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1 1334 [2] 张慧丽, 陈敦金. 美国妇产科医师学会 妊娠期高血压疾病指南 解读 [J]. 中华产科急救电子杂志,2014,3 (1): [3] McDonald SD,Ray J,Teo K,et al. Measures of cardiovascular risk and subclinical atherosclerosis in a cohort of women with a remote history of preeclampsia [J].Atherosclerosis,2013,229(1): [4] 黄玲玲, 钟琳琳, 苏莎. 早发型子痫前期的临床特征 及预后分析 [J]. 中国临床新医学,2010,3(8): [5] 果崇慧, 杨青, 赵雪莲, 等. 子痫前期相关危险因素的临床分析 [J]. 河北医药,2016,38(16): [6] 于红, 魏玮, 沈杨, 等. 子痫前期高危因素的 Logistic 回归分析 [J]. 实用妇产科杂志,2010,26(4): ( 责任编辑 : 路锦绣 ) 文章编号 : (2017) 经验交流 重症监护病房病原菌分布及耐药性分析 丁风琴, 李芹, 张新霞, 朴文花 ( 宁夏回族自治区人民医院 ( 西北民族大学第一附属医院 ) 检验科, 银川 ) 摘要 : 目的了解宁夏回族自治区人民医院重症监护病房 (ICU) 临床分离病原菌的分布及其耐药特征, 为临床经验使用抗菌药物提供依据 方法对宁夏回族自治区人民医院 ICU 2012 年 1 月 年 12 月临床分离的病原菌分布及耐药特征进行回顾性分析 结果共分离 3369 株病原菌, 革兰阴性杆菌 2414 株, 占 71.5%; 革兰阳性球菌 660 株, 占 19.7%; 真菌 295 株, 占 8.8% 在所有分离的病原菌中, 鲍曼不动杆菌的检出率最高 (841 株,25.0%), 其余依次是肺炎克雷伯菌 (547 株,16.2%) 大肠埃希菌 (327 株,9.7%) 铜绿假单胞菌 (300 株,8.9%) 金黄色葡萄球菌 (249 株,7.4%) 呼吸道标本分离的病原菌以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主, 占 43.5% 和 34.5%; 血液标本以葡萄球菌和肠杆菌科细菌为主, 占 36.8% 和 26.6%; 尿液标本以肠杆菌科细菌和肠球菌为主, 占 37.8% 和 25.6% 革兰阳性球菌对万古霉素高度敏感, 耐药率为 0~0.8% 肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南敏感性较高, 耐药率为 0.2~1.5% 铜绿假单胞菌普遍比较敏感, 对所有抗菌药物的耐药率均低于 50.0% 鲍曼不动杆菌对 13 种抗菌药物的耐药率都超过了 80.0% 革兰阴性杆菌的多重耐药菌主要有产超广谱 β- 内酰胺酶大肠埃希菌 (ESBLECOL) 和肺炎克雷伯菌 (ESBLKPN), 检出率分别为 67.9% 和 23.4%; 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB) 为 81.7%; 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 (CRPA) 为 14.0% 革兰阳性球菌的多重耐药菌主要有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和耐万古霉素肠球菌 (VRE), 检出率为 42.2% 和 0.6% 结论我院 ICU 临床分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主, 尤以鲍曼不动杆菌最为常见 病原菌多重耐药非常严重 及时监测 ICU 病原菌分布及耐药特征对指导临床选择抗菌药物具有非常重要的意义 关键词 : 重症监护病房 ; 病原菌 ; 抗菌药物 ; 耐药性中图分类号 :R378 文献标识码 :B DOI: /j.cnki.issn 重症监护病房 (ICU) 是集中收治各种危急症患者的科室, 病人免疫功能低下, 住院时间长, 同时采用了大量有创 无创的监测措施和治疗方法, 如气管插管 中心静脉导管等, 细菌的感染率明显高于普通的病房, 在抗感染治疗时, 也有别于普通病房 为了解我院 ICU 病房的病原菌分布及耐药现状, 对 2012 年 1 月 年 12 月我院 ICU 病房分离的病原菌分布及耐药性进行了分析, 为临床合理选择抗菌药物提供依据 收稿日期 : 作者简介 : 丁风琴 (1985-), 女, 学士, 主管检验技师 1 材料与方法 1.1 标本来源 2012 年 1 月 年 12 月从我院 ICU 病房提取的各种类型的标本 3369 份 其中, 痰液 2400 份, 血液 323 份, 尿液 246 份, 分泌物 173 份, 其他标本 227 份 1.2 仪器与试剂 BacT/Alert 3D 全自动血液培养仪 VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定药敏分析仪 生物梅里埃 API 系统 ; 药敏纸片和 Mueller-Hinton 培养基干粉购自英国 Oxoid 公司,E-test 条购自法国

2 1335 生物梅里埃公司 1.3 质控菌株大肠埃希菌 ATCC25922, 金黄色葡萄球菌 ATCC25923, 铜绿假单胞菌 ATCC27853 购自卫生部临床检验中心 1.4 细菌的分离培养 鉴定及药敏试验按 全国临床检验操作规程 第 4 版进行细菌的分离培养和鉴定, 用 VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定药敏分析仪进行细菌鉴定, 生物梅里埃 API 系统进行补充鉴定, 用 K-B 法进行药敏试验, 部分菌株用 E-test 法补充药敏试验 结 [1] 果判定及质量控制按 NCCLS2015 版文件规定的折点判定药敏结果 1.5 统计学方法所有数据用 WHONET 5.6 软件进行处理分析 2 结果 2.1 病原菌的分布 临床分离病原菌分布和构成共分离 3369 株病原菌, 革兰阴性杆菌 2414 株, 占 71.5%; 革兰阳性球菌 660 株, 占 19.7%; 真菌 295 株, 占 8.8% 革兰阴性杆菌前 5 位的细菌依次为鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌 革兰阳性球菌前 5 位的依次为金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 屎肠球菌 肺炎链球菌和粪肠球菌 主要的病原菌的构成见表 不同标本病原菌分布痰液标本分离的 表 1 病原菌以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主, 占 43.5% 和 34.5%; 血液标本以葡萄球菌和肠杆菌科细菌为主, 占 36.8% 和 26.6%; 尿液标本以肠杆菌科细菌和肠球菌为主, 占 37.8% 和 25.6%; 分泌物标本以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主, 占 35.3% 和 29.5% 4 种主要标本分离病原菌的分布见表 病原菌耐药性分析 主要革兰阴性杆菌耐药性肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南敏感性较高, 耐药率为 0.2~1.5% 铜绿假单胞菌普遍比较敏感, 对所有抗菌药物的耐药率均低于 50.0% 鲍曼不动杆菌对 13 种抗菌药物的耐药率都超过了 80.0% 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表 主要革兰阳性球菌的耐药性革兰阳性球菌对万古霉素高度敏感, 耐药率为 0~0.8% 所有葡萄球菌对万古霉素都敏感, 而且未发现万古霉素中介的葡萄球菌 发现了万古霉素耐药的屎肠球菌, 未见万古霉素耐药的粪肠球菌 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率见表 多重耐药菌分布情况检出多重耐药菌株 1185 株 革兰阴性杆菌的多重耐药菌主要有产超广谱 β- 内酰胺酶大肠埃希菌 (ESBLECOL) 和肺炎克雷伯菌 (ESBLKPN), 检出率分别为 67.9% 和 23.4%; 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB) 为 81.7%; 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 (CRPA) 为 3369 株临床分离病原菌的种类分布 革兰阴性杆菌 革兰阳性球菌 真菌 病原菌 菌株数 构成比 /% 病原菌 菌株数 构成比 /% 病原菌 菌株数 构成比 /% 鲍曼不动杆菌 金黄色葡萄球菌 白假丝酵母菌 肺炎克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌 光滑假丝酵母菌 大肠埃希菌 屎肠球菌 热带假丝酵母菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 近平滑假丝酵母菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 其他 其他 其他 合计 合计 合计 表 2 4 种主要标本分离出病原菌的情况 病原菌 痰液血液尿液分泌物株数构成比 /% 株数构成比 /% 株数构成比 /% 株数构成比 /% 肠肝菌科 非发酵菌 葡萄球菌 肠球菌 链球菌 其他 合计

3 1336 表 3 5 种主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率 (%) 药物名称 鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌 (n=841) (n=547) (n=327) (n=300) (n=141) 阿米卡星 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 氨曲南 厄他培南 复方新诺明 环丙沙星 美罗培南 米诺环素 哌拉西林 哌拉西林 / 他唑巴坦 庆大霉素 替卡西林 / 克拉维酸 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢哌酮 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢西丁 头孢唑啉 亚胺培南 左旋氧氟沙星 多黏菌素 B 药物名称 表 4 5 种主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率 (%) 金黄色葡萄球菌 (n=249) 凝固酶阴性葡萄球菌 (n=150) 屎肠球菌 (n=120) 肺炎链球菌 (n=83) 粪肠球菌 (n=37) 阿莫西林 / 克拉维酸 阿奇霉素 氨苄西林 氨苄西林 / 舒巴坦 苯唑西林 复方新诺明 红霉素 环丙沙星 克林霉素 利福平 利奈唑胺 氯霉素 米诺环素 莫西沙星 青霉素 G 庆大霉素 四环素 替考拉宁 头孢呋辛 头孢西丁 头孢唑啉 万古霉素 左旋氧氟沙星 呋喃妥因

4 % 革兰阳性球菌的多重耐药菌主要有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和耐万古霉素肠球菌 (VRE), 检出率为 42.2% 和 0.6%, 见表 5 3 讨论 表 株多重耐药菌分布情况 病原菌 株数 分离率 /% ESBLECO ESBLKPN CRPA CRAB MRSA VRE ICU 患者常因自身基础性疾病严重, 侵入性操作较多而容易发生感染 由于方法学的限制, 临床上细菌培养及药敏结果的报告周期通常都比较长, 如果临床医生等待微生物报告出来后再进行治疗, 有可能失去最佳的治疗时机, 造成无法挽回的后果 因此, 了解 ICU 病原菌的分布及其耐药特征, 对指导临床经验性地选择抗菌药物具有重要意义 本次监测显示, 我院 ICU 患者感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主, 其中又以鲍曼不动杆菌最常见, 成为 ICU 最重要的病原菌, 其他依次为肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌 ; 革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 屎肠球菌 肺炎链球菌和粪肠 [2-3] 球菌为主, 与文献报道菌种相同, 而排序不一 从标本类型看,3369 株病原菌中, 有 2400 株来自于痰液标本, 占 71.2% 呼吸道感染占很大的比例, 临床应加强呼吸系统疾病的预防控制 不同的标本类型, 其病原菌的分布组成也不相同 痰液标本分离的病原菌以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主 ; 血液标本以葡萄球菌和肠杆菌科细菌为主 ; 尿液标本以肠杆菌科细菌和肠球菌为主 ; 分泌物标本以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主 因此, 临床医生在经验性选择抗菌药物时, 应考虑标本类型的因素, 结合每种标本的细菌分布特 点, 合理选择抗菌药物 肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南敏感性较高, 耐药率为 0.2%~1.5%, 与中国 CHINET 细 [4] 菌耐药监测网报道相近 对厄他培南的耐药率相对较高, 尤其是阴沟肠杆菌, 耐药率已经达到 了 21.9%, 应当引起足够的重视, 碳青霉烯类抗菌药物可以作为重症感染的首选药物, 但因其抗菌谱广, 非常容易造成菌群失调, 临床使用时应 慎重 铜绿假单胞菌普遍比较敏感, 对所有抗菌 药物的耐药率均低于 50.0% 与中国 CHINET 细 [5] 菌耐药监测网报道一致, 常用的抗菌药物都可以经验使用 鲍曼不动杆菌对 13 种抗菌药物的耐药率均超过了 80.0%, 对阿米卡星的耐药率为 57.6%, 头孢哌酮 / 舒巴坦的耐药率为 70.1%, 只有对米诺环素的耐药率为 10.2% 近年来, 鲍曼不动杆菌的耐药性发展非常迅速, 泛耐药的鲍曼不动杆菌十分严重, 甚至有大量全耐药的鲍曼不动杆菌, 是所有革兰阴性杆菌中耐药性最严重的细菌 本研究中, 全耐药的鲍曼不动杆菌共占 9.0%, 在中国 CHINET 细菌耐药监测网报道中占 20% [6], 应当引起临床的高度警惕 可见, 革兰阴性杆菌的耐药情况已经非常严重, 临床治疗时, 要结合耐药监测分析报告和药敏结果选择合理的抗菌药物 革兰阳性球菌对万古霉素高度敏感, 耐药率为 0~0.8% 所有葡萄球菌对万古霉素都敏感, 而且未发现万古霉素中介的葡萄球菌 发现了 1 株万古霉素耐药的屎肠球菌, 未见万古霉素耐药的粪肠球菌 MRSA 的检出率为 42.2% 与中国 [4] CHINET 细菌耐药监测网报道的 44.6% 接近, 耐药情况也很严重, 应该引起临床高度重视, 实验室要加强对这类细菌的监测 屎肠球菌的分离率高于粪肠球菌, 其耐药率也高于粪肠球菌 本研究中, 屎肠球菌和粪肠球菌对红霉素 四环素 利福平的耐药率达 68.1%~91.7%, 已不能作为经验用药 除了检出 1 株对利奈唑胺和替考拉宁耐药的粪肠球菌外, 其余所有的革兰阳性球菌对利奈唑胺和替考拉宁均敏感 因此, 微生物把细菌鉴定到种, 有非常重要的意义 总之, 重症监护病房的病原菌分布及其耐药特征非常复杂, 而且多重耐药现象也十分严重, 这就要求微生物实验室的工作人员加强监测工作, 为临床及时提供准确的流行病学资料 同时, 临床对疑似感染的病人, 应尽早送检标本做微生物培养 根据 ICU 近期的流行病学资料和药敏结果, 合理选择抗菌药物 参考文献 : [1] NCCLS. Performance standards for antimicrobial sus - ceptibility testing[z]. Twelfth Informational Supplement,2015. [2] 张勇, 尧冬梅. 重症监护室临床细菌分布及耐药性监测 [J]. 临床合理用药,2016,9(26): [3] 刘华, 鲜煌婷 年重症监护病房病原菌分布及耐药性分析 [J]. 实用医院临床杂志,2014,11

5 1338 (6):120. [4] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [5] 陈越, 孙景勇, 倪语星, 等 年中国 CHINET 铜绿假单胞菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2015,15(3): [6] 张辉, 张小江, 徐英春, 等 年中国 CHINET 不动杆菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): ( 责任编辑 : 路锦绣 ) 文章编号 : (2017) 经验交流 肺结核与艾滋病合并肺结核的临床特点对比分析 马燕 1, 王煜 2, 马娟 2 2, 张旭 (1. 宁夏医科大学总医院心脑血管病医院心内科, 银川 ; 2. 宁夏医科大学总医院感染疾病科, 银川 ) 摘要 : 目的总结艾滋病 (AIDS) 合并肺结核的相关临床特点, 以提高对该病的认识 方法收集宁夏医科大学总医院感染科住院部 2008 年 7 月至 2015 年 11 月收治的艾滋病合并肺结核患者 42 例为观察组, 同期我院呼吸科住院部收治的单纯肺结核病 48 例为对照组, 对比分析两组患者临床特征 结果观察组中发热 (T>38 ) 体重减轻 腹泻者所占比例高于对照组, 咳嗽 盗汗 痰中带血者所占比例少于对照组 (P<0.05), 咯痰症状两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 观察组中痰涂片抗酸染色 (+) PPD 结核菌素试验 (+) 所占比例均低于对照组 (P<0.05), 痰结核分枝杆菌培养 (+) 所占比例在两组中差异无统计学意义 (P>0.05) 观察组 CT 影像学表现多肺叶多肺段渗出病变 纵膈淋巴结肿大 粟粒性阴影比例均多于对照组, 合并空洞率低于对照组 (P<0.05) 结论艾滋病合并肺结核的临床表现不典型, 抗酸染色及 PPD 阳性率低, 肺部影像学多呈现多肺叶多肺段渗出病变, 临床中应注意鉴别诊断 关键词 : 艾滋病 ; 肺结核 ; 临床特点中图分类号 :R521 文献标识码 :B DOI: /j.cnki.issn 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征 (acquired immune deficiency syndrome,aids), 由人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus,hiv) 侵害人体的免疫器官 系统, 造成机体免疫功能受 [1] 损和各种感染为特点的一组临床综合征 艾滋病并发结核病是最常见的 病死率高的机会性感染之一 随着 HIV 感染的日趋严重,HIV 与结核病的双重感染已成为目前临床诊治 预防控制的重点和难点 艾滋病合并肺结核与单纯肺结核相比, 临床特征不典型, 病情复杂, 并发症多, 病情 [2] 迁延, 诊断治疗较为困难 本文回顾性分析并比较我院近年来收治的 AIDS 合并肺结核和单纯肺结核患者的临床资料, 旨在提高临床医生对艾滋病合并肺结核的认识, 以期早诊断 早治疗, 提高 收稿日期 : 作者简介 : 马燕, 女 ( 回族 ), 宁夏人, 硕士 患者生存质量 1 资料与方法 1.1 病例来源收集 2008 年 7 月至 2015 年 11 月宁夏医科大学总医院感染科住院部收治的 HIV(+) 合并肺结核病例 42 例为观察组, 以同期在该院呼吸内科住院的 HIV(-) 单纯肺结核患者 48 例为对照组 观察组中男 29 例, 女 13 例, 平均年龄 (38.23±2.31) 岁 ; 对照组中男 32 例, 女 16 例, 平均年龄 (40.54±2.54) 岁 两组患者年龄 性别差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 1.2 研究方法对两组患者入院时的临床表现 ( 如发热 盗汗 体重减轻 咳嗽 咳痰 腹泻 痰中带血 ) 入院后的实验室检查 ( 痰涂片抗酸染色 痰结核分枝杆菌培养 PPD 结核菌素试验 ) 及胸部 CT 检查结果进行对比分析