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1 亞 東 學 報 第 2 9 期 2009 年 6 月 頁 267~276 亞 東 技 術 學 院 運 用 乾 吸 收 性 敷 料 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 傷 口 的 護 理 經 驗 * 游 雅 梅 ** 孫 美 華 摘 要 本 文 為 探 討 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 採 用 乾 吸 收 性 敷 料 Karayahesive 作 為 傷 口 護 理 之 照 護 經 驗 筆 者 於 2007 年 8 月 21 日 至 8 月 23 日 照 護 期 間 運 用 Gordon 成 人 功 能 性 健 康 型 態 評 估 個 案, 以 觀 察 會 談 方 式 收 集 資 料, 歸 納 個 案 呈 現 組 織 完 整 性 受 損 急 性 疼 痛 失 眠 焦 慮 等 四 項 健 康 問 題 護 理 過 程 中 藉 由 Karayahesive 敷 料 的 傷 口 照 護 適 當 緩 解 疼 痛 的 護 理 技 巧 提 供 舒 適 的 睡 眠 環 境 以 及 主 動 關 懷 與 耐 心 傾 聽 等 方 式, 讓 個 案 術 後 傷 口 能 無 感 染 表 徵, 並 透 過 良 好 的 支 持 系 統 來 引 導 個 案 抒 發 情 緒 進 而 增 強 其 對 住 院 期 間 治 療 之 掌 控 性, 讓 個 案 能 重 新 回 到 住 院 前 的 生 活 軌 道 盼 藉 由 此 護 理 經 驗 分 享, 能 提 供 護 理 同 仁 照 護 相 關 個 案 之 參 考 關 鍵 字 : 心 臟 外 科 傷 口 照 護 乾 吸 收 性 敷 料 壹 前 言 醫 學 與 技 術 的 進 展, 許 多 病 患 在 接 受 心 臟 手 術 治 療 後 獲 得 救 治, 但 手 術 後 ㄧ 旦 胸 骨 切 開 傷 口 遭 受 感 染 將 導 致 病 患 住 院 日 延 長 醫 療 成 本 增 加 甚 而 死 亡 (Haycock et al., 2005) 本 篇 報 告 中 之 病 患 於 接 受 手 術 前 後 皆 因 感 染 性 心 內 膜 炎 需 接 受 住 院 長 達 一 個 多 月 的 抗 生 素 治 療, 導 致 病 患 極 為 擔 憂 傷 口 產 生 感 染, 更 造 成 病 患 住 院 中 極 大 的 身 心 壓 力 隨 著 生 物 科 技 研 發, 許 多 文 獻 證 實 合 適 敷 料 選 擇 能 提 供 病 患 更 適 切 的 傷 口 護 理 ( 康 吳, 2006; 蔡 戴,2007) Wynne 等 學 者 (2004) 研 究 發 現 病 患 採 用 Karayahesive 敷 料 作 為 傷 口 照 護, 能 有 效 吸 收 多 餘 滲 出 液 並 保 持 創 傷 處 濕 潤, 更 因 容 易 觀 察 進 而 減 輕 病 患 焦 慮 因 此 引 發 筆 者 想 進 一 步 探 討 與 照 護 個 案 的 動 機, 期 望 本 個 案 報 告 能 與 護 理 同 仁 分 享 並 做 為 臨 床 照 護 之 參 考 貳 文 獻 查 證 一 心 臟 手 術 病 患 術 後 健 康 問 題 及 其 護 理 在 接 受 心 臟 手 術 治 療 後 的 病 患 首 先 會 因 為 胸 骨 切 開 傷 口 面 臨 到 組 織 完 整 性 受 損 的 問 題, 接 著 而 來 的 疼 痛 與 可 能 產 生 的 傷 口 感 染, 將 會 影 響 病 患 的 治 療 並 導 致 病 患 情 緒 障 礙 出 現 失 眠 身 體 心 像 改 變 焦 慮 等 相 關 的 心 理 問 題 (Fink, 2006) 術 後 於 加 護 病 房 的 立 即 護 理 措 施 包 括 :1. 持 續 性 的 監 測 生 命 徵 象 實 驗 室 檢 驗 ( 血 液 細 菌 培 養 血 球 分 析 及 尿 液 分 析 ) 傷 口 及 管 路 部 位 的 照 護 身 體 理 學 評 估 促 進 身 體 舒 適 減 緩 疼 痛 不 適 感 ( 顏 王, 2006);2. 相 關 的 防 護 措 施 : 口 腔 衛 生 維 護 保 持 皮 膚 完 整 性 協 助 身 體 活 動 避 免 深 部 靜 脈 血 栓 等 (Mai et al., * ** 作 者 為 亞 東 紀 念 醫 院 心 臟 加 護 病 房 副 護 理 長 作 者 為 亞 東 紀 念 醫 院 護 理 部 護 理 長 通 訊 作 者 : 孫 美 華 地 址 :22050 台 北 縣 板 橋 市 南 雅 南 路 二 段 21 號 電 話 :(02) 分 機 [email protected] 267

2 亞 東 學 報 第 29 期 2004);3. 適 當 的 營 養 狀 況 : 蛋 白 質 維 生 素 與 礦 物 質 補 充 對 傷 口 癒 合 及 免 疫 系 統 的 維 護 有 相 當 助 益 無 法 由 腸 道 給 予 營 養 的 病 患 要 及 早 接 受 全 靜 脈 營 養 注 射 治 療,4. 給 予 病 患 及 家 屬 相 關 衛 教 知 識, 能 增 進 病 患 的 治 療 效 果 與 預 防 再 發 病 (Fink, 2006) 而 Haycock 等 學 者 (2005) 的 研 究 也 證 實 手 術 後 良 好 的 傷 口 照 護, 能 大 大 減 少 病 患 術 後 胸 骨 切 開 傷 口 感 染 的 發 生 率 根 據 2008 年 北 美 護 理 診 斷 協 會 將 睡 眠 型 態 混 亂 更 名 為 失 眠, 其 定 義 為 睡 眠 的 質 和 量 受 到 干 擾, 導 致 身 體 功 能 障 礙 改 善 失 眠 的 處 理 方 法 有 : 降 低 環 境 的 刺 激 干 擾, 如 減 少 燈 光 噪 音 對 病 患 的 干 擾, 以 及 採 集 中 護 理 等 方 式 ; 或 睡 前 可 鼓 勵 喝 熱 飲, 教 導 日 間 規 律 的 運 動 及 肌 肉 放 鬆 技 巧, 以 減 低 交 感 神 經 刺 激 ( 李,2005) 臨 床 常 見 病 患 因 傷 口 換 藥 而 疼 痛, 可 能 持 續 於 換 藥 後 數 小 時, 影 響 因 素 包 括 : 不 適 當 換 藥 技 術 發 炎 反 應 疼 痛 引 發 之 負 向 情 緒 如 焦 慮 憤 怒 害 怕 和 抑 鬱 等, 以 及 病 患 對 疼 痛 的 認 知 與 社 會 文 化 因 素 ( 靳,2006) 緩 解 傷 口 換 藥 疼 痛 之 醫 療 處 置, 包 括 移 除 發 炎 反 應 之 導 因 以 及 使 用 緩 解 疼 痛 藥 物 護 理 措 施 有 : 合 宜 的 換 藥 技 術 選 擇 合 宜 的 傷 口 敷 料 及 減 少 換 藥 頻 率 運 用 音 樂 治 療 與 芳 香 療 法 分 散 病 患 注 意 力 等 方 法 ( 靳,2007) 北 美 護 理 診 斷 學 會 對 焦 慮 的 定 義 是 ㄧ 種 個 體 主 觀 擔 心 不 安 的 感 受, 由 於 生 理 影 響 及 行 為 型 態 改 變 而 引 起 的, 來 源 是 未 特 定 或 不 知 曉 的 (McFarland, & McFarland, 2006 ) 根 據 文 獻 回 顧 得 知, 在 內 外 科 病 患 的 靈 性 問 題 大 都 偏 向 於 自 己 層 面, 擔 心 疾 病 或 後 遺 症 會 造 成 家 人 負 擔, 而 呈 現 自 尊 低 落 無 存 在 價 值 感 受, 可 利 用 增 強 信 仰 來 協 助 患 者 獲 得 心 靈 力 量 的 支 持 ( 顧 張 李,2007) 另 外 音 樂 治 療 也 廣 泛 應 用 於 各 科 別 病 患 外 科 手 術 臨 終 安 寧 護 理 等 方 面, 可 降 低 病 患 焦 慮 壓 力 及 生 理 指 標 ( 林 陳 郭 王 黃,2007) 二 Karayahesive 用 於 心 臟 手 術 後 傷 口 之 照 護 心 臟 手 術 大 多 採 取 胸 骨 切 開 方 式, 術 後 病 患 一 旦 遭 受 感 染 常 導 致 傷 口 延 遲 癒 合 進 而 嚴 重 影 響 深 層 器 官 腔 室 功 能, 會 延 長 住 院 日 數 與 增 加 醫 療 成 本 甚 至 導 致 病 患 死 亡, 因 此 術 後 傷 口 照 護 格 外 重 要 ( 感 染 控 制 雜 誌 編 輯 部, 2005) Wynne 等 學 者 (2004) 應 用 新 型 生 物 高 分 子 敷 料, 針 對 心 臟 手 術 後 傷 口 照 護 做 不 同 比 較, 研 究 結 果 發 現 乾 吸 收 性 敷 料 (dry absorbent dressing) 對 病 患 而 言 是 最 舒 適, 成 本 效 益 優 於 傳 統 敷 料 Karayahesive 屬 於 乾 吸 收 性 敷 料 其 中 的 一 種 ( 圖 一 ), 能 吸 收 多 餘 滲 出 液 保 持 傷 口 濕 潤 並 促 進 癒 合 等 效 果, 臨 床 使 用 發 現 可 避 免 傷 口 疼 痛 或 出 血, 對 病 患 而 言 甚 少 有 皮 膚 不 適 現 象 等 優 點, 表 層 透 明 透 氣 防 水 可 防 止 外 界 污 染 傷 口 並 有 效 降 低 手 術 傷 口 感 染 率, 更 方 便 臨 床 醫 護 人 員 觀 察 傷 口 癒 合 情 形 適 用 於 急 性 創 傷 如 手 術 後 縫 合 傷 口 剝 削 傷 皮 膚 表 層 破 損 之 外 傷 性 傷 口 等, 但 感 染 性 傷 口 及 未 處 理 潰 爛 傷 口 則 不 適 用 圖 一 Karayahesive 敷 料 268

3 運 用 乾 吸 收 性 敷 料 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 傷 口 的 護 理 經 驗 參 護 理 評 估 一 個 案 簡 介 : 呂 女 士,50 歲, 國 中 畢 業, 已 婚, 職 業 家 管, 信 仰 佛 教, 家 庭 樹 如 圖 二 50 歲 56 歲 28 歲 22 歲 圖 二 家 庭 樹 二 過 去 病 史 及 本 次 就 醫 史 : 個 案 患 有 風 濕 性 關 節 炎 持 續 於 門 診 定 期 追 蹤 及 口 服 藥 物 治 療 此 次 因 咳 嗽 胸 悶 偶 呼 吸 有 喘 鳴 聲 合 併 呼 吸 困 難 且 有 輕 微 發 燒 多 日 曾 至 診 所 就 醫 未 改 善 進 而 到 本 院 門 診 求 治, 發 現 胸 部 X 光 呈 現 心 臟 擴 大 且 聽 診 有 心 雜 音, 進 一 步 心 臟 超 音 波 檢 查 確 定 有 感 染 性 心 內 膜 炎 合 併 嚴 重 主 動 脈 瓣 及 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全, 另 尿 液 細 菌 培 養 陽 性 為 泌 尿 道 感 染 於 2007 年 8 月 9 日 住 院, 經 抗 生 素 給 予 治 療 後 無 發 燒 情 形 8 月 21 日 接 受 手 術 置 換 機 械 性 主 動 脈 瓣 及 二 尖 瓣, 術 後 轉 入 加 護 病 房 照 護, 因 病 情 緩 解 於 8 月 23 日 轉 病 房 持 續 抗 生 素 治 療,9 月 19 日 依 醫 囑 辦 理 出 院 及 門 診 追 蹤 治 療 三 護 理 評 估 : 筆 者 於 2007 年 8 月 21 日 至 8 月 23 日 護 理 個 案 期 間, 運 用 Gordon 成 人 功 能 性 健 康 型 態 進 行 評 估, 資 料 統 整 如 下 : ( 一 ) 健 康 感 受 與 健 康 處 理 型 態 個 案 平 日 規 則 於 門 診 追 蹤 及 服 藥 治 療 其 風 濕 性 關 節 炎, 對 於 本 身 不 適 狀 況 會 主 動 求 醫, 此 次 住 院 前 自 覺 健 康 狀 況 良 好 個 案 於 住 院 期 間 對 於 醫 師 所 安 排 之 治 療 與 計 畫 未 曾 表 達 反 對 意 見, 配 合 度 佳 ( 二 ) 營 養 與 代 謝 型 態 住 院 前 三 餐 自 理, 無 挑 食 習 慣, 個 案 身 高 157 公 分, 體 重 46 公 斤, 標 準 體 重 是 52.2±10% 公 斤 (46.9~57.4 公 斤 ), 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI) 為 18.7kg/m2,8 月 23 日 血 紅 素 (hemoglobin)11.2mg/dl,8 月 27 日 白 蛋 白 質 (albumin)4.0mg/dl, 皆 屬 正 常 範 圍 手 術 後 當 天 拔 除 氣 管 內 管 可 進 食 軟 固 質 食 物 且 無 嗆 到 情 形 口 腔 黏 膜 無 破 損, 上 排 有 固 定 假 牙, 四 肢 無 水 腫, 皮 膚 紅 潤 有 彈 性 8 月 21 日 手 術 縫 合 傷 口 位 於 胸 部 正 中 央 長 約 17cm, 表 面 無 突 起 有 滲 液,9 月 19 日 傷 口 拆 線 無 肉 芽 組 織 形 成 經 以 上 評 估, 個 案 呈 現 組 織 完 整 性 受 損 的 健 康 問 題 ( 三 ) 排 泄 型 態 個 案 平 日 解 尿 順 暢, 每 2-3 日 排 便 一 次, 自 覺 無 便 秘 情 形 手 術 後 第 4 天 拔 除 尿 管 可 自 行 解 尿 每 次 cc 一 天 約 9-10 次 色 黃 清 徹, 控 制 無 礙 且 無 主 訴 解 尿 困 難 情 形, 攝 入 及 排 出 量 平 衡 依 醫 囑 服 用 軟 便 劑 Sennosid (12mg)2# QN, 可 每 1-2 日 自 行 解 黃 色 成 條 軟 便 一 次, 聽 診 腸 音 約 5 次 / 分, 腹 部 柔 軟 無 壓 痛 情 形, 叩 診 為 鼓 音 無 排 汗 異 常 及 異 味 情 形 ( 四 ) 活 動 與 運 動 型 態 個 案 日 常 生 活 完 全 自 理, 習 慣 於 晚 餐 後 和 先 生 到 住 家 鄰 近 公 園 散 步 手 術 後 第 5 天 可 自 行 下 床 活 動, 二 週 269

4 亞 東 學 報 第 29 期 後 自 覺 活 動 自 如 無 不 適 情 形 且 無 須 他 人 協 助, 住 院 期 間 個 案 四 肢 肌 力 五 分, 功 能 層 次 分 級 0 分, 屬 於 能 自 行 活 動 或 完 全 自 我 照 顧 ( 五 ) 睡 眠 與 休 息 型 態 個 案 主 訴 平 日 睡 眠 型 態 為 每 天 6-8 小 時, 無 服 用 鎮 靜 劑 情 形 8 月 21 日 手 術 轉 入 加 護 病 房 後, 個 案 表 示 環 境 內 機 器 警 告 聲 頻 繁 導 致 睡 眠 時 間 不 連 續, 不 易 入 睡, 常 於 白 天 淺 眠 休 息, 筆 者 也 觀 察 到 個 案 每 當 有 人 靠 近 或 接 受 護 理 治 療 時, 個 案 皆 會 睜 眼 確 認 來 者 後 再 閉 眼 休 息, 有 時 出 現 打 哈 欠 情 形, 平 均 睡 眠 時 間 約 每 日 4-6 小 時 經 以 上 評 估, 個 案 呈 現 失 眠 的 健 康 問 題 ( 六 ) 認 知 與 知 覺 型 態 個 案 意 識 清 楚, 習 慣 以 國 語 溝 通, 可 正 確 辨 識 人 時 地, 視 聽 味 嗅 等 感 官 無 異 常, 表 示 能 了 解 此 次 疾 病 並 接 受 建 議 採 取 手 術 治 療, 但 對 於 手 術 後 傷 口 疼 痛 卻 必 須 使 用 止 痛 劑 才 能 緩 解, 並 且 會 因 咳 嗽 吐 痰 增 加 不 適 感, 疼 痛 評 估 十 分 表 為 八 分,8 月 21 日 個 案 主 訴 : 我 傷 口 好 痛 可 不 可 以 打 止 痛 針 護 理 期 間 協 助 個 案 翻 身 時 常 會 說 出 : 好 痛! 可 不 可 以 等 一 下 再 動 筆 者 觀 察 個 案 出 現 臉 部 愁 苦 雙 眼 緊 閉 眉 頭 深 鎖 咳 嗽 時 緊 握 拳 頭, 無 法 用 力 深 呼 吸 咳 嗽 等 情 形 經 以 上 評 估, 個 案 呈 現 急 性 疼 痛 的 健 康 問 題 ( 七 ) 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 個 案 對 自 我 採 正 面 評 價, 無 低 自 尊 感, 但 對 於 手 術 傷 口 恢 復 表 示 擔 憂 害 怕 會 出 現 感 染 或 癒 合 不 良 情 形 而 必 須 延 長 住 院 天 數 8 月 21 日 主 訴 : 開 刀 之 前 打 抗 生 素 一 個 多 禮 拜, 我 千 萬 不 能 發 燒 8 月 22 日 對 術 後 身 體 狀 況 表 示 : 開 完 刀 身 體 應 該 會 變 好 吧?! 不 過 不 知 道 還 要 住 多 久? 換 了 新 的 瓣 膜 應 該 永 遠 不 會 再 發 作 吧? 8 月 23 日 個 案 對 於 術 後 傷 口 表 達 : 傷 口 有 沒 有 變 差, 之 前 感 染 會 不 會 讓 傷 口 不 容 易 好? 筆 者 觀 察 個 案 在 測 量 體 溫 後 會 緊 張 的 等 待 結 果 經 以 上 評 估, 個 案 呈 現 焦 慮 的 健 康 問 題 ( 八 ) 角 色 與 關 係 型 態 個 案 具 女 兒 配 偶 母 親 等 角 色 平 日 與 家 人 相 處 融 洽, 情 感 密 切, 與 親 友 往 來 互 動 頻 繁 住 院 期 間 由 家 人 共 同 輪 流 陪 伴, 無 爭 吵 情 形 ( 九 ) 性 與 生 殖 型 態 個 案 已 婚 育 有 一 子 一 女, 於 48 歲 停 經 進 入 更 年 期 階 段, 表 示 性 生 活 較 少 但 能 接 受, 無 不 適 切 感 受 ( 十 ) 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 個 案 表 示 最 近 一 年 生 活 中 重 大 改 變 為 此 次 住 院 手 術, 最 大 支 持 者 為 丈 夫, 面 對 問 題 會 以 和 家 人 討 論 來 處 理, 否 認 曾 以 藥 物 或 酒 精 解 決 壓 力 對 於 手 數 恢 復 過 程 表 示 順 利 滿 意, 僅 擔 憂 疾 病 為 感 染 性 心 內 膜 炎 會 影 響 傷 口 復 原 情 形 ( 十 一 ) 價 值 與 信 念 型 態 對 於 生 活 現 況 個 案 表 示 滿 意, 篤 信 佛 教, 由 於 案 妹 為 出 家 人 平 日 時 常 聽 妹 妹 講 述 佛 經 對 於 此 次 生 病, 個 案 表 示 信 任 醫 護 人 員 的 照 護, 漸 漸 適 應 肆 問 題 確 立 綜 合 以 上 護 理 評 估, 確 立 個 案 呈 現 的 健 康 問 題 包 括 ( 一 ) 組 織 完 整 性 受 損 / 與 心 臟 瓣 膜 置 換 術 後 傷 口 有 關 ; ( 二 ) 急 性 疼 痛 / 與 缺 乏 疼 痛 緩 解 的 技 巧 有 關 ;( 三 ) 失 眠 / 與 加 護 病 房 環 境 及 病 室 噪 音 相 關 ;( 四 ) 焦 慮 / 與 擔 心 術 後 疾 病 恢 復 有 關 ( 表 一 ~ 四 ) 270

5 運 用 乾 吸 收 性 敷 料 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 傷 口 的 護 理 經 驗 伍 護 理 措 施 與 結 果 評 值 表 一 組 織 完 整 性 受 損 / 與 心 臟 瓣 膜 置 換 術 後 傷 口 有 關 (2007/8/ /9/1) 主 客 觀 資 料 個 案 目 標 護 理 措 施 評 值 S1:8/21 主 訴 : 我 傷 1. 8/21 個 案 能 說 1-2. 每 次 探 視 個 案 傷 口 情 形 時 皆 主 動 說 1. 8/21 個 案 主 訴 : 多 口 還 好 嗎? 什 麼 時 候 要 出 促 進 傷 口 癒 明 傷 口 情 形, 並 鼓 勵 個 案 說 出 對 傷 吃 新 鮮 魚 肉 保 持 傷 換 藥? 合 的 方 法 至 少 口 進 展 的 感 受 口 清 潔 等 促 進 傷 S2:8/23 個 案 主 訴 : 我 兩 種 1-3. 鼓 勵 個 案 多 進 食 促 進 傷 口 癒 合 之 食 口 癒 合 的 方 法 傷 口 用 這 種 敷 料 好 嗎? 物 如 : 含 高 蛋 白 成 分 的 新 鮮 魚 肉 會 不 會 傷 口 癒 合 比 較 富 含 維 生 素 C 之 柳 橙 奇 異 果 等 水 慢? 果 O1:8/21 術 後 縫 合 傷 2. 個 案 在 8/23 傷 2-1. 術 後 三 天 內 每 2 小 時 評 估 傷 口 一 2. 8/23 傷 口 微 滲 液 呈 口 位 於 胸 部 正 中 央 長 口 滲 液 減 為 少 次, 若 有 紗 布 滲 濕 立 即 予 以 優 碘 傷 淡 黃 紅 色 17cm 表 面 無 突 起, 隔 量 口 照 護, 以 保 持 傷 口 清 潔 日 更 換 傷 口, 紗 布 上 滲 2-2. 換 藥 前 中 後 評 估 傷 口 並 紀 錄 傷 液 量 多 呈 暗 紅 色 口 滲 液 量 色 味 大 小 範 圍 及 是 O2:9 月 19 日 傷 口 拆 否 有 疼 痛 不 適 情 形 線 無 肉 芽 組 織 形 成 3. 個 案 在 9/1 傷 3-1. 術 後 第 三 天 傷 口 護 理 後 依 醫 囑 更 換 3. 9/1 傷 口 表 面 無 突 起 口 表 面 維 持 平 為 Karayahesive 覆 蓋 ( 圖 三 ), 換 藥 或 肉 芽 組 織, 透 明 敷 整 無 肉 芽 過 程 嚴 守 無 菌 技 術, 步 驟 : 先 以 生 料 外 觀 乾 淨 無 滲 液 理 食 鹽 水 清 潔 傷 口, 包 括 傷 口 周 圍 的 皮 膚 應 擦 拭 乾 淨 並 保 持 乾 燥, 再 後 續 追 蹤 : 以 1% Povidone Iodine 擦 拭, 依 傷 口 9/19 傷 口 拆 線 表 面 平 長 度 多 1-3 公 分 的 範 圍 裁 剪 整 無 異 味 產 生 Karayahesive 敷 料 並 平 整 黏 貼 至 傷 口 3-2. 評 估 傷 口 癒 合 情 形, 並 列 入 交 班, Karayahesive 敷 料 可 7 天 更 換 一 次, 若 有 滲 液 或 脫 落 時 應 隨 時 給 予 傷 口 護 理 更 換 敷 料 圖 三 Karayahesive 敷 料 用 於 胸 骨 切 開 傷 口 護 理 之 情 形 271

6 亞 東 學 報 第 29 期 表 二 急 性 疼 痛 / 與 缺 乏 疼 痛 緩 解 的 技 巧 有 關 (2007/8/ /8/25) 主 客 觀 資 料 個 案 目 標 護 理 措 施 評 值 S1:8/21 個 案 主 訴 : 我 1. 8/22 個 案 於 /21 給 予 個 案 護 理 治 療 時 教 導 個 案 1. 8/22 個 案 於 護 理 治 療 傷 口 好 痛 可 不 可 以 打 止 護 理 人 員 執 行 減 緩 疼 痛 之 方 法 : 時 說 出 減 輕 疼 痛 的 技 痛 針 衛 教 後 能 (1) 教 導 個 案 緩 慢 深 呼 吸 方 式 及 放 鬆 巧 : 移 動 身 體 前 先 深 S2:8/21 協 助 個 案 翻 身 說 出 減 輕 技 巧 呼 吸, 再 拿 小 枕 頭 抱 在 時 常 會 說 出 : 好 痛! 可 疼 痛 的 技 (2) 教 導 個 案 利 用 小 抱 枕 按 壓 傷 口 方 胸 口 不 可 以 等 一 下 再 動 巧 至 少 2 式 來 進 行 姿 位 改 變 及 咳 嗽 等 活 O1 : 觀 察 個 案 臉 部 愁 項 動 苦 雙 眼 緊 閉 (3) 認 同 並 指 導 個 案 選 擇 減 緩 疼 痛 之 眉 頭 深 鎖 咳 嗽 時 緊 方 法 如 : 塗 抹 放 鬆 精 油 默 唸 佛 握 拳 頭, 無 法 用 力 深 呼 經 床 邊 擺 放 佛 像 等 吸 咳 嗽 1-2. 教 導 家 屬 及 個 案 漸 進 式 下 床 的 重 要 O2: 觀 察 個 案 白 天 常 閉 性 以 及 第 一 次 下 床 家 屬 必 須 陪 伴 在 眼 休 息, 維 持 一 個 姿 勢 旁 避 免 危 險 後 很 少 改 變 2. 8/23 個 案 能 2-1. 採 取 集 中 護 理, 避 免 不 必 要 的 干 2. 8/23 個 案 會 藉 助 小 抱 O3: 疼 痛 評 估 十 分 表 為 在 疼 痛 可 擾 枕 於 咳 嗽 時 按 壓 傷 口 八 分 耐 受 程 度 2-2. 執 行 護 理 活 動 時, 動 作 輕 柔 避 免 過 並 以 深 呼 吸 咳 嗽 方 法 下 做 深 呼 度 拉 扯 並 配 合 個 案 不 適 主 訴 做 調 將 痰 液 排 出, 每 日 次 數 吸 咳 嗽 至 整 5-8 次 少 三 次 2-3. 給 予 個 案 背 部 及 肢 體 按 摩 以 減 緩 疼 痛 不 適 3. 8/25 個 案 疼 3-1. ㄧ 天 四 次 依 疼 痛 評 估 十 分 表 主 動 且 3. 8/25 評 估 個 案 疼 痛 指 痛 分 數 降 確 實 監 測 個 案 疼 痛 特 徵 及 改 善 情 形 數 為 3 分, 個 案 主 訴 : 為 4 分 以 並 記 錄 之 現 在 沒 打 自 控 式 止 下 3-2. 依 醫 囑 給 予 Scanol 1# po qid, 並 痛 劑, 傷 口 也 不 會 痛 的 評 值 服 藥 後 止 痛 效 果 很 厲 害 3-3. 依 醫 囑 給 予 病 患 自 控 式 止 痛 劑 ( patient-controlled analgesia ) 使 後 續 追 蹤 : 用, 評 值 個 案 使 用 情 形 與 止 痛 效 果 9/19 個 案 出 院 當 天 表 並 列 入 交 班 示 : 我 傷 口 已 經 不 會 痛 3-4. 傷 口 護 理 採 用 Karayahesive 敷 料 減 了, 謝 謝 你 們 的 照 顧! 少 每 日 因 撕 除 膠 布 所 造 成 個 案 疼 痛 情 形 /25 於 個 案 轉 入 病 房 第 三 天 訪 視 個 案, 了 解 後 續 疼 痛 緩 解 情 形 272

7 運 用 乾 吸 收 性 敷 料 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 傷 口 的 護 理 經 驗 表 三 失 眠 / 與 加 護 病 房 環 境 及 病 室 噪 音 有 關 (2007/8/ /8/25) 主 客 觀 資 料 個 案 目 標 護 理 措 施 評 值 S1:8/21 個 案 表 示 : 那 1. 8/21 個 案 能 說 1-1. 與 個 案 共 同 討 論 睡 眠 紊 亂 的 原 因, 1. 8/21 個 案 表 示 : 病 是 什 麼 聲 音? 可 不 可 以 出 導 致 失 眠 的 並 鼓 勵 個 案 表 達 內 心 感 受, 予 以 耐 床 旁 太 吵, 無 法 入 小 聲 一 點, 有 點 吵 因 素 心 傾 聽 睡 S2:8/21 個 案 主 訴 : 加 1-2. 與 個 案 共 同 討 論 住 院 前 後 睡 眠 習 護 病 房 的 機 器 是 不 是 很 慣, 共 同 擬 定 增 進 睡 眠 的 方 法 多? 每 ㄧ 種 都 要 有 怎 麼 1-3. 觀 察 個 案 睡 眠 情 形 並 紀 錄 大 的 聲 音 嗎? 2. 8/22 個 案 能 執 2-1. 教 導 增 進 睡 眠 之 方 式 : 2. 8/22 個 案 晚 上 S3:8/22 個 案 主 訴 : 有 行 增 進 睡 眠 的 (1) 減 少 白 天 睡 眠 時 間, 午 睡 時 間 以 10:00 睡 前 喝 溫 牛 點 累, 昨 天 晚 上 睡 不 方 法 至 少 二 小 於 2 小 時 為 原 則, 以 免 導 致 夜 奶 150 cc, 之 後 個 好 種 間 失 眠 案 將 收 音 機 放 在 S4:8/22 個 案 主 訴 : 平 (2) 睡 前 可 以 喝 熱 牛 奶 自 備 收 音 機 床 旁 桌 播 放 佛 經 常 在 家 都 睡 6-8 小 時, 及 喜 愛 的 音 樂 或 佛 經 熱 水 足 浴 並 配 戴 眼 罩 等 增 在 這 裡 斷 斷 續 續 睡 不 到 (3) 學 習 肌 肉 放 鬆 方 法 如 手 臂 緩 慢 伸 進 睡 眠 的 方 法 5 小 時! 展 與 甩 動 或 會 客 時 可 請 家 人 給 予 肌 肉 按 摩 增 進 舒 適 O1: 觀 察 個 案 常 於 白 天 (4) 教 導 腹 式 呼 吸 放 鬆 運 動 淺 眠 休 息, 有 時 出 現 打 (5) 睡 前 避 免 喝 大 量 開 水, 避 免 夜 尿 哈 欠 情 形 中 斷 睡 眠 O2: 觀 察 個 案 每 當 有 人 3. 8/25 個 案 夜 眠 3-1. 採 取 集 中 護 理 避 免 干 擾 個 案 睡 眠 3. 8/25 個 案 主 訴 : 昨 靠 近 或 接 受 護 理 治 療 時 間 能 不 中 斷 3-2. 提 醒 周 遭 工 作 人 員 放 輕 腳 步, 降 低 晚 凌 晨 入 睡 後,ㄧ 時, 個 案 皆 會 睜 眼 確 認 且 持 續 6 小 交 談 音 量, 並 將 環 境 中 監 測 儀 器 音 直 睡 到 6 點 醒 來, 來 者 後 再 閉 眼 休 息 時 量 調 整 以 減 少 不 必 要 的 噪 音 感 覺 精 神 很 好! O3: 夜 裡 探 視 發 現 個 案 3-3. 利 用 圍 帘 提 供 安 靜 舒 適 的 睡 眠 環 常 因 聽 到 聲 響 而 覺 醒 且 境, 避 免 燈 光 干 擾 後 續 追 蹤 : 入 睡 不 易 3-4. 認 同 並 指 導 個 案 選 擇 減 少 噪 音 或 促 9/1 個 案 表 示 : 我 現 眠 之 方 法 如 : 自 備 眼 罩 耳 塞 使 用 在 晚 上 都 睡 的 很 或 於 午 睡 期 間 懸 掛 禁 止 探 訪 與 打 好, 如 果 有 起 來 上 廁 擾 告 示 牌 鼓 勵 參 與 團 體 活 動 如 所 也 可 以 躺 上 床 後 團 體 衛 教 術 後 心 臟 復 健 運 動 或 和 再 睡 著 病 友 交 談, 增 加 白 天 活 動 量 3-5. 依 醫 囑, 必 要 時 睡 前 給 予 Ativan (10mg)1# po 3-6. 評 值 個 案 睡 眠 情 形 並 列 入 交 班 273

8 亞 東 學 報 第 29 期 表 四 焦 慮 / 與 擔 心 術 後 疾 病 恢 復 有 關 (2007/8/ /8/25) 主 客 觀 資 料 個 案 目 標 護 理 措 施 評 值 S1:8/21 個 案 主 訴 : 開 1. 8/21 個 案 能 說 1-1. 提 供 機 會 讓 個 案 表 達 對 此 次 住 院 1. 8/21 個 案 說 出 對 住 刀 之 前 打 抗 生 素 一 個 多 出 對 住 院 的 焦 治 療 之 感 受 院 的 感 受 及 來 源 : 禮 拜, 我 千 萬 不 能 發 慮 感 受 及 來 1-2. 在 每 一 次 護 理 活 動 或 治 療 前 主 動 我 擔 心 傷 口 恢 復 燒 源 向 個 案 說 明 原 因 目 的 方 法 及 好 會 受 之 前 感 染 的 影 S2:8/22 個 案 主 訴 : 開 處, 以 減 輕 其 焦 慮 感 響, 如 果 再 有 感 染 我 完 刀 身 體 應 該 會 變 好 會 不 會 出 不 了 院 吧?! 不 過 不 知 道 還 要 2. 8/22 個 案 能 主 2-1. 衛 教 個 案 心 臟 瓣 膜 置 換 後 注 意 事 2. 8/22 個 案 主 訴 : 我 住 多 久? 動 說 出 焦 慮 感 項 及 避 免 感 染 的 重 要 性 看 鏡 子 我 的 傷 口 長 S3:8/22 個 案 詢 問 : 換 受 有 減 輕 2-2. 與 個 案 討 論 術 後 的 相 關 治 療 活 動 的 很 不 錯, 我 比 較 沒 了 新 的 瓣 膜 應 該 永 遠 不 與 感 受, 以 增 加 個 案 對 疾 病 的 掌 控 那 麼 擔 心 了! 會 再 發 作 吧? 並 澄 清 錯 誤 觀 念 S4:8/23 對 於 術 後 傷 口 2-3. 鼓 勵 個 案 尋 求 宗 教 信 仰 給 予 心 理 表 達 : 傷 口 有 沒 有 變 慰 藉 如 : 手 握 佛 珠 默 念 經 書 佩 差, 之 前 感 染 會 不 會 讓 帶 信 物 等, 可 轉 移 與 緩 和 其 焦 慮 感 傷 口 不 容 易 好? 受 3. 8/25 個 案 能 主 3-1. 在 每 次 查 看 傷 口 情 形 時, 同 時 利 用 3. 8/25 個 案 主 動 說 O1: 觀 察 個 案 在 測 量 體 動 與 他 人 討 論 鏡 子 讓 個 案 觀 看 自 我 傷 口 復 原 進 出 : 我 今 天 在 換 藥 溫 後 會 語 氣 急 迫 的 詢 問 感 受 並 說 出 焦 展 的 時 候 跟 我 先 生 說 結 果 慮 感 受 獲 得 改 3-2. 接 受 個 案 表 達 情 緒 感 受 並 對 其 正 我 覺 得 傷 口 用 這 樣 O2: 個 案 白 天 常 淺 眠 休 善 向 情 緒 反 應, 給 予 肯 定 與 讚 美 照 顧 很 好 ( 指 以 息, 當 有 人 靠 近 或 給 予 3-3. 協 助 個 案 與 親 友 討 論 其 住 院 感 Karayahesive 敷 料 覆 常 規 護 理 時, 個 案 會 立 受, 並 回 顧 以 往 家 屬 住 院 經 驗, 找 蓋 傷 口 ) 我 比 較 不 即 警 覺 的 睜 眼 確 認 來 者 出 成 功 的 因 應 方 式 會 去 想 傷 口 會 感 染 並 注 視 所 給 予 的 護 理 行 3-4. 介 紹 相 同 經 驗 的 案 例, 與 其 分 享 焦 了 為 與 過 程 慮 因 應 過 程 O3: 個 案 於 清 醒 時 面 對 3-5. 鼓 勵 家 屬 時 常 陪 伴 並 增 加 與 他 人 後 續 追 蹤 : 醫 護 人 員 問 話 回 答 簡 接 觸 交 談 的 活 動 如 參 加 團 體 衛 9/11 探 視 個 案 時, 案 夫 短, 缺 少 與 醫 護 人 員 的 教 與 病 友 話 家 常 到 交 誼 廳 觀 看 說 : 她 最 近 都 會 和 我 眼 神 接 觸 電 視 節 目 等, 可 分 散 個 案 對 住 院 之 說 笑, 還 說 她 之 前 其 實 注 意 力 與 焦 慮 怕 的 要 死 都 不 敢 讓 我 知 道, 現 在 還 反 過 來 安 慰 我 要 我 不 用 擔 心, 她 很 快 就 可 以 回 家 煮 我 愛 吃 的 菜 給 我 吃 呢! 274

9 運 用 乾 吸 收 性 敷 料 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 傷 口 的 護 理 經 驗 陸 討 論 與 結 論 本 個 案 因 為 感 染 性 心 內 膜 炎 合 併 重 度 主 動 脈 瓣 及 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全, 故 接 受 胸 骨 切 開 進 行 心 臟 瓣 膜 置 換 手 術 術 後 於 加 護 病 房 期 間, 個 案 疼 痛 及 擔 憂 傷 口 受 到 感 染, 時 常 顯 露 緊 張 神 情, 並 引 發 失 眠 焦 慮 等 健 康 問 題, 筆 者 藉 由 陪 伴 關 懷 會 談 傷 口 照 護 及 疼 痛 緩 解 的 技 巧, 讓 個 案 與 家 屬 對 治 療 與 護 理 處 置 更 具 信 心! 其 中 筆 者 依 醫 囑 使 用 Karayahesive 敷 料 作 為 術 後 傷 口 照 護, 對 於 預 防 感 染 及 癒 合 有 顯 著 成 效, 此 結 果 與 Wynne 等 學 者 的 研 究 文 獻 相 符 筆 者 於 臨 床 工 作 中 深 刻 體 認 到, 醫 療 科 技 不 斷 研 發 出 多 種 新 敷 料, 對 護 理 人 員 而 言 是 一 項 傷 口 護 理 的 新 挑 戰 ; 因 此, 如 何 瞭 解 使 用 新 敷 料 於 傷 口 之 運 用 及 照 護 重 點, 即 成 為 重 要 的 課 題! 此 外, 在 協 助 個 案 經 歷 身 體 病 痛 的 同 時, 運 用 同 理 心 感 受 病 患 心 理 及 社 會 的 需 求 也 是 同 等 的 重 要 筆 者 認 為 在 臨 床 照 護 上 需 針 對 病 患 給 予 個 別 性 護 理, 同 時 促 使 醫 護 團 隊 的 運 作, 才 能 讓 整 個 照 護 過 程 更 持 續 且 完 整, 協 助 病 患 達 成 康 復 的 目 標 在 照 護 個 案 期 間, 筆 者 感 到 的 限 制 是 傷 口 照 護 成 本 的 評 估, 雖 然 部 份 可 減 輕 開 心 手 術 傷 口 換 藥 疼 痛 並 促 進 傷 口 癒 合 的 新 發 展 敷 料, 在 臨 床 使 用 上 效 果 優 於 傳 統 敷 料, 但 限 於 家 屬 對 於 自 費 項 目 的 負 荷, 故 未 能 普 及 列 入 傷 口 照 護 規 範 因 此, 筆 者 建 議 醫 療 照 護 機 構 可 實 證 評 估 成 效 及 成 本, 提 供 心 臟 手 術 後 患 者 使 用 乾 吸 收 性 敷 料 作 為 傷 口 照 護 的 選 擇 此 外, 臨 床 護 理 可 針 對 各 類 傷 口 照 護 進 行 專 案 並 修 訂 作 業 規 範, 讓 傷 口 護 理 更 臻 完 善, 提 升 醫 療 照 護 品 質, 協 助 病 患 早 日 恢 復 健 康 參 考 資 料 1. 李 宇 宙, 失 眠 症 的 臨 床 評 估 與 處 置, 台 灣 醫 學, 第 9 卷 第 3 期,2005, 頁 林 秀 慧 陳 惠 敏 郭 德 芬 王 春 妍 黃 靖 惠, 音 樂 治 療 於 血 液 透 析 病 患 焦 慮 壓 力 及 生 理 指 標 之 成 效 探 討, 高 雄 護 理 雜 誌, 第 24 卷 第 2 期,2007, 頁 康 郁 婷 吳 慧 中, 台 灣 傷 口 護 理 敷 材 的 發 展 現 況, 化 工 資 訊 與 商 情 雜 誌, 第 40 卷,2006, 頁 靳 燕 芬, 敷 料 與 傷 口 換 藥 疼 痛, 護 理 雜 誌, 第 53 卷 第 6 期,2006, 頁 靳 燕 芬 傷 口 換 藥 疼 痛 護 理, 護 理 雜 誌, 第 54 卷 第 3 期,2007, 頁 蔡 婷 芳 戴 玉 慈, 傷 口 照 護 與 敷 料 運 用, 榮 總 護 理, 第 24 卷 第 1 期,2007, 頁 劉 文 勝 陳 振 文 黃 信 彰, 感 染 性 心 內 膜 炎 以 貧 血 發 燒 與 體 重 減 輕 為 初 期 表 徵, 臨 床 醫 學, 第 59 卷,2007, 頁 感 染 控 制 雜 誌 編 輯 部, 心 臟 手 術 後 發 生 胸 骨 傷 口 感 染 之 處 置, 感 染 控 制 雜 誌, 第 15 卷 第 5 期,2004, 頁 顏 永 豐 王 復 德, 感 染 性 心 內 膜 炎, 臨 床 醫 學, 第 58 卷,2006, 頁 顧 雅 利 張 淑 媛 李 鳳 屏, 臨 床 護 理 之 靈 性 照 護, 安 寧 療 護 雜 誌, 第 12 卷 第 4 期,2007, 頁 McFarland, G. K., & McFarlane, E. A.,( 周 幸 生 歐 嘉 美 蔡 素 華 康 百 叔 葉 明 珍 張 秉 宜 白 司 麥 程 仁 慧 合 譯 ), 新 臨 床 護 理 診 斷,2006, 台 北 : 華 杏 ( 原 著 出 版 於 1997) 12. Fink, A. M. (2006). Endocarditis after valve replacement surgery. American Journal of Nursing, 106(2), Haycock, C., Laser, C., Keuth, J., Montefour, K., Wilson, M., Austin, K., Clouen, C., & Boyle, D. (2005). Implementing evidence based practice findings to decrease postoperative sternal wound infections following open heart surgery. Journal of Cardiovascular Nursing, 20(5), Mai, C. S., Lee, C. H., Wu, J. L., Chen, P. J., & Kuo, H. T. (2004). Infective endocarditis: experience with patients 275

10 亞 東 學 報 第 29 期 in the intensive care unit. Taiwan Critical Care Medicine, 6, Wang, J. L., Hung, C. C., Hsieh, S. M., & Chang, S. C. (2004). Clinical features and outcome analysis of infective endocarditis in elderly patients. Journal Formosa Medicine Association, 103(6), Wynne, R., Botti, M., Stedman, H., Holsworth, L., Harinos, M., Flavell, O., & Manterfield, C. (2004). Effect of three wound dressings on infection, healing comfort, and cost in patients with sternotomy wounds: A randomized trial. Chest, 125(1),