/ 成 功 进 行 胆 道 测 压 和 EPBD 治 疗 的 96 例 胆 总 管 结 石 患 者, 对 内 镜 前 后 胆 道 压 力 进 行 比 较. 结 果 : 96 例 胆 总 管 结 石 患 者 胆 道 测 压 结 果 相 对 高 于 正 常 值, 胆 囊 切
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- 螳磐 唐
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1 在 线 投 稿 : 帮 助 平 台 : DOI: /wcjd.v23.i 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 6 月 28 日 ; 23(18): ISSN (print) ISSN (online) 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 内 镜 球 囊 扩 张 治 疗 前 后 胆 道 压 力 临 床 分 析 96 例 乔 刚, 秦 鸣 放, 张 莉 背 景 资 料 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 (endoscopicr etrograde cholangi opancreatography, E R C P ) 及 相 关 技 术 不 断 发 展. E R C P 下 可 通 过 内 镜 下 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 内 镜 球 囊 扩 张 术 (endoscopic balloon dilation, EPBD) 以 及 内 镜 下 乳 头 小 切 开 联 合 球 囊 扩 张 术 (small endoscopic sphincterotomy associated with balloon dilation, sest+epbd) 等 治 疗 胆 道 结 石, 对 于 治 疗 前 后 胆 道 压 力 情 况 临 床 报 道 较 少. 同 行 评 议 者 王 铮, 副 研 究 员, 西 安 交 通 大 学 医 学 院 第 一 附 属 医 院 肝 胆 病 院 肝 胆 外 科 乔 刚, 天 津 医 科 大 学 宝 坻 临 床 学 院 天 津 市 秦 鸣 放, 张 莉, 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 天 津 市 乔 刚, 主 治 医 师, 在 读 硕 士, 主 要 从 事 肝 胆 胰 外 科 腹 腔 镜 及 内 镜 的 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 资 料 收 集 总 结 数 据 分 析 及 论 文 撰 写 由 乔 刚 完 成 ; 内 镜 操 作 由 秦 鸣 放 与 张 莉 完 成 ; 秦 鸣 放 指 导. 通 讯 作 者 : 乔 刚, 主 治 医 师, , 天 津 市 宝 坻 区 广 川 路 8 号, 天 津 医 科 大 学 宝 坻 临 床 学 院 @163.com 电 话 : 收 稿 日 期 : 修 回 日 期 : 接 受 日 期 : 在 线 出 版 日 期 : Biliary tract pressure before and after endoscopic papillary balloon dilation treatment for common bile duct stones Gang Qiao, Ming-Fang Qin, Li Zhang Gang Qiao, Baodi Clinical College of Tianjin Medical University, Tianjin , China Ming-Fang Qin, Li Zhang, Center for Minimally Invasive Surgery, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin , China Correspondence to: Gang Qiao, Attending Physician, Baodi Clinical College of Tianjin Medical University, 8 Guangchuan Road, Baodi District, Tianjin , China @163.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To determine the biliary tract pressure before and after endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) treatment for common bile duct stones. METHODS: Clinical data for 96 patients with common bile duct stones who successfully underwent EPBD and biliary manometry from September 2011 to January 2014 were retrospectively analyzed. RESULTS: Biliary tract pressure was significantly higher in patients with common bile duct stones than in healthy controls, which could be relieved by EPBD. Biliary tract pressure in patients who underwent cholecystectomy was higher than in patients with gallbladder stones. After operation, there were 2 cases of hyperamylasemia, 2 cases of acute pancreatitis and 2 cases of mild cholangitis, all of which resolved after non-operative treatment. The incidence of complications was 6.3% (6/96). No serious complications occurred. CONCLUSION: EPBD treatment can effectively solve biliary obstruction and reduce biliary pressure Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Sphincter of Oddi manometry; Endoscopic papillary balloon dilation; Common bile duct stones; Sphincter of Oddi pressure; Common bile duct pressure Qiao G, Qin MF, Zhang L. Biliary tract pressure before and after endoscopic papillary balloon dilation treatment for common bile duct stones. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(18): URL: DOI: 摘 要 目 的 : 探 讨 内 镜 球 囊 扩 张 ( e n d o s c o p i c papillary balloon dilation, EPBD) 治 疗 前 后 对 患 者 胆 道 压 力 的 影 响. 方 法 : 选 择 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 WCJD
2 / 成 功 进 行 胆 道 测 压 和 EPBD 治 疗 的 96 例 胆 总 管 结 石 患 者, 对 内 镜 前 后 胆 道 压 力 进 行 比 较. 结 果 : 96 例 胆 总 管 结 石 患 者 胆 道 测 压 结 果 相 对 高 于 正 常 值, 胆 囊 切 除 术 后 患 者 较 伴 胆 囊 结 石 患 者 胆 道 压 力 略 高, 行 EPBD 可 以 有 效 缓 解 患 者 胆 道 高 压. 随 访 mo( 平 均 11.8 mo±6.1 mo), 除 3 例 患 者 失 访, 余 患 者 临 床 症 状 均 缓 解. 术 后 高 淀 粉 酶 血 症 2 例, 急 性 胰 腺 炎 2 例, 轻 度 胆 管 炎 2 例, 均 经 非 手 术 治 疗 后 在 h 内 恢 复 正 常, 并 发 症 发 生 率 为 6.3%(6/96), 无 出 血 穿 孔 重 症 胰 腺 炎 等 内 镜 相 关 并 发 症 发 生, 无 死 亡 报 道. 结 论 : EPBD 治 疗 可 以 有 效 解 决 患 者 胆 道 梗 阻, 减 低 胆 道 压 力 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 胆 道 测 压 ; 内 镜 球 囊 扩 张 ; 胆 总 管 结 石 ; 奥 狄 氏 括 约 肌 压 力 ; 胆 管 内 压 力 核 心 提 示 : 胆 总 管 结 石 可 导 致 胆 道 压 力 升 高, 内 镜 球 囊 扩 张 (endoscopic papillary balloon dilation) 治 疗 技 术 可 有 效 解 决 胆 道 梗 阻, 减 低 胆 道 压 力. 乔 刚, 秦 鸣 放, 张 莉. 内 镜 球 囊 扩 张 治 疗 前 后 胆 道 压 力 临 床 分 析 96 例. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015; 23(18): URL: DOI: 0 引 言 胆 总 管 结 石 是 外 科 常 见 疾 病 之 一, 因 结 石 堵 塞 胆 管 故 可 见 不 同 程 度 的 腹 痛 发 热 恶 心 呕 吐 及 黄 疸 等 临 床 表 现. 随 着 内 镜 下 逆 行 胰 胆 管 造 影 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP) 及 内 镜 球 囊 扩 张 (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD) 技 术 的 发 展, 使 内 镜 下 治 疗 成 为 一 个 重 要 选 择, 但 临 床 对 于 胆 总 管 结 石 患 者 行 EPBD 及 取 石 治 疗 前 后 患 者 胆 道 压 力 变 化 报 道 较 少. 本 文 回 顾 性 分 析 / 于 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 成 功 进 行 EPBD 取 石 及 胆 道 测 压 的 96 例 胆 总 管 结 石 患 者, 具 体 分 析 报 道 如 下. 1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 本 组 患 者 96 例, 男 45 例, 女 51 例, 年 龄 岁, 平 均 57 岁, 无 急 性 胆 管 炎 症 状, 均 平 诊 入 院. 其 中, 伴 胆 囊 结 石 患 者 21 例, 但 无 胆 囊 炎 急 性 发 作 病 史, 既 往 胆 囊 切 除 手 术 史 患 者 28 例, 57 例 患 者 以 腹 痛 为 主 要 临 床 症 状 入 院, 19 例 因 皮 肤 巩 膜 不 同 程 度 黄 染 就 诊, 36 例 有 恶 性 呕 吐 等 消 化 系 症 状. 术 前 患 者 常 规 行 B 超 (type-b ultrasonic) 计 算 机 断 层 扫 描 (computed tomography, CT), 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 等 相 关 影 像 学 检 查, 均 提 示 有 胆 总 管 结 石 存 在. 1.2 方 法 内 镜 及 胆 道 测 压 操 作 : 常 规 内 镜 操 作, 患 者 取 左 侧 卧 位, 十 二 指 肠 镜 经 消 化 道 进 镜 后 观 察 十 二 指 肠 乳 头 情 况. 经 乳 头 插 入 造 影 导 管, 注 入 少 量 造 影 剂 确 认 胆 管, 沿 导 管 插 入 导 丝, 退 出 导 管, 沿 导 丝 逐 渐 插 入 测 压 导 管, 并 在 患 者 胆 管 位 置 水 平 将 测 压 导 管 清 零. 插 管 成 功 后, 进 入 胆 总 管 十 二 指 肠 上 段, 待 压 力 曲 线 稳 定 后 开 始 记 录 胆 总 管 内 压 力, 以 水 流 速 度 为 ml/min 向 胆 管 内 注 水 测 压. 按 2 mm 梯 度 ( 导 管 上 有 刻 度 ) 缓 慢 向 外 牵 拉 测 压 导 管, 每 次 退 出 一 个 刻 度, 退 出 过 程 中 可 见 奥 狄 氏 括 约 肌 高 压 区, 当 所 有 通 道 均 进 入 高 压 区 后, 每 一 点 至 少 监 测 30 s, 记 录 至 少 3-5 min 各 括 约 肌 部 压 力 变 化 ; 同 时 记 录 Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 幅 度 频 率 持 续 时 间 及 传 播 方 式. 继 续 向 外 退 出 导 管, 当 压 力 通 道 进 入 十 二 指 肠 即 可 记 录 到 十 二 指 肠 内 的 压 力, 结 束 测 压. 测 压 结 束 后 继 续 行 ERCP 检 查 及 治 疗, 综 合 乳 头 及 结 石 等 特 点, 行 内 镜 下 球 囊 扩 张 术, 球 囊 缓 慢 扩 张 ( 每 15 s 扩 张 0.5 个 大 气 压 ), 直 到 球 囊 中 间 切 记 消 失, 并 保 持 15 s 后 进 一 步 取 石, 取 石 结 束 后 沿 导 丝 再 次 插 入 测 压 导 管, 同 前 所 述 再 次 测 量 胆 总 管 和 Oddi 括 约 肌 的 压 力 变 化. 测 压 结 束 后, 保 持 导 丝 位 置 不 变, 沿 导 丝 插 入 鼻 胆 引 流 管 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 引 流 胆 汁, 拍 摄 X 线 片, 确 认 无 结 石 复 影 存 在 后 结 束 操 作 术 后 处 理 : 术 后 24 h 禁 食 水, 监 测 血 尿 淀 粉 酶 及 生 命 体 征 变 化, 观 察 有 无 腹 胀 腹 痛 恶 心 养 支 持 治 疗. 对 患 者 术 前 术 后 胆 道 测 压 结 果 进 行 分 析, 评 估 患 者 乳 头 括 约 肌 功 能 生 理 正 常 胆 道 压 力 值 : Oddi 括 约 肌 基 础 压 35 mmhg, 胆 总 管 内 压 9 mmhg, Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 幅 度 220 mmhg, 收 缩 间 期 8 s, Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 频 率 10 次 /min, 逆 行 相 关 报 道 Yasuda 等 提 出 球 囊 扩 张 几 乎 未 破 坏 乳 头 平 滑 肌, 未 改 变 乳 头 结 构, 其 功 能 可 在 内 镜 治 疗 1 wk 后 恢 复, 且 长 期 随 访 并 不 影 响 胆 囊 的 运 动, 并 指 出 其 在 凝 血 功 能 障 碍 及 易 感 染 患 者 中 存 在 更 大 的 优 势. 创 新 盘 点 应 用 胆 道 测 压 评 估 EPBD 术 后 Oddi 括 约 肌 功 能 恢 复 情 况. WCJD
3 应 用 要 点 既 往 EST 术 可 有 效 缓 解 患 者 的 胆 道 梗 阻, 但 有 可 能 使 乳 头 功 能 无 法 恢 复, 对 此 EPBD 可 以 更 好 地 在 保 留 Oddi 括 约 肌 功 能 基 础 上 缓 解 患 者 相 关 临 床 症 状. 表 1 21 例 伴 胆 囊 结 石 患 者 与 28 例 胆 囊 切 除 术 后 患 者 EPBD 术 前 术 后 胆 道 测 压 结 果 分 析 胆 总 管 结 石 n EPBD 术 前 CBDP EPBD 术 前 SOBP EPBD 术 后 CBDP EPBD 术 后 SOBP 伴 胆 囊 结 石 ± ± ± ±9.1 胆 囊 切 除 术 后 ±23.1 a 87.5±21.7 c 15.2±10.1 a 26.8±11.3 c a P <0.05, c P <0.05 vs 伴 胆 囊 结 石 患 者. SOBP: 奥 狄 氏 括 约 肌 基 础 压 ; CBDP: 胆 总 管 内 压 ; EPBD: 内 镜 球 囊 扩 张 术. 收 缩 50% [1,2]. 统 计 学 处 理 采 用 SPSS16.0 统 计 软 件 进 行 数 据 比 较, 计 量 资 料 用 mean±sd 表 示, 先 进 行 方 差 齐 性 检 验, 方 差 齐 者 用 方 差 分 析, 方 差 不 齐 者 用 平 方 根 变 换 数 据, 使 之 成 为 方 差 齐 性 后 进 行 方 差 分 析 ; 组 间 比 较 采 用 独 立 t 检 验, 计 数 资 料 采 用 χ 2 检 验. P <0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义. 2 结 果 2.1 测 压 前 后 结 果 分 析 96 例 患 者 均 行 EPBD 取 石 治 疗, 术 前 检 测 奥 狄 氏 括 约 肌 基 础 压 (sphincter of Oddi basal pressure, SOBP) 为 87.1 mmhg±20.1 mmhg, 胆 总 管 内 压 (common bile duct pressure, CBDP) 为 67.5 mmhg± 21.1 mmhg; 术 后 SOBP 为 28.9 mmhg±14.3 mmhg, CBDP 为 11.9 mmhg±12.6 mmhg, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0.05). 分 析 28 例 胆 囊 切 除 术 后 患 者 EPBD 术 前 术 后 SOBP 均 相 对 高 于 21 例 胆 囊 结 石 患 者 ( 表 1), 考 虑 可 能 与 选 择 样 本 有 一 定 关 系. 2.2 内 镜 后 并 发 症 所 有 患 者 均 在 胆 道 测 压 结 束 后 随 即 进 行 十 二 指 肠 镜 检 查 及 治 疗, 操 作 时 间 较 单 纯 进 行 十 二 指 肠 镜 检 查 及 治 疗 患 者 长 约 3-5 min, 患 者 均 能 耐 受 相 关 操 作. 术 后 高 淀 粉 酶 血 症 2 例, 急 性 胰 腺 炎 2 例, 轻 度 胆 管 炎 2 例, 均 经 非 手 术 治 疗 后 在 h 内 恢 复 正 常, 并 发 症 发 生 率 为 6.3%(6/96), 无 出 血 穿 孔 重 症 胰 腺 炎 等 内 镜 相 关 并 发 症 发 生, 无 死 亡 报 道. 所 有 患 者 均 在 治 疗 1 wk 后, 复 查 BD 管 造 影, 确 认 无 胆 管 结 石 复 影 且 无 造 影 后 腹 痛 发 热 等 症 状 存 在, 拔 出 BD 管 出 院, 与 既 往 单 纯 行 十 二 指 肠 镜 检 查 及 治 疗 患 者 在 出 院 时 间 上 并 无 明 显 差 异 (P >0.05). 2.3 内 镜 治 疗 3 mo 后 部 分 患 者 再 次 行 胆 道 测 压 分 析 内 镜 治 疗 3 mo 后 对 23 例 患 者 再 次 行 胆 道 测 压, 其 中 胆 囊 切 除 术 后 患 者 13 例 ( 组 1), 伴 有 胆 囊 结 石 患 者 10 例 ( 组 2), 监 测 组 1 SOBP 为 36.1 mmhg±16.2 mmhg, 组 2 为 37.6 mmhg±15.1 mmhg, 差 异 无 统 计 学 意 义. 监 测 组 1 CBDP 为 18.9 mmhg±11.7 mmhg, 组 2 为 15.2 mmhg± 10.3 mmhg, 差 异 存 在 统 计 学 意 义 (P <0.05). 2.4 随 访 情 况 随 访 1-21 mo( 平 均 11.8 mo±6.1 mo), 除 3 例 患 者 失 访, 余 患 者 临 床 症 状 均 有 所 缓 解, 对 其 中 23 例 腹 痛 间 断 发 作 患 者, 包 括 伴 胆 囊 结 石 10 例 及 胆 囊 切 除 术 后 13 例, 于 内 镜 治 疗 3 mo 后 复 查 胆 道 压 力, 根 据 上 述 统 计 结 果 分 析, 可 见 胆 囊 切 除 术 后 患 者 胆 道 压 力 略 高. 3 讨 论 胆 总 管 结 石 是 胆 汁 淤 滞 日 久 形 成 结 石 堵 塞 胆 管 而 引 起 相 关 临 床 表 现 的 一 类 常 见 外 科 疾 病, 轻 者 仅 以 右 上 腹 慢 性 疼 痛 为 主, 严 重 者 可 出 现 寒 战 高 热 的 急 性 胆 管 炎, 甚 或 出 现 梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 等 重 症 危 及 生 命. 消 化 期, 胆 囊 收 缩, 胆 囊 内 压 力 升 高, 胆 汁 顺 压 力 梯 度 进 入 十 二 指 肠 ; 消 化 间 期, 乳 头 括 约 肌 收 缩, 胆 管 内 压 力 升 高, 胆 囊 管 舒 张, 胆 汁 顺 压 力 梯 度 方 向 流 入 胆 囊 内, 此 期 仍 有 少 量 胆 汁 排 入 十 二 指 肠 促 进 消 化. 胆 汁 通 畅 流 入 十 二 指 肠 与 Oddi 括 约 肌 功 能 正 常 密 切 相 关, 临 床 因 乳 头 功 能 异 常 引 发 胆 汁 淤 滞 情 况 十 分 常 见, 应 用 胆 道 测 压 技 术 可 清 晰 诊 断, 但 多 惧 于 诱 发 并 发 症 风 险 增 高, 应 用 较 少. 文 献 [3,4] 指 出, 胆 胰 系 统 注 入 液 体 使 负 荷 增 加 及 测 压 导 管 造 成 壶 腹 部 水 肿 等 都 可 诱 发 胰 腺 炎 等 相 关 并 发 症, 但 本 文 涉 及 患 者 行 测 压 后 并 未 出 现 明 显 异 常. Oddi 括 约 肌 功 能 不 全 可 分 为 两 类 [5,6] : 狭 窄 (stenosis) 和 功 能 障 碍 (dyskinesia). 前 者 多 由 于 胰 腺 炎 或 胆 管 结 石 损 伤 手 术 操 作 损 伤 等 原 因 引 起 乳 头 括 约 肌 部 分 或 全 部 器 质 性 狭 窄, 后 者 因 Oddi 括 约 肌 痉 挛 肥 大 或 去 神 经 支 配 等 原 因 引 起 间 断 性 功 能 性 通 过 障 碍, 可 见 于 胆 囊 切 除 术 后 患 者. 正 常 情 况 下, 胆 管 内 压 SOBP 和 十 二 指 肠 内 压 三 者 协 同 作 用, 使 胆 道 WCJD
4 内 环 境 相 对 稳 定. 既 往 文 献 提 及 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 致 胆 胰 系 统 功 能 异 常, 而 出 现 相 关 临 床 表 现 及 实 验 室 检 查 异 常 较 为 常 见, 可 应 用 奥 狄 氏 括 约 肌 测 压 (sphincter of Oddi manometry, SOM) 确 诊, 并 指 出 Ⅰ 型 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 (sphincter of Oddi dysfunction, SOD) 患 者 中 测 压 异 常 占 65%-100%, 其 中 90%-95% 可 应 用 EST 缓 解 症 状 ; Ⅱ 型 SOD 患 者 测 压 异 常 占 12%-60%, 85% 可 进 行 E S T 操 作 ; 而 Ⅲ 型 S O D 患 者 仅 55%-60% 测 压 异 常 者 行 EST 治 疗 [7,8]. 而 本 文 考 虑 患 者 行 EST 切 开 后 可 能 进 一 步 伤 及 Oddi 括 约 肌 功 能, 遂 决 定 行 内 镜 下 球 囊 扩 张 技 术 取 石 治 疗, 解 除 胆 道 梗 阻. 文 章 涉 及 的 胆 道 测 压 项 目 主 要 包 括 : 十 二 指 肠 内 压 ( 即 十 二 指 肠 腔 相 对 于 大 气 的 压 力 ), 胆 管 内 压 ( 即 胆 管 相 对 于 十 二 指 肠 内 的 压 力 ), Oddi 括 约 肌 基 础 压 ( 测 压 孔 位 于 奥 狄 氏 括 约 肌 处 所 测 得 的 压 力 ), Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 幅 度 和 间 期 [9]. 通 常 Oddi 括 约 肌 基 础 压 高 出 胆 总 管 内 压 5-15 mmhg, 高 出 十 二 指 肠 内 压 mmhg, 而 且 1 min 内 可 出 现 3-8 次 收 缩, 收 缩 压 达 mmhg. 本 文 乳 头 功 能 异 常 主 要 表 现 在 : Oddi 括 约 肌 基 础 压 升 高 ( 40 mmhg, 5.3 kpa), 胆 总 管 内 压 13 mmhg, Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 频 率 >10 次 /min, 时 相 性 收 缩 幅 度 240 mmhg, 收 缩 间 期 >8 s [1,2], 但 国 际 目 前 尚 无 明 确 统 一 诊 断 标 准. 正 常 情 况 下, 胆 道 系 统 起 着 承 纳 和 传 输 肝 脏 所 分 泌 的 胆 汁 的 作 用, 调 控 胆 汁 有 规 律 的 从 肝 脏 向 十 二 指 肠 内 排 放, 而 胆 囊 和 奥 狄 氏 括 约 肌 是 维 持 胆 道 系 统 正 常 运 动 的 重 要 结 构. 胆 囊 间 歇 性 的 收 缩 和 舒 张 使 胆 囊 内 的 胆 汁 具 有 双 向 流 动 性. 此 外, Oddi 括 约 肌 发 挥 正 常 调 节 作 用 与 神 经 - 体 液 因 素 有 关 [10,11], 故 胆 囊 收 缩 素 (cholecystokinin, CCK) 等 在 胆 道 排 空 中 也 有 一 定 作 用, CCK 正 常 分 泌 对 SO 基 础 压 紧 张 性 收 缩 有 相 对 抑 制 作 用, 可 以 使 SO 基 础 压 相 对 处 于 低 水 平, 进 而 影 响 奥 狄 氏 括 约 肌 的 阀 门 作 用, 控 制 胆 汁 胰 液 排 放, 维 持 胆 管 胰 管 内 压 正 常 [12,13], 可 预 防 胆 道 结 石 的 发 生. 文 中 所 涉 及 胆 囊 结 石 患 者 均 为 慢 性 炎 症 无 急 性 发 作 史, 胆 囊 功 能 尚 正 常, 相 对 而 言 胆 囊 切 除 术 后 患 者 缺 乏 相 关 神 经 体 液 调 节 作 用 致 SOBP 略 高. 但 部 分 急 性 胆 囊 炎 患 者 因 胆 囊 功 能 异 常, 胆 道 压 力 要 相 对 较 高, 需 手 术 治 疗 防 止 各 种 并 发 症, 文 中 未 加 赘 述. 胆 囊 功 能 的 正 常 存 在 对 缓 解 胆 道 压 力 有 积 极 的 影 响 作 用, 同 时 可 以 清 洁 胆 道, 有 助 于 碎 小 结 石 的 排 出, 在 防 止 胆 总 管 结 石 复 发 中 起 着 积 极 的 影 响 因 素, 既 往 文 献 曾 提 及 临 床 上 胆 囊 功 能 正 常 的 患 者 在 胆 总 管 结 石 复 发 发 生 率 的 问 题 上 较 胆 囊 切 除 术 后 患 者 较 低 [14]. 我 们 认 为 胆 囊 与 奥 狄 氏 括 约 肌 在 消 化 道 系 统 中 有 重 要 调 节 作 用, 二 者 功 能 受 损, 胆 道 压 力 升 高, 促 进 胆 管 结 石 形 成 ; 另 一 方 面, 胆 管 结 石 的 存 在 直 接 影 响 胆 囊 与 乳 头 正 常 的 生 理 功 能, 故 在 临 床 治 疗 中 要 充 分 考 虑 二 者 的 结 构 与 功 能 的 完 整 性. 所 有 患 者 行 SOM 时 均 呈 现 胆 道 高 压 状 态, Oddi 括 约 肌 功 能 不 同 程 度 障 碍, 影 响 胆 道 排 空 及 结 石 形 成. 目 前 随 着 ERCP 及 测 压 技 术 的 深 入, 逐 渐 发 现 SO 异 常 与 先 天 性 胆 管 扩 张 症 胆 源 性 胰 腺 炎 胆 管 炎 胆 总 管 结 石 十 二 指 肠 乳 头 旁 憩 室, 甚 至 胆 囊 切 除 术 后 腹 痛 等 均 有 关 系 [15,16], 而 结 石 形 成 同 样 是 乳 头 功 能 受 损 的 危 险 因 素, 既 而 诱 发 胆 道 高 压 出 现. 可 见, 乳 头 功 能 胆 道 压 力 结 石 形 成 三 者 互 为 因 果, 任 何 一 个 出 现 问 题 均 可 致 疾 病 发 生. 对 于 胆 道 高 压 患 者, 内 镜 下 乳 头 括 约 肌 切 开 术 为 常 规 操 作, 但 有 文 献 指 出 行 EST 术 降 低 Oddi 括 约 肌 基 础 压 可 招 致 十 二 指 肠 内 容 物 逆 流, 继 而 引 起 胆 管 内 上 皮 的 慢 性 炎 症, 影 响 结 石 复 发. 据 此, 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 采 用 EPBD 术 进 一 步 取 石, 并 对 成 功 进 行 单 纯 EPBD 联 合 取 石 的 患 者 进 行 临 床 分 析. 其 优 势 在 于 保 护 乳 头 功 能, 防 止 十 二 指 肠 液 反 流, 进 一 步 防 止 出 血 等 风 险 及 胆 管 上 皮 恶 变 胆 总 [17,18] 管 结 石 复 发 等 远 期 并 发 症. 有 报 道 称, 球 囊 扩 张 几 乎 未 破 坏 乳 头 平 滑 肌, 未 改 变 乳 头 结 构, 其 功 能 可 在 内 镜 治 疗 1 wk 后 恢 复, 且 长 期 随 访 并 不 影 响 胆 囊 的 运 动, 并 指 出 其 在 凝 血 功 能 障 [19] 碍 及 易 感 染 患 者 中 存 在 更 大 的 优 势. Liao 等 等 指 出 EPBD 引 发 内 镜 后 胰 腺 炎 的 风 险 较 EST [20] 高, 但 Bang 等 认 为 二 者 无 明 显 统 计 学 差 异. 结 合 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 成 功 进 行 EPBD 的 96 例 患 者 与 既 往 行 EST 取 石 患 者 进 行 比 较 分 析, 并 发 症 方 面 未 见 明 显 差 异, 患 者 行 EPBD 后 可 有 效 解 除 胆 道 梗 阻 症 状. 但 如 何 将 乳 头 功 能 与 胆 道 压 力 协 调 好, 有 效 指 导 乳 头 括 约 肌 切 开 范 围 及 球 囊 扩 张 程 度, 仍 有 待 进 一 步 的 临 床 大 样 本 总 结 与 研 究. 名 词 解 释 内 镜 球 囊 扩 张 (EPBD): 内 镜 下 球 囊 扩 张 技 术, 在 十 二 指 肠 镜 插 管 成 功 后 应 用 球 囊 逐 渐 扩 张 Oddi 括 约 肌, 保 留 其 基 本 功 能 基 础 上 缓 解 其 紧 张 状 态. WCJD
5 同 行 评 价 十 二 指 肠 乳 头 的 保 护 是 内 外 科 争 论 的 焦 点, 外 科 同 仁 认 为 十 二 指 肠 乳 头 是 保 护 胆 总 管 及 十 二 指 肠 之 间 重 要 的 阀 门, EST 后 会 破 坏 十 二 指 肠 乳 头 的 功 能, 导 致 大 量 的 反 流, EPBD 可 以 有 效 保 留 其 功 能. 4 参 考 文 献 1 Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter-of-oddi dysfunction. N Engl J Med 1989; 320: [PMID: DOI: /NEJM ] 2 Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W, Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology 2006; 130: [PMID: DOI: / j.gastro ] 3 Meshkinpour H, Kay L, Mollot M. The role of the flow rate of the pneumohydraulic system on postsphincter of Oddi manometry pancreatitis. J Clin Gastroenterol 1992; 14: [PMID: DOI: / ] 4 Ohashi A, Tamada K, Tomiyama T, Wada S, Higashizawa T, Gotoh Y, Satoh Y, Miyata T, Tano S, Ido K, Sugano K. Epinephrine irrigation for the prevention of pancreatic damage after endoscopic balloon sphincteroplasty. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: [PMID: DOI: / j x] 5 Yuasa N, Nimura Y, Yasui A, Akita Y, Odani K. Sphincter of Oddi motility in patients with bile duct stones. A comparative study using percutaneous transhepatic manometry. Dig Dis Sci 1994; 39: [PMID: DOI: /BF ] 6 Tzovaras G, Rowlands BJ. Diagnosis and treatment of sphincter of Oddi dysfunction. Br J Surg 1998; 85: [PMID: DOI: / j x] 7 Steinberg WM. Controversies in clinical pancreatology: should the sphincter of Oddi be measured in patients with idiopathic recurrent acute pancreatitis, and should sphincterotomy be performed if the pressure is high? Pancreas 2003; 27: [PMID: DOI: / ] 8 George J, Baillie J. Biliary and gallbladder dyskinesia. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10: [PMID: DOI: / s ] 9 Sherman S, Troiano FP, Hawes RH, Lehman GA. Sphincter of Oddi manometry: decreased risk of clinical pancreatitis with use of a modified aspirating catheter. Gastrointest Endosc 1990; 36: [PMID: DOI: /S (90) ] 10 Woods CM, Mawe GM, Toouli J, Saccone GT. The sphincter of Oddi: understanding its control and function. Neurogastroenterol Motil 2005; 17 Suppl 1: [PMID: DOI: / j x] 11 Simula ME, Brookes SJ, Meedeniya AC, Toouli J, Saccone GT. Distribution of nitric oxide synthase and vasoactive intestinal polypeptide immunoreactivity in the sphincter of Oddi and duodenum of the possum. Cell Tissue Res 2001; 304: [PMID: DOI: /s ] 12 Pálvölgyi A, Sári R, Németh J, Szabolcs A, Nagy I, Hegyi P, Lonovics J, Szilvássy Z. Interplay between nitric oxide and VIP in CCK-8-induced phasic contractile activity in the rabbit sphincter of Oddi. World J Gastroenterol 2005; 11: [PMID: DOI: /wjg.v11.i ] 13 Woods CM, Saccone GT. Neurohormonal regulation of the sphincter of Oddi. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9: [PMID: DOI: / s ] 14 Luo X, Li W, Bird N, Chin SB, Hill NA, Johnson AG. On the mechanical behavior of the human biliary system. World J Gastroenterol 2007; 13: [PMID: DOI: /wjg.v13.i9.1384] 15 李 虎 城. Oddi 括 约 肌 功 能 研 究 的 现 状. 中 华 肝 胆 外 科 杂 志 2006; 12: 吴 硕 东. Oddi 括 约 肌 异 常 与 胆 结 石 的 关 系. 中 国 实 用 外 科 杂 志 2010; 30: Yasuda I, Tomita E, Enya M, Kato T, Moriwaki H. Can endoscopic papillary balloon dilation really preserve sphincter of Oddi function? Gut 2001; 49: [PMID: DOI: /gut ] 18 Kozarek RA. Balloon dilation of the sphincter of Oddi. Endoscopy 1988; 20 Suppl 1: [PMID: DOI: /s ] 19 Liao WC, Tu YK, Wu MS, Wang HP, Lin JT, Leung JW, Chien KL. Balloon dilation with adequate duration is safer than sphincterotomy for extracting bile duct stones: a systematic review and meta-analyses. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: [PMID: DOI: / j.cgh ] 20 Bang BW, Lee TH, Song TJ, Han JH, Choi HJ, Moon JH, Kwon CI, Jeong S. Twenty-Second versus Sixty-Second Dilation Duration in Endoscopic Papillary Balloon Dilation for the Treatment of Small Common Bile Duct Stones: A Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial. Clin Endosc 2015; 48: [PMID: DOI: /ce ] 编 辑 : 郭 鹏 电 编 : 闫 晋 利 WCJD
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
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