第 20 卷 第 4 期 中 国 内 镜 杂 志 Vol. 20 No. 4 2014 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr. 2014 文 章 编 号 : 1007-18(2014)04-0367-05 论 著 腔 镜 辅 助 与 中 转 开 放 在 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 手 术 疗 效 的 对 比 研 究 张 伟 军 1, 樊 友 本 2, 郭 顺 利 1, 王 震 宇 1 (1. 杭 州 师 范 大 学 附 属 杭 州 市 萧 山 区 第 一 人 民 医 院 甲 状 腺 乳 腺 外 科, 浙 江 杭 州 311201; 2. 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院, 上 海 2003) 摘 要 : 目 的 回 顾 对 比 分 析 腔 镜 辅 助 与 中 转 开 放 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 手 术 的 临 床 效 果 方 法 200 年 4 月 ~2012 年 6 月 接 受 腔 镜 辅 助 甲 状 腺 手 术 且 术 中 确 诊 为 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 的 患 者, 根 据 继 续 腔 镜 手 术 或 中 转 开 放 手 术 分 为 腔 镜 辅 助 组 (32 例 ) 和 中 转 组 (20 例 ), 手 术 范 围 为 患 侧 甲 状 腺 腺 叶 切 除 + 对 侧 腺 叶 次 全 切 除 ( 或 全 切 术 )+VI 区 清 扫 术 比 较 两 组 术 式 的 临 床 治 疗 效 果 结 果 两 组 手 术 出 血 量 术 后 引 流 量 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 数 量 术 后 住 院 时 间 和 手 术 并 发 症 发 生 率 差 异 均 无 显 著 性 ( >0.05) 腔 镜 辅 助 组 术 后 3 个 月 美 容 效 果 评 分 显 著 高 于 中 转 组 ( =30.243, =) 腔 镜 辅 助 组 手 术 时 间 长 于 中 转 开 放 组 (108±1.7)vs(8.7±11.6)min, = 0.014; 腔 镜 组 低 钙 血 症 2 例 及 中 转 组 低 钙 血 症 1 例, 均 于 出 院 前 缓 解 腔 镜 组 3 例 暂 时 性 喉 返 神 经 麻 痹 于 术 后,4 至 6 周 恢 复 两 组 分 别 随 访 (21±8.6) 和 (24.8±10.1) 个 月, 均 未 见 肿 瘤 复 发 和 转 移 结 论 腔 镜 辅 助 下 甲 状 腺 手 术 治 疗 PTMC 是 安 全 有 效 的, 有 更 加 令 人 满 意 的 美 容 效 果, 可 作 为 PTMC 手 术 治 疗 的 一 种 选 择 关 键 词 : 甲 状 腺 肿 瘤 ; 电 视 辅 助 外 科 ; 甲 状 腺 切 除 术 中 图 分 类 号 : R736.1 文 献 标 识 码 :A Efficacy comparative study of video-assisted thyroidectomy with intraoperative conversion to open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma ZHANG Wei-jun 1,FAN You-ben 2,GUO Shun-li 1,WANG Zheng-yu 1 (1.Thyroid and Breast Department of General Surgery,the First People's Hospital of Hangzhou Xiaoshan Affiliated Hangzhou Normal University, Hangzhou, Zhejiang 311201, P.R.China; 2. Center of Diagnosis and Treatment of Thyroid Disease, the Sixth People's Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong University, Shanghai 2003, P.R.China) Abstract: Objective To compare the clinical efficacy of video-assisted thyroidectomy and intraoperative conversion to open thyroidectomy in patients with papillary thyroid microcarcinoma (PTMC). Methods Between April 200 and June 2012, 52 patients, who underwent video-assisted thyroidectomy in our hospital for papillary thyroid microcarcinoma, were included in this study.in the patients, video-assisted thyroidectomy was completed in 32 cases (endoscopy group). And the other 20 were converted to open surgery during the endoscopy (conversion group). Both the groups received lobotomy plus central compartment dissection and contralateral subtotal (total) lobotomy. Results No significant difference was detected in the postoperative drainage volume, intraoperative blood loss, number of resected lymph nodes, and postoperative hospital stay.cosmetic result of wound evaluated by numeric scale was in favor of group endoscopy ( =30.243, =). The endoscopy group showed significantly of operation time longer than the conversion group (108.0 依 1.7) vs (8.7 依 11.6) min, =0.014. In the endoscopy group, 2patients showed hypocalcemia, while in the conversion group, 1patient developed hypocalcemia, all of them were 收 稿 日 期 :2013-12-1 [ 通 信 作 者 ] 樊 友 本,E-mail:fanyouben2006@163.com 367
中 国 内 镜 杂 志 第 20 卷 relieved before being discharged.in the endoscopy group 3patients developed transient recurrent laryngeal nerve paralysis, and were cured spontaneously in 4-6 weeks. There was no metastasis or recurrence in the both groups during follow-up[(21 依 8.6) months VS (24.8 依 10.1) months]. Conclusion Video-assisted thyroidectomy is safe and effective,the former gives better cosmetic outcomes. It is achoice of the surgical treatment for selected case of PTMC. Key words: thyroid neoplasms; video-assisted surgery; thyroidectomy [1] 甲 状 腺 癌 的 发 病 率 在 不 断 上 升, 甲 状 腺 外 科 的 手 术 方 式 也 在 不 断 变 化 自 Miccoli 等 提 出 腔 镜 辅 助 甲 状 腺 微 创 手 术 (minimally invasive video-assisted thyroidectomy,mivat) 以 来, 该 术 式 的 亮 点 是 利 用 内 镜 的 窥 视 和 放 大 成 像 部 分 替 代 肉 眼 直 视, 并 由 此 大 幅 缩 小 切 口 减 少 翻 瓣 及 操 作 性 创 伤, 即 以 美 观 微 创 并 发 症 少 及 术 后 康 复 快 等 优 点 用 于 治 疗 甲 状 腺 疾 病, 并 得 到 广 泛 认 可 后 在 传 统 Miccoli 术 式 基 础 上, 利 用 专 用 机 械 悬 吊 装 置 - 建 腔 调 节 器, 改 良 建 腔 技 术, 同 时 从 操 作 器 械 操 作 技 术 及 操 作 流 程 方 面 作 了 一 系 列 改 进, 克 服 了 经 典 Miccoli 术 式 操 作 空 间 窄 小 工 作 腔 室 不 稳 定 及 内 镜 功 用 发 挥 不 充 分 等 缺 [2] 点 而 形 成 了 目 前 较 为 实 用 的 改 良 Miccoli 术 式 在 开 展 初 期, 因 术 中 冷 冻 病 理 检 查 确 诊 为 甲 状 腺 癌 而 中 转 为 开 放 手 术 是 手 术 中 转 的 主 要 原 因 随 着 腔 镜 技 术 的 成 熟 和 术 者 手 术 经 验 的 积 累, 手 术 中 确 诊 为 甲 状 腺 癌 的 患 者 是 继 续 完 成 腔 镜 甲 状 腺 癌 根 治 术, 还 是 中 转 为 开 放 手 术 是 手 术 者 必 需 面 临 的 一 个 问 题 该 文 对 笔 者 200 年 4 月 ~2012 年 6 月 完 成 的 300 例 腔 镜 辅 助 甲 状 腺 手 术 中 上 述 两 类 手 术 方 式 ( 腔 镜 辅 助 VS 中 转 开 放 甲 状 腺 癌 根 治 术 ) 进 行 回 顾 性 对 比 分 析, 以 期 从 一 个 侧 面 探 讨 腔 镜 辅 助 颈 部 小 切 口 甲 状 腺 手 术 在 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 根 治 术 中 的 可 行 性 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 纳 入 标 准 : 接 受 腔 镜 辅 助 甲 状 腺 手 术, 术 中 冷 冻 病 理 为 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 (papillary thyroid microcarcinoma, PTMC) 腔 镜 辅 助 甲 状 腺 手 术 适 应 证 : 甲 状 腺 结 节 最 大 直 径 不 超 过 3.5 cm;b 超 测 定 甲 状 腺 体 积 小 于 25mL; 细 胞 学 与 临 床 检 查 提 示 为 良 性 疾 病 滤 泡 状 肿 瘤 或 低 度 恶 性 乳 头 状 腺 癌, 疾 病 超 声 检 查 [3-4] 未 发 现 颈 部 肿 大 淋 巴 结, 无 颈 部 手 术 史 或 放 疗 史 术 中 确 诊 PTMC 后 继 续 完 成 腔 镜 手 术 还 是 中 转 开 放 由 患 者 术 前 自 行 决 定 腔 镜 辅 助 组 32 例 中 转 开 放 组 20 例, 两 组 资 料 对 比 见 表 1, 年 龄 性 别 肿 瘤 大 小 单 双 侧 和 手 术 范 围 两 组 差 异 无 显 著 性 表 1 患 者 一 般 资 料 (x±s) 性 别 男 女 年 龄 / 岁 术 前 病 灶 单 侧 双 侧 肿 瘤 直 径 /cm 甲 状 腺 次 全 切 除 甲 状 腺 全 切 除 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 单 侧 双 侧 7 25 35.±6.3 0.7±0.2 26 6 中 转 组 (n =20) 6 14 35.7±5.1 13 7 0.6±0.2 13 7 15 5 注 : 与 中 转 组 比 较, 差 异 无 显 著 性, >0.05 1.2 治 疗 方 法 1.2.1 手 术 器 械 超 声 刀 主 要 选 用 弯 型 多 用 剪 (CS14C 美 国 强 生 公 司 ), 内 镜 选 用 直 径 5mm, 长 2 cm 的 30 广 角 镜, 钝 性 神 经 剥 离 器, 小 直 角 分 离 钳, 小 皮 肤 拉 钩, 腔 室 空 间 微 调 器 和 悬 吊 横 杆 等 1.2.2 手 术 方 式 甲 状 腺 次 全 切 除 ( 患 侧 腺 叶 全 切 除 + 峡 部 + 对 侧 次 全 切 除 ) 甲 状 腺 全 切, 联 合 预 防 性 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 1.2.3 操 作 技 术 与 手 术 步 骤 气 管 插 管 全 身 麻 醉,L 型 悬 吊 横 杆 固 定 于 手 术 床, 套 无 菌 内 镜 塑 料 套, 在 胸 骨 切 迹 上 沿 皮 肤 自 然 皱 折 设 计 中 线 对 称 的 2~3 cm 弧 形 切 口, 切 开 皮 肤 和 皮 下 脂 肪 层, 在 带 状 肌 表 面 上 下 皮 瓣 各 稍 作 分 离 约 1cm, 切 开 颈 白 线 2.0~2.5 cm, 稍 稍 钝 性 分 离 腺 体 - 带 状 肌 间 间 隙 后, 上 提 吊 拉 钩, 导 入 内 镜, 在 镜 下 视 野 扩 大 腔 隙, 先 行 病 灶 切 除 ( 连 带 少 量 组 织 的 腺 叶 部 分 切 除 及 腺 叶 切 除 ) 如 术 中 快 速 病 理 切 片 示 PTMC, 则 继 续 在 腔 镜 辅 助 下 行 甲 状 腺 次 全 切 除 术 或 甲 状 腺 全 切 +Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 术 Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 术 : 一 助 将 镜 子 竖 起 至 60 ~ 0, 进 入 胸 骨 切 迹 上 气 管 前 视 野 二 助 将 侧 方 拉 钩 向 外 368
第 4 期 张 伟 军, 等 : 腔 镜 辅 助 与 中 转 开 放 在 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 手 术 疗 效 的 对 比 研 究 下 方 向 将 带 状 肌 ( 胸 骨 舌 骨 及 胸 骨 甲 状 肌 ) 牵 拉 开 主 刀 先 用 超 声 刀 将 下 端 颈 白 线 切 开 至 胸 骨 切 迹 上 缘, 将 气 管 前 脂 肪 及 少 许 胸 腺 组 织 向 头 侧 牵 引, 然 后 超 声 刀 紧 贴 胸 骨 切 迹 上 缘, 将 气 管 前 组 织 分 层 切 开 直 至 气 管 前 壁 ( 需 切 除 部 分 胸 腺, 才 能 将 胸 骨 上 窝 的 纤 维 脂 肪 组 织 提 起, 有 助 于 清 扫 ) 将 气 管 前 组 织 向 头 侧 及 健 侧 牵 引, 向 外 侧 游 离 显 露 颈 总 动 脉 血 管 鞘 后, 可 以 采 用 直 角 小 弯 钳 分 离, 显 露 喉 返 神 经, 完 整 游 离 切 除 中 央 区 淋 巴 结 开 放 组 将 原 小 切 口 延 长 至 6cm, 手 术 范 围 与 腔 镜 组 一 致 1.2.4 术 后 处 理 切 口 常 规 置 甲 状 腺 专 用 负 压 球, 手 术 当 天 禁 食, 次 日 进 食 流 质, 术 后 2~3 d 拔 管, 3~4d 出 院 1.3 统 计 学 方 法 采 用 SPSS 17.0 进 行 统 计 分 析, 计 量 数 据 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 (x±s) 的 方 式 表 示, 采 用 检 验, 计 数 资 料 采 用 采 用 χ 2 检 验, 检 验 水 准 α=0.05 2 结 果 两 组 间 手 术 相 关 资 料 的 对 比, 见 表 2 3 所 有 ( 两 组 并 发 症 发 生 率 对 比 差 异 无 显 著 性 ) 手 术 均 顺 利 完 成, 两 组 手 术 出 血 量 术 后 引 流 量 清 扫 淋 巴 结 数 目 和 术 后 住 院 时 间 差 异 均 无 显 著 性, 开 放 组 手 术 时 间 小 于 腔 镜 辅 助 组 腔 镜 辅 助 组 3 例 术 后 第 2~7 天 出 现 声 音 嘶 哑, 动 态 喉 镜 显 示 1 侧 声 带 麻 痹 术 后 4 ~ 6 周 恢 复 正 常 发 音, 动 态 喉 镜 显 示 声 带 活 动 正 常 中 转 组 无 喉 返 神 经 麻 痹 腔 镜 辅 助 组 短 暂 性 手 足 麻 木 3 例, 经 补 钙 1 周 左 右 症 状 消 失 中 转 组 短 暂 性 手 足 麻 木 2 例, 经 补 钙 1 周 左 右 症 状 消 失 开 放 组 及 腔 镜 辅 助 组 各 有 1 例 少 量 乳 糜 瘘, 延 期 至 1 周 拔 管 永 久 性 喉 返 神 经 损 伤 和 永 久 性 甲 状 旁 腺 功 能 低 下 等 并 发 症 均 未 发 生, ( 两 组 并 发 症 发 生 率 对 比 差 异 无 显 著 性 ) 与 中 转 组 对 比, 术 后 3 个 月 美 容 效 果 较 好, 组 间 差 异 存 在 显 著 性 中 位 随 访 期 28.5 个 月 ( ~ 40 个 月 ), 随 访 期 间, 两 组 均 未 见 肿 瘤 复 发 和 转 移 所 有 患 者 对 手 术 效 果 均 满 意 表 2 两 组 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 围 手 术 期 资 料 的 比 较 (x±s) 手 术 时 间 /min 出 血 量 /ml 术 后 引 流 量 /ml 住 院 天 数 /d 淋 巴 清 扫 数 淋 巴 结 转 移 / 例 阳 性 阴 性 100.8±1.7 22.4±.7 28.5±11 5.5±1.8 6.0±1. 中 转 组 (n =20) 8.7±11.6 26.0±10.8 2±11.4 5.6±1.6 6.8±3.1 5 15 注 : 与 中 转 组 比 较, 差 异 有 显 著 性,=2.553, =0.014 续 表 2 两 组 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 围 手 术 期 资 料 的 比 较 (x±s) 术 后 美 容 评 分 2) 喉 返 神 经 损 伤 并 发 症 发 生 情 况 / 例 暂 时 性 低 血 钙 其 他 8.1±1.1 1) 3 2 3 2 4 28 中 转 组 (n=20) 值 2.1±0. 30.243 0 20 0.63 2 18 2 18 值 0.424 1.000 1.000 注 :1) 与 中 转 组 比 较, 差 异 有 显 著 性,=30.4, =;2) 采 用 视 觉 模 拟 评 分 法 取 10 cm 直 尺,0 为 不 满 意,l0 分 为 满 意 3 讨 论 PTMC 是 直 径 1.0 cm 的 甲 状 腺 乳 头 状 癌, 发 病 隐 匿, 预 后 良 好 术 前 诊 断 主 要 依 据 B 超 和 细 针 穿 刺 细 胞 学 检 查, 目 前 强 调 术 中 冷 冻 病 理 学 检 查, 对 PTMC 的 诊 断 准 确 率 可 达 7.7% [5] 因 此, 术 中 冷 冻 病 理 学 检 查 应 作 为 腔 镜 甲 状 腺 手 术 的 常 规 经 过 10 年 多 的 发 展, 内 镜 下 甲 状 腺 手 术 的 适 应 证 从 良 性 甲 36 状 腺 结 节 逐 渐 拓 展 到 部 分 严 格 选 择 的 PTMC 虽 然 缺 乏 大 样 本 随 机 对 照 研 究, 但 是 短 期 的 随 访 提 示 内 镜 甲 状 腺 手 术 治 疗 低 危 组 PTMC 在 术 后 甲 状 腺 球 蛋 白 水 平,B 超 及 I 131 扫 描 的 结 果, 复 发 率 等 方 面 与 传 统 开 放 手 术 相 当, 结 果 令 人 鼓 舞 [6] 随 着 B 超 筛 查 的 普 及 和 细 针 穿 刺 细 胞 学 (fine needle aspiration cytology,fnac) 的 应 用, 越 来 越 多 的 PTMC 被 检 测 出 来 ; 另 外, 大 量 的 PTMC 因 为 良 性 甲 状 腺 疾 病 手 术 被 偶
中 国 内 镜 杂 志 第 20 卷 然 发 现, 如 果 中 转 开 放 手 术 行 淋 巴 结 清 扫 势 必 增 加 患 者 的 创 伤 因 此, 如 果 不 影 响 患 者 的 预 后, 开 展 内 镜 PTMC 的 手 术 是 有 积 极 意 义 的 目 前 关 于 内 镜 甲 状 腺 癌 根 治 术 争 议 的 焦 点 在 于 原 发 肿 瘤 切 除 及 Ⅵ 区 淋 巴 结 清 扫 的 彻 底 性 及 安 全 性 大 样 本 的 研 究 表 明, 采 取 何 种 术 式 对 PTMC 的 生 存 率 没 有 影 响, 但 对 于 复 发 和 转 移 有 一 定 的 影 响 [7-8] 由 于 分 化 型 甲 状 腺 癌 具 有 病 变 呈 多 灶 性 分 布 的 特 征 在 西 方 国 家 几 乎 常 规 行 甲 状 腺 全 切 除 或 近 全 切 除 并 辅 以 术 后 放 射 性 I 131 治 疗 与 国 外 施 行 甲 状 腺 全 切 除 术 不 同, 国 内 治 疗 以 乳 头 状 甲 状 腺 癌 为 代 表 的 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 标 准 术 式 是 甲 状 腺 次 全 切 除 术 ( 患 侧 腺 叶 切 除 峡 部 切 除 加 对 侧 腺 叶 次 全 切 除 ) 除 此 之 外, 由 于 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 可 高 达 50%, 在 无 明 确 的 淋 巴 结 转 移 的 患 者, 有 作 者 建 议 将 该 区 的 预 防 性 淋 巴 结 清 扫 纳 入 常 规 [-10], 若 2 次 手 术 清 扫 该 区 域 淋 巴 结 会 增 加 喉 返 神 经 和 甲 状 旁 腺 损 伤 的 风 险 因 此, 无 论 临 床 是 否 发 现 颈 淋 巴 结 肿 大, 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 应 作 为 甲 状 腺 癌 根 治 术 的 常 规 选 择 但 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 是 否 是 腔 镜 手 术 的 适 应 证 一 直 存 在 争 议 随 着 术 者 手 术 经 验 的 积 累, 国 内 外 陆 续 有 成 功 施 行 腔 镜 甲 状 腺 癌 ( 乳 头 状 微 小 癌 ) 根 治 术 的 报 道 [11-14] 在 本 研 究 中 无 论 腔 镜 手 术 还 是 中 转 开 放 手 术, 其 切 除 范 围 均 按 前 述 标 准 术 式 进 行, 即 患 侧 腺 叶 切 除 + 峡 部 切 除 + 对 侧 腺 叶 次 全 切 除 + 中 央 区 淋 巴 结 清 扫, 若 双 侧 为 恶 性, 行 甲 状 腺 全 切 + 双 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 因 此 手 术 彻 底 性 已 达 到 根 治 的 要 求 组 间 对 比, 在 手 术 时 间 上 腔 镜 组 显 著 长 于 中 转 开 放 组, 同 腔 镜 甲 状 腺 手 术 学 习 曲 线 有 关, 腔 镜 组 后 12 例 手 术 时 间 明 显 短 于 前 20 例, 随 着 手 术 例 数 增 加 及 技 术 的 成 熟, 手 术 时 间 因 该 会 明 显 缩 短 甚 至 接 近 开 放 手 术 在 出 血 量 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 数 量 差 异 均 无 显 著 性, 提 示 在 术 者 具 有 充 分 腔 镜 甲 状 腺 手 术 经 验 前 提 下, 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 行 腔 镜 辅 助 下 甲 状 腺 癌 根 治 术 从 技 术 上 是 可 行 的, 而 腔 镜 辅 助 下 Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 术 更 有 优 势 :1 能 在 放 大 的 视 野 下 识 别 更 为 精 细 的 组 织 结 构, 有 助 术 者 在 无 血 的 术 野 内 进 行 精 细 的 解 剖 分 离, 能 更 好 保 护 甲 状 旁 腺 喉 返 神 经 等 重 要 组 织 2 由 于 切 口 在 胸 骨 切 迹 上 方, 可 避 开 胸 骨 的 遮 挡, 更 好 显 露 甲 状 腺 后 背 膜 间 隙 气 管 前 及 两 侧 气 管 食 管 沟, 有 利 于 Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 的 彻 底 性 3 无 需 延 长 切 口, 减 少 损 伤, 加 快 术 后 恢 复, 更 能 体 现 本 术 式 的 微 创 和 美 容 特 点 手 术 的 安 全 性 问 题 主 要 反 映 在 手 术 并 发 症 发 生 370 率 术 后 暂 时 性 喉 返 神 经 麻 痹 和 低 钙 血 症 仍 是 腔 镜 甲 状 腺 癌 术 后 主 要 的 并 发 症 前 者 主 要 由 于 超 声 刀 对 组 织 的 热 灼 伤 ; 后 者 常 由 甲 状 旁 腺 暂 时 性 缺 血 引 起 在 内 镜 下 行 Ⅵ 区 淋 巴 结 清 扫 时, 关 键 的 步 骤 是 暴 露 并 保 护 喉 返 神 经 笔 者 体 会, 靠 近 神 经 时 应 该 尽 量 钝 性 解 剖, 一 旦 暴 露 出 喉 返 神 经 就 用 纱 布 条 覆 盖 保 护, 并 使 超 声 刀 的 功 能 头 至 少 距 离 神 经 3mm 以 上, 调 低 输 出 功 率, 这 些 措 施 可 能 有 助 于 减 少 超 声 刀 的 热 灼 伤 对 甲 状 旁 腺 也 应 如 此 保 护, 上 位 甲 状 旁 腺 位 置 相 对 固 定, 对 上 极 血 管 用 超 声 刀 采 用 脱 帽 法 处 理 : 先 紧 贴 甲 状 腺 上 极 切 断 上 极 血 管 前 支 与 峡 支, 然 后 将 上 极 继 向 下 牵 拉, 仍 紧 贴 甲 状 腺 上 极 后 缘, 切 断 后 支 进 入 甲 状 腺 分 支, 尽 可 能 多 保 留 后 支 血 管 的 长 度 及 上 极 后 方 的 脂 肪 组 织, 这 样 处 理 可 以 尽 可 能 多 保 留 上 甲 状 旁 腺 的 血 供 下 极 甲 状 旁 腺 位 置 不 固 定, 除 多 数 位 于 甲 状 腺 下 极 外, 也 可 位 于 胸 腺 内 及 纵 隔 内, 且 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 后 难 以 保 证 其 血 供, 易 被 误 切,VI 区 清 扫 标 本 需 仔 细 检 查, 如 疑 似 旁 腺 者 经 术 中 冰 冻 证 实 为 旁 腺 者 需 将 其 剪 成 薄 片 或 注 射 法 种 植 于 健 侧 胸 锁 乳 突 肌 内 中 央 区 清 扫 时 注 意 游 离 至 颈 总 动 脉 血 管 鞘 时, 牵 引 淋 巴 脂 肪 组 织 不 能 牵 引 过 于 用 力, 否 则 容 易 将 颈 总 动 脉 后 方 颈 交 感 神 经 神 经 干 拉 起 损 伤 而 导 致 Horner 综 合 征 而 超 声 刀 分 离 至 内 侧 气 管 旁 时 亦 不 能 牵 拉 过 度, 因 为 内 侧 血 管 较 多, 会 导 致 超 声 刀 凝 闭 不 牢 而 出 血, 特 别 注 意 最 后 游 离 并 清 除 喉 返 神 经 后 方 淋 巴 结 在 分 离 显 露 喉 返 神 经 后, 用 自 制 纱 条 带 覆 盖 予 以 保 护, 减 少 超 声 刀 清 扫 喉 返 神 经 周 围 淋 巴 结 引 起 的 热 灼 伤 有 观 点 认 为, 在 取 出 肿 瘤 的 过 程 中 肿 瘤 细 胞 脱 落 将 导 致 肿 瘤 复 发 及 播 散 一 般 而 言,3 cm 的 甲 状 腺 可 以 从 1.5 cm 的 切 口 中 成 功 取 出 如 操 作 得 当, 内 镜 辅 助 甲 状 腺 癌 切 除 术 与 传 统 手 术 相 比 较, 取 出 甲 状 腺 肿 块 的 过 程 并 无 不 同, 不 会 增 加 肿 瘤 细 胞 脱 落 及 播 散 的 风 险 [15] 综 上 所 述, 腔 镜 辅 助 下 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 根 治 术 是 可 行 并 安 全 的, 具 有 微 创 美 容 出 血 少 及 并 发 症 少 等 优 点, 相 信 随 着 技 术 的 进 步 和 经 验 的 积 累, 该 术 式 将 成 为 甲 状 腺 癌, 尤 其 是 PTMC 手 术 治 疗 的 一 种 选 择 参 考 文 献 : [1] JEMAL A, BRAY F, CENTER MM, et al. Global cancer statistics[j]. CA Cancer JClin, 2011, 61(2): 6-0.
第 4 期 张 伟 军, 等 : 腔 镜 辅 助 与 中 转 开 放 在 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 手 术 疗 效 的 对 比 研 究 [2] 高 力.Miccoli 内 镜 术 式 与 甲 状 腺 手 术 操 作 的 微 创 化 [J]. 中 华 外 科 杂 志,2006,44(1):10-13. [2] GAO L. Miccoli endoscopic surgery and minimally invasive thyroid surgery operation[j]. Chinese Journal of Surgery, 2006, 44(1): 10-13. Chinese [3] MICCOII P, MATERAZZI G, BERTI P. Minimally invasive thyroidectomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers :indications and limits[j]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 18(2): l14-118. [4] FAN Y, GUO B, GUO S, et a1. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: experience of 300 Case[J]. Surg Endosc, 2010, 24(10): 3-2400. Chinese [5] PELIZZO MR, BOSCHIN IM, TONIATO A, et al. Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC): prognostic factors,management and outcome in 403 patients [J]. Eur J Surg Oncol, 2006(10), 32: l144-1148. [6] 陈 泽 泉, 柴 红, 陆 汉 魁, 等. 腔 镜 辅 助 与 常 规 甲 状 腺 全 切 除 术 后 131I 清 甲 疗 效 的 比 较 [J]. 外 科 理 论 与 实 践,2012,17(1):21-24. [6] CHEN ZQ, CHAI H, LU HK, et al. Comparison of video-assisted total thyroidectomy with traditional thyroidectomy for postoperative ablation of thyroid remnant with radioiodine 131 [J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2012, 17(1): 21-24. Chinese [7] ORSENIGO E, BERETTA E, FIACCO E, et al. Management of papillary microcarcinoma of the thyroid gland[j]. Eur J Surg Oncol, 2004, 30(10): 1104-1106. [8] ITO Y, TOMODA C, URUNO T, et al. Preoperative ultrasonographic examination for lymph node metastasis: usefulness when designing lymph node dissection for papillary microcarcinoma of the thyroid[j]. World J Surg, 2004, 28(5):48-501. [] 吴 毅. 分 化 性 甲 状 腺 癌 的 外 科 治 疗 [J]. 外 科 理 论 与 实 践,200,14 (4):377-378. [] WU Y. Surgical management of differentiated thyroid carcinoma[j]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 200, 14(4): 377-378. Chinese [10] 傅 锦 业, 吴 毅, 王 卓 颖, 等. 未 发 现 颈 部 淋 巴 结 转 移 的 甲 状 腺 乳 头 状 癌 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 的 临 床 病 理 分 析 [J]. 中 国 外 科 杂 志,2007, 45(7):470-472. [10] FU JY, WU Y, WANG ZY, et al. Clinical and pathological analysis of central compartment dissection in patients with papillary thyroid cancer with negative clinical lymph node metastasis[j]. Chinese Journal of Surgery, 2007, 45 (7): 470-472. Chinese [11] BELLANTONE R, LOMBARDI CP, RAFFAELLI M, et al. V ideo-assisted thymroidectomy for papillary thyroid carcinoma[j]. Surg Endosc, 2003, 17(10): 1604-1608. [12] MICCOLI P, MATERAZZI G, BENI P. Minimally invasive thyroidectomy In the treatment of weⅡdifferentiated thyroid cancers:indications and limits[j]. Curr opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 18(2): 114-118. [13] LOMBARDI CP, RAFFAELLI M, DE CREA C, et al. Report on 8 years of experience with video-assisted thymidectomy for papillary thyroid carcinoma[j]. Surgery, 2007, 142(6): 44-51. [14] BANTONE R, LOMBARDI CP, RAFLAELLI M, et al. Central necklymph node removal during minimally invasive video-assisted thyroidectomy for thyroid carcinoma:a feasible and safe procedure [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2002, 12 (3): 181-185. [15] LOMBARDI CP, RAFFAELLI M, PRINCI P, et al. Video-assisted thyroidectomy: report on the experience of a single center in more than four hundred cases[j]. World J Surg, 2006, 30(5): 74-800. ( 刘 东 京 编 辑 ) 371