家 庭 醫 業 糖尿病疼痛性神經病變的實 證醫學治療指引 倪旻白 陳明正 余文瑞 何清幼 前言 醫學會(American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic 糖尿病疼痛性神經病變(painful diabetic neuropathy, PDN)是糖尿病病人主 要的慢性併發症之一 會造成病人廣泛 性 對稱性的周邊神經受損 此疼痛性神 Medicine) 美國物理醫學及復健學會 (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation) 召開專家會議討論相 關細則 並且於2008年8月開始對 經病變和神經纖維的長度有關 會對病人 於MEDLINE和EMBASE進行文獻檢 的日常活動 睡眠與工作造成不便 使生 索 最後訂定出目前對於PDN的臨床相 活品質變差 造成焦慮 憂鬱的症狀 關實證醫學治療指引如下 此治療指引特 等 乃至對公眾健康的花費都有許多重大 別著重在各種治療方式減少PDN疼痛的 的影響 整體來說 大約16%的糖尿病病 效果 和改善物理功能 增加生活品質的 患都有PDN的困擾 而且經常沒有被報 部分 告(12.5%) 更多的是沒有接受治療 (39%) 因此 PDN逐漸成為需要病 症狀 人 照顧者和醫師來處理的問題 如何 對PDN提供有效的治療方式 也成為了 重要的課題 有關PDN的治療方式有許多種選 擇 但對於每一種治療方式的實證醫學證 據強度仍未有定論 2007年1月 美國神 經醫學會(American Academy of Neurology) 美國神經肌肉及電生理診斷 台北市立聯合醫院陽明院區家庭醫學科 糖尿病疼痛性神經病變主要的症狀 為疼痛 且是患者求診的重要原因 疼痛 多發生於下肢或腳部 可能為持續性或陣 發性 症狀在夜間更嚴重 在走動時改 善 通常是位於深部的酸痛 但也可能有 刺痛或燒灼 電擊般的疼痛 另外 也常 出現兩腳麻木以及感覺異常 診斷 關鍵字 diabetes mellitus, neuropathy 通訊作者 何清幼 診斷P D N需先排除其他可能造成神 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十八卷 第八期 217
(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) B12 ( m o n o c l o n a l gammopathy) PDN (somatosensory) : 128 Hz 10 75% ( ) ( nerve conduction velocity, NCV ) PDN C-fiber 治療 PDN (1) pregabalin, gabapentin (2) venlafaxine, duloxetine ( t r i c y c l i c a n t i d e p r e s s a n t s, T C A ) ( 3 ) dextromethorphan, morphine sulphate, tramadol, oxycodone (4) (0.075% capsaicin), isosorbide dinitrate PDN ( ) (anticonvulsants) 1. Pregabalin Pregabalin GABA (fibromyalgia) pregabalin PDN pregabalin 11 218 家庭醫學與基層醫療 第八期
表一治療 PDN 建議使用的藥物與劑量和實證醫學證據等級 證據等級建議藥物和劑量不建議 Level A Pregabalin, 每日 300 600 mg Level B Gabapentin, 每日 900 3,600 mg Oxcarbazepine Sodium valproate, 每日 500 1,200 mg Venlafaxine, 每日 75 225 mg Duloxetine, 每日 60 120 mg Amitriptyline, 每日 25 100 mg Dextromethorphan, 每日 400 mg Morphine sulphate, titrated to 每日 120 mg Lamotrigine Lacosamide Clonidine Pentoxifylline Mexiletine 電磁場治療低強度雷射治療靈氣自然療法 資料來源 : 參考資料 1 Tramadol, 每日 210 mg Oxycodone, 平均每天 37 mg, 最多每天 120 mg 辣椒素 (0.075% capsaicin) 外用 QID Isosorbide dinitrate 外用局部噴劑 經皮電神經刺激, 每週 3 4 次 11-point Likert scale 11% 13% pregabalin pregabalin 11 2 4 % - 5 0 % 50% (number needed to treat, NNT) 4 600mg Pregabalin pregabalin PDN( : Level A) 2. Gabapentin Gabapentin (off-label use) gabapentin PDN 11 11% gabapentin 900 3,600mg Gabapentin gabapentin PDN( 3. Lamotrigine l a m o t r i g i n e l a m o t r i g i n e P D N ( 家庭醫學與基層醫療 第八期 219
4. Sodium valproate s h o r t f o r m M c G i l l p a i n questionnaire, MPQ-SF s o d i u m v a l p r o a t e PDN 27% 30% 500 1,200 mg sodium valproate PDN( sodium valproate PDN sodium valproate sodium valproate PDN 5. Topiramate (Visual Analog Scale, VAS) topiramate 7% 30% 6.6 topiramate PDN 6. Oxcarbazepine oxcarbazepine PDN oxcarbazepine 17% oxcarbazepine 50% 6.023 (Short Form Quality of Life, SF-QOL) o x c a r b a z e p i n e P D N ( 7. Lacosamide 400 mg lacosamide PDN (3-6%) 600 mg lacosamide lacosamide PDN lacosamide PDN( ( ) (Antidepressants) 1. Venlafaxine venlafaxine 23% 5 venlafaxine gabapentin PDN gabapentin v e n l a f a x i n e gabapentin 11 18% 7 5 2 2 5 m g venlafaxine PDN( Level B) venlafaxine gabapentin ( Level C) 2. Duloxetine Duloxetine 2009 220 家庭醫學與基層醫療 第八期
(SSNRI) duloxetine PDN 11 8% duloxetine 13% duloxetine 1 2 0 m g d u l o x e t i n e 26% 50% Duloxetine PDN 60 120 mg Duloxetine d u l o x e t i n e P D N( 3. Amitriptyline P D N amitriptyline 43% 20% : 25 100 mg amitriptyline PDN( 4. ( d e s i p r a m i n e, imipramine) PDN nortriptyline fluphenazine PDN ( ) (opioids) (rebound headache) 1. Dextromethorphan dextromethorphan PDN 16% d e x t r o m e t h o r p h a n benztropine PDN 24% 400 mg Dextromethorphan (58%) dextromethorphan PDN( 2. Morphine sulfate McGill morphine sulfate 15% 120 m g m o r p h i n e sulfate PDN( 3. Tramadol tramadol 家庭醫學與基層醫療 第八期 221
PDN 16-20% Tr a m a d o l (18%) (23%) (21%) tramadol PDN( 4. Oxycodone, Ultracet (tramadol acetaminophen) Oxycodone PDN 9% 7% O x y c o d o n e controlled-release 27% 10% U l t r a c e t 1 3 % 10% o x y c o d o n e u l t r a c e t PDN( ( ) 1. (0.075% capsaicin) PDN 13%-40% PDN( 2. Isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate PDN 18% isosorbide dinitrate PDN( 3. Clonidine, pentoxifylline mexiletine Clonidine, pentoxifylline mexiletine clonidine, pentoxifylline mexiletine PDN( 4.Lidoderm patch ( 5% lidocaine) Lidoderm patch PDN 20%-30% l i d o d e r m p a t c h P D N ( Level C) 6. B -lipoic acid B -lipoic acid PDN ( ) ( p e r c u t a n e o u s electrical nerve stimulation) PDN 42% PDN( ( ) PDN (electromagnetic field treatment) (lowintensity laser treatment) (r e i k i t h e r a p y) P D N( 222 家庭醫學與基層醫療 第八期
結論 P D N P D N 參考資料 1. Bril V, England L, Franklin GM et al: Evidencebased guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Neurology. 2011; 76:1758-65. 2. 2009 52 8-11 3. Rutkove SB: A 52-year-old woman with disabling peripheral neuropathy: review of diabetic polyneuropathy. JAMA 2009; 302:1451-8. 4. Zin CS, Nissen LM, Smith MT et al: An update on the pharmacological management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. CNS Drugs. 2008; 22:417-42. 5. Chong MS, Hester J: Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options. Drugs. 2007; 67:569-85. 6. Wong MC, Chung JW, Wong TK et al: Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ 2007; 335:87. 7. Gilron I, Bailey JM, Tu D et al: Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005; 352:1324-34. 家庭醫學與基層醫療 第八期 223