在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 气 囊 鼻 胆 管 在 治 疗 细 径 胆 总 管 结 石 中 的 临 床 应 用 59 例 高 原, 陈 安 平, 李 华 林, 胡 铤 背 景 资 料 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 是 外 科 的 常 见 病 多 发 病, 目 前 我 国 最 主 要 的 治 疗 方 法 已 由 开 腹 胆 囊 切 除 + 胆 总 管 切 开 取 石 +T 管 引 流 术 转 变 为 腹 腔 镜 及 内 镜 下 治 疗, 目 前 国 内 应 用 气 囊 鼻 胆 管 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 治 疗 研 究 较 少, 本 研 究 应 用 气 囊 鼻 胆 管 治 疗 细 径 胆 总 管 结 石, 希 望 为 临 床 治 疗 提 供 一 种 新 方 法. 同 行 评 议 者 陈 钟, 教 授, 南 通 大 学 附 属 医 院 普 外 科, 南 通 大 学 肝 胆 外 科 研 究 所 高 原, 李 华 林, 胡 铤, 遵 义 医 学 院 研 究 生 院 贵 州 省 遵 义 市 563003 高 原, 陈 安 平, 李 华 林, 胡 铤, 成 都 市 第 二 人 民 医 院 肝 胆 胰 外 科 四 川 省 成 都 市 610017 高 原, 在 读 硕 士, 肝 胆 胰 外 科 疾 病 的 诊 治 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 本 课 题 由 高 原 与 陈 安 平 设 计 ; 研 究 过 程 由 高 原 与 陈 安 平 操 作 完 成 ; 数 据 录 入 与 分 析 由 高 原 李 华 林 及 胡 铤 完 成 ; 本 论 文 写 作 由 高 原 完 成. 通 讯 作 者 : 陈 安 平, 主 任 医 师, 610017, 四 川 省 成 都 市 庆 云 南 街 10 号, 成 都 市 第 二 人 民 医 院 肝 胆 外 科. chenanping1954@163.com 电 话 : 028-65108317 收 稿 日 期 : 2015-08-08 修 回 日 期 : 2015-08-25 接 受 日 期 : 2015-10-13 在 线 出 版 日 期 : 2015-11-08 Application of duodenoscopic balloon nasobiliary exploration to therapeutic laparoscopy for treatment of cholecystolithiasis with stones in the small-diameter common bile duct: Analysis of 59 cases Yuan Gao, An-Ping Chen, Hua-Lin Li, Ting Hu Yuan Gao, Hua-Lin Li, Ting Hu, Graduate School, Zunyi Medical College, Zhunyi 563003, Guizhou Province, China Yuan Gao, An-Ping Chen, Hua-Lin Li, Ting Hu, Department of Hepatobiliary Surgery, the Second People's Hospital of Chengdu City, Chengdu 610017, Sichuan Province, China Correspondence to: An-Ping Chen, Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, the Second People's Hospital of Chengdu City, 10 Qingyun South Street, Chendu 610017, Sichuan Province, China. chenanping1954@163.com Received: 2015-08-08 Revised: 2015-08-25 Accepted: 2015-10-13 Published online: 2015-11-08 Abstract AIM: To present our experience with the management of cholecystolithiasis with stones in the small-diameter common bile duct by using duodenoscopic balloon nasobiliary exploration (LDBNE) during the course of therapeutic laparoscopy. M E T H O D S : T h e c l i n i c a l d a t a f o r 5 9 cholecystolithiasis patients with stones in the small-diameter common bile duct (0.2-0.8 cm) who underwent laparoscopic d u o d e n o s c o p i c p a p i l l o t o m y, b a l l o o n nasobiliary exploration and cholelithotomy (LDBNE) from April 2010 to July 2015 at the Second People s Hospital of Chengdu City were analyzed retrospectively. RESULTS: LDBNE was performed in 59 cases, and the gallbladder was successfully removed in all the 59 cases. The common bile duct stones were removed by duodenoscopic papillotomy in 42 (71.2%) cases and by balloon nasobiliary in 11 (18.6%) cases. Five (8.5%) cases were converted to laparoscopic common bile duct exploration. Residual stone after duodenoscopic papillotomy was noted in 1 (1.7%) case. Bile leakage developed in 1 (1.7%) case and was cured by patent drainage and WCJD www.wjgnet.com 5050
nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative complications was 8.5% (5/59). No perforation of the intestine or bile duct, bleeding, severe pancreatitis or death occurred. CONCLUSION: Application of duodenoscopic balloon nasobiliary exploration to therapeutic laparoscopy for treatment of cholecystolithiasis with stones in the small-diameter common bile duct is safe and effective. 2015 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Laparoscopy; Duodenoscopy; Sphincterotomy; Cholelithiasis Gao Y, Chen AP, Li HL, Hu T. Application of duodenoscopic balloon nasobiliary exploration t o t h e r a p e u t i c l a p a r o s c o p y f o r t r e a t m e n t o f cholecystolithiasis with stones in the small-diameter common bile duct: Analysis of 59 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(31): 5050-5055 URL: http:// www.wjgnet.com/1009-3079/23/5050.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i31.5050 摘 要 目 的 : 探 讨 腹 腔 镜 十 二 指 肠 镜 气 囊 鼻 胆 管 探 查 术 (laparoscopic duodenoscopic balloon nasobiliary exploration, LDBNE) 同 期 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 应 用 体 会. 方 法 : 回 顾 性 分 析 2010-04/2015-07 成 都 市 第 二 人 民 医 院 运 用 LDBNE 的 手 术 方 式, 对 59 例 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 ( 胆 总 管 内 径 约 2-8 mm) 结 石 的 患 者 进 行 治 疗 的 临 床 材 料. 结 果 : LDBNE 治 疗 59 例, 成 功 切 除 胆 囊 59 例 ; 乳 头 切 开 取 净 结 石 42 例 ( 成 功 率 71.2%), 联 合 气 囊 鼻 胆 管 下 取 净 结 石 11 例 ( 成 功 率 18.6%), 中 转 为 经 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 和 胆 总 管 前 壁 切 口 胆 管 镜 下 取 净 结 石 5 例 ( 中 转 率 8.5%); 术 后 胆 管 残 留 结 石 1 例 (1.7%), 排 石 治 愈. 术 后 胆 漏 1 例 (1.7%), 经 术 中 放 置 的 鼻 胆 管 引 流 和 腹 腔 引 流 自 愈. 术 后 轻 症 胰 腺 炎 3 例 (5.1%), 经 保 守 治 愈. 术 后 总 并 发 症 发 生 率 为 8.5%(5/59). 术 后 其 他 并 发 症 均 经 非 手 术 综 合 疗 法 治 愈. 无 肠 穿 孔 胆 管 穿 孔 大 出 血 重 症 胰 腺 炎 等 并 发 症, 无 死 亡. 结 论 : 只 要 病 例 选 择 合 适, LDBNE 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 是 可 行 有 效 和 安 全 的. 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 腹 腔 镜 检 查 ; 十 二 指 肠 镜 ; 括 约 肌 切 开 术 ; 胆 结 石 核 心 提 示 : 本 文 探 讨 气 囊 鼻 胆 管 对 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 治 疗, 表 明 采 用 气 囊 鼻 胆 管 治 疗 能 够 明 显 缩 短 留 置 胆 道 引 流 管 的 时 间, 提 高 手 术 成 功 率, 术 后 胆 管 减 压 明 显 且 胆 漏 较 少, 使 一 期 缝 合 术 更 加 安 全. 高 原, 陈 安 平, 李 华 林, 胡 铤. 气 囊 鼻 胆 管 在 治 疗 细 径 胆 总 管 结 石 中 的 临 床 应 用 5 9 例. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015; 23(31): 5050-5055 URL: http://www.wjgnet. com/1009-3079/23/5050.asp DOI: http://dx.doi. org/10.11569/wcjd.v23.i31.5050 0 引 言 胆 总 管 结 石 是 外 科 的 常 见 病 多 发 病, 而 胆 总 管 的 最 主 要 病 因 是 胆 囊 结 石, 所 以 绝 大 多 数 胆 总 管 结 石 合 并 有 胆 囊 结 石, 胆 囊 结 石 发 生 率 为 7%-10%, 其 中 10%-15% 合 并 胆 总 管 结 石, 目 前 我 国 最 主 要 的 治 疗 方 法 已 由 开 腹 胆 囊 切 除 + 胆 总 管 切 开 取 石 +T 管 引 流 术 转 变 为 腹 腔 镜 及 内 镜 下 治 疗, 目 前 微 创 治 疗 方 法 主 要 有 两 种 : 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 联 合 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 取 石 术 (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 与 内 镜 逆 行 胆 管 造 影 括 约 肌 切 开 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy, ERCP/EST) 取 石 术 联 合 LC. 目 前 国 内 对 于 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 治 疗 研 究 较 少. 成 都 市 第 二 人 民 医 院 于 2010-04/2015-07 有 选 择 地 采 用 腹 腔 镜 十 二 指 肠 镜 气 囊 鼻 胆 管 同 期 探 查 术 (laparoscopic duodenoscopic balloon nasobiliary exploration, LDBNE) 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 ( 胆 总 管 最 宽 处 的 内 径 约 2-8 mm) 结 石 59 例, 效 果 较 满 意. 现 报 道 如 下. 1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 术 前 病 例 选 择 标 准 : 胆 总 管 内 径 约 0.2-0.8 cm 者, 胆 总 管 末 端 狭 窄 长 度 约 1.5 cm 研 发 前 沿 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 是 外 科 的 常 见 病 多 发 病, 目 前 传 统 的 治 疗 创 伤 大, 术 后 恢 复 较 慢, 主 要 的 术 后 并 发 症 为 胆 漏 及 术 后 结 石 残 留, 迄 今 为 止 仍 不 能 很 好 的 避 免. WCJD www.wjgnet.com 5051
相 关 报 道 国 内 有 学 者 报 道 : 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 传 统 的 手 术 方 式 较 多, 但 术 后 都 涉 及 较 长 时 间 的 留 置 胆 道 引 流 管 长, 术 后 胆 漏 等 并 发 症 多, 但 是 气 囊 鼻 胆 管 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 治 疗 研 究 较 少. 者, 胆 囊 结 石 继 发 胆 总 管 结 石 或 合 并 乳 头 部 梗 阻 性 结 石 或 嵌 顿 性 结 石 者. 本 组 患 者 59 例, 男 27 例, 女 32 例 ; 年 龄 21-83 岁, 平 均 年 龄 52 岁. 入 院 检 查 9 例 有 不 同 程 度 的 黄 疸. 胆 囊 结 石 继 发 胆 总 管 结 石 59 例, 其 中 合 并 胆 源 性 急 性 胰 腺 炎 3 例. 术 前 磁 共 振 胰 胆 管 造 影 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 显 示 及 从 联 网 电 脑 图 像 上 测 定 胆 总 管 内 径 ( 指 其 中 最 宽 处 的 横 径 ) 约 0.2-0.8 cm, 胆 总 管 结 石 数 量 约 1-7 枚, 胆 总 管 结 石 直 径 ( 指 其 中 最 大 结 石 的 横 径 ) 约 0.1-0.8 cm. 择 期 手 术 51 例, 急 诊 手 术 8 例. 术 前 诊 断 : 依 据 彩 超 MRCP 核 磁 共 振 成 像 (nuclear magnetic resonance imaging, MRI) 等. 主 要 器 械 : 采 用 Storz 电 视 腹 腔 镜 系 列, Olympus 胆 管 镜 十 二 指 肠 镜 和 内 镜 圈 套 器 系 列, Acmi 液 电 碎 石 仪 或 国 产 冲 击 波 碎 石 仪, Boston 鼻 胆 引 流 管 和 斑 马 导 丝 等. 小 号 超 薄 超 滑 避 孕 套. 1.2 方 法 手 术 步 骤 : (1) 完 成 L C [1] ; (2) 经 胆 囊 管 汇 合 部 切 开 或 经 胆 囊 管 汇 合 处 的 胆 总 管 右 侧 壁 小 切 口 途 径 插 入 输 尿 管 导 管 或 斑 马 导 丝 进 入 胆 总 管 及 十 二 指 肠 ; (3) 施 行 腹 腔 镜 下 内 镜 乳 头 切 开 术 (l a p a r o s c o p i c endoscopic sphincteropapillotomy, LEST) 或 取 石 术 (laparoscopic endoscopic cholelithotomy, LECT) [2] ; (4) 行 腹 腔 镜 下 气 囊 鼻 胆 管 取 石 术 (laparoscopic balloon nasobiliary cholelithotomy, LBNC) 气 囊 鼻 胆 管 乳 头 扩 张 术 (laparoscopic balloon nasobiliary papillary dilatation, LBND) 鼻 胆 管 引 流 术 (laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage, LENBD); (5) 施 行 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 或 胆 总 管 右 侧 壁 小 切 口 的 一 期 缝 合 术 [3,4]. 如 图 1. 1.2.1 放 置 气 囊 鼻 胆 管 : (1) 乳 头 留 有 输 尿 管 导 管 者 [5] : 台 上 助 手 双 手 持 腹 腔 镜 钳 直 视 下 缓 慢 后 退 输 尿 管 导 管 头 端 直 至 突 出 十 二 指 肠 乳 头 约 1.0-2.0 cm 左 右 [5] ; 术 者 张 开 圈 套 器 套 紧 输 尿 管 导 管 ; 台 上 助 手 将 1-3 个 小 号 超 薄 超 滑 避 孕 套 套 入 Boston 鼻 胆 管 ( 长 度 250.0 cm, 直 径 2.5 m m) 尾 端, 避 孕 套 前 端 用 尖 刀 刺 一 小 孔. 距 鼻 胆 管 尾 端 约 80.0 100.0 120.0 cm 处, 分 别 用 1 号 ( 或 4 号 ) 丝 线 做 3 个 长 度 约 3.0 cm, 容 量 约 0.5-1.0 ml, 直 径 ( 与 胆 总 管 内 径 相 匹 配 ) 约 0.5-1.0 cm 的 条 状 气 囊. 距 气 囊 的 鼻 胆 管 尾 侧 边 缘 和 头 侧 边 缘 约 0.1 c m 和 0.5 cm 处 牢 固 地 结 扎 ( 每 个 气 囊 结 扎 4 次, 使 其 不 滑 动 为 准 ), 剪 除 结 扎 线 外 侧 的 避 孕 套 多 余 部 分, 使 边 缘 整 齐 光 滑 ; 台 上 助 手 将 鼻 胆 管 尾 端 沿 输 尿 管 导 管 尾 端 套 入 约 10.0 cm, 用 4 号 ( 或 7 号 ) 丝 线 在 两 管 套 入 段 中 间 部 位 牢 固 地 结 扎 两 次 ( 或 两 管 套 入 段 的 连 接 处 牢 固 地 结 扎 鼻 胆 管 尾 端 后 用 此 线 再 牢 固 地 结 扎 输 尿 管 导 管 尾 端, 使 其 不 滑 脱 为 准 ); 术 者 缓 慢 退 出 十 二 指 肠 镜 及 套 住 输 尿 管 导 管 的 圈 套 器 至 胃 腔, 助 手 向 腹 腔 和 胆 总 管 腔 内 推 送 鼻 胆 管. 十 二 指 肠 镜 吸 除 胃 腔 内 气 体 和 液 体 直 至 胃 塌 陷, 将 输 尿 管 导 管 及 鼻 胆 管 拉 出 口 腔 外 约 30.0 cm 以 上 [6,7] ; (2) 乳 头 留 有 斑 马 导 丝 者 [8] : 经 十 二 指 肠 镜 钳 道 内 插 入 圈 套 器 并 收 紧 Boston 斑 马 导 丝 ( 长 度 450.0 cm, 直 径 0.89 mm) 头 端 约 10.0 cm 处 ; 将 鼻 胆 管 尾 端 沿 斑 马 导 丝 尾 端 插 入, 鼻 胆 管 尾 端 继 续 沿 斑 马 导 丝 并 经 转 换 器 孔 插 入 腹 腔 胆 总 管 腔 和 十 二 指 肠 腔 内 ; 术 者 缓 慢 退 出 十 二 指 肠 镜 及 套 住 斑 马 导 丝 的 圈 套 器 至 胃 腔, 术 者 可 见 鼻 胆 管 沿 斑 马 导 丝 进 入 胃 腔. 其 余 操 作 同 上 述 [9,10]. 1.2.2 气 囊 鼻 胆 管 取 石 术 或 乳 头 扩 张 术 : 术 者 将 口 腔 外 的 输 尿 管 导 管 及 鼻 胆 管 继 续 缓 慢 向 外 加 力 牵 引, 在 台 上 助 手 配 合 下, 将 3 个 条 状 气 囊 从 腹 壁 外 经 转 换 器 经 腹 腔 经 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 或 胆 总 管 切 口 经 胆 总 管 腔 经 十 二 指 肠 乳 头 经 十 二 指 肠 腔, 全 部 拉 至 口 腔 外. 这 样, 就 完 成 了 气 囊 鼻 胆 管 取 石 术 或 乳 头 扩 张 术 [11]. 1.2.3 鼻 胆 管 引 流 术 : (1) 请 麻 醉 师 将 鼻 胆 管 经 鼻 孔 拉 出 ; (2) 术 者 在 腹 腔 镜 监 视 下, 继 续 向 腹 腔 和 胆 总 管 腔 内 推 送 鼻 胆 管, 请 麻 醉 师 继 续 经 鼻 腔 向 外 牵 拉 鼻 胆 管, 直 至 鼻 胆 管 头 端 距 胆 囊 管 与 胆 总 管 汇 合 部 切 口 约 15.0 cm 或 距 胆 总 管 前 壁 切 口 约 25.0 cm 停 止, 嘱 麻 醉 师 固 定 鼻 胆 管 [12,13] ; (3) 术 者 继 续 向 胆 总 管 和 十 二 指 肠 腔 内 推 送 鼻 胆 管 ; 将 鼻 胆 管 头 端 放 入 胆 囊 管 与 胆 总 管 汇 合 部 切 口 下 方 约 0.5-1.0 cm 处, 或 胆 总 管 前 壁 切 口 上 方 肝 内 胆 管 约 10.0 cm [14]. 1.2.4 一 期 缝 合 术 : 常 用 4-0 微 乔 线 连 续 扣 锁 一 期 缝 合 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 或 胆 总 管 前 壁 切 口 [15]. Winslow 孔 附 近 常 规 放 置 1 枚 腹 腔 引 流 管 +1 枚 16 F 的 脑 室 引 流 管 [16]. 胆 囊 管 与 胆 总 管 联 合 切 开 的 区 域, 常 规 放 置 1-3 片 可 吸 收 性 止 血 绫 覆 盖 [17]. WCJD www.wjgnet.com 5052
A C B D 应 用 要 点 当 今 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 方 式 很 多, 关 键 在 于 哪 种 术 式 能 够 减 轻 患 者 痛 苦, 提 高 手 术 成 功 率 及 减 少 术 后 并 发 症, 本 文 探 讨 气 囊 鼻 胆 管 治 疗 能 够 明 显 缩 短 留 置 胆 道 引 流 管 的 时 间, 提 高 手 术 成 功 率, 术 后 胆 管 减 压 明 显 且 胆 漏 较 少, 使 一 期 缝 合 术 更 加 安 全 的 优 势, 为 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 治 疗 研 究 提 供 思 路. 图 1 运 用 自 制 气 囊 鼻 胆 管 治 疗 细 径 胆 总 管 结 石 手 术 步 骤. A: 自 制 气 囊 鼻 胆 管 已 拔 出 口 腔 的 部 分 ; B: 气 囊 即 将 进 入 胆 总 管 ; C: 气 囊 刚 刚 完 全 进 入 胆 总 管 ; D: 拔 出 鼻 胆 管 前 胆 总 管 造 影 结 果. 1.2.5 随 访 : 术 后 主 要 通 过 经 鼻 胆 管 逆 行 胆 道 造 影, 或 MRCP 超 声 专 家 门 诊 电 话 复 查 等 形 式 定 期 进 行 随 访. 随 访 时 间 3 mo-3 年. 2 结 果 2.1 治 疗 结 果 及 并 发 症 LDBNE 治 疗 59 例, 成 功 切 除 胆 囊 59 例 ; 乳 头 切 开 取 净 结 石 42 例 ( 成 功 率 71.2%), 联 合 气 囊 鼻 胆 管 下 取 净 结 石 11 例 ( 成 功 率 18.6%), 中 转 为 经 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 和 胆 总 管 前 壁 切 口 胆 管 镜 下 取 净 结 石 5 例 ( 中 转 率 8.5%); 术 后 胆 管 残 留 结 石 1 例 (1.7%), 排 石 治 愈. 术 后 胆 漏 1 例 (1.7%), 经 术 中 放 置 的 鼻 胆 管 引 流 和 腹 腔 引 流 自 愈. 术 后 轻 症 胰 腺 炎 3 例 (5.1%), 经 保 守 治 愈. 术 后 总 并 发 症 发 生 率 为 8.5%(5/59). 术 后 其 他 并 发 症 均 经 非 手 术 综 合 疗 法 治 愈. 无 肠 穿 孔 胆 管 穿 孔 大 出 血 重 症 胰 腺 炎 等 并 发 症, 无 死 亡. 术 后 均 从 腹 腔 引 流 管 引 流 出 渗 液 约 10-300 ml/d, 于 1-5 d 停 止 ; 术 后 第 3-7 天 拔 除 腹 腔 引 流 管. 手 术 时 间 约 60-180 min, 平 均 手 术 时 间 105 min( 腹 腔 镜 和 十 二 指 肠 镜 手 术 均 结 束 ). 2.2 胆 总 管 内 径 情 况 本 组 59 例. 胆 总 管 内 径 约 0.2 cm 者 1 例, 约 0.3 cm 者 2 例, 约 0.4 cm 者 15 例, 约 0.5 cm 者 21 例, 约 0.6 cm 者 10 例, 约 0.7 cm 者 7 例, 约 0.8 cm 者 3 例. 2.3 术 中 十 二 指 肠 镜 治 疗 (1) 十 二 指 肠 乳 头 切 开 长 度 约 0.5-1.5 cm, 小 切 开 ( 约 0.5-1.0 cm, 或 隆 起 段 的 3/5 及 以 下 )49 例, 中 切 开 ( 约 1.1-1.5 cm, 或 隆 起 段 的 4/5 及 以 下 )10 例. 均 采 用 针 刀 切 开 ; (2) 乳 头 切 开 和 取 石 失 败 5 例, 中 转 为 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 取 石 术. 乳 头 切 开 失 败 原 因 为 憩 室 边 缘 乳 头 1 例, 取 石 失 败 原 因 为 乳 头 切 开 后 取 石 网 不 能 够 插 入 胆 总 管 4 例 ; (3) 经 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 放 置 引 导 管 和 鼻 胆 管 成 功 51 例 (86.4%). 8 例 (13.6%) 因 胆 囊 管 低 位 汇 合 (4 例 ) 后 位 汇 合 (1 例 ) 胆 囊 管 汇 合 处 过 细 (3 例 ) 等 情 况, 于 胆 囊 管 与 胆 总 管 交 汇 处 右 前 方 的 胆 总 管 处 直 接 用 微 型 剪 刀 剪 开 该 处 的 胆 总 管 前 壁 约 0.5 cm 长 度 并 进 入 胆 总 管 腔 内. 2.4 鼻 胆 管 引 流 情 况 59 例 全 部 施 行 鼻 胆 管 引 流 术 ( 置 管 率 100.0%), 鼻 胆 管 引 流 成 功 51 例 ( 成 功 率 86.4%); 鼻 胆 管 打 折 导 致 无 任 何 液 体 流 出 7 例 (11.9%); 鼻 胆 管 早 期 滑 脱 1 例 (1.7%), 未 见 并 发 症. 鼻 胆 管 引 流 成 功 者, 术 后 每 天 均 从 鼻 胆 管 引 流 出 胆 汁 约 20-600 ml, 多 数 于 术 后 3-7 d 拔 除 鼻 胆 管, 少 数 于 术 后 8-14 d 引 流 满 意 后 拔 除 鼻 胆 管. 本 组 术 后 随 访 率 86.4%(51/59). 3 讨 论 3.1 LDBNE 治 疗 细 径 胆 总 管 结 石 的 优 点 与 术 WCJD www.wjgnet.com 5053
名 词 解 释 逆 行 胰 胆 管 造 影 : 是 将 内 镜 插 至 十 二 指 肠 降 段, 找 到 十 二 指 肠 乳 头 以 后, 由 内 镜 活 检 孔 插 入 造 影 管 至 乳 头 开 口 部, 注 入 造 影 剂, 作 胆 胰 管 X 线 造 影 胆 汁 细 菌 学 和 细 胞 学 胆 道 压 力 及 乳 头 括 约 肌 功 能 测 定 等 检 查, 此 外, 可 作 乳 头 括 约 肌 切 开 术 胆 胰 管 碎 石 取 石 术 胆 胰 管 内 支 架 安 置 引 流 术 鼻 胆 管 引 流 术 及 胆 道 蛔 虫 取 出 术 等 治 疗. 前 EST+LC 两 次 性 分 期 手 术 方 案 相 比 较, LDBNE 可 以 在 全 麻 下 一 次 性 手 术 治 愈 胆 囊 和 细 径 胆 总 管 两 处 胆 石 病 变 [18]. LDBNE 约 86.4%(51/59 例 ) 的 病 例 可 以 成 功 的 经 胆 囊 管 汇 合 处 切 口 放 置 引 导 管 和 鼻 胆 管, 而 不 需 要 做 胆 总 管 前 壁 切 口, 从 而 尽 量 保 护 了 胆 总 管 的 解 剖 完 整 性 [19]. 经 胆 囊 管 汇 合 部 插 入 的 输 尿 管 导 管 斑 马 导 丝 或 鼻 胆 管, 可 以 正 确 指 示 十 二 指 肠 乳 头 的 位 置 及 乳 头 部 狭 窄 段 胆 管 的 走 向, 针 刀 沿 输 尿 管 导 管 走 向 的 正 前 方 切 开 十 二 指 肠 乳 头 的 操 作 较 容 易 手 术 成 功 率 更 高 且 手 术 并 发 症 更 少 ( 与 术 前 在 影 像 科 或 内 镜 中 心 行 EST 相 比 较 ) [20]. 与 腹 腔 镜 胆 管 镜 一 次 性 手 术 方 案 相 比 较, LDBNE 可 以 治 疗 更 加 纤 细 的 细 径 胆 总 管 (2-5 mm) 内 的 结 石 ; 也 更 加 适 合 治 疗 乳 头 部 梗 阻 性 结 石 或 嵌 顿 性 结 石 [21]. 3.2 LDBNE 治 疗 细 径 胆 总 管 结 石 的 适 应 证 胆 总 管 内 径 约 2-8 mm 者. 胆 囊 结 石 继 发 胆 总 管 结 石 者. 合 并 有 胆 总 管 末 端 狭 窄 或 梗 阻 并 且 估 计 能 够 于 术 中 十 二 指 肠 镜 下 解 除 者 [22]. 3.3 气 囊 鼻 胆 管 取 石 术 的 优 点 (1) 在 细 径 胆 总 管 结 石 的 腹 腔 镜 十 二 指 肠 镜 的 同 期 治 疗 过 程 中, 术 中 十 二 指 肠 镜 乳 头 切 开 取 石 术 是 采 用 取 石 网 经 十 二 指 肠 乳 头 进 入 胆 总 管 盲 套 取 石, 未 能 直 视 探 查 胆 总 管 腔 内 情 况, 亦 未 能 行 术 中 胆 管 造 影, 容 易 残 留 结 石 ; (2) 即 便 中 转 为 术 中 胆 管 镜 下 取 石 网 取 石 术, 多 种 原 因 可 能 导 致 胆 管 镜 不 能 够 进 入 胆 总 管 探 查 其 全 貌, 甚 至 部 分 病 例 仅 能 够 采 用 胆 管 镜 下 取 石 网 盲 套 取 石, 也 容 易 残 留 结 石 ; (3) 采 用 在 鼻 胆 管 上 携 带 1-3 个 球 囊, 施 行 气 囊 鼻 胆 管 取 石 术, 则 可 以 将 可 能 残 留 的 小 结 石 或 碎 石 片 拉 入 十 二 指 肠 腔, 以 补 充 胆 管 镜 取 石 网 或 十 二 指 肠 镜 取 石 网 盲 套 取 石 的 不 足, 提 高 结 石 取 净 率 [23]. 3.4 气 囊 鼻 胆 管 乳 头 扩 张 术 的 优 点 (1) 在 细 径 胆 总 管 结 石 的 术 中 十 二 指 肠 镜 乳 头 切 开 治 疗 过 程 中, 部 分 病 例 仅 切 开 细 小 的 乳 头 并 不 能 解 除 胆 总 管 末 端 狭 窄 ; 气 囊 鼻 胆 管 乳 头 扩 张 术 可 以 安 全 地 扩 张 十 二 指 肠 乳 头 部, 提 高 胆 总 管 末 端 通 畅 率, 也 可 能 降 低 一 期 缝 合 术 后 胆 漏 的 发 生 率, 发 生 的 并 发 症 较 少 且 较 轻 [24] ; (2) 采 用 气 囊 鼻 胆 管 乳 头 扩 张 术 治 疗 乳 头 狭 窄, 可 以 减 少 术 中 内 镜 乳 头 切 开 术 的 应 用, 或 使 十 二 指 肠 镜 下 乳 头 切 开 的 长 度 更 短, 从 而 避 免 了 乳 头 功 能 受 损 的 并 发 症, 亦 尽 量 保 护 了 十 二 指 肠 乳 头 的 解 剖 完 整 性 和 生 理 功 能. 3.5 气 囊 鼻 胆 管 乳 头 扩 张 术 的 注 意 事 项 (1) 如 果 气 囊 明 显 受 阻 于 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 或 胆 总 管 切 口, 用 腹 腔 镜 剪 刀 剪 开 受 阻 气 囊 一 小 口 或 者 用 细 径 电 钩 扩 大 胆 囊 管 汇 合 部 切 口, 然 后, 继 续 牵 引 气 囊 鼻 胆 管 进 入 胆 总 管 腔 ; (2) 如 果 气 囊 明 显 受 阻 于 十 二 指 肠 乳 头 部, 助 手 将 气 囊 经 胆 总 管 腔 内 回 退 至 腹 腔, 用 腹 腔 镜 剪 刀 剪 开 受 阻 气 囊 一 小 口 即 可 ; 如 果 不 行, 直 接 拉 出 腹 腔 外, 剪 除 全 部 气 囊 ; (3) 如 果 鼻 胆 管 尾 端 或 剪 开 后 的 气 囊 明 显 受 阻 于 十 二 指 肠 乳 头 部, 术 者 再 次 将 十 二 指 肠 镜 经 口 插 至 十 二 指 肠 乳 头, 针 刀 沿 鼻 胆 管 或 受 阻 气 囊 的 12 点 钟 位 切 开 乳 头 适 度, 将 鼻 胆 管 或 剪 开 后 的 气 囊 拉 过 乳 头 进 入 十 二 指 肠 腔. 十 二 指 肠 镜 继 续 观 察 后 续 气 囊 取 石 或 扩 张 情 况, 直 至 取 石 或 乳 头 扩 张 满 意 ; (4) 如 果 气 囊 取 石 或 扩 张 不 满 意, 台 上 助 手 回 退 气 囊 鼻 胆 管 经 乳 头 胆 总 管 腔 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 或 胆 总 管 切 口 腹 腔 转 换 器 至 腹 壁 外, 重 新 做 合 适 直 径 的 气 囊, 重 复 上 述 操 作 即 可. 3.6 术 中 鼻 胆 管 引 流 术 的 优 点 (1) 鼻 胆 管 多 数 于 术 后 3-7 d 拔 除, 明 显 缩 短 留 置 胆 道 引 流 管 的 时 间 ( 与 输 尿 管 导 管 引 流 约 1 个 月 相 比 较 ) [25] ; (2) 因 为 鼻 胆 管 多 采 用 经 腹 和 经 口 两 个 途 径 配 合 联 合 施 行 逆 向 插 管 的 方 法, 其 插 管 的 手 术 成 功 率 更 高 ; (3) 鼻 胆 管 引 留 术 后 胆 管 减 压 明 显 且 胆 漏 较 少 ( 与 直 接 行 胆 囊 管 汇 合 部 切 口 或 胆 总 管 小 切 口 一 期 缝 合 术 相 比 较 ), 使 一 期 缝 合 术 更 加 安 全 [26]. 4 参 考 文 献 1 吴 孟 超, 吴 在 德 主 编. 黄 家 驷 外 科 学. 第 7 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2008: 1797 2 黄 志 强, 胆 道 外 科 基 础 与 临 床. 第 2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2003: 3-7 3 李 波, 陈 安 平, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 王 征 夏, 肖 宏, 陈 先 林, 龙 飞 伍, 孙 科. 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 即 时 缝 合 术 983 例 报 告. 中 华 腔 镜 外 科 杂 志 2010; 3: 26-30 4 Topal B, Aerts R, Penninckx F. Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy. Surg Endosc 2007; 21: 2317-2321 [PMID: 17943379] 5 李 波, 陈 安 平, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 王 征 夏, 肖 宏, 陈 先 林, 龙 飞 伍, 孙 科. 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 中 十 二 指 肠 镜 下 乳 头 狭 窄 切 开 术 91 例 报 告. 中 华 腔 镜 外 科 杂 志 2010; 3: 49-53 6 E l G e i d i e A A, E l E b i d y G K, N a e e m Y M. Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common WCJD www.wjgnet.com 5054
bile duct stones. Surg Endosc 2011; 25: 1230-1237 [PMID: 20844893 DOI: 10.1007/s00464-010-1348-8] 7 郭 鑫, 陈 安 平, 李 波, 山 长 星, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 王 征 夏. 腹 腔 镜 胆 道 镜 同 期 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 正 常 直 径 胆 总 管 结 石. 中 华 普 外 科 手 术 学 杂 志 2012; 6: 38-41 8 李 波, 陈 安 平, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 王 征 夏, 肖 宏, 陈 先 林, 龙 飞 伍, 孙 科. 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 术 中 联 合 十 二 指 肠 镜 治 疗 正 常 直 径 胆 总 管 结 石 158 例. 中 华 腔 镜 外 科 杂 志 2011; 4: 33-37 9 王 佳 牧, 陈 安 平, 山 长 星, 郭 鑫, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 孙 科. 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 2161 例 报 告. 外 科 研 究 与 新 技 术 2013; 2: 152-166 10 L e i d a Z, P i n g B, S h u g u a n g W, Y u H. A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy. Surg Endosc 2008; 22: 1595-1600 [PMID: 18202889 DOI: 10.1007/ s00464-007-9731-9] 11 索 运 生, 陈 安 平, 肖 宏, 易 斌, 陈 先 林. 腹 腔 镜 下 再 次 胆 道 手 术 83 例 报 告. 中 华 普 外 科 手 术 学 杂 志 2012; 6: 10-12 12 Zhu QD, Tao CL, Zhou MT, Yu ZP, Shi HQ, Zhang QY. Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 53-62 [PMID: 20582601 DOI: 10.1007/s00423-010-0660-z] 13 陈 心 焕, 许 兆 祥. 胆 道 探 查 一 期 缝 合 与 T 管 引 流 的 疗 效 对 比. 肝 胆 胰 外 科 杂 志 2010; 22: 327-329 14 张 雷 达, 别 平, 陈 平, 王 曙 光, 马 宽 生, 董 家 鸿. 腹 腔 镜 胆 道 探 查 术 后 胆 管 一 期 缝 合 与 T 管 引 流 疗 效 比 较. 中 华 外 科 杂 志 2004; 42: 520-523 15 陈 安 平, 胡 铤, 李 华 林, 王 佳 牧, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 张 胜 龙. 同 期 腹 腔 镜 胆 道 镜 十 二 指 肠 镜 多 入 路 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 71 例. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2014; 21: 946-950 16 倪 志 平, 刘 隽, 汤 可 立, 程 建 华, 罗 丹. 胆 总 管 探 查 术 后 一 期 缝 合 的 临 床 经 验 及 适 应 症 探 讨. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2011; 18: 320-323 17 索 运 生, 张 明 哲, 尹 思 能, 肖 宏, 陈 先 林, 易 斌, 李 涛. 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 一 期 缝 合 和 T 管 引 流 术 后 胆 道 压 力 变 化 比 较. 中 国 微 创 外 科 杂 志 2006; 6: 21-23 18 张 启 瑜. 钱 礼 腹 部 外 科 学. 第 1 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2006: 879 19 杨 孙 虎, 侯 军 丽, 阿 不 都 斯 木, 阿 合 提 别 克, 马 博, 郑 建 忠, 姜 亮. 腹 腔 镜 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 肝 外 胆 管 结 石 临 床 研 究. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2014; 21: 872-874 20 所 广 军, 徐 安, 胡 海. ERCP 临 床 应 用 指 征 探 讨. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2011; 18: 533-536 21 王 健, 杜 波, 胡 兵. EST 后 近 期 严 重 并 发 症 及 其 危 险 因 素 分 析. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2010; 17: 486-489 22 田 大 广, 黄 洁, 张 捷, 冉 江 华, 魏 晓 平, 董 国 海. LC 与 EST 联 合 应 用 治 疗 胆 囊 结 石 继 发 性 胆 总 管 结 石. 中 国 普 通 外 科 杂 志 2006; 15: 579-581 23 胡 三 元. 肝 内 外 胆 管 结 石 的 腹 腔 镜 处 理. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2008; 15: 711-713 24 王 佳 牧, 陈 安 平, 山 长 星, 郭 鑫, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 孙 科. 腹 腔 镜 胆 道 镜 十 二 指 肠 镜 ( 三 镜 ) 同 期 手 术 扩 大 一 期 缝 合 术 应 用 199 例 报 告. 外 科 研 究 与 新 技 术 2013; 2: 170-172 25 郭 鑫, 陈 安 平, 李 波, 山 长 星, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 王 征 夏. 腹 腔 镜 联 合 十 二 指 肠 镜 早 期 治 疗 轻 型 急 性 胆 源 性 胰 腺 炎 57 例 报 告. 中 华 普 外 科 手 术 学 杂 志 2012; 6: 47-49 26 李 波, 陈 安 平, 索 运 生, 刘 安, 易 斌, 王 征 夏, 肖 宏, 陈 先 林, 龙 飞 伍, 孙 科. 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 1712 例 报 告. 中 华 腔 镜 外 科 杂 志 2010; 3: 40-43 编 辑 : 郭 鹏 电 编 : 都 珍 珍 同 行 评 价 本 文 主 要 探 讨 气 囊 鼻 胆 管 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 细 径 胆 总 管 结 石 的 应 用 体 会, 并 得 出 了 一 些 好 的 结 论. 目 前 国 内 外 对 气 囊 鼻 胆 管 探 查 术 的 研 究 很 少, 并 且 自 制 的 气 囊 鼻 胆 管 具 有 一 定 创 意, 研 究 目 标 明 确, 论 文 撰 写 好, 结 论 可 靠, 有 一 定 的 参 考 价 值. WCJD www.wjgnet.com 5055