317 進 行, 加 上 今 年 (2014 年 ) 三 月 底 Bhatt DL, et al. 於 新 英 格 蘭 醫 學 雜 誌 期 刊 (The New England Journal of Medicine) 刊 載 指 標 性 隨 機 單 盲 對 照 研 究 SYMPLICITY HTN

2014 25 316-324 1 1 1 1 1,2 1 2 摘 要 (Resistant hypertension) (Renal artery sympathetic nerve denervation, RDN) (2013 ) Bhatt DL, et al. (The New England Journal of Medicine) SYMPLICITY HTN-3 RDN 關 鍵 詞 : 高 血 壓 治 療 (Hypertension treatment) 頑 固 性 高 血 壓 (Resistant hypertension) 腎 動 脈 交 感 神 經 阻 斷 術 (Renal artery sympathetic nerve denervation) 前 言 國 內 約 有 四 分 之 三 的 高 血 壓 的 患 者, 單 靠 傳 統 改 善 生 活 習 慣 及 降 血 壓 用 藥 的 治 療 方 法, 仍 未 能 有 效 控 制 血 壓 1 當 中 患 者 雖 已 接 受 包 括 利 尿 劑 在 內 的 三 種 以 上 降 血 壓 藥 物 治 療 且 達 最 大 可 忍 受 劑 量, 仍 然 無 法 達 到 血 壓 治 療 標 的, 稱 此 類 患 者 為 頑 固 性 高 血 壓 (Resistant hypertension) 患 者 國 外 研 究 估 計 這 類 患 者 約 佔 有 所 有 高 血 壓 患 者 的 5-30 % 2-5, 通 常 此 類 患 者 須 接 受 進 一 步 的 臨 床 評 估 積 極 改 善 生 活 習 慣 及 向 上 調 整 降 血 壓 藥 物 高 血 壓 患 者 普 遍 有 腎 臟 交 感 神 經 過 度 活 化 問 題 6, 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 (Renal artery sympathetic nerve denervation, RDN) 7-28 ( 以 下 簡 稱 阻 斷 術 ) 的 治 療, 可 減 低 腎 臟 交 感 神 經 活 性 及 腎 臟 分 泌 荷 爾 蒙, 進 而 使 血 壓 下 降, 或 可 保 護 心 臟 血 管 及 腎 臟 等 組 織 器 官, 免 於 受 高 血 壓 的 進 一 步 傷 害 全 球 已 有 超 過 6000 人 接 受 阻 斷 術 治 療, 國 內 2013 年 初 也 已 核 准 施 行 此 項 技 術, 目 前 台 灣 也 有 超 過 50 位 患 者 接 受 阻 斷 術 治 療, 但 針 對 此 項 新 的 降 血 壓 治 療 法, 目 前 國 內 外 許 多 研 究 仍 在 813 386

317 進 行, 加 上 今 年 (2014 年 ) 三 月 底 Bhatt DL, et al. 於 新 英 格 蘭 醫 學 雜 誌 期 刊 (The New England Journal of Medicine) 刊 載 指 標 性 隨 機 單 盲 對 照 研 究 SYMPLICITY HTN-3, 顯 示 阻 斷 術 組 比 對 照 組 在 六 個 月 時 收 縮 壓 並 未 如 預 期 大 幅 下 降, 此 研 究 結 果 使 我 們 必 須 更 謹 慎 檢 視 與 深 思 RDN 的 臨 床 應 用 本 組 因 此 回 顧 一 些 相 關 研 究 及 一 些 實 際 的 技 術 問 題, 歸 納 整 理 此 文 以 提 供 參 考, 也 期 望 國 內 外 能 有 更 多 研 究 和 經 驗, 或 許 可 嘉 惠 部 分 頑 固 性 高 血 壓 患 者 頑 固 性 高 血 壓 的 基 本 認 識 在 認 識 阻 斷 術 治 療 之 前, 必 須 對 其 適 應 症 有 所 了 解, 阻 斷 術 主 要 是 針 對 頑 固 性 高 血 壓 患 者 此 類 患 者 是 指 已 經 生 活 習 慣 改 善, 並 使 用 包 含 利 尿 劑 等 三 種 以 上 不 同 類 型 的 降 血 壓 藥 物 治 療 且 達 最 大 可 忍 受 劑 量, 血 壓 仍 未 能 達 到 治 療 目 標, 即 收 縮 壓 仍 高 於 140 毫 米 汞 柱 或 舒 張 壓 高 於 90 毫 米 汞 柱 29 此 類 患 者 有 較 高 的 風 險 會 產 生 心 腦 血 管 及 腎 臟 不 良 事 件 4-5 針 對 頑 固 性 高 血 壓 簡 介 如 下 : 一 頑 固 性 高 血 壓 患 者 的 盛 行 率 頑 固 性 高 血 壓 患 者 的 盛 行 率 隨 著 研 究 族 群 不 同 而 有 差 異, 估 計 約 佔 高 血 壓 族 群 的 5-30% 2-5, 粗 估 平 均 約 為 10% 頑 固 性 高 血 壓 須 與 其 他 臨 床 狀 況 做 鑑 別 診 斷, 包 括 許 多 造 成 藥 物 控 制 不 良 的 原 因, 例 如 病 患 生 活 習 慣 未 改 善 藥 物 遵 從 性 不 良 服 用 會 引 起 血 壓 高 的 藥 物 睡 眠 呼 吸 終 止 症 候 群 或 有 其 他 的 共 病 存 在 嚴 重 器 官 傷 害 影 響 懼 怕 血 壓 量 測 的 心 理 狀 態 量 測 方 法 不 當, 有 次 發 性 高 血 壓 病 因 等 等 7,8 二 臺 灣 本 土 對 頑 固 性 高 血 壓 的 研 究 相 較 於 國 外 研 究, 搜 尋 結 果 並 無 國 內 頑 固 性 高 血 壓 的 大 型 流 行 病 學 研 究, 也 沒 有 針 對 此 病 患 族 群 治 療 所 做 進 一 步 的 大 型 研 究, 阻 斷 術 治 療 的 較 大 型 研 究 更 是 缺 如, 目 前 也 僅 能 引 用 國 外 研 究 資 料 作 為 參 考 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 及 其 治 療 機 轉 及 適 應 症 針 對 特 定 頑 固 性 高 血 壓 患 者, 使 用 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 治 療 已 有 數 年 之 久, 歐 盟 CE-Mark 最 早 在 2008 年 通 過 Medtronic 廠 家 的 燒 灼 術 專 用 導 管 系 統 (radiofrequency ablation catheter, Symplicity, Medtronic, Minneapolis, USA), 陸 續 也 核 准 數 家 燒 灼 器 材 ( 如 St. Jude Boston Terumo 等 ), 相 關 重 要 研 究 包 括 St. Jude Medicalʼs EnligHTN (EnligHTN-1 研 究 ), Boston Scientificʼs Vessix V2 (REDUCE-HTN 研 究 ),Covidienʼs OneShot (RHAS 研 究 ), 及 ReCorʼs Medical Paradise (REALISE 研 究 ) 但 美 國 食 品 衛 生 管 理 局 (FDA) 至 今 仍 未 核 可 任 何 燒 灼 系 統 國 內 部 份, 衛 生 福 利 部 於 去 年 (2013 年 ) 4 月 核 准 了 腎 交 感 神 經 燒 灼 術 專 用 的 導 管 及 射 頻 產 生 器, 目 前 有 Medtronic 廠 家 提 供 阻 斷 術 專 用 的 導 管 系 統, 但 目 前 病 患 仍 須 自 費, 目 前 國 內 已 有 超 過 50 位 以 上 的 患 者 接 受 阻 斷 術 治 療 ( 一 ) 治 療 機 轉 已 知 交 感 神 經 系 統 在 血 壓 調 控 上 扮 演 重 要 角 色 6, 但 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 的 治 療 機 轉 並 未 完 全 清 楚, 此 阻 斷 術 治 療 與 以 往 手 術 治 療 高 血 壓 使 用 的 非 選 擇 性 交 感 神 經 切 除 術 (nonselective surgical sympathectomy) 部 份 原 理 相 近, 都 是 以 阻 斷 過 度 活 躍 的 腎 臟 交 感 神 經, 透 過 可 能 的 治 療 機 轉 包 括 交 感 神 經 去 活 化, 鈉 離 子 及 水 份 調 控, 增 加 腎 臟 血 流 和 腎 素 系 統 抑 制 等 7,8, 來 達 到 降 低 血 壓 和 控 制 血 壓 的 目 的 但 過 去 非 選 擇 性 交 感 神 經 切 除 術, 雖 可 降 低 血 壓, 但 此 手 術 的 併 發 症 副 作 用 及 創 傷 性 都 較 明 顯, 已 被 淘 汰 相 較 之 下, 阻 斷 術 治 療 不 但 能 有 效 降 低 血 壓, 安 全 性 也 更 高 手 術 併 發 症 和 創 傷 性 更 小, 更 符 合 臨 床 上 的 需 求, 可 提 供 給 部 份 頑 固 性 高 血 壓 患 者 更 為 有 效 安 全 的 治 療 新 選 擇 ( 二 ) 適 應 症 截 至 2014 年 4 月 中 為 止, 現 有 的 重 要 文 獻 整 理 如 表 一 所 示, 研 究 依 據 的 血 壓 有 的 使 用 診 間 血 壓, 有 的 使 用 可 攜 式 活 動 血 壓 監 測

318 (ambulatory blood pressure monitoring); 部 份 研 究 收 入 頑 固 性 高 血 壓 的 病 患 族 群 以 診 間 收 縮 壓 160 毫 米 汞 柱 以 上 的 患 者 為 主 10-15, 部 份 研 究 針 對 頑 固 性 高 血 壓 併 有 輕 度 血 壓 高 患 者 ( 治 療 後 收 縮 壓 介 於 140-160 或 舒 張 壓 90-100 毫 米 汞 柱 ) 16,17, 另 一 些 研 究 收 錄 收 縮 壓 140 毫 米 汞 柱 以 上 的 患 者 18,22,23,25,28 ; 其 中 大 部 份 受 試 者 的 估 計 腎 絲 球 過 濾 率 (estimated glomerular filtration rate, 表 一 : 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 術 重 要 研 究 整 理 比 較 作 者 / 文 獻 / 年 份 ( 參 考 文 獻 ) Bhatt DL, et al. NEJM 2014 (15) Davis MI, et al. JACC 2013 (9) Stephan H. et al. JACC 2013 (25) Ott C, et al. JACC 2013 (16) Dani Id, et al. JACC 2013 (28) Kaltenbach B, et al. CCI 2013 (17) Fadl Elmula FE, et al. Hypertens 2013 (22) Worthley SG, et al. Eur Heart J 2013 (21) Krum H, et al. Lancet 2013 (12) Mahfoud F, et al. Circulation 2013 (20) Kiuchi MG, et al. Eur Heart J 2013 (19) Ahmed H, et al. JACC 2012 (23) Hering D, et al. JASN 2012 (18) Esler MD, et al. Circulation 2012 (14) SYMPLICITY HTN-1 investigators Hypertens 2011 (11) SYMPLICITY HTN-2 investigators Lancet 2010 (13) Krum H, et al. Lancet 2009 (10) 研 究 設 計 收 納 病 患 種 類 及 人 數 SYMPLICITY HTN-3 隨 機 單 盲 對 照 研 究 ; 收 535 例 收 縮 壓 160;eGFR 45 綜 合 分 析 收 錄 12 個 研 究, 包 括 2 個 隨 機 對 照 研 究 及 10 個 觀 察 性 研 究 66 例 收 縮 壓 140;eGFR 45 依 血 壓 或 心 率 降 幅 分 成 三 組 追 蹤 時 間 結 果 / 結 論 6 個 月 RDN 相 較 於 對 照 組 收 縮 壓 並 無 顯 著 下 降 安 全 性 兩 組 也 相 當 分 析 6 個 月 6 個 月 時 RDN 比 對 照 組 降 診 間 血 壓 28.9/11.0; 無 對 照 組 研 究 RDN 降 25.0/10.0 共 有 1 例 腎 動 脈 剝 離,4 例 股 動 脈 偽 動 脈 瘤 6 個 月 RDN 改 善 超 音 波 評 估 的 左 心 室 肥 厚 及 舒 張 功 能, 但 此 變 化 無 關 於 收 縮 壓 及 心 率 改 變 54 例 診 間 血 壓 介 於 140-160/90-100 6 個 月 RDN 下 降 診 間 血 壓 13/7 及 可 攜 式 血 壓 14/7 組 1 有 54 例 兩 側 單 一 腎 動 脈 ; 組 2 有 20 例 有 副 腎 動 脈 收 縮 壓 140 6 個 月 RDN 下 降 組 1 診 間 血 壓 16.6/6.7, 組 2 僅 降 6.2/0.2; 組 2 較 組 1 血 壓 下 降 不 明 顯 20 例 收 縮 壓 介 於 140-160 5.4 種 藥 6 個 月 RDN 下 降 診 間 血 壓 13.1/5.0 18 例 收 縮 壓 >140 並 以 目 視 服 藥 及 可 攜 式 收 縮 壓 >135 確 認 後,6 例 接 受 RDN 46 例 收 縮 壓 160 或 糖 尿 病 患 150; egfr 45 SYMPLICITY HTN-1 研 究 有 88 例 收 縮 壓 160 和 egfr 45 並 完 成 3 年 追 蹤 346 例 ( 使 用 可 攜 式 血 壓 監 測 篩 出 303 例 真 性 頑 固 型 高 血 壓,43 例 假 性 ) 24 例 收 縮 壓 160 或 糖 尿 病 患 150 併 有 慢 性 腎 病 2-4 期 6 個 月 6 位 RDN 平 均 診 間 及 可 攜 式 血 壓 無 改 變 6 個 月 RDN 下 降 診 間 血 壓 26/10;eGFR 平 均 從 87± 19 變 為 82±20 3 年 RDN 下 降 診 間 血 壓 32.0/14.4(3 年 ); 有 1 新 例 腎 動 脈 狹 窄 1 年 RDN 下 降 診 間 血 壓 27.3/11.7 及 可 攜 式 血 壓 11.7/7.4; 在 假 性 頑 固 型 高 血 壓 族 群,RDN 並 未 下 降 可 攜 式 血 壓 6 個 月 RDN 下 降 診 間 血 壓 51/20 及 可 攜 式 血 壓 19/7; 尿 白 蛋 白 肌 酸 苷 比 下 降 ; 無 併 發 症 10 例 收 縮 壓 140;eGFR 45 6 個 月 RDN 下 降 可 攜 式 血 壓 21/11 15 例 收 縮 壓 140 併 慢 性 腎 病 3-4 期 1 年 RDN 下 降 診 間 血 壓 33/19 SYMPLICITY HTN-2 研 究 ;47 例, 原 對 照 組 可 轉 RDN 治 療 SYMPLICITY HTN-1 研 究 ;153 例 收 縮 壓 160,eGFR 45, 平 均 5 種 降 壓 藥 SYMPLICITY HTN-2 研 究 ;106 例 (52 RDN 與 54 對 照 ); 收 縮 壓 160 或 糖 尿 病 患 150 50 例 收 縮 壓 160 (45 例 RDN 與 5 例 對 照 ); 平 均 用 降 壓 藥 4.7 種 1 年 RDN 下 降 診 間 收 縮 壓 28.1(1 年 ); 轉 RDN 組 降 23.7 有 1 腎 動 脈 剝 離 置 放 血 管 支 架 2 年 RDN 下 降 診 間 血 壓 32/14(2 年 ); 併 發 3 例 股 動 脈 瘤,1 例 腎 動 脈 剝 離 6 個 月 RDN 下 降 診 間 血 壓 32/12; 1 股 動 脈 血 管 瘤 ; 無 額 外 併 發 症 1 年 RDN 下 降 診 間 收 縮 壓 27/17(1 年 ), 未 RDN 組 反 上 升 26/17(9 月 );1 例 腎 動 脈 剝 離 所 有 血 壓 的 單 位 均 為 毫 米 汞 柱 (mm Hg); 可 攜 式 血 壓 (ambulatory blood pressure);rdn, renal artery sympathetic nerve denervation ; egfr, estimated glomerular filtration rate ; 其 單 位 為 ml/min/1.73 m 2

319 egfr) 在 45 ml/min/1.73 m 2 以 上, 但 也 有 部 份 研 究 開 始 應 用 阻 斷 術 於 慢 性 腎 臟 病 第 3 至 4 期 患 者 的 血 壓 治 療 18,19 ; 另 一 研 究 指 出, 轉 診 預 做 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 術 患 者 中, 確 認 後 仍 有 為 數 不 少 的 患 者 屬 於 假 性 頑 固 性 高 血 壓, 研 究 發 現, 轉 診 預 做 燒 灼 術 的 181 位 頑 固 性 高 血 壓 患 者, 有 121 位 被 排 除 於 阻 斷 術 治 療, 探 究 原 因 並 非 因 藥 物 治 療 無 效, 而 主 要 是 白 袍 高 血 壓 效 應, 抑 或 是 次 發 性 高 血 壓 等 29 根 據 歐 洲 心 臟 學 會 (European Society of Cardiology) 專 家 建 議 應 符 合 以 下 條 件 才 可 施 行 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 :(1) 須 有 頑 固 性 高 血 壓 ;(2) 假 性 頑 固 性 高 血 壓 須 排 除 ;(3) 次 發 性 高 血 壓 須 排 除 ;(4) 腎 功 能 尚 可 (egfr 45 ml/min/1.73 m 2 );(5) 腎 動 脈 結 構 適 合 ( 沒 有 多 條 腎 動 脈 腎 動 脈 狹 窄 腎 動 脈 直 徑 小 於 4 釐 米 或 長 度 短 於 2 公 分 或 做 過 腎 動 脈 導 管 ) 7 另 外, 腎 動 脈 過 於 彎 曲 或 是 已 經 裝 過 支 架 的 病 患, 也 不 適 合 阻 斷 術 國 內 衛 生 福 利 部 核 准 阻 斷 術 適 應 症 為 年 滿 十 八 歲 門 診 量 測 收 縮 壓 三 次 都 超 過 160 毫 米 汞 柱 且 使 用 三 種 以 上 降 壓 藥 物 二 週 都 無 效, 以 及 腎 功 能 良 好 者 不 過 在 此 仍 須 強 調 : 少 數 病 例 的 前 瞻 性 研 究 並 不 足 以 支 持 阻 斷 術 在 臨 床 上 的 全 面 使 用, 仍 須 更 大 型 且 具 說 服 力 的 研 究 來 支 持 才 可 行 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 術 的 設 備 器 械 及 流 程 阻 斷 術 一 般 類 似 心 導 管 術 的 過 程, 在 心 導 管 室 內 進 行, 並 由 心 臟 內 科 介 入 性 醫 師 從 股 動 脈 橈 動 脈 或 肱 動 脈 施 做, 療 程 並 不 涉 及 開 刀 式 手 術 ; 全 程 通 常 約 需 40 至 60 分 鐘 ; 過 程 中, 醫 師 會 在 鼠 蹊 手 腕 或 手 肘 位 置 處, 進 行 消 毒 並 局 部 麻 醉, 在 動 脈 血 管 處 置 入 管 鞘 後 進 行 阻 斷 術, 專 家 建 議 細 節 分 述 如 下 7,8 : 一 確 認 病 患 符 合 適 應 症 : 分 析 病 史 檢 查 結 果 及 病 徵 後, 確 認 患 者 為 真 的 頑 固 性 高 血 壓 患 者, 且 血 壓 符 合 預 設 值, 再 決 定 是 否 符 合 阻 斷 術 治 療 的 適 應 症 如 前 所 提 及 的 一 項 研 究 指 出,181 位 頑 固 性 高 血 壓 患 者 有 121 位 被 排 除 於 燒 灼 術 治 療, 並 非 是 真 性 頑 固 性 高 血 壓, 而 是 有 其 他 原 因 導 致, 屬 於 假 性 頑 固 性 高 血 壓 30 另 外 一 個 研 究 顯 示 18 位 診 斷 頑 固 性 高 血 壓 患 者, 使 用 可 攜 式 血 壓 監 測 方 式, 用 藥 物 治 療 後, 實 際 只 有 6 位 是 真 的 頑 固 性 高 血 壓 患 者, 再 用 阻 斷 術 有 效 降 壓 的 只 有 2 位 患 者, 由 此 可 見 謹 慎 選 擇 病 患 的 重 要 性 22 二 心 電 圖 血 壓 及 呼 吸 狀 況 監 測 : 將 患 者 適 當 就 位 後, 如 同 一 般 導 管 室 常 規 備 妥 心 電 圖 血 管 壓 力 呼 吸 狀 況 等 監 測 儀 器, 作 為 阻 斷 術 中 監 測 病 患 狀 況 之 用 三 管 鞘 置 入 : 在 動 脈 進 入 處 消 毒 和 局 部 麻 醉 後 置 入 適 當 大 小 管 鞘 (6-9-Fr.), 病 人 僅 需 局 部 麻 醉 不 需 全 身 麻 醉 此 管 鞘 做 為 阻 斷 術 治 療 系 統 相 關 器 材 等 進 出 患 者 動 脈 系 統 的 管 道, 由 此 位 置 可 導 入 至 兩 側 腎 動 脈 開 口 四 先 前 藥 物 的 準 備 ( 一 ) 抗 血 小 板 藥 物 : 雖 沒 有 臨 床 證 據, 但 預 防 急 性 血 管 血 栓 形 成, 阻 斷 術 中 建 議 使 用 200-300 毫 克 阿 斯 匹 靈 (aspirin), 並 於 術 後 服 用 4 週 以 上 ( 二 ) 抗 凝 血 藥 物 : 術 中 給 予 heparin, 使 維 持 activated clotting time 在 200 到 250 秒 左 右 ( 三 ) 抗 血 管 反 射 用 藥 : 有 時 血 管 反 射 會 引 發 心 搏 過 緩, 須 使 用 atropine ( 四 ) 抗 血 管 痙 攣 劑 : 如 導 管 常 用 的 nitroglycerin, 以 減 緩 阻 斷 術 中 腎 動 脈 痙 攣 ( 五 ) 麻 醉 與 止 痛 : 阻 斷 術 在 燒 灼 時, 腹 部 會 有 疼 痛 不 適 感, 可 從 靜 脈 給 予 止 痛 抗 焦 慮 或 鎮 靜 等 藥 物, 減 少 病 患 術 中 的 焦 慮 和 疼 痛 五 腎 動 脈 血 管 攝 影 及 定 位 一 般 須 先 做 主 動 脈 攝 影, 以 確 認 有 無 多 條 腎 動 脈 情 況, 如 有 副 腎 動 脈 (accessory renal artery) 患 者 須 排 除, 因 阻 斷 術 對 此 類 患 者 效 果 不 佳 28 接 著 使 用 導 引 導 線 將 導 引 導 管 送 達 腎 動 脈 位 置 ( 多 位 在 第 1-2 腰 椎 ), 再 以 導 引 導 管 勾 到 左 或 右 腎 動 脈 開 口, 醫 師 會 經 導 管 注 射 稀 釋 顯

320 影 劑 入 腎 動 脈, 用 連 續 X 光 攝 影 確 認 正 確 位 置 後, 經 由 導 管 送 入 燒 灼 管 到 腎 動 脈 遠 端 第 一 分 支 前, 並 確 認 與 管 壁 穩 定 接 觸 後, 準 備 施 行 燒 灼 阻 斷 術 六 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 施 行 阻 斷 術 治 療 系 統 由 兩 組 儀 器 組 成, 分 別 是 一 套 小 型 導 管 及 一 部 全 自 動 的 射 頻 產 生 器 導 引 導 管 勾 到 一 側 腎 動 脈 開 口 後, 經 由 送 入 專 用 燒 灼 導 管 至 遠 端 第 一 分 支 前 並 與 血 管 壁 穩 定 接 觸, 從 遠 端 到 近 端 拉 回 燒 灼 管, 選 定 約 4 到 6 個 適 合 的 治 療 位 置, 同 時 使 用 約 8 瓦 特 的 高 頻 率 電 波 通 過 腎 動 脈 壁 上, 避 開 有 動 脈 斑 塊 的 位 置, 每 個 位 置 燒 灼 約 需 時 2 分 鐘, 同 時 病 人 可 能 會 感 到 短 暫 時 間 下 腹 輕 微 不 適, 需 要 時 可 使 用 止 痛 藥 當 一 側 腎 動 脈 成 功 接 受 療 程 後, 另 一 側 腎 動 脈 也 會 重 覆 以 上 的 步 驟 施 行 燒 灼 阻 斷 術 整 個 手 術 完 成 後, 施 作 者 會 從 病 患 體 內 撤 出 所 有 治 療 導 管 器 械 總 之, 腎 臟 交 感 神 經 阻 斷 術 雖 然 仍 有 許 多 限 制, 但 此 治 療 術 有 許 多 優 點.. 臨 床 證 實 能 有 效 安 全 地 降 低 頑 抗 性 高 血 壓 患 者 的 血 壓, 整 個 療 程 安 全 傷 口 微 小 併 發 症 少 時 間 短 且 不 需 要 全 身 麻 醉, 恢 復 時 間 短 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 術 的 療 效 阻 斷 術 後 並 無 有 效 的 指 標 評 估 成 功 與 否, 阻 斷 術 也 無 法 立 即 下 降 血 壓, 可 能 須 要 數 個 月 才 會 達 到 血 壓 降 低 的 目 標 理 論 上, 血 壓 未 能 有 效 降 低, 其 原 因 包 括 (1) 阻 斷 術 本 身 失 敗 ;(2) 阻 斷 術 雖 然 成 功, 但 並 非 是 腎 交 感 神 經 過 度 活 化 因 素 導 致 血 壓 控 制 不 良 ;(3) 血 管 過 度 硬 化 對 腎 交 感 神 經 去 活 化 沒 有 反 應 截 至 2014 年 4 月 為 止, 將 刊 載 的 重 要 相 關 文 獻 整 理 如 表 一, 提 供 作 參 考, 多 數 的 研 究 已 證 實 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 能 安 全 且 有 效 降 低 血 壓, 最 長 追 蹤 達 3 年 之 久, 發 現 降 壓 效 果 仍 然 顯 著 就 其 療 效 分 述 如 下 : 一 在 降 血 壓 方 面 療 效 在 SYMPLICITY HTN-1-3 系 列 的 指 標 性 研 究 中 11-15, 收 入 頑 抗 型 高 血 壓 患 者, 其 收 縮 壓 160 毫 米 汞 柱 且 egfr 45 ml/min/1.73m 2, 其 中 SYMPLICITY HTN-1 研 究 已 追 蹤 長 達 3 年, 收 錄 了 153 例 患 者, 結 果 顯 示 不 論 半 年 一 年 兩 年 和 三 年, 阻 斷 術 降 血 壓 效 果 均 非 常 顯 著 11,12 其 中 一 篇 刊 載 在 2011 年 高 血 壓 雜 誌 的 研 究 顯 示 : 接 受 阻 斷 術 的 153 位 頑 抗 型 高 血 壓 患 者 中,64 位 追 蹤 一 年,18 位 追 蹤 兩 年, 發 現 血 壓 分 別 下 降 23/11 及 32/14 毫 米 汞 柱, 有 一 位 腎 動 脈 剝 離 使 用 動 脈 支 架 治 療 11 而 另 一 篇 Krum H, et al. 於 2013 年 發 表, 該 研 究 延 續 至 第 3 年 追 蹤 仍 顯 示 有 良 好 的 血 壓 控 制 效 果, 但 有 一 例 新 生 的 腎 動 脈 狹 窄 並 使 用 動 脈 支 架 治 療 12 另 外 在 SYMPLICITY HTN-2 的 研 究 也 顯 示, 收 入 的 106 位 頑 固 性 高 血 壓 患 者, 平 均 已 使 用 包 含 利 尿 劑 的 五 種 抗 高 血 壓 藥 物, 收 縮 壓 仍 高 於 160 毫 米 汞 柱, 將 其 分 成 兩 組 治 療, 一 組 接 受 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術, 一 組 接 受 傳 統 藥 物 治 療, 結 果 六 個 月 後 發 現, 接 受 燒 灼 術 組 明 顯 降 低 門 診 血 壓 從 178/97 到 143/85 毫 米 汞 柱, 收 縮 壓 低 於 140 毫 米 汞 柱 佔 患 者 39%, 但 傳 統 藥 物 治 療 組 卻 沒 有 明 顯 再 下 降 血 壓, 收 縮 壓 低 於 140 毫 米 汞 柱 也 僅 佔 患 者 6%; 而 且 兩 組 腎 功 能 並 無 差 異 13,14 這 些 結 果 或 許 須 考 慮 接 受 阻 斷 術 組 有 較 好 的 藥 物 遵 從 率 至 於 SYMPLICITY HTN-3 的 研 究 仍 延 續 此 系 列 研 究 收 錄 病 患 的 條 件, 分 別 在 六 個 月 及 延 續 到 三 年, 追 蹤 心 血 管 和 腎 臟 事 件, 初 步 六 月 追 蹤 結 果,Bhatt DL, et al. 已 在 近 期 刊 載 於 新 英 格 蘭 醫 學 (The New England of Medicine) 期 刊, 顯 示 阻 斷 術 組 (364 位 ) 相 較 於 對 照 組 (171 位 有 進 行 手 術 步 驟 但 未 施 行 阻 斷 術 ), 並 未 如 預 期 明 顯 地 下 降 收 縮 壓 15 此 隨 機 單 盲 對 照 試 驗 納 入 535 患 者, 顯 示 兩 組 診 間 收 縮 壓 差 2.39 毫 米 汞 柱 ( 兩 組 依 序 降 14.13 與 11.74 毫 米 汞 柱 ; 差 距 的 95% 信 賴 區 間 下 限 為 5 毫 米 汞 柱 ; 6.89 to 2.12; P = 0.26), 另 外 利 用 24 小 時 移 動 式 血 壓 監 控 (ambulatory blood pressure monitoring), 收 縮 壓 差 則 為 1.96 毫 米 汞 柱 ( 兩 組 依 序 降 6.75 與 4.79 毫 米 汞 柱 ; 差 距 的 95% 信 賴 區 間 下 限 為 2 毫 米 汞 柱 ; 4.97 to 1.06; P = 0.98) 兩 組 在 臨 床 安 全 上 並 無 差 異 其 他 在 收 錄 病 患 併 有

321 腎 臟 疾 病 部 份, 有 一 小 型 研 究 收 錄 15 位 平 均 61 歲 患 者 (6 位 女 性 及 11 位 糖 尿 病 患 者 ), 併 有 腎 功 能 異 常 病 患,( 平 均 egfr 為 31 ml/min per 1.73 m 2 ), 平 均 使 用 5.6 種 降 壓 藥, 此 研 究 顯 示 : 在 6 個 月 時 血 壓 從 174/91 降 至 145/77 毫 米 汞 柱, 但 24 小 時 可 攜 式 動 態 血 壓 監 測 腎 絲 球 功 能 及 蛋 白 尿 等 並 無 差 異 18 另 一 研 究 收 錄 24 位 輕 度 腎 病 變 患 者, 血 壓 有 明 顯 下 降,eGFR 上 升, 蛋 白 尿 下 降 19, 似 乎 有 腎 臟 保 護 效 果 二 在 器 官 保 護 方 面 阻 斷 術 除 了 可 改 善 腎 功 能 及 蛋 白 尿 19 阻 斷 術 也 顯 示 在 心 臟 結 構 及 功 能 上 的 療 效,Stephan H, et al. 於 2013 年 發 表 在 Journal of American College and Cardiology (JACC) 文 獻 中 證 實 : 在 66 位 受 試 者 中, 阻 斷 術 不 但 有 效 下 降 血 壓 及 心 跳, 更 改 善 六 個 月 時 左 心 室 肥 大 及 心 臟 舒 張 功 能 25 至 於 其 他 器 官 保 護 效 果 仍 須 更 多 研 究 證 實 三 在 心 腦 血 管 及 腎 臟 事 件 預 後 方 面 傳 統 的 降 血 壓 藥 物 治 療 已 證 實 降 壓 效 果 會 反 應 在 心 腦 血 管 及 腎 臟 事 件 的 下 降, 但 目 前 腎 臟 交 感 神 經 阻 斷 術 對 於 心 腦 血 管 及 腎 臟 事 件 等 預 後 的 影 響, 相 關 的 大 型 研 究 仍 缺 如 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 術 併 發 症 腎 臟 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 屬 於 侵 入 性 治 療, 因 此 如 同 其 他 以 導 管 介 入 手 術 的 治 療 方 式 一 樣 有 潛 在 風 險 及 併 發 症 阻 斷 術 治 療 為 新 的 技 術, 目 前 報 導 的 併 發 症 非 常 少 9, 常 見 併 發 症 整 理 分 述 如 下 : 一 腎 動 脈 狹 窄 或 剝 離 目 前 研 究 顯 示 有 極 少 的 腎 動 脈 併 發 症, 文 獻 僅 見 術 後 新 生 腎 動 脈 狹 窄 及 術 中 腎 動 脈 剝 離 各 有 零 星 案 例 11,12, 皆 可 以 血 管 支 架 處 理 一 般 發 生 於 開 口 處 近 端, 腎 動 脈 狹 窄 可 能 伴 有 血 壓 再 次 變 高 嚴 重 併 發 症 須 緊 急 外 科 手 術 介 入 治 療, 仍 未 有 報 導 二 導 管 管 鞘 置 入 處 出 血 及 血 腫 不 論 是 手 術 的 過 程 或 是 後 續 止 血 壓 迫 不 當, 都 有 可 能 形 成 股 動 脈 處 的 血 腫 或 動 脈 瘤, 就 如 同 一 般 心 導 管 併 發 症 一 樣, 目 前 文 獻 上 報 導 數 例 股 動 脈 瘤 的 併 發 症 9,10,11,31,32 三 急 性 腎 衰 竭 雖 然 大 部 份 選 擇 腎 功 能 相 對 較 好 的 受 試 者, 也 有 針 對 慢 性 腎 病 第 3 至 4 期 患 者 18,19, 目 前 資 料 顯 示 阻 斷 術 組 並 未 有 顯 著 腎 功 能 惡 化 現 象 18,19,26, 但 慢 性 腎 病 患 者 過 程 中 使 用 顯 影 劑, 仍 須 留 意 顯 影 劑 對 腎 臟 的 影 響 討 論 綜 合 上 述, 有 以 下 幾 個 重 要 的 臨 床 問 題 須 釐 清 :(1) 如 何 篩 選 出 頑 固 性 高 血 壓 病 患, 接 受 阻 斷 術 可 有 效 降 壓? (2) 阻 斷 術 降 血 壓 的 效 果 可 維 持 多 久 時 間? (3) 除 了 血 壓 的 下 降 之 外, 阻 斷 術 能 否 保 護 標 地 器 官, 以 及 降 低 心 腦 血 管 與 腎 臟 等 事 件? (4) 阻 斷 術 更 長 遠 的 安 全 性 如 何? 例 如 阻 斷 術 後 失 去 此 種 生 理 代 償 的 長 期 效 應 及 晚 發 性 腎 動 脈 狹 窄 等 ;(5) 阻 斷 術 是 否 符 合 國 內 外 成 本 效 益 33 首 先, 根 據 2013 年 歐 洲 高 血 壓 治 療 指 引 對 頑 固 性 高 血 壓 的 建 議, 除 一 般 血 壓 治 療 原 則 外, 有 專 題 討 論 頑 固 性 高 血 壓 簡 言 之, 先 考 量 血 壓 量 測 的 準 確 性 與 可 靠 性, 再 鑑 別 診 斷 有 無 引 起 次 發 性 高 血 壓 等 共 病 或 因 素, 並 改 善 生 活 型 態 及 藥 物 治 療 部 份 改 善 生 活 型 態 方 面, 包 括 避 免 過 度 增 重 和 肥 胖 甚 至 須 減 重 避 免 過 度 飲 酒 及 高 鹽 飲 食 等 在 藥 物 治 療 方 面, 最 重 要 先 確 定 病 患 服 藥 狀 況 順 從 性 與 遵 囑 性, 再 考 量 藥 物 調 整 藥 物 調 整 則 可 考 慮 使 用 更 多 的 降 血 壓 用 藥 及 更 大 的 可 容 忍 劑 量, 包 括 再 加 入 甲 型 接 受 器 阻 斷 劑, 其 他 利 尿 劑 (loop diuretics) 或 Mineralocorticoid receptor antagonists 等 藥 物 29 一 些 文 獻 也 報 導 此 類 病 患, 縱 使 按 時 服 藥, 對 藥 物 反 應 通 常 也 並 不 理 想 13,14, 另 外 根 據 專 家 共 識 意 見, 建 議 針 對 適 當 的 此 類 患 者, 可 考 慮 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 治 療 6,7,29

322 另 外 針 對 阻 斷 術 研 究 部 分, 近 期 SYMPLIC- ITY HNT-3 隨 機 單 盲 對 照 組 的 研 究 結 果 顯 示 不 像 SYMPLICITY HTN-1 與 HTN-2 結 果 降 壓 效 果 顯 著 11-15 過 去 SYMPLICITY HTN-1 與 HTN-2 的 研 究, 並 無 以 類 似 手 術 步 驟 做 為 對 照 組 的 研 究 設 計, 且 降 壓 效 果 是 阻 斷 術 前 基 礎 血 壓 做 比 較, 雖 然 研 究 結 果 顯 示 大 幅 的 血 壓 下 降, 但 有 可 能 因 施 行 阻 斷 術 後 追 蹤, 改 善 了 病 患 控 制 血 壓 的 態 度, 生 活 型 態 與 服 藥 的 順 從 性, 進 而 顯 著 改 善 血 壓, 而 非 完 全 是 阻 斷 術 的 效 果 SYMPLICITY HTN-3 研 究 的 對 照 組 ( 有 進 行 手 術 步 驟 但 未 施 行 阻 斷 術 ), 與 術 前 收 縮 壓 相 比, 也 有 顯 著 地 下 降 如 上 述 所 言, 病 患 單 盲 以 為 已 接 受 阻 斷 術 ( 事 實 上 沒 有 ), 或 許 改 善 了 病 患 控 制 血 壓 的 態 度 和 動 機, 生 活 型 態 與 服 藥 的 順 從 性 也 改 善, 也 產 生 了 類 似 安 慰 劑 效 果 (placebo effect) 只 可 惜 SYMPLICITY HTN-3 研 究 中 缺 乏 服 藥 狀 況 與 生 活 型 態 變 化 的 評 估 資 料 另 一 方 面,SYMPLICITY HTN-3 以 診 間 收 縮 壓 160 毫 米 汞 柱 標 準 篩 出 頑 固 性 高 血 壓, 再 以 可 攜 式 血 壓 監 測 確 認 收 縮 壓 135 毫 米 汞 柱 就 收 錄 一 開 始 有 1441 適 合 患 者, 但 最 後 僅 收 錄 535 位, 僅 約 37% 被 收 錄, 明 顯 較 低, 是 否 仍 有 不 恰 當 患 者 收 錄 其 中 不 得 而 知 頑 固 性 高 血 壓 中 僅 有 部 分 是 真 性 頑 固 性 高 血 壓, 其 他 可 能 混 有 如 次 發 性 高 血 壓 等 病 因 引 起 的 假 性 頑 固 性 高 血 壓 就 算 是 真 性 頑 固 性 高 血 壓, 也 只 有 部 分 病 患 是 腎 交 感 神 經 過 度 活 化 的 因 素 導 致 血 壓 控 制 不 良 因 此 目 前 想 要 在 術 前 準 確 篩 選 出 反 應 或 不 反 應 族 群 (responders or nonresponders) 仍 有 困 難 再 則, 目 前 也 沒 有 任 何 檢 測, 可 以 直 接 證 實 腎 動 脈 交 感 神 經 阻 斷 的 程 度, 病 人 端 與 阻 斷 術 等 眾 多 影 響 因 素, 使 成 效 評 估 更 顯 困 難 另 外, 有 如 降 壓 藥 物 對 不 同 人 種 會 有 不 同 降 壓 效 果, 是 否 阻 斷 術 對 不 同 人 種 也 有 類 似 狀 況? 那 台 灣 本 土 的 資 料 又 是 如 何? 也 如 同 降 壓 藥 物 治 療, 減 少 器 官 傷 害 與 臨 床 不 良 事 件 發 生 才 是 治 療 的 最 終 目 標, 若 只 是 降 血 壓 卻 沒 有 改 善 臨 床 預 後, 改 善 血 壓 的 數 據 就 變 得 不 重 要 了 阻 斷 術 能 否 既 能 降 壓 也 能 改 善 預 後, 仍 需 以 後 更 多 研 究 結 果 來 回 答 當 然, SYMPLICITY HTN-3 僅 是 初 步 的 半 年 結 果, 也 只 是 一 種 阻 斷 系 統 的 資 料, 未 來 陸 續 會 有 更 多 結 果 呈 現 來 回 答 本 組 提 出 的 這 一 些 臨 床 問 題 結 論 針 對 頑 固 性 高 血 壓 患 者, 多 數 研 究 顯 示 腎 動 脈 交 感 神 經 燒 灼 阻 斷 術 是 一 種 初 步 安 全 及 有 效 的 治 療 方 式, 血 壓 下 降 的 效 應 持 續 達 3 年 之 久, 但 最 近 較 好 的 隨 機 對 照 組 試 驗 初 步 資 料 顯 示 降 壓 效 果 並 未 如 預 期, 仍 需 要 更 多 研 究 與 文 獻 資 料, 當 然 也 包 括 臺 灣 本 土 的 資 料, 來 回 答 許 多 未 解 的 臨 床 問 題, 如 阻 斷 術 是 否 能 對 病 患 有 長 期 的 好 處 等 本 組 拋 磚 引 玉 提 供 拙 見, 希 望 各 位 醫 學 先 進 同 好 們 不 吝 指 正 參 考 文 獻 1. Su TC, Bai CH, Chang HY, et al. Evidence for improved control of hypertension in Taiwan: 1993 2002. J Hypertens 2008; 26: 600-6. 2. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension 2011; 57: 1076-80. 3. de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2011; 57: 898-902. 4. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012; 125: 1635-42. 5. Pimenta E, Calhoun DA. Resistant hypertension: incidence, prevalence, and prognosis. Circulation 2012; 125: 1594-6. 6. Parati G, Esler M. The human sympathetic nervous system: its relevance in hypertension and heart failure. Eur Heart J 2012; 33: 1058-66. 7. Mahfoud F, Lüscher TF, Andersson B, et al. Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur Heart J 2013; 34: 2149. 8. Schlaich MP, Schmieder RE, Bakris G, et al. International expert consensus statement: percutaneous transluminal renal denervation for the treatment of resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 22: 2031-45. 9. Davis MI, Filion KB, Zhang D, et al. Effectiveness of renal denervation therapy for resistant hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 231-41. 10. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275-81.

323 11. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911-7. 12. Krum H, Schlaich MP, Bohm M, et al. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study. Lancet 2014; 383: 626-9. 13. Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatmentresistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:1903-9. 14. Esler MD, Krum H, Schlaich M, Schmieder RE, Bohm M, Sobotka PA. Renal sympathetic denervation for treatment of drug resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation 2012; 126: 2976-82. 15. Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al. A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med 2014; 370: 1393-401. 16. Ott C, Mahfoud F, Schmid A, et al. Renal denervation in moderate treatment resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1880-6. 17. Kaltenbach B, Franke J, Bertog SC, Steinberg DH, Hofmann I, Sievert H. Renal sympathetic denervation as second-line therapy in mild resistant hypertension: a pilot study. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 81: 335-9. 18. Hering D, Mahfoud F, Walton AS, et al. Renal denervation in moderate to severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012; 23:1250-7. 19. Kiuchi MG, Maia GL, de Queiroz Carreira MA, et al. Effects of renal denervation with a standard irrigated cardiac ablation catheter on blood pressure and renal function in patients with chronic kidney disease and resistant hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2114-21. 20. Mahfoud F, Ukena C, Schmieder RE, et al. Ambulatory blood pressure changes after renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. Circulation 2013; 128:132-40. 21. Worthley SG, Tsioufis CP, Worthley MI, et al. Safety and efficacy of a multi-electrode renal sympathetic denervation system in resistant hypertension: the EnligHTN I trial. Eur Heart J 2013; 34: 2132-40. 22. Fadl Elmula FE, Hoffmann P, Fossum E, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension after witnessed intake of medication before qualifying ambulatory blood pressure. Hypertension 2013; 62: 526-32. 23. Ahmed H, Neuzil P, Skoda J, et al. Renal sympathetic denervation using an irrigated radiofrequency ablation catheter for the management of drug-resistant hypertension. J Am Coll Cardiol Intv 2012; 5: 758-65. 24. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-9. 25. Schirmer SH, Sayed MM, Reil JC, et al. Improvements of left-ventricular hypertrophy and diastolic function following renal denervation Effects beyond blood pressure and heart rate reduction. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1916-23. 26. Mahfoud F, Cremers B, Janker J, et al. Renal hemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. Hypertension 2012; 60: 419-24. 27. Brinkmann J, Heusser K, Schmidt BM, et al. Catheter-based renal nerve ablation and centrally generated sympathetic activity in difficult to- control hypertensive patients: prospective case series. Hypertension 2012; 60: 1485-90. 28. Id D, Kaltenbach B, Bertog SC, et al. Does the presence of accessory renal arteries affect the efficacy of renal denervation? J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6: 10: 1085-91. 29. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur heart J 2013; 34: 2159-219. 30. Verloop WL, Vink EE, Voskuil M, et al. Eligibility for percutaneous renal denervation: the importance of a systematic screening. J Hypertens 2013; 31:1662-8. 31. Kaltenbach B, Id D, Franke JC, et al. Renal artery stenosis after renal sympathetic denervation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2694-5. 32. Pucci G, Battista F, Lazzari L, Dominici M, Boschetti E, Schillaci G. Progression of renal artery stenosis after renal denervation: impact on 24-hour blood pressure. Circ J 2014; 78: 767-8. 33. Geisler BP, Egan BM, Cohen JT et al. Cost-Effectiveness and Clinical Effectiveness of Catheter-Based Renal Denervation for Resistant Hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1271-7.

324 Renal Denervation in Resistant Hypertension Chi-Cheng Lai 1, Hwong-Ru Hwang 1, Guang-Yuan Mar 1, Chuen-Wang Chiou 1, and Chun-Peng Liu 1,2 1 Cardiovascular Medical Center, 2 Department of Administration, Kaohsiung Veterans General Hospital Effective hypertension treatment decreases cardiovascular and renal events. However, a proportion of hypertensive patients who have been treated with three or more kinds of antihypertensive drugs containing diuretic regimen at maximally tolerated doses do not reach the goal of blood pressure control. They are so-called patients with resistant hypertension. For the patients, the standard management contains clinical reevaluation, aggressive lifestyle modification and adjustment of antihypertensive drugs. Renal artery sympathetic nerve denervation (RDN) considered as a new treatment strategy has been reported for safely and effectively controlling blood pressure. The technique was domestically permitted in early 2013. Bhatt DL, et al. reported the results of SYMPLICITY HTN-3, a randomized single-blinded controlled trial in the New England Journal of Medicine this March. The results revealed unpredicted similarity in systolic blood pressure between the RDN group and sham-procedure control group. This brings us to cautiously think over critical issues regarding clinical application of RDN. As the experience and evidence are increasingly documented, physicians need to update the knowledge with respect to the new modality for treating patients with resistant hypertension. Therefore, our team integrates the data and presents the review article here to show the essential studies related to the procedure. The article is expected to be helpful for readers to understand RDN and the related studies. (J Intern Med Taiwan 2014; 25: 316-324)