2019 执业药师考试 学霸笔记 扫码关注微信公众号 :zgyaoshi
大单元十一 高血压二 冠状动脉粥样硬化性心脏病三 血脂异常四 心力衰竭五 心房颤动六 深静脉血栓形成 心血管系统常见病 第一节 高血压 ( 一 ) 高血压 1. 临床基础 2. 药物治疗 (1) 定义 分类及不良预后 (2) 治疗原则 (1) 降压药物的合理使用 (2) 用药注意事项与患者教育 概述高血压是以体循环动脉压升高 周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征 可导致心 脑 肾及周围血管 眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病 - 1 -
临床上分为原发性及继发性两类 原发性高血压约占高血压患者的 95% 又称高血压病, 与遗传 环境有关 继发性高血压另 5% 继发于原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄等疾病 二 高血压的定义和分类 高血压定义 : 未使用降压药物的情况下证实收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg 根据血压升高水平, 进一步将高血压分为 1-3 级, 见表 10-1 血压水平分类和定义 分类 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120-139 和 ( 或 ) 80-89 高血压 140 和 ( 或 ) 90 1 级高血压 ( 轻度 ) 140-159 和 ( 或 ) 90-99 2 级高血压 ( 中度 ) 160-179 和 ( 或 ) 100-109 3 级高血压 ( 重度 ) 180 和 ( 或 ) 110-2 -
单纯收缩期高血压 140 和 <90 注 :1 若患者收缩压和舒张压分属不同级别时, 就高不就低! 2 以正常血压 (120~80) 为基础, 高压加 20, 低压加 10 为一档, 临界值归于高一级 三 高血压的临床表现与并发症 (1) 一般症状 1 多见于中老年人, 无症状, 体检发现血压升高 ; 2 常见症状有头痛 头晕 心悸 3 严重并发症 靶器官损害 (2) 主要并发症 1 心脏 心律失常 心力衰竭 2 脑 高血压脑病 ( 脑动脉痉挛 脑水肿 ) 脑血管意外 ( 脑梗死 脑出血 ) 3 肾脏 夜尿增多, 最后发展为慢性肾衰 4 视网膜 眼底出血 渗出 视乳头水肿 5 血管 动脉粥样硬化 1 心脏 心律失常 心力衰竭 患者可有心悸 劳力性呼吸困难, 严重者可发生夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咯粉 红色泡沫样痰等表现 - 3 -
2 肾脏 早期无症状 伴随病情进展, 可出现夜尿增多及尿液检查异常 ( 蛋白尿 管型 红细胞 ) 逐渐发展至慢性肾衰竭 - 4 -
3 脑 脑血管小动脉痉挛 ; 头痛 头胀 眼花 耳鸣 健忘 失眠 乏力高血压脑病 ( 脑水肿 颅内高压 ) 剧烈头痛 呕吐 抽搐 昏迷 视力减退并发症是卒中 ( 脑梗死 脑出血 ) 脑出血常在血压明显升高 波动 情绪激动 排便 用力等情况下发生 4 视网膜 眼底出血 渗出 视乳头水肿 - 5 -
5 血管 高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素, 引起冠心病 脑血栓等 四 治疗 ( 一 ) 治疗目标 1. 血压控制目标值 普通高血压患者 应降至 <140/90mmHg; 合并糖尿病 慢性肾脏病 心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者 尽管近期一些指导建议血压控制目标值 <130/80mmHg, 但缺乏临床获益证据, 所以仍建议这些人群的血压控制目标为 140/90mmHg 老年高血压患者 建议控制在 <150/90mmHg; 老年收缩期高血压患者, 收缩压控制于 150mmHg 以下, 如果能够耐受可降至 140mmHg 以下 2. 降压过程 : 早发现, 早治疗 ; 降压速度并非越快越好 : 大多数高血压患者, 应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平 年轻 病程较短的高血压患者, 可较快达标 老年人 病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者, 降压速度宜适度缓慢 降压兼顾降糖 降脂 降尿酸 ( 二 ) 药物治疗 1. 降压药物应用基本原则 (1) 小剂量 较小有效剂量起步, 根据需要逐步增量 (2) 优先选择长效制剂 平稳降压, 减少波动, 降低心脑血管并发症 ; 一日一次维持 24h 的药物最好 (3) 两种或多种药物联合治疗 增效 减量 协同 方便 ; 2 级以上高血压 高危及以上患者起始即可两药联合 (4) 个体化 2. 降压药物种类 5 类一线降压药 : 1 利尿药 氢氯噻嗪 螺内酯 2β 受体阻断剂 (β-rb) 洛尔类 3 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 普利类 - 6 -
4 血管紧张素 Ⅱ 受体阻断剂 (ARB) 沙坦类 5 钙通道阻滞剂 (CCB) 地平类此外, 还有 : 外周交感神经递质再摄取抑制剂 利血平中枢 α 2 受体激动剂 可乐定 甲基多巴外周 α 1 受体阻断剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪曾多年用于临床并有一定的降压疗效, 但因不良反应较多, 目前不主张单独使用, 但可用于复方制剂或联合治疗 (1) 钙通道阻滞剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量 (mg) 分服次数主要不良反应钙通道阻滞剂二氢吡啶类氨氯地平 2.5~10 1 硝苯地平 10~30 2~3 硝苯地平缓释片 10~20 2 硝苯地平控释片 30~60 1 左旋氨氯地平 1.25~5 1 踝部水肿, 头痛, 面部潮红, 牙龈增生 非洛地平缓释片 2.5~10 1 尼群地平 20~60 2~3 续表 口服降压药物每天剂量 (mg) 分服次数主要不良反应 非二氢吡啶类 维拉帕米 40~120 2~3 维拉帕米缓释片 120~240 1 房室传导阻滞, 心功能抑制 地尔硫 ( 艹卓 ) 缓释片 90~360 1~2 武功修为 : 以二氢吡啶类钙通道阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险 江湖地位 : 此类药物可与其他 4 类药联合应用, 尤其适用于老年高血压 单纯收缩期高血压 伴稳定性心绞痛 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 脾气 : 常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快 面部潮红 脚踝部水肿 牙龈增生等 脾气对策 : 二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证, 但心动过速与心力衰竭患者宜用长效制剂, 如氨氯地平等长效药物 命门 : 急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平 同门师弟 : 临床上常用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫 ( 艹卓 ) 两种药物, 也可用于降压治疗 同门师弟的武功特点 : 抑 心 为强, 扩 管 为弱! 常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能, 有时也会出现牙龈增生 2~3 度房室传导阻滞 心力衰竭患者禁止使用 因此, 在使用非二氢吡啶类 CCB 前应详细询问病史, 并进行心电图检査 - 7 -
钙通道阻滞剂 CCB 阻钙内流的 CCB, 地平帕米和硫 ( 艹卓 ); 地平主要扩血管, 帕米和硫 ( 艹卓 ) 兼抑心 ; 拉开血管降血压, 拉得过猛反激心 ; 脸也红了脚也肿, 长期牙龈都增生 ; 缓释制剂长效剂, 避免这些更好用 ; 备注 : 卓应为 艹卓, 请学员了解 (2)ACEI 与 ARB 常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量 (mg) 分服次数主要不良反应 ACEI 类 卡托普利 25~300 2~3 依那普利 2.5~40 2 雷米普利 1.25~20 1 培哚普利 4~8 1 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 ARB 类 氯沙坦 25~100 1 缬沙坦 80~160 1 厄贝沙坦 150~300 1 替米沙坦 20~80 1 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) 坎地沙坦 4~32 1 奥美沙坦 20~40 1 武功修为 : 此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用 江湖地位 :ACEI 单用降压作用明确, 对糖脂代谢无不良影响 限盐或加用利尿剂可增加 ACEI 的降压效应 尤其适用于伴慢性心力衰竭 心肌梗死后伴心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿或微量白蛋白尿患者 脾气 : 最常见不良反应为持续性干咳, 多见于用药初期, 症状较轻者可坚持服药, 不能耐受者可改用 ARB 其他不良反应有低血压 皮疹, 偶见血管神经性水肿及味觉障碍 同门师妹 :ARB 与 ACEI 有相同有不同 相同 : 武功特点 江湖地位 ; 不同 : 脾气小 较温柔 无刺激性干咳, 可替代 ACEI ACEI 与 ARB 共有的命门 : 高血钾! 应定期监测血钾和血肌酐水平 禁忌证为双侧肾动脉狭窄 高钾血症及妊娠妇女 普利类和沙坦类 ACEI/ARB 江湖老大有正义, 护心护肾护血糖 ; 防止猝死大贡献, 逆转重构延寿命 ; 能用都用尽量用 ; 除非实在不能用 ; 合用噻嗪防高钾 ; 咳嗽太狠换沙坦 ; 用药监测肾功能, 肌酐轻升可继续 ; - 8 -
禁止使用有两条, 肾 A 双侧都狭窄 ; 重度肾衰才禁用, 轻 / 中肾衰还可用! 注 :ACEI 和 ARB 降压过快过猛可能引起急性肾衰, 需监测肾功能 1 用药初始 2 个月血肌酐升幅大于 30%~50%, 提示肾缺血, 应停用 ACEI 或减量 2 双侧肾狭窄者禁用 3 肾衰晚期 ( 肌酐清除率 <30ml/min 或血肌酐超过 265μmol/L), 再用 ACEI/ARB 有可能反而使肾功能恶化 (3) 利尿剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量 (mg) 分服次数主要不良反应利尿药噻嗪类利尿药血钾减低, 氢氯噻嗪 6.25~25 1 吲哒帕胺 0.625~2.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 袢利尿药 呋噻米 20~80 2 血钠减低, 血尿酸升高 ( 升糖 / 升脂 / 升尿酸 ) 血钾减低 留钾利尿药 阿米洛利 5~10 1~2 血钾增高 氨苯蝶啶 25~100 1~2 醛固酮拮抗剂血钾增高, 螺内酯 20~40 1~3 男性乳房发育 武功修为 : 通过利钠排水 降低高血容量负荷发挥降压作用 主要成员 : 用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂, 在我国常用氢氯噻嗪和吲达帕胺 吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险 小剂量氢氯噻嗪 (6.25~25mg) 对代谢影响很小, 与其他降压药 ( 尤其 ACEI 或 ARB) 合用可显著增加后者的降压作用 江湖地位 : 此类药物尤其适用于老年高血压 单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者, 也是难治性高血压的基础药物之一 脾气 : 噻嗪类利尿剂可引起低血钾, 长期应用者应定期监测血钾, 并适量补钾 应对策略 : 其不良反应与剂量密切相关, 故通常应采用小剂量 命门 : 痛风者禁用 ; 高尿酸血症 明显肾功能不全者慎用 ; 明显肾功能不全者可应使用袢利尿剂, 如呋噻米等 同门小师弟 : 保钾利尿剂 有阿米洛利 醛固酮受体拮抗剂螺内酯等有时也可用于控制血压 死对头 : 与 ACEI 或 ARB 合用时需注意发生高钾血症的危险 小师弟的小秘密 : 螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应 噻嗪吲达是哥俩, 临床治疗高血压 ; 排钾利尿是绝活, 暗恋普利和沙坦 ; 排钾保钾正中和, 哥俩姐俩手拉手 ; 同门小弟看不惯, 故意保钾来捣乱 - 9 -
(4)β- 受体阻断剂 常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量 (mg) 分服次数 主要不良反应 β- 受体阻断剂 比索洛尔 2.5~10 1 美托洛尔片 50~100 2 美托洛尔缓释片 47.5~190 1 支气管痉挛, 心功能抑制 阿替洛尔 12.5~50 1~2 四两拨千斤 β 受体阻断药 β 1 - 长在心脏上, 阻断效果是四降 ; 降率降传降耗氧, 降低输出降血压 ; β 2 - 长在气管上, 还有冠脉和腿上 ; 阻断无益反不良, 哮喘急冠和肢凉 武功修为 : 主要通过抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力 减慢心率发挥降压作用 既可降低血压, 也可保护靶器官 降低心血管事件风险 - 10 -
主要成员 : 美托洛尔 比索洛尔对 β 1 受体有较高选择性, 因而产生的不良反应较少 ( 阻断 β 2 受体才出现的不良反应 ) 江湖地位 :β 受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常 冠心病心绞痛 慢性心力衰竭 交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者 脾气 : 常见的不良反应有疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适等, 还可能影响糖脂代谢 ( 降糖 / 降脂 ) 长期应用者突然停药可发生反跳现象, 即原有的症状加重或出现新的表现, 较常见有血压反跳性升高, 伴头痛 焦虑等, 称之为撤药综合征 命门 : 高度心脏传导阻滞为禁忌证 非选择性 β 受体阻断剂禁用于哮喘患者 慢阻肺 运动员 周围血管病或糖耐量异常者慎用! 必要时也可慎重选用高选择性 β 1 受体阻断剂 β 受体阻断药 β 受体阻断药, 普萘洛尔是代表, 临床治疗高血压, 心律失常心绞痛 三条禁忌记心间, 哮喘心衰心动缓 (5)α- 受体阻断剂口服降压药物每天剂量 (mg) 分服次数主要不良反应 α- 受体阻断剂 多沙唑嗪 1~16 1 哌唑嗪 1~10 2~3 直立性低血压 特拉唑嗪 1~20 1~2 小门小派 : 不作为一般高血压治疗的首选药 ; 独家绝活 : 适用高血压伴前列腺增生患者, 也用于难治性高血压患者的治疗 ; 脾气 : 直立性低血压 ; 应对策略 : 开始用药应在入睡前, 以防直立性低血压发生 ; 使用中注意测量坐 / 立位血压, 最好使用控释制剂 总结 抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪 呋塞米 低钾 高尿酸阿米洛利 氨苯蝶啶 螺内酯 高血钾洛尔类 支气管痉挛 心功能抑制普利类 刺激性咳嗽 高血钾 - 11 -
沙坦类 高血钾地平类 面部潮红, 踝部水肿利血平 心动过缓, 消化性溃疡 A. 低血钾 B. 高血钾 C. 低血钙 D. 心律失常 E. 踝部水肿 1. 氢氯噻嗪的主要不良反应是 2. 醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是 3. 钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是 正确答案 A B E 3. 降压药的联合应用 (1) 联合用药的适应证 Ⅱ 级高血压和 ( 或 ) 高危人群 ( 伴有多种危险因素 靶器官损害 ) 初始治疗即需要应用 2 种小剂量降压药物, 如仍不能达到目标水平, 可在原药基础上加量或可能需要 3 种, 甚至 4 种以上降压药物 (2) 联合用药的方法 : 优势互补 缺点互抵! 经典联合方案 : Ⅰ ACEI 或 ARB + 噻嗪类利尿剂意义 : 作用协同 ; 缺点中和 ( 低钾与高钾抵消 ) Ⅱ ACEI 或 ARB + D-CCB( 地平 ) 意义 : 作用协同 ; 不良反应减轻 (ACEI/ARB 帮忙 CCB) D-CCB 常见产生的踝部水肿可被 ACEI 或 ARB 消除 ACEI 或 ARB 也可部分阻断 CCB 所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应 例如 : - 12 -
Ⅲ D-CCB + 噻嗪类利尿剂 可降低高血压患者脑卒中发生风险 Ⅳ D-CCB + β 受体阻滞剂两药联合可使不良反应减轻 前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用, 正好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用 我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是 : D-CCB + ARB; D-CCB + ACEI; ARB + 噻嗪类利尿剂 ; ACEI + 噻嗪类利尿剂 ; D-CCB + 噻嗪类利尿剂 ; D-CCB + β 受体阻断剂 次要推荐使用的可接受联合治疗方案是 : 利尿剂加 β 受体阻断剂 ; α- 受体阻断剂加 β- 受体阻断剂 ; 噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂 ; D-CCB 加保钾利尿剂 不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是 : ACEI 加 β 受体阻断剂 ; ARB 加 β 受体阻断剂 ; 中枢作用药加 β 受体阻断剂 Ⅴ 三药联合的方案在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案, 其中 D-CCB + ACEI( 或 ARB)+ 噻嗪类最为常用 Ⅵ 四药联合的方案主要适用于难冶性高血压患者, 可以在上述三药联合基础上加用第四种药物 如 :β 受体阻断剂 螺内酯 可乐定或 α 受体阻断剂等 常用的各种降压药名称剂量及用法主要成分与剂量剂量 ( 片 / 日 ) 次数 ( 次 / 日 ) 复方利血平片 ( 利血平 0.032mg/ 氢氯噻嗪 3.1mg/ 双肼屈嗪 4.2mg/ 异丙嗪 2.1mg) 珍菊降压片 ( 可乐定 0.03mg/ 氢氯噻嗪 5mg) 氯沙坦钾 / 氢氯噻嗪 1~3 1~2 2~3 2~3 ( 氯沙坦钾 50mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) ( 氯沙坦钾 100mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 缬沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 缬沙坦 80mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 厄贝沙坦 150mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 培哚普利 / 吲达帕胺 ( 培哚普利 4mg/ 吲达帕胺 1.25mg) 1 1 1 1 1~2 1 1 1 1 1-13 -
氨氯地平 / 缬沙坦 ( 氨氯地平 5mg/ 缬沙坦 80mg) 1 1 ( 三 ) 特殊人群的降压治疗 1. 老年人特点 : 高发 (60 岁以上人群高血压患病率为 49%); 收缩压增高, 舒张压下降, 脉压增大 ; 血压波动性大, 容易出现直立性低血压及餐后低血压 ; 血压昼夜节律异常, 白大衣高血压和假性高血压相对常见 降压目标值 : 老年高血压患者的血压应降至 150/90mmHg 以下 强调收缩压达标 注意事项 : 过低血压会引起头晕 跌倒等问题 在能耐受降压治疗前提下, 逐步降压达标, 应避免过快降压 用药 : 五类一线降压药均可 尽量不用利血平 / 可乐定等中枢降压药 2. 儿童青少年特点 : 儿童青少年原发性高血压表现为轻 中度血压升高, 通常没有明显的临床症状, 与肥胖密切相关, 近一半儿童高血压患者可发展为成人高血压 血压明显升高者多为继发性高血压, 肾性高血压是首位病因 治疗原则 : 绝大多数儿童与青少年高血压患者通过非药物治疗即可达到血压控制目标 但如果生活方式治疗无效, 出现高血压临床症状 靶器官损害 合并糖尿病 继发性高血压等情况应考虑药物治疗 用药 :ACEI ARB CCB 在标准剂量下较少发生不良反应, 通常作为首选的儿科抗高血压药物 ; 利尿剂 β 受体阻断剂和 α 受体阻断剂因为不良反应的限制多用于儿童青少年严重高血压患者的联合用药 3. 妊娠高血压治疗原则 : 非药物措施是基础 能不用药尽量不用! ( 限盐 富钾饮食 适当活动 情绪放松 ) 妊娠期间的降压用药 稍高点儿没事, 血压不惹祸就行! 不宜过于积极, 治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行 治疗的策略 用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度, 以及对血压升高所带来危害的评估 降压指征及目标 : 在接受非药物治疗措施以后, 血压 150/100mmHg 时应开始药物治疗, 治疗目标是将血压控制在 130~140/80~90mmHg 降压药物 : 硫酸镁 甲基多巴 拉贝洛尔 美托洛尔 氢氯噻嗪及硝苯地平 ; 硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物 ; 用药禁忌 : 1 妊娠期间禁用 ACEI 或 ARB - 14 -
2 钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用, 可导致低血压, 两者不能合用 3β-B 不能长期使用, 否则引起胎儿生长迟缓 ( 四 ) 高血压合并其他疾病备注 : 此处老师在教材的基础上进行了进一步整理, 请认真复习 1. 高血压合并脑血管病者 2. 高血压合并冠心病 ( 心绞痛 / 心肌梗死 ) 和心力衰竭 3. 高血压合并慢性肾功能不全 4. 高血压合并 2 型糖尿病 5. 高血压合并同型半胱氨酸血症 (H 型高血压 ) 1. 高血压合并脑血管病者降压治疗的目的 : 减少脑卒中再发 慎重降压! 慎重降压 : 对老年患者 双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重体位性低血压患者应该慎重进行降压治疗, 降压过程应该缓慢 平稳, 最好不减少脑血流量 药物选择 : 首选 ARB 和 CCB ARB 可降低脑卒中的发生率 ; CCB 中的尼莫地平还可促进脑血流 2. 高血压合并冠心病 ( 心绞痛 / 心肌梗死 ) 和心力衰竭药物选择 : 首先考虑选择 ACEI/ARB 和 β 受体阻滞剂 ; 一箭双雕 一石二鸟! 1 劳力型心绞痛首选 β-b( 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 ); 2 不稳定型心绞痛者可选服 ACEI 或长效 CCB( 硝苯地平缓释片 非洛地平 左氨氯地平 ); 3 急性冠脉综合征时选用 β-b 和 ACEI; 4 心肌梗死后患者用 ACEI β-b 和醛固酮拮抗剂 ( 螺内酯 ) 高血压合并冠心病 ( 心绞痛 / 心肌梗死 ) 不用硝苯地平, 但可用缓释片和氨氯地平! 不用普萘洛尔, 但可用美托和比索洛尔! 对所有无禁忌证 ( 保证收缩压在 150mmHg 下 ) 的心血管病高危者 ( 心 脑已经有问题!) 应作 心血管事件 的一级预防 小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件, 可使急性心肌梗死的发生率降低 36% 3. 高血压合并慢性肾功能不全降压治疗的意义 : 延缓肾功能恶化 药物选择 : ACEI 或 ARB 在肾功能不全早 中期能延缓肾功能恶化 ; 病情晚期 ( 肌酐清除率 <30ml/min 或血肌酐超过 265μmol/L) 有可能反而使肾功能恶化 4. 高血压合并 2 型糖尿病降压治疗的态度 : 积极降压! 2 型糖尿病往往较早就与高血压并存, 往往同时还伴有肥胖和血脂代谢紊乱, 属于心血管疾病高危群体 因此应该积极降压治疗 ; 药物选择 :ACEI 或 ARB, 能改善胰岛素抵抗 5. 高血压合并同型半胱氨酸血症 (H 型高血压 ) 治疗原则 : 控制血压 + 降低同型单胱氨酸水平 - 15 -
治疗措施 : 适量补充 叶酸 (0.4~2mg/d) 维生素 B 6 (30mg/d) 维生素 B 12 (500μg/d) 6. 高血压危象 ( 急症 亚急症 ) 何谓高压危象 : 血压太高了 (BP>180/120mmHg), 随时可出现要命的紧急情况 ( 高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 ) 需立即 / 迅速降压! 静脉注射药物 : 硝酸甘油 硝普钠 乌拉地尔 尼卡地平 口服短效抗高血压药可能有益 : 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定, 也可舌下含服硝苯地平 治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜 ( ) A.β- 受体阻滞剂 B. 利血平 C. 甲基多巴 D. 硝苯地平 E. 可乐定 正确答案 A 五 用药注意事项与患者教育高血压的非药物治疗和患者的自我管理非常重要, 包括提倡健康生活方式, 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯, 减少高血压以及心血管病的发病危险 1. 控制体重将 BMI 尽可能控制在 <24 kg/m 2 ; 体重降低对于血压管理 改善胰岛素抵抗 糖尿病 血脂异常和左心室肥厚均有益 2. 限盐摄入每人每日食盐量不超过 6g 3. 补充钾盐每日吃新鲜蔬菜和水果 4. 减少脂肪摄入减少食用油摄入 (<25g/d), 鼓励摄入单不饱和脂肪酸 ( 橄榄油等 ), 少吃或不吃肥肉和动物内脏 5. 戒烟少酒 6. 增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗, 提高心血管调节适应能力, 稳定血压水平 7. 减轻精神压力, 保持心态平衡 8. 降压治疗的罪与赎 : 抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压, 必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害 9. 无医嘱不变药 10. 有问题即反馈 11. 不耐受可换药 12. 血压计的正确使用高血压患者需要规律地监测血压, 可以使用水银血压计或电子血压计 : 1 使用水银血压计时 : 防漏水银, 竖直移动 ( 即水银槽在下面 ), 关闭水银阀往右倾斜 - 16 -
45 2 使用电子血压计时 : 将电子血压计与临床上医师测得的血压值相比可能会有一定的误差, 但这种相对误差不能太大 ( 一般 <10mmHg) 血压测量操作规程 测前 : 患者半小时内禁烟 禁咖啡, 安静环境下休息至少 5 分钟 ; 体位 : 取仰卧或坐位测血压, 被检查者上肢裸露伸直并轻度外展, 肘部置于心脏同一水平 ; 袖带位置 : 将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂, 使其下缘在肘窝以上约 2~3cm, 气袖之中位于肱动脉的表面 充气 : 检查者触及肱动脉搏动后, 将听诊器体件置于搏动处听诊 然后, 向袖袋内充气, 边充气边听诊, 待肱动脉搏动声消失, 再升高 20~30mmHg; 放气 : 缓慢放气, 双眼随汞柱下降, 平视汞柱表面, 根据听诊读出血压值, 首先听到的响亮拍击声代表收缩压, 最终声音消失前的血压值为舒张压 测量结果 : 医院单次测量血压升高有可能是白大衣高血压, 在家庭或社区的血压测量值很重要, 对于部分患者还需要连续性检测 13. 给药方案要科学 老师补充内容用药要依从生物钟规律 : 1 一日 1 次的长效降压药, 应早 7 点服用 ; 2 一日 1 次的长效降压药的名称 氨氯地平 拉西地平 复方降压平 依那普利 缬沙坦 索他洛尔 ; 依索缬氨拉 3 一日 2 次的降压药要在早 7 点和下午 14-16 点服用 ; 4 具有血压昼夜节律者, 降压药不宜于睡前或夜间服用 对于多数高血压患者而言, 长效抗高血压药的最佳服药时间为 ( ) A. 清晨 7 时 B. 睡前 C. 夜间 D. 晚 7 时 E. 中午 正确答案 A 服用哌唑嗪可能引起 ( ) - 17 -
A. 心动过缓 B. 血钾降低 C. 血钾升高 D. 面部潮红 E. 直立性低血压 正确答案 E 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1) 心绞痛的分类 ( 稳定型与不稳定型 ) 与临床表现 1. 临床基础 ( 二 ) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2. 药物治疗 (2) 急性心肌梗死的临床表现 (3) 急性心肌梗死的治疗原则 (1) 心绞痛的药物治疗原则 (2) 治疗稳定型心绞痛的药物合理使用 (3) 用药注意事项与患者教育 (4) 一级预防和二级预防 冠状动脉 - 18 -
动脉粥样硬化 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞, 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病, 简称冠心病 (CHD), 也称缺血性心脏病 冠心病可分为五种临床类型 : 1. 无症状性心肌缺血型 2. 心绞痛型 3. 心肌梗死型 4. 缺血性心肌病型 5. 猝死型心绞痛稳定型心绞痛 - 19 -
劳动 激动 耗氧量大时疼 稳定型心绞痛冠脉痉挛 心肌缺血加重 变异型心绞痛斑块破溃 暂时形成血栓 非 ST 段抬高型心肌梗死斑块破溃 形成血栓 堵死了 ST 段抬高型心肌梗死 一 稳定型心绞痛稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛, 是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上, 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的缺血缺氧的临床综合征 ( ) 临床表现 以发作性胸痛为主要临床表现 胸痛特点 诱因 : 由体力劳动或情绪激动所诱发 ; 性质 : 常为压迫 发闷或紧缩性, 偶伴濒死的恐惧感觉 ; 时间 : 多为 3~5 分钟, 很少超过半小时 ; 缓解 : 停止原来诱发症状的活动后即可缓解 ; 舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解 - 20 -
( 二 ) 辅助检査心电图 (ECC) 检查 1 静息时心电图 : 约半数患者在正常范围 2 心绞痛发作时心电图 : 可出现暂时性心肌缺血引起的 ST 段移位 常见 ST 段压低 ( 0.1mV), 发作缓解后恢复 3. 可进一步做超声心动图 平板运动试验 核素心肌显像 冠状动脉 CT 成像及冠脉造影检查明确诊断 冠脉造影为有创检查手段, 是诊断冠心病的金标准 ( 三 ) 治疗 1. 发作时的治疗 (1) 发作时立刻休息 (2) 药物治疗 : 1 硝酸甘油 :0.25~0.5mg, 舌下含服,1~2 分钟即开始起作用, 约半小时后作用消失 延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病 2 硝酸异山梨酯 :5~10mg, 舌下含化,2~5 分钟见效, 作用维持 2~3 小时 - 21 -
硝酸酯类的不良反应有头痛 面色潮红 心率反射性加快和低血压等, 首次含用硝酸甘油时, 应注意可能发生直立性低血压 2. 缓解期的治疗 (1) 调整生活方式, 避免各种诱因 (2) 缓解期的药物治疗 1 抗血小板药物 首选阿司匹林 75mg, 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 替代药是氯吡格雷 2 他汀类 所有冠心病患者, 无论其血脂水平如何, 均应给予 3β 受体阻断剂 美托洛尔 比索洛尔 4ACEI 或 ARB 卡托普利 依那普利 5 硝酸酯类药 用长效制剂 注意 : 每天用药时应注意给予足够的无药间期, 以减少耐药性的发生 6 钙通道阻滞剂 用长效制剂 7 其他 : 药物与特点 : 曲美他嗪 (20~60mg,tid) 提高氧的利用效率而治疗心肌缺血 ; 尼可地尔 (2mg,tid) 是一种钾通道开放剂, 与硝酸酯类制剂具有相似药理特性, 对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合 (3) 血管重建治疗 1 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI): 目前已成为冠心病治疗的重要手段 2 冠状动脉旁路移植术 (CABG): 适合多支病变和病变广泛的患者 - 22 -
二 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 (ACS) 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征, 主要包括 : ( 一 ) 不稳定型心绞痛 (UA) 和非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) UA/NSTEMI 合称为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (UA + NSTEMI) 是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂, 伴有不同程度的表面血栓形成 血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状 - 23 -
1. 临床表现 UA/NSTEMI 患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似, 通常程度更重, 持续时间更长, 可达数十分钟, 甚至更长, 胸痛在休息时也可发生 常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状 2. 辅助检查 (1) 心电图大多数患者心绞痛发作时有一过性 ST-T 改变 通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失, 若心电图改变持续 12 小时以上, 则提示 NSTEMI 的可能 (2) 心肌酶谱 明显升高! NSTEMI 时可出现心肌酶的明显升高, 而 UA 时心肌酶不升高或仅轻度升高 肌钙蛋白 (ctn)t 及 I 升高, 敏感可靠 CK CK-MB 升高 3. 诊断典型心绞痛症状 + 心电图改变 + 心肌损伤标记物测定诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者, 可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像及冠状动脉造影等检査明确诊断 4. 治疗治疗原则 :UA/NSTEMI 是严重的 具有潜在危险的疾病, 其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果 ( 即死亡或心肌梗死或再梗死 ) 治疗内容 : 其治疗包括抗缺血治疗 抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗 一般治疗 : 卧床休息 镇静 吸氧 药物治疗 : (1) 抗心肌缺血药物 硝酸甘油 + 洛尔 ( 先静脉 后口服 ) - 24 -
± 地平类 (2) 抗血小板治疗 阿司匹林 + 氯吡格雷 ( 先 300mg, 后 75mg) (3) 调脂治疗 他汀类,24 小时内开始使用 (LDL-C 的目标值为 <70mg/dl) (4)ACEI 或 ARB 24 小时内给予口服 ACEI 或 ARB (5) 抗凝治疗 常规应用于中 ~ 高危的 UA/NSTEMI 患者 (3) 抗凝治疗常规应用于中 ~ 高危的 UA/NSTEMI 患者, 包括 : 1 普通肝素 2 低分子肝素 3 磺达肝癸钠 4 比伐卢定 1 普通肝素 : 用法 : 静脉注射 80IU/kg 后, 以 15~18IU/(kg h) 的速度静脉滴注维持 静脉应用肝素 2~5 天为宜, 后可改为皮下注射肝素 5000~7500IU,bid, 再治疗 1~2 天 用药监测 : 1 监测激活部分凝血酶时间(APTT) 调整肝素用量, 一般使 APTT 控制在 45~70 秒 2 监测血小板 用药注意事项 : 逐渐停用肝素, 否则可能会发生缺血症状的反跳 2 低分子肝素 : 常用药物 : 包括依诺肝素 达肝素和那曲肝素等 与普通肝素相比其优势 : 疗效方面 : 抗 Ⅹa 因子及 Ⅱa 因子活性更强 在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效 应用方面 : 可以根据体重和肾功能调节剂量, 不需要实验室监测 皮下应用, 使用更方便 3 磺达肝癸钠 : 机制 : 选择性 Ⅹa 因子间接抑制剂 ; 优势 : 不仅能有效减少心血管事件, 而且大大降低出血风险, 可用于出血风险较高的患者 用法 : 皮下注射 2.5mg,qd 4 比伐卢定 : 机制 : 直接并特异性抑制 Ⅱa 因子活性 可预防接触性血栓形成 ; 作用特点 : 可逆而短暂, 出血事件的发生率降低 ( 二 ) 急性 ST 段抬高型心肌梗死急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 是指急性心肌缺血性坏死, 大多是在冠脉病变的基础上, 发生冠脉血供急剧减少或中断, 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂 糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续 完全闭塞 1. 临床表现 与梗死的面积大小 部位密切相关 (1) 先兆 : 新发生心绞痛或原有心绞痛加重 (2) 疼痛 : 清晨 无诱因 安静时 疼痛重 时间长 - 25 -
硝酸甘油不能缓解 (3) 全身症状 : 发热 38 白细胞升高 血沉加快 (4) 胃肠道症状 : 恶心 呕吐 腹胀 (5) 心律失常 : 室性心律失常 ( 室性期前收缩 室速 ) (6) 低血压和休克 (7) 心力衰竭 2. 辅助检查 (1) 心电图 :ST 段抬高呈弓背向上型, 宽而深的 Q 波 ( 病理性 Q 波 ) 及 T 波倒置 (2) 超声心动图 : (3) 心肌酶谱 : 蛋白 I(cTnI) 或 T(cTnT) 肌红蛋白 明显升高并有动态演变 3. 诊断对老年患者, 突然发生严重心律失常 休克 心力衰竭 胸闷或胸痛者, 都应考虑本病的可能 宜先按 AMI 来处理! 并短期内进行心电图检査 血清心肌酶谱测定并动态观察以确定诊断 4. 治疗治疗原则 是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌! 保命 到达医院后 30 分钟内开始溶栓或 90 分钟内开始介入治疗 对症 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症, 防止猝死 (1) 一般治疗 1 休息 : 急性期头 12 小时卧床休息 ; 若无并发症,24 小时内应鼓励患者在床上行肢体活动 ; 若无低血压, 第 3 天就可在病房内走动 ; 保持环境安静, 解除焦虑 2 监测 3 吸氧 4 解除疼痛 : 吗啡 2~4mg 静脉注射, 必要时 5~10 分钟后重复, 可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感 (2) 硝酸酯类药物注意! 下壁 MI 右室 MI 或明显低血压的患者 ( 收缩压低于 90mmHg) 不适合使用 (3)β 受体阻断剂 (4) 抗血小板治疗 (5) 抗凝治疗 (6)ACEI/ARB (7) 他汀类 (8) 再灌注心肌治疗 治疗时机 : 应在起病 3~6h( 最多 12h) 内进行, 使闭塞的冠状动脉再通, 心肌得到再灌注 治疗方法 : 1 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI): 即行! 2 溶栓疗法 : 无条件施行介入治疗, 如无禁忌证应立即 ( 接诊患者后 30 分钟内 ) 行本法治疗 3 紧急冠状动脉旁路搭桥术 (CABG): 介入治疗失败或溶栓治疗无效, 宜争取 6~8h 内施行紧急 CABG 术, 但死亡率明显高于择期 CABG 术 - 26 -
溶栓药物的应用 : 1 尿激酶 (UK):30 分钟内静脉滴注 150 万 ~200 万 U; 2 链激酶 (SK) 或重组链激酶 (rsk): 以 150 万 U 静脉滴注, 在 60 分钟内滴完 3 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 (rt-pa): 机制 : 选择性激活血栓部位的纤溶酶原 ; 药物 : 替奈普酶 阿替普酶和来替普酶方法 :100mg 在 90 分钟内静脉给予 先静脉注入 15mg, 继而 30 分钟内静脉滴注 50mg, 其后 60 分钟内再滴注 35mg 替奈普酶 阿替普酶 来替普酶优于尿激酶 链激酶! 溶栓药的禁忌证 : 1 既往发生过出血性脑卒中,6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ; 2 近期 (2~4 周 ) 有活动性内脏出血, 如消化道溃疡 ; 3 严重且未控制的高血压 (>180/110mmHg); 4 近期 (<3 周 ) 外科大手术 三 用药注意事项与患者教育在正常人群中预防冠心病属一级预防 ; 已有冠心病者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防 ( 一 ) 冠心病的一级预防 1. 生活方式干预 2. 血脂异常干预 LDL-C 是降脂治疗的首要目标, 首选他汀类药物 3. 血糖监测与控制 二甲双胍或阿卡波糖 4. 血压监测与控制 ( 二 ) 二级预防所谓 ABCDE 方案对于指导二级预防有帮助 : A 指阿司匹林和 ACEI B 指 β 受体阻断剂 C 指控制胆固醇和戒烟 D 指控制饮食和糖尿病 E 指健康教育和运动 ( 三 ) 患者教育 (1) 一般提示 : (2) 去除诱因 : (3) 一旦怀疑急性冠心病发作 : 立即嚼服阿司匹林 300mg, 舌下用硝酸酯类 ; 打急救电话 120 (4) 首次使用抗血小板聚集药物及抗凝药时 : 应密切监测出血症状, 如皮下出现点 大便潜血等 第三节 血脂异常 - 27 -
1. 临床基础分型及治疗原则 ( 三 ) 血脂异 (1) 治疗药物的选择常 2. 药物治疗 (2) 用药注意事项与患者教育 一 血脂检查结果解读 高脂血症 LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生 发展的主要脂质危险因素 应该用 LDL-C 取代 TC 作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估 高血脂症 - 28 -
二 高脂血症的分型 我国的简易临床分型 : 高胆固醇血症 TC 高 高甘油三酯血症 TG 高 混合型高脂血症 TG TC 都高 高密度脂蛋白胆固醇低 HDL 低 表 10-5 中国血脂水平分层标准 [mmol/l (mg/dl)] TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 <5.18(200) <3.37(130) >1.04(40) <1.76(150) 边缘升高 5.18~6.18(200~239) 3.37~4.13(130~159) 1.76~2.26(150~199) 升高 6.19(240) 4.14(160) 2.27(200) 降低 <1.04(40) 三 血脂异常的处理原则及药物选择 ( ) 治疗 1 综合评估心血管病的发病危险, 将人群进行血脂异常危险分层 ( 表 10-7) 危险性越高, 则调脂治疗应越积极! 表 10-7 血脂异常危险分层方案 [mmol/l(mg/dl)] 危险分层 TC 或 LDL-C 边缘升高 TC 或 LDL-C 升高 无高血压, 且其他危险因素数低危 <3 低危 高血压, 或其他危险因素数 3 低危 中危 高血压, 且其他危险因素数 1 中危 高危 冠心病, 及其等危症 高危 高危 ACS, 或冠心病合并糖尿病 极高危 极高危 注 : 其他危险因素 包括 : 年龄 ( 男 45 岁, 女 55 岁 ); 吸烟 ; 低 HDL-C; 肥胖 ; - 29 -
早发缺血性心血管病家族史 注 : 冠心病等危症 是指 : 非冠心病者 10 年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等, 包括 : 1 有临床表现的, 冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化如 : 缺血性脑卒中 ( 脑梗死 ) 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和颈动脉狭窄等; 2 糖尿病 (2) 根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施及决定 TC 和 LDL-C 的目标水平 ( 表 10-8) 表 10-8 血脂异常患者开始调脂治疗的 TC 和 LDL-C 值及其目标值 [mmol/l(mg/dl)] 危险等级 TLC 开始药物治疗开始治疗目标值 低危 TC 6.21(240) LDL-C 4.14(160) TC 6.99(270) LDL-C 4.92(190) TC<6.21(240) LDL-C<4.14(160) 中危 TC 5.2(200) LDL-C 3.41(130) TC 6.21(240) LDL-C 4.14(160) TC<5.2(200) LDL-C<3.41(130) 高危 TC 4.14(160) LDL-C 2.6(100) TC 4.14(160) LDL-C 2.6(100) TC<4.14(160) LDL-C<2.6(100) 极高危 TC 4.14(160) LDL-C 2.07(80) TC 4.14(160) LDL-C 2.07(80) TC<3.1(120) LDL-C<2.07(80) ( 二 ) 药物治疗 1. 常用调脂药物 1HMG-CoA 还原酶抑制剂 ** 他汀 2 贝丁酸类 ** 贝 **: 吉非贝齐 苯扎贝特 非诺贝特 氯贝丁酯 3 烟酸类 烟酸 阿昔莫司 4 胆酸螯合剂 考来 **: 考来烯胺 考来替哌 5 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 6 其他 普罗布考 泛硫乙胺 益多酯 ω-3 脂肪酸 - 30 -
2. 常用血脂调节药的不良反应 1 他汀类 横纹肌溶解 ( 肌炎 肌痛 CPK 升高 ) 肝损害 (AST/ALT 升高 ) 2 贝丁酸类 消化道反应 横纹肌溶解 3 烟酸 低血压 面部潮红 高尿酸血症 恶心呕吐 4 考来 * * 便秘 胆石症 消化不良 脂肪泻 3. 调脂药物的选择 (1) 高胆固醇血症首选 他汀类搞不定 加用依折麦布或胆酸螯合剂 (2) 高三酰甘油血症首选 贝特类搞不定 选用或加用烟酸类和 ω-3 脂肪酸制剂 (3) 混合型高脂血症首选 他汀类以降低 TC 与 LDL-C; 但当血清 TG 5.65mmol/L(500mg/dl) 时 应首先降低 TG, 以避免发生急性胰腺炎的危险, 此时首选贝特类 ; 如 TG LDL-C 与 TC 均显著升高或单药效果不佳 联合用药 ( 他汀类 + 贝特类 / 烟酸类 ) 效果虽好, 风险增加! 选药 : 非诺贝特 + 他汀类方法 : 贝特类清晨服用, 他汀类夜间服用 总结 : 血脂调节药的选用 1 单纯 TC 升高或者以 TC 升高为主的混合型, 首选他汀类 ; 2 单纯 TG 升高或以 TG 升高为主的混合型, 首选贝丁酸类 ; 3 TG 和 TC 均衡升高 : 贝丁酸 + 胆酸鳌合剂 4 HDL-ch 低下 : 首选贝丁酸或阿昔莫司 5 防止脂质浸润沉积 : 吡卡酯 泛硫乙胺 6 严重 家族性高脂血症, 单药难以控制, 多药联合 ( 四 ) 其他治疗措施 - 31 -
血浆净化治疗及外科手术治疗 ( 部分回肠末段切除术 门腔静脉分流术等 ), 以达到降 低血脂作用 基因治疗技术尚不成熟 四 用药注意事项与患者教育 ( ) 用药注意事项 (1) 高脂血症 动脉硬化或糖尿病等心脑血管疾病 高危患者需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗 (2) 定期检查血脂和安全指标 1 他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性 : 包括肌痛 肌炎和横纹肌溶解 合用可能增加肌病风险 ; 2 应用时必须监测肝毒性 (ALT AST) 和肌肉毒性 (AP CPK Mb) 3 他汀类药物多数需要晚间或睡前服用 ; 阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用 4 避免与大环内酯类抗菌药物素同用 5 将肌病的危险性告之患者, 使其关注并及时报告所发生的肌痛 触痛或肌无力 若 : 出现赤褐色尿 ; CPK 高于正常上限 10 倍以上 ; ALT AST 和 Mb 高于正常上限 3 倍以上 ; 应考虑为肌病, 须即停止药物治疗, 并对异常指标跟踪观察 ( 二 ) 患者教育 老一套! 医学营养治疗, 是治疗血脂异常的基础, 需长期坚持 饮食中减少饱和脂肪酸摄入 (< 总热量的 7%) 和胆固醇摄入 (<200mg/d), 补充可溶性膳食纤维 (10-25g/d) 应用羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) 治疗高脂血症时, 停药指标为肌痛, 且肌酸磷酸酶 (CPK) 值高于正常上限 A.2 倍 B.4 倍 C.6 倍 D.8 倍 E.10 倍 正确答案 E 第四节 心力衰竭 - 32 -
1. 临床基础不同类型心衰临床表现及治疗原则 ( 四 ) 心力衰竭 2. 药物治疗 (1) 治疗药物的合理使用 (2) 用药注意事项与患者教育 概述心力衰竭 (HF) 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和 ( 或 ) 射血功能受损, 心排血量不能满足机体组织代谢需要, 以肺循环和 ( 或 ) 体循环淤血, 器官 组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征 - 33 -
二 临床表现与分级 ( 一 ) 左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现 喘为主! 心源性哮喘 粉红色泡沫样痰 ( 二 ) 右心衰竭以体循环淤血为主要表 肿为主! 颈静脉怒张 肝肿大 下肢凹陷性水肿 - 34 -
( 三 ) 全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭 阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻 ( 四 ) 心力衰竭分级美国纽约心脏病学会 (NYHA) 的心功能分级方法如下 : Ⅰ 级 : 心脏病患者日常活动量不受限制, 一般活动不引起乏力 呼吸困难等心衰症状 Ⅱ 级 : 心脏病患者体力活动轻度受限, 休息时无自觉症状, 一般活动下可出现心衰症状 Ⅲ 级 : 心脏病患者体力活动明显受限, 低于平时一般活动即引起心衰症状 Ⅳ 级 : 心脏病患者不能从事任何体力活动, 休息状态下也存在心衰症状, 活动后加重 Ⅰ 不 Ⅱ 轻 Ⅲ 明显 Ⅳ 级不动也困难 三 治疗 ( 一 ) 一般治疗 1. 病因治疗 2. 消除诱因 : 常见的诱因为感染 ( 特别是呼吸道感染 ) 心律失常 ( 特别是心房颤动 ) 甲状腺功能亢进 贫血等, 应积极治疗 ( 二 ) 药物治疗利尿剂 β 受体阻断剂肾素血管紧张素醛固酮系 (RAAS) 抑制剂洋地黄类正性肌力药备注 : 洋地黄类正性肌力药即强心苷类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药即非强心苷类正性肌力药 - 35 -
利尿剂 减轻心脏负荷的 沙和尚 β 受体阻断剂 对抗交感, 让心脏休息的 猪八戒 肾素血管紧张素醛固酮系 (RAAS) 抑制剂 拨乱返正的 唐僧 洋地黄类正性肌力药 增强心肌收缩力, 给力的 孙悟空 1. 利尿剂利尿是基础, 适量应用至关重要 防低钾! 2.RAAS 抑制剂 (1) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)? 普利 (2) 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)? 沙坦 (3) 醛固酮受体拮抗剂 依普利酮 (4) 肾素抑制剂 阿利吉仑 防高钾! 3.β 受体阻断剂 必用! 延缓疾病进展, 改善心肌重构, 防猝死 用药注意 : 1 从极低剂量开始 2 治疗前和治疗期间患者必须体重恒定, 已无明显液体潴留, 利尿剂已维持在最合适剂量 如患者有体液不足, 易产生低血压 ; 如有液体潴留, 则有心力衰竭恶化的风险 3 确定剂量 : 清晨静息心率 55~60 次 / 分 4. 正性肌力药物 (1) 洋地黄类药物 (2) 非洋地黄类正性肌力药 1β 受体激动剂 : 多巴胺与多巴酚丁胺 2 磷酸二酯酶抑制剂 : 包括米力农 氨力农等 (1) 洋地黄类药物地高辛 常以每日 0.125~0.25mg 起始并维持,70 岁以上 肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量 (0.125mg, qd 或 qod) 起始 - 36 -
毛花苷 C( 西地兰 ) 毒毛花苷 K 均为快速起效的静脉注射用制剂, 适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时 适应证 : 伴有快速心房颤动 / 心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳适应证 ; 扩张型心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变陈旧性心肌梗死高血压心脏病 洋地黄类治心衰, 拼命三郎马力足 ; 房颤房扑伴心衰, 抑房扬室两手来 ; 增强心肌收缩力, 射出血多缩心腔 ; 扩张淤血的心脏, 三郎一来就变小 ; 心死压高致心衰, 三郎一来症状消 ; 心脏瓣膜小毛病, 三郎一样能搞定 ^_^ 景老师原创! 引用请注明出处 疗效差 慎用 禁用的情况 : 高排血量心衰如贫血性心脏病 甲亢所致心衰, 洋地黄治疗效果欠佳 肺心病常伴低氧血症, 易发生洋地黄中毒, 应慎用 肥厚型心肌病患者禁用洋地黄 严重瓣膜狭窄禁用 严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者禁用 贫血 甲亢 累心脏 ; 三郎来了也那样 ; 肺的 肥的 怕三郎 ; 雪上加霜火上油 ; 瓣膜太窄血瘀肺, 赶紧换瓣才能行 ; 三郎抑制两个结, 窦缓阻滞是命劫 ; 已经窦缓或阻滞, 三郎再来定坏事 ^_^ 景老师原创! 引用请注明出处 (2) 非洋地黄类正性肌力药 1β 受体激动剂 : 多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂 两者均只能短期静脉应用, 在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用, 连续用药超过 72h 可能出现耐药, 长期使用将增加死亡率 多巴胺, 不能多, 中小剂量出效果 ; 小剂量, 扩血管, 肾管脑管和冠管 ; 中剂量, 激心脏, 只增力量不增率 ; 增加心脏输血量, 改善血流之异常 ; - 37 -
静脉给药急救用, 时间长了减寿命 ^_^ 景老师原创! 引用请注明出处 2 磷酸二酯酶抑制剂 : 包括米力农 氨力农等, 该药已很少应用 长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭, 患者的死亡率增加 米力农 氨力农, 增加心力增氧耗 ; 短期应用症状消, 但是缩短生存期 ; 心肌早早会累死, 大浪淘沙已成昨 ^_^ 景老师原创! 引用请注明出处 ( 三 ) 非药物治疗心脏再同步化治疗 (CRT) 左室辅助装置 (LVAD) 心脏移植 四 用药注意事项与患者教育 - 38 -
( 一 ) 用药注意事项 1. 应当坚持长期使用足够剂量的 ACEI 和 β 受体阻断剂, 除非患者不能耐受 2. 洋地黄中毒及其处理 1 洋地黄中毒表现 : Ⅰ. 心脏毒性反应 : 室性期前收缩 ( 二联律 ), 房室传导阻滞多见, 室速 室颤最严重 Ⅱ. 神经系统反应 : 雾视 黄视 绿视等视觉障碍是特殊中毒先兆 Ⅲ. 胃肠反应 : 恶心 呕吐, 为早期中毒先兆 2 洋地黄中毒的风险因素 : 地高辛血药浓度 >2.0ng/ml 易发生洋地黄中毒 中毒诱因 : 心肌缺血 缺氧 低血钾 低血镁 甲状腺功能减退胺碘酮 维拉帕米 奎尼丁等可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性 3 洋地黄中毒的处理 : 第一件事 : 立即停药 第二件事 : 对抗中毒表现 单发性室性期前收缩 Ⅰ 度房室传导阻滞 停药可自行消失 ; 对快速性心律失常者 如血钾浓度低则可用静脉补钾 ; 血钾不低首选苯妥英钠, 或利多卡因 ; 有传导阻滞及缓慢性心律失常者 阿托品静脉注射 ( 二 ) 患者教育 1. 日常体重监测能简便直观地反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效, 帮助指导调整治疗方案 2. 饮食管理低盐 第五节 心房颤动 一 概述心房颤动 (AF) 是一种常见的心律失常, 是指规则有序的心房电活动丧失, 代之以快速无序的颤动波 房颤可致心室律 ( 率 ) 紊乱 心功能受损和心房附壁血栓形成 房颤分类 : 1 首诊房颤 : 首次确诊 ( 首次发作或首次发现 ); 2 阵发性房颤 : 持续时间 7 天, 能自行终止 ; 3 持续性房颤 : 持续时间 >7 天, 非自限性 ; 4 长期持续性房颤 : 持续时间 1 年, 患者有转复愿望 ; - 39 -
5 永久性房颤 : 持续时间 >1 年, 不能终止或终止后又复发, 患者无转复愿望 二 临床表现 1. 房颤的症状受心室率的影响心室率不快时, 患者可无症状 ; 心室率超过 150 次 / 分, 患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭 2. 房颤形成附壁血栓, 并发体循环栓塞 ( 如脑栓塞 ) 的风险性大 3. 心电图表现 1P 波消失, 代之以小而不规则的基线波动, 称为 f 波, 频率约 350~600 次 / 分 ; 2 心室率极不规则, 通常在 100~160 次 / 分 ; 3QRS 波形态通常正常 三 治疗 ( 一 ) 抗凝 抗血小板治疗 1. 华法林 2. 抗血小板药 3. 新型抗凝药物 ( 二 ) 转复并维持窦性心律 1. 转复房颤的药物 2. 维持窦律的药物 ( 三 ) 控制心室率 1. 华法林 经典! 首选! 华法林的需要量须根据 INR 的监测来调整 INR 2.0~3.0 时, 可以有效预防脑卒中事件, 而并不明显增加脑出血的风险 华法林开始治疗时常合并应用低分子肝素皮下注射 3~5d, 以降低初次单用华法林时的高凝状态 不建议阿司匹林与华法林联合应用, 因其抗凝作用并不优于单独应用华法林, 而出血的危险却明显增加 2. 抗血小板药 不给力! 3. 新型抗凝药物在房颤患者预防栓塞方面的疗效相当于华法林, 出血发生率低, 可以作为华法林的替代药物治疗 目前已经上市药物有 : 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 - 40 -
4. 转复房颤的药物 胺碘酮 普罗帕酮 多非利特 依布利特等 药物复律无效时, 可改用电复律 导管消融仍被列为房颤的二线治疗, 不推荐作为首选治疗方法 5. 维持窦律的药物 常用药物有胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 索他洛尔等 6. 控制心室率近来的研究表明, 对于持续性房颤, 减慢心室率同时预防血栓的预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差别, 并且更简便易行, 尤其适用于老年患者 控制心室率的药物包括 β 受体阻断剂 钙通道阻滞剂或地高辛 ; 对于无器质性心脏病患者来说, 目标是控制心室率 <110 次 / 分 四 用药注意事项与患者教育 1. 告知患者抗凝治疗的风险, 注意避免外伤, 尽量不要同时应用其他抗血栓药物 ; 定期检测 INR; 高血压患者在抗凝治疗期间必须严格控制血压 华法林主要副反应是各种各样的出血表现 如 : 伤口出血不止 吐血 柏油便 肌肉血肿 皮下青紫 偏瘫或昏迷等, 不论 INR 值是多少, 都应该立即就医 2. 掌握药物剂量, 按时服药 假如忘服 1 次华法林, 如当日记起则即时补服 ; 如第二天才想起, 则无需补服, 只需服用常规剂量 如果漏服数天, 就必须按照停药后重新开始服药处理 3. 对于房颤伴快速心室率 药物治疗无效者, 可施行房室结阻断消触术, 并同时安置起搏器 第六节 深静脉血栓形成 一 概述 深静脉血栓形成 (DVT) 是指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症, 多发生于下肢, 血栓脱落可引起肺栓塞 二 临床表现患肢肿胀 疼痛, 活动后加重, 抬高患肢可好转 蓝色炎性疼痛症白色炎性疼痛症 - 41 -
三 治疗治疗 DVT 的主要目的是预防肺栓塞, 特别是病程早期, 血栓松软与血管壁粘连不紧, 极易脱落, 应采取积极的治疗措施 1. 卧床抬高患肢超过心脏水平, 直至水肿及压痛消失 2. 抗凝防止血栓增大 3. 溶栓治疗仅限于某些较严重的髂股静脉血栓患者 4. 下腔静脉滤器放置术 5. 预防 2. 抗凝 防止血栓增大 (1) 肝素以激活的部分凝血活酶时间 (APTT)2 倍于对照值为调整指标 用药时间一般不超过 10 天 (2) 华法林在用肝素后 1 周内开始或与肝素同时开始使用 与肝素重叠用药 4~5 天 调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值 (INR) 维持在 2.0~3.0; - 42 -
急性近端 DVT 抗凝治疗至少持续 6~12 个月以防复发 5. 预防为避免肺栓塞的严重威胁, 对所有易发生 DVT 的高危患者均应提前进行预防 如髋部骨折拟行手术者可手术前后采用小剂量肝素预防, 直至患者起床活动 避免制动, 术后早期下床活动 ; 卧床患者给予间歇性充气泵压迫治疗 ; 静脉曲张者穿弹力长袜也有较好的预防效果 扫码添加小吴老师微信 - 43 -