"/ 李春霖教授老年人与血脂异常的特点不同种族和地区 2 的患病率存在较大差异如美国印第安人 2 的患病率明显高于其他人种而芬兰等欧洲国家的 2 患病率较低在我国北方和城市人口 2 的患病率较高老龄肥胖人群是 2 的高发人群我们对 5 " 年连续年在我院查体的北京老年人群 "#

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亨滚仰
5 years ago
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1 "/ 者即使其肝功能异常肯定不是由药物所导致亦应及时停药或减少调脂药物种类和剂量密切监测以便早期发现并根据病情合理处理是防治老年人降血脂药物不良反应的关键措施至今没有确切证据显示他汀类药物会加重病毒性肝炎酒精性肝病原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏损伤在调脂治疗期间并发这些肝病一般无需更改他汀类药物剂量但是贝特类药物在活动性肝病和肝酶异常患者中的应用需相当谨慎! 尽管有研究报道吉非罗齐阿托伐他汀可降低 ' 患者的 $ 对他莫昔芬所致高脂血症和脂肪性肝炎可能特别有效但临床上见得更多的可能还是贝特类等降血脂药物引起脂肪肝患者 $ 增高因此确实需要调脂药物治疗的肝损害患者应尽可能选用肝毒性小的降脂药物并从小剂量开始试用事实上降低血脂未必均需应用降脂药物通过各种措施有效减肥和控制血糖或使用兼顾保肝和调脂的多烯磷酯酰胆碱水飞蓟素等药物亦可起到纠正轻度血脂紊乱的功效 # 老年人需谨慎使用降血脂药物临床医师除需重视降血脂药物对于老年高脂血症患者的治疗效果还需考虑其安全性应该全面评估老年人的病情常规检查并动态监测肝肾功能和 8 确定有无他汀类药物治疗的适应证和禁忌证以便慎重选用他汀类降血脂药物并确定其起始剂量老年人用药后血脂水平要达到的目标值或理想水平不能与年轻人等同岁老年人血清总胆固醇水平预测冠心病的价值有限服用他汀类药物对老年心血管高危病人生存率的改善并不明显而不良反应则显著增多为此老年人的调脂治疗需小心谨慎遵循安全有效适度经济的原则以减少药物不良反应的发生参考文献 ' , +) : : (+ " / 0,,+//! "2*8 :2 ' 2& :! * $ + +**+0 ( * - +, * -! = -(* : : (+ " / 0,,+!# 范建高蔡晓波正确看待他汀的肝脏安全性 : 中华心血管病杂志 " /!" # 李光明范建高慢性肝病患者应用他汀的安全性及疗效 : 中华肝脏病杂志 " "! () 8 (. + + & + + ( +! + * () ( ( : &, +) " #" "! 9 + * 0)) ( -,! : 9 2 " # / : + (29 2*'0) * (* + ( : 3 : +.( * " " "! %0, 8 :& (! *+ 0 -, +, * (0), + ( : +. ( *+ $ ( " " "! # ( + :% + + ( + (,( +,( 0(, *(,( +, ( ( > *! (+ ( + : % ( (+) "! 9+! ( )& : 2 & * + ( * ( 0* (= -, * +0+ (* (! * + () * ( -, : % ( (+) "! 收稿日期 "!! 老年人代谢综合征与血脂异常李春霖李剑中图分类号文献标识码! " # 目前老年人代谢综合征 2 的患病率呈显著上升 2 是 " 型作者单位北京市中国人民解放军总医院老年内分泌科糖尿病 $"'2 和心血管疾病的高危因素其各组分间既有复杂的相关性又有彼此的独立性因此国际上对 2 的争议不断 2 特征性的血脂异常包括三酰甘油 $% 水平升高和高密度脂蛋白胆固醇 &'! 水平降低在老年 2 患者中危害大治疗率低达标率更低本文就 2 与血脂异常的相关问题结合我们自己的资料进行简要概述

"/ 李春霖教授老年人与血脂异常的特点不同种族和地区 2 的患病率存在较大差异如美国印第安人 2 的患病率明显高于其他人种而芬兰等欧洲国家的 2 患病率较低在我国北方和城市人口 2 的患病率较高老龄肥胖人群是 2 的高发人群我们对 5 " 年连续年在我院查体的北京老年人群 "# 例进行了有关 2 患病率的调查 " 结果显示使用?

2 "/ 李春霖教授老年人与血脂异常的特点不同种族和地区 2 的患病率存在较大差异如美国印第安人 2 的患病率明显高于其他人种而芬兰等欧洲国家的 2 患病率较低在我国北方和城市人口 2 的患病率较高老龄肥胖人群是 2 的高发人群我们对 5 " 年连续年在我院查体的北京老年人群 "# 例进行了有关 2 患病率的调查 " 结果显示使用?&73' 和 ' 诊断标准总人群 2 的患病率分别是 "/ "4 "/ 4#" 4 在所调查的人群中仅仅只有 4 的老年人各项代谢指标均正常该人群中与胰岛素抵抗相关的各种疾病的患病率分别为冠心病 / 4 脂代谢异常 4 高血压 4 糖代谢异常 " #4 肥胖 ## 4 合并项异常者最多见老年 $"'2 患者更易合并 2 回顾性分析 " 5" 年在我院住院的老年 $"'2 患者共 # 例其中合并 2 者 # 例占 4 在血脂异常人群中服用降脂药物的比例为 4 其中他汀类药物 # 4 贝特类药物 / #4 而根据 " 年亚太地区 $"'2 政策组制定的控制目标和干预阈值 $% 总胆固醇 $ 低密度脂蛋白胆固醇 '! 和 &'! 控制达标率分别为 " 4 / #4#/ 4 和 /4# 项全部达标者占 " 4 需要注意的是老年人群常伴有多种慢性疾病且用药繁杂因此在诊断血脂紊乱时要加以甄别需除外继发性血脂异常包括 $"'2 肝病甲状腺疾病肾脏疾病等以及某些药物引起的血脂异常老年人伴血脂异常的治疗指南老年人群有其特殊的病理生理危险分层表血脂异常危险分层方案特点各代谢指标控制的标准可能需要适度调整目前 2 的控制指南来源于普通人群中年和中老年人群而有关高龄患者的研究数据较少缺乏大型前瞻性循证医学证据尽管如此针对老年人中各项代谢指标异常进行安全有效的治疗包括血脂干预的意义已得到充分共识多项指南均强调控制血脂紊乱以降低 2 人群的心血管风险 #! " 评估危险治疗血脂异常最主要的目的是防治冠心病所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平表 " " 血脂异常的控制标准由于血脂异常与饮食和生活方式有密切联系所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施又称治疗性生活方式改变 $ 在进行调脂治疗时应将降低 '! 作为首要目标血脂异常患者开始调脂治疗的 $ 和 '! 水平以及目标值见表 " $ 5 + " 5" ) + 或 '! / 5# " + 5 ) + $ "" + "# ) + 或 '! # # + ) + 无高血压且其他危险因素数 6 低危低危高血压或其他危险因素数低危中危高血压且其他危险因素数中危高危冠心病及其等危症高危高危表 " 血脂异常患者开始调脂治疗的标准值及目标值 + ) + 危险等级 $ 开始药物治疗开始治疗目标值低危年危险性 64 中危年危险性高危 &' 或 &' 等危症或年危险性极高危急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病 $ """# '! # # $ " '! / '! " $ " '! " / $ "/ '! # " $ """# '! # # '! " '! " / $ 6 """# '! 6# # $ 6 " '! 6 / $ 6# # '! 6" $ 6 " '! 6" /

3 " 老年人伴血脂异常的治疗策略美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组第三次指南 9.$. 强调 2 人群中血脂紊乱对心血管风险的重要性但在临床工作中由于受到医患重视程度药物费用以及对药物不良反应的过分担心等因素的影响降脂药物的应用在种类和剂量上一直较保守导致血脂异常的治疗率和控制率均较低成为 2 各项指标控制达标的弱点和难点非药物治疗健康生活方式包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够降低 '! 的食物如植物甾醇可溶性纤维减轻体质量增加有规律的体力活动采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟限盐以降低血压等近年的临床干预试验表明恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生经 $ 仍不能达到血脂控制标准的患者应选择相应的调脂药物 " 药物治疗循证医学研究结果显示在老年人群血脂异常与发生心血管事件的风险密切相关改善血脂可以有效降低心血管事件的发生如心血管健康研究 & 显示岁患者他汀类药物在心血管一级预防中具有明确的益处且 /# 岁亚组亦可获益 / " 高 '! 血症的药物治疗 " 他汀类药物血浆 $ 或 '! 增高与动脉粥样硬化及冠心病关系最为肯定众多临床研究证实了他汀类药物在预防老年人心血管事件中的作用多数临床研究对老年受试者的亚组分析表明他汀类药物能有效降低岁患者的心血管事件! 一项对老年患者使用他汀类药物的前瞻性研究观察了普伐他汀对有心血管疾病或心血管危险因素的男性和女性老龄人群 / 5" 岁心脑血管疾病的一级和二级预防效果 # 名受试者随机接受 # ) 普伐他汀或安慰剂随访平均 " 年监测心肌梗死中风及心血管疾病死亡的累积终点结果显示心血管死亡或非致死性心梗的比例降低 ; 冠心病死亡或非致死性心梗及中风的绝对风险显著降低达 " "4 另有一项荟萃分析表明 $ 与岁人群全因死亡率呈负相关由于大多使用他汀类降脂药物治疗的研究很少纳入岁的高龄患者因此该类药物对心血管病患者病死率方面的获益是否可惠及岁高龄人群还有待更多的证据他汀类药物除了调脂之外还具有抗动脉粥样硬化的作用如改善内皮功能降低血液黏稠性抑制血小板聚集降低纤维蛋白原水平可使不稳定的动脉粥样硬化斑块稳定另有研究显示他汀类药物能使已形成的冠状动脉内的粥样硬化斑块发展减慢甚至减退大量循证医学研究证实了长期服用他汀类药物调脂治疗可以显著减少冠心病心肌梗死脑卒中的发生率致残率和死亡率 " " 依折麦布是一种从甘蔗蜡中提取含有种主要脂肪醇的混合物主要用于高 $ 血症高 '! 血症也有一定的降低 $% 升高 &'! 的作用依折麦布可以单用也可与他汀类药物联合应用对岁老年患者的使用分析显示对单用他汀类药物调脂不达标的患者加用依折麦布治疗可以增加 '! 的达标率而不良反应无明显增加还需要对此类药物进行更多的大型循证医学研究 " " 高 $% 血症治疗 " " 治疗原则血浆高 $% 水平是岁人群发生冠心病的独立危险因素血浆 $% 浓度升高常伴随有冠心病发生率和死亡率明显增加因此对高 $% 血症的治疗也应给予足够重视高 $% 血症治疗的策略取决于 $% 升高的原因和严重程度具体包括总体情况临界或高 $% 血症者首要目的是降低 '! 水平 " $% / 5 " " + 5 ) + 者治疗重点为减轻体质量增加体力活动 $%" 5 + " 5# ) + 者非 &'! '! E1 ' 为治疗的次要目标可采用增加降 '! 的药物剂量或者加用烟酸或贝特类治疗 # $% + ) + 首要任务是通过降低 $% 来预防急性胰腺炎可选择贝特类或烟酸类药物 " " " 贝特类有研究显示在 $"'2 患者中使用非诺贝特可以小幅降低心血管事件发生率但此类药物在岁患者的应用研究较少 $"'2 非诺贝特干预和降低事件的研究 39 ' 结果显示该药治疗并没有显著改善急性心肌梗死和心血管疾病的首要终点但是次要终点得到显著改善非诺贝特亦可延缓 $"'2 微血管病变的进展贝特类的不良反应包括皮疹胃肠道不适血肌酐增高肌肉疼痛肝功能异常以及深静脉血栓形成等特别在老年患者肾功能不全或联合使用他汀类者需注意使用贝特类治疗者中血肌酐升高时需减少 " 5 的剂量或停药观察服药期间患者应定期查肝肾功能和

4 " 血清中的肌酸磷酸激酶含量此类药有增强抗凝剂如肝素低分子肝素或华法令等药效及升高血糖的作用若同时服抗凝药或降糖药时需调整药物剂量 " " 烟酸类烟酸属于维生素族中的一种有降 $ 及 $% 的作用但要达到预期降脂疗效必须服用较大的剂量调脂作用呈剂量依赖性单药或联合治疗可降低 '! $% 和或升高 &'! 常见的不良反应有面色潮红新型的烟酸制剂如烟酸的缓释片或控释片或同时服小剂量阿司匹林可减少此不良反应此外患有消化性溃疡痛风或高尿酸血症以及活动性肝病的病人应避免服用大剂量的烟酸美国 '2 协会 ' 推荐烟酸为 $"'2 血脂异常的可选药物其对血糖的微弱影响可通过调整降糖治疗方案加以解决 " 多个学会的共识认为在 2 他汀类药物结合小剂量的烟酸是一种有效的治疗方案可控制 2 相关的致粥样硬化血脂紊乱 72.9 研究表明使用每日 ) 的烟酸和 " ) 的瑞舒伐他汀可升高 &'! 达 "#4 其总体调脂效果要优于高剂量他汀类药物或他汀类药物与依折麦布联合且不良反应较少顺应性较好但他汀! 烟酸类联合治疗的长期效果和安全性还需要更多的前瞻性研究证据 " " #! 脂肪酸! 脂肪酸系海洋鱼油制剂含有大量二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸通过抑制肝内脂质蛋白质和 $% 合成促进脂肪酸的氧化而降低血清 $% 水平还有升高 &'! 作用可用于治疗高 $% 血症对 '! 和 &'! 的作用较弱该药物可与他汀类药物联用 " 低 &'! 血症治疗近年来人们对 &'! 的认识越来越清晰重视程度日益加强研究证实 &'! 拥有多种抗动脉粥样硬化活性包括从动脉壁向肝脏逆向转运并清除胆固醇抗氧化抗炎抗细胞凋亡抗血栓抗感染以及血管舒张作用大量流行病学资料显示血浆 &'! 水平与冠心病的发生率呈显著负相关因此有专家认为低 &'! 血症 6 # + # ) + 是与高 '! 血症同样重要的冠心病危险因素升高 &'! 可带来冠心病事件的减少和死亡率的下降总体来说对存在低 &'! 者首要目标还是降低 '! 并达目标值其次是在 '! 达标后强调减轻体质量增加体力活动若低 &'! 与 $% 升高 " 5 + 同时存在次要目的是将 &'! 达标单纯低 &'! 时烟酸类是目前最有效的提高 &'! 的药物推荐剂量的烟酸 " ) 可使 &'! 提高 "4 同时降低 4 的 '! 以及降低 4 的 $% 冠心病药物研究 '. 提示烟酸单药治疗可获得心血管的益处 2 与非 2 患者的临床获益相似 # " # 混合型血脂异常的处理混合型血脂异常以 $ $% 升高伴 &'! 降低为特点在临床上非常常见混合型血脂异常的治疗多根据以何种血脂异常 $% 或 $ 增高为主以及发生并发症的风险来决定治疗方案严重或混合型血脂异常患者单用一种调脂药物难以达到理想目标时可考虑联合用药由于他汀类药物作用肯定不良反应少可降低总死亡率以及有降脂外的多效性作用联合降脂方案多由他汀类药物与另一种调脂药物组成但要注意 " 个或多个降脂药物同时使用时可能会使药物的不良反应增加应权衡利弊严密监测老年人强化降脂多项研究证明在高危人群使用他汀类药物强化调脂治疗的益处在治疗急性冠脉综合征患者的 23 研究和.719!3$ 研究治疗稳定性 &' 的治疗达新目标 $ $ 研究以及老年人评估目标研究 %9 中均提示老年人的强化调脂治疗能与年轻人同等获益且不良反应无显著增加需要强调的是对老年 2 患者的强化调脂治疗应该根据患者的全身状态进行整体评估要考虑到患者的预期寿命调脂治疗的临床获益与风险的平衡并从小剂量开始用药严密监测在安全的前提下进行有效的治疗总结老年人群 2 和血脂异常的发病率高是重要的心血管危险因素虽然还缺乏有关老年 2 患者调脂治疗的大样本前瞻性随机对照临床研究的结果但现有的证据提示老年患者调脂治疗可同样获益在生活方式干预的基础上根据循证医学的证据参照国内外血脂控制指南安全合理有效地进行调脂治疗意义重大针对老年人群及时全面的血脂紊乱的诊断和规范有效的治疗还有待进一步加强参考文献 ( 9 %+?& ' >?&.( + * - +* ( )A 0+ -)-( $ ( +& + 0 ( 9 0( : :2 " ""/! " 李春霖田慧潘长玉等代谢综合征不同诊断标准在老年人群的比较研究 : 解放军医学杂志

5 " " " / "! 孙敬芳李春霖田慧等老年 " 型糖尿病合并代谢综合征患者的治疗方式和控制达标状况调查 : 解放军医学杂志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收稿日期 "!! 实用老年医学 " 年各期专题论坛第期生化衰老与抗衰老第 " 期老年人慢性便秘的诊治进展第 # 期脂代谢与老年心血管病的风险第期老年骨质疏松性骨折的诊治进展第期老年疾病与免疫第期影像学与老年心血管疾病

对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化