新指南改写高血压定义强化降压早期达标的治疗理念进一步加强 p 重新定义高血压并推荐更低血压目标值 :<130/80 mmhg p 起始新的或调整高血压药物方案的成人应以每月间隔随访评估治疗依从性及反应直至血压得到控制 J Am Coll Cardiol Nov 7.

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洽宦
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1 从国际高血压指南更新解读国家基层高血压防治管理指南要点 (2017 年 ) 谢建洪

2 新指南改写高血压定义强化降压早期达标的治疗理念进一步加强 p 重新定义高血压并推荐更低血压目标值 :<130/80 mmhg p 起始新的或调整高血压药物方案的成人应以每月间隔随访评估治疗依从性及反应直至血压得到控制 J Am Coll Cardiol Nov 7.

3 目录一指南制定说明二基层高血压管理基本要求三基层高血压管理流程四高血压长期随访管理

4 高血压是心脑血管病的首要危险因素 Lancet ; 380 (9859) :

5 现状 : 我国高血压一路走高 * *: 数据为粗率, 加权率为 23.2% Wang Z, et al. Circulation doi: / CIRCULATIONAHA

6 基层社区是高血压防控的主战场, 用药不合理患者治疗依从性低问题仍较严重 90% 的高血压患者就诊于农村和城镇社区不合理用药重复用药 : 如联合用药时, 重复使用同一类药物, 由于药物机制相似, 可能达不到良好的降压效果, 反而易导致不良反应出现 ; 联合用药方案不合理 : 如使用不推荐的联用方案, 如 ACEI+ARB; 使用非长效降压药 : 不利于血压平稳患者依从性低我国社区医疗机构的高血压患者服药控制率仅为 25.4% 高血压合理用药指南 ( 第 2 版 ).

高血压分级诊疗中, 基层医疗机构对于高血压的一级预防二级预防意义重大 p 2015 年 12 月

基本治疗及康复治疗 ; 开展健康教育, 指导患者自我健康管理 ; 对已患有高血压的患者通过药物干预,

7 高血压分级诊疗中, 基层医疗机构对于高血压的一级预防二级预防意义重大 p 2015 年 12 月 1 日, 卫计委发布关于做好高血压糖尿病分级诊疗试点工作的通知 : 基层医疗机构功能定位疾病初步诊断, 按照诊疗指南规范制定个体化规范化的治疗方案建立健康档案和专病档案, 做好信息报告工作实施患者年度常规体检, 有条件的可以开展并发症筛查开展患者随访基本治疗及康复治疗 ; 开展健康教育, 指导患者自我健康管理 ; 对已患有高血压的患者通过药物干预, 控制血压, 减少心脑血管并发症早发现, 早治疗病因预防, 控制危险因三级预防二级预防一级预防实施双向转诊素, 预防高血压的发生 ;

8 目录一指南制定说明二基层高血压管理基本要求三基层高血压管理流程四高血压长期随访管理

9 基层高血压管理基本要求组建高血压管理团队配置基本设备 ü 依托家庭医生制度建设, 成立由家庭医生社区护士公共卫生医师 ( 含助理公共卫生医师 ) 等组成的高血压管理团队 ; ü 通过签约服务的方式, 为辖区内高血压患者提供规范服务 ü 家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员保障基本药物 : 团队设备药物 ü 血压计 : A:ACEI 和 ARB ACEI 与 ARB 降压作用机制相似, 应至少具备一种 ; B:β 受体阻滞剂 ; C:CCB, 即钙通道阻滞剂, 二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压 ; D: 利尿剂, 噻嗪类利尿剂常用于降压推荐使用 : 经认证的上臂式电子血压计 ; 允许使用 : 传统的台式水银柱血压计不推荐使用 : 腕式或手指式电子血压计 ü 其他应配备设备 : 身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪血生化分析仪心电图机, 测量腰围的软尺 ü 有条件者 : 动态血压监测仪心脏超声血管彩色多普勒超声胸部 X 线及眼底检查设备等

10 组建高血压管理团队依托家庭医生制度建设基层医疗卫生机构成立由家庭医生社区护士公共卫生医师 ( 含助理公共卫生医师 ) 等组成的高血压管理团队通过签约服务的方式, 为辖区内高血压患者提供规范服务团队中的家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员

11 配置基本设备血压计 : 推荐使用经认证的上臂式电子血压计 ; 允许使用传统的台式水银柱血压计血压计应定期校准不推荐使用腕式或手指式电子血压计其他应配备设备 : 身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪血生化分析仪心电图机, 定期校准还需准备测量腰围的软尺有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪心脏超声设备血管彩色多普勒超声波设备胸部 X 线检查设备及眼底检查设备等

12 保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药, 即 : A:ACEI 和 ARB ACEI 与 ARB 降压作用机制相似, 应至少具备一种 ; B:β 受体阻滞剂 ; C:CCB, 即钙通道阻滞剂, 二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压 ; D: 利尿剂, 噻嗪类利尿剂常用于降压

13 目录一指南制定说明二基层高血压管理基本要求三基层高血压管理流程四高血压长期随访管理

14 基层高血压管理流程图首诊 SBP 140 和 / 或 DBP 90mmHg SBP <140 且 DBP < 90mmHg 随诊 SBP<180 且 DBP < 110mmHg 4 周内非同日两次复诊 SBP 140 和 / 或 DBP 90mmHg 确诊高血压 SBP 180 和 / 或 DBP 110mmHg 安静休息后复测仍未下降初诊转诊 SBP <160 且 DBP < 100mmHg 且无合并症可选择单纯生活方式干预最多 3 个月评估 : 病史查体辅助检查达标是否生活方式干预 + 药物治疗每 2-4 周随访调药达标至少 3 种药物足量未达标转诊立即药物治疗或转诊跟踪随访或转诊后 2-4 周随访否达标随访转诊转诊后 2-4 周随访是是 3 个月随访达标是年度随访评估

15 血压测量测量方式诊室血压 : 基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据 ; 家庭自测血压 : 作为患者自我管理的主要手段, 也可用于辅助诊断动态血压监测 : 有条件的基层医疗卫生机构可采用, 作为辅助诊断及调整药物治疗的依据

16 高血压诊断标准 p 以诊室血压测量结果为主要诊断依据 : 首诊 SBP 140 和 / 或 DBP 90mmHg 建议 :4 周内复查两次非同日 3 次测量均达上述诊断界值, 即可确诊伴有急性症状 : 建议立即转诊首诊 SBP 180 和 / 或 DBP 110mmHg, 无明显症状者 : 排除其他可能的诱因, 并安静休息后复测仍达此标准, 即可确诊, 建议立即给予药物治疗

17 高血压诊断标准 p 诊断不确定或怀疑白大衣高血压 : 有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断无条件的, 建议转诊 p 定义 : ü 白大衣高血压 : 反复出现的诊室血压升高, 而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常 ü 单纯性收缩期高血压 : 收缩压 140mmHg 和舒张压 < 90mmHg

18 高血压患者评估 p 评估心血管病发病风险靶器官损害及并存的临床情况, 是确定高血压治疗策略的基础初诊时及以后每年建议评估一次病史体格检查辅助检查 ü 既往是否有糖尿病脑卒中冠心病心力衰竭肾脏疾病外周动脉粥样硬化病等合并症 ; ü 高血压糖尿病血脂异常及早发心血管病家族史 ; ü 吸烟饮酒史 ü 血压心率心律身高体重腰围, 确认有无下肢水肿等 ü 血常规尿常规生化心电图 ü 有条件者可选做 : 动态血压监测超声心动图颈动脉超声尿白蛋白 / 肌酐胸片眼底检查等

保持血压长期平稳至关重要 ; p 长效制剂有利于每日血压的平稳控制, 对减少心血管并发症有益, 推荐使用平稳综合管理 p

19 高血压治疗三原则 p 降压目标 : 一般高血压患者 : 收缩压 < 140mmHg 且舒张压 <90mmHg; 年龄 80 达标岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者 : 收缩压 <150mmHg 且舒张压 <90mmHg p 平稳降压告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗, 保持血压长期平稳至关重要 ; p 长效制剂有利于每日血压的平稳控制, 对减少心血管并发症有益, 推荐使用平稳综合管理 p 选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况 ; p 对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者, 应考虑给予抗血小板及调脂治疗, 以降低心血管疾病再发及死亡风险降低心脑血管并发症的发生和死亡风险

20 高血压生活方式干预 p 为提高可行性, 可根据患者意愿, 每次有针对性地选择 1~2 项需改善的生活方式, 持续督促追踪内容目标可获得的收缩压下降效果减少钠盐摄入减轻体重每人每日食盐摄入不超过 6 克 ( 一啤酒瓶盖 *) 注意隐性盐的摄入 ( 咸菜鸡精酱油等 ) 2-8mmHg BMI<24kg/m 2 腰围 <90cm( 男 ) 腰围 <85cm( 女 ) 规律运动中等强度运动, 每次 30 分钟, 每周 5-7 次 4-9mmHg 戒烟科学戒类图, 避免被动吸烟 / 限制饮酒每日饮酒量限制 ; 白酒 <50ml 葡萄酒 <100ml 啤酒 <250ml 女性减半心理平衡减轻精神压力, 保持心情愉悦 / 注 : 普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛 6 克食盐 5-20mmHg/ 减重 10kg 2-4mmHg

21 可以改变!

22 高血压启动药物治疗的时机 p 所有高血压患者一旦诊断, 建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗 p 仅收缩压 <160mmHg 且舒张压 <100mmHg 且未合并冠心病心力衰竭脑卒中外周动脉粥样硬化病肾脏疾病或糖尿病的高血压患者 : 也可根据病情及患者意愿暂缓给药, 采用单纯生活方式干预最多 3 个月, 若仍未达标, 再启动药物治疗

23 高血压药物治疗降压药物的选择 p 尽量选用证据明确可改善预后的五大类降压药物 ( 简称 :A B C D) 分类名称分类名称分类名称分类名称 A(ACEI) A(ARB) 依那普利卡托普利培哚普利贝那普利雷米普利福辛普利赖诺普利咪达普利缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦奥美沙坦酯 B(β 受体阻滞剂 ) B(α 和 β 受体阻滞剂 ) C( 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ) 阿替洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片比索洛尔卡维地洛阿罗洛尔拉贝洛尔氨氯地平左旋氨氯地平硝苯地平硝苯地平缓释片硝苯地平控释片尼群地平 C( 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ) D( 噻嗪类利尿剂 ) 非洛地平缓释片拉西地平贝尼地平乐卡地平西尼地平氯氯噻嗪吲达帕胺固定剂量复方制剂其他传统复方制剂培哚普利吲达帕胺氨氯地平贝那普利贝那普利氢氯噻嗪复方卡托普利赖诺普利氢氯噻嗪依那普利氢氯噻嗪 (II) 厄贝沙坦氢氯噻嗪氯沙坦氢氯噻嗪替米沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氨氯地平复方利血平片复方利血平氨苯蝶啶片

24 药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平, 选择合适的药物, 优选长效药物除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外, 其他高血压患者可从常用起始剂量开始

25 高血压药物治疗无合并症高血压治疗流程第 1 步第 2 步第 3 步收缩压 <160mmHg 且舒张压 <100mmHg 单药治疗 C 或 A 或 D 或 B(B 类适用于心率偏快者 ) 2-4 周未原药加量或更换药物达标或两药联合 C+A,A+D,C+D 或 C+B 2-4 周未达标 C+A+D 或 C+A+B 2-4 周未达标转诊或 A+B+C+D 收缩压 160mmHg 和 / 或舒张压 100mmHg 两药联合原药加量或更换药物或三药联合原药加量或更换药物或四药联合 p 根据患者是否存在合并症及血压水平, 选择合适的药物, 优选长效药物 p 心力衰竭体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者 : 建议从小剂量开始 ; p 其他高血压患者 : 可从常用起始剂量开始

26 高血压药物治疗有合并症高血压治疗推荐方案患者特征第一步第二步第三步心肌梗死 A+B( 小剂量联用, 避免出现低血压 ) A+B+C 或 A+B+D( 长效 C 或 D, 包括螺内酯 ) 转诊或 A+B+C+D 心绞痛 B 或 A 或 C B+C 或 B+A 或 A+C B+C+A 或 B+C+D 心力衰竭 A+B( 小剂量联用 ) A+B+D( 合并钠水潴留时加用 D, 一般选择袢利尿剂, 并补钾, 可加螺内酯 ) 转诊或 A+B+D+C(C 限氨氯地平非洛地平 ) 脑卒中 C 或 A 或 D C+A 或 C+D 或 A+D C+A+D 糖尿病或慢性肾脏疾病 A A+C 或 A+D A+C+D

27 高血压药物治疗已用药患者的治疗方案调整建议无合并症维持原治疗方案已达标有合并症建议采用前述推荐方案治疗已用药患者偶尔血压波动排除诱因, 避免依据单次血压测量值频繁调整药物建议采用前述推荐方案治疗未达标因客观原因无法实施推荐方案, 则以降压达标为根本, 允许使用其他类别降压药物

28 风险下降所有 P<0.05 对象 :11,140 例 2 型糖尿病患者 ( 中国患者占 30%), 平均基线血压 145/81mmHg 方法 : 随机分入百普乐治疗组和安慰剂组, 平均随访 4.3 年主要终点为严重大血管与微血管事件的复合终点 ADVANCE Collaborative Group.Lancet. 2007;370:

29 高血压药物治疗阿司匹林和他汀等调脂药物的使用药物患者情况用法用量禁忌阿司匹林 ü 已患冠心病缺血性卒中外周动脉粥样硬化病的高血压患者, 血压稳定控制在 150/90mmHg 以下 75~100mg, 每日 1 次活动性胃溃疡或消化道出血过敏者禁用药物患者情况 LDL-C 目标值他汀类药物已患冠心病缺血性卒中外周动脉粥样硬化病的高血压患者慢性肾脏疾病糖尿病严重高胆固醇血症 :TC 7.2mmol/L(278mg/dl) 或 LDL- C 4.9mmol/L(190mg/dl) 吸烟 +HDL-C<1mmol/L(40mg/dl) 吸烟 + 45 岁男性或 55 岁女性 HDL-C<1mmol/L(40mg/dl)+ 45 岁男性或 55 岁女性 LDL-C 3.4mmol/L(130mg/dl)( 不符合上述情况 ) <1.8mmol/L(70mg/dl) <2.6mmol/L(100mg/dl) <3.4mmol/L(130mg/dl)

30 高血压药物治疗血压 180/110mmHg 的紧急处理血压 180/110mmHg, 不伴心脑肾急性并发症的临床症状口服短效降压药物, 如卡托普利 12.5~25mg, 或硝苯地平 10mg 或美托洛尔 25mg 口服, 1 小时后可重复给药, 门诊观察, 直至降至 180/110mmHg 以下 ; 仍 180/110mmHg, 或症状明显, 建议转诊 ; 24~48h 降至 160/100mmHg 以下, 之后调整长期治疗方案 ; 注意 : 严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压血压 180/110mmHg, 伴有心脑肾急性并发症 2 的临床症状立即转诊 ; 等待转诊过程中, 可参照手册做简单处理

31 转诊初诊转诊 (1) 血压显著升高 180/110mmHg, 经短期处理仍无法控制 (2) 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况 (3) 妊娠和哺乳期女性 (4) 发病年龄 <30 岁 (5) 伴蛋白尿或血尿 (6) 非利尿剂引起的低血钾 (7) 阵发性血压升高, 伴头痛心慌多汗 (8) 双上肢收缩压差异 >20mmHg (9) 因诊断需要到上级医院进一步检查随访转诊 (1) 至少三种降压药物足量使用, 血压仍未达标 (2) 血压明显波动并难以控制 (3) 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应 (4) 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理

32 严重情况的救护车转诊 (1) 意识丧失或模糊下列严重情况建议急救车转诊 (2) 血压 180/110mmHg 伴剧烈头痛呕吐, 或突发言语障碍和 / 或肢体瘫痪 ; (3) 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛 ; (4) 血压升高伴下肢水肿呼吸困难, 或不能平卧 ; (5) 胸闷胸痛持续至少 10 分钟, 伴大汗, 心电图示至少两个导联 ST 段抬高 ( 如图 ), 应以最快速度转诊, 考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗 ; (6) 其他影响生命体征的严重情况, 如意识淡漠伴血压过低或测不出心率过慢或过快, 突发全身严重过敏反应等

33 目录一指南制定说明二基层高血压管理基本要求三基层高血压管理流程四高血压长期随访管理

34 高血压长期随访管理类型随访频率内容未达标患者已达标患者年度评估每 2~4 周, 直至血压达标每 3 个月 1 次每年查体 ( 血压心率心律 ), 生活方式评估及建议, 服药情况, 调整治疗有无再住院的新发合并症, 查体 ( 血压心率心律, 超重或肥胖者应监测体重及腰围 ), 生活方式评估及建议, 了解服药情况, 必要时调整治疗 ü 再次测量体重腰围, 并进行必要的辅助检查, 同初诊评估, 即血常规尿常规生化 ( 肌酐尿酸谷丙转氨酶血钾血糖血脂 ) 心电图 ü 有条件者可选做 : 动态血压监测超声心动图颈动脉超声尿白蛋白 / 肌酐胸片眼底检查等

35 小结基层高血压诊疗关键点基层高血压转诊四类人群 : 起病急症状重疑继发难控制血压测量三要点 : 安静放松, 位置规范, 读数精准治疗三原则 : 达标平稳综合管理诊疗关键点诊断要点 : 诊室血压为主,140/90mmHg 为界, 非同日三次超标确诊健康生活方式六部曲 : 限盐减重多运动, 戒烟限酒心态平

36 你我携手, 为健康中国梦而努力

1042 中国循环杂志 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 ( 总第 233 期 )Chinese Circulation Journal,November,2017,Vol. 32 No.11(Serial No.233) 还需准备测量腰围的软尺有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压

1042 中国循环杂志 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 ( 总第 233 期 )Chinese Circulation Journal,November,2017,Vol. 32 No.11(Serial No.233) 还需准备测量腰围的软尺有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压中国循环杂志 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 ( 总第 233 期 )Chinese Circulation Journal,November,2017,Vol. 32 No.11(Serial No.233) 1041 指南与共识国家基层高血压防治管理指南国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室基层高血压管理专家委员会 1 指南制定说明 1.1 制定目的当前, 估计我国高血压患病人数已达