中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2012 年 第 4 卷 第 5 期 (ptnm) 而 言, 居 于 主 导 地 位 的 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC) 和 日 本 胃 癌 协 会 (JGCA) 胃 癌 分 期 法 已 几 经 变 更, 有 时 甚 至 引 致 一 些 专

10 专 题 笔 谈 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2012 年 第 4 卷 第 5 期 进 展 期 胃 癌 的 围 术 期 药 物 治 疗 张 俊, 朱 正 纲, 林 言 箴 ( 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 外 科 上 海 消 化 外 科 研 究 所, 上 海 200025) 胃 癌 属 高 发 恶 性 肿 瘤, 全 球 每 年 新 发 病 例 数 达 875 000 近 年 发 病 率 虽 略 有 下 降, 但 好 发 部 位 渐 由 胃 窦 部 移 至 胃 底 贲 门 部, 且 生 物 学 行 为 更 具 侵 袭 性 ; 总 体 疗 效 并 未 获 明 显 改 善 [1] 中 国 作 为 新 兴 的 发 展 中 大 国, 人 口 基 数 大, 胃 癌 发 病 率 高, 胃 癌 患 者 数 量 更 是 全 球 第 一 以 上 海 地 区 为 例, 每 年 新 发 胃 癌 病 例 数 在 6000 例 以 上 [2] 历 经 数 十 年 的 不 懈 努 力 与 探 索, 多 数 的 胃 癌 临 床 医 疗 中 心 已 形 成 以 外 科 手 术 为 主, 包 括 化 疗 放 疗, 乃 至 生 物 免 疫 疗 法 在 内 的 外 科 综 合 治 疗 方 案 ; 整 体 疗 效 获 得 较 大 提 高 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (NCCN) 指 南 也 指 出 近 年 来 胃 癌 治 疗 最 大 的 进 展 是 通 过 胃 癌 围 术 期 治 疗 和 辅 助 放 化 疗 的 综 合 治 疗 模 式 明 显 改 善 了 患 者 生 存, 欧 洲 内 科 肿 瘤 协 会 (ESMO) 指 南 更 将 多 学 科 综 合 治 疗 (MDT) 模 式 作 为 胃 癌 治 疗 的 强 制 执 行 过 程 [3] 但 目 前 在 不 同 国 家 与 地 区 间, 甚 至 在 同 一 国 家 的 不 同 临 床 中 心, 对 胃 癌 综 合 治 疗 过 程 中 的 某 些 具 体 问 题 仍 存 分 歧 与 争 议, 这 些 分 歧 与 争 议 主 要 集 中 在 临 床 病 理 分 期 标 准 淋 巴 结 清 扫 范 围 联 合 脏 器 切 除 的 利 弊 消 化 道 重 建 方 式 化 学 治 疗 在 综 合 治 疗 中 的 地 位 等 胃 癌 属 化 疗 相 对 敏 感 的 肿 瘤, 但 因 胃 癌 的 生 物 学 行 为 治 疗 模 式 等 问 题, 迄 今 尚 无 标 准 化 疗 方 案 ; 现 有 的 多 个 Ⅲ 期 临 床 研 究 因 纳 入 对 象 标 准 不 一, 实 施 策 略 不 同, 影 响 了 所 得 的 结 果 转 化 为 临 床 实 践 (practical guidance) 其 次, 各 临 床 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 (30801371) 通 讯 作 者 : 张 俊 Email:jun_zj@yahoo.com 研 究 所 选 用 的 化 疗 方 案 各 不 相 同, 有 三 药 有 二 药 也 有 单 药 [4] ; 从 治 疗 周 期 而 言, 为 期 6 个 月 的 治 疗 周 期 为 借 鉴 其 他 瘤 种 而 来, 亦 有 长 达 1 年 辅 助 治 疗 的 尝 试 ; 此 外, 各 家 对 胃 癌 新 辅 助 化 疗 辅 助 化 疗 一 线 化 疗 概 念 亦 未 达 成 共 识 本 文 就 进 展 期 胃 癌 围 术 期 药 物 治 疗 的 进 展 简 述 如 下 1 胃 癌 分 期 (1) 全 面 的 肿 瘤 治 疗 前 分 期 和 患 者 体 力 状 况 评 估 有 助 于 确 定 合 理 的 治 疗 策 略 ; 分 期 常 有 两 层 含 义, 即 术 后 病 理 TNM(pTNM) 分 期 和 治 疗 前 临 床 TNM(cTNM) 分 期 其 中,cTNM 分 期 的 主 要 作 用 在 于 评 估 治 疗 前 肿 瘤 综 合 情 况, 了 解 患 者 所 处 的 病 程 阶 段, 据 此 选 择 最 合 理 的 治 疗 方 案 而 ptnm 分 期 因 各 项 客 观 指 标 在 手 术 后 病 理 报 告 中 均 能 得 到, 且 精 确 度 高, 目 前 已 成 常 规, 并 不 断 得 到 完 善 和 更 新 其 主 要 作 用 在 于 预 测 患 者 术 后 生 存 以 及 用 于 疾 病 治 疗 效 果 的 比 较 (2) 体 力 状 况 评 估 包 括 体 格 检 查 血 常 规 和 分 类 肝 肾 功 能 检 查 等 (3) 肿 瘤 的 术 前 分 期 目 前 常 用 的 手 段 包 括 超 声 内 镜 和 增 强 的 多 层 螺 旋 CT 扫 描 等, 前 者 有 助 于 精 确 判 断 肿 瘤 浸 润 深 度 (T), 后 者 有 助 于 了 解 淋 巴 结 转 移 情 况 (N) (4) 腹 腔 镜 探 查 结 合 腹 腔 内 冲 洗 寻 找 肿 瘤 细 胞, 对 部 分 怀 疑 有 腹 腔 内 肿 瘤 播 散 的 胃 癌 患 者, 有 一 定 的 帮 助 (5) 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (positron emission tomography,pet) 目 前 尚 不 推 荐 用 于 胃 癌 的 术 前 分 期 (6) 就 肿 瘤 分 期 的 金 标 准 病 理 分 期

中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2012 年 第 4 卷 第 5 期 (ptnm) 而 言, 居 于 主 导 地 位 的 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC) 和 日 本 胃 癌 协 会 (JGCA) 胃 癌 分 期 法 已 几 经 变 更, 有 时 甚 至 引 致 一 些 专 业 人 员 的 困 惑 和 文 件 记 录 的 失 当, 影 响 了 其 在 指 导 治 疗 和 判 断 预 后 方 面 的 正 确 应 用 目 前 国 内 推 荐 使 用 UICC 第 7 版 胃 癌 分 期 法 [5] 对 Ⅰa 期 胃 癌 (T1N0M0), 不 推 荐 术 后 辅 助 化 疗 ; 对 肿 瘤 浸 润 至 肌 层 的 Ⅰb 期 胃 癌 (T2N0M0): 一 般 情 况 下, 也 不 推 荐 术 后 辅 助 化 疗, 但 对 有 低 分 化, 淋 巴 管 血 管 神 经 受 侵, 年 龄 小 于 50 岁 等 风 险 因 素 者, 建 议 术 后 辅 助 化 ( 放 ) 疗 对 Ⅱ~Ⅲ 期 胃 癌 (T3-4/N0-2,T1-2N +), 建 议 围 术 期 化 疗 或 术 后 辅 助 化 ( 放 ) 疗 2 围 术 期 化 疗 2006 年, 英 国 皇 家 马 斯 登 医 院 Cunningham [6] 等 报 告 了 一 项 Ⅲ 期 临 床 研 究 (MAGIC 研 究 ) 结 果 503 例 患 者 随 机 分 2 组, 分 别 接 受 围 术 期 ECF 化 疗 [ 表 阿 霉 素 (EPI) 50 mg/m 2, 顺 铂 (DDP) 60 mg/m 2, 氟 尿 嘧 啶 (5-FU) 200 mg/m 2, 手 术 前 后 各 3 周 期 ] 和 手 术 治 疗 结 果 显 示 : 与 单 独 手 术 组 相 比, 围 术 期 化 疗 组 5 年 生 存 率 明 显 提 高 (23%.. 36%), 无 复 发 转 移 风 险 下 降 34%(HR=0.66, P<0.001), 死 亡 风 险 下 降 25%(HR=0.75, P=0.009) 以 ECF 方 案 行 围 术 期 化 疗 有 助 于 术 前 缩 小 肿 瘤 体 积 和 达 到 肿 瘤 降 期 目 的, 并 使 部 分 快 速 进 展 的 胃 癌 患 者 免 除 不 必 要 的 手 术, 显 著 改 善 可 切 除 的 胃 癌 和 低 位 食 管 腺 癌 的 无 进 展 生 存 和 总 生 存 主 要 的 非 血 液 学 毒 性 包 括 脱 发 恶 心 呕 吐 等 上 述 结 果 被 另 一 项 Ⅲ 期 研 究 (FFCD 9703) 所 验 证 [7], 该 研 究 将 224 例 患 者 随 机 分 为 围 术 期 PF 方 案 化 疗 组 (5-FU 800 mg/m 2,d1~d5, DDP 100 mg/m 2,d1,28 天 为 1 周 期 ) 和 单 纯 手 术 结 果 显 示, 围 术 期 化 疗 可 以 提 高 胃 癌 患 者 的 R0 切 除 率 (84%..73%,P=0.04), 改 善 3 年 和 5 年 无 病 生 存 期 (DFS)(40% 和 34%..25% 和 21%,P=0.003), 并 显 著 延 长 了 总 生 存 期 (OS) (38%..24%,P=0.02) 鉴 于 上 述 2 项 临 床 研 究 结 果, 胃 癌 围 术 期 化 疗 理 念 已 被 英 国 和 部 分 欧 洲 国 家 所 接 受 由 于 术 前 化 疗 的 主 要 目 的 是 追 求 短 期 内 实 现 专 题 笔 谈 11 肿 瘤 降 期, 提 高 R0 切 除 率, 并 使 部 分 快 速 进 展 的 患 者 免 除 不 必 要 的 手 术, 同 时 尽 量 减 少 对 患 者 身 体 状 况 和 脏 器 功 能 的 影 响, 故 应 选 择 高 效 低 毒 的 联 合 化 疗 方 案, 避 免 选 择 单 药 REAL 2 研 究 比 较 了 ECF( 表 阿 霉 素 顺 铂 氟 尿 嘧 啶 ) EOF( 表 阿 霉 素 奥 沙 利 铂 氟 尿 嘧 啶 ) ECX( 表 阿 霉 素 顺 铂 卡 培 他 滨 ) 和 EOX( 表 阿 霉 素 奥 沙 利 铂 卡 培 他 滨 ) 四 种 方 案 [8], 显 示 卡 培 他 滨 可 替 代 5-FU, 奥 沙 利 铂 可 替 代 顺 铂, 且 EOX 较 ECF 方 案 相 比 有 生 存 优 势, 因 此 上 述 4 种 方 案 均 可 用 于 进 展 期 胃 癌 的 新 辅 助 化 疗 目 前 尚 无 明 确 证 据 显 示 分 子 靶 向 治 疗 药 物 用 于 胃 癌 新 辅 助 化 疗 的 价 值 2007 年 4 月 至 2010 年 7 月, 笔 者 尝 试 使 用 西 妥 昔 单 抗 联 合 FOLFOX4 方 案 ( 氟 尿 嘧 啶 醛 氢 叶 酸 奥 沙 利 铂 ) 一 线 治 疗 晚 期 胃 癌 [9] 25 例 经 病 理 组 织 学 检 查 确 诊 为 无 法 手 术 切 除 的 局 部 进 展 或 转 移 性 胃 癌 患 者, 接 受 西 妥 昔 单 抗 联 合 FOLFOX4 方 案 治 疗 结 果 显 示 : 25 例 患 者 共 计 完 成 西 妥 昔 单 抗 联 合 FOLFOX4 化 疗 的 中 位 周 期 数 为 6 个 周 期 根 据 RECIST 标 准 (V1.0 版 本 ) 评 估 临 床 疗 效,25 例 患 者 中, 未 观 察 到 完 全 缓 解 (CR) 患 者, 部 分 缓 解 (PR) 9 例, 疾 病 稳 定 (SD)12 例, 疾 病 进 展 (PD)4 例 客 观 有 效 率 (ORR) 为 36.0%, 疾 病 控 制 率 (DCR=ORR+SD) 为 84.0% 中 位 无 进 展 生 存 时 间 (mpfs) 为 6.7 个 月 (95%CI:3.9~9.5), 中 位 总 生 存 时 间 (mos) 为 10.6 个 月 (95%CI: 4.5~16.7) 3~4 度 不 良 反 应 包 括 白 细 胞 减 少 6 例 (24%), 中 性 粒 细 胞 减 少 4 例 (16%), 粒 细 胞 缺 乏 性 发 热 4 例 (16%), 痤 疮 样 皮 疹 4 例 (16%), 腹 泻 1 例 (4%), 恶 心 呕 吐 1 例 (4%), 周 围 神 经 毒 性 2 例 (8%), 乏 力 1 例 (4%), 口 腔 溃 疡 1 例 (4%) 由 此 可 见, 尽 管 西 妥 昔 单 抗 联 合 FOLFOX4 方 案 一 线 治 疗 晚 期 胃 癌 显 示 了 临 床 反 应 率 方 面 的 优 势, 但 这 种 肿 瘤 缩 小 的 优 势 并 未 转 化 为 患 者 的 明 显 生 存 获 益, 以 及 转 化 为 手 术 切 除 率 的 提 高 3 胃 癌 辅 助 治 疗 模 式 : 辅 助 放 化 疗 或 辅 助 化 疗 迄 今 为 止, 美 国 NCCN 指 南 仍 依 据 INT-0116

12 专 题 笔 谈 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2012 年 第 4 卷 第 5 期 研 究 结 果, 以 Ⅰ 类 证 据 级 别, 推 荐 胃 癌 术 后 辅 助 放 化 疗 该 研 究 比 较 了 胃 癌 术 后 5-FU 联 合 放 疗 (45 Gy,25 fraction) 与 单 纯 手 术 组 间 的 生 存 差 异 结 果 显 示, 术 后 辅 助 放 化 疗 组 中 位 总 生 存 期 优 于 单 纯 手 术 组 (36 个 月..27 个 月,P=0.005), 无 病 生 存 期 亦 有 明 显 差 异 (30 个 月..19 个 月,P<0.001) [10] 尽 管 该 研 究 结 果 已 被 美 国 多 数 单 位 采 纳, 但 并 未 获 他 国 专 家 认 可 ; 质 疑 集 中 于 放 疗 毒 性 和 该 研 究 实 施 中 的 质 控 问 题 ; 如 全 组 接 受 D2 淋 巴 结 清 扫 者 只 占 10%, 而 D0 及 D1 手 术 分 别 占 54% 和 36% 研 究 入 组 时 间 过 长 等 甚 至 有 专 家 认 为,INT0116 研 究 结 果 提 示, 术 后 辅 助 放 疗 的 价 值 仅 在 于 弥 补 D0 或 D1 手 术 清 扫 范 围 的 不 足 因 此, 对 未 达 到 D2 手 术 切 除 或 手 术 中 可 能 肿 瘤 残 余 或 预 计 局 部 复 发 率 高 的 患 者, 可 考 虑 化 疗 联 合 局 部 放 疗 最 近 刚 完 成 入 组 的 另 一 项 胃 癌 术 后 辅 助 放 化 疗 研 究 (C80101) [11], 将 824 例 根 治 性 胃 癌 切 除 术 后 患 者 随 机 分 两 组, 一 组 施 予 FU/LV 序 贯 以 CIFU+ 放 疗 (45 Gy) FU/LV 共 2 次 ; 另 一 组 则 接 受 ECF 序 贯 以 CIFU+ 放 疗 (45 Gy) ECF 共 2 次 的 术 后 辅 助 放 化 疗 初 步 结 果 显 示, 两 组 的 3 年 OS 分 别 为 50% 和 52%, 并 无 显 著 差 异 值 得 指 出 的 是, 该 研 究 沿 袭 的 思 路 亦 为 放 化 疗 联 合 的 模 式, 只 是 比 较 了 所 联 合 的 不 同 化 疗 方 案 间 的 差 异 在 中 国 日 本 韩 国 等 采 用 标 准 D2 根 治 术 为 胃 癌 主 流 术 式 的 地 区, 术 后 辅 助 放 化 疗 的 价 值 有 待 进 一 步 商 榷 韩 国 ARTIST 临 床 研 究 ( 比 较 XP 与 XP 卡 培 他 滨 + 放 疗 5 周 XP 治 疗 D2 切 除 术 后 胃 癌 ) [12] 该 研 究 共 计 入 组 458 例, 分 别 接 受 化 疗 ( 卡 培 他 滨 + 顺 铂,n=228) 和 放 化 疗 ( 卡 培 他 滨 + 顺 铂 / 卡 培 他 滨 + 放 疗 / 卡 培 他 滨 + 顺 铂,n=230), 两 组 分 别 有 75.4%(172/228) 和 81.7%(188/230) 的 患 者 完 成 预 定 治 疗 结 果 显 示, 在 化 疗 的 基 础 上, 联 合 放 射 治 疗 用 于 标 准 D2 切 除 术 后 的 进 展 期 胃 癌 患 者, 未 能 显 示 延 长 DFS(P=0.086 2) 亚 组 分 析 结 果 显 示, 术 后 病 理 学 证 实 有 淋 巴 结 转 移 者 (n=396), 术 后 辅 助 放 化 疗 组 的 DFS 优 于 术 后 化 疗 组 (P=0.036 5), 且 在 多 因 素 分 析 中 被 再 次 证 实 (HR=0.686 5;95%CI:0.4735~0.9952; P=0.047 1) 就 术 后 辅 助 化 疗 而 言, 2 0 1 0 年, J A M A 发 表 全 球 晚 期 胃 癌 辅 助 治 疗 研 究 国 际 协 作 组 (GASTRIC) 的 荟 萃 分 析 结 果 [13], 显 示 对 于 完 整 切 除 术 后 的 胃 癌 患 者, 与 单 纯 手 术 比 较, 术 后 施 行 以 氟 尿 嘧 啶 为 基 础 的 辅 助 化 疗 有 助 于 降 低 死 亡 风 险 该 荟 萃 分 析 共 计 纳 入 17 项 (n=3838) 比 较 辅 助 化 疗 与 单 纯 手 术 对 可 切 除 胃 癌 疗 效 的 随 机 对 照 研 究, 不 包 括 评 估 放 疗 免 疫 治 疗 围 术 期 治 疗 和 腹 腔 内 化 疗 的 研 究 结 果 显 示, 辅 助 化 疗 可 带 来 明 显 的 总 生 存 获 益 (HR=0.82,P<0.001) 和 无 病 生 存 获 益 (HR=0.82,P<0.001); 辅 助 化 疗 使 胃 癌 患 者 5 年 OS 从 49.6% 上 升 到 55.3% 该 结 果 与 不 同 地 域 分 布 无 关, 即 生 存 获 益 具 有 普 遍 意 义, 而 无 明 显 地 域 差 异 综 上 所 述, 对 以 标 准 D2 清 扫 术 作 为 主 流 术 式 的 亚 洲 进 展 期 胃 癌 患 者 而 言, 采 用 全 身 化 疗 可 能 是 针 对 R0 切 除 进 展 期 胃 癌 患 者 术 后 辅 助 治 疗 的 理 想 模 式 现 有 的 数 个 胃 癌 术 后 辅 助 化 疗 3 期 临 床 研 究 因 纳 入 对 象 标 准 不 一 实 施 策 略 不 同, 影 响 了 研 究 证 据 向 临 床 实 践 的 转 化 其 次, 各 临 床 研 究 所 选 用 的 胃 癌 辅 助 化 疗 方 案 各 不 相 同, 有 三 药 有 两 药 也 有 单 药 ; 从 治 疗 周 期 而 言, 目 前 多 为 6 个 月, 但 亦 有 长 达 1 年 的 尝 试 4 胃 癌 辅 助 化 疗 证 据 : 从 ACTS-GC 到 CLASSIC [14] 韩 国 Bang Yung-Jue 教 授 报 告 了 进 展 期 胃 癌 辅 助 化 疗 的 亚 洲 多 中 心 3 期 临 床 研 究 (Capecitabine & OxaLiplatin Adjuvant Study In Stomach Cancer, CLASSIC 研 究 ) 结 果 (LBA 4002#) 结 果 显 示, 对 接 受 标 准 D2 清 扫 术 后 的 亚 洲 进 展 期 胃 癌 患 者, 施 以 8 个 周 期 的 卡 培 他 滨 联 合 奥 沙 利 铂 (XELOX 方 案 ) 辅 助 化 疗, 可 明 显 降 低 术 后 复 发 风 险, 且 有 延 长 总 生 存 的 趋 势 CLASSIC 研 究 与 2007 年 发 表 于 NEJM 的 日 本 辅 助 化 疗 (ACTS-GC) 临 床 研 究 [15], 分 别 评 价 了 亚 洲 进 展 期 胃 癌 患 者 接 受 标 准 D2 清 扫 术 后, 应 用 全 身 辅 助 化 疗 的 疗 效, 两 者 均 获 阳 性 结 果 尽 管 两 者 在 方 案 设 计 终 点 指 标 等 方 面 各 不 相 同, 彼 此 间 的 横 向 比 较 意 义 不 大, 但 仔 细 分 析 其 各 自 特

中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2012 年 第 4 卷 第 5 期 专 题 笔 谈 13 点, 亦 可 为 临 床 实 践 带 来 较 多 启 示 ( 表 1) ACTS-GC 评 价 了 标 准 淋 巴 结 清 扫 (D2) 切 除 术 后 的 胃 癌 患 者, 接 受 替 吉 奥 (S-1) 进 行 为 期 1 年 辅 助 化 疗 的 疗 效 结 果 显 示, 单 药 辅 助 化 疗 组 与 单 纯 手 术 组 的 3 年 总 生 存 率 分 别 为 80.1% 和 70.1%,S-1 组 的 死 亡 风 险 比 为 0.68(95%CI: 0.52~0.87,P=0.0024) 常 见 的 3/4 级 不 良 反 应 发 生 率 包 括 恶 心 呕 吐 腹 泻 食 欲 不 振 和 血 液 反 应 等 亚 组 分 析 显 示,Ⅲb 期 患 者 的 生 存 获 益 不 如 Ⅱ 期 明 显, 小 于 60 岁 患 者 较 大 于 60 岁 患 者 获 益 更 多 CLASSIC 研 究 共 有 韩 国 中 国 大 陆 及 中 国 台 湾 地 区 的 37 个 临 床 中 心 参 加,1035 例 胃 癌 入 组, 其 中 Ⅱ 期 510 例,Ⅲa 期 379 例,Ⅲb 期 146 例 中 国 大 陆 10 家 医 院 的 100 例 患 者 入 组 入 组 患 者 随 机 分 配 至 XELOX 化 疗 组 (n=520, 卡 培 他 滨 1000 mg/m 2, 2 次 / 日, 口 服,d1-d14, 奥 沙 利 铂 130 mg/m 2, 静 脉 滴 注 d1, 每 3 周 重 复, 共 计 8 个 疗 程 ) 或 观 察 组 (n=515) 主 要 终 点 指 标 为 3 年 DFS, 次 要 终 点 指 标 为 OS 和 安 全 性 数 据 研 究 结 果 显 示,XELOX 组 和 观 察 组 的 3 年 DFS 分 别 为 74% 和 60%, 前 者 的 疾 病 进 展 风 险 下 降 了 44%(P<0.000 1), 亚 组 分 析 结 果 显 示, 在 各 期 胃 癌 患 者 中 均 观 察 到 XELOX 方 案 对 DFS 的 获 益, Ⅲa/Ⅲb 期 及 年 龄 大 于 65 岁 的 亚 组, 也 有 较 明 显 获 益 作 为 次 要 终 点 指 标, 本 次 公 布 的 3 年 OS 数 据 虽 显 示 XELOX 组 有 优 于 观 察 组 的 趋 势, 但 无 统 计 学 差 异 (HR=0.74,P=0.077 5) 究 其 原 因, 与 尚 未 达 到 预 订 5 年 的 OS 计 划 分 析 时 间 有 关 在 安 全 性 方 面, 对 比 同 方 案 用 于 结 肠 癌 术 后 辅 助 化 疗 的 NO16968 研 究 结 果,XELOX 方 案 用 于 胃 癌 术 后 辅 助 化 疗 的 不 良 反 应 有 其 特 点 CLASSIC 研 究 观 察 到 最 常 见 的 包 括 中 性 粒 细 胞 减 少 (22%) 血 小 板 减 少 (8%) 腹 泻 仅 占 2%; 而 NO16968 研 究 中 [16], 发 生 上 述 三 种 3~4 度 不 良 反 应 的 比 例 分 别 为 9% 5% 和 19%; 原 因 可 能 是 上 消 化 道 肿 瘤 手 术 对 营 养 状 态 和 化 疗 耐 受 性 的 影 响, 较 下 消 化 道 肿 瘤 手 术 更 为 明 显 该 研 究 未 观 察 到 XELOX 方 案 新 的 不 良 反 应 参 考 文 献 [1] Zhao P, Dai M, Chen W, et al. Cancer trends in China[J]. Jpn J Clin Oncol, 2010, 40(4):281-285. [2] 王 喜, 吴 春 晓, 郑 莹, 等. 上 海 市 区 胃 癌 发 病 的 时 间 趋 势 和 特 点 分 析 [J]. 中 华 流 行 病 学 杂 志, 2007, 28(9):875-880. [3] Okines A, Verheij M, Allum W, et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[j]. Ann Oncol, 2010, 21(Suppl 5):v50-v54. [14,15] 表 1 CLASSIC 研 究 与 ACTS-GC 研 究 CLASSIC ACTS-GC 入 组 对 象 韩 国 中 国 患 者 日 本 患 者 病 例 数 1035 1059 终 点 指 标 3 年 DFS 3 年 OS 化 疗 方 案 卡 培 他 滨 + 奥 沙 利 铂 (XELOX) S-1 单 药 用 药 疗 程 半 年 一 年 DFS/RFS DFS: 包 括 原 位 癌 复 发 发 展 成 新 的 胃 癌 因 各 种 因 素 导 致 的 死 亡 RFS: 包 括 原 位 癌 复 发, 因 各 种 因 素 导 致 的 死 亡 3 年 DFS/3 年 RFS 3 年 OS 局 部 复 发 腹 膜 转 移 远 处 转 移 3 年 DFS: 74%..60%, HR=0.56,P<0.000 1 80%..83%, HR=0.74,P=0.077 5 4.4%..8.5%, 9.2%..11.4% 8.5%..15.1% 3 年 RFS: 72.2%..59.6%,HR=0.62,P<0.001 80.1%..70.1%,H=0.68, P=0.003 6.4%..11.5% 11.2%..15.8% 10.2%..11.3%

14 专 题 笔 谈 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2012 年 第 4 卷 第 5 期 [4] Kang Y, Lee J, Min Y, et al. A randomized multi-center phase II trial of capecitabine (X) versus S-1 (S) as first-line treatment in elderly patients with metastatic or recurrent unresectable gastric cancer[j]. J Clin Oncol, 2007, 25(suppl 18):4546. [5] Deng J, Liang H, Sun D, et al. Suitability of 7th UICC N stage for predicting the overall survival of gastric cancer patients after curative resection in China[J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17(5):1259-1266. [6] Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer[j]. N Engl J Med, 2006, 355(1):11-20. [7] Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B, et al. Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/ cisplatin (P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial[j]. J Clin Oncol, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I, 2007, 25(18S):4510. [8] Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer[j]. N Engl J Med, 2008, 358(1):36-46. [9] Shi M, Ji J, Wu J, et al. Cetuximab Combined With FOLFOX4 as the First-Line Treatment for Advanced Gastric Cancer: Report of 25 Cases from a Single Institution[J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(116):[Epub ahead of print]. [10] M a c d o n a l d J S, S m a l l e y S R, B e n e d e t t i J, e t a l. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction[j]. N Engl J Med, 2001, 345(10):725-730. [11] Fuchs CS, Tepper JE, Niedzwiecki D, et al. Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (CRT) compared with bolus 5-FU/LV before and after CRT: Intergroup trial CALGB 80101[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(suppl):abstr 4003. [12] Lee J, Lim do H, Kim S, et al. Phase III trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection: the ARTIST trial[j]. J Clin Oncol, 2012, 30(3):268-273. [13] Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis[j]. JAMA, 2010, 303(17):1729-1737. [14] Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial[j]. Lancet, 2012, 379(9813):315-321. [15] Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine[j]. N Engl J Med, 2007, 357(18):1810-1820. [16] Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study[j]. J Clin Oncol, 2008, 26(12):2013-2019. 收 稿 日 期 :2012-04-16 信 息 窗 中 日 韩 胃 癌 高 峰 论 坛 在 天 津 成 功 举 办 由 天 津 市 肿 瘤 医 院 天 津 市 抗 癌 协 会 共 同 主 办 的 中 日 韩 胃 癌 高 峰 论 坛 于 2012 年 4 月 21~22 日 在 天 津 肿 瘤 医 院 成 功 举 行 来 自 全 国 各 地 市 胃 癌 诊 治 及 相 关 学 科 的 代 表 300 余 人 参 加 了 会 议 天 津 市 肿 瘤 医 院 胃 部 肿 瘤 科 主 任 天 津 市 抗 癌 协 会 胃 癌 专 业 委 员 会 主 任 委 员 论 坛 主 席 梁 寒 教 授 在 开 幕 式 上 代 表 主 办 单 位 致 欢 迎 辞 天 津 市 肿 瘤 医 院 院 长 王 平, 中 国 工 程 院 院 士 天 津 市 肿 瘤 医 院 名 誉 院 长 郝 希 山 院 士 等 致 开 幕 词 会 议 邀 请 了 国 内 知 名 胃 癌 诊 治 专 家, 研 讨 和 传 达 国 际 胃 癌 会 议 的 最 新 进 展, 规 范 国 内 胃 癌 的 诊 断 和 治 疗 论 坛 上, 日 本 东 京 癌 症 会 有 明 医 院 Sano 教 授 的 胃 癌 第 7 版 TNM 分 期 及 日 本 最 新 分 析 比 较, 韩 国 胃 癌 协 会 主 席 Noh 教 授 的 胃 癌 外 科 治 疗 进 展 中 国 抗 癌 协 会 胃 癌 专 业 委 员 会 主 任 委 员 季 加 孚 教 授 的 胃 癌 新 辅 助 化 疗 的 现 状 与 期 望 中 国 抗 癌 协 会 胃 癌 专 业 委 员 会 候 任 主 任 委 员 徐 惠 绵 教 授 的 胃 癌 外 科 分 期 的 若 干 病 理 问 题 中 山 一 院 胃 肠 胰 外 科 主 任 詹 文 华 教 授 的 胃 癌 外 科 治 疗 的 早 期 历 史 精 彩 专 题 报 告 收 到 与 会 人 员 的 热 烈 欢 迎, 孙 益 红 教 授 余 佩 武 教 授 周 平 红 教 授 李 国 立 教 授 等 专 家, 针 对 胃 癌 内 科 外 科 内 镜 机 器 人 手 术 腹 腔 镜 治 疗 等 综 合 治 疗 以 及 最 新 研 究 进 行 专 题 学 术 讲 座, 倡 导 建 立 胃 癌 的 多 学 科 治 疗 方 法 此 次 会 议 是 胃 癌 外 科 内 科 等 综 合 治 疗 及 预 防 领 域 高 水 平 人 才 交 流 和 探 讨 学 术 问 题 的 重 要 平 台, 旨 在 加 强 国 内 地 区 以 及 国 际 间 医 疗 技 术 合 作 和 交 流 此 次 会 议 对 提 高 我 国 胃 癌 综 合 治 疗 的 地 位, 促 进 我 国 胃 癌 治 疗 和 研 究 水 平 的 进 一 步 提 高 有 着 重 要 意 义