Plastic dressing Female gender Surgery MINERVA ANESTESIOL 2005;71:

37 最 大 無 菌 面 防 護 相 關 建 議 在 置 入 中 心 導 管 或 以 導 引 線 更 換 導 管 時, 應 使 用 最 大 無 菌 面 防 護, 使 用 的 用 品 應 包 括 髮 帽 口 罩 無 菌 手 術 衣 無 菌 手 套 以 及 可 以 覆 蓋 病 人 全 身 的 無 菌 面 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection,

38 Chlorhexidine gluconate 2% 快 速 殺 菌 廣 效 性 陽 離 子 殺 菌 劑 : 附 著 細 胞 膜, 抑 制 革 蘭 氏 陽 性 / 陰 性 菌 酵 母 菌 脂 包 膜 病 毒 與 皮 膚 角 質 細 胞 結 合 持 續 效 應 低 組 織 吸 收, 不 會 穿 透 皮 膚 滲 透 進 入 身 體 循 環 損 害 纖 維 母 細 胞 與 角 質 細 胞 較 優 碘 少 2 個 月 以 下 嬰 兒 過 敏 者 不 可 用 Disinfection, Sterilization, and Preservation. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 摘 自 盛 望 徽 醫 師 slide

39 P=.006 by the log-rank test CHG 延 緩 導 管 移 生 率 Arch Intern Med. 2007;167(19): 摘 自 盛 望 徽 醫 師 slide

40 Chlorhexidine Alcohol versus Povidone Iodine for Surgical-Site Antisepsis N Engl J Med 2010; 362:

41 術 前 皮 膚 消 毒 並 觀 察 手 術 30 天 後 之 感 染 臨 床 研 究 N Engl J Med 2010; 362:

42 皮 膚 準 備 的 建 議 中 心 靜 脈 導 管 和 周 邊 靜 脈 導 管 置 入 前 和 更 換 敷 料 前, 可 使 用 含 酒 精 性 的 大 於 0.5% chlorhexidine 先 徹 底 清 潔 穿 刺 部 位 (Category-IA) 消 毒 劑 應 充 分 地 留 置 在 注 射 部 位 自 然 風 乾 後 才 可 執 行 注 射 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection,

43 導 管 置 入 部 位 更 換 敷 料 的 相 關 建 議 使 用 無 菌 紗 布 或 無 菌 透 明 半 透 膜 敷 料 覆 蓋 導 管 置 入 部 位 (Category-IA) 當 病 人 流 汗 置 入 部 位 出 血 或 滲 濕 時, 應 更 換 敷 料 (Category-II) 敷 料 潮 濕 鬆 脫 或 髒 了, 應 更 換 敷 料 (Category-IB) 導 管 置 入 傷 口 勿 使 用 抗 生 素 藥 膏 以 免 造 成 黴 菌 感 染 或 抗 藥 性 菌 種 出 現 ( 洗 腎 導 管 除 外 )(Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection,

44 導 管 置 入 部 位 更 換 敷 料 的 相 關 建 議 短 期 的 中 心 導 管 使 用 無 菌 紗 布 則 每 2 天 更 換 敷 料 (Category-II) 短 期 的 中 心 導 管 使 用 無 菌 透 明 或 半 透 膜 敷 料 至 少 每 7 天 更 換 敷 料 一 次 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection,

45 內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 45

46 What s bundle care and how it effect? A Care Bundle is a collection of interventions (usually 3-5) that are evidenced based (at least 1 systemic review of RCT or at least well designed RCT) A Care Bundle is a means to ensure that the application of all the interventions is consistent for all patients at all times thereby improving outcomes 46

47 Check List 47

48 2003 年 美 國 密 西 根 州 進 行 的 Keystone ICU project 全 州 103 個 ICU 方 法 : 最 具 證 據 力 手 部 衛 生 最 大 無 菌 面 使 用 chlorhexidine 消 毒 避 免 femoral v. 移 除 不 必 要 管 路

49 BSI decrease 66%, 18-month period saved 1500 lives and $100 million, for four 4 years 49

50 內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 50

51 應 用 組 合 式 感 染 控 制 介 入 (Care Bundle) 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 各 字 母 表 示 的 意 思 分 別 是 : H:hand hygiene M : maximal sterile barrier precautions C:2%CHG C:choose an appropriate site C:catheter site evaluation or removal 圈 的 精 神 : 完 全 打 擊, 零 感 染! 2012/1/17~2012/12/

52 中 心 導 管 置 入 作 業 流 程 制 定 作 業 流 程 ( 流 程 圖 ) 作 業 內 容 說 明 ( 細 部 說 明 ) 經 醫 師 評 估 病 人 須 置 入 中 心 導 管 護 理 人 員 準 備 用 物 醫 師 進 行 置 入 部 位 評 估 與 皮 膚 消 毒 醫 師 著 裝 並 佈 置 無 菌 面 護 理 人 員 協 助 固 定 與 用 物 處 理 每 日 評 估 注 射 部 位 並 記 錄 1. 護 理 人 員 準 備 用 物, 寫 分 別 取 物, 如 : 刷 手 衣 包 治 療 巾 包 布 中 罩 包 無 菌 小 毛 巾 包 中 央 靜 脈 測 量 盤 包 以 及 其 他 用 物, 常 會 遺 漏 準 備 而 反 覆 取 物 2. 醫 師 置 入 部 位 則 無 一 定 選 擇 標 準 ( 雖 然 動 靜 脈 注 射 之 感 染 管 制 措 施 已 有 說 明 ) 3. 皮 膚 消 毒 使 用 優 碘 與 酒 精 進 行 消 毒, 不 易 乾 燥, 等 待 時 間 久 4. 醫 師 著 裝 與 無 菌 面 積 鋪 設 範 圍 無 一 定 之 標 準 5. 注 射 部 位 每 日 護 理 人 員 進 行 評 估, 但 無 訂 定 每 日 寫 紀 錄 內 容, 醫 師 則 無 相 關 評 估 紀 錄 52

53 中 心 導 管 備 物 品 項 查 檢 表 物 品 數 量 無 菌 治 療 巾 (2 or 5 條 ) 數 包 布 中 罩 1 包 手 術 衣 1 包 髮 帽 1 項 CVP 導 管 包 1 包 中 心 靜 脈 穿 刺 包 1 包 中 心 導 管 置 放 查 核 表 1 張 中 心 靜 脈 每 日 照 護 評 估 表 1 張 0.9% N/S 500ML 1 包 Heparin 5000u/CC 1vial Pressure kit 1 套 紅 色 注 意 標 籤 1 張 2% Xylocaine 1virl 水 平 儀 1 支 75% 酒 精 1 瓶 2% CHG 1 瓶 無 菌 手 套 6.5( 女 醫 師 ) 碼 各 1 1*1 3*3 4*4 紗 布 各 1 包 沖 洗 棉 籤 及 小 棉 籤 各 1 包 透 明 膠 膜 1 片 5ML 10ML 空 針 各 1 片 53 53

54 量 身 訂 做 - 中 心 靜 脈 導 管 組 合 盤 包 小 方 巾 (2 條 ) 刷 手 衣 (1 件 ) 布 中 單 (4 條 ) 135cm 175cm 治 療 巾 (2 條 ) 80 cm 52cm CVP 盤 ( 洞 巾 ) 54

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57 建 置 中 心 導 管 照 護 品 質 提 升 推 動 計 畫 示 範 醫 院 57

58 中 心 導 管 組 合 式 照 護 介 入 專 案 小 組 組 織 圖 召 集 人 : 院 長 副 召 集 人 : 副 院 長 核 心 小 組 : 感 染 科 感 管 室 執 行 長 及 幹 事 行 政 組 行 動 組 支 援 部 門 : 臨 床 醫 學 訓 練 中 心 醫 管 室 資 訊 室 社 工 室 醫 療 單 位 : 一 二 級 單 位, 及 護 理 部 中 心 導 管 置 入 教 育 小 組 中 心 導 管 照 護 種 子 小 組 應 用 TRM 團 隊 資 源 管 理 策 略 58 58

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61 中 心 導 管 置 入 技 術 工 作 坊 中 心 導 管 技 術 合 格 醫 師 教 育 者 : 中 心 導 管 置 入 教 育 小 組 麻 醉 科 醫 師 各 成 人 ICU 總 醫 師 或 主 治 醫 師 組 成 受 訓 人 員 : 全 院 內 外 科 第 一 線 住 院 醫 師 作 法 : 評 核 : 觀 看 實 際 中 心 導 管 置 入 及 無 菌 鋪 單 相 關 影 片 須 以 安 妮 練 習 鎖 骨 下 靜 脈 及 內 頸 靜 脈, 股 靜 脈 的 導 管 置 入 由 中 心 導 管 小 組 在 真 實 臨 床 情 境 下 評 核 1~2 次 接 受 訓 練 且 通 過 評 核 者, 獲 頒 中 心 導 管 技 術 合 格 醫 師 證 書 規 劃 明 年 列 入 臨 床 技 術 評 核 重 點 及 本 院 OSCE 考 試 必 考 項 目 住 院 醫 師 逐 批 至 麻 醉 科 熟 練 技 術 61 61

62 中 心 導 管 練 功 房 地 點 : W103 病 房 旁 醫 師 室 設 置 : 一 張 小 床 及 CVP 安 妮 一 具 3 套 CVP 置 入 相 關 用 物 技 術 流 程 照 片 技 術 影 片 開 放 時 間 : 中 午 12:30~14:00 使 用 前 須 預 約 登 記 每 日 限 額 3 人 62

63 在 這 被 子 底 下 藏 了 幾 根 管 子 63 H Sax, University Hospitals, Geneva 2006

64 病 人 發 言 板 導 管 燈 號 天 數 CVP >7 7 ENDO 1~3 3 FOLEY 4~6 5 重 要 訊 息 64

65 內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 65

66 個 人 防 護 裝 備 : 1. 手 部 衛 生 2. 髮 帽 3. 戴 口 罩 皮 膚 清 潔 醫 師 : 1. 消 毒 劑 乾 洗 手 或 濕 洗 手 2. 穿 戴 無 菌 隔 離 衣 3. 無 菌 手 套 協 助 者 : 無 菌 手 套 消 毒 : 1.2%Chlorhexidine 等 到 自 然 乾 2. 皮 膚 消 毒 範 圍 應 大 於 洞 巾 口 ( 大 於 10cm) 每 日 照 護 及 評 估 是 否 需 使 用 無 菌 敷 料 覆 蓋 傷 口 病 人 : 最 大 無 菌 面 鋪 設 ( 從 頭 到 腳 ) 66 66

67 67

68 附 表 一 是 提 醒 後 執 行 否 1. 置 入 中 心 導 管 前 執 行 手 部 衛 生 2. 適 當 消 毒 劑 進 行 病 人 皮 膚 消 毒 2-1 消 毒 劑 選 項 : 2% chlorhexidine 酒 精 性 優 碘 其 他 2-2 等 待 消 毒 劑 自 然 乾 3. 最 大 無 菌 面 防 護 3-1 醫 師 PPE 選 項 : 口 罩 髮 帽 無 菌 隔 離 衣 無 菌 手 套 3-2 護 理 師 PPE 選 項 : 口 罩 髮 帽 無 菌 隔 離 衣 無 菌 手 套 護 理 師 是 否 協 助 鋪 單 或 在 最 大 無 菌 面 環 境 下 協 助 導 管 置 放 操 作 : 是 否 3-3 病 人 洞 巾 : 單 一 洞 巾 從 頭 到 腳 全 身 覆 蓋 洞 巾 及 治 療 巾 組 合 從 頭 到 腳 全 身 覆 蓋 4. 無 菌 敷 料 覆 蓋 傷 口 : 4-1 敷 料 樣 式 : 紗 布 無 菌 透 明 透 氣 性 敷 料 含 chlorhexidine 成 分 的 無 菌 透 明 透 氣 性 敷 料 無 法 遵 從 之 原 因 : 急 救 ( 若 無 法 確 定 以 無 菌 技 術 置 放 導 管, 應 於 48 小 時 內 移 除 並 評 估 是 否 重 新 置 入 ) 其 他 : 執 行 團 隊 執 行 醫 師 : 護 理 師 : 除 醫 師 PPE 及 護 理 師 PPE 選 項 可 複 選 外, 其 餘 選 項 均 為 單 選

69 醫 院 名 稱 : 病 歷 號 : 入 住 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 入 住 病 房 名 稱 : 入 住 病 房 日 期 : 年 月 日 製 表 日 期 :102 年 03 月 08 日 中 心 導 管 每 日 照 護 評 估 表 置 放 日 期 : 年 月 日 置 放 地 點 : 同 入 住 病 房 其 他 參 與 單 位 非 本 計 畫 參 與 單 位 導 管 類 別 : CVC(other than dialysis) Dialysis CVC Swan-Ganz PICC(peripherally inserted central catheter) Port-A 其 他 ( 請 註 明 ) 置 放 部 位 : Femoral 股 靜 脈 ( 左 右 ) Jugular 頸 靜 脈 ( 左 右 ) Lower extremity(picc) 下 肢 靜 脈 ( 左 右 ) Subclavian 鎖 骨 下 靜 脈 ( 左 右 ) Upper extremity(picc) 上 肢 靜 脈 ( 左 右 ) 每 日 評 估 項 目 日 期 ( 月 / 日 ) 照 護 前 是 否 是 否 檢 視 敷 確 實 執 行 手 料 有 效 日 期 部 衛 生 是 否 是 否 是 否 檢 視 置 放 部 位 有 無 紅 腫 熱 痛 等 情 形 是 否 更 換 敷 料 前 1 消 毒 皮 膚 ( 請 填 入 代 碼 ) 管 路 照 護 2 消 毒 ( 請 填 入 代 碼 ) 護 理 師 簽 章 確 認 導 管 留 3 置 必 要 性 ( 請 填 入 代 碼 ) 醫 師 簽 章 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 導 管 移 除 日 期 : 轉 出 病 房 前 移 除, 移 除 日 期 年 月 日 轉 出 病 房 時, 尚 未 移 除 病 房 轉 出 日 期 : 年 月 日 備 註 1. 更 換 敷 料 前 消 毒 皮 膚 ( 請 填 入 代 碼 ): 1 使 用 2% chlorhexidine 2 使 用 酒 精 性 優 碘 3 使 用 其 他 消 毒 劑 4 有 更 換 敷 料 但 未 消 毒 5 本 日 不 須 更 換 敷 料 2. 管 路 照 護 消 毒 ( 請 填 入 代 碼 ): 1 使 用 2% chlorhexidine 2 使 用 優 碘 3 使 用 70%-75% 酒 精 消 毒 4 使 用 其 他 消 毒 劑 5 有 執 行 管 路 照 護 但 未 消 毒 6 本 日 未 執 行 管 路 照 護 工 作 3. 確 認 導 管 留 置 必 要 性 ( 請 填 入 代 碼 ): 1 經 醫 師 評 估 繼 續 留 置 導 管 2 經 醫 師 評 估 需 移 除 導 管 3 醫 師 本 日 未 進 行 評 估

70 實 地 稽 核 查 核 表 相 關 項 目 表 單 完 成 度 完 整 性 收 案 一 致 性 中 心 導 管 置 放 查 檢 表 每 日 照 護 評 估 表 實 地 抽 測 裝 備 可 近 性 - 工 作 車 或 工 作 包 CVC Bundle 置 放 流 程 正 確 性 每 日 評 估 項 目 內 容 正 確 性 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 收 案 一 致 性 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 70

71 高 雄 榮 總 中 心 靜 脈 導 管 置 入 技 術 評 估 表 學 員 姓 名 : 職 別 : 實 施 日 期 : 年 月 日 教 師 姓 名 : 實 施 場 所 : 中 心 導 管 置 入 部 位 :Subclavian vein Internal jugular vein femoral vein 分 數 說 明 :3 分 : 完 全 做 到 2 分 : 部 份 做 到 1 分 : 沒 有 做 到 評 估 項 目 沒 有 做 到 部 份 做 到 完 全 做 到 分 數 一 前 置 作 業 : 1. 簡 單 依 序 敘 述 CVC bundle 流 程 1-1. 手 部 衛 生 ( 乾 洗 手 ) 1-2 戴 口 罩 戴 髮 帽 2. 皮 膚 清 潔 3. 2% chlohexidine 進 行 置 入 部 位 消 毒 3-1. 消 毒 範 圍 3-2. 是 否 有 等 其 乾 燥 ( 至 少 兩 分 鐘 ) 4. 手 部 衛 生 ( 乾 洗 手 或 濕 洗 手 ) 5. 穿 戴 無 菌 衣 並 戴 無 菌 手 套 6. 最 大 無 菌 面 鋪 單 6-1. 鋪 單 順 序 6-2. 鋪 單 範 圍 二 中 心 導 管 置 放 7. 中 心 導 管 備 物 8. 口 述 landmarkers 及 置 入 原 則 9. 注 意 置 放 時 的 無 菌 技 術 10. 執 行 臨 床 技 能 之 整 體 表 現 分 數 統 計 註 : 加 深 色 字 部 份 為 必 要 項 目, 也 就 是 需 要 全 部 做 到 才 算 通 過 教 師 簽 章 : 教 師 評 語 :

72 置 放 安 心 架 於 床 墊 下 手 部 衛 生 酒 精 清 潔 戴 口 罩 髮 帽 72

73 2% CHG 消 毒 手 部 衛 生 穿 無 菌 衣 及 手 套, 繫 帶 綁 緊 73

74 一 體 成 形 洞 巾, 藍 色 標 誌 代 表 向 上 洞 巾 口 對 準 置 入 部 位 向 上 向 下 攤 開 74

75 再 向 內 側 攤 開 再 向 外 側 攤 開 時, 可 稍 微 將 布 單 內 摺 彎 腰 向 前, 緩 緩 向 前 丟 出 大 功 告 成! 75

76 全 程 只 需 六 分 鐘 護 一 生 76

77 結 語 上 醫 治 未 病, 預 防 重 於 治 療! 延 遲 後 抗 生 素 時 期 的 來 到! 對 的 事 得 堅 持 到 底! 想 辦 法 克 服 眾 多 困 難 主 要 執 行 者 : 認 證 制 度 建 立 新 進 人 員 -- 列 入 OSCE 考 試 必 考 題 77

78 謝 謝 聆 聽 78

所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位

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