新版“中国高血压防治指南”解读

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梁赖
7 years ago
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1 第五讲抗高血压药物的用药原则我国高血压流行情况呈现的特点是 : 高血压患病率不断升高 ; 地域差异较大, 南低北高即北方地区比南方要高, 中部地区居中 ; 经济发展带来不良生活方式造成的脑卒中发病尤为突出而新修订的中国高血压防治指南就是基于我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展, 并参考国外最新研究成果和指南完成的, 它的最大特点是符合中国国情一高血压前期变脸正常高值早在三年前, 美国的指南 (JNC-7) 提出了高血压前期的新概念, 当时在国内外引起很大的轰动从流行病学的角度来说, 收缩压在 120mmHg 以上时, 是有心血管危险同时增高的趋势 ; 但中国的人口比较多, 过早地加上这样一个称呼, 处于高血压前期的人可能会相当多因此, 我国最终决定叫做血压正常高值正常高值是什么含义? 如果收缩压超过 120mmHg, 舒张压超过 80mmHg, 就需要注意改善不良生活方式, 这样对身体保健来说还是有好处的, 避免了百姓不必要的紧张, 同时也防止一些医生因理解不到位, 给这部分人群使用降压药物指南中正常高值的提法, 其证据来源于我国流行病学研究, 血压在正常高值的人群 10 年心血管病危险较低于 110/75mmHg 者增加 1 倍以上因此对他们提倡改善生活方式很有意义二多重危险将综合评估新修订的指南不同之处还在于专门提到了心血管总危险的控制例如, 有的糖尿病患者的收缩压虽然只有 130mmHg, 但有可能比单纯的收缩压增高到 190mmHg 的患者更要危险所以, 必须把多种心血管病的危险因素作综合考虑这种方法, 实际上也是现在国际上总的发展趋势因为, 血压也好, 糖尿病也好, 冠心病也好, 早期很多危险因素是一致的事实证明, 最早期开始心血管病的综合危险因素的防治, 是最为有效的, 这是现在的指南和过去的指南不同之点而从卫生经济学角度来说, 采取综合危险因素控制, 最适合中低收入国家采用, 也更符合我国国情不管用何种治疗药物控制血压, 首先要提倡健康生活方式, 并且根据危险度分层进行管理应该根据危险分层, 决定治疗措施, 从而将控制心血管总危险的理念落到实处指南根据高血压患者的血压水平心血管危险因素靶器官损害糖尿病及并存临床疾患做出相应的危险评估, 然后做出治疗判断例如, 某病人男性 65 岁, 血压 142/96mmHg,2 年前患

2 脑梗塞,3 年前患糖尿病, 此病人为很高危者, 应立即进行治疗, 包括降压降糖和抗血小板等治疗三治疗原则大同小异在高血压患者用药方面, 三个指南均认为大部分病人需要两种或以上降压药联合治疗才能达到降压目标同时, 强调降压治疗要达标, 要求普通高血压应降压达标为 < 140/90mmHg; 伴发糖尿病或肾病应 <130/80mmHg, 并均强调非药物疗法的重要性四 PPP 模式第一个 P 代表政府或政府拥有的机构 ; 第二个 P 是企业 ; 第三个 P 是学术界, 如专家学者 PPP 模式是推动高血压防治的最佳方法, 这三个 P 相互之间是伙伴关系案例分析 : 一个遵循指南基于个体化分析的优化治疗方案, 使得 1 例发病 10 年, 加重 3~4 年伴多重心血管危险因素的难治性高血压患者在半年内逆转病情, 而在这一方案的探索过程中, 始终贯穿着一条主线以降压为根本原则病例摘要病史 : 患者男性,52 岁, 发现血压高 10 年, 加重 3~4 年 10 年前血压轻度升高, 未诊治 ;5 年前诊断糖尿病近 3~4 年血压持续中至重度升高, 伴头晕, 先后服用复方降压片硝苯地平缓释片, 血压控制未达标并出现心悸踝部轻度浮肿症状, 改用依那普利 10 mg qd 托拉塞米 5mg qd 拉贝洛尔 100 mg tid; 血压控制在 140~150/90~100 mmhg, 伴明显晨峰现象入院查体 : 体质指数 (BMI)25 kg/m2, 腰围 90 cm; 血压 144/92 mmhg, 心肺腹未见异常, 双下肢无浮肿实验室数据 : 血钾 3.4 mmol/l; 血肌酐 115 μmol/l, 估计肾小球滤过率 (egrf)60 ml/min, 尿白蛋白 / 肌酐比值 12 mg/mmol; 甘油三酯 (TG)2.53 mmol/l, 总胆固醇 (TC)5.20 mmol/l, 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)0.92 mmol/l, 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)3.52 mmol/l; 空腹血糖 6.8 mmol/l, 糖化血红蛋白 (HbA1c)6.9%; 心电图及超声提示左房增大左室肥厚经查除外继发性高血压临床诊断 : 原发性高血压 2 型糖尿病慢性肾脏疾病 (CKD2-3 期 ) 代谢综合征左室肥厚

3 治疗方案此例属原发性高血压极高危患者, 其基础血压高, 经三种药物治疗, 血压仍 >140/90 mmhg, 故属难治性高血压根据 2007 版欧洲高血压指南 ( 下简称新指南 ) 建议, 对于高危 / 极高危患者, 首要任务是强化降压, 目标值 130/80 mmhg 策略 1: 注重药物联用的合理性破 : 原方案为血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 加托拉塞米 ( 襻利尿剂 ) 从降压层面分析, 此种联合不是最佳方案立 : 根据新指南, 糖尿病糖尿病肾病应首选 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 (AR 左室肥厚者优选 ACEI 长效钙通道阻滞剂 CCB 和 ARB 该患者血压尚未达标, 首选 ACEI 基础上联合长效 CCB 剖析 : 降压药物联合治疗是血压达标的关键, 但不能忽视药物联合的合理性噻嗪类利尿剂一直作为联合用药的基础, 其优势为降压效果好避免水钠潴留证据多价廉但长效 CCB 更应作为此例患者联合治疗的基础用药, 理由如下 1 目前已公认, 二氢吡啶类 CCB 降压作用最好 ( 与利尿剂相似 ), 中国乃至亚洲人群对 CCB 的反应性较好, 亚洲人脑卒中患病率高, 而脑卒中是血压依赖性最强的高血压并发症 2 新指南更新了联合用药的六边型方案, 进一步显示出 CCB 与其他降压药联合的证据, 以及兼容性最好的优势小剂量利尿剂不良反应虽小, 但有学者质疑小剂量能否达到足够的降压疗效因此, 当利尿剂难当重任时, 以 CCB 作为联合的基础用药未尝不可目前新型复方制剂也是众多药物与 CCB 的联合, 其降压及心血管保护作用的研究成果也频频亮相于重大国际讲坛 3CCB 没有绝对禁忌证, 对于基层无疑是难得的优势 ( 只需监测血压 ) 4 二氢吡啶类 CCB 价位并不高, 可选择范围大在条件允许时, 新指南也不主张以牺牲疗效为代价当然, 并不是说噻嗪类利尿剂就此成为二线或三线药物对于血压较高尤其需三种降压药才能达标的患者, 利尿剂在其降压组合中是必不可少的, 除非有禁忌证策略 2: 慎选利尿剂破 : 原方案选用襻利尿剂托拉塞米, 原则上并无错误襻利尿剂利尿作用强, 对肺血管肾血管有一定扩张作用, 但降压作用差 ; 主要用于肾功能不全心衰或高血压急症伴有高容量负荷患者的静脉用药托拉塞米作用时间短, 口服后 1~2

4 小时达高峰, 持续 6~8 小时本例患者血压未达标, 晨峰血压高, 需要作用更强更持久的药物立 : 推荐复方阿米洛利 ( 阿米洛利 + 氢氯噻嗪 ) 剖析 : 噻嗪类利尿剂早期降压机制为中度利尿降低容量负荷 ; 长期利尿作用不明显, 但仍有持久的降压作用, 因其具有降低血管平滑肌细胞内钠离子浓度扩张外周小动脉降低总外周阻力的作用, 故被指南推荐为高血压长期治疗的一线用药, 其中氢氯噻嗪最常用, 其口服后 4~6 小时作用达高峰, 可维持 18 小时原方案之所以选用襻利尿剂替代噻嗪类利尿剂, 可能考虑到该患者肾功能受损或有微量蛋白尿肾功能不全时, 体内有机酸聚集, 与噻嗪类竞争有机酸分泌通道, 从而影响噻嗪类利尿剂达到作用部位 ; 伴大量蛋白尿时, 也防碍噻嗪类利尿剂发挥降压作用因此, 在血肌酐 >2.0~2.5 mg/dl 或肾小球滤过率 <15~20 ml/min 时, 不宜使用噻嗪类利尿剂, 可改用襻利尿剂, 但本病例不属于这种情况策略 3: 走出 β 受体阻滞剂使用误区破 : 原方案中拉贝洛尔属短效非选择性 β1 受体阻滞剂, 兼有 α1 受体阻滞作用, 口服降压作用温和, 对心率影响较小, 对代谢无不良影响, 还可用于妊娠高血压常用剂量 200~450 mg/d(4~9 片 / 天 ) 但对于该例难治性高血压患者, 该药疗效差, 服药次数及药片量过多, 影响患者依从性立 : 建议停用拉贝洛尔为控制心率及血压, 采用小剂量高选择性 β1 受体阻滞剂 ( 比索洛尔 ) 剖析 : 对于糖尿病患者是否可应用 β 受体阻滞剂, 以往存有认识误区最新指南指出, 糖尿病患者最大的获益来自降压本身,ACEI/ARB 应作为糖尿病的首选药物, 但考虑到糖尿病患者往往血压难以达标, 常需联合治疗, 所以可选用其他任何一类降压药至于 β 受体阻滞剂对糖脂代谢具有的不利影响, 新指南指出, 糖尿病患者不要首选 β 受体阻滞剂及利尿剂, 对于有代谢综合征及有糖尿病风险者亦不推荐联合使用 β 受体阻滞剂与利尿剂本病例并未首选 β 受体阻滞剂, 而是为进一步控制心率及血压, 采用了小剂量高选择性 β1 受体阻滞剂, 因为对于糖尿病, 抑制交感兴奋也很重要策略 4: 综合控制心血管危险剖析 : 危险因素的识别及干预是优化治疗方案的重要内容, 其目的是最大程

5 度地降低总体心血管危险性新指南更加强调心血管危险因素的检测与评估, 并推荐采用敏感性好易于操作的方法评价亚临床器官损害情况微量蛋白尿 / 肌酐比值较 24 小时尿蛋白排泄率更易操作, 虽费用较高, 但在可接受范围内而 egrf 综合考虑年龄体重等因素, 经校正后对肾功能评价的敏感性优于血肌酐对本例患者尿白蛋白 / 肌酐比值及 egrf 的评估, 为优化治疗提供了重要依据正是在对综合危险因素的评估前提下, 制定出多重危险因素的干预方案最终方案及疗效 1. 控制血压 : 停依那普利改用赖诺普利, 加用氨氯地平 (5 mg,qd); 停托拉塞米改用复方阿米洛利 ( 阿米洛利和氢氯噻嗪 ); 拉贝洛尔减量并停用 4 周后血压基本达标, 但心率 >80 次 / 分, 加小剂量比索洛尔 (2.5 mg,qd) 随访半年, 血压 <130/80 mmhg, 心率正常 2. 控制血糖 : 在饮食治疗基础上服用二甲双胍 1500 mg/d, 格列齐特缓释片 60 mg/d 随访半年, 空腹血糖 5.0~6.0 mmol/l 餐后 2 小时血糖 7.5~8.0 mmol/l,hba1c 6.0%~6.5% 3. 纠正脂代谢紊乱 : 控制饮食, 加强运动, 给予阿托伐他汀 10 mg,qn 随访半年后血脂恢复至正常水平, 阿托伐他汀维持用量 5 mg,qn 4. 抗血小板 : 长期服用阿司匹林 5. 定期复查 : 每 3 个月复查肾功能, 其结果逐渐改善

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