1. 吴安华黄勋 医院感染及其判定标准2017年国家质控中心培训讲稿

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1 医院感染及其判定标准 吴安华中南大学湘雅医院医院感染质控中心 黄勋 中南大学湘雅医院医院感染控制中心

2 一 医院感染定义与基本概念 Health care-associated Infection (Hospital Acquired Infection) (Nosocomial Infection) Community Acquired Infection HAI HAI NI CAI

3 医院感染 指住院病人在医院内获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染 ; 但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 医源性感染 指在医学服务中, 因病原体传播引起的感染

4 病原体 能引起疾病的微生物和寄生虫的统称 微生物包括病毒 细菌 真菌 衣原体 支原体 立克次体 螺旋体 朊毒体 (prion) 等 ; 寄生虫主要有原虫和蠕虫

5 潜伏期 从病原体侵入人体起, 至出现临床症状或发现有临 床感染诊断意义的检测阳性结果为止的时间段

6 炎症 具有血管系统的活体组织对损伤因子 ( 如病原体 理 化因子 缺血 异常免疫等 ) 所发生的防御反应

7 定植 微生物在皮肤 黏膜 开放性伤口 分泌物或 排泄物中存在, 但并不引起临床症状和体征

8 感染 病原体与机体相互斗争的过程

9 二 医院感染病原学 细菌真菌病毒朊毒体寄生虫其他 不同系统器官医院 感染的常见病原体

10 医院感染病原学 病原体分类细菌真菌病毒寄生虫 举例大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌白色念珠菌 曲霉菌 CMV EBV 柯萨奇病毒 流感 丙肝等疥螨 其他

11 2014 年医院感染病原体

12 2016 年社区感染与医院感染细菌 菌名 株数 2 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 金葡菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 表皮葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 屎肠球菌 粪肠球菌 218 菌名 株数 5 鲍曼不动杆菌 表皮葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肺炎链球菌 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌 屎肠球菌 铜绿假单胞菌 2737

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14 医院感染病原学特点 1 病原体多样性 2 条件致病菌多 3 耐药细菌多 4 诊断困难多 5 真菌感染多 6 新病原体威胁

15 三 流行病学及易感因素

16 感染源 1 病人的常居菌或暂居菌( 内源性感染 ) 正常菌群中的细菌能引起感染是因为它们传播到正常寄居部位之外如泌尿道, 受损的组织 ( 伤口 ); 或抗生素治疗导致非优势菌过度生长 ( 艰难梭菌, 酵母菌 ) 常见消化道内的革兰阴性细菌, 常引起腹部手术后的手术部位感染或留置导尿管患者的泌尿道感染

17 感染源 2 来源于其他病人或工作人员 ( 外源性感染或交叉感染 ): 病原体在病人间传播 : (1) 通过患者中的直接接触 ( 手 唾沫或其他体液 ); (2) 空气 ( 被患者病原体污染的飞沫或灰尘 ); (3) 护理患者过程中工作人员受到污染 ( 手 服装 鼻 喉 ), 他们成为暂时或永久的携带者, 随后在护理过程中通过直接接触将病原体传给其他患者 ; (4) 通过患者污染的物品 ( 包括器械 ) 工作人员的手 探视者或其他环境因素 ( 如水 其他液体 食物 ) 间接接触传播

18 感染源 3 医疗机构环境中的病原体 物体表面, 包括水及潮湿的环境, 偶尔在无菌物品或消毒剂中可有假单胞菌, 不动杆菌, 分枝杆菌 ; 被服 护理过程中使用的器材和物品 ; 饮食 飞沫 气溶胶

19 在医院感染传播中人起关键作用 是微生物的主要贮源和感染来源是主要的传播者特别在诊疗期间是微生物的接受者, 感染或定植后就成为新的感染源

20 主要传播途径 1 经空气传播的感染: 通过呼吸道途径发生感染, 在气溶胶中出现病原体 ( 感染颗粒直径 <5μm) 2 经飞沫传播的感染: 大飞沫中有感染病原体 ( 感染颗粒直径 >5μm)

21 主要传播途径 3 通过直接接触或间接接触传播的感染 : 感染的发生是通过感染源和感染受体之间的直接接触或通过污染物品的间接接触传播 4 消化道传播 5 血液体液传播

22 患者易感性 影响患者获得感染的重要因素包括年龄 免疫力 基 础病 治疗干预措施

23 患者易感性 1 患者对感染的抵抗力在生命两端即婴幼儿和老年人抗感染能力降低 2 慢性疾病患者如恶性肿瘤 白血病 糖尿病 肾功能衰竭或获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 的患者对机会病原菌感染的敏感性增加 ; 后者通常是无致病力的细菌, 如人体的部分正常菌丛, 但在身体免疫力下降时也能成为致病菌

24 患者易感性 3 免疫抑制制剂或辐射造成患者对感染的抵抗力较低 皮肤或粘膜的伤口破坏了自然屏障机制 4 营养不良也是危险因素 5 许多现代的诊断和治疗方法如活检 内镜检查 导管插入 气管插管 / 机械通气 吸引和手术都增加了感染的危险性 6 污染的物品或器材直接进入组织或正常无菌部位如泌尿道和下呼吸道也可引起感染

25 环境因素对医院感染的影响 1 医疗保健机构是感染人群和感染易感性增加人群的集合地 2 进院时的感染病人或病原携带者是其他病人和医务人员的潜在感染源, 医院感染者也是重要的感染源 3 医院拥挤的环境, 病人频繁的从一个病房转到另一个病房, 易感病人高度集中的病区 ( 如新生儿室 烧伤病室 重症监护室 ) 都可能导致医院感染, 微生物菌丛还会污染常接触病人易感部位的物品 设备 器材和环境, 相继接触易感病人身体多个部位而引起感染 4 另外, 还有细菌如经水源传播的细菌 ( 非结核分枝杆菌 ) 和 / 或病毒 寄生虫引起的感染也时有发现

26 最常见医院感染及危险因素 URINARY TRACT INFECTIONS Urinary catheter Urinary invasive procedures Advanced age Severe underlying disease Urolitiasis Pregnancy Diabetes 34% SURGICAL SITE INFECTIONS Inadequate antibiotic prophylaxis Incorrect surgical skin preparation Inappropriate wound care Surgical intervention duration Type of wound Poor surgical asepsis Diabetes Nutritional state Immunodeficiency Lack of training and supervision 17% 13% LACK OF HAND HYGIENE 14% LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS Mechanical ventilation Aspiration Nasogastric tube Central nervous system depressants Antibiotics and anti-acids Prolonged health-care facilities stay Malnutrition Advanced age Surgery Immunodeficiency BLOOD INFECTIONS Vascular catheter Neonatal age Critical care Severe underlying disease Neutropenia Immunodeficiency New invasive technologies Lack of training and supervision FROM WHO

27 四 医院感染发病机制 1 内源性指来自身体部位如皮肤 鼻 口腔 胃肠道 阴道的细菌感染, 这些部位正常情况下有细菌定植 2 外源性指来自病人身体之外 如陪护人员, 医务人员, 探视者, 医疗器械及医院环境等

28 五 医院感染病例判定标准

29 医院感染病例判定原则 1 住院患者及医务人员在医院内获得的感染判定为医院感染 医院感染病例按系统和诊断分类及名称见附录 A 2 符合不同部位医院感染判定标准的感染, 如手术部位感染, 导尿管相关尿路感染, 血管导管相关血流感染, 呼吸机相关肺炎等

30 按系统感 染分类 诊断分类 尿路感染 ( 导尿管相关或非导尿管相关 ) 1 尿路感染 无症状尿路感染 ( 导尿管相关或非导尿管相关 ) 其他尿路感染 ( 肾 输尿管 膀胱 尿道 腹膜 后组织 肾周组织 )

31 按系统感 染分类 诊断分类 切口浅表感染 2 手术部位感染 切口深部感染 器官 / 腔隙感染

32 按系统感 染分类 3 血流感染 诊断分类实验室证实血流感染 ( 血管导管相关或黏膜屏障破坏相关 ) 临床诊断脓毒症

33 染 按系统感染分 类 4 上呼吸道感 5 下呼吸道感染 诊断分类咽炎, 喉炎, 扁桃腺炎肺炎 ( 呼吸机相关 手术后肺炎 与呼吸机或手术无关 ) 不伴肺炎的支气管炎 气管支气管炎 细支气管炎 气管炎其他下呼吸道感染, 如肺脓肿

34 按系统感染分类 6 骨关节感染 诊断分类骨髓炎椎间隙感染关节或滑膜感染人工关节感染

35 按系统感染分类 7 中枢神经系统感染 诊断分类颅内脓肿脑膜炎或脑室炎脊髓脓肿

36 按系统感染分类 8 心血管系统感染 诊断分类血管感染, 如动静脉移植, 分流, 瘘的感染心内膜炎心脏炎或心包炎 纵隔炎

37 按系统感染分类 9 眼耳鼻喉口腔感染 诊断分类结膜炎结膜炎外其他眼部感染外耳炎 中耳炎口腔感染 ( 口 舌 牙龈 ) 鼻窦炎

38 按系统感染分类诊断分类胃肠炎胃肠道感染 ( 除外胃肠炎和阑尾炎的胃肠道感染 ) 病毒性肝炎 10 胃肠系统感染腹腔内感染坏死性结肠炎抗生素相关性腹泻 ( 包括艰难梭菌感染所致的伪膜性肠炎 )

39 按系统感 染分类 诊断分类 子宫内膜炎 11 生殖道感染 外阴切开术后感染 阴道穹窿感染 其他生殖道感染

40 按系统感染分类 12 皮肤和软组织感染 诊断分类皮肤感染软组织感染压疮感染烧伤感染乳腺脓肿或乳腺炎脐炎新生儿脓疱病新生儿包皮环切术后感染

41 按系统感 染分类 13 全身性感染 诊断分类 播散性感染 ( 如麻疹 风疹 腮腺 炎 其他出疹性传染病等病毒感染 )

42 医院感染病例判定原则 3 医院感染的判定应依据临床表现, 流行病学, 影像学和实验室检查结果等资料综合判断 临床表现包括患者的症状 体征, 对感染部位 ( 如伤口 ) 的直接观察, 病历资料及其他临床资料的记录 4 判定为医院感染时应排除非感染性疾病引起相应的症状 体征 影像学改变和实验室结果

43 医院感染病例判定原则 5 判定为医院感染时应排除入院时已经存在的感染和入院时已经处于潜伏期的感染 6 判定医院感染时, 应注意医院感染可以在医院内出现临床表现, 也可以在出院后出现临床表现

44 医院感染病例判定原则 7 判定为医院感染时宜明确感染的病原体, 判定病原体时应排除污染或定植菌 8 临床医师及医院感染防控人员应及时判定医院感染病例

45 医院感染病例判定依据 一 住院患者出现下列情况, 应判定为医院感染 1 有明确潜伏期的感染, 自入院至发病的时间超过其平均潜伏期的感染 2 无明确潜伏期的感染, 入院 48h 以后发生的感染

46 医院感染病例判定依据 一 住院患者出现下列情况, 应判定为医院感染 3 上次住院期间获得的感染 4 在原有感染部位的基础上出现新的部位的感染( 应排除脓毒血症的迁徙病灶及原有感染的并发症 )

47 医院感染病例判定依据 一 住院患者出现下列情况, 应判定为医院感染 5 同一感染部位在已知病原体的基础上,14 天后再次分离到新的病原体, 并且排除污染 定植或混合感染者 6 新生儿经产道获得的感染

48 医院感染病例判定依据 一 住院患者出现下列情况, 应判定为医院感染 7 符合不同部位医院感染判定标准的感染

49 医院感染病例判定依据 二 医院人员在医院内获得的感染

50 医院感染病例排除依据 1 入院时已经存在感染的自然扩散, 除非病原体或临床表现强烈提示发生了新的感染 2 新生儿经胎盘获得的感染 ( 如单纯疱疹病毒 风疹病毒 巨细胞病毒 梅毒螺旋体 弓形虫等感染 ) 并在出生后 48h 内出现临床表现等证据

51 医院感染病例排除依据 3 潜伏感染的激活, 如由于机体免疫功能降低所致潜伏感染病原体激活所致的水痘 - 带状疱疹感染 单纯疱疹病毒感染 结核等 4 定植 5 非感染性炎症, 如机械损伤 物理 化学因子和免疫异常所致炎症

52 重要提示 * 临床证据包括感染部位的直接观察 ( 如伤口 ) 或浏览病历与其他临床记录 * 临床医师 ( 内科外科 ) 在手术 内镜检查 其他诊断检查的直接观察或临床判断诊断的感染也是可以接受的诊断 除非存在相反的证据 如 SSI 诊断标准中 外科医师或内科主治医师诊断的, 除非特别声明, 内科住院医师单独诊断的不被接受 * 新生儿经产道获得的感染时医院感染 中南大学湘雅医院吴安华 52

53 器械相关感染 Device-associated infection 是指经插管使用呼吸机 留置血管导管 留置导尿管后发生的, 以及停止使用呼吸机 拔管后 48 小时内发生的符合医院感染定义的感染

54 两个新概念 * 感染窗期 (7 天 ) (Infection window period) * 重复感染时间窗 (14 天 ) (Repeat Infection Timeframe RIT)

55 诊断医院感染的意义 1 及时发现和正确诊断医院感染是治疗医院感染的前提 2 及时发现和诊断医院感染是作好医院感染监测的基本条件 3 及时发现和诊断医院感染是医院感染爆发控制的关键 中南大学湘雅医院吴安华 55

56 诊断医院感染注意事项 1 区别感染与非感染 2 区别社区感染与医院感染 3 区别感染与定植 4 区别感染与污染 5 正确送检标本

57 医院感染病例必须报告? 1 为什么要报告 2 如何报告 3 不报告的可能后果 4 医院感染暴发先兆与线索

58 六 医院感染暴发及我们面临的挑战

59 什么是医院感染暴发? * 一定范围内医院感染病例数短时间内急剧增加 * 指在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发生 3 例以上 同种同源感染病例的现象

60 什么是疑似医院感染暴发? 指在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内出现 3 例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染源的感染病例 ; 或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象

61 中国感染控制杂志 2010, 9(6) 中国近 30 年医院感染暴发事件的流行 特征与对策 陈萍, 刘丁第三军医大学大坪医院

62 [ 目的 ]: 调查中国近 30 年医院感染暴发事件发生情况及其流行病学特征 [ 方法 ]: 通过文献检索, 对 1980 年 1 月 2009 年 12 月发生的医院感染暴发事件进行回顾性分析 [ 结果 ]: 检索近 30 年国内医院感染暴发事件共 352 起, 感染 人, 病死 341 人 感染病原体以细菌 病毒为主, 占 91.48%; 主要传播途径为接触传播 (44.32%) 医源性传播 (43.18%); 夏季医院感染暴发事件发生概率最高 (35.51%,125/352); 婴幼儿是感染暴发事件中的最大受害者 ( 占 43.99%), 新生儿病死率达 84.58% (192/227); 普通级医院 ( 省 市 县级医院 ) 是感染暴发事件的高发区 (73.58%, 259/352); 感染部位主要为肠道 (32.07%) 下呼吸道 (26.19%) 血液系统 (14.07%); 医务人员手交叉感染 血液制品污染 消毒隔离措施不到位 违反操作规程等是感染事件暴发的主要原因

63 我们面临的问题 * MDR 细菌, ESBLs + 细菌, 大肠艾希菌, 肺炎克雷伯菌 * PDR 细菌, 铜绿假单胞菌, 鲍曼不动杆菌 * 新病原体, 如 H7N9 * 更多的免疫功能低下者 * 更多的侵袭性操作

64 我们面临的挑战 1 新发和再发传染病 2 超级细菌 3 经典医院感染,SSI,CAUTI,CRBSI,HAP(VAP), 植入物相关感染

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67 七 医院感染的危害 增加患者的痛苦和病死率增加患者和社会的疾病经济负担影响医疗质量与医疗安全增加医务人员工作量降低病床周转率医院感染暴发的危害

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72 八 循证科学预防医院感染 1 医院感染病例报告与监测 ( 包括医院感染的暴发 ) 2 减少和降低医院感染危险因素 3 消毒灭菌与隔离 4 无菌技术操作 5 手卫生与标准预防 ( 职业暴露预防与处置 ) 6 诊疗环境清洁 ( 医疗废物管理 ) 7 抗菌药物的谨慎使用 8 消毒药械与一次性使用无菌物品的管理 9 医务人员职业感染防护 10 医院感染知识的培训

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74 美国 SENIC 研究 : 医院感染预防成本效益 Relative change in NI in a 5 year period ( ) % % 19% 18% 14% 9% LRTI SSI UTI BSI Total 没有感染预防与控制 有感染预防与控制 % -35% -31% -35% -32% Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985 >30% 医院感染是可以预防的

75 九 依法管理医院感染 * 中华人民共和国传染病防治法 * 消毒管理办法 ( 卫生部部长令 27 号 ) * 医院感染管理办法 ( 卫生部部长令 48 号 ) * 抗菌药物临床应用管理办法 ( 卫生部部长令 84 号 ) * 医院感染监测规范 * 医院隔离技术规范 * 医疗机构消毒技术规范 * 消毒供应中心管理 监测 操作技术等三个规范 * 医务人员手卫生规范 * 医院空气净化管理规范 *

76 谢谢 中国感染控制杂志微信公众号

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