Microsoft Word - 膽結石
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- 尺乳 孝
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1 1 膽 結 石 王 心 儀 台 北 榮 民 總 醫 院 石 宜 銘 一 般 外 科 主 治 醫 師 前 言 膽 結 石 從 古 至 今 一 直 是 急 診 及 門 診 常 見 的 腹 部 疾 病, 遠 在 西 元 1882 年 Langenbuch 第 一 個 成 功 執 行 膽 囊 切 除 術 後, 膽 囊 切 除 術 已 成 為 腹 部 常 見 手 術 台 北 榮 民 總 醫 院 每 年 執 行 膽 囊 切 除 術 約 例, 其 中 約 85%-90% 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (laparoscopic cholecystectomy, LC), 另 外 10%-15% 為 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術 (open cholecystectomy, OC)( 圖 1) 圖 1: 台 北 榮 民 總 醫 院 執 行 膽 囊 切 除 手 術 例 數 (1992~2011) 膽 結 石 的 發 生 率 約 10~15%, 但 有 些 國 家 低 於 10%, 也 有 些 國 家 如 Pima Indians 發 生 率 可 高 達 60~70%; 這 顯 示 出 環 境 飲 食 及 基 因 都 可 能 是 影 響 膽 結 石 發 生 的 因 素 膽 結 石 的 種 類 大 致 分 為 : 膽 固 醇 結 石 (cholesterol stones) 及 色 素 結 石 (pigment stones), 而 色 素 結 石 又 分 為 黑 色 素 (black pigment stones) 及 棕 結 色 素 結 石 (brown pigment stones) 1-3 膽 固 醇 結 石 較 常 見 於 歐 美 國 家, 如 美 國 約 70~80 % 的 膽 結 石 屬 於 膽 固 醇 結 石, 而 色 素 結 石 較 常 見 於 亞 洲 國 家 棕 色 素 結 石 易 合 併 膽 汁 感 染, 而 黑 色 素 結 石 則 較 不 合 併 膽 汁 感 染 2,3 近 年 來 由 於 超 音 波 檢 查 的 普 及
2 2 使 用, 大 部 分 ( 約 80%) 的 膽 結 石 被 診 斷 時 都 沒 有 症 狀, 而 其 五 年 內 產 生 症 狀 的 機 率 約 10~20%, 即 每 年 約 有 2% 會 產 生 症 狀, 其 中 包 括 每 年 約 有 0.3% 可 能 產 生 膽 道 相 關 的 合 併 症, 如 急 性 胰 臟 炎 或 膽 道 結 石 ; 每 年 約 0.02% 可 能 產 生 膽 囊 癌 這 些 發 生 過 症 狀 的 膽 結 石 病 人 中 約 有 50% 會 在 1 年 內 產 生 第 二 次 症 狀 ; 但 也 有 30 % 病 人 終 生 只 發 生 過 一 次 症 狀 1,3 膽 結 石 與 膽 囊 癌 膽 囊 癌 患 者 中 約 60~90% 合 併 有 膽 結 石, 這 是 否 意 味 著 膽 結 石 和 膽 囊 癌 有 某 種 程 度 的 相 關 性? 事 實 上 並 無 直 接 證 據 顯 示 這 兩 者 間 互 有 因 果 關 係 但 有 報 告 顯 示 膽 結 石 患 者 在 20 年 後 產 生 膽 囊 癌 的 機 率 約 1%; 也 有 研 究 報 告 指 出 膽 結 石 患 者 在 10 年 後 皆 未 發 生 膽 囊 癌, 因 此 一 般 並 不 建 議 為 了 預 防 膽 囊 癌 的 發 生 而 對 無 症 狀 之 膽 結 石 患 者 行 預 防 性 膽 囊 切 除 術 (prophylactic cholecystectomy) 然 而 對 有 些 特 殊 膽 囊 癌 高 危 險 族 群 則 可 考 慮 預 防 性 膽 囊 切 除 術, 如 瓷 膽 囊 (porcelain gallbladder), 因 約 有 12~62% 瓷 膽 囊 患 者 可 能 產 生 膽 囊 癌, 另 外 膽 結 石 大 於 3 公 分, 有 膽 囊 癌 家 族 史 及 長 期 存 在 之 膽 結 石, 皆 屬 於 膽 囊 癌 高 危 險 族 群, 亦 可 考 慮 預 防 性 膽 囊 切 除 術 1,3 膽 結 石 發 生 原 因 過 去 醫 學 書 籍 中 所 謂 的 4F 易 產 生 膽 結 石, 而 4F 乃 指 女 性 (female), 肥 胖 (Fat), 年 紀 大 於 40 歲 (Forty), 多 產 婦 (Fertile) 但 臨 床 上 我 們 觀 察 並 非 全 然 如 此 研 究 顯 示 高 膽 固 醇 分 泌 者 (cholesterol hypersecretion) 腸 道 對 膽 鹽 及 膽 固 醇 吸 收 改 變 (alteration in intestinal bile salt/ cholesterol absorption) 膽 囊 收 縮 不 良 (gallbladder hypokinesia) 及 溶 血 性 貧 血 (Hendytic anemia) 皆 為 膽 結 石 高 危 險 群 以 下 為 產 生 膽 結 石 的 危 險 因 子 : 1,3 1. 年 紀 大 2. 女 性 ( 女 : 男 =2-3:1) 3. 懷 孕 : 約 增 加 30% 機 率 合 併 膽 泥 (biliary sludge) 4. 肥 胖 5. 高 膽 固 醇 飲 食 ( 血 中 膽 固 醇 80% 由 飲 食 攝 取,20% 由 肝 臟 製 造 ) 6. 減 肥 患 者 ( 每 星 期 體 重 減 輕 1.5 公 斤 以 上, 有 35% 機 率 產 生 膽 泥 或 膽 結 石 ) 7. 全 靜 脈 營 養 患 者 (Total parental nutrition) 8. 基 因 因 素 (30% 可 能 發 生 膽 結 石 ) 9. 其 他 : 肝 硬 化 克 隆 氏 疾 病 (Crohn disease) 迴 腸 切 除 及 溶 血 性 貧 血
3 3 臨 床 症 狀 膽 囊 收 縮 時, 若 膽 結 石 堵 住 膽 囊 出 口, 膽 汁 沒 辦 法 排 出 便 會 引 起 典 型 的 右 上 腹 痛 這 些 疼 痛 通 常 是 反 覆 性 且 收 縮 性 疼 痛 (intermittent and spasmodic pain), 甚 至 劇 烈 膽 絞 痛 (biliary colic) 反 射 性 噁 心 及 嘔 吐 較 不 典 型 的 症 狀 則 為 上 腹 疼 痛 (epigastric pain) 右 肩 胛 骨 處 痛 或 右 肩 痛 或 不 適 ; 但 有 些 只 有 輕 微 上 腹 脹 (bloating and belching) 典 型 膽 結 石 所 引 發 之 疼 痛 通 常 發 生 於 吃 大 餐 或 油 膩 食 物 (greasy meal) 後, 有 別 於 消 化 性 潰 瘍 所 引 起 之 上 腹 痛, 後 者 常 見 於 半 夜 或 肚 子 餓 時 單 純 膽 結 石 引 起 的 疼 痛 通 常 持 續 1~5 小 時, 若 持 續 24 小 時 以 上, 則 可 能 已 導 致 急 性 膽 囊 炎, 此 時 可 能 伴 隨 發 燒 ( fever), 血 液 檢 查 有 高 白 血 球 症 (leukocytosis), 理 學 檢 查 可 見 右 上 腹 壓 痛 (tenderness) 或 典 型 的 莫 非 徵 兆 (Murphy s sign), 即 檢 查 者 深 壓 患 者 右 上 腹, 若 患 者 深 吸 氣 時, 疼 痛 會 突 然 停 止 (inspiration arrest with deep palpation on the right upper quadrant), 此 時 應 可 診 斷 急 性 膽 囊 炎 (pathognomic sign for acute cholecystitis) 2,3 影 像 學 診 斷 診 斷 膽 結 石 以 超 音 波 檢 查 較 靈 敏 (90~95% sensitivity), 因 此 診 斷 膽 結 石 以 超 音 波 檢 查 為 首 選 一 般 腹 部 X 光 (KUB) 只 有 15% 可 看 到 膽 結 石, 而 電 腦 斷 層 約 50% 靈 敏 度 2 典 型 的 超 音 波 對 急 性 膽 囊 炎 的 檢 查 可 現 1. 膽 石 (> 90%),2. 膽 壁 增 厚 (>4mm), 3. 膽 囊 脹 (>3cm),4. 膽 周 圍 積 水 (pericholecystic fluid),5. 超 音 波 莫 非 徵 兆 (sonographic Murphy s sign) 等 若 於 超 音 波 檢 查 懷 疑 是 急 性 膽 囊 炎, 但 臨 床 上 又 為 非 典 型 表 現 時, 則 可 考 慮 核 子 醫 學 膽 攝 影 檢 查 (cholescintigraphy or.99 Tc-HIDA scan), 此 檢 查 對 急 性 膽 囊 炎 的 靈 敏 度 (sensitivity) 及 特 異 性 (specificity) 皆 達 95% 以 上, 可 謂 是 急 性 膽 囊 炎 的 最 後 仲 裁 者, 但 此 檢 查 手 續 繁 雜 費 時, 又 需 使 用 放 射 性 同 位 素, 故 不 常 被 考 慮 2,3 膽 結 石 的 併 發 症 1. 膽 絞 痛 (biliary colic): 膽 囊 因 需 要 將 膽 汁 由 膽 囊 管 排 出 時, 石 頭 堵 到 膽 囊 管 而 造 成 的 不 適 與 膽 囊 發 炎 不 一 樣 之 處 在 於 膽 囊 此 時 是 沒 有 發 炎, 臨 床 症 狀 疼 痛 比 較 不 明 顯, 且 通 常 沒 有 合 併 發 燒 2. 急 性 膽 囊 發 炎 (acute cholecystitis): 因 石 頭 卡 在 膽 囊 頸 部 或 膽 囊 管, 膽 汁 無 法 順 利 排 出 造 成 膽 囊 腫 脹 發 炎, 進 一 步 可 能 造 成 供 應 膽 囊 血 流 循 環 不 佳 而 造 成 膽 囊 缺 血 壞 死 3. 慢 性 膽 囊 發 炎 (chronic cholecystitis): 反 覆 急 性 膽 囊 發 炎 造 成 膽 囊 慢 性 發 炎, 症 狀 與 急 性 膽 囊 發 炎 類 似, 更 容 易 有 脹 氣 及 打 嗝 現 象 4. 膽 囊 蓄 膿 (empyema of gallbladder): 常 可 能 是 急 性 或 慢 性 膽 囊 炎 後 所 後 續 所 產 生 的 合 併 症 之 一 膽 囊 因 發 炎 後 造 成 細 菌 的 屯 積 進 而 產 生 膿 瘍, 並 且 不 斷 的 鬱 積 在 膽 囊 中 使 得 膽 囊 擴 大 臨 床 上 可 能 會 表 現 出 敗 血 症 現 象, 此 時 外 科 膽 囊 切 除
4 4 術 較 複 雜 且 困 難, 往 往 須 藉 由 放 射 科 醫 師 做 引 流 方 式, 待 發 炎 穩 定 後 必 要 時 再 進 行 第 二 階 段 的 外 科 膽 囊 切 除 術 有 時 甚 至 會 形 成 壞 疽 性 膽 囊 炎 或 者 膽 囊 壁 穿 孔 進 而 引 起 膽 汁 性 腹 膜 炎 等 致 死 的 合 併 症 5. 膽 道 阻 塞 (bile duct obstruction): 尤 其 細 小 型 態 的 結 石 經 由 膽 囊 管 排 出 至 肝 外 膽 道, 即 總 膽 管 時 堵 住 膽 道 臨 床 表 現 會 有 阻 塞 性 黃 疸, 有 時 合 併 膽 管 發 炎 現 象 6. 胰 臟 發 炎 (pancreatitis): 膽 結 石 為 胰 臟 發 炎 最 常 見 原 因 之 一 胰 管 與 總 膽 管 會 合 後 形 成 瓦 特 壺 腹 部, 若 膽 結 石 因 排 出 時 堵 住 胰 管, 因 膽 汁 滯 留 而 使 得 膽 汁 逆 流 入 胰 管, 則 可 能 造 成 胰 臟 發 炎 7. 膽 囊 腸 道 廔 管 (cholecystoenteric fistula): 膽 囊 因 發 炎 後 與 其 周 圍 的 鄰 近 器 官 造 成 廔 管, 如 膽 囊 十 二 指 腸 廔 管 膽 囊 小 腸 廔 管 膽 囊 大 腸 廔 管 因 與 腸 道 相 通, 故 膽 道 系 統 可 能 會 被 腸 道 菌 叢 汙 染 而 產 生 感 染 8. 膽 結 石 性 腸 阻 塞 (gallstone ileus): 膽 囊 因 發 炎 後 與 其 周 圍 的 鄰 近 器 官 造 成 廔 管, 如 膽 囊 十 二 指 腸 廔 管 膽 囊 小 腸 廔 管 後, 較 大 的 膽 囊 石 頭 經 過 廔 管 掉 入 腸 道 系 統 後 無 法 順 利 排 出 堵 到 腸 道, 造 成 腸 道 阻 塞 9. Mirizzi syndrome: 總 肝 管 (common hepatic duct) 被 卡 在 膽 囊 頸 部 或 膽 囊 管 的 結 石 外 壓 造 成 狹 窄 而 導 致 肝 內 膽 管 擴 大 的 一 種 良 性 阻 塞 性 黃 疸, 是 需 要 外 科 手 術 處 理 的 疾 病 同 時 合 併 膽 囊 腸 道 廔 管 機 率 相 對 較 高, 故 手 術 時 需 特 別 注 意 10. 膽 囊 癌 (gallbladder cancer): 膽 結 石 是 膽 囊 癌 的 可 能 危 險 因 子 之 一, 但 因 膽 囊 癌 本 身 並 不 常 見 所 以 雖 然 是 可 能 危 險 因 子, 但 因 膽 結 石 而 得 到 膽 囊 癌 的 風 險 是 相 對 低 的 治 療 一 般 而 言, 有 症 狀 的 膽 結 石 都 應 接 受 膽 囊 切 除 手 術 治 療, 但 有 時 發 炎 嚴 重 或 時 機 不 當 時 可 由 保 守 性 療 法 如 禁 食 抗 生 素 治 療 及 經 皮 膽 囊 引 流 (percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD) 方 式 治 療, 約 有 80% 的 病 患 急 性 膽 囊 炎 可 因 此 獲 得 改 善 待 沒 有 急 性 膽 囊 發 炎 後 再 擇 期 考 慮 行 選 擇 性 膽 囊 切 除 術 (elective cholecystectomy), 因 此 時 較 不 易 出 血, 較 不 易 傷 及 膽 道 或 腸 子, 也 較 不 會 有 傷 口 感 染 等 合 併 症 產 生 至 於 需 延 遲 多 久 才 考 慮 行 選 擇 性 手 術, 則 需 視 膽 囊 發 炎 程 度 及 手 術 者 本 身 能 力 而 定 但 此 延 遲 性 選 擇 性 膽 囊 切 除 術 的 缺 點 是 住 院 較 久 醫 療 花 費 較 多, 及 在 等 待 手 術 前 可 能 反 覆 急 性 膽 囊 炎 發 作 由 於 保 守 性 內 科 療 法 大 部 分 可 以 使 急 性 膽 囊 炎 獲 得 有 效 控 制, 而 手 術 本 身 亦 有 某 種 程 度 的 風 險, 因 此 有 2 種 極 端 的 膽 結 石 病 人 較 不 考 慮 膽 囊 切 除 術 :1. 無 症 狀 之 健 康 患 者 (asymptomatic and healthy patients),2. 手 術 風 險 極 高 的 患 者 (very high surgical risk) 研 究 顯 示 對 一 個 健 康 的 人 施 行 膽 結 石 手 術 及 不 施 行 手 術 的 風 險 並 無 顯 著 差 異, 故 基 於 社 會 經 濟 成 本 及 手 術 風 險 評 估, 並 不 建 議 對 無 症 狀 之 健 康 患 者 施 行 預 防 性 膽 囊 切 除 術 ; 但 若 有 列 特 殊 狀 況 則 可 施 行 手 術, 如 合 併 有 重 大 內 科 疾 病 者, 則 應 在 其 他 重 大 內 科 疾 病 控 制 穩 後 手 術 風 險 相 對 低 時 施 行 手 術, 以 避 免 將 來 產 生 急 性 膽 囊 炎 時 而 其 內 科 疾 病 未 得 到 有 效 控 制 時 行 膽 囊 切 除 術, 其 風 險 更
5 5 高 大 部 分 (80~90%) 急 性 膽 囊 炎 接 受 內 科 保 守 治 療 後 其 急 性 症 狀 皆 能 得 到 改 善, 因 此 對 於 手 術 風 險 極 高 之 患 者 則 不 一 定 建 議 手 術, 而 傾 向 於 保 守 性 療 法 膽 囊 切 除 術 過 去 膽 結 石 的 手 術 皆 為 右 上 腹 大 傷 口 之 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術, 台 灣 在 1990 年 引 進 腹 腔 鏡 微 創 手 術 後, 目 前 85%-90% 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (laparoscopic cholecystectomy) 即 LC, 後 者 因 傷 口 小 較 不 痛 感 染 機 會 較 小, 通 常 在 術 後 1~2 天 即 可 出 院 ( 表 1) 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 時 並 不 例 行 做 術 中 膽 道 攝 影 (intraoperative cholangiography), 故 為 排 除 總 膽 管 結 石, 我 們 於 術 前 會 給 予 抽 血 檢 查 膽 道 及 肝 功 能 指 數 ; 我 們 的 研 究 報 告 顯 示 若 T. bil.,alk-p,g-gt,ast,alt 五 項 生 化 指 數 皆 正 常 則 患 者 同 時 有 總 膽 管 結 石 的 機 率 極 低, 不 會 有 其 它 膽 道 結 石 機 率 高 達 97.9%(negative predictive value=97.9%)( 表 2) 4 但 若 上 列 膽 道 及 肝 功 能 等 生 化 指 數 相 當 異 常 時, 則 需 先 行 其 他 檢 查 排 除 總 膽 管 結 石, 如 內 視 鏡 逆 行 性 膽 道 膽 攝 影 (endoscopic retrograde cholangiography, ERCP), 先 確 定 其 他 膽 道 是 否 有 結 石, 若 有 膽 道 結 石 則 可 請 腸 胃 科 專 家 先 施 行 不 手 術 的 內 視 鏡 方 式 將 膽 道 結 石 取 出, 剩 單 純 的 膽 結 石 後 再 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術, 如 此 可 避 免 被 忽 略 的 總 膽 管 結 石 (overlooked common bile duct stones) 在 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 後 產 生 黃 疸 膽 道 炎 及 膽 汁 滲 漏 等 合 併 症 由 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 是 腹 腔 鏡 攝 影 機 及 機 械 經 由 腹 部 4 個 小 洞 在 腹 內 行 膽 囊 切 除 手 術, 在 手 術 技 術 上 仍 有 些 限 制, 據 統 計 約 有 5% 的 單 純 膽 結 石 (simple gall stone disease) 及 30% 的 急 性 膽 囊 炎 患 者 沒 辦 法 完 成 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 而 需 改 施 行 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 手 術 OC(laparoscopic cholecystectomy conversion to open cholecystectomy) 2,3 表 1. 腹 腔 鏡 與 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術 的 比 較 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 傳 統 剖 腹 式 膽 囊 切 除 術 手 術 時 間 較 短 較 長 手 術 出 血 量 較 少 較 多 傷 口 大 小 較 小 較 大 (4 個 公 分 小 傷 口 ) (1 個 公 分 大 傷 口 ) 傷 口 疼 痛 微 痛 劇 痛 住 院 日 數 短 ( 約 1~2 天 ) 長 ( 約 4~7 天 )
6 6 傷 口 外 觀 小 而 美 較 不 美 觀 術 後 恢 復 快 慢 表 2. 血 液 生 化 數 據 (biomarkers) 對 總 膽 管 結 石 的 預 測 Sensitivity 靈 敏 度 Specificity 特 異 性 Accuracy 精 確 度 Positive 正 Negative 負 predictive value 預 測 值 GGT 84.1% 72.0% 75.7% 22.4% 97.9% ALP 79.5% 72.9% 73.5% 22.0% 97.4% TB 48.9% 87.5% 84.1% 27.4% 94.7% ALT 71.6% 68.2% 68.5% 96.1% 17.8% AST 63.6% 78.7% 72.4% 95.7% 22.3% GGT+ALP+TB 86.4% 61.2% 56.2% 17.6% 97.9% GGT+ALP+TB+ALT+AST 87.5% 53.3% 63.4% 15.3% 97.8% 4 膽 囊 切 除 可 能 併 發 症 1. 膽 道 受 損 (bile duct injury): 傳 統 膽 囊 切 除 所 造 成 的 膽 道 受 損 約 為 % 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 則 為 0.5% 若 膽 道 受 損 合 併 有 重 要 血 管 受 損, 則 膽 道 修 復 後 長 期 可 能 併 發 症 為 晚 期 膽 道 狹 窄 約 為 15-20% 殘 存 膽 道 結 石 (retained common bile duct stones): 估 計 約 有 10-18% 因 膽 結 石 而 於 接 受 膽 囊 切 除 病 患 者 可 能 同 時 有 膽 道 結 石, 故 術 前 的 評 估 很 重 要 統 計 大 約 有 1% 病 患 於 膽 囊 切 除 後 發 現 有 殘 存 膽 道 結 石, 其 中 可 能 原 因 包 含 無 法 於 術 前 或 術 中 有 效 評 估 膽 道 結 石, 或 於 手 術 時 石 頭 滑 動 掉 落 於 膽 道 大 多 於 術 後 兩 周 內 發 現, 症 狀 包 括 有 腹 痛 黃 疸 發 燒 嘔 心 嘔 吐 ; 抽 血 可 能 有 肝 臟 酵 素 指 數 異 常, 膽 道 指 數 異 常 甚 至 澱 粉 酶 指 數 異 常 出 血 (bleeding) 4. 膽 汁 滲 漏 (bile leakage) 5. 傷 口 感 染 (wound infection) 6. 切 口 性 疝 氣 (incisional hernia) 7. 二 氧 化 碳 氣 腹 (CO2 pneumonperitoneum) 相 關 之 合 併 症 : 腹 腔 鏡 打 氣 造 成 的 二 氧 化 碳 栓 塞 橫 膈 膜 受 到 氣 體 刺 激 導 致 肩 部 痠 痛 心 律 不 整 高 二 氧 化 氮 酸 血 症 8. 腹 腔 鏡 套 管 相 關 併 發 症 包 括 : 腹 壁 出 血 血 腫 大 血 管 受 損 或 臟 器 受 損
7 7 9. 腹 腔 內 殘 存 膽 結 石 (retained stones ): 約 有 6-40% 的 病 患 在 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 時 因 技 術 上 問 題 而 可 能 有 膽 囊 壁 破 裂 情 形 進 而 有 石 頭 掉 落 於 腹 腔 體 內 大 多 掉 落 的 石 頭 會 被 手 術 醫 師 一 一 移 除, 但 仍 有 約 13-32% 的 病 患 石 頭 無 法 全 部 找 到, 這 時 可 能 會 造 成 約 0.1-6% 的 手 術 後 併 發 症 所 造 成 的 問 題 可 能 包 括 發 燒 慢 性 腹 痛 腸 阻 塞 腹 內 膿 瘍 廔 管 肝 膿 瘍 或 菌 血 症 ; 甚 至 有 文 獻 報 導 石 頭 侵 蝕 至 胸 腔 造 成 膿 胸 或 氣 管 結 石 的 併 發 症 膽 囊 切 除 後 可 能 後 遺 症 膽 囊 切 出 後 大 多 不 會 有 明 顯 之 後 遺 症, 但 少 數 病 患 可 能 會 有 脂 性 腹 瀉 的 問 題 膽 囊 本 身 並 非 製 造 膽 汁, 而 是 將 膽 汁 濃 縮 後 儲 存 於 膽 囊 中, 於 需 要 時 將 膽 汁 排 出 以 協 助 脂 肪 類 食 物 的 消 化 及 吸 收 膽 汁 在 肝 臟 製 造, 肝 臟 分 泌 的 膽 汁 大 部 分 先 儲 存 於 膽 囊, 進 食 時 ( 尤 其 含 油 脂 類 食 物 ) 時, 膽 囊 會 收 縮, 將 膽 汁 排 入 十 二 指 腸 內, 以 利 脂 肪 的 消 化 及 吸 收 若 膽 囊 被 切 除 後, 由 於 肝 臟 所 分 泌 的 膽 汁 因 膽 囊 的 不 存 在 而 無 法 被 儲 蓄 起 來 ; 因 此 少 數 病 患 在 膽 囊 摘 除 術 後 的 早 期, 若 攝 入 過 多 的 脂 肪 類 食 物 時, 膽 汁 相 對 的 不 夠, 可 能 會 出 現 脂 性 腹 瀉 經 過 一 段 時 間 後 肝 外 膽 管 擴 大 取 代 膽 囊 部 分 功 能 後, 這 種 脂 肪 消 化 不 良 的 症 狀 就 可 能 會 改 善 結 論 台 北 榮 民 總 醫 院 每 年 執 行 膽 囊 切 除 術 約 例, 其 中 約 85%-90% 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 膽 結 石 引 起 之 疼 痛 通 常 是 反 覆 性 且 收 縮 性 疼 痛 (intermittent and spasmodic pain), 甚 至 劇 烈 膽 絞 痛 (biliary colic), 及 導 致 急 性 膽 囊 炎 膽 結 石 的 診 斷 以 超 音 波 檢 查 為 首 選 雖 然 膽 結 石 的 治 療 以 手 術 為 主, 但 保 守 性 內 科 療 法 大 部 分 可 以 使 急 性 膽 囊 炎 獲 得 有 效 控 制 我 們 的 研 究 報 告 顯 示 術 前 抽 血 檢 查 T. bil.,alk-p,g-gt,ast,alt 五 項 生 化 指 數 皆 正 常 則 患 者 同 時 有 總 膽 管 結 石 的 機 率 極 低, 不 會 有 總 膽 管 結 石 機 率 高 達 97.9%(negative predictive value=97.9%) 膽 囊 切 出 後 大 多 不 會 有 明 顯 之 後 遺 症, 但 少 數 病 患 可 能 會 有 脂 性 腹 瀉 的 問 題, 經 過 一 段 時 間 後 肝 外 膽 管 擴 大 取 代 膽 囊 部 分 功 能 後, 這 種 脂 肪 消 化 不 良 的 症 狀 就 可 能 會 改 善 參 考 資 料 1. Jarnagin WR, Belghiti J, Buchler MW, et al. Blumgart s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. In: Saldinger PF, Cocieru A, eds. Natural history of gallstones and asymptomatic gallstones. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012: Jarnagin WR, Belghiti J, Buchler MW, et al. Blumgart s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. In: Kelly K, Weber S, eds. Cholecystitis. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012: Townsend CM, Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 17 th ed. In: Ahrendt SA,
8 8 Pitt HA, eds. Calculous Biliary Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004: Yang MH, Chen TH, Wang SE, Tsai YF, Su CH, Wu CW, Lui YW, Shyr YM. Biochemical Predictors for the Absence of Common Bile Duct Stone in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. Surg Endosc 2008;22: Zinner MJ, Ashley SW. Maingot s Abdominal Operations, 11 th ed. In: Nagle AP, Soper NJ, Hines JR, eds. Cholecystectomy (Open and Laparoscopic). New York:McGraw-Hill, 2007: Mulholland MW, Doherty GM. Complications in Surgery, 2 nd ed. In:Sonnenday CJ, eds. Complications of Biliary Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011:
四川大学华西临床医学院
四 川 大 学 华 西 临 床 医 学 院 系 统 整 合 临 床 课 程 -III 教 学 大 纲 ( 非 临 床 医 学 专 业 适 用 ) 内 科 学 教 研 室 外 科 学 教 研 室 2015 年 2 月 I 目 录 序... 6 前 言... 3 系 统 整 合 临 床 课 程 -III 整 体 说 明... 4 呼 吸 系 统 疾 病... 7 教 学 总 体 安 排... 7 一 支
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國 立 中 山 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 碩 士 在 職 專 班 碩 士 論 文 Department of Health Care Administration National Sun Yat-sen University Master Thesis 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 論 病 例 計 酬 制 之 醫 療 費 用 分 析 Analysis of the Outlier
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中 華 放 射 醫 誌 Chin J Radiol 005; 0: 1-17 1 遺 留 膽 囊 管 造 成 總 肝 管 阻 塞 :Mirizzi 症 候 群 1 龐 海 麟 余 之 泳 謝 渙 發 胡 順 志 腐 文 豪 陳 震 宇 劉 啟 田 1 怡 仁 醫 院 放 射 診 斷 科 三 軍 總 醫 院 放 射 診 斷 脡 一 轂 外 科 腸 胃 科 膽 囊 切 除 手 術 後 剩 餘 膽 囊 管
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Disease of Gastrointestinal System 消 化 道 疾 病 病 理 學 科 方 嘉 郎 [email protected] 消 化 器 官 腸 胃 道 (gastrointestinal tract): 口 腔 (oral cavity) 食 道 (esophagus) 胃 (stomach) 小 腸 (small intestine) 大 腸 (large intestine)
公 告 事 項 102 年 會 將 於 102 年 3 月 日 假 台 北 榮 民 總 醫 院 舉 辦, 請 各 位 會 員 踴 躍 投 稿 101 年 申 請 名 譽 會 員 者 名 單 如 下, 以 下 會 員 自 102 年 起 免 繳 常 年 會 費 但 無 選 舉 及 被 選
臺灣外科醫學會會訊第一七四期目次 理事長 秘書長 總編輯 二０一二年 十一月 林芳郁 陳光國 石宜銘 公告事項 2013 年會通知 換證通知 外科甄審 學術活動 月會通知 徵才求職 租 讓 秘書處 教育委員會 北區 桃園區 基隆區 竹苗區 中區 雲嘉區 台南區 高屏區 蘭陽區 花蓮區 免費為醫院及會員服務 教育委員會 秘書處 秘書處 會訊歡迎會員投稿 略備薄酬 惟 稿件請傳真 e-mail 或手稿寄交至學會王建華小姐
內科部臨床教學訓練計畫
三 軍 總 醫 院 家 庭 暨 社 區 醫 學 部 家 庭 醫 學 科 住 院 醫 師 臨 床 訓 練 計 畫 壹 簡 介 100 年 6 月 1 日 修 訂 ( 第 11 版 ) 101 年 5 月 31 日 修 訂 ( 第 12 版 ) 105 年 3 月 1 日 修 訂 ( 第 13 版 ) 三 軍 總 醫 院 為 因 應 現 代 醫 學 之 發 展, 配 合 政 府 籌 建 醫 療 網 之
至 難 以 和 腺 瘤 (adenoma) 做 區 分 ; 黑 色 素 沈 著 常 見 於 唇 部 口 腔 黏 膜 手 指 手 掌 以 及 腳 趾, 色 素 沈 著 往 往 於 孩 童 期 即 逐 漸 出 現, 至 30 歲 後 可 能 逐 漸 消 褪 其 確 定 診 斷 需 符 合 (1) 消 化
Peutz-Jeghers 徵 候 群 併 空 腸 腺 癌 - 病 例 報 告 * * ** 許 銘 仁 林 勤 益 溫 義 輝 李 浩 銑 莊 世 松 林 靖 南 奇 美 醫 院 內 科 部 胃 腸 肝 膽 科 * 外 科 ** 病 理 科 摘 要 ㆒ 位 35 歲 女 性 因 間 歇 性 腹 部 絞 痛 約 半 年 而 住 院 診 療, 她 在 16 年 前 曾 因 胃 腸 道 出 血 腸 套
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百 年 老 狼 经 济 危 机 的 脉 络 作 者 : 马 前 卒 ( 少 年 中 国 原 创, 转 载 请 注 明 出 处 ) 一 狼 来 了 几 个 月 以 来, 大 家 没 事 就 要 调 侃 欧 洲 美 国 和 中 国 的 危 机, 不 过 也 只 是 调 侃 而 已 不 止 一 个 人 和 我 说, 08 年 比 这 还 凶, 不 也 就 是 折 腾 几 天 就 过 去 了 虽 然 嘴 上
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一 黃 春 滿 董 道 興 * 師 慧 娟 ** 中 文 摘 要 本 篇 個 案 報 告 是 探 討 一 術 後 病 的, 期 間 為 94 年 4 月 28 日 至 5 月 13 日 筆 藉 由 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 評 估 為 工 具, 運 用 身 體 評 估 觀 察 及 會 談 的 方 式 收 集 資 料, 在 期 間 發 現 個 案 出 現 體 溫 過 高 焦 慮 疼 痛
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* 张 文 宏 阮 丹 青 内 容 提 要 : 本 文 运 用 年 天 津 城 乡 居 民 社 会 网 的 问 卷 调 查 资 料, 对 市 民 和 农 民 的 社 会 支 持 网 进 行 了 比 较 研 究 我 们 的 研 究 发 现 :( ) 亲 属 在 城 乡 居 民 的 财 务 支 持 网 中 发 挥 着 非 常 重 要 的 作 用 ( ) 亲 属 在 精 神 支 持 网 中 的 作 用 也
10 防 波 堤 : 石 斑 雀 鯛 方 蟹 岩 蟹 貳 海 岸 生 態 一 棲 地 生 態 1 潮 上 飛 沫 區 林 投 沙 岸 : 藍 綠 藻 海 蟑 螂 陸 蟹 沙 蟹 扁 跳 蝦 寄 居 蟹 2 礁 岩 礫 石 區 姑 婆 嶼 巨 礫 海 岸 : 螺 類 貝 類 海 膽 青 海 菜 紫 菜
澎 湖 海 邊 常 見 的 生 物 閱 讀 劄 記 ( 資 料 來 源 : 洪 國 雄 2000.12 澎 湖 海 邊 常 見 的 生 物 澎 湖 縣 文 化 局 366.92024 / 生 物 海 洋 澎 湖 縣 ) 東 笠 2012.10.10 壹 海 岸 地 景 一 天 然 地 景 1 海 蝕 崖 : 海 蟑 螂 蟹 類 ( 較 乾 燥 ) 2 海 成 階 地 = 海 蝕 平 台 + 海 積
NEWS & FIGURES 新 聞 和 數 字 種 7 最 近 有 一 項 研 究 發 現, 心 臟 專 家 推 薦 的 7 種 健 康 生 活 方 式, 不 僅 能 減 少 心 臟 病 風 險, 更 能 預 防 癌 症 大 家 若 能 採 納 美 國 心 臟 協 會 (American Hear
NEWS & FIGURES 新 聞 和 數 字 可 卡 因 加 速 大 腦 衰 老 英 國 劍 橋 大 學 的 科 學 家 有 一 項 最 新 的 研 究 表 明, 長 期 服 用 可 卡 因, 會 加 速 大 腦 灰 質 的 損 失 速 率, 從 而 加 快 大 腦 衰 老 進 程 人 在 步 入 老 年 後, 其 心 理 和 生 理 都 會 發 生 變 化, 會 出 現 如 認 知 能 力 下
福 利 部 疾 病 管 制 署,2013;Lin, Wang, Tung, & Chen, 2009) 腸 病 毒 的 型 別 繁 多, 廣 泛 的 分 布 於 全 球, 在 室 溫 中 存 活 穩 定, 適 合 在 濕 熱 的 環 境 下 生 存, 常 發 生 在 夏 季 及 早 秋, 而 在 熱
預 防 並 不 難 - 談 腸 病 毒 的 照 護 與 預 防 台 北 醫 學 大 學 公 共 衛 生 系 趙 映 婷 基 隆 長 庚 醫 院 護 理 部 陳 淑 賢 基 隆 長 庚 醫 院 小 兒 科 蔡 明 翰 前 言 腸 病 毒 這 個 病 名 我 們 並 不 陌 生, 但 是 我 們 到 底 對 腸 病 毒 的 了 解 有 多 少? 很 多 人 常 常 把 腸 病 毒 感 冒 流 感 病 毒
制 署,2013;Lin, Wang, Tung, & Chen, 2009) 腸 病 毒 的 型 別 繁 多, 廣 泛 的 分 布 於 全 球, 在 室 溫 中 存 活 穩 定, 適 合 在 濕 熱 的 環 境 下 生 存, 常 發 生 在 夏 季 及 早 秋, 而 在 熱 帶 國 家 則 好 發
預 防 並 不 難 - 談 腸 病 毒 的 照 護 與 預 防 台 北 醫 學 大 學 公 共 衛 生 系 趙 映 婷 基 隆 長 庚 醫 院 護 理 部 陳 淑 賢 基 隆 長 庚 醫 院 小 兒 科 蔡 明 瀚 前 言 腸 病 毒 這 個 病 明 我 們 並 不 陌 生, 但 是 我 們 到 底 對 腸 病 毒 的 了 解 有 多 少? 很 多 人 常 常 把 腸 病 毒 感 冒 流 感 病 毒
目 錄 壹 導 論 一 新 生 兒 危 急 型 先 天 心 臟 病 篩 檢 簡 介 -------------------------------------------------------------- 1 二 新 生 兒 危 急 型 先 天 心 臟 病 篩 檢 作 業 流 程 -------
新 生 兒 危 急 型 先 天 心 臟 病 篩 檢 作 業 手 冊 單 位 : 姓 名 : 手 冊 編 號 : ( 請 列 入 移 交 ) 104 年 3 月 ( Ver 1.2 ) 臺 北 市 衛 生 局 編 印 財 團 法 人 預 防 醫 學 基 金 會 編 輯 本 手 冊 最 新 版 本 及 作 業 表 單 可 於 http://cchd.pmf.tw 下 載 目 錄 壹 導 論 一 新 生
特 殊 文 獻 查 證 一 之 生 及 治 療 原 則 關 節 是 由 距 套 入 由 下 脛 腓 關 節 面 與 內 外 側 關 節 韌 帶 所 共 同 組 成, 由 於 承 受 身 體 重 量, 因 此 是 很 容 易 受 的 關 節 之 一 其 機 轉 是 由 於 過 度 的 內 翻 外 翻
一 一 吳 祚 光 明 金 蓮 * 中 文 摘 要 本 文 是 描 述 一 年 輕 學 生 由 於 車 禍 導 致 左 閉 鎖, 在 接 受 石 膏 復 固 定 後, 因 生 長 癒 合 不 良 再 接 受 外 科 治 療 之 筆 者 在 間 運 用 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 評 估, 確 立 個 案 前 有 焦 慮, 中 有 潛 在 危 險 害 與 焦 慮, 後 有 潛 在 危 險
協助短腸症病患接受居家靜脈營養之照護經驗 腫瘤 及因疾病本身的變化 需反覆切除腸子 [3] 或行廣泛性的腸切除所造成的 一般來說 殘 必然增加 進而提升營養的利用率及疾病之治 留小腸的長度小於100公分 急性期時都需要使 癒率 當病患病情穩定 不需再接受其他治療 用全靜脈營養注射來提供營養 患者才能
![協助短腸症病患接受居家靜脈營養之照護經驗 腫瘤 及因疾病本身的變化 需反覆切除腸子 [3] 或行廣泛性的腸切除所造成的 一般來說 殘 必然增加 進而提升營養的利用率及疾病之治 留小腸的長度小於100公分 急性期時都需要使 癒率 當病患病情穩定 不需再接受其他治療 用全靜脈營養注射來提供營養 患者才能](/thumbs/42/22954777.jpg "協助短腸症病患接受居家靜脈營養之照護經驗 腫瘤 及因疾病本身的變化 需反覆切除腸子 [3] 或行廣泛性的腸切除所造成的 一般來說 殘 必然增加 進而提升營養的利用率及疾病之治 留小腸的長度小於100公分 急性期時都需要使 癒率 當病患病情穩定 不需再接受其他治療 用全靜脈營養注射來提供營養 患者才能")
Chung Shan Medical Journal 2011; 22: 371-380 Case Report 協助一位短腸症病患接受居家靜脈營養之護理經驗 廖舒茵 1 2 1, 2 李春芬 1, 2 林淑琴 1* 中山醫學大學附設醫院 護理部 中山醫學大學附設醫院 臨床靜脈營養小組 本個案報告主要探討一位短腸症病患 接受居家靜脈營養之護理經驗 筆者於97年3月28日 至8月20 日護理期間 藉由一對一會談
醫療院所工作人員流感疫苗接種後不良反應評估問卷分析
618 疫 情 報 導 民 國 94 年 8 月 25 日 醫 療 院 所 工 作 人 員 流 感 疫 苗 接 種 後 不 良 反 應 評 估 問 卷 分 析 * 蕭 惠 心 孫 蕙 芝 顏 哲 傑 行 政 衛 生 署 疾 病 管 制 局 預 防 接 種 組 摘 要 注 射 的 流 感 疫 苗 為 一 種 不 活 化 的 疫 苗, 由 於 流 感 病 毒 時 常 發 生 變 異, 世 界 衛 生 組
全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 附 表 十 九 中 央 健 康 保 險 局 八 十 四 年 二 月 廿 八 日 健 保 醫 字 第 八 四 一 五 三 八 號 公 告 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 104 年 6 月 26 日 健 保 審 字 第
全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 修 正 規 定 第 一 部 醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 貮 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 一 通 則 (99/1/1) ( 三 ) 疾 病 分 類 編 碼 審 查 原 則 1.Tw-DRG 之 疾 病 分 類 代 碼 以 ICD-9-CM/PCS
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義 大 醫 院 外 科 部 訓 練 課 程 義 大 100 外 科 部 編 制 101 年 05 月 31 日 榮 譽 主 編 杜 元 坤 主 編 蔡 淳 娟 鄭 勝 峯 余 燦 榮 副 主 編 陳 耀 聲 盧 康 顏 政 佑 編 輯 委 員 葉 明 倫 洪 朝 明 馮 冠 明 林 嘉 祥 陳 興 保 盧 麗 芬 鄭 裕 仁 梁 正 隆 黃 致 錕 游 博 欽 執 行 編 輯 王 浩 洸 義 大 核
閉 孔 疝 氣 125 病 例 報 告 一 位 83 歲 年 老 瘦 弱 的 女 性 病 人, 育 有 三 名 子 女, 沒 有 全 身 系 統 性 的 疾 病 或 開 刀 病 史, 主 訴 兩 天 前 開 始 下 背 痛, 並 且 延 伸 至 右 髖 部 及 大 腿 內 側 疼 痛, 以 致 坐
內 科 學 誌 2012:23:124-129 陳 青 富 王 柏 川 陳 重 助 張 瀚 文 馬 偕 紀 念 醫 院 新 竹 分 院 肝 膽 胃 腸 科 摘 要 閉 孔 疝 氣 是 疝 氣 的 一 種 罕 見 形 式, 也 是 導 致 腸 阻 塞 的 少 見 原 因 之 一, 它 常 發 生 於 年 老 瘦 弱 的 經 產 婦 女, 由 於 沒 有 特 殊 的 病 徵 與 症 狀 表 現, 術 前
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肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 之 猛 暴 性 腰 肌 膿 瘍 -- 病 例 報 告 葉 國 明 林 永 崇 彭 銘 業 張 峰 義 國 防 醫 學 院 ㆔ 軍 總 醫 院 內 科 部 感 染 暨 熱 帶 醫 學 科 摘 要 腰 肌 膿 瘍 是 ㆒ 種 少 見 的 疾 病, 而 由 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 者 更 為 罕 見 本 文 報 告 ㆒ 位 56 歲 糖 尿 病 患
instillation therapy combined with Western medicine can reduce the levels of ALT, TBA, ALP, TBIL, DBIL and GGT, and improve the anti-cmv-igm negative
在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i28.4568 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 10 月 8 日 ; 23(28): 4568-4573 ISSN 1009-3079
(As 4 S 4 ) APL 10 80% P NP (HGAAS) APL APL µg/L µg/L µg/L µg/L µg/L
1 ABSTRACT 3 6 7 1 8 2 10 3 19 4 22 23 1 24 2 26 3 31 4 34 35 48 58 60 61 (As 4 S 4 ) APL 10 80% P NP (HGAAS) APL APL 7-9 10-12 13-15 51.7 18.7µg/L 61.7 22.7µg/L 62.8 29.1µg/L 2359.1 1910.6µg/L 2834.0
幻灯片 1
白 色 花 诗 集 人 民 文 学 出 版 社 1981 年 出 版 共 收 七 月 派 诗 人 阿 垅 鲁 藜 孙 钿 彭 燕 郊 方 然 冀 汸 钟 瑄 郑 思 曾 卓 杜 谷 绿 原 胡 征 芦 甸 徐 放 牛 汉 鲁 煤 化 铁 朱 健 朱 谷 怀 罗 洛 等 二 十 人 的 诗 作 一 百 十 九 首 集 名 出 自 阿 垅 未 入 选 的 一 首 诗 中 要 开 作 一 枝 白 色 花
关 于 学 生 手 册 的 说 明 为 规 范 南 开 大 学 现 代 远 程 教 育 学 院 各 项 教 学 教 务 管 理, 加 强 对 学 习 中 心 管 理 人 员 的 工 作 指 导, 特 汇 编 本 学 生 手 册 学 院 将 根 据 实 际 情 况, 不 断 修 订 完 善 该 学 生
南 开 大 学 现 代 远 程 教 育 学 院 School of Modern Distance Education, Nankai University ( 教 学 教 务 管 理 规 定 ) 学 生 手 册 ( 内 部 资 料 ) 二 一 年 十 二 月 汇 编 关 于 学 生 手 册 的 说 明 为 规 范 南 开 大 学 现 代 远 程 教 育 学 院 各 项 教 学 教 务 管 理, 加
Microsoft Word - 腸阻塞
腸 阻 塞 台 北 榮 民 總 醫 院 一 般 外 科 主 治 醫 師 石 宜 銘 引 言 When called upon to deal with a case of acute intestinal obstruction the surgeon is confronted with one of the gravest and most disastrous emergencies. The
圖 三 巨 大 子 合 併 子 異 常 大 量 出 血 有 臨 床 症 狀 表 現 然 而, 也 有 部 分 患 者 會 有 不 正 常 子 出 血, 包 括 月 經 期 過 後 點 狀 出 血 經 血 量 過 多 經 血 間 過 長 停 經 後 子 出 血 或 在 荷 爾 蒙 期 間 子 出 血
子 台 北 市 立 聯 合 醫 院 陽 明 院 區 婦 產 科 李 隆 乾 朱 繼 璋 引 言 婦 產 科 醫 師 在 高 解 析 度 陰 道 超 音 波 (transvaginal sonography) 協 助 之 下, 子 (endometrial polyp)( 圖 一 ) 似 乎 也 成 為 婦 科 門 診 中 一 種 常 見 婦 科 疾 病 臨 床 上 發 現, 子 大 部 分 是 發
前 言 各 位 親 愛 的 朋 友 您 好 : 隨 著 年 齡 增 長, 擁 有 健 康 的 身 體 已 是 每 個 人 的 基 本 願 望, 注 重 身 心 保 健 儼 然 成 為 現 今 的 風 潮! 本 學 會 為 推 廣 正 確 健 康 的 醫 療 知 識, 邀 請 泌 尿 科 專 家 學
CONTENTS 前 言 1 之 保 健 - 觀 念 篇 2 之 現 身 - 檢 查 篇 4 灰 飛 煙 滅 - 治 療 篇 5 再 見 - 保 健 篇 9 前 言 各 位 親 愛 的 朋 友 您 好 : 隨 著 年 齡 增 長, 擁 有 健 康 的 身 體 已 是 每 個 人 的 基 本 願 望, 注 重 身 心 保 健 儼 然 成 為 現 今 的 風 潮! 本 學 會 為 推 廣 正 確 健 康
曹本熹夫人：魏娱之
我 的 母 亲 曹 珏 1938 年 在 西 南 联 大 1955 年 在 清 华 大 学 1958 年 在 石 油 学 院 我 的 母 亲 魏 娱 之 出 生 在 杭 州 一 个 世 代 书 香 的 望 族 家 庭 她 的 父 亲 魏 伸 吾 早 年 留 学 日 本 习 经 济 学, 曾 参 加 同 盟 会 和 辛 亥 革 命 担 任 过 杭 州 铁 路 学 堂 校 长, 长 期 在 经 济 部
1926 9 6 10 9 1977 2 1 1 (Microsoft Word - 002\270~\275F.doc)
第 二 章 腫 瘤 NEOPLASMS 第 二 章 腫 瘤 409 男 多 舌 於 惡 女 性 腫 好 瘤 發 是 於 較 舌 常 中 見 之 的 口 邊 腔 緣 頷 部 面 位 惡, 性 其 腫 次 瘤 是 之 舌 一 根, 多 舌 發 面 及 舌 歲 尖 以 部 上 其 中 特 老 點 年 為 人,: 舌 早 岩 期 為 突 出 舌 體 的 腫 物, 形 如 豆 粒 而 質 硬, 潰 爛 後
中 华 消 化 内 镜 杂 志 2016 年 7 月 第 33 卷 第 7 期 Chin J Dig Endosc,July 2016,Vol. 33,No.7 459 and can help to reduce the abdominal pain and inflammatory reacti
458 环 氧 酶 2 选 择 性 抑 制 剂 在 预 防 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 后 胰 腺 炎 高 淀 粉 酶 血 症 中 的 作 用 研 究 论 著 刘 振 郝 建 宇 摘 要 目 的 探 讨 环 氧 酶 (COX) 2 选 择 性 抑 制 剂 对 胆 总 管 结 石 患 者 预 防 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 (ERCP) 术 后 胰 腺 炎 (PEP) 高 淀
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第 十 五 章 泌 尿 系 统 与 肾 上 腺 第 三 军 医 大 学 西 南 医 院 放 射 科 张 雪 梅 第 一 节 肾 与 输 尿 管 一 检 查 技 术 一 检 查 技 术 (Examination Techniques) ( 一 ) X 线 检 查 腹 部 平 片 尿 路 造 影 血 管 造 影 ( 二 )CT) 检 查 平 扫 检 查 增 强 检 查 ( 三 )MRI) 检 查 平 扫
从 化 仙 娘 溪 & 乐 明 村 民 小 组 与 汤 物 臣 共 同 打 造 新 龙 围 空 间 新 龙 围 初 衷 是 打 造 成 一 个 集 村 民 聚 会 文 化 展 览 产 品 展 示 培 训 会 议 等 多 功 能 的 村 民 活 动 中 心, 在 2015 年 7 月 15 日 开 张
绿 耕 简 报 二 〇 一 五 年 八 月 第 一 期 广 东 绿 耕 社 会 工 作 发 展 中 心 城 乡 合 作 公 平 贸 易 共 创 生 态 文 明 与 可 持 续 生 活 新 龙 围 重 生 之 旅, 仍 在 继 续 从 化 连 南 四 川 云 南 沙 东 培 训 中 山 大 学 - 香 港 理 工 大 学 从 化 仙 娘 溪 & 乐 明 村 民 小 组 与 汤 物 臣 共 同 打 造
关于推介发布秸秆“五料化”利用技术的通知
附 件 秸 秆 五 料 化 利 用 技 术 一 秸 秆 肥 料 化 利 用 技 术 1.1 秸 秆 直 接 还 田 技 术 1.1.1 秸 秆 机 械 混 埋 还 田 技 术 秸 秆 机 械 化 混 埋 还 田 技 术, 就 是 用 秸 秆 切 碎 机 械 将 摘 穗 后 的 玉 米 小 麦 水 稻 等 农 作 物 秸 秆 就 地 粉 碎, 均 匀 地 抛 撒 在 地 表, 随 即 采 用 旋 耕
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亞 東 學 報 第 2 9 期 2009 年 6 月 頁 267~276 亞 東 技 術 學 院 運 用 乾 吸 收 性 敷 料 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 傷 口 的 護 理 經 驗 * 游 雅 梅 ** 孫 美 華 摘 要 本 文 為 探 討 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 採 用 乾 吸 收 性 敷 料 Karayahesive 作 為 傷 口 護 理 之 照 護 經 驗 筆 者
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慢 性 腎 衰 竭 患 者 的 營 養 照 護 陳 曉 珮 陳 玉 敏 * 摘 要 營 養 不 良 的 問 題 常 見 於 慢 性 腎 衰 竭 的 患 者, 且 與 心 血 管 罹 病 率 及 死 亡 率 有 密 切 相 關 護 理 人 員 在 面 對 此 類 患 者 逐 年 上 升 的 情 況 下, 應 具 備 營 養 照 護 的 相 關 知 識, 才 能 給 予 適 當 的 營 養 介 入, 以
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保 單 條 款 的 詮 釋 個 案 1 投 訴 爭 議 點 : 意 外 受 傷 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 是 自 僱 室 內 裝 修 師 傅, 在 裝 修 單 位 鑿 牆 時 不 慎 弄 傷 左 眼, 三 星 期 後 因 視 網 膜 脫 落 及 人 工 晶 體 脫 位 入 院 投 訴 人 指 事 故 後 他 的 左 眼 通 紅 及 痛 楚, 其 後 視 力 逐 漸 模
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消 化 道 出 血 的 诊 治 及 进 展 消 化 道 出 血 消 化 道 出 血 的 定 义 与 流 行 病 学 消 化 道 出 血 的 防 治 策 略 上 消 化 道 出 血 的 定 义 与 分 类 定 义 : 上 消 化 道 出 血 是 指 : 发 生 于 Treitz 韧 带 以 上 消 化 道 的 出 血 Ligament of Treitz 包 括 食 道 胃 十 二 指 肠 胆 道 及
運動觀光及休閒產業管理學術研討會論文格式
第 壹 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機 近 年 來 台 灣 面 臨 全 球 化, 許 多 工 業 在 轉 型 或 外 移 後 形 成 閒 置 荒 廢 的 狀 態 因 應 時 代 潮 流 變 化, 台 灣 傳 統 產 業 相 較 於 大 陸 市 場 的 廉 價 勞 工 廉 價 廠 房 所 產 生 的 排 擠 效 應 漸 趨 嚴 重 化, 加 上 年 輕 人 逐 漸 向 都 市 發
股票代码：600401 股票简称： 海润光伏
股 票 代 码 :600401 股 票 简 称 : 海 润 光 伏 海 润 光 伏 科 技 股 份 有 限 公 司 2014 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 会 议 资 料 二 一 四 年 二 月 十 日 目 录 一 海 润 光 伏 科 技 股 份 有 限 公 司 2014 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 会 议 须 知 二 海 润 光 伏 科 技 股 份 有 限 公 司 2014
針灸治療頭痛301例分析
乾 眼 症 病 例 報 告 曹 永 昌 台 北 市 中 興 醫 院 中 醫 科 主 任 台 北 市 中 醫 師 公 會 常 務 理 事 摘 要 三 現 病 史 以 辨 證 論 治 法 取 杞 菊 地 黃 丸 滋 腎 明 目 湯 黃 蓮 解 毒 丸 加 減, 於 一 個 月 內 治 療 病 史 四 年 之 乾 眼 症 病 例 的 成 功 案 例 一 基 本 資 料 姓 名 : 彭 吉 性 別 : 男
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1 1 2008 : : : : : 12 : : : : http://www.epochtimes.com/b5/8/2/25/n2022702.htm http://www.newstaiwan.com/leenews/index.asp?id=28&id2=3&page=13 2000 : : : : : :,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
全国马术项目通级考核实施细则
马 术 项 目 骑 手 分 级 管 理 实 施 细 则 (2016 年 3 月 29 日 修 订 ) 第 一 条 为 保 证 马 术 项 目 骑 手 分 级 管 理 办 法 的 正 确 实 施, 特 制 定 本 实 施 细 则 第 二 条 中 国 马 术 协 会 是 马 术 项 目 骑 手 分 级 管 理 的 审 核 机 构, 负 责 骑 手 分 级 的 审 核 和 管 理 第 三 条 凡 在 中
(Microsoft Word - \244H\305\351\244Q\244j\250t\262\316.doc)
人 體 十 大 系 統 神 經 系 統 生 活 活 動 告 訴 我 們, 夏 天, 在 炎 熱 的 日 光 下, 水 溝 裏 水 的 溫 度 可 升 高 到 攝 氏 40 至 50 度, 而 我 們 在 運 動 時, 身 體 溫 度 還 是 在 攝 氏 37 度 左 右, 可 是 時 候 會 大 量 出 汗 冬 天, 北 方 的 嚴 寒 可 達 到 攝 氏 零 下 30 度 左 右, 但 是 人 的
20 6 30 15 6 30 16 6 30 20 20 11 10 27
2 1 20 6 30 15 6 30 16 6 30 20 20 11 10 27 801-8511 050 (3530) 8380 http://www.customs.go.jp/moji/ http://www.customs.go.jp/ 1 4 10 5 7 11 8 6 6 3,180 2.1 6 4,533 29.5 5 4,157 18.4 4 5,732 23.1 9,023 1
1 1919 7 14 1 293 1984 66 67 1984 66 67 1982 148 457 1 1 1923 7 1 1982 261 312 372 528 651 721 671 1982 261 312 372 528 651 721 671 1982 261 312 372 528 651 721 671 1982 261 312 372 528 651 721 671 1982
肝 臟 的 新 陳 代 謝 功 能 (1) 以 下 是 肝 臟 在 處 理 營 養 方 面 發 揮 的 作 用 碳 水 化 合 物 脂 類 蛋 白 質 其 他 將 碳 水 化 合 物 轉 化 為 乳 糖 根 據 身 體 需 要, 合 成 並 分 解 甘 油 三 酯 磷 脂 與 膽 固 醇 在 供 應
營 養 與 肝 臟 健 康 肝 臟 的 作 用 是 什 麽? 肝 臟 位 於 腹 腔 右 上 部 橫 膈 膜 下 方, 是 人 體 最 大 的 內 臟 器 官 ( 成 年 人 肝 臟 重 達 1-1.5 千 克 ) 所 有 離 開 胃 部 與 腸 道 的 血 液 必 需 經 過 肝 臟, 再 到 達 身 體 其 他 組 織 肝 臟 從 消 化 道 吸 收 營 養 與 藥 物, 將 它 們 加 工 成
310 疫情報導 民國86 年10 月25 日
310 疫 情 報 導 民 國 86 年 10 月 25 日 傷 寒 與 副 傷 寒 前 言 民 國 85 年 5 月 初, 高 雄 市 某 旅 行 社 所 舉 辦 泰 國 革 蘭 島 及 無 人 島 五 日 遊, 參 加 者 多 為 經 濟 部 高 雄 加 工 出 口 區 某 單 位 員 工, 返 國 後 有 4 位 團 員 發 生 發 燒 腹 瀉 發 冷 及 全 身 酸 痛 等 不 適 症 狀,
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深 圳 市 施 工 工 艺 标 准 目 录 ( 房 建 工 程 分 部 ( 子 分 部 ) 分 项 工 程 ) 1 地 基 与 基 础 1.1 无 支 护 土 方 1.1.1 土 方 开 挖 1.1.1.1 人 工 开 挖 土 方 施 工 工 艺 标 准 1.1.1.2 机 械 开 挖 土 方 施 工 工 艺 标 准 1.1.1.3 土 石 方 爆 破 施 工 工 艺 标 准 1.1.2 土 方 回
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立 ( 立 ) 練 97 年 8 98 年 6 99 年 6 100 年 6 101 年 3 103 年 2 練 2 練 3 4 6 練 練 7 陸 10 不 行 11 參 12 13-1 - 練 2 良 林逸 寧 立 1 輪 數 類 參 30 力 更 不 練 年 了 練 倫理 數 40% 20% 40% - 2 - 練 1. 練 年 練 力 2. 了臨 力 年 練 論 3. 倫理 - 3 - 歷
淺談恙蟲病_興大農業
淺 談 恙 蟲 病 國 立 中 興 大 學 昆 蟲 學 系 助 理 教 授 楊 曼 妙 衛 生 署 疾 病 管 制 局 助 理 研 究 員 王 錫 杰 唐 代 顏 師 古 在 匡 謬 正 浴 中 曾 經 寫 道 : 恙, 噬 人 蟲 也, 善 食 人 心, 古 者 草 居, 多 移 此 害, 故 相 問, 曰 無 恙 中 國 人 自 古 對 恙 字 即 不 陌 生, 由 問 候 語 中 常 用 的
902314B038027
前 言 與 目 的 根 據 行 政 院 衛 生 署 (1999) 分 析 資 料 指 出, 除 了 癌 症 以 外, 腦 血 管 意 外 糖 尿 病 及 心 血 管 疾 病 佔 國 內 婦 女 十 大 死 亡 原 因 之 前 四 位 隨 著 年 齡 的 老 化, 婦 女 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 (coronary artery disease;cad) 的 比 率 也 隨 之 升 高, 尤
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三 軍 總 醫 院 外 科 部 創 傷 醫 學 科 外 傷 暨 外 科 重 症 住 院 醫 師 臨 床 訓 練 計 劃 目 錄 表 (2016 年 1 月 7 日 ) 壹 簡 介 創 傷 醫 學 科 為 三 軍 總 醫 院 外 科 部 中 的 一 個 新 成 立 的 專 業 外 科, 旨 在 利 用 本 院 既 有 精 良 裝 備 下, 可 以 有 效 處 理 所 有 嚴 重 外 傷 之 患 者 在
(CIP) /. :,2005 ( /, ) ISBN 7 81010 910 3.......... R247.1 TS927.161 CIP (2005) 105125 ( ht tp : / / www. tcmonline. com. cn ) ( 1200 201203 ) 787 mm
(CIP) /. :,2005 ( /, ) ISBN 7 81010 910 3.......... R247.1 TS927.161 CIP (2005) 105125 ( ht tp : / / www. tcmonline. com. cn ) ( 1200 201203 ) 787 mm 1092 mm 1/ 32 8.375 182 1 4 100 2005 11 1 2005 11 1
前 言
運 用 紐 曼 系 統 模 式 照 顧 一 位 口 腔 癌 患 者 之 手 術 全 期 護 理 經 驗 前 言 近 十 年 來 台 灣 癌 症 的 死 亡 原 因 中, 口 腔 癌 佔 十 大 癌 症 死 因 第 五 位 ( 行 政 院 衛 生 署,2013) 口 腔 癌 發 生 原 因 與 生 活 習 慣 有 關, 如 嚼 檳 榔 抽 菸 及 喝 酒 等, 而 治 療 方 式 以 外 科 手 術
3D 1 2 ~ 3 4 5 6 7 8 9 6 10 11 12 13 14 他 爲 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Syndrome 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
《中国水土保持科学》投稿须知
中 华 医 学 杂 志 稿 约 中 华 医 学 杂 志 为 中 华 医 学 会 会 刊, 是 综 合 性 医 学 学 术 期 刊, 国 内 外 公 开 发 行 本 刊 以 服 务 广 大 会 员 和 医 药 卫 生 科 技 人 员 促 进 国 内 外 医 学 学 术 交 流 和 发 展 提 高 全 民 健 康 水 平 为 宗 旨, 以 全 面 反 映 我 国 医 学 科 研 成 果 快 速 传 递
因 味 V 取 性 又 鸟 U 且 最 大 罗 海 惜 梅 理 春 并 贵 K a t h l ee n S c h w e r d t n er M f l e z S e b a s t i a n C A Fe rs e T 民 伊 ' 国 漳 尤 地 视 峰 州 至 周 期 甚 主 第 应
国 ' 东 极 也 直 前 增 东 道 台 商 才 R od e ric h P t ak 略 论 时 期 国 与 东 南 亚 的 窝 贸 易 * 冯 立 军 已 劳 痢 内 容 提 要 国 与 东 南 亚 的 窝 贸 易 始 于 元 代 代 大 规 模 开 展 的 功 效 被 广 为 颂 扬 了 国 国 内 市 场 窝 的 匮 乏 窝 补 虚 损 代 上 流 社 会 群 体 趋 之 若 鹜 食 窝
(Microsoft Word - \244\372\251P\257f\254\354\247@\267~\254y\265{.doc)
2009 牙 周 病 科 作 業 流 程 年 6 月 增 修 訂 牙 周 病 科 門 診 作 業 注 意 事 項 : 1. 牙 周 治 療 前 必 須 先 確 立 治 療 計 劃, 與 患 者 徹 底 溝 通 後, 方 可 進 行 治 療 2. 治 療 療 程 須 儘 量 縮 短 確 實, 勿 讓 患 者 有 白 跑 一 趟 之 感 覺 3. 若 收 到 較 複 雜 之 病 例 必 須 知 會 主
/ % 0% 酶 酶 ESRD 酶 The purpose of this study was to describe and explore the relationship between hemodialysis related information and fracture e
/ 108 88% 0% 酶 酶 ESRD 酶 The purpose of this study was to describe and explore the relationship between hemodialysis related information and fracture experience among hemodialysis patients. A cross-sectional
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談 鈣 在 人 體 內 的 吸 收 與 代 謝 林 文 彬 林 園 中 醫 診 所 TEL:02-29609611 FAX:02-29694268 E-mail:[email protected] 通 訊 處 : 板 橋 市 林 園 街 24 號 摘 要 成 年 人 骨 含 鈣 量 約 爲 1180g, 鈣 在 人 體 組 織 的 代 謝 過 程 中 主 要 受 副 甲 狀 腺 素 腎 上
目 录 新 闻 综 述... 2 千 石 资 本 资 管 计 划 到 期 终 止 三 个 板 " 贱 卖 " 大 杨 创 世... 2 天 津 自 贸 试 验 区 酝 酿 扩 围 欲 让 曹 妃 甸 成 为 延 伸 区... 2 图 文 资 讯... 3 中 国 国 际 云 计 算 与 物 联 网 博 览 会.... 3 4 月 15 日 全 民 看 科 比 退 役... 3 产 品 速 递...