中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 率为 21%, 女性为 28.5%, 远高于 1993 ~ 1996 年 全台营养健康调查时的 2% 和 5%, 这与自 1995 年起 中国台湾地区施行的健保系统有关 高血压控制率的 增加已带来中国台湾地区心血管相关死亡率的降低

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1 26 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 2015 中国台湾地区高血压管理指南介绍 王鸿懿摘译, 孙宁玲点评 ( 北京大学人民医院心脏中心, 北京 ) 历时 5 年, 在 2010 年指南的基础上, 中国台湾心脏病学会 (TSOC) 和高血压学会 (THS) 联合出台 2015 年高血压管理指南 ( 以下简称新指南 ), 在线发表于 JAMA 杂志 新指南收集了新发表的一系列临床研究及荟萃分析信息, 同时与 1 年来国际上多个高血压防治指南进行了对比 文中强调 :1 亚洲高血压患病率的增长速度超过了世界其他地区, 因此血压控制在亚洲有重要意义, 尤其对于卒中的预防具有更重要的意义 ;2 强调家庭血压监测 (HBPM) 和动态血压监测 (ABPM) 的重要性, 以便更好地检出夜间高血压 晨起高血压 白大衣高血压和隐性高血压 ;3 未采纳欧洲与美国降压目标宽松化的观点, 认为糖尿病 冠心病 合并蛋白尿的慢性肾脏病以及接受抗栓治疗预防卒中的患者, 血压靶目标值 < 130/80 mmhg, 其他患者血压目标值 < 140/90 mmhg,80 岁以上老年人血压目标值 < 150/90 mmhg ;4 生活方式调整是所有高血压治疗的基础, 包括 S-ABCDE( 限盐 限酒 减轻体重 戒烟 饮食 锻炼 ) 几方面 药物治疗则采用 PROCEED 策略 ( 既往治疗经验 危险因素 器官损害 禁忌证 专家或医生的判断 费用和治疗依从性 ) 对降压药物疗效的判断, 遵循 10 和 5 原则, 即单药标准剂量可降低收缩压 10 mmhg, 降低舒张压 5 mmhg 同一药物剂量加倍, 血压仅再降低 2/1 mmhg, 而联合不同机制的降压药物, 降压幅度是二者的总和 (20/10 mmhg); 推荐早期联合治疗, 特别是单片固定复方制剂 ;5 初始治疗血压未达标时推荐 AT GOALs 方法调整治疗 ( 依从性 给药时间 增加剂量 换用其他种类降压药物 联合用药以及实验室检查评估 ) 对顽固性高血压 女性高血压 围术期高血压等特殊情况的血压控制也进行了论述 本文即对新指南内容进行介绍 1 概述新指南编写委员会由 TSOC 执行委员会任命主席, 根据专业特点从 TSOC 和 THS 提名 15 人组成小组 每位成员负责一部分写作任务 系统综述所有可以获得的证据, 包括随机对照研究 非随机研究 事后分析 亚组分析 回顾性分析 队列研究以及注册研究等, 历时 6 个月完成撰写 新指南的证据级别分类方法与美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 的方法类似 与 2013 欧洲高血压管理指南和 2014 美国成人高血压治疗指南最大的不同点在于血压的目标值 另一特点是新指南在心血管终点评估中更强调卒中的重要性, 更符合亚洲情况 2 流行病学亚洲国家年龄调整的高血压患病率为 20% ~ 30%, 与西方发达国家相似, 但增长速度快于西方 [1] 东 亚国家 ( 中国 日本 韩国 ) 高血压导致的卒中风险高于冠心病 收缩压同样升高 15 mmhg, 亚洲人冠心病和卒中的风险增加高于高加索人, 反之, 血压降低带来的卒中风险降低也高于西方国家 提示控制血压是降低亚洲国家心脑血管事件 ( 尤其是卒中 ) 最重要的策略 中国台湾地区高血压发病率同样显著增长, 60 岁以上人群患病率达 47% 其原因考虑与高血压前期 肥胖和代谢综合征人群的急剧增加有关 2002 年中国台湾地区调查显示, 男性高血压控制 通讯作者 : 王鸿懿 hyhl1996@163.com

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 率为 21%, 女性为 28.5%, 远高于 1993 ~ 1996 年 全台营养健康调查时的 2% 和 5%, 这与自 1995 年起 中国台湾地区施行的健保系统有关 高血压控制率的 增加已带来中国台湾地区心血管相关死亡率的降低 卒中死亡率由 1994 年的 64.8/ 降至 2002 年 的 53.5/ , 心脏病死亡率由 56.9/ 降至 50.9/ 自 2007 年起, 冠心病超过卒中成为中 国台湾地区第二大死因 3 高血压的定义和分类 新指南对诊室血压的定义和分类与其他指南基 本一致 ( 表 1), 在此不详述 表 1 诊室血压的定义和分类 (mmhg) 分类 收缩压 舒张压 正常 < 120 和 < 80 高血压前期 120 ~ 139 或 80 ~ 89 Ⅰ 级高血压 140 ~ 159 或 90 ~ 99 Ⅱ 级高血压 160 ~ 179 或 100 ~ 109 Ⅲ 级高血压 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 < 90 注 : 特殊人群收缩压 130 mmhg 或舒张压 80 mmhg 考虑 为高血压 ( 冠心病 糖尿病 合并蛋白尿的慢性肾脏病以及接受 抗栓治疗预防卒中的患者 ) 4 诊断 4.1 血压测量高血压的诊断仍以诊室血压为依据 ( 表 2),HBPM 和 ABPM 作为补充 认为水银柱血压计仍是血压测量的金标准, 但由于环境污染, 逐渐被经认证的电子血压计代替, 认证血压计的列表可在线查询 ( 或 hypertension.ca) 表 2 诊室血压的正确测量方法测定前 1 小时禁止吸烟 饮咖啡 服用影响血压的药物 30 分钟避免运动 5 分钟安静状态下坐位准备排空膀胱和肠道, 脱去上臂所有衣服环境安静 温暖的场所测定中体位坐位, 后背有支撑, 双腿勿交叉, 双足平放地面, 放松上臂有支撑, 测量血压较高一侧袖带在心脏水平, 选择尺寸合适的袖带测定间隔 1 ~ 2 分钟, 测量 2 次, 如果需要测量脉率, 则在第 2 次测量血压后测定 对心房颤动患者, 使用直接听诊法手动测量肱动脉血压 ; 如疑为体位性低血压, 测定站立位 1 分钟和 3 分钟血压测定后计算血压均值记录数据 中国循证指南共识 27 ABPM 预测心血管事件的能力优于诊室血压, 但中国台湾地区医保部门尚未将 ABPM 列入保险目录 夜间血压均值较白天血压均值对预后的意义更大 HBPM 和 ABPM 均可评估清晨血压 一些研究和荟萃分析显示,HBPM 和 ABPM 与临床前靶器官损害的相关性优于诊室血压 HBPM 使用的仪器至少应存储 12 ~ 25 个测定记录 患者就诊前 1 周每天早晚各测 2 次血压, 排除第 1 天的数据后, 早晚均有 12 条记录 医生根据这些血压均值可以调整患者服用降压药物的时间 卒中和高危患者血压目标和自我管理研究 (TASMIN-SR) [2] 比较患者自我监测血压并调整降压治疗方案与常规治疗血压的控制情况, 发现心血管疾病患者或高危者自我管理血压更能有效地控制血压 HBPM 和 ABPM 高血压定义见表 3 表 3 家庭血压监测和动态血压监测高血压定义 (mmhg) 分类 收缩压 舒张压 家庭血压监测 135 或 85 动态血压监测 130 或 80 白天血压 135 或 85 夜间血压 120 或 白大衣高血压发生率约为 10% ~ 15%, 诊室血压高者更常见 未治疗的白大衣高血压患者的长期预后尚存争议 使用国际 ABPM 与心血管事件数据库 (IDACO) 的荟萃分析显示, 白大衣高血压患者与正常血压者危险比类似 而国际 HBPM 与心血管事件数据库 (IDHOCO) 数据则显示, 白大衣高血压患者心血管风险高于正常血压者 ( 危险比为 1.42,P < 0.02) 新指南建议, 白大衣高血压患者应开始生活方式调整, 定期复查 ABPM 或行 HBPM, 以尽早发现进展为持续高血压的证据 对已经治疗的有 白大衣效应 的高血压患者, 其心血管事件较顽固性高血压低, 与血压控制良好的患者相似 4.3 隐性高血压发病率约为 10% ~ 15%, 高血压前期者发病率高于正常血压者 诊室血压为高血压前期者隐性高血压达 34%, 其中血压较高的高血压前期中 ( 收缩压为 130 ~ 139 mmhg 或舒张压为 80 ~ 89 mmhg) 隐性高血压达 52% 治疗后隐

3 28 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 性未控制的高血压发生率也较高 ( 达 41.4%), 提示 ABPM 和 HBPM 的必要性 荟萃分析显示, 隐性高血压的心血管事件发生率是正常血压者的 2 倍 目前尚无随机对照研究比较隐性高血压患者降压治疗的疗效 4.4 诊断流程 ( 图 1) 患者血压 140/90 mmhg ( 特殊人群, 如糖尿病 冠心病 合并蛋白尿的慢性肾脏病患者或体检者血压 130/80 mmhg) 常规实验室检查 ( 表 4) 获取必要的病史, 并在 2 周至 1 个月间复测诊室血压 如血压 < 140/90 mmhg( 特殊人群 < 130/80 mmhg), 则继续随访 如患者血压在正常高值阶段 (120 ~ 139/80 ~ 89 mmhg, 特殊人群 120 ~ 129/70 ~ 79 mmhg), 应在 3 ~ 6 个月内行 ABPM 或 HBPM 以除外隐性高血压的可能 复查血压仍 140/90 mmhg 者应寻找靶器官损害的证据 [ 包括左室肥厚 微量白蛋白尿 无症状动脉粥样硬化 ( 颈动脉内中膜增厚或 主动脉斑块 ) 踝臂指数 < 0.9 或脉搏波传导速度加快 ] 如存在靶器官损害, 应启动治疗流程 ( 图 2) 若无靶器官损害, 行 ABPM 或 HBPM 除外白大衣高血压的可能 如 HBPM 135/85 mmhg 或 ABPM 130/80 mmhg, 应启动治疗流程 HBPM 和 ABPM 正常者, 应继续随访 特殊人群 HBPM 和 ABPM 界值尚不明确, 但应是低于诊室血压的数值 (130/80 mmhg) 5 评估 5.1 病史完整的病史采集在患者第一次就诊时就应进行, 着重注意与启动降压治疗的血压阈值 目标血压值以及治疗策略选择相关的信息 包括既往心血管事件或疾病 个人史 ( 饮食习惯 烟酒习惯 活动量 ) 既往用药史 ( 降压药物 非甾体抗炎药 环氧化酶 -2 抑制剂 类固醇 口服避孕药 偏头痛治疗药物 含有盐酸伪麻黄碱的感冒药 抗血管内皮细胞生长因子药物等 ) 图 1 诊断流程注 : 此流程不适用于 80 岁以上老老年人 ( 其治疗阈值和目标值均为 150/90 mmhg); 对特殊患者 ( 冠心病 糖尿病 合并蛋白尿的慢性肾脏病患者 ), 相应血压值较低 ( * : 130/80 mmhg ; # :120 ~ 129/70 ~ 79 mmhg ; :< 120/70 mmhg) ABPM : 动态血压监测 ; HBPM : 家庭血压监测 ;LSM : 生活方式调整 ;TOD : 靶器官损害 ( 包括左室肥厚 微量白蛋白尿 无症状动脉粥样硬化 踝臂指数 < 0.9 或脉搏波传导速度增快 )

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 表 4 实验室检查 常规检查血红蛋白和血细胞比容血清肌酐和估算的肌酐清除率 (Cockroft-Gault 公式 ) 或肾小球滤过率 (MDRD 公式 ) 血钠 钾 钙空腹血糖总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯血清尿酸尿常规心电图 X 线胸片推荐检查口服糖耐量试验或糖化血红蛋白 ( 如空腹血糖 > 100 mg/dl) 超敏 C 反应蛋白定量测定微量白蛋白或蛋白尿眼底镜超声心动图颈动脉超声家庭 / 动态血压监测踝臂指数脉搏波传导速度扩展评估 ( 专家进行 ) 有并发症的高血压应进一步寻找脑 心 肾和血管损害病史 体检或常规检查有所提示时, 寻找继发性高血压 : 测定肾素 醛固酮 皮质醇 血尿儿茶酚胺 ; 血管造影 ; 肾和肾上腺超声 ;CT ; 磁共振成像 中国循证指南共识 体格检查及辅助检查体检的目的是获得高血压正确的诊断以及确定病情严重程度, 寻找继发性高血压和靶器官损害的征象, 进行更精确的危险度分层 实验室检查同样提供上述信息 所有患者均需进行常规实验室检查, 由于终末期肾病的高患病率, 尤其推荐尿白蛋白排泄率或白蛋白 / 肌酐的检测 不同个体中心动脉压与周围动脉压的差异不同, 因此仅测定周围动脉压不能直接替代中心动脉压 诊室测定的中心动脉压预测事件的能力并不低于 ABPM 推荐临床工作中在传统方法不能诊断高血压但临床又可疑时, 测定中心动脉压, 后者对高血压的诊断有更高的敏感性和阴性预测值 中国台湾地区两项队列研究显示, 中心动脉压的界值为 130/90 mmhg 血压变异性的机制尚不十分明了, 尽管既往研究显示血压变异性增高, 心血管事件增加, 但其与心血管事件之间的相关性研究多为观察性研究或临床试验的亚组分析 血压变异性作为临床常规检测以及降压治疗的靶点, 还需进行更多的前瞻性研究 5.3 继发性高血压的筛查表 5 列出了继发性高 生活方式调整 (S-ABCDE) P : 既往治疗经验 R : 危险因素 O : 器官损害 C : 禁忌证或慎用证 E : 专家或医生的判断 E : 费用 D : 治疗依从性 一般人群, 且年龄 < 80 岁 特殊人群 ( 糖尿病 冠心病 合并蛋白尿的慢性肾脏病 ), 且年龄 < 80 岁 140 ~ 159/ 160 ~ 179/ 180/ ~ 149/ 150 ~ 169/ 170/ ~ 99 mmhg 100 ~ 109 mmhg mmhg 80 ~ 89 mmhg 90 ~ 99 mmhg mmhg 1 种药 2 种药或 SPC 3 种药或 SPC 1 种药 2 种药或 SPC 3 种药或 SPC 注 : 适用于 80 岁以下人群 ;SPC : 单片固定复方制剂 图 2 治疗流程

5 30 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 血压的病因 年轻人或老年人初发高血压 血压重度升高 血压突然升高或恶化 治疗反应差时需考虑继发性高血压的可能 对继发性高血压的筛查包括病史获得 体格检查和实验室检查几方面 急性应激相关性继发性高血压主动脉疾病主动脉缩窄主动脉僵硬药物或外源性激素内分泌性肢端肥大症肾上腺皮质盐皮质激素过多 Cushing 综合征原发性醛固酮增多症肾上腺髓质类癌综合征嗜铬细胞瘤甲状旁腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 表 5 继发性高血压病因 由于心输出量增加导致的单纯收缩期高血压神经系统原因格林 - 巴利综合征特发 原发或家族性自主神经失调颅内压升高四肢瘫痪阻塞性睡眠呼吸暂停综合征妊娠引起的高血压肾性血管内容量增加原发性钠潴留肾实质疾病肾素瘤肾血管疾病 6 血压阈值和目标值 10 余年前百万人的流行病学数据显示, 血压 > 115/75 mmhg, 缺血性心脑血管事件随血压升高而增加 亚太地区队列研究 (42 万人 ) 数据显示, 血压由 115/75 mmhg 起卒中和冠心病风险增加 近来, 英国队列研究 (125 万人 ) 显示, 收缩压为 90 ~ 114 mmhg, 舒张压为 60 ~ 74 mmhg 时心血管疾病风险最低 但近期动脉硬化风险社区研究 (ARIC) 收缩压与事件相关性分析发现, 收缩压为 120 ~ 139 mmhg 与 < 120 mmhg 时, 相关事件率无显著差异 因此, 设定开始治疗的血压阈值很困难, 确定目标血压值就更困难 2013 欧洲高血压管理指南和 2014 美国成人高血压治疗指南均对血压目标值采取宽松化策略 [3,4] 但实际上, 比较不同靶目标血压值的随机对照研究很少, 收缩压干预研究 (SPRINT) 和理想血压和胆固醇目标预防高血压患者复发性卒中研究 (ESH-CHL-SHOT) 的结果可能会给出答案 6.1 J 曲线 J 曲线或称 U 曲线现象于 1979 年首先提出,169 例严重高血压患者, 舒张压 < 90 mmhg 时心肌梗死的相对风险是舒张压为 90 ~ 100 mmhg 时的 5 倍 重要脏器都有一个最低灌注压,J 曲线也 应该是客观存在的 所谓 J 点即血压低到不能维持 重要脏器灌注时的数值 问题是 :J 点到底在哪儿? 大型流行病学研究并不支持 J 点现象 多重危险因 素干预研究 (MRFIT) 入选 例患者, 终末 期肾病最低的风险血压值 < 120/80 mmhg, 并未 发现 J 曲线现象 英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 中所有糖尿病相关大血管或小血管风险均为收缩 压 < 120 mm Hg 时最低, 并未发现 J 曲线现象 亚太队列研究入选 例患者, 冠心病风险在 血压 < 120/80 mmhg 时最低, 也未发现 J 曲线现象 随机对照研究如果是前瞻性评价心血管事件, 得到 J 曲线的也不常见 在三项单纯收缩期高血压最著名的研究 (SHEP,Syst-Eur,Syst-China) 中, 卒中风险在治疗组显著降低, 未观察到 J 曲线现象 事实上,SHEP 研究中舒张压仅为 68 mmhg, 而心肌梗死的风险仍然降低了 33% 大多提示 J 曲线现象的数据来自于随机对照研究的事后分析 而事后分析主要的不足在于 :1 这些随机对照研究比较的是不同药物, 而不是比较不同的靶目标值, 因此比较不同血压值的事后分析缺乏随机性 ;2 达到低或极低血压的样本量很小, 由于这类患者数量的严重不均衡, 很难从中得出结论 6.2 总体血压阈值和目标表 6 列出了不同临床情况下的血压靶目标值 这些血压值同样也是启动降压治疗的血压阈值, 即当血压值超过阈值时应考虑治疗 新指南对于不同情况下目标值确定的依据亦作出了详细的解释, 本文简述如下 表 6 降压治疗靶目标值 目标值 (mmhg) 证据水平推荐级别 一级预防 ( 年龄 < 80 岁, 不伴糖尿病 冠心病 蛋白尿 ) < 140/90 Ⅱa B 二级预防糖尿病 < 130/80 Ⅰ B 冠心病 < 130/80 Ⅰ B 卒中 < 140/90 Ⅰ A 慢性肾脏病 < 140/90 Ⅰ A 合并蛋白尿的慢性肾脏病 < 130/80 Ⅱa C 老年 < 150/90 Ⅱb B 接受抗栓治疗预防卒中 < 130/80 Ⅰ B 几项大型临床研究 ( 包括 MRC,FEVER, Cardio-Sis 研究 ) 均显示收缩压 < 140 mmhg 治疗组减少了心血管事件的发生 ARIC 研究中, 与血

6 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期压 > 140 mmhg 和 < 120 mmhg 者相比, 血压为 120 ~ 139 mmhg 者有最低的心血管事件发生率 HOT 研究中最佳舒张压为 82.6 mmhg, 但此研究中, 舒张压 < 70 mmhg 也未证实有心血管事件的增多 糖尿病患者血压控制目标可能是高血压管理领域最具争议的问题 近 1 年欧美指南均提出收缩压目标值 < 140 mmhg, 舒张压目标值 < 80 mmhg, 但对于一些个体, 更严格的血压控制可能更适宜, 如较年轻的患者 基于荟萃分析和中国台湾地区糖尿病控制状态, 新指南仍推荐血压 < 130/80 mmhg 作为糖尿病合并高血压的血压目标值, 与日本高血压指南 国际糖尿病联盟 2 型糖尿病全球指南及加拿大高血压指南一致 冠心病患者降压的目的是降低血压, 减少心肌缺血, 预防心血管事件和死亡 并无前瞻性研究比较冠心病合并高血压时不同靶目标血压对预后的影响 三项大型随机对照研究 (HOPE,EUROPA, 和 PEACE 研究 ) 的再分析在这方面提供了一些线索 三项研究的基线血压均在正常高值阶段, 最终血压分别为 136/76,132/80 和 129/74 mmhg 一级终点降低分别为 22%,20% 和 4%, 未发现 J 曲线现象 CAMELOT 研究的亚组分析显示, 终末血压 140/90 mmhg 者血管内超声显示斑块容积显著增加, 而血压为 120 ~ 139/80 ~ 89 mmhg 者无明显变化, 血压 < 120/80 mmhg 者则显著减少 三项重要的荟萃分析也支持冠心病患者强化血压控制有利于减少心血管事件, 即使治疗前舒张压为 70 ~ 74 mmhg 或收缩压为 110 ~ 119 mmhg, 降压药物依然带来卒中和冠心病事件的减少, 且无 J 曲线现象 卒中后患者的降压治疗策略取决于卒中的类型和分期 急性卒中的降压治疗依然有争议 卒中后患者长期的血压控制和降压达标依然是首先需要考虑的 有三项试验入选既往卒中患者, 提示强化血压控制能够减少卒中和心血管事件, 但血压并未达到 130 mmhg 因此, 新指南推荐稳定性脑血管病患者血压目标值为 < 140/90 mmhg 慢性肾脏病是继发性高血压最常见的原因, 高血压又会导致肾损伤, 而肾小球滤过率降低和蛋白尿增加全因死亡 心血管死亡和终末期肾病的 中国循证指南共识 31 发生 既往指南均推荐慢性肾脏病的血压目标值为 < 130/80 mmhg, 而实际上少有证据支持 几项研究中严格的血压控制与血压 < 140/90 mmhg 相比并未显示更多获益 合并蛋白尿者较低的血压 (< 130/80 mmhg) 也仅带来肾脏结局事件的减少 三项血压控制与糖尿病肾病相关的大型临床研究显示, 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 阻止蛋白尿的发展或延缓糖尿病肾病的进展, 但这种肾脏保护作用独立于血压水平, 获益组患者收缩压 > 130 mmhg 对于估算肾小球滤过率(eGFR) 正常的糖尿病患者, 更强化的血压控制 (119/67 mmhg.. 134/73 mmhg) 与显著的肾损伤有关 因此,2 ~ 4 期慢性肾脏病患者目标血压值定为 < 140/90 mmhg 尚无随机对照研究评估透析患者的血压靶目标值 一般来讲, 血压目标值应个体化, 基于患者心脏和神经系统状态 并发症 年龄以及其他临床情况来确定 K/DOQI 指南提出, 透析前和透析后的血压应分别 < 140/90 和 < 130/80 mmhg [5] 新指南推荐, 终末期肾病患者血压靶目标值 < 150/90 mmhg, 持续透析者血压靶目标值在透析前应 < 140/90 mmhg, 透析后应 < 130/80 mmhg SHEP Syst-Eur 及 Syst-China 研究显示,60 岁以上单纯收缩期高血压患者, 接受氯噻酮或尼群地平治疗, 卒中和其他心血管事件的风险显著低于安慰剂组 但近期两项日本临床研究有不同结果 JATOS 试验入选 65 ~ 85 岁高血压患者, 两组患者最终血压分别为 135.9/74.8 和 145.6/78.1 mmhg, 终点事件无显著差异 VALISH 试验随机入选 70 ~ 84 岁单纯收缩期高血压患者, 严格降压组 (136.6/74.8 mmhg) 与中度降压组 (142.0/76.5 mmhg) 相比并未降低心血管事件 但这两项研究入选患者年心血管事件发生率较低, 与真实世界情况不符 因此,2009 年日本高血压指南推荐老年人血压靶目标值为 < 140/90 mmhg [6], 而不是这两项研究得出的 150/90 mmhg 中国 FEVER 研究亚组分析显示, 老年患者收缩压 < 140 mmhg 与 145 mmhg 相比, 心血管事件减少 80 岁以上老老年荟萃分析显示, 收缩压 < 150 mmhg 患者卒中 主要心血管事件及心力衰竭发生率均降低, 但

7 32 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 心血管死亡无获益, 全因死亡率增加 6%( 无显著差异 ) HYVET 研究显示治疗组患者最终血压为 144/78 mmhg, 显著低于对照组 (161/84 mmhg), 研究因治疗组患者总死亡率显著降低而提前结束 因此, 新指南推荐 80 岁以上老老年患者, 无论其他临床情况如何, 血压靶目标值 < 150/90 mmhg ; 无并发症的 80 岁以下老年人血压目标值 < 140/90 mmhg 高血压与出血性卒中风险密切相关 合并心房颤动的高血压患者, 如果应用了抗凝药物, 血压的控制就显得尤为重要 亚洲人对华法林敏感, 与西方人相比, 出血风险 ( 尤其是颅内出血风险 ) 较高 日本 BAT 研究是一项前瞻性 多中心 观察性队列研究, 结果显示口服抗凝药物治疗患者预测颅内出血的血压界值为 130/81 mmhg 新指南推荐, 接受抗凝药物治疗的患者血压应控制为 < 130/80 mmhg 7 治疗 7.1 生活方式调整高血压的治疗包括药物治疗和非药物治疗 生活方式调整是非药物治疗最基本的组成, 使用药物治疗的患者也应进行生活方式调整 新指南提出, 生活方式调整降压效果与单药治疗相当, 但其最大的限制在于难以坚持 表 7 总结了生活方式调整的内容 表 7 生活方式调整干预高血压 (S-ABCDE) 推荐 收缩压降低的预期收益证据水平推荐级别 S( 限盐 ) 2.0 ~ 4.0 g/d 减少 1 g 钠,2.5 mmhg Ⅰ B A( 限酒 ) 男 : 乙醇 < 30 g/d 2 ~ 4 mmhg Ⅰ B 女 : 乙醇 < 20 g/d B( 减轻体重 ) 体质指数 :22.5 ~ 25.0 kg/m 2 1 mmhg/1kg 体重减轻 Ⅰ B C( 戒烟 ) 完全戒除 无独立效应 Ⅰ C D( 饮食 ) DASH 饮食 : 富含水果蔬菜 (8 ~ 10 份 / 天 ); 低脂肪食物 (2 ~ 3 份 / 天 ); 减少饱和脂肪和胆固醇 10 ~ 12 mmhg Ⅰ A E( 锻炼 ) 有氧运动每天至少 40 分钟, 每周至少 3 ~ 4 天 3 ~ 7 mmhg Ⅰ A 注 :DASH : 终止高血压的饮食方法 7.2 药物治疗原则 (1) 经过 3 个月的生活方式调整, 若 1 级高血压患者血压仍未达标, 或糖尿病 冠心病及合并蛋白尿的慢性肾脏病患者血压 > 130/80 mmhg, 应开始药物治疗 ;2 级以上高血压或上述特殊人群血压 150/90 mmhg 应开始降压治疗 (2) 降压治疗主要获益来源于血压降低本身, 一般来讲, 不依赖于应用何种降压药物 大量数据来自于迄今最大的荟萃分析,147 项临床研究, 例患者参加, 除 β 受体阻滞剂在心肌梗死后以及钙通道阻滞剂预防卒中有额外的益处, 其他类降压药物在同等降压的情况下, 预防冠心病和卒中的作用相似 与安慰剂相比, 收缩压每降低 10 mmhg, 舒张压每降低 5 mmhg, 冠心病减少 22%, 卒中减少 41% (3) 一些随机对照研究也显示, 某一类降压药物或联合可能比其他降压药物或联合对于降低卒中 终末期肾病或心血管事件更好 不同临床情况降压药物推荐见表 8, 不适合或禁忌的药物使用见表 9 (4) 降压效果与治疗前血压水平有关, 也与 不同降压药物的使用策略有关 新指南推荐 10 和 5 原则 ( 图 3 4) 以预测单药治疗或联合治疗血压的降低幅度, 也用于预测血压达标需要联合几种药物 (5) 降压药物治疗流程采用 PROCEED 策略 ( 图 2) P : 患者既往用药经验, 尤其注意服用某种药物的不良反应 ; 药物相关不良反应在利尿剂 β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂通常是剂量相关性的, 而血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或 ARB 常与剂量无关 ;R : 存在的合并危险因素, 如代谢综合征和糖耐量异常的患者不应首选利尿剂和 β 受体阻滞剂 ;O : 器官损害, 包括亚临床器官损害或相关的心血管状况可能首选某类降压药物或联合 ( 表 8);C : 禁忌证 ( 表 9);E : 专家或医生的判断是最重要的, 指南在治疗个体患者时只能作为参考 ;E : 费用, 需要考虑, 但不应超过疗效 耐受性和患者保护效应 ;D : 治疗依从性 理想的服药时间一直以来都存在争议, 既往降压药物常规晨起服用, 但近年则改为睡前服用, 更有利于夜间血压的控制 ACEI ARB 及钙通道阻滞剂都有睡前给药安全有效的证据, 利尿剂和 β 受体阻滞剂尚无相关数据

8 中国医学前沿杂志 电子版 2015 年第 7 卷第 1 期 表8 临床情况 靶器官损害 左室肥厚 微量白蛋白尿 无症状动脉粥样硬化 临床事件 心肌梗死病史 冠心病 心力衰竭 卒中 慢性肾脏病 周围动脉疾病 糖尿病 相关临床情况 单纯收缩期高血压 代谢综合征 良性前列腺肥大 中国循证指南共识 33 不同临床情况降压药物推荐 药物 ARB ACEI ARB CCB BB ACEI ARB BB ACEI ARB 长效 CCB 噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 BB ACEI ARB MRA ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 袢利尿剂 CCB ACEI ARB DRI 噻嗪类利尿剂 CCB ARB ACEI ARB α 受体阻滞剂 注 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 BB β 受体阻滞剂 CCB 钙通道阻滞剂 DRI 直接肾素抑制剂 MRA 盐皮质激素受体拮抗剂 表9 药物 噻嗪类利尿剂 β 受体阻滞剂 非二氢吡啶类 CCB ACEI ARB DRI MRA α 受体阻滞剂 禁忌证和不适用情况 禁忌证 不适用情况 痛风 低钾血症 低钠血症 代谢综合征 妊娠 周围动脉疾病 代谢综合征 收缩性心力衰竭 高钾 高钾 高钾 支气管哮喘 病态窦房结综合征 Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞 病态窦房结综合征 Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞 双侧肾动脉狭窄 妊娠 血管性水肿 双侧肾动脉狭窄 妊娠 双侧肾动脉狭窄 妊娠 高钾 收缩性心力衰竭 注 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 CCB 钙通道阻滞剂 DRI 直接肾素抑制剂 MRA 盐皮质 激素受体拮抗剂 A 0 Thiazide BB ACEI ARB CCB B 平均 基线 mmhg 收 缩 压 -6 半剂量 标准剂量 二倍剂量 收 缩 压 mmhg 图3 10 原则 注 A 基线收缩压为 154 mmhg 时 比较 5 类降压药物增加剂量的降压效果 通常标准剂量降低收缩压 10 mmhg 10 原则 加 倍剂量收缩压仅再降低 2 mmhg B 不同种类降压药物联合应用降低收缩压较单药加倍剂量更有效 2 种药物联合降低收缩压 20 mmhg 如要收缩压降低 30 mmhg 需要联合 3 种不同机制的降压药物 Thiazide 噻嗪类利尿剂 BB β 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶 抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 CCB 钙通道阻滞剂

9 34 A 中国循证指南共识 Thiazide 0 BB ACEI ARB 中国医学前沿杂志 电子版 2015 年第 7 卷第 1 期 CCB B 平均 基线 mmhg 舒 张 半剂量 -3 压 -4 标准剂量 舒 二倍剂量 张 -10 压 mmhg 图4 5 原则 注 A 基线舒张压为 97 mmhg 时 比较 5 类降压药物增加剂量的降压效果 通常标准剂量降低舒张压 5 mmhg 5 原则 加倍 剂量舒张压仅再降低 1 mmhg B 不同种类降压药物联合应用降低舒张压较单药加倍剂量更有效 标准剂量 2 种药物联合降低舒张压 10 mmhg 如要舒张压降低 15 mmhg 需要联合 3 种不同机制的降压药物 Thiazide 噻嗪类利尿剂 BB β 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张 素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 CCB 钙通道阻滞剂 6 另 一 重 要 问 题 是 使 血 压 达 标 的 时 间 量和年龄相关 联合应用氨苯蝶啶并不能减少低钾 VALUE 研究给出了重要信息 缬沙坦为基础的 血症的发生 噻嗪类利尿剂使低钠风险增加 5 倍 治疗组在最初 3 个月患者血压较氨氯地平组高 3.8 尤其以老年人和高 egfr 者多发 降压治疗应小剂 mmhg 其除心力衰竭以外的其他终点事件在前 3 量应用 以减少电解质紊乱的不良反应 个月均高于氨氯地平组 3 个月后两组患者血压趋 荟萃分析显示噻嗪类利尿剂增加新发糖尿病风 于一致 各种终点事件也无显著差异 SCOPE 研 险 利尿剂诱发的糖尿病对心血管事件的长期影响 究同样显示治疗组较安慰剂组前 3 个月心血管事件 尚存争议 ALLHAT 研究的事后分析显示 尽管 发生率更低 因此 新指南推荐 3 个月血压达到靶 氯噻酮组患者新发糖尿病增加 但糖耐量异常患者 目标 高危患者最好在 1 个月达标 随访 4 8 年后冠心病事件发生率氯噻酮组反而低 7.3 于氨氯地平组 争议在于 4 8 年对于观察新发 单药治疗 噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂 吲 糖尿病的负面影响可能太短 一项随访 16 年的队 达帕胺 氯噻酮等 均是降压基本药物 其优势 列研究显示 新发糖尿病预示心血管事件的作用与 表现为 ①临床试验及荟萃分析均显示利尿剂是 原有糖尿病者无异 一项随访 28 年的降压研究显 降 低 心 力 衰 竭 最 好 的 药 物 ② ACEI 或 ARB 降 示 新发糖尿病患者心血管风险显著增加 平均观 压幅度不足时可作为联合用药 ③未应用利尿剂 察时间由新发糖尿病至卒中为 9.1 年 至首次心肌 控制不好的高血压不能称之为 顽固性高血压 梗死为 9.3 年 利尿剂 ACCOMPLISH 研究显示 噻嗪类利尿剂为基础的 所 有 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 降 压 作 用 是 否 相 同 治疗组心血管保护作用在正常体重者较肥胖者差 MRFIT 研究中氯噻酮降压幅度优于氢氯噻嗪 尚 而钙通道阻滞剂在不同体重亚组中无差异 由于亚 无研究直接比较吲达帕胺与噻嗪类利尿剂的疗效 洲人体重偏轻 噻嗪类利尿剂在亚洲应用效果相较 对于心血管保护作用 不同利尿剂间尚无头对头的 欧美可能差一些 比较 随机对照研究中氯噻酮均取得良好结果 荟 应用利尿剂的主要顾虑在于其较多的代谢不良 萃分析显示其心血管保护作用优于氢氯噻嗪 上述 反应 包括降低血钾 升高尿酸 增加胆固醇和甘 资料显示氯噻酮可能是高危高血压患者降压治疗首 油三酯 男性低钾血症的发生率高于女性 并与剂 选的噻嗪样利尿剂 但头对头研究出台前 尚不能

10 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期得出最终结论 盐皮质激素受体拮抗剂主要用于原发性醛固酮增多症和顽固性高血压 已有确凿证据显示, 醛固酮受体拮抗剂显著降低严重收缩性心力衰竭及心肌梗死后患者的死亡率, 但对于高血压合并收缩性心力衰竭患者, 在心力衰竭标准治疗基础上加用该药是否会带来额外的收益尚无证据 顽固性高血压加用螺内酯治疗研究 (ASPIRANT) 是目前唯一双盲随机对照评价醛固酮受体拮抗剂对顽固性高血压疗效的研究 在原治疗基础上加用螺内酯使 ABPM 的收缩压降低 8.9 mmhg, 同时显著改善白蛋白尿 在肾素 - 血管紧张素系统抑制剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂, 需注意高钾血症和 egfr 快速降低, 应密切监测 血清钾 > 5.0 mmol/l 禁用醛固酮受体拮抗剂,eGRF < 30 ml/(min 1.73 m 2 ) 慎用 袢利尿剂降压效果较噻嗪类利尿剂弱, 主要用于心力衰竭合并水肿或更严重的慢性肾脏病 [egfr < 30 ml/(min 1.73 m 2 )] 患者 不应作为一线降压药物 可以与噻嗪类利尿剂合用 其他保钾利尿剂, 如阿米洛利 氨苯蝶啶等, 阻断上皮钠通道, 广泛用于已经服用其他排钾利尿剂的高血压患者, 可作为二线用药 尚无临床研究评价这类药物降压的有效性, 不应常规应用 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂是否可以作为一 线降压药物可能是高血压指南最具争议的问题 [3,4,8] 根据最大的荟萃分析结果, 所有几大类降压药物与安慰剂相比均能降低冠心病和卒中发生风险 新指南建议阿替洛尔以外的 β 受体阻滞剂作为一线药物, 尤其适用于合并冠心病 有心肌梗死病史及心率偏快 ( 80 次 / 分 ) 的患者 阿替洛尔不同于其他 β 受体阻滞剂的原因可能在于 :1 降低中心动脉压和脉压的作用较差 ;2 半衰期较短, 仅 6 ~ 9 小时, 而临床研究中大多数阿替洛尔均每日一次服用 支气管哮喘是 β 受体阻滞剂的绝对禁忌证, 包括 β 1 受体选择性或非选择性者, 但慢性阻塞性肺疾病不是其禁忌证 β 受体阻滞剂主要的不良反应为减弱性功能 乏力 降低运动能力和增加体重 另一重要的不良反应是增加新发糖尿病 ( 尤其与利尿剂合用时 ) 中国循证指南共识 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂是亚洲应用最广泛的降压药物, 没有绝对禁忌证 几项大型临床研究已显示, 钙通道阻滞剂不仅能够降低血压, 而且降低高血压或高危患者心血管发病率和死亡率 荟萃分析显示, 钙通道阻滞剂预防卒中的效果优于其他类降压药物, 原因可能来自于其强大的降压效果和降低血压变异性的能力 但二氢吡啶类钙通道阻滞剂与其他降压药物相比, 降低心力衰竭的作用较弱 二氢吡啶类钙通道阻滞剂的主要不良反应为周围水肿 ( 高剂量时多见 ) 联合使用 ACEI ARB 或直接肾素抑制剂可能减轻这种不良反应 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂包括地尔硫和维拉帕米, 较二氢吡啶类药物效果稍弱, 但随机对照研究中其疗效并不逊于对照药物 地尔硫和维拉帕米均经 CYP3A4 代谢, 因此有较多的药物间相互作用, 一般不作为一线降压药物应用 ACEI ACEI 在治疗高血压方面有大量的随机对照研究, 甚至对于高危的高血压前期患者也有随机对照研究其与安慰剂和其他类降压药物相比的安全性和有效性 强适应证为心力衰竭 糖尿病和慢性肾脏病 ACEI 主要的不良反应为咳嗽和血管性水肿 通常认为咳嗽在亚洲人更常见, 是 ACEI 的类效应 血管性水肿最危险, 但其发生率不足 1%, 尤其在中国人群中罕见 ARB ARB 降压及心血管保护作用与 ACEI 相似, 已经为多项随机对照研究所证实 由于其良好的耐受性, 临床应用甚至超过 ACEI ARB 的耐受性在 5 种降压药物中最高, 停药率最低 咳嗽和血管性水肿少见 直接肾素抑制剂目前唯一的直接肾素抑制剂是阿利吉仑, 已显示其降压有效, 且对靶器官损害 ( 如蛋白尿或左室肥厚 ) 及心力衰竭标志物降低有益 高危糖尿病患者在已经使用 ACEI 或 ARB 的基础上加用阿利吉仑, 由于一级终点未达统计学意义的升高及高血钾 低血压等不良反应增加而提前终止 同样方案在心力衰竭患者中的临床研究也是中性结果, 但高血钾 低血压和肾脏损害的不良反应也有所增加 在 65 岁以上 1 级老年高血压患者中进行的 APOLLO 研究显示, 阿利吉仑与氢氯

11 36 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 噻嗪和氨氯地平联用安全有效 阿利吉仑的禁忌证同 ACEI 或 ARB 其他抗高血压药物 α 受体阻滞剂降压治疗应用不多, 尤其在 ALLHAT 研究中显示与氯噻酮相比, 多沙唑嗪增加心力衰竭的风险 多沙唑嗪可与其他药物联用治疗顽固性高血压, 对良性前列腺增生有效, 适用于老年男性高血压的治疗 中枢降压药物, 如可乐定 α 甲基多巴, 不良反应多且未在随机对照研究中验证, 不作为一线降压药物 直接血管扩张剂, 如肼屈嗪和米诺地尔, 也无降压治疗的随机对照研究, 不应作为一线降压药物 肼屈嗪的不良反应包括反射性心动过速 溶血性贫血 血管炎 肾小球肾炎及狼疮样综合征 由于不良反应严重, 米诺地尔仅用于严重高血压其他治疗效果不佳时 目前尚处于研究阶段的药物中值得一提的是 LCZ696, 一种双重作用的血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂 有研究显示, 与缬沙坦相比,LCZ696 可使血压进一步降低, 且无血管性水肿发生 7.4 联合治疗根据 10 和 5 原则, 为达到目标血压, 大多数高血压患者需要联合用药, 新指南推荐早期联合治疗 荟萃分析显示, 低剂量药物联合应用可提高疗效, 减少不良反应 初始联合治疗还可增加患者治疗依从性, 减少停药风险 联合用药的选择新指南推荐的联合用药方式包括 :1 ARB + 钙通道阻滞剂 (A + C);2 ACEI + 钙通道阻滞剂 (A + C);3 ARB + 噻嗪类利尿剂 (A + D);4 ACEI + 噻嗪类利尿剂 (A + D);5 β 受体阻滞剂 + 钙通道阻滞剂 (B + C) 不推荐或禁止的两药联合方式包括 :1 β 受体阻滞剂 + 利尿剂 ( 心力衰竭除外 );2 ACEI + ARB ;3(ACEI 或 ARB)+ 直接肾素抑制剂 没有随机对照研究检验任何 3 种降压药物联合应用降低心血管终点事件的效果 根据高血压发病的病理生理机制推荐 ACEI( 或 ARB)+ 钙通道阻滞剂 + 噻嗪类利尿剂联合 ADVANCE 研究的事后分析显示, 培哚普利和吲达帕胺联合钙通道阻滞剂为降低 2 型糖尿病患者的死亡率提供进一步的保护作用 单片固定复方制剂单片固定复方制剂在临 床中的应用越来越多 一般来讲, 单片固定复方制剂减少了药丸数量, 与处方临时联合相比, 显著提高了患者的治疗依从性 加拿大 STITCH 研究初始固定复方制剂与自由联合相比, 患者收缩压显著降低 5.4 mmhg, 达标率提高 20% 单片固定复方制剂与自由联合相比, 不良事件也有减少的趋势 单片固定复方制剂最成功的例子是北加利福尼亚高血压计划 (KPNC,2001 ~ 2009 年 ), 高血压控制率由 43.6% 提高至 80.4%, 其中一个重要原因就是单片固定复方制剂的广泛应用 因此, 新指南鼓励使用单片固定复方制剂, 初始血压 160/100 mmhg 或特殊人群血压 150/90 mmhg 时, 单片固定复方制剂可以作为初始治疗 7.5 治疗流程 ( 图 2) 初始治疗均应包括生活方式调整, 药物治疗策略遵循 PROCEED 原则 对 80 岁以上老年人, 当基线血压 150/90 mmhg 时才考虑药物治疗, 目标血压 < 150/90 mmhg 基线血压 170/100 mmhg 时考虑初始两药联合治疗 3 种药物联合不建议作为初始治疗 7.6 调整治疗流程降压药物一般在 1 ~ 2 周达到最大效应的 50% ~ 80%, 因此调整治疗的周期应在 2 ~ 4 周 若治疗 4 周后血压仍未达标, 建议调整治疗 详见调整治疗流程图 ( 图 5) 调整治疗首先需要确定服药的依从性, 其次, 根据 HBPM 或 ABPM 夜间血压情况调整服药时间 如果晨起血压高, 将服药时间由早晨调整至睡前可能有效 7.7 非药物治疗 肾脏去交感神经术交感神经系统在顽固性高血压中发挥重要作用 最初非盲研究显示肾脏交感神经消融术能够有效降低诊室血压 而假手术对照的单盲 SYMPLICITY HTN-3 研究却未显示两组患者血压降低有显著性差异 [9], 安全性终点也无显著差异, 使这一治疗方法的研究陷入停滞阶段 其他非药物治疗刺激颈动脉窦压力感受器, 激活中枢压力反射径路, 减少交感外流, 降低血压 265 例顽固性高血压患者的随机双盲安慰剂对照研究, 未达到急性反应和操作安全性的终点 所有非药物治疗, 包括深脑刺激 脑干神经血管抑制等还在研究阶段, 尚未达到临床应用要求

12 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 中国循证指南共识 37 A T G O A Ls 依从性 : 再确认 血压未达标 达标 (AT GOALs) 服药时间 : 根据 HBPM 或 ABPM 的夜间血压水平调整 同一种药物更大的剂量 : 增加剂量或达最大剂量 其他类降压药物 : 更换药物或增加其他类药物 选择联合方案或单片固定复方制剂 生活方式调整 + 实验室检查 图 5 调整治疗流程注 :SPC : 单片复方制剂 ;HBPM : 家庭血压监测 ;ABPM : 动态血压监测 8 特殊情况的治疗策略 8.1 顽固性高血压顽固性高血压的定义同 AHA 的定义 与血压控制良好者相比, 顽固性高血压患者有更高的心血管事件风险 在诊断顽固性高血压前, 必须排除白大衣高血压和服药依从性差的患者 ( 表 10) 顽固性高血压患者同样要强化生活方式调整, 限制钠盐摄入是最重要的措施 药物治疗首先需要优化利尿剂的应用 氯噻酮是 2008 AHA 指南唯一推荐使用的利尿剂 [10], 但中国台湾地区没有氯噻酮 氢氯噻嗪常用剂量为 12.5 ~ 25 mg,50 mg/d 降压作用强于小剂量, 但需关注代谢不良影响 英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 指南推荐吲达帕胺代替氢氯噻嗪 鉴于 20% 顽固性高血压患者存在临床或亚临床盐皮质激素过多, 推荐醛固酮受体拮抗剂作为联合药物之一 α 受体阻滞剂可以考虑作为四线用药, 但应在盐皮质激素受体拮抗剂后加用 静息心率高的患者 β 受体阻滞剂可作为四线用药 非药物治疗, 包括颈动脉窦刺激或肾去神经术, 在顽固性高血压的治疗中均未成功或未得到证实 8.2 女性高血压绝经前 (< 50 岁 ) 女性收缩压和舒张压均低于同龄男性, 但女性收缩压随年龄增长更快, 故 60 岁以上女性较同龄男性血压水平更高, 有更高的高血压患病率 目前尚无大型随机对 表 10 高血压治疗抵抗的原因血压测量不正确生活方式不良 : 高盐饮食, 体重增加, 过量酒精摄入服用升高血压的药物 : 可卡因, 拟交感药, 糖皮质激素, 非甾体抗炎药, 促红素, 环孢素, 抗 VEGF 等阻塞性睡眠呼吸暂停继发性高血压不可逆的器官损伤容量负荷过重 : 利尿剂治疗不充分, 进展性的肾功能不全, 高钠摄入, 醛固酮增多症注 :VEGF : 血管内皮生长因子 照研究评价降压药物对不同性别患者的作用 因此, 新指南认为, 降压治疗对于血压的降低以及心血管保护作用不存在性别差异 口服避孕药可以导致血压轻度升高, 通常停药后 6 个月恢复 避孕药升高血压机制不详, 通常认为雌激素是罪魁祸首 高血压患者可以选择单孕激素避孕药 口服避孕药本身可以导致血栓性并发症的发生, 主要发生于 35 岁以上及吸烟患者 因此, 35 岁以上女性在口服避孕药前应评估包括高血压在内的心血管风险 对于未控制的高血压患者, 不建议应用口服避孕药 绝经后女性激素替代治疗也可以轻度升高收缩压 近期 Cochrane 系统综述显示激素替代治疗显著增加冠心病 卒中 静脉血栓栓塞风险 但是中国台湾地区一项回顾性分析显示, 绝经后女性平均激素替代治疗 8 个月, 随访 110 个月, 未发现冠心病和卒中风险增加 激素替代治疗不应用于心血管疾病的一级和二级预防 妊娠期第 4 ~ 6 个月血压通常较孕前低 15 mmhg, 最后 3 个月恢复甚至超过妊娠前水平 5% ~ 10% 的孕妇妊娠期合并高血压, 分为四种情况 : 慢性高血压 慢性高血压伴子痫前期 子痫前期和子痫 妊娠高血压 根据血压水平, 分为轻度 (140/90 ~ 149/99 mmhg) 中度(150/100 ~ 159/109 mmhg) 和重度 (> 160/110 mmhg) 如妊娠高血压合并大量蛋白尿 (>300 mg/24 h, 蛋白 / 肌酐 >0.3 或尿蛋白试条 > 1 +) 称为子痫前期, 属于多系统疾病, 而不仅是高血压和肾脏损害, 因此即使没有蛋白尿, 如高血压伴血栓性血小板减少 ( 血小板计数 < /L) 肝损伤( 转氨酶 > 2 倍正常上限 ) 肾功能不全 ( 血肌酐 > 1.1 mg/dl 或翻倍 ) 肺水肿

13 38 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 脑或视觉障碍也诊断为子痫 妊娠高血压不必限盐, 可以早期启动降压治疗维持血压 < 150/100 mmhg, 但舒张压不宜 < 80 mmhg 血压 < 160/110 mmhg 可以口服甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平 报道显示阿替洛尔与胎儿发育迟缓有关 ACEI ARB 直接肾素抑制剂 盐皮质激素受体拮抗剂以及氯噻嗪妊娠期禁用 子痫前期不宜应用利尿剂 血压 160/110 mmhg 应考虑急诊住院, 可以首先静脉拉贝洛尔和口服硝苯地平 合并肺水肿时使用静脉硝酸甘油, 高血压危象时使用静脉硝普钠, 但不应长期应用以防胎儿氰化物中毒 静脉硫酸镁用于预防子痫和治疗癫痫 有早发 (< 28 周 ) 子痫前期或子痫病史的女性, 妊娠 12 周至分娩, 建议应用小剂量阿司匹林 (60 ~ 80 mg/d) 下列药物对哺乳期婴儿无害 : 拉贝洛尔 硝苯地平 依那普利 卡托普利 阿替洛尔 美托洛尔 中国台湾地区 NHIRD 回顾性分析显示, 妊娠高血压 ( 包括子痫前期 ) 增加短期 (1 年内 ) 及长期 ( 至 9 年 ) 卒中 心血管事件 终末期肾病和糖尿病的风险 一般认为, 并不是子痫前期引起所有不良事件, 而是它们有共同的危险因素 8.3 围术期高血压未治疗的高血压或术前伴其他心血管危险因素的高血压增加围术期发病率和死亡率 1 2 级高血压患者没有必要延迟手术, 在不伴其他危险因素的 3 级高血压患者中, 一项随机对照研究显示延迟手术与对照组相比临床事件相似 因此, 常规推迟手术在这种情况下是不必要的 但在合并其他危险因素的 3 级高血压患者中, 应权衡延迟手术降低血压至理想水平的获益与风险 围术期应继续服用降压药物 手术当天应避免使用利尿剂 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂在围术期应用的研究结果不一致 由于手术有潜在的容量丧失, 是否应用肾素 - 血管紧张素系统抑制剂应根据患者的容量状态个体化分析 一些药物停药后会导致交感过度激活, 如可乐定 β 受体阻滞剂和甲基多巴, 所以围术期不应突然停用 非血管性手术是否常规应用 β 受体阻滞剂尚有争议 荟萃分析显示手术前 1 天内或更短的时间加用 β 受体阻滞剂, 降低非致死性心肌梗死风险, 但增加卒中 死亡 低血压和 心动过缓风险 术前 2 天以上加用尚缺乏证据 氯维地平属于快速作用 L 型二氢吡啶类钙通道阻滞剂, 无反射性心动过速或快速耐药, 有研究显示, 静脉应用该药较硝普钠 硝酸甘油和佩尔地平有更好的降压作用, 适用于心脏手术围术期高血压危象的处理 总之, 新指南提供了高血压管理的最新信息, 更强调高危患者相对严格的血压管理目标 对高血压的诊断 治疗以及生活方式调整均以流程图表示, S-ABCDE PROCEED 10 和 5 原则 以及 AT GOALs 便于读者记忆和临床医师日常应用 参考文献 [1] Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data[j]. Lancet, 2005, 365(9455): [2] McManus RJ, Mant J, Haque M, et al. Effect of self-monitoring and medication self-titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease: the tasmin-sr randomized clinical trial[j]. JAMA, 2014, 312(8): [3] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens, 2013, 31(7): [4] James PA, Oparil S, Carter BL, et al evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J]. JAMA, 2014, 311(5): [5] K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients[j]. Am J Kidney Dis, 2005, 45(4 Suppl 3):S1-S153. [6] Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2009)[J]. Hypertens Res, 2009, 32(1): [7] Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, et al. Addition of spironol actone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[j]. Hypertension, 2011, 57(6): [8] Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies[j]. BMJ, 2009, 338:b1665. [9] Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension[j]. N Engl J Med,

14 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 1 期 中国循证指南共识 , 370(15): [10] Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: a Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J]. Circulation, 2008, 117(25):e510-e526. 北京大学人民医院孙宁玲教授点评 2015 年中国台湾地区高血压管理指南在线发布于 JAMA 杂志, 立即受到学者们的关注 该指南是继 2014 年日本高血压指南公布后的又一部亚洲高血压指南, 以简单易懂的形式表达了高血压的防治理念和血压管理要求, 是值得一读的新版指南, 并对祖国大陆高血压指南的修订具有一定的参考作用 在 2015 年中国台湾地区高血压指南中有几点值得关注和借鉴 (1) 指南强调 : 亚洲高血压的患病率增长速度超过世界其他地区, 因此血压控制在亚洲具有重要意义, 尤其对于卒中的预防具有更加重要的意义 中国也是卒中的高发国家, 基于此, 中国目标血压的制定应结合考虑中国的地域特点 (2) 指南仍确定诊室血压测量是诊断高血压的基础, 建议将 24 小时动态血压监测 (ABPM) 和家庭血压监测 (HBPM) 作为血压评估的补充 因为 ABPM 预测心血管事件的能力优于诊室血压, HBPM 和 ABPM 均可评估清晨血压 (3) 启动血压值 目标血压与欧美指南不同, 未放宽目标 高血压伴糖尿病 肾病 冠心病的目标血压值 < 130/80 mmhg 提出 : 大型流行病学研究并不支持 J 点现象的观点 值得一提的是, 这些目标的来源均是依据美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 的证据级别分类方法 ( 推荐等级及证据强度 ) (4) 治疗策略 :1 初始治疗策略 : 血压未达标时推荐 AT GOALs 方法调整治疗 ( 依从性 给药时间 增加剂量 换用其他种类降压药物 联合用药以及实验室检查评估 ), 提出 : 生活方式调整降压效果与单药治疗相当 生活方式调整应遵循 S-ABCDE 原则, 但生活方式调整最大的问题是难以坚持 2 降压药物选择策略 : 治疗流程采用 PROCEED 策略 ;P : 患者既往的用药经验, 注意服用某种药物的不良反应 ;R : 存在的合并危险因素, 如代谢综合征和糖耐量异常的患者不应首选利尿剂和 β 受体阻滞剂 ;O : 器官损害, 包括亚临床器官损害或相关的心血管状况可能首选某类降压药物或组合 ;C : 禁忌证 ;E : 专家或医生的判断是最重要的 ;E : 费用 ;D : 治疗依从性 2015 年中国台湾地区高血压指南的制定参考了国际指南, 比较了与国际指南的异同, 并结合中国台湾地区特点, 以简便 可行为原则, 制订防治策略, 是一部值得学习的指南 收稿日期 :