306 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Apr. 2015 Vol. 35 No. 4 专题笔谈 高血压药物治疗临床认识 利尿剂降压药的认识与临床应用 黄鹤龄, 谢良地 DOI:10.7504/nk2015030307 中图分类号 :R544.1 文献标志码 :A 摘要 : 利尿剂的问世已接近 1 个世纪, 其中噻嗪类利尿剂治疗高血压病的历史已经超过 50 年 在各类临床指南中, 噻嗪类利尿剂都被推荐作为一线降压药物 近年来, 随着更多种降压药物的问世, 新型降压药物的优越性和早期使用大剂量利尿剂进行的临床研究结果的负面资料, 使得噻嗪类利尿剂的临床使用逐渐减少 此外, 学术界对使用利尿剂作为抗高血压药物也存在一定程度的争议, 这使得临床医生在使用利尿剂时有很多困扰 文章旨在阐述利尿剂类降压药物在临床应用上的定位 关键词 : 高血压 ; 利尿剂 ; 噻嗪类利尿剂 Clinical use of diuretics as antihypertensive drugs. HUANG He-lin, XIE Liang-di. The first Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Hypertension Research Institute, Fuzhou 350005, China Corresponding author: XIE Liang-di, E-mail: ldxie@hotmail.com Abstract: Diuretics have been clinically used for nearly a century, of which the diuretics thiazide have been taken for antihypertensive therapy for over 50 years. Thiazide were recommended as first-line antihypertensive drug in recent guidelines for hypertension management. However, since the introduction of ACEI/ARB/CCB, the advantage of these new antihypertensive drugs and negative clinical evidences regarding the early use of high dose of diuretics, the application of thiazides is now decreasing. In addition, controversy on the use of diuretic as first line of antihypertensive drug existed among physicians. This review focus on the effect and administration of diuretics in antihypertensive therapy. Keywords: hypertension; diuretics; thiazides 谢良地, 教授 博士生导师 福建省高血压研究所所长, 兼任 中华高血压杂志 副主编, 中国医师协会高血压专业委员会副主任委员, 中国医药教育协会高血压专业委会副主任委员, 中国高血压联盟理事, 福建省老年病学会和福建省全科医学会副主任委员 发表学术论文 100 多篇, 享受国务院政府特殊津贴 高血压是最常见的慢性病, 也是心脑血管病最主要的危险因素, 有脑卒中 心肌梗死 心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症 [1] 血压的形成以心血管系统有足够的血液充盈为前提 心输出量与外周血管阻力是影响血压的两大重要因素 其中心输出量与每搏输出量及心率有关 心率则受交感系统的兴奋性影响, 外周血管阻力受小动脉半径和血液黏滞度的影响 在病理状态下, 交感及副交感神经对心 作者单位 : 福建医科大学附属第一医院福建高血压研究所, 福州 350005 通信作者 : 谢良地, 电子信箱 : ldxie@hotmail.com 血管系统 ( 心脏传导系统 外周动静脉力 ) 的刺激, 可引起回心血量的改变及心输出量的变化 ; 血管收缩因子 ( 肾上腺素 血管紧张素 加压素 内皮素 ) 及舒张因子 ( 心房利钠肽 缓激肽 NO H + K + C O 2 ) 的失衡可造成小动脉的收缩引起外周阻力的增高 在这些因素的共同作用下, 心输出量增加 外周阻力上升, 最终引起血压升高 利尿剂通过影响钠平衡及血容量降低血压, 是早期的降压措施之一 随着钙通道阻滞剂 (calcium channel inhibitors, CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 及血管紧张素受体拮抗剂 (angiotensin receptor blocker, ARB) 的问世, 利尿剂在高血压患者中的使用率明显降低 随着血管紧张素受体拮抗剂与氢氯噻嗪组成的固定单片复方制剂问世, 及相关临床应用证据和经验的积累, 利尿剂降压药的降压效能再次受到关注 降压及降脂治疗预防事件 (ALLHAT) 的亚组分析指出, 噻嗪类及其他利尿剂 ( 适当的剂量下 ) 是可以使多数高血压患者在初始治疗时可以得到获益的一线药物,ACEI CCB 在减少心脑血管疾病及
2015 年 4 月第 35 卷第 4 期中国实用内科杂志 307 复合心血管事件终点上都未超越噻嗪类利尿剂 1 利尿剂的药理学分类常见的利尿剂分为以下几类 :(1) 袢利尿剂 : 代表药物有呋塞米 托拉塞米 布美他尼等 (2) 噻嗪类利尿剂 : 又可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂 噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成, 包括氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide, HCTZ) 和苄氟噻嗪等 噻嗪样利尿剂也含有磺酰氨基, 但化学结构与噻嗪型类利尿剂不同 包括氯噻酮 吲达帕胺等 噻嗪类利尿剂的药物代谢动力学见表 2 (3) 保钾利尿剂 : 包括氨苯蝶啶和阿米洛利 螺内酯和依普利酮 其中噻嗪类利尿剂的降压效能温和 持久, 是临床上常用的降压药物, 而高效的利尿剂 ( 如呋塞米 布美他尼 ) 因其排钠利尿作用强 半衰期短, 多用于高血压危象及水钠潴留的患者 三类药物的药理学机制见表 1 2 噻嗪类利尿剂的降压机制初期降压机制通过竞争性结合肾远曲小管的 Na + -Cl - 同向转运体, 减少 Na + 和 Cl - 的重吸收, 促进 Na + C l - 水的排出, 减少血浆和细胞外液容量 因血容量减少, 肾灌注减低, 短期内激活肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统, 这种效应可以部分拮抗噻嗪类利尿剂的降压效应 长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关 目前其机制尚不明确, 可能与噻嗪类利尿剂影响 Na + C l - 的排泄相关 并通过细胞内外的 Na + -Ca 2+ 交换机制, 减少胞内 Ca 2+, 从而降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性, 以及增强对舒张血管物质的敏感性 噻嗪类利尿剂的药代动力学见表 2 [2] 3 利尿剂降压治疗的循证医学证据减少心血管事件方面优于其他 3 种药物, 详见表 3 [3-11] 4 噻嗪类利尿剂降压的临床证据 HCTZ: 降压效应和其他降压药相近, 但因其作用时间为 16~24 h 在降低 24 h 动血压的作用相对于 ACEI ARB CCB 等降压药更弱,2008 年 Messerli 等对 18 项中小剂量 HCTZ 降压研究进行了荟萃分析, 结果表明,HCTZ 降低诊室血压与 ACEI β 受体阻滞剂 钙拮抗剂和 ARB 类似, 但其 24 h 动态血压 的降低则明显逊色于这些降压药 [12] 氯噻酮 : 相同剂量的氯噻酮的降压作用是 HCTZ 的 1.5~2.0 倍,25 mg/d 的氯噻酮和 50 mg/d 的 HCTZ 的降压幅度相近, 且对血钾的影响相似 但二者的代谢并发症包括随剂量增加而增加 在 1976 年 Finnerty 的研究中,HCTZ(50 mg 每日 2 次 ) 和氯噻酮 (50 mg 每日 1 次 ) 降压幅度大小相当, 氯噻酮作用时间长于 HCTZ 根据 ALLHAT 研究, 氯噻酮 (12.5~25.0 mg/d) 是除老年体弱患者和有低钾 表 1 各类利尿剂的作用机制 作用部位 阻断机制 代表药物 常用降压剂量 呋塞米 袢利尿剂 肾髓襻升支粗段皮质部 钠 - 钾 - 氯共同转运体 布美他尼 噻嗪类利尿剂 远曲小管 钠 - 氯共同转运体 噻嗪型 : 氢氯噻嗪噻嗪样 : 氯噻酮吲达帕胺 1.25~2.5 mg/d( 缓释片 1.5mg) 钠 - 氢共同转运体 氨苯蝶啶 25~100 mg/d 阿米洛利 2.5~10 mg/d 保钾利尿剂远曲小管和集合管螺内酯 6.25~50 mg/d 醛固酮受体依普利酮 12.5~50 mg/d 利尿剂 对碳酸酐酶的相对抑制作用 表 2 噻嗪类利尿剂的药代动力学 口服生物利用度 (%) 分布容积 (L/kg) 清除途径 持续时间 (h) 清除半衰期 (h) 噻嗪类 氢氯噻嗪 + 60~70 2.5 95% 肾脏 16~24 9~10 苄氟噻嗪 - 90 1.0~1.5 30% 肾脏 12~18 9 噻嗪样 氯噻酮 +++ 65 3~13 65% 肾脏 48~72 50~60 吲达帕胺 ++ 93 25 肝脏代谢 24 18
308 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Apr. 2015 Vol. 35 No. 4 表 3 利尿剂降压的循证医学证据 时间 例数 研究对象 VA [3] 1970 380 舒张压增高的男 性高血压患者 HDFP [4] 1979 10 940 高血压患者 ( 年 龄 30~69 岁 ) 利尿剂 ( 利尿剂组合 ) 氢氯噻嗪联合利血平氯噻酮 (25 ~100 mg/d) 对照 结果 安慰剂主要心血管事件降低了 70% 安慰剂 治疗组的血压控制率较对照组高, 全因死亡率明显降低 17%~20% ALLHAT [5] 2002 33 357 高危高血压患者氯噻酮 CCB( 氨氯地平 ) ACEI ( 赖诺普利 ) α 体阻滞剂 ( 多沙唑嗪 ) 的作用 氯噻酮在降压及降低主要心血管终点 肾脏事件方面与氨氯地平 赖洛普利同样有效在预防脑卒中及次要心血管事件优于赖诺普利及多沙唑嗪, 预防心力衰竭方面优于其他 3 种药物 SHEP [6] 1991 4 736 老年高血压患者氯噻酮 HYVET [7] 2008 3 845 老年高血压患者吲达帕胺缓 释片 ACCOMPLISH [8] 2008 11 506 收缩期高血压患 于氢氯噻嗪 / 者 贝那普利 安慰剂 氯噻酮可使脑卒中减少 36%, 心血管事件减少 32% 安慰剂 吲达帕胺组较对照组全因死亡率 卒中病死率 心 衰发病率降低 21% 39% 64% 氨氯地平 / 贝那普利 氨氯地平 / 贝那普利在减少心血管发生率方面优于氢氯噻嗪 / 贝那普利 PROGRESS [9] 2001 6 105 患高血压的脑卒 中患者 培哚普利联合吲达帕胺 培哚普利联合吲达帕胺组的卒中再发率减少了 43% FEVER [10] 2006 9 711 高血压患者 非洛地平 +HCTZ 安慰剂 +HCTZ 非洛地平 +HCTZ 组使次级心血管事件 所有心血管事件 心源性死亡 冠脉事件分别减少 28% 34% 32% 32% ASCOT-BPLA [11] 2005 19 257 无心肌梗死 冠心病且合并三个心血管危险因素的高血压患者 氨氯地平 / 培哚普利 β 受体阻滞剂 / 苄氟噻嗪 氨氯地平 / 培哚普利联用在降低心血管病事件方面优于 β 受体阻滞剂 / 苄氟噻嗪 注 :VA: 美国退伍军人管理局协作研究 ;HDFT: 高血压检测与随访计划 ;ALLHAT: 降压及降脂治疗预防心脏事件研究 ;SHEP: 老年收缩期高血 压研究 ;HYVET: 老老年高血压试验 ;PROGRESS: 培哚普利预防脑卒中再发研究 ;ACCOMPLISH: 患者联合治疗避免心血管事件研究 ;FEVER: 国内 非洛地平减少心脑血管并发症研究 ;ASCOT- BPLA: 盎格鲁 - 斯堪的纳维亚心脏病结局试验 - 降压分支试验 血症倾向的患者之外的利尿剂选择 [5] 吲达帕胺 :2002 年 Radveski 的研究比较了 HCTZ(1 mg, 每日 1 次 ) 和吲达帕胺 (2.5 mg, 每日 1 次 ) 的降压效能, 就治疗后 3 个月的舒张压进行比较, 总体上吲达帕胺 (87 mmhg) 较 HCTZ(93 mmhg) 有明显的下降, 且吲达帕胺治疗后收缩压也较 HCTZ 更低, 但差异没有统计学意义 [13] 其降低老年患者收缩压的幅度明显大于 HCTZ 25 mg/d, 而对血钾的影响很小, 对糖耐量和脂质代谢无不良影响 X-CELLENT 研究的结果表明, 在单纯收缩期高血压的患者中,1.5 mg/d 的吲达帕胺和 8 mg/d 的坎地沙坦 5 mg/d 的氨氯地平降低收缩压的效应相仿, 但吲达帕胺减低舒张压的幅度更小, 且吲达帕胺降低 24 h 收缩压的作用较氨氯地平及坎地沙坦更强 [14] 2007 年 Asmar 的一项研究显示, 与依那普利组相比, 培哚普利联合吲达帕胺治疗后收缩压 脉压及左心室重量指数上明显降低, 推测吲达帕胺在降压效应之外另有抗心室肥厚的作用 5 利尿剂降压药的指南推荐 [15] 从 1977 年美国高血压预防 检测 评估与治疗联合委员会第一次报告 (JNC1) 的问世起, 噻嗪类降压药就被其推荐作为一线降压药物 目前的 2014 年美国成人高血压治疗指南 (JNC8), 仍然将噻嗪类利尿剂和 ACEI ARB CCB 推荐为初始治疗药物 [16] 2013 年欧洲高血压指南也指出, 噻嗪类利尿剂和 ACEI ARB CCB 均可以作为初始治疗 维持治疗的降压药物 [17] 2011 年, 利尿剂治疗高血压的中国专家共识中提到, 噻嗪类利尿剂有其良好的疗效和性价比, 增强其他抗高血压药物的效力, 并且可降低高血压相关的病残率和死亡率, 至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药 [18] 2012 年, 中国医师协会心血管内科医师分会在血管紧张素受体
2015 年 4 月第 35 卷第 4 期中国实用内科杂志 309 拮抗剂加氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识中指出, 氢氯噻嗪可明显提高 ARB 的降压幅度和速度, 而 ARB 可显著减少或减轻长期使用氢氯噻嗪的不良反应, 因此 ARB 加氢氯噻嗪固定复方制剂具有优势互补 简化治疗 提高长期 治疗依从性和有利血压控制达标等诸多优点 6 噻嗪类降压药的临床应用 [19] 低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压效 应, 随着剂量的增加, 易带来代谢异常的副反应 [9] 虽然利尿剂在指南中具有很重要的地位, 但临床上除了噻嗪样利尿剂一般不单独使用作为降压药物 6.1 利尿剂降压药在特殊人群中的使用 6.1.1 高血压病合并糖尿病 2010 年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊疗指南提出, 在首选 ACEI 或 ARB 之后如果患者血压仍未达标, 可加用利尿剂 当估计肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate, egfr)>30 ml/(min 1.73m 2 ) 时可优先考虑加用噻嗪类利尿剂 ; 当 egfr<30 ml/(min 1.73m 2 ) 或肌 酐超过 150 µmol/l, 则选用袢利尿剂 [20] 6.1.2 高血压病合并心功能衰竭高血压合并急性心力衰竭时, 应使用袢利尿剂快速减轻水钠潴留症状, 当急性心衰症状减轻后入无禁忌证可改用噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂可与 RAAS 抑制剂 (ACEI/ ARB) 合用, 以减低使用利尿剂后 RAAS 激活的效应 在达到干体重后, 可以联合使用 β 受体阻滞剂 此外, 保钾利尿剂在心衰治疗中也具重要地位 其通过维持血钾水平, 减少心律失常的发生 在随机螺内酯评价研究中证实螺内酯可以改善重度心衰患者的预后 依普利酮治疗急性心肌梗死后心力衰竭疗效观察与生存研究指出, 依普利酮可以提高心肌梗死后心力衰竭患者的生存率 6.1.3 高血压合并非糖尿病性肾病对于慢性肾脏病患者, 特别是合并蛋白尿的患者, 可选择 ACEI/ ARB, 在血压控制上不理想时, 可加用噻嗪类利尿剂, 当容量负荷过大时, 宜停用噻嗪类利尿剂, 改用袢利尿剂 6.1.4 难治性高血压利尿剂在难治性高血压的诊断和治疗中具有很高的地位, 使用足量三种降压药物, 其中一种是利尿剂, 血压仍不能达标者诊断为难治性高血压 [1] 在利尿剂中, 长效噻嗪类利尿剂效果最佳, 对于终末期肾脏病患者宜选择袢利尿剂, 甚至需与多种降压药物联用 6.2 利尿剂降压药物与其他类降压药的联合使用 6.2.1 噻嗪类利尿剂与 ACEI 或 ARB 长期应用噻嗪类利尿剂有进一步引起交感系统和 RAAS 的激活的效应 联合应用 RAAS 抑制剂可以进一步降低外周血管阻力, 抑制反射性交感神经激活, 进一步减少肾小管对水钠的重吸收而减少血容量, 产生降压效 应 [19] 6.2.2 噻嗪类利尿剂与 CCB 钙拮抗剂通过阻断钙离子从 L 型钙通道向平滑肌细胞内转运产生舒张血管的效应, 与噻嗪类利尿剂的降压作用机制部分重叠, 都能导致交感神经系统和 RAAS 激活, 因此噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压如多 数老年高血压患者 [18] 6.2.3 噻嗪类利尿剂与 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂通过降低心输出量 抑制交感神经活性和减少肾素分泌发挥降压作用, 能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和 RAAS 激活 但是与其他降压组合相比, 噻嗪类降压药与 β 受体阻滞剂却有引起新发糖尿病的风险 7 利尿剂降压药的不良反应及应对策略 7.1 电解质紊乱噻嗪类利尿剂及袢利尿剂可引起低血钾 低血镁 醛固酮拮抗剂则有高血钾风险, 特别是在联合使用 ACEI/ARB 时 在肾功能不全的患者中, 噻嗪类利尿剂易引起血钙升高 在利尿剂的使用中需可以联合使用排钾利尿剂与保钾利尿剂, 必要时需要补充钾剂, 注意加强对电解质的检测 当噻嗪类药物尚不能使血压达标时, 可以加用 RAAS 阻滞剂 已经诊断高钙血症的患者应禁用噻嗪类利尿剂 7.2 糖代谢障碍 Tariq 分析了 SHEP 研究中 3790 例没有糖尿病病史的高血压患者, 发现在降压治疗后的第一年, 使用氯噻酮的患者出现糖尿病的相对危险度是 2.07(95%CI 1.09~2.83, P<0.001) 而校正血钾水平后, 相对危险度明显减低为 1.54(95%CI 1.09~2.17, P=0.01) 血钾水平每减低 0.5 mmol/ L, 发生糖尿病的风险相应会增加 45%(95%CI 24%~70%,P<0.001) [21] 由此推测噻嗪类利尿剂诱导的糖尿病多出现在治疗早期, 且和血清钾的水平相关 而保钾类利尿剂, 如阿米洛利则对血糖代谢的影响较小, 在使用 4 周后, 并没有出现糖耐量异常 7.3 高尿酸血症噻嗪类利尿剂干扰尿酸的排出, 故痛风患者禁用 在使用过程中应注意检测尿酸水平, 如尿酸水平升高明显, 应停用 7.4 激素样作用保钾利尿剂中螺内酯可导致致男
310 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Apr. 2015 Vol. 35 No. 4 性乳腺发育 男性性功能障碍 性欲减低 多毛症及女性月经周期紊乱 8 小结利尿剂降压药问世的时间接近半个世纪 噻嗪类利尿剂作为温和 有效的降压药, 虽然有种种代谢副反应, 但是大量的多中心对照研究指出其不仅降压效果确切, 还能有效的减少心血管终点事件 在 JNC8 2013 ESC 高血压管理指南 2014 ASH/ ISH 指南中, 噻嗪类利尿剂都被推荐为一线降压药物, 以噻嗪类药物为基础的联合降压方案 ( 特别是 RAAS 阻滞剂联合噻嗪类 ) 也得到以上指南的推荐及各种临床试验的支持 因噻嗪类利尿剂量效曲线较平坦, 加量后易出现代谢紊乱, 临床上一般不推荐单独用药 利尿剂与各类抗高血压药物均有协同作用, 目前多与其他降压药联合使用, 只要给予适当的剂量 合理的联合用药 规律的代谢检测, 就可以避免各种代谢紊乱, 呈现出突出的降压效应, 并减少心血管事件的发生 参考文献 [1] Writing group of 2010 Chinese guidelines for the management of hypertension. 2010 Chinese guidelines for the management of hypertension [ J]. Chinese Journal of Hypertension, 2011, 19(8): 701-708.[ 刘力生. 中国高血压防治指南 2010[ J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(8): 701-708.] [2] Ernst MH, Moser M. Use of diuretics in patients with hypertensen sion[ J]. N Engl J Med, 2009, 361(22): 2153-2164. [3] Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents. Effects of treatment on morbidit y in hypertension: Influence of age, diastolic blood pressures and prior cardiovascular disease. Further analysis of side effect[ J]. Circulation, 1972, 45(5): 991-1004. [4] Hypertension Detection and Follow-up Program cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection an d follow-up program[ J]. JAMA, 1979, 242(23): 2562-2571. [5] The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hyper tensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic[ J]. JAMA, 2002, 288(23): 2981-2997. [6] SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)[ J]. JAMA, 1991, 265: 3255 3264. [7] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[ J]. N Engl J Med, 2008, 358: 1887 1898. [8] Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin- converting- enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly[ J]. N Engl J Med, 2003, 348: 583 592. [9] PROGRESS Collaborat ive Group. Ran domised trial of a perindopril based bl ood-pressu re-lowering regimen among 6, 105 individuals with previous strok e or transient ischaemic attack[ J]. Lancet, 2001, 358(9287): 1033-1041. [10] Liu L, Zhan g Y, Liu G, et al. FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebocontrolled trial in Chinese hypertensive pat ients[ J]. J Hypertens, 2005, 23(12): 2157-2572. [11] DahlÊf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular event s with an antihypert ensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo candinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT- BPLA) : a multicentre randomised controlled trial[ J]. Lancet, 2005, 366(9489): 895-906. [12] Messrli FH, Bangalore S, Julius S. Risk/ benefit assessment of betablockers and diuretics precludes their use f or first- line therapy in hypertension[ J]. Circulation, 2008, 117(20): 2706-2715. [13] Radevski IV, Valtchanova ZP, Candy GP, et al. Comparison of indapamide and low-dose hydrochlorothiazide monotherapy in black patients with mild to moderate hypertension.[ J].S Afr Med J, 2002, 92(7): 532 536. [14] London GM, Schmieder R, Calvo C, et al. Indapamide SR versus candesartan and amlodipine in hypertension: the X-CELLENT Study [ J]. Am J Hypertens, 2006, 19(1): 113-121. [15] Asmar R, Garcia-Puig J, Gosse P, et al. Ambulatory blood pressure in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: efficacy of firstline combination perindopril/indapamidetherapy[ J]. Vasc Health Risk Manag, 2007, 3(4): 371-380. [16] James PA, Oparil S, Carter BL. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee ( JNC8)[ J]. JAMA, 2014, 311(5): 507-520. [17] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension[ J]. Blood Press, 2014, 23(1): 3-16. [18] The Hypertension Group in Chinese Society of Cardiology. Consensus on diuretics in the treatment of hypertension[ J]. Chinese Journal of Hypertension, 2011, 19(3): 214-223.[ 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 [ J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(3): 214-223.] [19] Cardiologist Branch of Chinese Medical Doctor Association. Chinese consensus on ARB/HCTZ fixed-dose combination in the treatement of hypertension[ J]. Chinese Journal of Hypertension, 2012, 20(10): 928-937.[ 中国医师协会心血管内科医师分会. 血管紧张素受体拮抗剂 / 氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识 [ J]. 中华高血压杂志, 2012, 20(10): 928-937. ] [20] American Diabetes Association. Standards of medical Care in diabetes- 2010[ J]. Diabetes Care, 2010, 32(Supp1): 11-61. [21] Shafi T, Appel LJ, Miller ER rd, et al. change in serum potassium mediate thiazide-induced diabetes[ J]. Hypertension, 2008, 52(6): 1022-1029. 2015-01-11 收稿本文编辑 : 高森