家 庭 醫 業 高血壓危象的臨床評估與治療 許芸禎1 許秀卿2 陳志道3 之一 而根據統計 到西元2025年時 前言 這個數字將會到達15.6億 而在這當中 高血壓危象(hypertensive crisis)涵 高血壓急症的盛行率則約為1% 蓋了兩個類別 分別為高血壓緊急狀 況(hypertensive urgency)或稱嚴重高血 危險因子及成因 壓(severe hypertension)以及高血壓急症 (hypertensive emergency) 在處置方面 發生高血壓危象最常見的危險因子 兩者對於血壓控制方式有所不同 因此 為慢性高血壓的病人對於藥物的順從性不 區別此兩種狀況是重要的 高血壓緊急 佳 尤其是同時服用多種高血壓藥物的病 狀況一般定義為收縮壓大於180 mmhg 或舒張壓大於120 mmhg 可能伴隨輕微 頭痛 胸痛等症狀 但沒有合併器官損傷 的徵象 而高血壓急症則定義為顯著血壓 上升並合併有急性 進行性的目標器官受 損 高血壓危象除了發生在慢性高血壓的 病人 在正常血壓的族群也是有可能發生 的 人 而另外像是女性 肥胖 冠狀動脈疾 病 坐式生活型態(sedentary lifestyle) 年紀增加及白種人 也都會提高發生高血 壓危象的風險 另外 針對其發生的原因 除了本 身具有慢性高血壓外 腎臟血管系統相關 的疾病 腎實質病變 內分泌相關疾病 藥物 交感神經過度活化 中樞神經異常 或損傷 懷孕時發生子癲前症或子癲症 流行病學 燙傷或手術後的疼痛壓力等 皆可能造成 西元2000年 全球約有10億人口被 診斷為高血壓 占了大於全球人口的四分 高血壓危象的發生(表一) 高血壓危象的評估 1 亞東醫院一般醫學訓練住院醫師 2 亞東醫院家庭醫學科主治醫師 3 亞東醫院家庭醫學科主任 關鍵詞 h y p e r t e n s i v e c r i s i s, h y p e r t e n s i v e u rg e n c y, hypertensive emergencies 通訊作者 陳志道 172 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 當病人出現高血壓緊急狀況時 最 重要的就是必須排除急性 進行性目標器 官受損的可能性 透過一些特定臨床症狀 第三十一卷 第六期
表一高血壓危象的成因 致病原因心血管系統病變腎臟血管系統病變腎實質病變內分泌疾病藥物交感神經過度活化懷孕中樞神經病變 本態性高血壓 (Essential hypertension) 主動脈窄縮 (Coarctation of the aorta) 腎動脈狹窄 (Renal artery stenosis) 結節性多動脈炎 (Polyarteritis nodosa) 高安氏血管炎 (Takayasu arteritis) 相關疾病 腎絲球腎炎 (Glomerulonephritis) 間質性腎炎 (Tubulointerstitial nephritis) 系統性硬化症 (Systemic sclerosis) 溶血性尿毒症候群 (Hemolytic uremic syndrome) 血栓性血小板減少性紫斑 (Thrombotic thrombocytopenic purpura) 糖尿病 (Diabetes mellitus) 紅斑性狼瘡 (Systemic lupus erythematosus) 腎發育不全 (Renal aplasia) 腎細胞癌 (Renal cell carcinoma) 嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma) 庫欣氏症候群 (Cushing syndrome) 原發性高醛固酮症 (Primary hyperaldosteronism) 腎素分泌瘤 (Renin-secreting tumor) 甲狀腺機能亢進或低下 (Hyperthyroidism or hypothyroidism) Cocaine, phencyclidine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporine 長期使用類固醇高血壓藥物戒斷 Amphetamines Lead 中毒 Monoamine oxidase inhibitors 的交互作用 格林巴里綜合症 (Guillain-Barré syndrome) 急性間歇性紫質症 (Acute intermittent porphyria) 子癲前症 (Preeclampsia) 子癲症 (Eclampsia) 頭部損傷 (Head injury) 腦梗塞 (Cerebral infarction) 腦出血 (Cerebral hemorrhage) 腦腫瘤 (Brain tumor) 脊髓損傷 (Spinal cord injury) 燙傷 術後疼痛或麻醉併發症 資料來源 : 參考資料 2 家庭醫學與基層醫療 第六期 173
高血壓腦病變 (hypertensive encephalopathy) (cerebral perfusion pressure) 急性肺水腫 (Acute pulmonary edema) (crackles) 急性冠心症 (acute coronary syndrome) 主動脈剝離 (aortic dissection) >20mmHg (aortic insufficiency) 急性腎損傷 (acute renal injury) X 174 家庭醫學與基層醫療 第六期
高血壓危象的治療 高血壓緊急狀況 white-coat hypertension 42.9% Grassi et al 549 ( 180 mmhg 110 mmhg) 175 30 ( 20 mmhg 10 mmhg) 160mmHg 100mmHg 25 30 140mmHg 90mmHg 20mg furosemide 0.2mg clonidine 6.25mg 12.5mg captopril ( 160mmHg 100mmHg) 高血壓急症 家庭醫學與基層醫療 第六期 175
(mean arterial pressure) 25 23 5 15 8-24 185/110 mmhg 220/120 mmhg 20 100 120 mmhg clevidipine, nicardipine, fenoldopam nitroprusside ( 60 120 mmhg) (Loop diuretics) sodium nitroprusside nitroglycerin nitroglycerin, clevidipine, nicardipine esmolol Nitroprusside fenoldopam Nitroprusside cyanide Fenoldopam 結語 參考資料 1. Adebayo O, Rogers RL : Hypertensive Emergencies in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of North America 2015; 33:539-51. 2. Wallace J, My-Le N, Ronak P: Hypertension Crisis in the Emergency Department. Cardiol Clinics 2012; 30:533-43. 3. Giuseppe M, Robert F, Krzysztof N et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31:1281-357. 4. Kirk J, Tian Hu, Colin F et al: Acute Hypertension: A Systematic Review and Appraisal of Guidelines. Ochsner J. 2014; 14:655-63. 5. William J, Joseph V: Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults. UpToDate 2014.http://www.uptodate.com.ermg.femh. org.tw:81/contents/evaluation-and-treatment-ofhypertensive-emergencies-in-adults 6. Joseph V, William J: Management of severe 176 家庭醫學與基層醫療 第六期
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