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1 分 类 号 :R2 单 位 代 号 :10315 密 级 学 号 : 级 硕 士 研 究 生 毕 业 论 文 微 创 与 挂 线 治 疗 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 学 科 专 业 : 肛 肠 外 科 学 位 类 型 : 临 床 研 究 生 : 陈 洪 林 导 师 : 丁 义 江 教 授 南 京 中 医 药 大 学 2004 年 3 月 1

2 个 人 简 历 姓 名 : 陈 洪 林 出 生 年 月 1968 年 5 月 专 业 : 中 医 外 科 学 毕 业 院 校 : 南 京 中 医 药 大 学 性 别 : 男 籍 贯 : 江 苏 昆 山 研 究 方 向 : 肛 肠 疾 病 授 予 学 位 : 硕 士 教 育 及 工 作 经 历 1983 年 9 月 ~1986 年 7 月 就 读 于 江 苏 省 昆 山 中 学 1986 年 9 月 ~1991 年 7 月 就 读 于 扬 州 医 学 院 ( 现 扬 州 大 学 医 学 院 ) 1991 年 8 月 ~2001 年 8 月 工 作 于 江 苏 省 姜 堰 市 溱 潼 人 民 医 院 ( 其 中 1997 年 6 月 ~1998 年 6 月 在 扬 州 大 学 医 学 院 附 属 医 院 学 习,1997 年 12 月 升 为 主 治 医 师 ) 2001 年 9 月 ~2004 年 7 月 就 读 于 南 京 中 医 药 大 学 并 跟 随 导 师 学 习 2

3 目 录 前 言 1 中 文 摘 要 3 英 文 摘 要 4 文 献 综 述 5 祖 国 医 学 对 本 病 的 认 识 5 现 代 医 学 对 本 病 的 认 识 6 关 于 微 创 13 关 于 中 医 挂 线 疗 法 14 参 考 文 献 17 临 床 研 究 19 材 料 与 方 法 19 资 料 来 源 19 诊 断 标 准 20 治 疗 方 法 21 疗 效 标 准 23 观 察 方 法 23 统 计 方 法 24 结 果 24 结 果 分 析 25 讨 论 26 参 考 文 献 31 致 谢 32 3

4 前 言 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 是 肛 肠 科 的 常 见 病, 其 发 病 率 占 肛 肠 科 的 第 三 位 它 的 特 点 是 : 发 病 急 骤, 局 部 疼 痛 剧 烈, 难 以 忍 受, 脓 成 或 破 溃 后 易 形 成 肛 瘘, 以 至 经 久 不 愈, 甚 至 反 复 发 作, 严 重 影 响 病 人 的 生 活 学 习 工 作 一 旦 处 理 不 当, 引 起 肛 门 失 禁 多 年 来 人 们 一 直 在 探 索 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 病 因 病 理, 以 寻 找 更 好 的 治 疗 方 法 自 从 1878 年 Chiari 首 次 描 述 了 肛 腺 的 结 构,1889 年 Herrmann 和 Desfosses 对 腺 体 进 行 了 细 致 的 观 察, 并 著 文 探 讨 肛 腺 与 肛 瘘 的 关 系 他 们 认 为 肛 腺 在 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 和 肛 瘘 的 病 因 方 面 扮 演 重 要 的 角 色 上 世 纪 50 年 代, 南 非 Eisenhammer, 我 国 的 张 庆 荣 及 英 国 的 Goligher,Parks 等 人 都 阐 述 过 肛 腺 感 染, 肛 周 脓 肿 以 及 肛 瘘 之 间 的 关 系 这 一 理 论 在 上 世 纪 90 年 代 再 次 为 Seow 和 Nicholls 所 证 实, 因 此 认 为 治 疗 该 病 的 关 键 是 切 除 感 染 的 肛 腺 及 其 导 管 1979 年 Shafik 提 出 中 央 间 隙 感 染 学 说 他 认 为 炎 症 开 始 在 中 央 间 隙 内 形 成 中 央 脓 肿, 随 后 脓 液 沿 中 央 腱 的 纤 维 隔 向 各 处 扩 散, 形 成 各 个 不 同 部 位 的 脓 肿 上 述 观 点 为 肛 周 脓 肿 的 治 疗 提 供 了 理 论 依 据, 所 以 目 前 在 治 疗 肛 周 脓 肿 方 面 都 切 除 感 染 的 肛 腺 及 导 管 ( 原 发 病 灶 ) 以 及 保 持 引 流 通 畅 但 是 为 了 追 求 引 流 通 畅, 往 往 损 伤 了 部 分 外 括 约 肌, 影 响 了 肛 门 功 能, 导 致 部 分 病 人 出 现 肛 门 不 全 失 禁 的 现 象 导 师 丁 义 江 教 授 致 力 于 肛 肠 疾 病 研 究 30 余 年, 在 这 方 面 有 很 深 的 造 诣 他 经 常 向 我 们 谈 起 生 命 致 残 年 这 几 个 字 时 常 告 戒 我 们 治 病 是 医 生 的 天 职, 但 是 让 病 人 高 质 量 地 活 也 是 我 们 义 不 容 辞 的 责 任, 目 前 虽 然 治 疗 疾 病 的 方 法 越 来 越 多, 病 人 的 生 存 率 也 越 来 越 高, 但 是 各 种 并 发 症, 给 病 人 带 来 的 痛 苦, 使 病 人 有 一 种 生 不 如 死 的 感 觉 为 了 顺 应 患 者 的 要 求 及 外 科 发 展 的 方 向, 目 前 提 出 了 微 创 的 概 念, 他 认 为 肛 肠 科 也 应 顺 应 这 种 潮 流 他 认 为 微 创 不 单 纯 是 小 切 口, 而 应 从 减 轻 病 人 的 创 伤 为 目 标 不 但 在 治 疗 方 面, 也 包 括 诊 断 术 后 处 理 护 理 等 综 合 方 面 故 引 进 了 介 入 超 声 目 前 已 检 查 病 人 近 千 例, 在 脓 肿 的 诊 断 治 疗 提 供 了 依 据, 也 为 本 课 题 的 开 展 提 供 了 设 备 及 1

5 技 术 支 持 本 课 题 微 创 治 疗 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿, 改 变 了 传 统 中 医 挂 线 以 切 开 为 主 的 方 法, 而 以 切 开 与 引 流 相 结 合 的 方 法 2

6 摘 要 目 的 : 通 过 微 创 在 保 证 一 次 性 治 疗 肛 周 脓 肿, 且 不 影 响 疗 效 的 前 提 下, 最 大 限 度 地 减 少 对 周 围 组 织 的 损 伤, 保 护 肛 门 外 括 约 肌 括 约 肌 和 维 护 肛 门 功 能, 提 高 病 人 的 生 活 质 量 方 法 : 选 择 30 例 符 合 要 求 的 肛 周 脓 肿 病 人, 随 机 分 为 2 组, 治 疗 组 和 对 照 组 各 15 例, 治 疗 组 采 用 微 创 和 挂 线 的 方 法, 而 对 照 组 采 用 一 期 根 治 术 术 后 比 较 2 组 病 人 的 总 疗 效 肛 门 功 能 换 药 时 疼 痛 程 度 疗 程 等 方 面 进 行 比 较 结 果 : 治 疗 组 在 疗 程 换 药 时 疼 痛 程 度 方 面 有 显 著 性 差 异 ( 疗 程 : 治 疗 组 22.27±6.79, 对 照 组 27.20±4.92,P<0.05 疼 痛 程 度 : 治 疗 组 1.93±0.59, 对 照 组 2.60±0.74,P<0.05) 而 在 疗 效 和 肛 门 功 能 方 面 没 有 显 著 性 差 异 结 论 : 采 用 微 创 和 挂 线 的 方 法 治 疗 肛 周 脓 肿 是 可 行 的 关 键 词 : 肛 周 脓 肿 微 创 挂 线 3

7 Abstract Objective: Studied on effect of minimally invasive surgery treatment and seton on abscess of anus.treating abscess of anus by minimally invasive surgery treatment and seton, decreasing injury of the tissue of anus,protecting the function of sphincter of anus, improving the quality of life of patient. Methods: 30 cases with abscess of anus were randomized 2 groups : treatment group (15) with minimally invasive surgery treatment and seton and control group (15) with surgery. Results: Term of cure and degree of pain in minimally invasive surgery treatment and seton group is significantly less than control group ( Term of cure:treatment group22.27±6.79.control group27.20± 4.92.P<0.05. pain: treatment group1.93±0.59. control group2.60±0.74. P<0.05=. Effect and function of anus in minimally invasive surgery treatment and seton group is no significantly difference with control group. Conclusion: Treating abscess of anus by minimally invasive surgery and seton is valuable. Key words: abscess of anus minimally invasive surgery seton 4

8 文 献 综 述 一 祖 国 医 学 对 本 病 的 认 识 ( 一 ) 祖 国 医 学 对 本 病 的 认 识, 最 早 在 黄 帝 内 经 灵 枢 痈 疽 之 痈 疽 发 于 尻, 名 曰 锐 疽 其 状 赤 坚 大, 急 治 之, 不 治 则 三 十 日 死 矣 锐 疽 可 谓 是 中 医 最 早 的 有 关 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 病 名 南 宋 末 期, 陈 自 明 在 外 科 精 要 首 次 将 其 称 为 痈, 谓 : 谷 道 前 后 生 痈, 谓 之 悬 痈 明 代 以 后, 许 多 医 家 对 本 病 作 了 多 方 面 的 探 索, 关 于 本 病 的 名 称 记 载 很 多, 陈 实 功 在 外 科 正 宗 称 脏 毒 还 有 称 其 为 坐 马 痈 上 马 痈 下 马 痈 穿 挡 发 等 对 本 病 的 症 状 发 展 及 预 后 作 了 细 致 贴 切 的 描 述 ( 二 ) 病 因 认 识 1 感 受 外 邪, 入 里 化 热, 雍 滞 气 血, 腐 肉 成 脓, 如 灵 枢 痈 疽 云 : 寒 气 客 于 经 脉 之 中 则 血 泣, 血 泣 则 不 通, 不 通 则 卫 气 归 之, 不 得 复 反, 故 痈 肿, 寒 气 化 为 热, 热 胜 则 肉 腐, 肉 腐 则 为 脓 河 间 医 学 六 书 云 : 风 热 不 散, 骨 气 流 溢, 传 于 下 部, 故 令 肛 门 肿 满, 结 如 梅 李 核, 甚 者 及 变 而 为 瘘 也 2 饮 食 不 节, 脾 胃 乃 伤 而 生 湿, 日 久 化 热, 湿 热 蕴 结 魄 门 如 素 问 至 真 要 大 论 云 : 膏 粱 之 变, 足 生 大 丁 外 科 正 宗 云 : 夫 脏 毒 者, 醇 酒 厚 味, 勤 劳 辛 苦, 蕴 毒 流 注 肛 门, 结 成 肿 块 3 情 志 损 伤, 早 在 内 经 中 就 有 这 方 面 的 记 载 : 喜 怒 不 测, 饮 食 不 节, 阴 气 不 足, 阳 气 有 余, 营 气 不 从, 发 为 痈 疽 外 科 启 玄 说 : 人 有 七 情, 喜 怒 忧 思 悲 恐 惊, 有 一 伤 之, 脏 腑 不 和, 营 气 不 从, 逆 于 肉 里, 则 为 痈 疽 疮 疡 全 书 云 : 脏 毒 者, 生 于 大 肠 尽 处 肛 门 是 也, 其 势 凶 恶, 皆 喜 怒 不 测, 饮 食 不 节, 阴 阳 不 调, 脏 腑 不 和, 蓄 积 在 内, 流 积 为 脓 4 虚 痨 久 嗽, 痰 火 结 肿 肛 门, 外 科 正 宗 脏 毒 论 曰 : 又 有 虚 痨 久 嗽, 痰 火 结 肿 肛 门 如 粟 者, 破 必 成 漏 5 局 部 外 伤 ( 三 ) 治 疗 方 面 灵 枢 痈 疽 篇 曰 : 痈 疽 发 于 尻 急 治 之, 不 治 则 三 十 日 死 矣 可 见 祖 国 医 学 很 早 就 认 识 到 该 病 的 凶 险 明 代 薛 己 校 注 的 外 科 精 要 中 明 5

9 确 提 出 治 悬 痈 的 原 则 与 方 法, 确 立 了 对 本 病 初 起 予 以 消 散, 成 脓 期 予 托 毒 外 出, 脓 成 后 及 时 排 脓, 排 脓 后 以 补 益 托 毒 的 原 则 明 末 清 初 对 本 病 的 外 治 体 现 三 个 方 面 1 认 识 到 肛 门 部 解 剖 与 功 能 的 特 殊 性, 在 切 开 时, 重 视 对 肛 门 皮 肉 及 功 能 的 保 护, 如 清 辨 证 录 云 : 肛 门 之 肉, 不 比 他 处 之 肉, 肛 门 之 皮, 不 比 他 处 之 皮, 此 处 之 皮 有 纵 有 横, 最 难 生 合, 况 大 便 不 时 出 入 故 手 术 时 要 审 慎 而 行 刀 针 挂 线 切 勿 轻 用 2 提 出 了 较 详 细 的 切 开 排 脓 方 法, 如 医 门 补 要 外 症 用 针 刀 法 云 : 用 响 铜 打 的 钹 刀 和 火 针 排 脓 的 具 体 方 法 3 外 用 药 的 应 用, 在 肛 痈 切 开 或 火 针 烙 开 后, 医 门 补 要 认 为 要 内 插 药 捻, 外 贴 膏 药 ( 四 ) 预 后 内 经 认 为 本 病 应 急 治 之, 不 治 则 三 十 日 死 矣 肛 痈 患 者, 多 数 不 易 消 退, 成 脓 穿 溃 之 后, 脓 水 淋 漓, 经 久 不 止, 均 能 成 瘘, 或 虽 敛 易 于 复 发, 虚 证 日 后, 易 成 痨 祭 医 宗 说 约 曰 : 悬 痈 溃 而 流 脓, 破 而 轻 则 成 瘘, 重 则 气 血 沥 尽, 变 为 痨 祭, 不 起 之 候, 多 矣 疮 疡 经 验 全 书 云 : 坐 马 痈, 此 毒 痈 受 在 肾 经, 虚 毒 之 热, 毒 伤 于 内, 大 肠 之 经, 并 聚 成 毒, 发 为 漏 疮 二 现 代 医 学 对 本 病 的 认 识 ( 一 ) 肛 腺 的 解 剖 及 意 义 肛 腺 也 称 肛 管 肌 肉 腺, 是 位 于 近 肛 管 下 端 的 腺 体 1880 年 由 法 国 解 剖 学 家 Hermann 和 Desfosses 发 现 的, 肛 腺 的 发 现 是 肛 肠 外 科 发 展 史 上 的 大 事, 为 肛 门 直 肠 周 围 炎 症, 特 别 是 脓 肿 的 病 因 和 治 疗 奠 定 了 科 学 的 基 础 1 肛 腺 的 形 态 肛 腺 的 形 态 数 目 结 构 及 分 布, 个 体 间 差 异 较 大, 成 人 之 间 肛 腺 的 出 现 率 约 92%, 数 目 为 4~8 个, 新 生 儿 较 多, 常 局 限 于 栉 膜 区 的 粘 膜 下 层, 内 括 约 肌 内 或 联 合 纵 肌 层, 成 人 大 部 分 集 中 于 后 正 中 线 附 近, 这 可 能 就 是 肛 周 脓 肿 内 口 大 部 分 在 后 方 齿 线 附 近 的 原 因 肛 腺 管 是 分 支 较 多 的 管 状 结 构, 终 末 支 成 曼 状 组 织 肛 腺 通 过 肛 腺 导 管 开 口 于 肛 隐 窝, 一 般 长 约 2~8mm, 肛 腺 导 管 穿 入 内 括 约 肌 或 穿 过 内 括 约 肌, 终 止 于 联 合 纵 肌, 导 管 的 走 行 一 般 是 向 外 和 向 下, 6

10 据 统 计 [1], 肛 腺 导 管 在 齿 线 下 方 占 68%, 齿 线 上 方 28%, 在 齿 线 上 下 占 4%, 肛 腺 导 管 的 直 径 很 小, 仅 30~40 微 米, 其 开 口 或 终 末 端 有 时 呈 囊 状 膨 大, 囊 的 直 径 可 达 0.5~1.0cm 由 于 肛 隐 窝 呈 漏 斗 型, 上 口 朝 向 肠 腔 的 内 上 方 因 此, 粪 屑 杂 质 可 进 入 2 肛 腺 是 否 具 有 分 泌 功 能, 意 见 尚 不 一 致 但 目 前 多 数 学 者 认 为, 肛 腺 能 分 泌 一 种 多 糖 类 粘 液, 每 日 约 100~150ml, 起 到 润 滑 粪 便 的 作 用 3 肛 腺 在 肛 门 直 肠 感 染 中 的 作 用 一 直 为 人 们 所 关 注 95% 的 肛 周 脓 肿 ( 肛 瘘 ) 均 起 源 于 肛 腺 感 染 目 前 最 能 被 人 们 所 接 受 的 是 Eisenhammer 和 Parks 提 出 隐 窝 腺 学 说, 即 病 菌 通 过 肛 隐 窝 沿 肛 腺 导 管 穿 内 括 约 肌, 入 内 外 括 约 肌 之 间 肛 腺, 引 起 肛 腺 感 染 而 产 生 炎 症, 促 使 肛 腺 分 泌 更 多 的 粘 蛋 白, 加 重 炎 症 反 应, 引 起 肛 腺 脓 肿 如 果 腺 导 管 闭 塞 粘 连, 则 脓 液 无 法 排 出, 便 向 肛 周 破 溃 漫 延, 形 成 不 同 部 位 的 脓 肿 ( 二 ) 肛 门 直 肠 周 围 间 隙 盆 筋 膜 在 盆 会 阴 区 构 成 蜂 窝 状 间 隙, 这 些 间 隙 对 肛 门 直 肠 周 围 炎 症 的 发 生 扩 散 及 手 术 处 理 都 具 有 重 要 意 义, 以 肛 提 肌 为 界 分 为 上 下 两 组 1 肛 提 肌 上 间 隙 是 腹 膜 与 盆 隔 上 筋 膜 之 间 的 广 大 区 域, 其 前 方 为 耻 骨 联 合, 后 方 为 梨 状 肌 和 骶 骨, 两 侧 为 闭 孔 内 肌 及 筋 膜 主 要 有 : 骨 盆 直 肠 间 隙 和 直 肠 后 间 隙 2 肛 提 肌 下 间 隙 是 盆 隔 筋 膜 与 会 阴 部 皮 肤 之 间 的 间 隙, 它 主 要 有 粘 膜 下 间 隙 皮 下 间 隙 坐 骨 直 肠 间 隙 ( 三 ) 括 约 肌 间 隙 位 于 联 合 纵 肌 三 层 之 间, 共 四 个, 是 感 染 沿 肛 管 扩 散 的 重 要 途 径, 骨 盆 直 肠 间 隙 向 下 沿 此 间 隙 可 至 肛 周 间 隙, 而 中 央 脓 肿 或 皮 下 脓 肿 也 可 经 此 途 径 向 上 漫 延 至 骨 盆 直 肠 间 隙 ( 四 ) 中 央 间 隙 位 于 联 合 纵 肌 下 端 与 外 括 约 肌 皮 下 之 间, 环 绕 肛 管 下 部 一 周, 间 隙 内 有 联 合 纵 肌 腱 的 中 央 腱, 中 央 间 隙 借 中 央 腱 的 纤 维 隔 直 接 或 间 接 地 与 其 它 间 隙 交 通, 现 在 有 学 者 (Shaflk) 提 出 中 央 间 隙 感 染, 是 肛 周 脓 肿 和 肛 瘘 形 成 的 原 因 ( 五 ) 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 1 基 本 概 念 7

11 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 是 肛 腺 感 染 化 脓 导 致 肛 门 直 肠 周 围 组 织 或 周 围 间 隙 发 生 脓 肿, 破 溃 或 切 开 后 形 成 肛 瘘 成 瘘 率 约 98% [1]. 2 分 类 [2] : [1] 根 据 脓 肿 所 在 部 位 : 肛 提 肌 上 脓 肿 : 肌 盆 直 肠 间 隙 脓 肿 直 肠 后 间 隙 脓 肿 高 位 肌 间 脓 肿 直 肠 黏 膜 下 脓 肿 高 位 马 蹄 形 脓 肿 肛 提 肌 下 脓 肿 : 肛 周 皮 下 脓 肿 坐 骨 直 肠 窝 脓 肿 肛 门 后 间 隙 脓 肿 低 位 马 蹄 形 脓 肿 低 位 内 外 括 约 肌 间 脓 肿 [2] 由 Eisenhammer 根 据 脓 肿 的 最 后 结 局 分 为 : 瘘 管 性 脓 肿 : 经 肛 窦 肛 腺 感 染 并 且 后 遗 肛 瘘 者 非 瘘 管 性 脓 肿 : 与 肛 窦 肛 腺 无 关, 不 后 遗 肛 瘘 者, 如 大 汗 腺 炎 引 起 的 感 染 向 深 部 扩 散, 或 皮 脂 腺 囊 肿 合 并 感 染 或 外 伤 继 发 感 染 而 引 起 的 脓 肿 [3] 按 感 染 的 不 同 病 原 菌 分 类 : 非 特 异 性 肛 周 脓 肿 : 大 多 为 大 肠 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 厌 氧 菌 等 混 合 感 染, 临 床 上 最 多 见 特 异 性 肛 周 脓 肿 : 结 核 杆 菌 引 起 的 肛 周 脓 肿, 或 其 他 内 科 疾 病 引 起 的 脓 肿, 如 克 隆 氏 病 白 血 病 等 [4] 按 发 病 过 程 分 为 急 性 肛 周 脓 肿 : 发 病 急, 症 状 显 著, 病 程 短 慢 性 肛 周 脓 肿 : 发 病 缓, 病 程 长 者 3 发 病 率 : 该 病 的 发 病 率 不 易 确 定 据 Buchan 报 告 ; 在 三 十 万 人 口 一 年 中 约 五 千 人 发 病 Sainio 在 一 个 限 定 的 人 群 中, 经 过 十 年 的 检 查, 发 现 男 性 发 病 率 为 12.3/10 万, 女 性 发 病 率 为 5.6/10 万, 以 岁 为 发 病 高 峰 期 我 国 肛 肠 工 作 者 普 查 人 中 患 肛 瘘 508 例, 占 0.89%, 在 各 种 肛 肠 疾 患 中 占 1.67% [3] 4 病 因 病 理 肛 腺 感 染 学 说 [4] : 该 学 说 是 由 Eisenhammer 根 据 肛 腺 解 剖 学 的 特 点 于 1956 年 提 出 的 肛 腺 多 位 于 内 外 括 约 肌 之 间, 周 围 有 着 丰 富 的 淋 巴 组 织 和 血 管, 由 于 各 种 原 因 引 发 肛 隐 窝 炎 症, 炎 症 通 过 淋 巴 血 管, 向 肛 门 直 肠 周 8

12 围 间 隙 扩 散 即 可 形 成 相 应 部 位 的 脓 肿, 向 上 可 达 直 肠 周 围 形 成 高 位 肌 间 脓 肿 或 骨 盆 直 肠 间 隙 脓 肿 ; 向 下 达 皮 下 形 成 皮 下 间 隙 脓 肿 ; 向 外 可 穿 过 外 括 约 肌 形 成 坐 骨 直 肠 间 隙 脓 肿 ; 向 后 可 形 成 肛 管 后 间 隙 脓 肿 或 直 肠 后 间 隙 脓 肿 故 为 求 一 期 根 治, 必 须 清 除 感 染 的 肛 隐 窝 肛 腺 及 其 导 管 中 央 间 隙 感 染 学 说 :Shafik 认 为 肛 周 脓 肿 和 肛 瘘 形 成 的 第 一 阶 段 是 在 中 央 间 隙 内 先 形 成 中 央 脓 肿, 脓 肿 沿 中 央 腱 各 纤 维 隔 漫 延 各 处, 形 成 不 同 部 位 的 肛 门 周 围 脓 肿 和 肛 瘘 向 下 至 皮 下 间 隙 形 成 皮 下 脓 肿 ; 向 内 形 成 瘘 管 ; 向 外 至 坐 骨 直 肠 间 隙 形 成 坐 骨 直 肠 窝 脓 肿 ; 向 上 经 括 约 肌 间 隙 形 成 括 约 肌 间 隙, 脓 液 沿 此 间 隙 上 达 骨 盆 直 肠 间 隙 形 成 脓 肿 肛 裂 外 痔 破 裂 内 痔 或 直 肠 脱 垂 注 射 不 当 外 伤 及 全 身 性 疾 病 引 起 肛 腺 上 皮 损 伤 学 说 : 日 本 谷 口 认 为 肛 管 自 移 行 上 皮 至 肛 腺 上 皮 内 有 分 泌 IgA 的 细 胞,IgA 起 防 御 作 用, 一 旦 受 损 伤 破 坏 该 细 胞,IgA 分 泌 减 少, 使 细 菌 向 纵 深 发 展, 使 炎 症 广 泛 蔓 延 与 性 激 素 关 系 : 肛 腺 的 发 育 和 功 能 主 要 受 人 体 性 激 素 调 节, 随 着 年 龄 的 变 化, 性 激 素 亦 有 相 应 的 变 化, 可 直 接 影 响 肛 腺 的 增 生 与 萎 缩, 因 肛 周 脓 肿 多 与 肛 腺 感 染 有 关, 故 其 发 病 率 也 随 之 升 高 和 降 低, 这 可 能 是 男 性 青 壮 年 发 病 率 较 高 的 原 因 一 些 作 者 认 为 在 子 宫 中 雄 激 素 过 高 会 导 致 胎 儿 产 生 异 常 腺 体, 这 些 腺 体 易 引 起 感 染 [5] 5 病 原 学 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 是 肠 道 细 菌 感 染 的 结 果, 广 东 关 瑞 剑 等 分 析 90 例 该 病 患 者, 发 现 感 染 类 型 以 混 合 型 为 主 占 63 70% [ 6] 郑 丽 华 等 认 为 致 病 菌 主 要 为 大 肠 埃 希 矢 菌 及 L 型 大 肠 埃 希 矢 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 及 L 金 黄 色 葡 萄 球 菌 脆 弱 类 杆 菌 链 球 菌 等 [7] 施 捷 对 64 例 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 脓 液 进 行 细 菌 培 养 其 中 大 肠 杆 菌 占 71 8% [ 8] 陈 康 对 103 例 患 者 脓 液 进 行 培 养, 结 果 单 一 菌 感 染 率 为 97 例 占 94 2% [9] 9

13 吴 彦 堂, 周 国 鑫, 韩 黎 林 认 为 感 染 主 要 为 革 兰 氏 阴 性 菌, 以 大 肠 埃 希 菌 多 见, 他 们 培 养 了 88 例, 其 中 革 兰 氏 阴 性 菌 77 例, 其 中 大 肠 埃 希 菌 43 例 它 的 致 病 特 点 : [10] 1 内 源 性 : 从 肛 周 脓 液 分 离 出 的 细 菌 中, 绝 大 多 数 为 人 体 肠 道 内 正 常 菌 群, 平 时 无 致 病 性, 只 有 当 局 部 或 全 身 抵 抗 力 下 降 时 才 致 病 2 多 菌 性 : 多 数 肛 周 脓 肿 一 般 为 2 种 以 上 细 菌 感 染, 一 般 是 厌 氧 菌 和 需 氧 菌 混 合 感 染 3 厌 氧 菌 感 染 率 高 : 以 往 认 为 肛 周 脓 肿 的 致 病 菌 主 要 为 需 氧 菌, 随 着 对 厌 氧 菌 培 养 方 法 的 改 进, 肛 周 脓 肿 脓 液 中, 厌 氧 菌 检 出 率 逐 渐 升 高 6 肛 周 脓 肿 的 症 状 特 征 : 临 床 表 现 是 先 感 到 肛 周 有 一 肿 块, 微 感 疼 痛 或 感 肛 内 刺 痛 或 坠 胀 作 痛, 继 则 疼 痛 加 重, 肛 门 周 围 肿 块 增 大, 红 肿 触 痛, 质 较 硬, 重 者 恶 寒 发 热, 身 体 困 倦, 食 欲 不 振, 大 便 秘 结 等 症 状, 一 周 左 右 局 部 可 形 成 脓 肿, 深 部 脓 肿 或 黏 膜 下 脓 肿 初 起 局 部 症 状 可 不 明 显, 而 发 热 恶 寒 全 身 症 状 加 重 成 脓 以 后, 局 部 有 波 动 感, 切 开 或 破 溃 后, 流 出 黄 稠 脓 液, 局 部 特 征 及 全 身 症 状 亦 相 应 缓 解 7 诊 断 : [1] 症 状 : 患 者 肛 门 疼 痛, 甚 则 影 响 坐 卧 及 活 动, 伴 有 发 热 恶 寒, 有 的 患 者 疼 痛 不 明 显 而 表 现 为 肛 门 坠 胀, 小 便 不 利 等 [2] 特 征 : 检 查 肛 门 局 部 红 肿, 触 压 疼 痛 或 有 溃 口 流 脓, 肛 内 指 诊 也 常 于 内 口 部 位 扪 及 压 痛 或 凹 陷 硬 结, 探 针 探 查, 可 探 知 脓 腔 大 小, 或 可 由 肛 门 内 口 部 探 出, 肛 镜 检 查, 可 见 内 口 部 位 的 肛 窦 充 血, 肿 胀, 有 时 稍 加 挤 压 即 有 脓 液 溢 出 [3] 实 验 室 检 查 : 血 白 细 胞 升 高, 中 性 升 高 B 超 检 查 见 肛 周 有 液 性 暗 区 等 8 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 治 疗 原 则 [11] 一 旦 诊 断 明 确, 应 及 时 切 开 引 流 不 可 拘 泥 于 有 无 波 动 感, 应 参 考 疼 痛 的 程 度 和 发 病 时 日 决 定 治 疗 方 案 忌 用 抗 生 素 保 守 治 疗, 否 则 非 但 不 能 根 治, 还 易 致 局 部 硬 结, 长 久 难 以 10

14 消 散 引 流 要 彻 底 通 畅, 脓 肿 切 开 后, 要 用 手 指 去 探 查 脓 腔, 分 开 脓 腔 内 纤 维 间 隔, 以 利 引 流 9 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 治 疗 [1] 非 手 术 治 疗 1 内 治 法 辨 证 论 治 : 按 照 中 医 根 据 肛 门 脓 肿 的 三 个 不 同 发 展 阶 段, 分 别 采 用 消 托 补 由 于 正 邪 盛 衰 病 程 体 质 年 龄 性 别 不 同, 临 床 应 根 据 脓 肿 的 发 展 变 化 规 律 进 行 辨 证 论 治 2 外 治 法 外 敷 法 : 根 据 脓 肿 的 三 个 不 同 阶 段, 分 别 采 用 消 法 托 法 及 提 脓 祛 腐 生 肌 收 口 等 方 法 熏 洗 法 : 因 脓 肿 溃 后, 通 过 熏 洗 起 到 清 热 解 毒 消 肿 止 痛 收 敛 止 血 祛 湿 止 痒 祛 腐 生 肌 等 作 用 穿 刺 法 : 采 用 针 穿 刺 脓 腔, 抽 尽 脓 液 后, 再 用 庆 大 霉 素 16 万 u+ns 250ml 反 复 冲 洗 脓 腔, 直 至 澄 清, 最 后 注 入 庆 大 霉 素 16 万 u+ 灭 滴 灵 0.4 ( 压 摔 溶 解 ), 并 隔 日 再 如 上 法 进 行, 一 般 需 要 4 6 次, 同 时 配 合 静 脉 点 滴 抗 生 素, 口 服 清 热 解 毒, 活 血 消 痈 的 中 药 [12], 据 报 道, 用 该 方 法 治 疗 30 例,26 例 一 次 性 治 愈 优 点 : 病 人 痛 苦 小, 易 于 接 受, 病 灶 无 创 伤, 无 外 口, 不 易 形 成 肛 瘘 治 疗 操 作 简 便, 疗 程 短, 见 效 快, 设 备 要 求 简 单 缺 点 : 可 行 性 值 得 进 一 步 讨 论 空 心 针 疗 法 [2] 手 术 治 疗 单 纯 脓 肿 切 开 引 流 麻 醉 后, 取 侧 卧 位, 常 规 消 毒 后, 取 脓 肿 波 动 最 明 显 处 做 放 射 状 切 口, 排 出 脓 液, 清 除 坏 死 组 织, 分 离 脓 腔 间 隔, 切 断 部 分 外 括 约 肌 皮 下 部, 冲 洗 脓 腔 后, 用 凡 士 林 纱 布 填 塞 优 点 : 手 术 时 间 短, 方 法 简 单, 特 别 适 用 于 伴 有 其 他 严 重 疾 患 的 人 或 年 11

15 老 体 弱 不 能 耐 受 手 术 者 缺 点 : 需 二 次 手 术, 疗 程 长, 痛 苦 大 切 开 排 脓 的 切 口, 容 易 假 性 愈 合, 重 新 形 成 脓 肿, 需 再 次 切 排 单 纯 切 排, 不 处 理 内 口 及 感 染 的 肛 腺, 而 且 有 些 脓 肿 中 众 多 的 纤 维 隔 一 次 性 很 难 分 离 干 净, 引 流 不 畅, 容 易 形 成 脓 液 向 四 处 扩 散, 形 成 高 位 复 杂 性 脓 肿 或 肛 瘘, 达 不 到 预 期 治 疗 的 目 的 [13] 脓 肿 切 开 一 期 根 治 术 单 纯 切 开 引 流 脓 肿 往 往 达 不 到 根 治 的 目 的, 容 易 复 发 或 形 成 肛 瘘, 因 此 近 年 来 多 主 张 行 一 期 根 治 术, 并 且 积 累 了 许 多 宝 贵 的 经 验, 手 术 成 功 率 高, 减 轻 了 病 人 的 痛 苦 它 主 要 是 在 切 开 排 脓 的 同 时, 处 理 原 发 病 灶, 即 常 说 的 内 口, 予 行 切 除 或 挂 线 优 点 : 一 次 就 根 治, 疗 程 短, 病 人 痛 苦 小 缺 点 : 因 肛 周 脓 肿 周 围 有 水 肿 或 炎 症 侵 润 致 内 口 闭 塞, 寻 找 内 口 比 较 困 难, 又 可 能 造 成 人 工 内 口 脓 肿 切 开 行 一 期 缝 合 术 上 世 纪 60 年 代 Golighen 等 在 使 用 大 量 抗 生 素 的 基 础 上, 行 脓 肿 切 开 一 期 缝 合 方 法 是 经 过 仔 细 探 查 确 实 无 内 口 者, 刮 匙 尽 可 能 清 除 腐 烂 组 织, 用 攸 锁 尔 液 冲 洗 脓 腔, 修 剪 创 面, 然 后 用 丝 线 尽 可 能 深 地 进 针, 对 合 切 口, 间 断 缝 合 [14] 优 点 : 愈 合 时 间 短, 近 期 疗 效 好 缺 点 : 远 期 疗 效 无 法 判 断 以 内 口 切 开 引 流 治 疗 肛 周 脓 肿 方 法 是 : 鞍 麻 取 截 石 位, 用 二 叶 肛 门 镜 撑 开 肛 门, 找 到 感 染 的 肛 隐 窝, 用 软 探 针 从 内 口 进 入 脓 腔 中 心, 沿 针 向 上 下 切 开, 引 出 脓 液, 放 入 引 流 管 后, 反 复 冲 洗, 注 入 头 孢 类 抗 生 素, 切 口 放 橡 皮 引 流 条, 高 晓 光 等 治 疗 186 例, 全 部 愈 合, 随 访 2 年, 无 复 发 及 瘘 管 形 成 [15] 优 点 : 切 口 及 损 伤 小, 充 分 保 护 了 括 约 肌, 保 护 了 肛 门 功 能 保 留 括 约 肌 治 疗 肛 周 脓 肿 方 法 是 : 在 肛 门 外 括 约 肌 外 做 数 个 放 射 状 梭 形 小 切 口, 切 开 脓 肿, 分 离 间 隔, 放 出 脓 液, 刮 去 腐 烂 组 织, 根 据 脓 腔 大 小, 作 2 5 个 放 射 状 梭 形 小 12

16 切 口, 切 除 内 口 几 外 侧 的 部 分 内 括 约 肌, 暴 露 肌 间 脓 肿, 并 刮 去 脓 腐, 用 000 肠 线 依 次 缝 合 内 括 约 肌 及 内 口 部 切 除 的 创 面, 脓 腔 内 放 入 化 腐 生 肌 的 药 物, 据 报 道, 治 愈 率 为 95.23% [16] 三 关 于 微 创 怎 样 才 称 得 上 微 创? 目 前 尚 没 有 一 个 共 同 的 尺 度 和 统 一 的 定 义 总 的 说 来, 微 创 外 科 不 等 于 单 纯 的 小 切 口 外 科, 他 是 能 得 到 比 现 行 的 标 准 外 科 更 小 的 创 痛, 更 佳 的 内 环 境 稳 定 状 态, 更 准 确 的 手 术 结 果, 更 短 的 住 院 医 疗 时 日, 更 好 的 心 理 效 应 所 以 说, 微 创 外 科 是 一 个 相 对 性 概 念, 可 以 有 多 种 选 择, 而 其 发 展 未 有 穷 期 [17] 微 创 观 念 实 际 上 是 临 床 医 学 的 一 个 传 统 观 念, 由 来 已 久 远 在 公 元 前 4 世 纪, 希 腊 医 学 之 父 Hippocrates 曾 明 确 指 出 : 自 然 是 疾 病 的 康 复 者, 强 调 发 挥 病 人 自 身 的 抗 病 能 力 医 生 的 责 任 只 在 于 促 进 疾 病 的 自 然 康 复 过 程, 而 非 阻 拦 这 个 过 程 他 告 戒 医 生 不 要 做 得 过 多 虽 然 在 当 时 的 条 件 下, 医 生 治 病 的 方 法 不 多, 但 Hippocrates 并 不 是 消 极 地 对 待 疾 病, 而 是 设 法 促 进 康 复, 他 用 药 的 种 类 不 多, 主 要 是 泻 药 和 镇 静 药, 重 视 饮 食 疗 法, 冷 热 水 浴, 芳 香 油 按 摩 等 应 该 看 到, 这 里 面 已 蕴 含 着 深 刻 的 微 创 观 念, 概 括 说 来, 就 是 尽 量 不 要 增 加 病 人 负 担, 更 不 要 给 病 人 造 成 额 外 的 创 伤 美 国 近 代 外 科 奠 基 人 之 一 Halsted( ) 创 制 蚊 式 血 管 钳, 提 倡 轻 巧 细 致 的 手 术 风 格, 首 创 细 丝 线 结 扎 技 术, 强 调 锐 性 剥 离, 注 意 爱 护 组 织, 诺 贝 尔 奖 金 获 得 者 法 国 外 科 医 生 Carrel( ) 首 创 精 细 的 三 点 式 血 管 吻 合 方 法, 还 有 许 多 前 辈 外 科 大 师, 推 崇 严 格 的 解 剖 操 作, 都 是 和 传 统 的 微 创 观 念 一 脉 相 承 的, 可 以 说 他 们 都 是 近 代 倡 用 微 创 技 术 的 开 拓 者 [18] 如 果 使 用 微 创 外 科 一 词, 最 好 理 解 为 在 微 创 观 念 指 导 下 的 外 科, 不 应 和 传 统 外 科 割 裂 开 来, 微 创 外 科 不 能 脱 离 传 统 外 科 而 独 立 存 在, 传 统 外 科 也 需 要 微 创 技 术, 二 者 是 统 一 的 而 不 是 对 立 的 树 立 和 加 强 微 创 观 念, 在 当 前 尤 为 重 要 随 着 医 学 的 发 展, 科 学 技 术 的 进 步, 医 生 干 预 疾 病 的 手 段 越 来 越 多, 对 疾 病 本 身 来 说, 治 疗 的 效 果 越 来 越 好, 临 床 外 科 尤 为 突 出, 自 1 9 世 纪 陆 续 解 决 了 止 血 感 染 麻 醉 输 血 等 影 响 手 术 实 施 的 几 个 关 键 问 题 以 后, 手 术 的 种 类 和 方 式 越 来 越 多, 范 围 越 来 越 大, 反 而 起 了 13

17 负 面 作 用 [18] 因 此 必 须 明 确 几 个 问 题 [19] : 1 微 创 观 念 贯 穿 整 个 临 床 过 程 微 创 观 念 不 仅 仅 限 于 手 术 操 作 和 手 术 技 术, 而 是 像 无 菌 观 念 一 样, 在 临 床 工 作 中 无 处 不 在 外 科 医 生 从 一 接 诊 患 者 就 开 始 碰 到 有 创 微 创 与 无 创 问 题, 比 如 各 种 辅 助 检 查 方 法 的 选 择, 应 首 选 无 创 或 微 创 的 检 查 方 法 当 然 这 里 面 也 包 含 有 费 用 的 考 虑, 但 不 让 患 者 遭 受 痛 苦 而 能 做 出 初 步 诊 断, 实 际 上 就 是 微 创 观 念 的 体 现 手 术 是 外 科 治 疗 的 主 要 方 为 努 力 目 标 如 果 药 物 治 疗 有 效, 当 然 无 需 手 术 2 任 何 手 术 形 式 均 不 能 忽 略 微 创 观 念 但 任 何 手 术 都 像 是 一 把 双 刃 剑, 都 有 其 两 面 性 和 局 限 性, 关 键 取 决 于 手 术 适 应 证 的 掌 握 和 手 术 者 的 手 术 风 格 3 不 应 片 面 地 理 解 微 创 有 的 外 科 医 生 片 面 地 认 为 小 切 口 就 是 微 创, 当 然, 施 行 任 何 手 术, 不 根 据 实 际 情 况, 通 通 采 用 大 切 口, 也 无 必 要, 毕 竟 切 口 过 大, 创 伤 也 大, 且 增 加 了 手 术 后 患 者 因 大 切 口 瘢 痕 而 产 生 的 心 理 负 担 切 口 的 大 小 及 其 位 置 应 根 据 具 体 情 况 而 定, 量 体 裁 衣, 这 实 际 上 还 是 反 映 了 手 术 医 生 对 微 创 的 认 识 是 否 正 确 和 全 面 的 问 题, 微 创 和 根 治 的 目 的 都 是 为 了 患 者 的 康 复, 二 者 是 不 矛 盾 的, 问 题 是 如 何 避 免 片 面 性, 最 大 限 度 的 使 患 者 受 益 目 前 在 肛 门 疾 病 中, 关 于 微 创 治 疗 也 有 零 星 报 道, 如 易 辛 等 微 创 治 疗 Ⅲ Ⅳ 痔, 取 得 了 很 好 的 效 果 [20] 杨 晓 东 等 用 微 创 方 法 治 疗 环 状 混 合 痔 187 例, 也 取 得 了 很 好 的 效 果 [21] 在 肛 门 脓 肿 方 面, 关 于 微 创 方 法 的 治 疗, 作 者 未 见 报 道, 但 史 仁 杰 等 保 留 括 约 肌 治 疗 肛 周 脓 肿 [16], 谷 云 飞 等 用 药 捻 式 置 管 引 流 法 治 疗 肛 周 脓 肿 [22] 虽 然 没 有 微 创 两 字, 但 其 治 疗 方 法 已 经 包 括 了 微 创 的 意 思 四 关 于 中 医 挂 线 疗 法 中 医 挂 线 疗 法 是 肛 肠 科 应 用 较 为 广 泛, 最 有 特 色 的 治 疗 方 法 首 见 于 古 今 医 统 大 全, 有 用 芫 根 煮 线, 挂 破 大 肠, 七 十 余 日, 方 获 全 功 上 用 草 探 一 孔, 引 线 于 肠 外, 坠 铅 锤 悬, 取 速 效 药 线 日 下, 肠 肌 随 长, 僻 处 既 补, 水 逐 线 流, 未 穿 疮 孔, 鹅 管 内 消 不 出 二 旬, 线 既 过 肛, 14

18 如 锤 脱 落, 以 药 生 肌, 百 治 百 中 较 为 详 细 的 描 述 治 疗 肛 瘘 的 方 法 及 过 程 近 代 对 挂 线 疗 法 的 机 理 应 用 方 法 技 术 特 点 都 有 着 深 入 的 研 究, 提 高 了 治 疗 效 果, 扩 大 了 治 疗 适 应 范 围 胡 伯 虎 等 认 为 : 挂 线 疗 法 有 四 个 方 面 的 作 用 :1 慢 性 勒 割 作 用,2 异 物 刺 激 作 用,3 引 流 作 用,4 标 志 作 用 [23] ( 一 ) 挂 线 疗 法 的 应 用 要 点 1 正 确 认 定 内 口 是 挂 线 疗 法 成 功 的 关 键 所 谓 内 口 即 肛 门 脓 肿 的 原 发 感 染 病 灶 肛 周 脓 肿 大 部 分 无 明 显 内 口 [24], 且 因 其 多 为 急 性 炎 症 性 病 变, 探 查 不 当 易 造 成 假 性 内 口 在 内 口 确 定 的 问 题 上, 根 据 肛 管 后 部 肛 隐 窝 分 布 多 且 易 感 染 的 特 点 以 及 Goodsall 定 律, 我 们 认 为, 对 于 高 位 的 合 并 多 个 间 隙 感 染 的 脓 肿, 应 首 先 从 肛 管 后 部 寻 找 内 口, 往 往 在 脓 腔 与 肛 管 关 系 最 为 密 切 之 处, 如 食 指 触 及 探 针 或 感 到 仅 隔 一 层 粘 膜 处, 此 即 为 内 口 所 在 将 内 口 切 开, 并 在 其 相 应 的 上 方 近 脓 腔 顶 端 挂 线 2 充 分 掌 握 挂 线 原 则 与 紧 线 时 间 [1] 挂 线 原 则 是 : 炎 症 浸 润 范 围 越 大, 挂 线 宜 松, 反 之 宜 紧 脓 腔 位 置 较 高, 距 肛 门 较 远 挂 线 宜 紧, 距 肛 门 较 近 挂 线 宜 松, 挂 线 必 须 在 脓 腔 最 高 点 菲 薄 处, 掌 握 好 松 紧 度, 使 括 约 肌 与 周 围 组 织 发 生 粘 连, 边 勒 开 边 修 复, 故 无 出 血 及 肛 门 失 禁 的 危 险 [25], 挂 线 太 紧, 则 脱 落 快, 达 不 到 慢 性 切 割 作 用, 不 利 于 创 面 愈 合, 且 易 产 生 肛 门 失 禁 挂 线 太 松, 则 切 割 作 用 弱, 影 响 疗 效 [26] [2] 紧 线 时 间 : 对 于 脓 腔 范 围 相 对 较 大 的 脓 肿, 可 推 迟 紧 线 时 间, 利 用 挂 线 的 持 续 性 引 流 作 用, 炎 症 范 围 相 对 缩 小, 脓 腔 缩 小 后 再 分 次 紧 线, 脱 线 时 间 最 好 再 天 左 右, 脱 线 过 早 影 响 肛 门 功 能, 还 可 造 成 轻 度 肛 门 失 禁, 假 性 愈 合 [27] 国 内 应 用 挂 线 疗 法 强 调 的 是 它 的 切 割 作 用, 炎 性 和 异 物 刺 激 作 用 在 组 织 切 开 的 同 时, 底 部 组 织 生 长, 肌 肉 两 断 端 粘 连 固 定, 维 持 张 力, 避 免 肛 门 失 禁 在 国 外, 英 国 1987 年 利 兹 大 学 肛 瘘 主 题 会 认 为, 应 用 挂 线 疗 法 有 二 种 15

19 方 式 : 一 种 是 挂 线 后, 并 不 紧 线, 仅 作 引 流 作 用, 最 后 去 掉 该 线, 瘘 管 切 除 另 一 种 挂 线 通 过 瘘 管 内 外 口 和 肛 门, 将 括 约 肌 扎 住, 定 期 收 紧, 这 种 疗 法 与 我 国 基 本 一 致 [28] 詹 姆 斯 汤 姆 森 认 为 : 挂 线 ( 泄 液 线 ) 有 二 个 主 要 功 能 第 一, 它 可 标 明 在 麻 醉 下 测 定 的 瘘 管, 失 去 麻 醉 后, 可 估 计 被 线 围 住 的 功 能 性 肌 肉 数 量, 必 要 时 可 在 较 晚 的 时 候, 进 行 进 一 步 分 离 术 第 二, 更 主 要 的 作 用 是 引 流, 以 允 许 高 位 瘘 道 从 基 底 愈 合, 而 外 部 位 置 无 过 早 闭 合 [29] 强 调 了 线 的 标 志 和 引 流 作 用 挂 线 疗 法 在 肛 周 脓 肿 治 疗 中 的 应 用 切 开 挂 线 疗 法 治 疗 肛 周 脓 肿, 为 挂 线 疗 法 治 疗 肛 瘘 的 延 伸 一 次 手 术 根 治 肛 周 脓 肿, 避 免 了 肛 周 脓 肿 切 开 引 流 后 肛 瘘 形 成 而 再 手 术 的 痛 苦, 缩 短 了 疗 程, 效 果 肯 定 [30] 目 前 临 床 上 采 用 的 挂 线 疗 法 有 以 下 几 种 : 单 纯 挂 线 法 : 在 部 分 切 开 排 脓 的 同 时, 从 病 灶 基 底 部 自 下 而 上 贯 穿 橡 皮 筋 挂 线 切 开 挂 线 引 流 法 : 在 脓 肿 中 低 位 直 接 做 放 射 状 切 开, 对 高 位 部 分 在 排 出 脓 液 打 断 间 隔 并 搔 刮 后 顶 端 贯 穿 橡 皮 筋 挂 线, 不 紧 线, 予 充 分 引 流 切 开 挂 线 旷 置 引 流 法 : 在 切 开 挂 线 引 流 法 的 基 础 上, 根 据 病 变 范 围, 再 作 1 3 个 放 射 状 切 口, 与 原 发 脓 腔 贯 穿 对 口 旷 置 引 流 刘 飞 等 分 别 使 用 单 纯 挂 线 法 切 开 挂 线 引 流 法 和 切 开 挂 线 旷 置 引 流 法 治 疗 肛 周 脓 肿 155 例, 全 部 治 愈 [31] 张 在 东 等 应 用 挂 线 疗 法 一 次 性 治 疗 肛 门 脓 肿 治 愈 率 达 96%, 认 为 应 用 该 疗 法 创 面 引 流 通 畅, 既 可 根 治, 又 很 少 影 响 肛 门 功 能, 是 根 治 肛 门 脓 肿 较 为 理 想 的 术 式 [32] 挂 线 疗 法 是 祖 国 医 学 在 肛 肠 外 科 治 疗 方 面 的 特 色 它 的 优 点 主 要 体 现 在 : 避 免 了 肛 门 周 围 括 约 肌 一 次 性 切 开 所 造 成 的 肛 门 失 禁 ; 操 作 简 单, 手 术 创 面 小, 基 本 无 出 血 不 足 之 处 是 : 紧 线 过 程 中, 疼 痛 剧 烈, 难 以 忍 受, 高 位 肛 瘘 应 用 挂 线 疗 法 愈 合 后, 部 分 患 者 肛 门 变 形 缺 损 16

20 参 考 文 献 [1] 张 东 铬 等. 盆 底 与 肛 门 病 学. 贵 阳 : 贵 州 科 技 出 版 社.2000 年 :436. [2] 黄 乃 健, 王 玉 成, 张 东 铭 等. 中 国 肛 肠 病 学. 济 南 : 山 东 科 学 技 术 出 版 社.1998 年 : [3] 张 东 铬 等. 盆 底 与 肛 门 病 学. 贵 阳. 贵 州 科 技 出 版 社.2000 年 :432. [4] Shafik A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiol [5] Fitzgerald RJ,Harding B,Ryan W.Fistula-in-ano in childhood a congenital etiology.j Pediatr Surg 1985;20:80. [6] 关 瑞 剑, 袁 汉 雄, 任 东 林. 肛 管 直 肠 周 围 脓 肿 菌 群 调 查. 中 国 肛 肠 病 杂 志, 1998,18(5):9-10. [7] 郑 丽 华, 王 晏 美, 蒋 建 婷. 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 中 西 医 抗 感 染 治 疗. 中 国 临 床 医 生,2001,(2):44. [8] 施 捷. 肛 周 脓 肿 64 例 临 床 分 析. 河 北 医 药,2001,23(7): [9] 陈 康, 陈 民 蕃, 陈 丹. 肛 周 脓 肿 103 例 细 菌 培 养 与 药 物 试 验 分 析. 福 建 中 医 药 杂 志,1998,20(5):69. [10] 吴 彦 堂, 周 国 鑫, 韩 黎 林. 肛 周 脓 肿 88 例 细 菌 培 养 与 药 敏 试 验 分 析. 中 华 普 通 外 科 杂 志,1999,14(5): [11] 张 东 铭, 黄 筵 庭, 杨 新 庆. 大 肠 肛 门 局 部 解 剖 与 手 术 学. 合 肥 :. 安 徽 科 学 技 术 出 版 社,1998:139. [12] 秦 国 平, 王 宝 光. 非 手 术 治 疗 肛 门 直 肠 高 位 脓 肿 30 例 报 告. 中 国 现 代 医 学 杂 志,1996,6(5):34. [13] 王 美 法, 杨 珍 宝. 一 期 手 术 治 疗 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 118 例. 大 肠 肛 门 病 杂 志,1997,3(4):39. [14 张 东 铬 等. 盆 底 与 肛 门 病 学. 贵 阳 : 贵 州 科 技 出 版 社.2000 年 445. [15] 高 晓 光, 李 军. 内 引 流 术 治 疗 肛 管 直 肠 周 围 脓 肿 186 例. 中 国 临 床 医 生, 2000,28(7):31. [16] 史 仁 杰, 曹 吉 勋. 中 西 医 结 合 保 存 括 约 肌 治 疗 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 临 床 研 究. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志,1996,2(1):10. 17

21 [17] 黄 志 强.21 世 纪 微 创 外 科 的 发 展. 腹 腔 镜 外 科 杂 志,2001,6(4):193. [18] 黄 筵 庭. 浅 谈 微 创 观 念 与 微 创 外 科. 中 国 微 创 外 科 杂 志,2002,2(1):4. [19] 黄 筵 庭. 传 统 开 拓 观 念 更 新 兼 论 微 创 观 念. 中 华 外 科 杂 志,2002, 40(1):5. [20] 易 辛 于 鼎 白 植 军 等.Ⅲ Ⅳ 度 痔 的 微 创 治 疗. 中 国 微 创 外 科 杂 志, ,2(6):415. [21] 杨 晓 东 王 东 罗 荆 舒. 微 创 切 口 保 留 肛 垫 皮 瓣 粘 膜 结 扎 切 除 术 治 疗 环 状 混 合 痔. 中 国 微 创 外 科 杂 志, ,1(5):270. [22] 谷 云 飞 潘 良 富 杨 柏 林. 一 次 切 开 药 捻 式 置 管 引 流 法 治 疗 肛 周 脓 肿 2 6 例. 中 国 中 西 医 结 合 外 科 杂 志, ,6(6):419. [23] 胡 伯 虎 史 兆 岐. 肛 门 括 约 肌 切 开 与 挂 线 对 直 肠 肛 门 管 静 止 压 的 影 响 及 组 织 病 理 学 观 察. 中 医 杂 志,1 983,2 4(4) 48. [24] 潘 良 富, 谷 云 飞. 一 次 性 根 治 肛 周 高 位 脓 肿 218 例 [J]. 中 国 肛 肠 病 杂 志,2000,20(5):10. [25] 黄 乃 健. 中 国 肛 肠 病 学, 山 东 : 山 东 科 学 技 术 出 版 社,1996:724. [26] 盛 传 亮. 任 毅. 肛 门 直 肠 病. 天 津 : 天 津 科 学 技 术 出 版 社,1994:190. [27] 李 春 雨, 聂 敏, 田 振 国. 一 次 性 手 术 根 治 肛 门 后 位 马 蹄 形 脓 肿 231 例. 大 肠 肛 门 病 外 科 杂 志,2001,7(3):41. [28] 王 驹 译. 肛 瘘 专 题 讨 论 会 摘 要. 国 外 医 学 外 科 学 分 册.1989,15(2): [29] 应 文 辉 译. 结 肠 直 肠 疾 病 ( 第 一 版 ). 昆 明 : 云 南 大 学 出 版 社, [30] 司 永 令 李 光 粹 夏 志 陶 等. 一 次 切 开 挂 线 术 治 疗 肛 周 脓 肿. 中 国 肛 肠 病 杂 志,1 984,4(1 ) 2 0. [31] 刘 飞 丁 义 江. 中 医 挂 线 疗 法 在 肛 周 脓 肿 治 疗 中 的 应 用. 时 珍 国 医 国 药, 2001,12(10):907. [32] 张 在 东 胡 中 宝 王 立 明 等. 肛 瘘 挂 线 2 82 例 治 疗 体 会. 中 国 实 用 外 科 杂 志,1 994,1 4(9)

22 临 床 研 究 材 料 与 方 法 一 资 料 来 源 选 自 2003 年 3 12 月 期 间, 南 京 市 中 医 院 全 国 中 医 肛 肠 医 疗 中 心 收 治 入 院 的 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 患 者 30( 治 疗 组 对 照 组 各 15 例 ) ( 一 ) 一 般 资 料 1 性 别 : 本 资 料 中 治 疗 组 男 14 例, 女 1 例 ; 对 照 组 男 14 例, 女 1 例, 二 组 之 间 男 女 性 别 比 较 经 卡 方 检 验,P> 年 龄 : 本 组 资 料 年 龄 为 19 岁 --65 岁, 平 均 40.03±12.39, 治 疗 组 42.87±12.55, 对 照 组 ±11.97 二 组 资 料 经 t 检 验 (P>0.05) 无 明 显 差 异, 具 体 见 表 1 表 1 年 龄 分 布 比 较 ( 岁 ) 组 别 病 例 数 最 小 年 龄 最 大 年 龄 平 均 年 龄 x ±s 治 疗 组 ±12.55 对 照 组 ± 血 白 细 胞 计 数 的 比 较 (x10 9 /L), 本 组 资 料 中 白 细 胞 情 况, 两 组 之 间 经 过 t 检 验 无 明 显 差 异 ( P>0.05 ), 具 体 见 表 2 表 2 白 细 胞 比 较 组 别 病 例 数 最 多 (x10 9 /L) 最 少 x10 9 /L) 平 均 计 数 x ±s 治 疗 组 ±3.79 对 照 组 ±

23 4 病 程 比 较 : 本 组 资 料 中, 病 人 病 程 最 短 1 天, 最 长 21 天 治 疗 组 平 均 病 程 是 7.33±5.09, 对 照 组 平 均 病 程 是 8.00 ±4.36, 二 组 资 料 经 t 检 验 无 明 显 差 异 (P>0.05) 具 体 见 表 3 表 3 病 程 比 较 ( 天 ) 组 别 病 例 数 最 短 最 长 平 均 天 数 x ±s 治 疗 组 ±5.09 对 照 组 ±4.36 二 诊 断 标 准 按 照 1995 年 中 医 药 管 理 局 颁 布 实 施 的 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 诊 断 标 准 概 念 : 肛 痈 系 肛 管 直 肠 周 围 软 组 织 间 隙 急 性 感 染 所 形 成 的 化 脓 性 病 变, 又 称 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 ( 一 ) 诊 断 依 据 1 局 部 红 肿 疼 痛, 有 波 动 感, 一 般 无 明 显 全 身 症 状 者, 多 位 于 肛 提 肌 以 下 间 隙, 属 低 位 肛 痈 包 括 坐 骨 直 肠 间 隙 脓 肿 肛 周 皮 下 脓 肿 括 约 肌 间 隙 脓 肿 2 出 现 寒 战 高 热 乏 力 脉 数 等 全 身 症 状, 血 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 增 高, 局 部 穿 刺 可 抽 出 脓 液 者, 多 位 于 肛 提 肌 以 上 间 隙, 属 高 位 肛 痈 包 括 骨 盆 直 肠 间 隙 脓 肿 直 肠 后 间 隙 脓 肿 直 肠 粘 膜 下 脓 肿 3 证 候 分 类 (1) 火 毒 蕴 结 : 肛 门 周 围 突 然 肿 痛, 持 续 加 剧, 伴 有 恶 寒 发 热 便 秘 溲 赤 肛 周 红 肿, 触 痛 明 显, 质 硬, 表 面 灼 热 舌 红, 苔 薄 黄, 脉 数 (2) 热 毒 炽 盛 : 肛 门 肿 痛 剧 烈, 可 持 续 数 日, 痛 如 鸡 啄, 夜 寐 不 安, 伴 有 恶 寒 发 热, 口 干 便 秘, 小 便 困 难 肛 周 红 肿, 按 之 有 波 动 感 或 穿 刺 有 脓 舌 红 苔 黄, 脉 弦 滑 (3) 阴 虚 毒 恋 : 肛 门 肿 痛 灼 热, 表 皮 色 红, 溃 后 难 敛, 伴 有 午 后 潮 热, 心 烦 口 干, 夜 间 盗 汗 舌 红, 少 苔, 脉 细 数 20

24 ( 二 ) 纳 入 标 准 符 合 诊 断 标 准, 年 龄 在 岁 之 间 的 同 意 参 加 试 验 组 的 患 者 ; 肛 门 既 往 无 手 术 史 ;, 肛 门 形 态 及 功 能 正 常 者 ( 三 ) 排 除 标 准 1 肛 周 脓 肿 引 起 严 重 全 身 中 毒 症 状 如 败 血 症 等 2 结 核 性 肛 周 脓 肿, 克 隆 氏 病 引 起 的 肛 周 脓 肿 3 非 肛 腺 感 染 引 起 者 4 特 殊 人 群 : 孕 妇 婴 幼 儿 未 成 年 人 高 龄 患 者 或 合 并 其 他 严 重 慢 性 疾 病 者 如 白 血 病 严 重 的 心 肺 疾 病 5 肛 提 肌 上 方 的 脓 肿 和 黏 膜 下 脓 肿 6 病 程 超 过 一 个 月 以 上 者 三 治 疗 方 法 将 30 例 病 人 随 机 分 为 治 疗 组 和 对 照 组, 二 组 均 为 15 例, 治 疗 组 采 用 微 创 和 挂 线 治 疗, 对 照 组 采 用 一 期 切 开 根 治 术 ( 一 ) 治 疗 组 1 术 前 准 备 : 所 有 病 人 术 前 禁 食 禁 水 6 小 时, 术 前 予 辉 力 灌 肠 液 2 支 灌 肠 或 肥 皂 水 清 洁 灌 肠, 然 后 局 部 备 皮 清 洗 2 手 术 方 式 : ⑴ 患 者 鞍 麻 或 局 麻 后, 侧 卧 于 手 术 台 上, 用 0.5% 的 碘 伏 常 规 消 毒 术 野 皮 肤, 铺 巾, 然 后 再 用 1:1000 洗 必 汰 棉 球 消 毒 肛 管 及 直 肠 下 端 粘 膜 ⑵ 探 查, 对 肛 内 予 以 指 诊, 大 概 了 解 内 口 的 位 置, 可 结 合 多 种 方 法, 尽 量 找 到 内 口, 如 找 不 到, 可 根 据 Goodsall 规 律, 以 了 解 内 口 的 大 概 位 置 ⑶ 在 B 超 或 根 据 检 查 结 果 定 位, 接 近 内 口 近 肛 缘 处 作 一 2cm 左 右 的 呈 放 射 状 小 切 口, 能 容 一 食 指 探 入, 钝 性 分 离 脓 腔 间 隔, 另 在 脓 腔 顶 端 作 一 2cm 大 小 的 放 射 状 切 口 然 后 用 探 针 或 血 管 钳 从 切 口 探 入, 从 内 口 穿 出, 穿 过 丝 后, 引 入 橡 皮 筋, 稍 剪 开 肛 缘 处 的 皮 肤, 挂 浮 线 ( 内 口 位 置 较 低 者, 也 可 一 次 性 切 开, 具 体 根 据 脓 腔 大 小 选 择 2 3 个 切 口 ) ⑷ 在 脓 腔 内, 先 刮 去 腐 烂 组 织, 并 在 两 切 口 之 间 穿 入 并 虚 挂 一 橡 皮 筋, 适 当 修 剪 创 面, 查 无 活 动 性 出 血, 用 油 纱 填 塞 脓 腔 ⑸ 术 后 每 日 二 次 换 药, 第 一 次 换 药 时, 抽 出 油 纱, 放 入 一 引 流 管 ( 由 输 21

25 液 条 做 成, 剪 几 个 侧 孔 ), 流 在 脓 腔 内, 每 次 换 药, 从 引 流 管 内, 用 0.5% 甲 硝 唑 溶 液 或 双 氧 水 和 生 理 盐 水 冲 洗 脓 腔, 直 至 冲 洗 液 澄 清 为 止 然 后 再 用 敷 料 包 扎 ⑹3 到 5 天 后 腐 烂 组 织 基 本 去 除, 肉 芽 组 织 开 始 生 长, 待 肉 芽 组 织 欲 填 满 脓 腔 时, 拔 去 引 流 管, 最 后 视 创 面 及 引 流 情 况, 再 拔 去 两 切 口 之 间 的 橡 皮 筋 ⑺2-3 周 后, 内 口 的 挂 线 予 以 紧 线, 直 至 挂 线 脱 落, 或 切 开 ( 二 ) 对 照 组 1 术 前 准 备 同 治 疗 组 2 手 术 方 式 : ⑴ 患 者 鞍 麻 或 局 麻 后, 侧 卧 于 手 术 台 上, 用 0.5% 的 碘 伏 常 规 消 毒 术 野 皮 肤, 铺 巾, 然 后 再 用 1:1000 洗 必 汰 棉 球 消 毒 肛 管 及 直 肠 下 端 粘 膜 ⑵ 探 查, 对 肛 内 予 以 指 诊, 大 概 了 解 内 口 的 位 置, 可 结 合 多 种 方 法, 尽 量 找 到 内 口, 如 找 不 到, 可 根 据 Goodsall 规 律, 以 了 解 内 口 的 大 概 位 置 ⑶ 在 B 超 或 根 据 检 查 结 果 定 位, 接 近 内 口 距 肛 缘 1.5cm 作 一 切 口, 切 口 大 小 根 据 脓 腔 大 小 而 定, 一 食 指 探 入, 钝 性 分 离 脓 腔 间 隔, 另 在 脓 腔 顶 端 作 一 相 应 大 小 的 切 口 充 分 分 离 二 切 口 之 间 的 皮 下 组 织, 包 括 外 括 约 肌 皮 下 部 或 浅 部, 使 二 切 口 之 间 引 流 通 畅, 然 后 用 探 针 或 血 管 钳 从 切 口 探 入, 从 内 口 穿 出, 穿 过 丝 后, 引 入 橡 皮 筋, 稍 剪 开 肛 缘 处 的 皮 肤, 挂 浮 线 ( 内 口 位 置 较 低 者, 也 可 一 次 性 切 开, 具 体 根 据 脓 腔 大 小 选 择 2 3 个 切 口 ) ⑷ 适 当 修 剪 创 面 后, 查 无 活 动 性 出 血, 在 脓 腔 内 放 入 凡 士 林 纱 条 ⑸ 术 后 每 日 二 次 换 药, 每 次 换 药 时, 抽 出 凡 士 林 纱 条, 用 0.5% 甲 硝 唑 溶 液 或 双 氧 水 和 生 理 盐 水 冲 洗 脓 腔, 直 至 冲 洗 液 澄 清 为 止 再 用 0.25% 的 碘 伏 棉 球 从 脓 腔 基 底 部 起 檫 洗, 然 后 再 放 入 凡 士 林 纱 条, 并 逐 渐 减 少 纱 条 数 量, 直 至 肉 芽 组 织 充 填 脓 腔, 防 止 假 性 愈 合 ⑹2-3 周 后, 内 口 的 挂 线 予 以 紧 线, 直 至 挂 线 脱 落, 或 切 开 ( 三 ) 二 组 病 人 都 使 用 抗 生 素, 由 于 肛 周 脓 肿 大 多 数 是 大 肠 杆 菌 链 球 菌 及 厌 氧 菌 等 细 菌 感 染 为 主, 故 一 般 使 用 如 头 孢 类 喹 诺 酮 类 和 0.5% 甲 硝 唑 溶 液 静 脉 点 滴 5 天, 也 可 根 据 脓 液 培 养 和 药 敏 结 果 选 择 合 适 的 抗 生 素, 并 22

26 用 南 京 市 中 医 院 自 制 的 中 药 洗 剂 坐 浴, 每 日 二 次 ( 四 ) 术 后 饮 食 以 富 含 营 养 和 纤 维 素 的 食 物, 保 持 大 便 通 畅, 如 便 秘 者, 可 用 麻 仁 软 胶 囊 2 粒, 每 3 一 次 四 疗 效 标 准, 按 照 1995 年 中 医 药 管 理 局 颁 布 实 施 的 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 的 疗 效 标 准, 对 两 组 患 者 的 疗 效 对 比 观 察 疗 效 评 定 : 1 治 愈 : 症 状 及 体 征 均 消 失, 伤 口 愈 合 2 好 转 : 症 状 改 善, 病 灶 或 伤 口 缩 小 3 未 愈 : 症 状 及 体 征 均 无 变 化 五 观 察 方 法 : ( 一 ) 病 人 就 诊 时 随 机 纳 入 治 疗 组 和 对 照 组 ( 二 ) 病 人 入 院 时 详 细 记 录 现 病 史 既 往 史 体 征 及 辅 助 检 查 结 果, 以 防 止 非 标 准 病 例 纳 入 ( 三 ) 详 细 观 察 病 人 术 后 的 症 状 体 征 换 药 时 创 面 疼 痛 情 况 肛 门 功 能 住 院 时 间 1 换 药 时 肛 门 疼 痛 程 度 的 分 级 [1] : ⑴ 无 痛 : 0 分 ⑵ 微 痛 : 似 痛 非 痛, 常 与 其 他 感 觉 复 合 出 现, 如 痒 酸 麻 沉 重 不 适 感 等 1 分 ⑶ 轻 痛 : 疼 痛 局 限, 痛 反 应 轻 微 ⑷ 甚 痛 : 疼 痛 较 著, 痛 反 应 出 现 ⑸ 剧 痛 : 疼 痛 难 忍, 痛 反 应 强 烈 2 分 3 分 4 分 2 肛 门 括 约 功 能 情 况 主 要 观 察 是 否 存 在 肛 门 失 禁 : ⑴ 正 常 : 0 分 ⑵ 轻 度 污 粪 : 偶 尔 出 现 粘 液 污 粪, 或 在 稀 便 时 内 裤 有 污 渍 1 分 ⑶ 污 粪 : 有 正 常 的 排 便 和 控 制, 但 常 有 少 量 粪 块 或 粪 液 玷 污 内 裤 2 分 ⑷ 部 分 失 禁 : 对 固 体, 半 固 体 大 便 可 控 制, 但 对 液 体 大 便 无 法 控 制 3 分 23

27 ⑸ 完 全 失 禁 : 不 能 区 别 直 肠 内 容 性 状 是 气 体, 液 体, 或 固 体, 排 便 控 制 完 全 丧 失 4 分 六 统 计 方 法 根 据 临 床 资 料 特 点, 采 用 T 检 验, 卡 方 检 验, 进 行 统 计 学 处 理, 计 算 P 值, 用 统 计 软 件 SPSS11.0 for windows 处 理 结 果 一 总 疗 效 比 较 二 组 资 料 总 有 效 率 为 100 %, 经 卡 方 检 验 (P>0.05), 无 统 计 学 意 义, 具 体 见 表 4 表 4 治 疗 组 和 对 照 组 总 疗 效 比 较 组 别 病 例 数 痊 愈 好 转 未 愈 n % n % n % 治 疗 组 对 照 组 二 换 药 时 疼 痛 将 会 影 响 病 人 的 休 息 增 加 换 药 时 的 恐 惧 感 甚 至 惧 怕 换 药, 我 们 通 过 积 分 的 方 法, 来 比 较 两 组 之 间 对 疼 痛 的 感 觉, 经 过 t 检 验 (P <0.05), 说 明 两 组 有 统 计 学 意 义 具 体 见 表 5 表 5 术 后 换 药 疼 痛 程 度 比 较 组 别 病 例 数 疼 痛 程 度 总 积 分 平 均 x ±s P 治 疗 组 ±0.59 <0.05 对 照 组 ±

28 三 通 过 积 分 的 方 法 比 较 两 组 在 肛 门 括 约 功 能 方 面 的 变 化, 经 过 t 检 验 (P>0.05), 两 组 之 间 无 统 计 学 意 义 具 体 见 表 7 表 7 术 后 肛 门 括 约 功 能 情 况 组 别 病 例 数 总 积 分 平 均 x ±s P 治 疗 组 ±0.41 >0.05 对 照 组 ±0.52 四 疗 程 经 过 比 较 治 疗 组 要 明 显 短 于 对 照 组, 采 用 t 检 验 的 方 法 (P< 0.05) 检 验, 两 组 之 间 有 统 计 学 意 义 具 体 见 表 8 表 8 疗 程 时 间 比 较 ( 天 ) 组 别 病 例 数 最 长 时 间 最 短 时 间 平 均 ( x ±s) P 治 疗 组 ±6.79 <0.05 对 照 组 ±4.92 五 结 果 分 析 ( 一 ) 总 疗 效 分 析 : 两 组 病 人 治 疗 前 的 资 料 无 统 计 学 差 异 (P>0.05) 治 疗 结 果, 治 疗 组 痊 愈 93.3%, 有 效 为 6.7%; 对 照 组 痊 愈 是 86.6%, 有 效 为 13.4%; 两 组 总 有 效 率 是 100%, 经 检 验 无 统 计 学 差 异 (P>0.05) ( 二 ) 术 后 观 察 创 面 愈 合 时 间, 治 疗 组 较 对 照 组 明 显 短 : 治 疗 组 ±6.79 天, 对 照 组 27.20±4.92 天,(P<0.05), 肛 门 括 约 功 能 情 况 两 组 采 用 积 分 的 方 法 进 行 比 较, 经 统 计 处 理 结 果, 无 显 著 性 差 异 (P>0.05), 术 后 换 药 疼 痛 程 度, 治 疗 组 较 对 照 组 明 显 减 轻 (P<0.05) ( 三 ) 结 论 : 在 保 证 疗 效 不 受 影 响 的 前 提 下, 采 用 微 创 的 方 法, 明 显 能 缩 短 疗 程, 减 轻 病 人 痛 苦 的 优 点 25

29 讨 论 一 挂 线 疗 法 的 理 论 依 据 我 国 近 年 来 许 多 报 道 一 次 性 根 治 术 治 疗 肛 门 周 围 脓 肿 取 得 良 好 的 疗 效 [2] 中 医 传 统 的 挂 线 疗 法 被 公 认 为 具 有 慢 性 勒 割 异 物 刺 激 引 流 和 标 志 四 大 作 用, 目 前 已 成 为 治 疗 高 位 肛 瘘 高 位 复 杂 性 肛 瘘 的 主 要 治 疗 手 段, 将 挂 线 疗 法 应 用 于 肛 周 脓 肿 的 治 疗 是 挂 线 疗 法 治 疗 肛 瘘 的 延 伸 [3] 利 用 挂 线 疗 法 一 次 手 术 根 治 肛 周 脓 肿, 患 者 不 仅 避 免 了 接 受 传 统 的 脓 肿 切 开 引 流 术 后 肛 瘘 形 成, 再 次 手 术 的 痛 苦, 而 且 缩 短 了 疗 程, 节 约 了 医 疗 费 用, 并 取 得 了 肯 定 的 疗 效 挂 线 的 慢 性 勒 割 异 物 刺 激 作 用 可 在 缓 慢 切 开 组 织 的 同 时, 底 部 组 织 生 长, 肌 肉 断 端 粘 连 固 定, 避 免 了 一 次 性 切 开, 肛 门 括 约 肌 受 损 所 致 的 肛 门 失 禁 等 后 遗 症, 这 是 挂 线 疗 法 治 疗 肛 瘘 的 主 要 理 论 依 据 而 在 肛 门 脓 肿 的 治 疗 中 应 用 挂 线 疗 法 则 更 为 强 调 挂 线 的 引 流 作 用 挂 线 的 引 流 作 用, 可 以 使 脓 腔 渗 出 顺 线 引 出, 并 可 使 创 面 从 基 底 部 愈 合, 外 部 位 置 无 过 早 闭 合 故 国 外 学 者 将 挂 线 又 称 为 泄 液 线 [4] 早 期 的 引 流 后 期 的 慢 性 切 割 异 物 刺 激 使 组 织 从 基 底 部 生 长, 从 而 维 护 肛 门 正 常 括 约 功 能, 是 挂 线 疗 法 应 用 于 肛 周 脓 肿 的 治 疗 的 依 据 所 在 二 创 面 引 流 通 畅 是 治 疗 该 病 的 条 件 肛 周 脓 肿 由 于 感 染 部 位 特 殊, 且 每 天 要 排 便, 括 约 肌 收 缩 容 易 致 引 流 不 畅, 愈 合 较 困 难, 但 从 发 病 的 解 剖 部 位 看, 也 不 乏 有 利 于 愈 合 的 因 素, 首 先 是 肛 管 直 肠 周 围 组 织 血 液 循 环 丰 富, 有 对 抗 肠 内 细 菌 的 特 殊 免 疫 机 构 [5], 组 织 免 疫 力 强, 抗 感 染 能 力 强, 是 有 利 于 愈 合 的 重 要 的 解 剖 学 组 织 学 因 素, 术 后 只 要 引 流 通 畅, 脓 腔 是 可 以 愈 合 的 以 往 为 了 保 证 创 面 引 流 通 畅, 常 选 择 大 切 口, 有 时 切 断 部 分 外 括 约 肌 皮 部 和 浅 部, 引 流 虽 然 通 畅 了, 但 由 于 创 面 较 大, 且 损 伤 了 部 分 外 括 约 肌, 所 以, 病 人 伤 口 愈 合 时 间 较 长, 有 的 留 有 肛 门 不 全 失 禁 的 后 遗 症 如 何 既 能 保 证 创 面 引 流 通 畅, 又 减 少 对 肛 门 的 创 伤, 是 每 一 个 肛 肠 科 医 生 考 虑 的 问 题 在 本 研 究 中, 我 们 充 分 运 用 了 挂 线 的 引 流 作 用, 改 变 了 传 统 的 用 较 大 切 口 切 断 外 括 约 肌 皮 下 部 等 方 法 以 达 到 充 分 引 流 的 目 的, 由 于 使 用 了 该 方 法, 因 而 组 织 损 伤 及 创 面 小, 并 且 在 脓 腔 内 置 入 小 引 流 管, 既 便 于 冲 洗, 又 便 于 26

30 引 流, 而 引 流 管 亦 能 刺 激 肉 牙 组 织 的 生 长, 故 创 面 愈 合 速 度 快, 疗 程 短 三 正 确 处 理 原 发 病 灶 是 治 疗 该 病 的 关 键 目 前 肛 门 感 染 的 原 因, 各 种 学 说 很 多, 但 比 较 倾 向 于 肛 腺 感 染 和 中 央 间 隙 感 染 学 说 所 以 为 了 求 得 一 期 根 治, 必 须 处 理 原 发 病 灶, 即 感 染 的 肛 腺 ( 我 们 平 时 说 的 内 口 ), 这 是 手 术 的 关 键, 是 保 证 术 后 不 形 成 肛 瘘 的 关 键 成 人 肛 腺 的 分 布 大 多 数 集 中 于 肛 管 后 正 中 线 附 近 (84%) [6], 加 之, 排 便 时, 肛 管 后 侧 压 力 较 大, 容 易 损 伤 后 侧 肛 窦, 因 此, 临 床 上 肛 腺 感 染 多 在 后 侧 [7] 对 于 如 何 寻 找 并 处 理 内 口, 多 年 来 已 积 累 了 较 丰 富 的 经 验, 由 于 大 部 分 肛 腺 分 布 于 肛 管 后 方 的 齿 线 附 近, 故 大 部 分 内 口 亦 在 肛 门 后 方, 据 统 计, 约 85% [8] 的 内 口 在 肛 管 后 方 的 齿 线 附 近 目 前, 常 用 的 寻 找 内 口 的 方 法 有, 1 指 诊 法 : 用 食 指 触 摸 肛 管 齿 线 附 近 轻 轻 探 查, 一 般 在 齿 线 部 位 或 稍 上 方 可 扪 及 一 结 节 或 凹 陷 2 龙 胆 紫 或 美 蓝 着 色 法 : 用 注 射 器 穿 刺 脓 肿 波 动 最 明 显 处, 抽 到 脓 液 后, 用 稀 释 的 龙 胆 紫 或 美 蓝 注 射 至 脓 腔 后, 在 外 面 轻 轻 按 压 脓 肿, 观 察 肛 隐 窝 有 蓝 染 即 为 内 口 所 在 处 3 探 针 检 查 法 : 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 切 开 后, 用 手 指 分 离 脓 腔 间 隔, 然 后 用 探 针 轻 轻 探 入, 另 一 手 食 指 伸 入 肛 门, 若 手 指 能 触 及 探 针 或 感 到 指 感 最 薄 处, 仅 隔 一 层 粘 膜, 即 为 内 口 4 B 超 检 查 法 : 肛 管 直 肠 腔 内 B 超 在 肛 门 直 肠 及 其 周 围 疾 病 的 诊 断 中 价 值 很 大, 而 且 这 种 检 查 无 痛 苦, 病 人 乐 于 接 受, 特 别 是 对 于 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 或 肛 瘘 的 定 位 以 及 内 口 的 位 置, 正 确 率 较 高 目 前 我 中 心 已 经 在 这 方 面 做 了 大 量 的 工 作, 经 我 中 心 肛 门 介 入 超 声 检 查 的 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 患 者 近 数 百 例, 诊 断 符 合 率 在 98% 以 上, 为 提 高 脓 肿 的 一 次 性 根 治 提 供 了 保 障 在 该 研 究 中, 我 们 对 所 有 的 30 例 病 人 在 麻 醉 后 予 以 指 检, 在 齿 线 附 近 能 摸 到 硬 结 或 凹 陷 的 25 例, 并 在 术 中 结 合 探 针 检 查 法 都 找 到 了 内 口, 对 其 中 的 6 例 病 人 还 试 用 美 蓝 着 色, 结 果 在 肛 窦 处 有 蓝 染 现 象 的 只 有 2 例, 这 可 能 是 由 于 炎 症 或 坏 死 组 织 使 内 口 闭 塞 的 原 因, 我 们 还 对 其 中 的 10 例 病 人 进 行 B 超 检 查, 它 对 于 内 口 的 定 位, 经 我 们 术 中 证 实 全 部 正 确 四 术 后 换 药 是 成 功 的 保 证 由 于 本 手 术 方 法 采 用 微 创 治 疗, 故 创 面 切 口 较 小, 暴 露 不 充 分, 主 要 靠 27

31 橡 皮 筋 或 小 管 子 引 流, 所 以 换 药 显 得 比 较 重 要, 故 每 次 换 药 时 必 须 注 意 : 1 冲 洗 引 流 管 每 次 换 药 时 用 0.5% 甲 硝 唑 溶 液 或 双 氧 水 和 生 理 盐 水 冲 洗 脓 腔, 直 至 冲 洗 液 澄 清 为 止 它 既 能 使 坏 死 组 织 脱 落, 又 能 保 证 引 流 管 的 畅 通 而 引 流 管 又 起 到 1 持 续 引 流 作 用, 保 证 了 脓 腔 的 引 流 通 畅 2 冲 洗 作 用, 保 证 了 每 日 排 便 后 进 入 脓 腔 的 粪 渣 得 以 及 时 清 除 3 异 物 刺 激 作 用, 可 促 进 肉 芽 组 织 生 长, 加 速 脓 腔 闭 合 [9] 2 橡 皮 筋 的 处 理 在 这 里 橡 皮 筋 主 要 起 引 流 作 用 故 每 次 换 药 时 适 当 抽 动 橡 皮 筋, 以 便 坏 死 组 织 流 出 3 防 止 桥 形 愈 合 为 了 保 证 脓 腔 愈 合, 必 须 从 基 底 部 开 始 生 长, 因 此 引 流 管 不 能 脱 落, 每 次 换 药 时 要 注 意 引 流 管 的 位 置, 另 外 一 旦 形 成 假 性 愈 合, 必 须 予 以 切 开, 否 则 会 影 响 切 口 的 愈 合 4 如 何 处 理 橡 皮 筋 每 次 换 药 时 抽 动 橡 皮 筋 ; 根 据 脓 腔 大 小, 选 择 适 当 的 时 候, 一 般 2 3 周, 肉 芽 组 织 充 填 脓 腔 后, 可 抽 去 橡 皮 筋 以 往 每 次 换 药 时, 为 了 保 证 引 流 通 畅 防 止 假 性 愈 合, 在 脓 腔 内 置 入 纱 条, 既 增 加 了 病 人 的 疼 痛, 又 使 病 人 感 到 肛 门 坠 胀, 且 换 药 也 不 方 便, 甚 至 不 彻 底, 所 以 我 们 在 脓 腔 内 置 入 引 流 管, 既 保 证 了 引 流 通 畅 防 止 假 性 愈 合, 又 减 轻 了 病 人 换 药 时 的 疼 痛 程 度 五 介 入 超 声 的 应 用 肛 周 脓 肿 的 诊 断 目 前 普 遍 依 赖 于 患 者 的 临 床 表 现, 有 肛 周 及 会 阴 部 疼 痛 局 部 红 肿 触 及 肿 块, 另 可 用 指 诊 肛 镜 等 进 行 诊 断 这 些 诊 断 方 法 有 一 定 的 局 限 性, 如 病 人 拒 绝 检 查, 增 加 病 人 的 痛 苦, 对 病 变 的 深 度 波 及 范 围 不 甚 了 解 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪 是 利 用 它 的 高 频 探 头, 能 最 大 限 度 地 显 示 浅 部 及 深 部 病 情 的 一 切 变 化 一 方 面 能 够 清 楚 地 了 解 脓 肿 的 范 围 深 度, 以 及 与 周 边 组 织 的 关 系, 尤 其 是 对 通 常 方 法 难 以 确 诊 的 肛 周 脓 肿 的 诊 断 效 果 尤 佳, 另 一 方 面, 彩 色 多 普 勒 的 应 用 可 以 使 其 血 管 结 构 和 其 它 肿 块 有 明 显 的 区 分, 并 且 能 够 根 据 肛 门 括 约 肌 同 脓 肿 的 超 声 显 像 的 不 同, 准 确 了 解 脓 肿 的 位 置 范 围 深 度 脓 腔 个 数 脓 肿 的 分 期 以 及 肛 管 直 肠 肛 门 括 约 肌 之 间 的 关 系, 提 高 诊 断 质 量 和 一 次 手 术 的 治 愈 率, 减 轻 病 人 痛 苦 尤 其 在 超 声 引 导 下 脓 肿 穿 刺 引 流 以 及 指 导 手 术 切 口 的 选 择, 对 临 床 有 指 导 价 值 脓 28

32 肿 切 开 引 流 后 大 部 分 形 成 窦 道, 但 窦 道 的 范 围 深 度 宽 度 以 及 与 周 围 组 织 的 关 系 如 何, 高 频 超 声 也 可 以 做 出 明 确 的 诊 断, 可 以 帮 助 临 床 医 生 决 定 何 时 拔 引 流 管 和 橡 皮 筋 因 此, 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 是 该 疾 病 很 重 要 的 诊 断 方 法 之 一 在 本 研 究 中, 我 们 对 其 中 的 10 例 病 人 术 前 进 行 介 入 超 声 检 查, 它 帮 助 我 们 了 解 脓 肿 的 位 置 范 围 深 度 脓 腔 个 数 脓 肿 的 分 期 以 及 肛 管 直 肠 肛 门 括 约 肌 之 间 的 关 系, 且 指 导 手 术 切 口 的 选 择 六 微 创 的 意 义 各 类 不 同 创 伤 或 大 手 术 导 致 的 所 谓 全 身 应 激 反 应 以 及 机 体 免 疫 功 能 代 谢 水 平 及 激 素 变 化, 均 属 于 创 伤 后 迅 速 波 及 全 身 各 系 统 组 织 细 胞 及 分 子 水 平 的 保 护 性 反 应 然 而 这 一 过 程 过 于 激 烈 或 调 节 失 衡, 会 造 成 自 身 性 损 害 因 此, 以 最 小 的 创 伤 达 到 最 大 的 治 疗 目 的, 最 大 程 度 的 减 少 手 术 创 伤 对 机 体 的 影 响 是 现 代 外 科 手 术 努 力 的 方 向 [10] 微 创 手 术 对 机 体 细 胞 免 疫 功 能 的 影 响 很 小, 对 机 体 免 疫 功 能 的 负 面 影 响 很 少, 甚 至 是 有 益 的 对 机 体 代 谢 的 影 响 较 小 也 已 被 证 实 手 术 前 后 激 素 水 平 无 任 何 变 化, 其 它 手 术 则 导 致 了 T3 FT3 水 平 下 降 和 显 著 的 T4 FT4 水 平 增 高 TSH 浓 度 也 升 高, 但 这 个 过 程 是 开 始 先 较 基 础 水 平 下 降 再 升 高 [10] 以 往 手 术 方 法, 损 伤 组 织 较 多, 增 加 了 病 人 的 痛 苦, 愈 合 后 也 易 形 成 较 多 疤 痕 组 织, 往 往 遗 留 较 大 的 肛 管 缺 损, 导 致 不 同 程 度 的 肛 管 括 约 肌 功 能 损 伤 [11] Bellivean 研 究 发 现, 保 留 肛 门 外 括 约 肌 的 完 整 性 比 部 分 切 开 外 括 约 肌 的 病 人 有 较 高 的 肛 管 静 息 压 和 收 缩 压 [12] 表 明 保 留 外 括 约 肌 的 解 剖 完 整 性 比 部 分 切 开 外 括 约 肌 排 便 节 制 功 能 要 好 由 于 本 方 法 采 用 了 微 创 治 疗, 最 大 限 度 的 保 护 了 肛 门 外 括 约 肌, 而 肛 门 外 括 约 肌 在 肛 门 自 制 功 能 中, 起 着 很 重 要 的 作 用, 特 别 是 外 括 约 肌 深 部, 手 术 中 如 果 不 慎 切 断, 将 会 影 响 肛 门 功 能 而 对 于 皮 下 部 和 浅 部, 一 般 认 为 切 开 对 肛 门 自 制 功 能 影 响 不 大 实 际 上 外 括 约 肌 的 三 部 分 在 维 持 肛 门 自 制 功 能 中 是 相 互 协 调 的 整 体 行 为, 特 别 对 于 老 年 人, 肛 门 自 制 功 能 渐 退 化, 即 使 稍 微 损 伤, 也 会 影 响 肛 门 功 能 因 此 只 有 保 护 外 括 约 肌, 保 护 病 人 的 肛 门 功 能, 才 能 提 高 病 人 的 生 活 质 量 29

33 七 总 结 通 过 微 创 在 保 证 一 次 性 治 疗 肛 周 脓 肿, 且 不 影 响 疗 效 的 前 提 下, 最 大 限 度 地 保 护 括 约 肌 和 肛 门 功 能, 减 少 对 周 围 组 织 的 损 伤 而 开 展 这 一 研 究 是 根 据 祖 国 医 学 传 统 挂 线 疗 法 的 基 础 上, 结 合 现 代 医 学 对 于 肛 周 脓 肿 的 发 病 机 理 如 肛 腺 感 染 学 说 中 央 间 隙 感 染 学 说, 以 及 对 于 肛 门 外 括 约 肌 的 功 能 的 重 新 评 价, 通 过 我 们 小 样 本 资 料 的 研 究 比 较 两 组 在 疗 效 肛 门 功 能, 疼 痛 程 度 及 疗 程, 说 明 治 疗 组 要 明 显 优 于 对 照 组, 为 治 疗 肛 门 脓 肿 又 提 供 了 一 个 方 法 本 术 式 具 有 组 织 损 伤 小, 痛 苦 小, 疗 程 短, 肛 门 愈 合 疤 痕 少, 可 防 止 肛 门 发 生 畸 形, 括 约 肌 功 能 好 的 优 点 本 研 究 的 不 足 之 处 是 没 有 从 量 的 角 度 来 衡 量 肛 门 功 能, 如 肛 管 压 力 测 定 肛 门 周 径 的 变 化 等, 且 由 于 时 间 及 条 件 的 限 制, 病 例 数 较 少, 还 有 许 多 问 题 有 待 解 决, 希 望 本 研 究 能 起 到 抛 砖 引 玉 的 作 用, 能 摸 索 出 更 好 的 治 疗 肛 门 脓 肿 的 方 法 30

34 参 考 文 献 [1] 李 仲 廉, 安 建 雄, 倪 家 骧. 临 床 疼 痛 治 疗 学 ( 修 订 版 ). 天 津 : 天 津 科 学 技 术 出 版 社,2000:38. [2] 张 东 铭, 王 玉 成. 盆 底 与 肛 门 病 学 [M]. 贵 阳 : 贵 州 科 技 出 版 社, 200 0:441. [3] 樊 志 敏. 中 医 挂 线 疗 法 在 肛 肠 科 的 应 用 [J]. 中 国 肛 肠 病 杂 志, 1997,17(5):33. [4] 应 文 辉. 结 直 肠 疾 病, 第 1 版 [M]. 昆 明 : 云 南 大 学 出 版 社, 1991:209. [5] 张 东 铭. 肛 肠 外 科 解 剖 生 理 学. 西 安 : 陕 西 科 学 技 术 出 版 社,1989, [6] 张 东 铭. 肛 肠 外 科 解 剖 生 理 学. 西 安 : 西 安 科 学 技 术 出 版 社,1989:32. [7] 杨 维 建. 根 治 术 治 疗 瘘 管 性 肛 周 脓 肿 112 例. 甘 肃 中 医 学 院 学 报,1996, 13(14):51. [8] 实 用 外 科 编 写 组. 实 用 外 科. 长 春 : 吉 林 人 民 出 版 社,1976:583. [9] 谷 云 飞 潘 良 富 杨 柏 林. 一 次 切 开 药 捻 式 置 管 引 流 法 治 疗 肛 周 脓 肿 26 例. 中 国 中 西 医 结 合 外 科 杂 志, ,6(6):419. [10] 唐 本 杰, 王 秋 生. 微 创 手 术 对 机 体 免 疫 代 谢 及 应 激 激 素 的 影 响. 中 国 实 用 外 科 杂 志,1998,18(5): [11] 蒋 云 鹏, 万 顺 兰. 采 用 不 损 伤 括 约 肌 手 术 治 疗 高 位 肛 周 脓 肿. 中 国 肛 肠 病 杂 志,1990,(3):11. [12]Bellivean P,Thomaon JPS,Parks AG,Fistula-in-ano:a manometric study Dis Colon Recturn,1983,26:152 31

35 致 谢 光 阴 似 箭, 日 月 如 梭, 转 眼 三 年 的 求 学 生 涯 马 上 就 要 结 束 了, 回 想 三 年 前, 带 着 亲 人 的 嘱 托 和 希 望, 来 到 了 古 城 南 京 临 别 时 的 情 景 仿 佛 还 在 昨 天 我 亲 爱 的 妻 子 给 了 我 最 大 的 支 持, 一 人 在 家 既 要 为 生 活 而 忙 碌, 又 要 照 顾 年 迈 的 母 亲, 还 要 抚 养 年 幼 的 孩 子, 同 时 也 给 了 我 无 穷 的 力 量 去 进 取 在 此 我 深 深 的 向 她 表 示 感 谢, 同 时 也 将 这 份 特 别 的 礼 物 送 给 她 三 年 前, 我 有 幸 投 到 丁 义 江 教 授 门 下 学 习 三 年 来, 导 师 的 治 学 态 度, 处 世 风 格 使 我 受 益 非 浅 导 师 无 论 在 生 活 上 还 是 学 习 上 给 了 我 无 微 不 至 的 关 怀 在 学 习 上, 对 我 严 格 要 求, 循 循 善 诱, 使 我 学 到 了 很 多 东 西 在 生 活 中, 教 我 许 多 做 人 的 道 理, 为 我 以 后 走 上 社 会 增 添 了 力 量 我 要 感 谢 我 的 临 床 带 教 老 师 刘 飞 主 任 对 我 的 关 心, 是 他 在 理 论 和 临 床 上 给 我 进 行 耐 心 地 指 导, 并 给 了 我 许 多 锻 炼 的 机 会, 也 给 我 走 上 工 作 岗 位, 从 事 肛 肠 科 临 床 增 添 了 信 心 我 同 时 感 谢 九 病 区 严 传 强 主 任 叶 辉 主 任 张 金 浩 主 任 郑 雪 平 主 任 章 蓓 吴 彬 吴 昆 岚 丁 曙 晴 医 师 在 理 论 和 临 床 上 给 我 的 关 心 和 指 导 感 谢 九 病 区 护 士 长 张 莉 及 陈 俊 等 全 体 同 仁, 感 谢 她 们 对 我 生 活 上 的 关 心 三 年 的 求 学 生 涯 是 我 人 生 的 又 一 个 转 折 点, 也 是 我 的 宝 贵 财 富, 带 着 这 些 财 富 在 我 人 生 新 的 起 点 上 去 奋 斗, 去 创 业! 32