目 錄 簡 介... 2 致 歡 迎 詞... 節 目 表... 主 持 人 簡 介... 3 4 5 第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全... 6 講 者 吳 曼 慈 藥 師 ( 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 ) 第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全... 12 講 者 徐 永 偉 醫 師 ( 馬 偕 紀 念 醫 院 ) 第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全... 20 講 者 李 潤 川 醫 師 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 ) ~ 1 ~
一 宗 旨 簡 介 本 研 討 會 擬 經 由 制 度 法 規 臨 床 實 務 實 證 醫 學 案 例 剖 析 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 疏 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 二 目 的 本 次 主 題 為 用 藥 安 全, 以 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 通 報 事 件 相 關 案 例 為 引, 探 討 外 用 藥 侵 入 性 治 療 用 藥 及 顯 影 劑 使 用 之 安 全 議 題, 共 同 提 升 病 人 安 全 三 緣 起 藥 物 事 件 一 直 位 居 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 通 報 案 件 數 第 一 或 第 二 的 事 件 類 別,2005 年 至 2010 年 間, 共 有 藥 物 事 件 40,741 件, 約 占 全 部 事 件 數 的 3 成 (29.08%) 而 自 2005 年 起, 提 升 用 藥 安 全 即 為 病 人 安 全 年 度 首 要 目 標 2010-2011 年 提 升 用 藥 安 全 的 執 行 策 略 包 括 : 落 實 正 確 給 藥 程 序 查 核 ; 落 實 病 人 用 藥 過 敏 及 不 良 反 應 史 的 登 錄 及 運 用 ; 加 強 慢 性 病 人 用 藥 安 全 ; 提 升 病 人 及 照 護 者 安 全 用 藥 的 能 力 ; 運 用 資 訊 提 高 用 藥 安 全 在 本 次 的 討 論 會 中, 將 透 過 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 中 篩 選 出 的 實 際 案 例, 以 外 用 藥 侵 入 性 治 療 及 顯 影 劑 使 用 為 主 題, 探 討 如 何 避 免 用 藥 相 關 異 常 事 件 發 生, 落 實 用 藥 安 全 執 行 策 略 四 討 論 方 式 本 次 主 題 之 案 例 由 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 ( 醫 策 會 ) 提 供, 邀 請 專 家 學 者 共 同 發 表 評 論, 藉 此 討 論 平 台, 提 供 相 關 建 言 供 醫 界 參 考, 如 獲 共 識, 將 建 請 相 關 單 位 共 同 推 動 ~ 2 ~
致 歡 迎 詞 李 明 濱 教 授 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 各 位 長 官 醫 界 先 進, 以 及 目 前 正 在 全 國 各 地 即 時 連 線 會 場 的 醫 界 先 進 貴 賓 們, 大 家 好 : 本 人 謹 代 表 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 感 謝 諸 位 蒞 臨, 強 化 醫 療 安 全, 提 升 醫 療 品 質 為 醫 界 長 遠 之 目 標, 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 臺 灣 醫 學 會 台 大 醫 院 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 台 灣 醫 學 教 育 學 會 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 共 同 合 辦 全 人 照 護 與 關 懷 -- 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 會 希 望 經 由 臨 床 實 務 實 證 醫 學 倫 理 法 律 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 疏 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 藥 物 事 件 一 直 位 居 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 通 報 案 件 數 第 一 或 第 二 的 事 件 類 別, 今 天 的 研 討 主 題 是 用 藥 安 全, 將 透 過 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 中 篩 選 出 的 實 際 案 例, 以 外 用 藥 侵 入 性 治 療 及 顯 影 劑 使 用 為 主 題, 探 討 如 何 避 免 用 藥 相 關 異 常 事 件 發 生, 落 實 用 藥 安 全 執 行 策 略, 共 同 提 升 病 人 安 全 今 日 研 討 會 分 為 三 場, 第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全, 由 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 吳 曼 慈 藥 師 主 講 ; 第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全, 邀 請 馬 偕 紀 念 醫 院 徐 永 偉 醫 師 主 講 ; 第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全, 邀 請 台 北 榮 民 總 醫 院 李 潤 川 醫 師 主 講 與 會 人 員 如 有 任 何 疑 問 及 建 言, 歡 迎 在 綜 合 討 論 時 間 踴 躍 提 出 而 今 日 研 討 會 內 容 將 刊 載 於 9 月 份 的 台 灣 醫 界 雜 誌, 也 會 置 放 在 醫 師 公 會 全 聯 會 網 站, 歡 迎 醫 界 同 仁 多 加 利 用 這 些 管 道 以 獲 取 相 關 資 料, 繼 續 進 修 自 我 終 身 學 習 本 次 研 討 會 邀 請 專 家 學 者 共 同 討 論, 提 供 相 關 建 言 供 醫 界 參 考, 如 獲 共 識, 將 建 請 相 關 單 位 共 同 推 動 明 濱 先 預 祝 活 動 圓 滿 順 利, 並 祝 福 大 家 身 心 愉 快 收 穫 滿 載 ~ 3 ~
用 藥 安 全 節 目 表 時 間 :100 年 7 月 30 日 ( 星 期 六 )13:30~15:30 主 持 人 : 台 北 市 黃 富 源 教 授 李 明 濱 教 授 台 中 市 周 德 陽 院 長 羅 倫 檭 理 事 長 陳 宗 獻 常 務 理 事 彰 化 縣 郭 守 仁 院 長 黃 明 和 總 裁 蔡 明 忠 理 事 長 南 投 縣 謝 輝 龍 院 長 呂 和 雄 理 事 長 台 南 市 郭 宗 正 院 長 王 正 坤 理 事 長 高 雄 市 吳 俊 仁 院 長 林 正 泰 理 事 長 時 間 議 程 表 13:00~13:30 報 到 13:30~13:45 13:45~14:10 14:10~14:35 14:35~15:00 致 歡 迎 詞 : 李 明 濱 教 授 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 ) 貴 賓 致 詞 : 主 持 人 台 北 現 場 : 黃 富 源 教 授 ( 馬 偕 紀 念 醫 院 ) 李 明 濱 教 授 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 ) 台 中 市 : 周 德 陽 院 長 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 ) 羅 倫 檭 理 事 長 ( 台 中 市 醫 師 公 會 ) 陳 宗 獻 常 務 理 事 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 ) 彰 化 縣 : 郭 守 仁 院 長 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 ) 黃 明 和 總 裁 ( 秀 傳 紀 念 醫 院 ) 蔡 明 忠 理 事 長 ( 彰 化 縣 醫 師 公 會 ) 南 投 縣 : 謝 輝 龍 院 長 ( 竹 山 秀 傳 醫 院 ) 呂 和 雄 理 事 長 ( 南 投 縣 醫 師 公 會 ) 台 南 市 : 郭 宗 正 院 長 ( 郭 綜 合 醫 院 ) 王 正 坤 理 事 長 ( 台 南 市 醫 師 公 會 ) 高 雄 市 : 吳 俊 仁 院 長 ( 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 ) 林 正 泰 理 事 長 ( 高 雄 市 醫 師 公 會 ) 第 一 場 : 外 用 藥 用 藥 安 全 主 講 者 : 吳 曼 慈 藥 師 ( 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 ) 第 二 場 : 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全 主 講 者 : 徐 永 偉 醫 師 ( 馬 偕 紀 念 醫 院 ) 第 三 場 : 顯 影 劑 使 用 安 全 主 講 者 : 李 潤 川 醫 師 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 ) 15:00~15:30 綜 合 討 論 ( 主 持 人 及 所 有 主 講 者 ) ~ 4 ~
醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 會 35 主 持 人 簡 介 黃 富 源 教 授 一 現 職 : 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 科 資 深 主 治 醫 師 二 學 歷 : 1961-1968 臺 灣 大 學 醫 學 院 醫 科 畢 業 三 經 歷 : 1996.5~2007.6 馬 偕 紀 念 醫 院 副 院 長 2004.5~2005.1 行 政 院 政 務 顧 問 2003.1~2003.11 中 華 民 國 感 染 症 醫 學 會 理 事 長 2002.7~2003.12 行 政 院 衛 生 署 顧 問 2002.5~2005.4 臺 灣 兒 科 醫 學 會 理 事 長 2000.5~2002.6 行 政 院 衛 生 署 副 署 長 ( 借 調 ) 1998.2~ 迄 今 臺 大 醫 學 院 臺 北 醫 學 院 兼 任 教 授 1997.10 教 育 部 部 定 教 授 1996.3~2000.12 中 華 民 國 早 產 兒 基 金 會 董 事 長 1992.7~1996.6 馬 偕 紀 念 醫 院 醫 學 研 究 科 主 任 1975.7~1986.6 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 科 主 任 1969.7~1972.6 臺 大 醫 院 小 兒 科 住 院 醫 師 三 專 長 : 感 染 症 新 生 兒 科 小 兒 腎 臟 一 般 兒 科 李 明 濱 教 授 一 現 職 : 台 大 醫 學 院 精 神 科 教 授 精 神 醫 學 部 主 治 醫 師 並 兼 任 1. 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 2. 台 北 市 醫 師 公 會 理 事 長 3. 台 大 醫 學 院 精 神 科 教 授 4. 台 灣 失 智 症 協 會 名 譽 理 事 長 5. 亞 洲 暨 大 洋 洲 醫 師 會 聯 盟 副 會 長 二 學 歷 : 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 醫 學 系 醫 學 士 三 經 歷 : 1. 台 大 醫 學 院 暨 附 設 醫 院 精 神 部 主 任 共 同 教 育 室 首 任 主 任 社 會 醫 學 科 首 屆 主 任 2. 台 北 市 立 療 養 院 院 長 / 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 副 院 長 3. 擔 任 二 屆 臺 灣 精 神 醫 學 會 理 事 長 及 臺 灣 憂 鬱 症 防 治 協 會 創 會 理 事 長 環 太 平 洋 精 神 科 醫 學 會 副 會 長 4. 美 國 國 立 衛 生 研 究 院 NIH Fogarty 國 際 研 究 員 5. 美 國 紐 約 羅 徹 斯 特 大 學 精 神 科 客 座 講 師 研 究 員 6. 國 際 心 理 腫 瘤 學 會 科 學 顧 問 7. 亞 洲 心 身 醫 學 會 理 事 及 2002 年 大 會 會 長 8. 環 太 平 洋 精 神 科 醫 師 協 會 副 會 長 四 主 要 研 究 領 域 : 精 神 醫 學 心 身 醫 學 醫 學 心 理 學 醫 學 教 育 醫 學 倫 理 ~ 5 ~
第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全 ~ 6 ~
第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全 吳 曼 慈 藥 師 一 現 職 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 臨 床 藥 師 二 學 歷 美 國 佛 羅 里 達 大 學 藥 學 系 Pharm D 國 立 台 灣 大 學 藥 學 系 學 士 三 經 歷 CVS pharmacy, Florida U.S.A Staff Pharmacist VA Outpatient Pharmacy, Gainesville, FL Volunteer Assisted in conducting clinical studies (Plavix) 萬 華 社 區 大 學 藥 物 資 訊 課 程 助 教 臺 大 醫 院 藥 劑 部 實 習 藥 師 ~ 7 ~
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第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全 ~ 12 ~
第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全 徐 永 偉 醫 師 一 現 職 馬 偕 紀 念 醫 院 麻 醉 科 主 治 醫 師 馬 偕 紀 念 醫 院 臨 床 技 能 訓 練 中 心 主 任 二 學 歷 台 北 醫 學 院 醫 學 系 畢 業 三 經 歷 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 助 理 教 授 美 國 杜 克 大 學 麻 醉 科 臨 床 藥 理 研 究 員 馬 偕 紀 念 醫 院 台 東 分 院 麻 醉 科 主 治 醫 師 馬 偕 紀 念 醫 院 麻 醉 科 主 治 醫 師 馬 偕 紀 念 醫 院 麻 醉 科 住 院 醫 師 台 北 市 立 忠 孝 醫 院 麻 醉 科 住 院 醫 師 ~ 13 ~
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第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全 ~ 20 ~
第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全 李 潤 川 醫 師 一 現 職 台 北 榮 民 總 醫 院 放 射 科 主 治 醫 師 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 對 比 劑 次 委 員 會 召 集 委 員 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 醫 療 諮 詢 發 展 委 員 會 副 總 召 集 委 員 二 學 歷 國 立 陽 明 大 學 醫 學 院 醫 學 系 畢 業 三 研 究 與 訓 練 經 歷 台 北 榮 民 總 醫 院 放 射 科 住 院 醫 師 腸 胃 放 射 研 究 醫 師 美 國 賓 州 大 學 醫 院 MRI 中 心 研 究 員 日 本 國 立 京 都 大 學 醫 院 活 體 肝 臟 移 植 影 像 澳 洲 雪 梨 聖 文 森 醫 院 90 內 放 射 線 介 入 治 療 ~ 21 ~
放 射 線 檢 查 之 用 藥 安 全 流 程 謝 明 芝 1 陳 啟 昌 2 李 潤 川 3 陳 榮 邦 1,4 臺 北 醫 學 大 學 - 市 立 萬 芳 醫 院 放 射 線 科 1 臺 中 榮 民 總 醫 院 放 射 線 部 2 臺 北 榮 民 總 醫 院 放 射 線 部 3 臺 北 醫 學 大 學 醫 學 系 放 射 線 學 科 4 用 藥 安 全 是 病 人 安 全 極 重 要 的 一 環, 也 是 放 射 線 科 高 度 重 視 的 課 題 本 文 將 討 論 放 射 線 檢 查 之 用 藥 安 全 流 程, 包 括 注 射 含 碘 對 比 劑 造 成 滲 漏 過 敏 或 對 比 劑 造 成 的 腎 毒 性 ; 注 射 含 釓 類 對 比 劑 發 生 腎 因 性 全 身 纖 維 硬 化 症 其 他 對 比 劑 或 藥 物 的 注 意 事 項 以 期 讓 病 人 在 接 受 檢 查 的 過 程, 做 好 事 先 預 防 或 減 少 對 比 劑 造 成 的 不 良 反 應 的 措 施 用 藥 安 全 是 近 年 來 受 到 民 眾 與 醫 院 高 度 重 視 的 議 題, 在 放 射 線 科 接 受 檢 查 時 施 打 或 口 服 對 比 劑, 造 成 滲 漏 或 過 敏 的 現 象 是 可 能 會 發 生 的 藥 物 不 良 反 應, 嚴 重 時 甚 至 會 威 脅 生 命 造 成 永 久 性 的 傷 害 放 射 線 科 主 要 的 用 藥 方 式 及 種 類, 包 括 動 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 ( 如 : 電 腦 斷 層 掃 描 腎 盂 X 光 攝 影 靜 脈 血 管 攝 影 動 脈 血 管 攝 影 等 ) 靜 脈 注 射 含 釓 (Gadolinium) 對 比 劑 ( 如 : 磁 振 造 影 ) 口 服 對 比 劑 ( 如 : 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描 等 ) 鋇 劑 / 鋇 餐 ( 如 : 上 消 化 道 攝 影 大 腸 X 光 攝 影 等 ) 特 殊 部 位 注 射 對 比 劑 ( 如 : 子 宮 輸 卵 管 攝 影 關 節 腔 攝 影 脊 髓 腔 攝 影 等 ) 以 及 鎮 靜 安 眠 麻 醉 管 制 藥 等 六 類 為 了 提 升 放 射 線 科 檢 查 之 病 人 用 藥 安 全, 臨 床 開 單 時 電 腦 醫 令 系 統 應 設 置 用 藥 安 全 的 機 制, 提 醒 醫 生 先 確 認 病 人 腎 臟 功 能 值, 放 射 線 科 護 理 師 可 於 病 人 受 檢 前 ( 通 常 是 前 一 日 ) 進 行 衛 教, 了 解 病 人 是 否 為 高 危 險 群 ( 如 對 藥 物 的 過 敏 史 腎 臟 功 能 不 良 甲 狀 腺 功 能 亢 進 等 ), 並 說 明 檢 查 過 程 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 一 般 說 來, 注 射 含 碘 對 比 劑 所 造 成 的 不 良 反 應 可 分 為 體 質 性 與 化 學 性 之 生 理 效 應 [1] 前 者 如 過 敏 反 應, 與 施 打 的 劑 量 藥 品 濃 度 或 滲 透 壓 無 關 ; 而 後 者 如 對 比 劑 造 成 的 腎 毒 性 施 打 對 比 劑 前 的 安 全 把 關 是 有 機 會 減 少 不 良 反 應 發 生 的 容 易 造 成 對 比 劑 引 起 的 腎 病 變 的 危 險 因 子 [2] 包 括 : (1) 高 血 清 Creatinine 值 ( 特 別 是 糖 尿 病 腎 病 變 所 引 起 ),(2) 脫 水, (3) 鬱 血 性 心 衰 竭,(4) 年 紀 超 過 70 歲,(5) 使 用 具 有 腎 毒 性 之 藥 物 等 對 於 這 些 受 檢 者, 在 施 打 含 碘 對 比 劑 的 前 4 小 時 至 後 24 小 時, 應 告 知 並 協 助 這 些 病 人 補 充 水 分 ( 經 口 或 靜 脈 輸 液 >100ml/hr) [3] ; 並 建 議 使 用 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 之 非 離 子 型 對 比 劑 執 行 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 檢 查 前, 若 發 現 腎 臟 功 能 Cr 值 >2mg/dl 之 ~ 22 ~
非 洗 腎 病 人, 放 射 科 醫 師 應 通 知 臨 床 醫 師, 建 議 改 用 其 他 檢 查 方 式 替 代, 若 為 洗 腎 病 人 則 檢 查 後 儘 快 安 排 洗 腎 腎 臟 功 能 Cr 值 介 於 1.5-2mg/dl 者, 仍 建 議 改 用 其 他 的 檢 查 替 代, 或 在 有 安 全 處 置 與 追 蹤 下 使 用 非 離 子 性 對 比 劑 或 等 滲 透 壓 非 離 子 性 對 比 劑 而 Cr 值 介 於 2-3mg/dl 者, 若 病 情 需 要 必 須 注 射 對 比 劑, 則 建 議 施 打 等 滲 透 壓 對 比 劑 避 免 大 劑 量 或 短 時 間 內 (< 48 小 時 ) 多 次 劑 量 對 比 劑 的 使 用 ; 對 於 服 用 具 有 腎 毒 性 藥 物 之 病 人 ( 如 : 服 用 NSAID aminoglycoside 等 ) 或 使 用 利 尿 劑 ( 如 :mannitol 或 loop-diuretics), 建 議 應 先 停 藥 至 少 24 小 時, 或 改 以 其 他 不 具 腎 毒 性 的 藥 物, 後 續 並 應 追 蹤 病 人 腎 功 能 指 數 [4], 這 些 措 施 都 能 使 對 比 劑 對 腎 臟 的 傷 害 降 到 最 低 對 於 服 用 metformin 類 降 血 糖 藥 物 的 病 人, 除 了 在 施 打 對 比 劑 前 監 測 血 清 中 Creatinine 值, 特 別 是 腎 臟 功 能 不 良 病 人, 建 議 接 受 注 射 對 比 劑 前 停 藥 48 小 時, 並 使 用 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 之 非 離 子 型 對 比 劑 [5] 然 而 對 於 部 分 緊 急 的 病 人, 若 病 人 腎 臟 功 能 不 良 又 未 停 藥 48 小 時, 臨 床 醫 師 需 評 估 病 人 接 受 對 比 劑 的 風 險 與 好 處 假 若 施 打 含 碘 對 比 劑 的 檢 查 仍 是 必 須 的, 病 人 後 續 的 追 蹤 與 處 理 是 很 重 要 的 首 先, 建 議 metformin 類 降 血 糖 藥 物 先 停 用 並 幫 病 人 補 充 適 當 水 分 ; 需 監 測 病 人 腎 臟 功 能 指 數 血 清 中 乳 酸 濃 度 及 血 液 ph 值, 並 觀 察 病 人 是 否 有 任 何 乳 酸 性 酸 血 症 (lactic acidosis) 之 徵 候 ( 如 : 噁 心 嘔 吐 疲 倦 上 腹 痛 食 慾 不 振 腹 瀉 等 ) 當 血 液 檢 查 發 現 ph < 7.25 與 血 清 中 lactic acid >5mmol 都 表 示 發 生 乳 酸 性 酸 血 症 [3,5] 其 他 可 能 造 成 藥 物 不 良 反 應 的 高 危 險 群 [3] 包 括 : 曾 對 含 碘 對 比 劑 過 敏 者, 未 經 控 制 的 甲 狀 腺 亢 進 病 人, 嚴 重 心 臟 病 腎 臟 病 糖 尿 病 及 洗 腎 病 人, 過 敏 性 體 質 者, 患 有 氣 喘 病 史 者, 少 數 患 有 特 殊 疾 病 如 多 發 性 骨 髓 瘤 鐮 刀 形 紅 血 球 症 嗜 鉻 細 胞 瘤 重 症 肌 無 力 或 紅 血 球 增 多 症 之 病 人 等 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 分 離 子 型 非 離 子 型 兩 種, 過 去 的 許 多 研 究 顯 示 [6], 使 用 非 離 子 型 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 對 比 劑 可 減 低 過 敏 或 急 性 腎 衰 竭 等 含 碘 對 比 劑 所 引 起 之 不 良 反 應 靜 脈 注 射 含 釓 對 比 劑 近 一 兩 年 來 發 現, 腎 臟 功 能 嚴 重 不 良 的 病 人, 施 打 含 釓 類 對 比 劑 有 發 生 腎 因 性 全 身 纖 維 硬 化 症 (Nephrogenic Systemic Fibrosis, 簡 稱 NSF) 的 風 險 NSF 首 先 是 皮 膚 上 的 變 化, 有 兩 側 性 纖 維 變 性 硬 化 的 丘 疹 或 皮 下 結 節, 出 現 皮 膚 腫 脹 硬 化 及 緊 繃, 接 著 骨 骼 關 節 僵 直 活 動 困 難, 大 部 分 的 案 例 先 出 現 於 下 肢, 不 會 發 生 於 頭 部 病 人 可 能 發 生 持 續 性 身 體 衰 弱 甚 至 致 死, 潛 伏 期 為 施 打 後 的 第 2 天 到 18 個 月 不 等, 在 腎 功 能 不 良 病 人 發 生 率 是 3-5%, 對 大 部 分 NSF 病 人 而 言, 這 個 疾 病 是 慢 性 且 不 停 歇 的, 甚 至 有 28% 的 病 人 因 此 死 亡 [7,8] ~ 23 ~
急 性 腎 臟 功 能 不 全 肝 腎 症 候 群 正 準 備 或 剛 做 完 移 植 手 術 的 病 人, 使 用 含 釓 對 比 劑 檢 查 會 增 加 發 生 NSF 的 風 險 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 建 議 除 非 診 斷 必 須, 應 避 免 使 用 注 射 含 釓 對 比 劑 檢 查, 若 需 注 射 含 釓 對 比 劑, 勿 超 過 仿 單 上 的 建 議 劑 量 我 國 行 政 院 衛 生 署 於 2007 年 7 月 12 日 公 告 NSF 相 關 之 併 發 症 可 能 導 致 病 人 日 後 衰 弱 或 死 亡, 故 中 度 到 重 度 腎 臟 疾 病 人 者 需 做 MRI 打 藥 時, 儘 可 能 選 擇 不 注 射 含 釓 對 比 劑 MRI, 若 仍 需 接 受 注 射 含 釓 對 比 劑 時, 宜 考 慮 儘 速 安 排 透 析 洗 腎 的 警 語 近 期 內 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 決 議, 針 對 必 須 要 施 打 含 釓 對 比 劑 的 病 人, 檢 查 前 須 進 行 篩 檢, 包 括 : 施 打 前 先 做 腎 功 能 檢 查 或 病 人 一 個 月 內 之 BUN/Cr 資 料 重 度 慢 性 腎 衰 竭 及 末 期 腎 臟 病 變 或 已 接 受 洗 腎 的 病 人, 即 腎 絲 球 過 濾 率 (GFR)< 30ml, 則 建 議 不 施 打 含 釓 對 比 劑 遇 急 診 或 其 他 緊 急 情 況 時, 須 經 臨 床 醫 師 及 受 檢 者 簽 署 同 意 書 並 登 載 於 病 歷 上, 才 可 施 打 含 釓 對 比 劑 靜 脈 注 射 對 比 劑 滲 漏 的 問 題 對 比 劑 滲 漏 較 常 發 生 於 嬰 幼 兒 老 年 人 或 意 識 不 清 等 無 法 反 應 疼 痛 的 病 人 需 要 嘗 試 好 幾 次 才 能 打 上 靜 脈 留 置 針 的 病 人 曾 經 接 受 化 學 藥 物 治 療 等 導 致 靜 脈 耐 受 力 不 佳 的 病 人 以 及 使 用 快 速 自 動 注 射 器 的 病 人 身 上 [9,10] 手 背 是 較 常 發 生 的 部 位 滲 漏 造 成 組 織 反 應 的 嚴 重 程 度, 與 滲 漏 的 藥 物 特 性 滲 漏 的 劑 量 滲 透 壓 及 化 學 成 分 等 有 關 通 常 滲 漏 的 對 比 劑 會 自 行 吸 收 無 後 遺 症, 而 低 滲 透 壓 的 對 比 劑 滲 漏 發 生 皮 膚 潰 瘍 或 壞 死 的 機 會 較 離 子 型 高 滲 透 壓 的 對 比 劑 明 顯 低 許 多 [10-14] 一 般 以 20cc 為 界 定 滲 漏 量 的 多 寡, 小 於 20cc 屬 於 少 量 滲 漏, 大 於 20cc 屬 於 大 量 滲 漏 為 了 避 免 滲 漏 事 件 發 生, 護 理 師 或 醫 生 在 注 射 對 比 劑 前 需 確 定 注 射 內 管 在 血 管 內, 可 利 用 回 抽 確 認 血 液 回 流, 或 以 少 量 生 理 食 鹽 水, 由 慢 而 快 推 入 血 管 內, 確 認 病 人 靜 脈 留 置 針 是 否 通 暢, 若 是 使 用 自 動 注 射 器 避 免 每 秒 大 於 3cc, 某 些 特 殊 電 腦 斷 層 之 血 管 攝 影 (CT-A) 對 比 劑 的 流 速 則 避 免 每 秒 超 過 5cc, 在 自 動 注 射 器 施 打 的 同 時, 最 好 能 有 攝 影 機 同 步 監 測 ; 對 於 容 易 發 生 滲 漏 的 病 人, 儘 量 避 免 使 用 自 動 注 射 器, 且 避 免 高 速 注 射 對 比 劑 若 有 小 量 滲 漏 發 生 時 會 造 成 局 部 紅 腫 或 靜 脈 炎 的 現 象, 可 於 局 部 施 以 冷 敷 或 溫 敷, 有 助 於 增 加 組 織 液 的 吸 收, 幾 乎 都 可 自 癒 若 發 生 大 量 滲 漏 時, 即 時 處 理 包 括 儘 量 抽 出 或 擠 出 皮 下 餘 液, 並 將 患 肢 抬 高 高 於 心 臟 水 平 位, 局 部 施 以 冷 敷 或 溫 敷, 每 日 頻 率 數 次, 每 次 約 10-15 分 鐘, 有 助 於 減 低 滲 漏 的 嚴 重 度 [10,15,16] 評 估 神 經 症 狀 是 否 產 生 急 性 間 隔 症 候 群 (Compartment syndrome) 對 比 劑 滲 漏 造 成 的 急 性 發 炎 反 應, 包 括 水 腫 壞 死 或 出 血 等, 在 前 6 小 時 即 可 能 出 現, 在 滲 漏 後 的 24-48 小 時 達 到 顛 ~ 24 ~
峰 [11, 17] 若 急 性 發 炎 反 應 明 顯, 儘 快 會 診 皮 膚 科 醫 師, 塗 抹 皮 膚 科 的 藥 膏 (silver sulfadiazine) 可 減 輕 皮 膚 出 現 水 泡 潰 爛 或 感 染 的 情 形 值 得 注 意 的 是, 無 論 發 生 大 量 或 小 量 滲 漏, 切 勿 塗 抹 酒 精 優 碘 或 消 毒 性 藥 水, 並 避 免 濕 毛 巾 覆 蓋 或 患 處 浸 泡 於 水 中 一 段 時 間 [18] 若 症 狀 仍 未 減 輕, 甚 至 出 現 水 泡, 皮 膚 發 黑 感 覺 異 常 或 有 潰 瘍 發 生, 需 照 會 整 型 外 科 醫 師, 評 估 是 否 進 行 減 壓 手 術 以 改 善 情 況 門 診 病 人 發 生 小 量 滲 漏 時, 由 護 理 師 評 估 滲 漏 範 圍 及 腫 脹 情 況, 教 導 病 人 處 理 方 式, 並 在 病 歷 的 護 理 紀 錄 上 紀 錄 滲 漏 程 度 及 處 理 情 形, 並 且 有 後 續 電 話 追 蹤, 直 到 症 狀 消 失 ; 發 生 大 量 滲 漏 時, 需 要 密 切 觀 察 患 部 是 否 有 急 性 發 炎 反 應, 若 有 必 要 ( 如 發 生 傳 統 離 子 型 對 比 劑 的 大 量 滲 漏 ), 建 議 住 院 治 療, 以 便 醫 師 及 早 處 理 對 比 劑 滲 漏 所 造 成 進 一 步 的 傷 害 靜 脈 注 射 對 比 劑 造 成 非 腎 因 性 不 良 反 應 輕 度 全 身 性 不 良 反 應 會 發 生 灼 熱 感 噁 心 嘔 吐 打 噴 涕 口 中 有 藥 味 等 症 狀, 此 時 可 向 病 人 解 釋 為 常 見 現 象, 待 注 射 結 束 後 就 會 消 失, 若 是 類 過 敏 皮 膚 反 應, 如 : 注 射 部 位 局 部 紅 斑 發 癢 或 蕁 麻 疹 風 疹 塊, 則 觀 察 變 化 情 形 並 請 病 人 多 喝 水, 嚴 重 時 再 投 以 抗 組 織 胺 藥 物 中 度 至 重 度 全 身 性 過 敏 反 應 [3] 會 發 生 臉 部 及 全 身 性 紅 斑 搔 癢 性 蕁 麻 疹 寒 顫 意 識 喪 失, 呼 吸 系 統 方 面 產 生 呼 吸 加 速 呼 吸 困 難 胸 部 壓 迫 感 喘 鳴 支 氣 管 痙 攣 等 ; 或 是 發 生 心 血 管 ( 休 克 低 血 壓 ) 與 神 經 系 統 圖 1 放 射 線 科 注 射 對 比 劑 流 程 圖 ~ 25 ~
( 抽 搐 手 腳 痙 攣 ) 的 症 狀, 應 依 急 救 流 程 處 理, 急 救 流 程 結 束 後 需 詳 細 紀 錄 於 病 歷, 並 應 有 紀 錄 存 檔 以 便 科 內 進 行 個 案 檢 討 為 了 降 低 靜 脈 注 射 對 比 劑 發 過 敏 情 形, 檢 查 前 由 護 理 師 對 病 人 進 行 衛 教 以 了 解 病 人 是 否 有 過 敏 體 質 或 之 前 有 過 敏 病 史, 並 確 認 腎 功 能 檢 查 值 是 否 正 常, 檢 查 當 天 確 認 病 人 已 經 簽 署 對 比 劑 同 意 書, 若 為 過 敏 之 高 危 險 群, 且 因 病 情 需 要, 必 須 注 射 對 比 劑 時 應 使 用 非 離 子 型 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 對 比 劑, 經 醫 師 評 估 檢 查 前 是 否 須 投 以 預 防 性 類 固 醇 [19] 等 藥 物 ; 若 之 前 曾 發 生 對 比 劑 過 敏 之 經 驗, 避 免 施 打 對 比 劑 或 改 以 其 他 替 代 檢 查 檢 查 用 藥 時 及 檢 查 完 成 後 確 認 有 無 過 敏 等 不 良 反 應 發 生, 檢 查 後 衛 教 病 人 多 喝 開 水 以 利 藥 物 排 出 其 他 注 射 對 比 劑 之 注 意 事 項 脊 髓 腔 攝 影 若 使 用 錯 誤 的 對 比 劑, 將 可 能 導 致 致 命 的 風 險 只 有 部 分 非 離 子 型 水 溶 性 對 比 劑 ( 如 : iopamidol, iohexol), 明 顯 較 無 神 經 毒 性, 可 以 同 時 於 動 靜 脈 腔 或 脊 髓 腔 內 施 打 [20, 21] 於 脊 髓 腔 攝 影 的 前 置 工 作 準 備 抽 取 對 比 劑 時, 一 定 要 再 重 複 確 認 對 比 劑 仿 單 說 明 及 藥 品 名 稱 其 他 特 殊 部 位 之 對 比 劑 注 射, 亦 應 依 據 注 射 之 部 位 病 人 之 狀 況, 採 用 適 當 與 適 量 之 對 比 劑 口 服 對 比 劑 包 括 電 腦 斷 層 口 服 對 比 劑 與 口 服 之 硫 酸 鋇 類 對 比 劑, 需 給 病 人 用 藥 注 意 事 項, 如 : 開 水 與 對 比 劑 混 合 之 比 例, 各 於 檢 查 當 日 前 幾 小 時 服 用 多 少 次 與 禁 食 相 關 與 要 求 等, 都 建 議 有 文 字 和 口 頭 說 明 腸 胃 道 攝 影 檢 查 後 告 知 解 便 狀 況 ( 白 色 糞 便 ), 並 提 醒 病 人 多 喝 開 水 及 多 食 用 蔬 果 以 利 鋇 劑 排 出 腸 胃 道 攝 影 若 病 人 是 開 過 刀, 若 有 腸 道 穿 孔 或 阻 塞 可 能 或 腸 套 疊 等 風 險, 為 安 全 起 見, 宜 依 照 醫 囑 給 予 水 溶 性 對 比 劑 其 他 應 注 意 的 部 分, 非 靜 脈 注 射 對 比 劑 與 靜 脈 注 射 對 比 劑 皆 大 同 小 異 鎮 靜 安 眠 麻 醉 管 制 藥 檢 查 前 醫 護 人 員 需 向 家 屬 解 釋 衛 教 注 意 事 項, 醫 護 人 員 及 家 屬 共 同 簽 名 紀 錄 表 單, 歸 檔 至 病 歷 針 對 門 診 幼 童 病 人 使 用 Chloral Hydrate, 在 檢 查 前 由 門 診 醫 師 開 立 醫 囑, 檢 查 當 日 將 鎮 靜 安 眠 藥 品 帶 至 檢 查 室, 經 放 射 線 科 醫 師 評 估 及 解 釋 後, 家 屬 填 寫 麻 醉 同 意 書, 護 理 師 給 藥 後 並 記 錄 於 病 歷 檢 查 中 持 續 監 測 病 人 血 氧 濃 度, 低 於 標 準 90% 以 下 給 予 低 流 量 氧 氣 使 用 並 紀 錄 檢 查 後 叫 醒 病 人, 醫 師 評 估 意 識 狀 況 穩 定, 即 可 回 家 休 息 住 院 病 人 進 行 特 殊 檢 查 或 治 療 ( 如 Brain TAE), 由 病 房 醫 師 與 放 射 科 醫 師 討 論 後, 如 需 全 身 麻 醉 則 需 會 診 麻 醉 科, 由 麻 醉 科 執 行 麻 醉, 放 射 科 護 理 師 協 助 填 寫 全 身 麻 醉 紀 錄 表 並 留 檔 ~ 26 ~
結 論 不 論 是 何 種 方 式 的 給 藥, 都 應 以 病 人 安 全 為 首 要 考 量, 再 以 檢 查 能 順 利 完 成 為 目 標 致 謝 承 蒙 萬 芳 醫 院 護 理 師 提 供 實 務 意 見 賴 映 蓉 小 姐 協 助 文 稿 修 改 以 及 行 政 院 衛 生 署 科 技 研 究 計 畫 (DOH95- TD-M-113-029-1/2 及 DOH96-TD-M- 113-007-2/2) 經 費 補 助, 特 此 致 謝 參 考 文 獻 1. Grainger RG. Intravascular contrast media. In: Grainger RG, Allison D, eds. Grainger and allison's diagnostic radiology: a textbook of medical i m a g i n g. N e w y o r k : c h u r c h i l l livingstone, 1997: 40-41. 2. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and membersof Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology(ESUR). Contrast media induced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613. 3. T h o m s e n H S, a n d M o r c o s S K. Radiographic contrast media. BJU International, 2000; 86: 1-10. 4. Thomsen HS. Contrast nephropathy. In: Thomsen HS, Muller RN, Mattrey RF, eds. Trends in Contrast Media. Berlin: Springer Verlag, 1999: 103-116 5. T h o m s e n H S, M o r c o s S K, a n d the ESUR Contrast Media Safety Committee. Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in noninsulin dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999; 9: 738-740. 6. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. Radiology 1990; 175: 621-628. 7. Broome DR, Girguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjelllin I, and Kirk GA. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: Why radiologists should be concerned. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 586-592. 8. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, Wentland AL, Garrett AL, and Garrett RW. Nephrogenic systemic fibrosis: Risc factors and incidence estimation. Radiology 2007; 243: 148-157. 9. Burd DAR, Santis C, Milward TM. Severe extravasation injury: an avoidable iatrogenic disaster. Br Med J 1985; 290: 1579-1580. 10. Cohan RH, Ellis JH, and Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: Recognition, prevention and treatment. Radiology 1996; 200: 593-604. 11. Cohan RH, Leder RA, Bolick D, et al. Extravascular extravasation of radiographic contrast media: effects of conventional and low-osmolar agents in the rat thigh. Invest Radiol 1990; 25: 504-510. 12. Kim SH, Park JH, Kim Yl, Kim CW, Han MC. Experimental tissue damage after subcutaneous injection of water soluble contrast media. Invest Radiol 1990; 25: 678-685. 1 3. M c a l i s t e r W H, K i s s a n e J M. ~ 27 ~
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