بسمه تعالی نام درس:فیزیوپاتولوژي جراحی تاریخ: 96/2/24 موضوع: حوادث غیرمترقبه کد جزوه: 1 استاد: دکتر اسماعیلیان تعداد صفحات: 15 این جزوه ادیت نیست شروع بحث با یک سوال: بحران چیست مثلا ما مسي ول شبکه بهداشت منطقه اي هستیم با 4 تا پرسنل و 1200 نفر مسموم شده اند. چه کار می کنیم تریاژ می کنیم. اولویت بندي براي این همه مصدوم می کنیم چون محدودیت منابع داریم. بحران چیز عجیب و غریبی نیست و ممکن است هرروز برایمان اتفاق بیفتد. وقتی به عنوان پزشک وارد جامعه شدیم مسي ولیم بحران هارو هم مثل مریض عادي manage کنیم. پس باید حداقل اصولی را از آن بلد باشیم. اوضاع ایران از نظر بحران و مدیریت چگونه است خییلی بد در دنیا بر اثر حوادث طبیعی 10 میلیون انسان توي 20 سال گذشته مرده اند غیر از هزینه هاي انسانی 1000 میلیارد دلار براي دنیا هزینه داشته. براي حوادث تروریستی وضعیت خیلی وخیم تر است. یک میلیارد نفر فقط بر اثر حوادث طبیعی بی خانمان شدند! این آمار براي قبل از جنگ سوریه و جنگ هاي اخیر هست. ایران از نظر خطرات و بلایاي طبیعی دهمین کشور در دنیا و چهارمین کشور در آسیا است. 85 درصد مناطق سکونی ایران رو خط زلزله هست. غیر از قسمت غربی تهران بقیه تهران روي 3 گسل فعال زلزله هست. 12 میلیون ساکن در تهران است و turn over حدود 20 میلیون هست. اگر زلزله تهران اتفاق بیفتد... تقریبا 90 درصد مساحت کشور روي خط زلزله هست که 5 درصد آن در بیابنهاست که ساکن ندارد! 1
هر چند سال یکبار زلزله میاد هر 15-10 سال یکبار یک زلزله مخرب بالاتر از 6.5 ریشتر مثل بم میاد که یک منطقه رو کاملا نابود می کند. چرا بعضی جاها خیلی زلزله میاد و هیچ اتفاقی نمیفته ولی توي ایران این همه کشته داریم در ژاپن میانگین روزي 12 تا زلزله بالاي 6.5 ریشتر مثل بم میاد! حالا چند کشته در سال دارد 1 کشته و 3 مجروح!!! آن 1 نفر هم براثر زلزله کشته نشده بخاطر ترس هست! حالا تفاوت ژاپن با ما چیه آمادگی ما توي 10 سال بین بم و آذربایجان تغییر زیادي ازین لحاظ کردیم که امروز می گیم. ما باید بلد باشیم که با چی برخورد کردیم اصول اولیمون چیه و میخوایم چیکار بکنیم. سیستم مدیریت بحران چرا بدرد پزشک میخورد چون اولین کسی که در حوادث انسانی بازخواست می شود پزشک هست. یعنی اگر همه چیز دزست کار کند پزشک درست کار نکند همه چی بهم میخورد و بالعکس. چرا از ما بازخورد می خواهند چون ما اولین فردي هستیم که مسي ول نجات جان بیماران هستیم. کی امداد و نجات میکنه اورژانس و هلال احمر البته سیستم هاي دیگه مثل سپاه و بسیج هم ممکنه برحسب نیاز کمک کنند ولی اصل کار با این دو است. اصل درمان رو کی انجام میده پزشک. اصل مراقبت هاي بعدي هم کار پزشک هستش. چون ما هستیم که بازخواست می شویم پس باید حداقل اصولش رو بلد باشیم. پس باید بیمارستانها براي این حادثه ظرفیت سازي بشوند. اگر تهران زلزله بیاید... ظرفیت پذیرش همزمان مصدومین در حالت عادي 8 نفر و حداکثر 60 نفر در ساعت است!!!! یعنی در کل در 100 بیمارستان موجود در شهر تهران در شرایط عادي(راه باز است آمبولانس وجود دارد افراد می توانند بیمارستان بروند) 800 نفر است!!! حالا زلزله تهران چندتا مصدوم دارد بالاي 4 میلیون مصدوم البته این به شرط سلامت بیمارستان هاست که اگه بیمارستان ها تخریب بشن کمتر میشه. چند درصد بیمارستان هاي تهران دربرابر زلزله 6 ریشتري مقاومند 20 درصد اگه بالاي 6.5 ریشتر باشد چقدر هیچی! پس اگه زلزله بالاي 6.5 ریشتر بیاد به این 800 تا هم نمیشه خدمت کرد. پس باید چکار کنیم باید اعزام کنیم به استان هاي معین تهران که اصفهان و قم اند که چون قم هم روي خط زلزله هست پس قم هم قابل استفاده نیست. دو واژه هستند که این روزها زیاد میشنویم: پدافند عامل: جنگی اتفاق افتاده. پدافند عامل یعنی افرادي که دارند میجنگند یعنی کسی که به خط مقدم می رود و با مصدوم و حادثه برخرود می کند. کارش عامل است یعنی دخالت کردن. در زلزله نیروهایی که به صحنه میرن. 2
ص. در حوادث تروریستی کسانی که میرن بمب خنثی می کنن. تعریف: تمامی طرح ریزي ها و اقدامات دفاعی است که مستلزم به کارگیري سلاح یا تجهیزات جنگی یا پزشکی باشد براي آنکه شدت حادثه را در اون منطقه کم کنیم. پس کار پدافند عامل در منطقه بحران است. پدافند غیرعامل: براي اینکه یک نفر بره بجنگه اسلحه میخواد غذا لباس پوتین پشتیبانی ماشین و... اینها می شوند پدافند غیر عامل. پس کارهایی که به عنوان پشتیبان انجام میدیم میشن پدافند غیرعامل. به چه دردي میخورد پدافند عامل دارد میجنگد اما به شرطی میتواند بجنگد که خدمات داخل کشورش مختل نشود. تعریف: تمامی طرح ریزي ها و اقداماتی است که موجب کاهش آسیب پذیري ها افزایش پایداري ملی تداوم فعالیت دستگاه هاي نظم در مقابل تهدیدات خارجی گردیده و مستلزم به کارگیري سلاح نیست. فرق جنگ ایران با جنگ عراق و آمریکا: در جنگ هاي نوین کسی رودررو مبارزه نمیکنه. آمریکا در جنگ عراق چه کاري کرد که 8 سال طول نکشید و ظرف 12 روز تمومش کرد رفت روي پدافند غیر عاملش. یه تي وري در آمریکا هست که مربوط به جنگ ویتنام هست که 5 عامل دارد و ما روي 1 عاملش صحبت می کنیم: به جاي اینکه ما بیایم مبارزه مستقیم بکنیم(پدافند عامل) میایم پدافند غیر عاملشونو از بین میبریم. در مورد جنگ آمریکا و عراق 4 سال قبل از جنگ یعنی بعد از جنگ کویت و عراق آمریکا شروع کرد به: 1.ترور تمام دانشمندان هسته اي عراق. 12 تا دانشمند هسته اي کلیدي داشت که بمب اتم در اختیار اینها بود. همگی رو ترور کرد. 2 دام رو تخریب کرد. قحطی آورد واردات رو خراب کرد صادرات رو خراب کرد و صدامی که تونست 8 سال خودشو توي جنگ نگه داره و بعد بره کویت رو بگیره در دید مردمش اون رو از بین برد. 3. تمام منابع صادراتی صدام رو از بین برد یعنی صدام رو وابسته به صادرات نفتی کرد. با ا 3 ین کار ظرف 12 روز 48 منطقه اصلی عراق رو ساکن کرد. تمام فرودگاه ها منابع نظامی باندهاي هواپیمایی رو شناسایی کرد و ظرف 5-4 روز تمام این مناطق رو با خاك یکسان کرد. ظرف 4 روز بعدي نیروهاي نظامی رو پیاده کرد و عراق رو به راحتی تسخیر کرد. این بود تفاوت جنگ هاي نوین با جنگ هاي قدیمی. در زمان جنگ ایران و عراق چنین چیزي وجود نداشت. چرا ایینقدر پدافند غیر عامل مهمه به شرطی کشوري می تونه شرایط دفاعیش رو استمرار بده که بتونه پدافند غیرعاملش رو درست اجرا بکند. 3
هدف از پدافند غیر عامل: استمرار فعالیت هاي زیر بنایی: اگر کشوري نتونه فعالیت هاي زیربناییش رو درست بکنه نتونه نفت صادر بکنه صادرات نداشته باشه موشک نتونه درست کنه پس با جنگ هم نمیتونه کنار بیاد و زود از بین میره. تامین نیاز هاي حیاتی: اگه نتونه نیازهاي حیاتی مردمش رو تامین بکنه کشور قحطی بشه باز هم نمیتونه از خودش دفاع کنه. سربازا جون جنگیدن ندارن. تداوم خدمت رسانی عمومی و تسهیل اداره کشور در شرایط تهدید و بحران تجاوز خارجی: یعنی داخل کشور هرج و مرج ایجاد بشه.یعنی مردم احساس بکنن اگه این دولت بره یه دولت دیگه بیاد شاید وضع بهتر بشه. حفظ بنیه دفاعی علی رغم حملات خصمانه و مخرب دشمن: کاري که در مورد عراق کردن. بحث عراق روي بمب اتمش بود و هیچوقت صدام فکر نمیکرد بمب اتم داره آمریکا بتونه بهش غلبه بکنه.پس آمریکا بجاي اینکه بمب اتمش رو از بین ببره دانشمنداشو از بین برد و کسی نبود بتونه بمب رو راه اندازي بکنه. پدافند غیر عامل در کشور ما هم طبق تي وري آمریکایی دارد اجرا میشود. وضعیت مدیریت بحران ما چگونه بوده آیا سازمانی به نام مدیریت بحران داشتیم نداشتیم! قبل انقلاب یه سري رفتن تربیت بشن و برگردن که هیچوقت برنگشتن!! اولین اتفاق-جنگ ایران و عراق: کلی آدم از بین رفتن کشته شدن مجروح شدن و خیلی هم هنوز درگیرن. خیلی از اون مصدومین بخاطر این بود که ما بلد نبودیم مدیریت بحران یعنی چی! بلد نبودیم گاز خردل چیه سارین یعنی چی توبان سومان. وقتی فهمیدیم که جنگ تموم شد! با دیدن مصدومین فهمیدیم. سال 1367 قسمتی از دانشگاه تهران کار آکادمیکی براي مدیریت بحران شروع کرد ولی هنوز هم سازمانی براي مدیریت بحران نداشتیم. زلزله رودبار: مصدومین خییلی زیاد بودن و اوضاع خوب نبود. در سالهاي 74-70 اولین بار یک سري افراد تحت عنوان disaster medicine به عنوان پزشک عمومی تربیت شدند تا سازمان مدیریت بحران رو شکل بدهند. base شد. تا سال 82 که بم اتفاق افتاد. 84 تا 86 اولین نسل سازمان مدیریت بحران شکل گرفت. توي سالهاي 79-74 زلزله بم: سال. 2003 شدت 6.6 ریشتر معادل همون زلزله هایی که در ژاپن میان! کشته ها 43 هزار نفر بودند!!!! کشته هاي 24 ساعت اول زلزله را کشته هاي critical گوییم. 18 هزار نفر در همان وقوع زلزله کشته شدند. بقیه افراد به این دلیل کشته شدند چون ما مدیریت بلد نبودیم. 6 ساعت بعد از زلزله اعلام زلزله شد!! در آن زمان اینترن ها و پزشکان و... 4
آماده باش در بیمارستان ها بودند و یک سري سر صحنه رفتند. بعد به کادر درمانی گفتند مردم را از زیر آوار دربیاورید!!!! بلد بودند!! سازمان امداد و نجات فعال نبود. 3 ساعت زودتر از ما هواپیماي فرانسوي در کرمان بدون مجوز نشست و سر صحنه اومدن. ما با لودر زیر آوار میزدیم و 100 تا مرده شب تحویل میدادیم ولی فرانسوي ها میگشتن و تا شب 3-2 نفر زنده پیدا میکردن. فهمیدن اونا سگ زنده یاب دارن!!! به جاي لودر و بولدوزر با سگ افراد زنده رو پیدا میکردن. فرانسوي ها با ناراحتی و دعوا ایرانو ترك کردن چون 2 تا از سگاشون گم شد!!! تا... دوسال قبل زلزله آذربایجان زلزله آذربایجان: 6.7 ریشتر بود معادل بم ولی بجاي منطقه کوچک بم حداقل 10 روستا و 2 منطقه رو دربرگرفت. 12 نفر کشته داشت. چون ما generation سگهاي فرانسوي رو استفاده کردیم!! ظرف 10 سال ما اینو یاد گرفتیم که براي مقابله با بحران باید مدیریت کرد. در زلزله بم مصدومان اعزامی به تهران را تریاژ نکردیم. بعد از زلزله آدم سالم و عادي راه میرود و اینها گفته بودند هرکی مصدومه سوار هواپیما بشه!!! براي همین 18 هزارتا شد 43 هزار تا چون منابع رو به کسانی اختصاص دادیم که نیاز به آن نداشت. در زلزله آذربایجان 0 نفر اعزام به اصفهان و تهران و شهرهاي اطراف داشتیم. یاد گرفتیم باید اولویت بندي کنیم یعنی همه مصدوم ها نیاز به انتقال ندارن. در کشوري مثل ژاپن که روزي 12 زلزله بالاي 6.6 ریشتر میاد باز هم ممکن هست تخریب اتفاق بیفته مثل سونامی ژاپن. تمام روستاهاي اطراف دریا ازبین رفتن و کلی کشته داشت. تعاریف: :Accident حادثه اي که خیلی ساده باشد و بتوانیم با منابع موجود و محلی و local که داریم حلش کنیم. مثل چپ کردن اتوبوس در شاهین شهر که 30 مصدوم دارد و 25 تاي آنها رو میارن کاشانی. 25 نفر مصدوم براي کاشانی چیزي نیس و راحت manage میشود. اگه این 25 تارو میبردن یه درمانگاه کوچیک اونوقت میشه یه پله بالاتر. :Incident منابعی بیشتر از accident بخواهد. منابع ما regional است. :Emergency حادثه منابع کشوري نیاز داشته باشد یعنی کل کشور باید بسیج شود. :Disaster حادثه اي که نیازمند منابع بین المللی باشد. :Catastrophe حادثه پاندمیک باشد. مثل جنگ هاي جهانی که بیشتر از 70 درصد دنیا درگیرش بودند. 5
هر حادثه اي که در آن مشکل امنیتی بوجود بیاید که میتواند accident باشد یا disaster.مثلا رییس جمهور کشوري در یک کشور دیگر براثر تصادف بمیرد. شدت حادثه در حد accident است. ممکنه دوکشور باهم جنگ کنن. ولیعهد لهستان رو ترور کردن و هیتلرجنگ رو شروع کرد. بزرگی ممکن است در حد disaster باشد و مشکلات امنیتی مثل غارت دزدي جنگ و... بشود. حادثه بم در حد disaster بود یا catastrophe catastrophe چون خییلی از اجساد بیرون آمده دست و گوش نداشت و طلاهارو دزدا زودتر برده بودن خییلی از بچه هاي مفقودي یا فوتی بعدا در باندهاي قاچاق پیدا شدن. پس هر حادثه اي که مشکل امنیتی داخلی در آن اتفاق بیفتد catastrophe است. میتونه کوچیک یا بزرگ باشه. در زلزله آذربایجان یک مشکل امنیتی هم نداشتیم چون یاد گرفتیم در حادثه اول از همه باید منطقه از لحاظ امنیت حفظ بشه بعد نیروي امدادي وارد بشه. یعنی اول ارتش رفت و منطقه رو ایمن کرد منطقه رو بست و محدود کرد و ورود و خروج رو تنظیم کرد بعد افراد وارد منطقه شدند. در سیل اخیر ما مفقودي نداشتیم بعلت امنیت. در بم مفقودان زیادي داریم که نمیدونیم مردن یا قاچاق شدن کشته شدن سوء استفاده شدن. در این 10 سال پیشرفتمان این بود که میتوانیم مصدومین و کشته هارو پیدا کنیم. incident(mci) :Mass casuality این واژه بیشتر در پزشکی استفاده می شود. در disaster گفتیم شدت حادثه بزرگ است یعنی نیازمند کمکیم. در MCI ممکنه کمک نخواهیم فقط تعداد مصدومان زیادن. پس هرجایی که تعداد مصدومین افراد بیمار مجروحین از ظرفیت ما بیشتر شود MCI گوییم ولی الزاما ممکنه نیاز به کمک بین المللی یا منطقه اي هم نداشته باشیم. مثلا حادثه اتفاق افتاده در خوابگاه یزد 400 مصدوم داشت. تعداد مصدوم زیاد بود ولی critical patient نداشتن. وسعت از لحاظ تعداد مصدومین زیاده ولی شدتش پایینه. 6
زیاد بودن مصدوم در کشور تعریف دارد: بیشتر از 1000 مصدوم در حادثه ولی براي منطقه یعنی از ظرفیت آن منطقه بیشتر باشد.مثلا در درمانگاهی کار میکنید که روزي 20 نفر مراجعه دارید. الان 300 نفر میان ولی بازم میتونین پذیرششون بکنید. این حادثه MCI است و disaster محسوب نمیشه. طبقه بندي :disaster اولین prefix این است که حادثه static است یا. dynamic تصادفی اتفاق افتاده با 5 مصدوم و ادامه پیدا نمیکنه و مصدوم اضافه نمیشه. زلزله dynamic است. در dynamic مصدومین در حال گسترش و زیاد شدن هستن ولی در static مصدومین اضافه نمیشود و رفع می شود. دومین :prefix حادثه controlled مثلا تصادف اتفاق افتاده و راحت جمع و جور شده و تموم میشود. Disruptive یعنی حادثه اختلال در فعالیت ایجاد کرده ولی منجر به فلج اون منطقه یا ناحیه نشده. مثلا تعدادي مصدوم به بیمارستانی بردیم و بیمارستان قفل شده یعنی داره کار مصدومانو انجام میده ولی بیمار دیگري پذیرش نمیکنه. یعنی امکان خدمت رسانی وجود دارد ولی کیفیت خیلی خوب نیست. :Paralytic امکان خدمت رسانی وجود ندارد. در حادثه زلزله تهران وضعیت paralytic است. اگر زلزله بالاي 6.5 ریشتر بیاد در تهران قابلیت خدمت رسانی وجود ندارد. Prefix بعدي بحث هایی است که کردیم. Local=accident/ regional=incident/ national=emergency/ international=disaster براساس موارد نمره میدهند و می گویند حادثه براساس event(pice) potential injury-creating در چه stage است. اگر حادثه اي score 0 بگیرد کمک نمیخواهد. اگر حادثه کمی بزرگتر باشد score 1 شد ممکنه نیاز به کمک داشته باشیم ولی فعلا نیاز به اعزام نیرو نداریم. اگر score 2 شد نیروهاي کمکی باید پشت منطقه آماده باش باشن وهروقت فرمان داده شد به منطقه بیاین. اگر score 3 اعلام کردیم یعنی حادثه اینقدر بزرگ هست که کاري نمیتونیم بکنیم و بقیه براي کمک بیان. این زبان بین المللی است. وقتی کشوري اعلام میکند pice 3 است یعنی تمام راه هاي ورودي به کشور بدون هیچ حد و مرزي باز است. مشکل ایران و آمریکا در زلزله بم چی بود ایران در 24 ساعت اول اعلام کرده بود. pice 2 هواپیماي آمریکایی 20 ساعت بعد از زلزله تو کرمان نشست و بعد ایران شکایت کرد چون در ورودي کشور رو ایران باز نکرده بود و ایران هم برنده ماجرا شد. 7
تا زمانی که pice 3 نباشد کسی حق ورود به کشور رو نداره. به چه درد ما میخوره اگه داریم تو یه منطقه کوچیک کار میکنیم وقتی اعلام 2(standby) pice میکنیم یعنی کسی حق ورود به بیمارستان من و دخالت تو کار مدیریتی من رو نداره. ولی اگه اعلام کردیم شرایط من 3(dispatch) pice هست ما دیگر حق اظهار نظر راجع به مدیریت صحنه و بیمارستان نداریم. :Hazard خطر بالقوه. خطر بالقوه 85 درصد ناحیه قابل سکونت ایران روي خط زلزله هست پس این می شود hazard ایران. سیل بیماري عفونی حادثه تروریستی و... در اصفهان hazard چیست اصفهان جزو استثناهاست روي خط زلزله نیست. اما اطراف اصفهان مثل اردستان سمیرم روي خط زلزله هستن. اطراف اصفهان کارخانه سیمان پتروشیمی ذوب آهن فولاد سازمان انرژي اتمی هستند خطرات اینها چیست 1 مخزن کلر پتروشیمی اگه منفجر بشه کل شهر میترکه. اگر مخزن HF انرژي اتمی leak پیدا کند یا منفجر شود کل منطقه شرقی اصفهان غیرقابل سکونت می شود. اگر محموله UF6 اصفهان که داره به نایین میره بلایی سرش بیاد کل منطقه باید به مدت 10 سال پاکسازي بشه. در دنیا نقشه اي دارن که مشخص کردن هر کشوري چه hazard هایی داره و کدوم یکی بیشتر وضعیت رو بهم میریزن. چه اتفاقی می افتد که hazard منجر می شود به disaster چرا زلزله اي مثل بم تبدیل می شود به یک disaster ولی زلزله آذربایجان براي ما هیچ مشکلی ایجاد نمی کند باید با چند مفهوم آشنا شویم: event) :Vulnerability(the predisposition to suffer damage due to external یعنی براي آسیب استعداد وجود دارد. مثلا زلزله تهران تهران روي خط زلزله است و زلزله آن نیز فعال است. در کل تهران فقط منطقه غرب آن زلزله خیز نیست اما بیشترین تراکم جمعیتی در مرکز و شرق است. یعنی افراد جایی ساکن اند که بیشترین میزان شدت و 8
تخریب زلزله قرار است در آنجا اتفاق بیفتد. نه تنها hazard از بین نرفته مثلا مردم به شهر دیگري نقل مکان نکرده اند بلکه روي گسل برج میلاد بنا شده که در فاصله 2 کیلومتري آن خط زلزله شمال غرب تهران عبور می کند. Susceptibility (exposure to :رفتن به آغوش خطر مثلا با وجود همه خطراتی که در مورد زلزله تهران danger) ذکر شد خانه هایی در آن ساخته شده که در مقابل یک زلزله 4 ریشتري هم دوام نمی آورند. یعنی آخرین مرحله اي است که اگر حادثه اي اتفاق بیفتد وضع را خراب می کند. به خاطر همین می گویند که زلزله تهران تبدیل خواهد شد به فاجعه قرن. چون هیچ راه امداد رسانی زمینی باقی نخواهد ماند و همه کوچه ها تخریب می شوند و فقط از راه هوایی می توان استفاده کرد. recover) :Resilience (adaptability, capacity to تا چند سال پیش بیمارستان هاي تهران فقط ظرفیت پذیرش 800 بیمار به طور همزمان را داشتند. اما از سال 85 برنامه اي آغاز شده که این تعداد به 18000 رسیده. چگونه یک پروتکل براي بیمارستان ها نوشته شد که اگر شرایط خاصی اتفاق افتاد بیمارستان چگونه باید از بیماران elective تخلیه شود از چه فضاهایی می تواند استفاده کند فضاهاي مورد استفاده شهري کدامند و... پس یعنی در صورت حادثه ما بتوانیم با شرایط خودمان را انطباق دهیم و آن را تحمل کنیم. در مورد زلزله آذربایجان ما مشکل resilience داشتیم زلزله خیلی خوب مدیریت شد مصدوم خیلی کم بود تریاژ به موقع بود ولی در دو تا از منطقه ها اولین جایی که تخریب شد بیمارستان هاي نوساز بودند. پس براي اینکه disaster داشته باشیم اول نیاز به خطر داریم. در کویر لوت به طور بالقوه hazard داریم ولی vulnerability, و resilience وجود ندارد. پس رخ دادن زلزله در آن قسمت به دلیل عدم وجود سکنه براي ما ایجاد مشکل نمی susceptibility کند. براي ایجاد حادثه hazard و vulnerability حتما نیاز است. susceptibility باعث می شود شدت حادثه و تعداد مصدومین زیاد شود. ولی اگر آن دو مورد وجود نداشته باشد اصلا حادثه براي ما مفهومی ندارد. Vulnerability + Hazard = DISASTER حوادث به سه دسته تقسیم می شوند: Natural Man Made Terrorism 9
تا قبل از حادثه 11 سپتامبر همه فکر می کردند حوادث فقط man made و natural هب( مقدار بیشتر) هستند. natural یعنی زلزله سیل حوادث طبیعی. حوادث طبیعی را نمی توان ریشه کن کرد و فقط می توان از شدت آن ها کاست. man made حوادثی است که در اثر اشتباهات انسانی اتفاق می افتد مثل حادثه قطار مشهد. تروریستی مثل سارس (بیماري خطرناك تنفسی که عامل آن از خانواده کرونا ویروس ها می باشد) سارین (گازي سمی و کشنده) داعش حوادث سوریه و.... از 11 سپتامبر به بعد با review کردن data base ها فهمیدند خیلی از حوادثی که فکر می کردند man made است در واقع تروریستی بوده. شایع ترین بیماري که الان به عنوان حادثه تروریستی می شناسیم HIV است. ایدز یک ویروس ضعیفی در میمون ها بوده که در آزمایشگاه هاي آفریقاي جنوبی آن را براي حوادث تروریستی تقویت کردند. بعد روي یک سري افراد آفریقایی آزمایش شد تا کارآیی اش مشخص شود و در نهایت از کنترل خارج شد و به پاندمی تبدیل گردید. سارس هم حاصل یک میکروب تقویت شده در آزمایشگاه هاي چین و کوبا بوده و چین را از بحران اقتصادي نجات داد به خاطر اینکه دارو و واکسن بیماري را تهیه کرد. تا قبل از 11 سپتامبر در data base ها یک دایره بزرگ را به حوادث natural اختصاص داده بودند یک دایره کوچک مختص man made بود و حوادث تروریستی به عنوان یک دایره کوچکتر داخل man made ها قرار داشت. الان براي هر سه این حوادث سهم مساوي در نظر گرفته شده یعنی تعداد کشته ها برابر شده است. اگر مصدوم شرایط خاص داشت ممکن است حادثه تروریستی باشد و اگر ما دیر متوجه شویم تعداد زیادي از مصدومان تلف می شوند. مثلا آخرین حادثه تروریستی خیلی ساده که در ترکیه miss شد و یک پزشک عمومی آن را تشخیص داد این بود که یک مراسم عروسی 300 تا مسموم به جا گذاشت. یک نفر زحمت کشیده بود در غذاي مهمانان سم بوتولیسم ریخته بود. نتیجه این که 260 نفر فوت شدند. اگر پزشک عمومی گزارش نداده بود هیچ وقت به تروریستی بودن حادثه پی نمی بردند. disaster ها دو وجه internal و external دارند. 10
:Internal اگر (hospital information system) HIS بیمارستان قطع شود دیگر نمی توانیم خدمت رسانی کنیم مثلا نمی توانیم imaging ها را بررسی کنیم. باج گیري که اخیرا حمله کرد کل سیستم بهداشتی اصفهان را براي مدتی قطع کرد. مهمترین عاملی که منجر به internal disaster می شود نیروي انسانی است. مثلا پرستاران اعتصاب کنند پزشکان در بیمارستان حاضر نشوند خدمه بیمارستان را تمیز نکنند. اشکال در تا سیسات داخلی در درجه دوم از نظر اهمیت قرار دارد مثل تخریب بیمارستان ها در حادثه آذربایجان. :External بیمارستان ها درست کار می کنند اما بیشتر از ظرفیتشان مجبورند پذیرش داشته باشند مثل زمانی که حوادث اتفاق می افتند. ما هر روز با وجه internal درگیریم مثلا به جاي 4 پرستار 3 تا در بیمارستان حضور دارند اینجا تعداد مراجعین فرقی نکرده ولی پرستاران ما ظرفیت پاسخگویی ندارند و در این شرایط باید بتوانیم سیستم تریاژ را مدیریت کنیم. موارد ذکر شده در سطح بیمارستان بودند. در سطح کشوري اگر بخواهیم دسته بندي کنیم براي internal جنگ داخلی سوریه در ابتداي کار را می توان مثال زد ولی بعد از آن که حوادث تروریستی به آن اضافه شد وجه external هم پیدا کرد. پس سوریه درگیر هر دو جنبه disaster می باشد. - چرا وضع دنیا انقدر وخیم شده قبلا هم حوادث طبیعی و بیماري ها وجود داشتند چه چیزي باعث شده که امروزه روي مدیریت بحران فوکوس شود اولین مورد جمعیت است قبلا 1 میلیارد جمعیت داشتیم اکنون 8 میلیارد. دومین مورد ثروت است قبلا در ایران جمعیت روستایی بیشتر بوده الان جمعیت شهري بیشتر شده. وقتی جمعیت زیاد شود روستا دیگر گنجایش آن را ندارد پس یا باید روستا را صنعتی کنند یا به شهرها بروند. اگر بخواهیم در شهر ها تعداد خانه ها را اضافه کنیم چون وسعت زمین با قبل تفاوتی نکرده مجبور می شویم درختان را قطع کنیم. از طرف دیگر چون روي ارتفاعات و کنار آب ها خوش آب و هواتر است در آنجا خانه می سازیم و سیل بندها را از بین می بریم. پس اگر سیلی اتفاق بیفتد تعداد مصدومین و احتمال تخریب خانه ها بالا می رود. شهرنشینی (urbanization) حاصل population و poverty است یک جمعیت محدودي که در صورت بروز حادثه تعدادیشون قرار بوده از بین بروند تبدیل می شوند به جمعیت زیادي که با بروز حادثه همگی کشته خواهند شد. مثال عینی این حالت تهران است. قبلا تهران یک دشت بوده و همگی در دشت ساکن بودند. الان روي قله کوه ها و کنار رودها هم خانه و ویلا ساخته اند و این باعث شده منابع طبیعی ما از بین بروند. در کشور هاي دیگر براي حل این مشکل روستاها را صنعتی می کنند و بهترین امکانات را براي مردم فراهم می کنند تا جلوي مهاجرت ها را بگیرند. 11
- نقشه اي وجود دارد به نام global seismic hazard map در آن تمام دنیا را از نظر hazard هاي طبیعی تقسیم بندي می کنند و به وسیله رنگ بندي که از سفید شروع شده و به سمت قرمز و قهوه اي می رود درجات آن را مشخص می کنند. در این نقشه ایران ک لا قرمز رنگه یعنی بیشترین میزان خطر را در منطقه دارد. در خود ایران هم چنین تقسیم بندي هایی وجود دارد مثلا خط سرطان مري از شمال کشور می گذرد. :seismic) پدیده هاي زمین لرزه) را براي اینکه بتوانیم جلوي آسیب هاي یک حادثه را بگیریم باید یک سري اقداماتی قبل از حادثه و یک سري اقدامات بعد از حادثه انجام بگیرد. اولین اقدام براي اینکه یک حادثه اص لا به وجود نیاید eradication یا ریشه کنی است. در ایران دو بیماري فلج اطفال و آبله ریشه کن شده است. اما در حوادث طبیعی man made و تروریستی eradication خیلی جایگاهی ندارد و نمی توان جلوي آن ها گرفت. پس ما prevention و mitigation می کنیم. Prevention یعنی پیشگیري کردن یعنی اگر قراره جایی زلزله بیاد ما در آن جا خانه نسازیم و vulnerability را حذف کنیم. اگر مجبور شدیم و ساختیم susceptibility را حذف کنیم یعنی خانه هاي مقاوم به زلزله بسازیم یا کوچه هاي مناسب پیدا کنیم. Mitigation یعنی اگر حادثه اي قرار است اتفاق بیفتد susceptibility را کم کنیم و امکاناتی فراهم کنیم که تعداد مصدومان کاهش یابد. به عنوان مثال در تهران سازمان مدیریت بحران شهري داریم. یکی از کارهایی که انجام داده این است که در فضاهاي باز سوله هایی با ظرفیت بالاي 1000 نفر درست کرده که در صورت وقوع حادثه خانه ها تخلیه شود و مردم به سوله هاي ضد زلزله پناه ببرند. در واقع چون نتوانستیم vulnerability و susceptibility را حذف کنیم برایش جایگزین پیدا کردیم. mitigation براي بعد از حادثه هم مفید است. چه چیزي غیر از خود حادثه می تواند باعث تلفات شود عفونت تغذیه آب آلوده. mitigation این موارد را هم پوشش می کاربرد دارد. دهد. پس mitigation تنها واژه اي در چارت مدیریت بحران است که هم قبل از حادثه و هم بعد از حادثه Preparedness به معناي آمادگی است. یعنی یک plan داشته باشیم که اگر زلزله آمد چه کسی باید چه کاري را انجام بدهد. در این بخش کشورهاي جهان سوم داراي ضعف اند به این معنی که کسانی که کار می کنند از کسانی که دستور می دهند و مدیریت می کنند خیلی کمتر هستند. در حادثه بم چون سازمان مدیریت بحران وجود نداشت سپاه ارتش هلال احمر وزارت بهداشت هر کدام دستورات متفاوتی صادر می کردند بنابراین خیلی از کارها موازي شدند یا حتی در یکدیگر اختلال ایجاد کردند. اما در زلزله آذربایجان سازمان مدیریت بحران کشور فرمانده کل عملیات بود و دستورها را صادر می کرد. 12
Response/Relief وقتی حادثه اتفاق افتاد باید امداد و نجات داشته باشیم. سر صحنه می رویم و براي مصدومین درمان اولیه انجام می دهیم. Rehabilitation یعنی بازتوانی مصدومی را از زیر آوار خارج کرده ایم و renal failure شده پس نیاز به دیالیز یا پیوند دارد. مصدومی که پایش شکسته را باید عمل کنیم یا فیکساتور برایش بگذاریم Reconstruction خیلی مهم است یعنی طوري ساختار منطقه را بازسازي کنیم که اگر مجددا حادثه اي اتفاق افتاد دیگر تخریبی صورت نگیرد. - اولین قدم در پاسخدهی این است که وقتی سر صحنه حاضر می شویم تریاژ کنیم. یعنی الویت بندي بین مصدومین انجام دهیم. به روز ترین و شایعترین سیستم تریاژ بیمارستانی در ایران و در دنیا index) ESI (emergency severity است. سیستم هاي تریاژ دیگري مثل منچستر استرالیایی کانادایی وجود دارد یا تریاژ هاي قدیمی سه مرحله اي چهار مرحله اي و پنج مرحله اي نیز داریم. در ESI مریضی که بیشترین خطر را دارد سطح یک تریاژ است و فوري باید درمان شود. مریضی که هیچ خطري ندارد سطح پنج تریاژ است یعنی هر وقت خواستیم می توانیم درمانش کنیم. آیا این تریاژ در زمان حادثه هم صدق می کند با یک مثال توضیح می دهیم: سه تا مصدوم در بیمارستان داریم. مصدوم اول arrest قلبی- تنفسی است و نیاز به cpr دارد مصدوم دوم دچار شکستگی ساق پا است و خونریزي فعال دارد مصدوم سوم در شوك است تروماي شکم دارد و احتمال پارگی طحال. به ترتیب مصدوم اول مصدوم سوم و مصدوم دوم را رسیدگی می کنیم. حال فرض می کنیم سر صحنه اي هستیم که 1000 تا مصدوم وجود دارد. اولین مریضی که می بینیم arrest قلبی- تنفسی کرده. هیچ اقدامی براي وي انجام نمی دهیم و رهایش می کنیم. چون اگر 30 دقیقه صرف احیاي این فرد بکنیم 30 مصدوم دیگر از بین می روند. پس در تریاژ بیمارستانی ما تمام امکانات را با بهترین کیفیت براي تمام مصدومین بر اساس الویت استفاده می کنیم یعنی اگر ظرفیت پذیرش آن تعداد مصدوم را داریم باید تک تک مصدومین را درست manage کنیم. اما در شرایط disaster امکانات محدود است و سعی ما نجات بیشترین تعداد افراد می باشد اما نه با بهترین کیفیت. بنابراین plan تریاژ در شرایط بیمارستانی و disaster فرق می کند. پس stable در صحنه حادثه جواب نمی دهد و فقط در شرایط ESI پاسخگوست. سه تا روش تریاژ در صحنه داریم: روش تریاژ ابتدایی اولیه و ثانویه. بهترین روش تریاژ اولیه که استاندارد ایران هم هست روش START است treatment).(simple triage and rapid transport or در این سیستم که به آن RPM mental) (respiration, pulse, هم می گوییم هر مصدومی که می تواند راه برود مصدوم سبز محسوب می شود و نه تنها کمکی 13
لازم ندارد بلکه باید در جابجایی مصدومین هم کمک بکند! 70 درصد مصدومین در شدیدترین حوادث سبز هستند. پس اگر تریاژ انجام ندهیم بیشترین نیرو صرف مصدومان سبز می شود. در 30 درصد باقیمانده از مصدومین اولین کار چک کردن تنفس است. اگر تنفس نداشت راه هوایی را توسط مانور دستی باز می کنیم. 5 مانور دستی داریم که 2 تا از آن ها مانورهاي اصلی هستند head tilt/chin lift و.jaw-thrust یعنی سر را به سمت عقب و چانه را به سمت بالا یا جاو تراست یعنی فک را به سمت بالا حرکت می دهیم. اگر تنفس مریض برگشت یعنی این مریض قابلیت حیات دارد و قرمز محسوب می شود. اگر تنفس پیدا نکرد chest compression مفهومی ندارد و مرده به حساب می آید و تریاژ آن سیاه است. اگر تنفس پیدا کرد باید اقدام فوري برایش انجام داد. ممکن است انسداد راه هوایی جسم خارجی درگیري تراشه نوموتوراکس هموتوراکس یا چیزهاي دیگري باشد که می توان سریع مداخله کرد و نجاتش داد پس پروگنوزش خوب است. اگر مریض از اول تنفس داشت تعداد تنفس را چک می کنیم. تنفس بیش از 30 بار در دقیقه نیاز به اقدام فوري دارد. در این حالت فرد دیسترس تنفسی دارد که ممکن است علت آن contusion, tamponade شوك یا مشکل ریوي باشد. اگر تنفس کمتر از 30 بار در دقیقه بود گردش خون یعنی نبض فرد را چک می کنیم. اگر نبض رادیال نداشت -blanch test) capillary fill بستر ناخن) را چک می کنیم اگر بیشتر از 2 ثانیه بود نیاز به اقدام فوري دارد یعنی قرمز محسوب می شود و باید خونریزي را کنترل کرد. اگر کمتر از 2 ثانیه طول کشید عملکرد مغزي را چک می کنیم. اگر بتواند فرامین را اجرا کند زرد به حساب می آید و اقدام تا خیري نیاز دارد. اگر نتواند فرامین را اجرا کند قرمز محسوب می شود و اقدام فوري می خواهد. اگر فرد نبض رادیال داشت مستقیم به سراغ بررسی عملکرد مغزي می رویم. پس به طور خلاصه اگر راه می رود سبز اگر نفس ندارد و با باز کردن راه هوایی نفسش برنمی گردد سیاه بقیه همگی قرمز به جز مریضی که همه کار می کند فقط راه نمی رود (مثلا کسی که شکستگی لگن دارد) زرد سیستم استارت از بین 100 درصد مصدومین آن هایی را که واقعا نیاز به اقدام دارند جدا می کند. بعد از جدا کردن مصدومین باید به فکر چگونگی انتقال آن ها به بیمارستان باشیم. اینجا سیستم تریاژ ثانویه یا SAVE به کمک ما می آید.( secondary (assessment of victim endpoint مثلا اگر دو بیمار شکستگی ساق پا (زرد) و تروماي شکم و شوك (قرمز) داشته باشیم بیمار شکستگی را سر صحنه درمان می کنیم و نیازي به انتقال ندارد اما مصدوم قرمز را چون نمی توانیم سر صحنه لاپاراتومی کنیم اعزام می کنیم. مثال دیگر مصدومی تنگی نفس شدید دارد JVP برجسته است در سمع ریه کاهش صداي ریه راست دارد تشخیص ما 14
tension pneumothorax و طبق چارت مریض قرمز است. براي این مریض chest tube می گذاریم و دیگر نیازي به اعزام ندارد. Save در واقع اندیکاسیون هاي انتقال را براي مصدومی که انتقال برایش ضروري است بیان می کند. یک سري چارت هایی هم وجود دارد که براي هلال احمر ایران است. در زمان بحران به تعداد مصدومین باید این چارت ها موجود باشند پایین ترین رنگی که روي این چارت وجود دارد نشان دهنده رنگ بیمار است پس چون هر چهار رنگ زیر هم در این چارت موجود است شاید مجبور شویم رنگ ها را از خط چین بینشان جدا کنیم تا پایین ترین رنگ رنگ مورد نظر ما شود. پایین ترین رنگ سبز است. اگر آن را جدا کنیم می شود رنگ زرد. اگر دومی را هم جدا کنیم می شود رنگ قرمز. و اگر سومی را هم جدا کنیم به سیاه می رسیم. شاد باشید منا براتی _ نیلوفر هاشمی 15