مجموعه مداخلات اساسی بیماريهاي غیرواگیر در نظام مراقبتهاي بهداشتی اولیه ایران "ایراپن" محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت 1396 وزارت بهداشت درمان و آموز

Transcription

1 مجموعه مداخلات اساسی بیماريهاي غیرواگیر در نظام مراقبتهاي بهداشتی اولیه ایران "ایراپن" محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت 1396 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی معاونت بهداشت دفتر مدیریت بیماريهاي غیرواگیر

2 شناسنامه

3 همکاران تالیف و تکوین برنامه دفتر مدیریت بیماريهاي غیرواگیر: دکتر احمد کوشا: معاون فنی معاونت بهداشت و مدیر کل دفتر مدیریت بیماريهاي غیرواگیر دکتر علیرضا مغیثی: معاون فنی و رییس گروه نظام مراقبت عوامل خطر دکتر علیرضا مهدوي هزاوه: معاون اجرایی و ري یس اداره پیشگیري از بیماريهاي قلب و عروق دکتر شهین یاراحمدي: ري یس گروه پیشگیري و کنترل بیماريهاي غدد و متابولیک دکتر علی قنبري مطلق: ري یس اداره سرطان دکتر مهدي نجمی: ري یس اداره پیشگیري از بیماريهاي مزمن تنفسی دکتر طاهره سموات: کارشناس مسي ول گروه پیشگیري از بیماريهاي قلب و عروق دکتر محبوبه دینی: مدیر برنامه پیشگیري و کنترل پوکی استخوان و استخوانی مفصلی علیه حجتزاده: کارشناس مسي ول گروه پیشگیري از بیماريهاي قلب و عروق دکتر محمد مرادي: مسي ول برنامه فعالیت بدنی دکتر امین عیسینژاد: مشاور برنامه فعالیت بدنی عباس پریانی: ري یس گروه عوامل خطر بیماري هاي غیرواگیر دکتر عهدیه ملکی: کارشناس اداره پیشگیري از سرطان معصومه ارجمندپور: کارشناس اداره پیشگیري از بیماري هاي مزمن تنفسی مهندس الهام یوسفی: مدیر پورتال دفتر مدیریت بیماري هاي غیرواگیر دفتر سلامت محیط و کار: دکتر خسرو صادق نیت: ري یس مرکز سلامت محیط و کار مهندس بهزاد ولیزاده: مسي ول دبیرخانه ستاد کشوري کنترل دخانیات دکتر حسن آذري پور ماسوله: عضو کارگروه تخصصی ستاد کشوري کنترل دخانیات دفتر بهبود تغذیه جامعه: دکتر زهرا عبداللهی: مدیر کل دفتر بهبود تغذیه جامعه دکتر پریسا ترابی:کارشناس دفتر بهبود تغذیه جامعه دفتر سلامت روان اجتماعی و اعتیاد: دکتر احمد حاجبی: مدیر کل دفتر سلامت روانی اجتماعی و اعتیاد علی اسدي: معاون دفتر پیشگیري و درمان سوءمصرف مواد دکتر علیرضا نوروزي: مشاور دفتر سلامت روانی اجتماعی و اعتیاد معاونین بهداشت مدیر و کارشناسان گروه بیماري هاي غیرواگیر دانشگاه هاي علوم پزشکی اصفهان کرمان آذربایجان غربی و مراغه و همکاران شبکه هاي بهداشت و درمان شهرستان هاي شهرضا بافت نقده و مراغه

4 سایر همکارانی که در تهیه این مجموعه ما را یاري نمودند: دکتر سید فرزاد محمدي دکتر سعید محمودیان دکتر نسرین آژنگ دکتر محمود ابراهیمی دکتر منصوره سادات عبداللهی آزیتا پیشگو سپهر هاشمیان مریم مهرابی خدیجه محصلی فرزانه فرشاد سارا غلامی معصومه افسري پریسا رضانژاد اصل محبوبه درمان شهناز باشتی سیده مونا فاضلی مریم روحانی الهام پرتوي پور مهندس محمد حسین پناهی فرشته صلواتی کتایون کاتب صابر طاهره معراجیپور شیرین امیر جباري منیژه مومنی فاطمه ذوالقدري اکبرسلطان آبادي در پایان از همکاري اعضاي کمیته ملی پیشگیري و کنترل بیماري هاي غیرواگیر همکاران مرکز مدیریت شبکه معاونت اجرایی معاونت بهداشت مرکز سلامت جمعیت خانواده و مدارس آزمایشگاه مرجع سلامت و دفتر نمایندگی سازمان جهانی بهداشت در ایران تشکر و قدر دانی می گردد.

5 مقدمه فهرست مطالب پیشگفتار 8 10 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در خطر سنجی سکته ه يا خطر سنجی سکته ه يا قلبی و مغزي 13 قلبی و مغزي کشنده یا غیرکشنده 14 پیگیري و مراقبت 17 تجویز دارو بر اساس میزان خطر سکته ه يا قلبی و مغزي 17 آموزش 17 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت دربرنامه کشوري پیشگیري و کنترل بیماري فشارخون بالا 19 تعریف فشارخون و فشارخون بالا طبقه مقدمه 20 بندي فشارخون 21 عوامل موثر بر فشارخون بالا 22 انواع فشارخون بالا 22 فشارخون بالاي اولیه 22 فشارخون بالاي ثانویه مراقبت 23 علایم بالینی 23 درمان 24 درمان غیر دارویی 24 درمان دارویی 24 آموزش 25 راهنماي اندازه گیري فشارخون 25 اقدامات و پیگیري بر حسب طبقه بندي فشارخون در افراد بزرگسال 31 ماهانه بیماران مبتلا به فشار خون بالا توسط بهورز یا مراقب سلامت 32 ارجاع 32 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه کشوري پیشگیري و کنترل بیماري دیابت علل بروز دیابت 35 علاي م و نشانهها 35 درمان 36 سیر بیماري دیابت 36 دیابت نوع 1 36 دیابت نوع 2 37 عوارض زودرس و دیررس دیابت 38 دیابت بارداري 39 مدیریت دیابت بارداري 40 روشهاي آزمایشگاهی تشخیص انواع دیابت 41 روش ه يا غربالگري و تشخیص دیابت بارداري( GDM ) 41 پیشگیري و غربالگري در دیابت نوع 1 و 2 42 آموزشهاي لازم براي افراد مبتلا به دیابت 43 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه پیشگیري و کنترل اختلال چربیهاي خون 50

6 مقدمه 51 تعریف اختلال چربیه يا انواع اصلی چربیه يا خون 51 موجود درخون 51 کلسترول 51 تري گلیسرید TG 53 علاي م چربی خون بالا 53 نقش چاقی در اختلال چربیه يا عوامل موثر بر اختلال چربیه يا نحوه شناسایی اختلال چربیه يا راهه يا درمان مقدمه اصول کنترل چربیه يا خون 54 خون 54 خون 55 خون بالا 56 دارویی در کلسترول خون بالا 56 محتواي آموزشی بهورز/مراقب سلامت در برنامه پیشگیري تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ پستان و دهانه رحم تفاوت تشخیص زودهنگام و غربالگري 59 سرطان روده بزرگ 60 خود مراقبتی براي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان روده بزرگ عوامل خطر سرطان عوامل خطر قابل 60 روده بزرگ و پیشگیري از آن 60 اصلاح مرتبط با شیوه زندگی 61 علایم پولیپ و سرطان روده بزرگ و تشخیص زودهنگام آنها 62 شیوه ه يا اصول تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ 63 برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ در ایران: سطح یک 67 برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ در ایران: سطح دو 68 برنامه تشخیص و درمان سرطان روده بزرگ در ایران: سطح سه 69 سرطان پستان 70 خود مراقبتی براي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان پستان 70 عوامل خطر سرطان پستان و پیشگیري از آن 71 علایم سرطان پستان و تشخیص زودهنگام آنها 72 شیوه ه يا تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان پستان 72 برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان پستان در ایران: سطح یک 75 برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان پستان در ایران: سطح دو اصول 75 برنامه تشخیص و درمان سرطان پستان درایران: سطح سه 76 سرطان دهانه رحم 77 خود مراقبتی براي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم 77 عوامل خطر سرطان دهانه رحم و پیشگیري از آن 78 علایم سرطان دهانه رحم و تشخیص زودهنگام آنها 78 شیوه ه يا تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان دهانه رحم 79 برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان دهانه رحم در ایران: سطح یک 79 برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان دهانه رحم در ایران: سطح دو 80 برنامه تشخیص و درمان سرطان دهانه رحم در ایران: سطح سه محتواي آموزشی تغذیه در پیشگیري و کنترل بیماري ه غیاي 80 رواگیر براي بهورز/ مراقب سلامت 81 مقدمه 82

7 توصیه ه يا ارزیا یب ارزیا یب توصیه ه يا توصیه ه يا توصیه ه يا کلیدي در خصوص عوامل تغذیه اي خطرساز در بروز بیماري ه غیاي رواگیر شایع 82 کاربردي تغذیه اي براي کاهش مصرف چربی و روغن 82 کاربردي تغذیه اي براي کاهش مصرف نمک 84 کاربردي تغذیه اي براي کاهش مصرف قند 85 تغذیه در پیشگیري و کنترل دیابت 85 تغذیه در پیشگیري و کنترل بیماريهاي قلبی عروقی و فشار خون بالا (پرفشاري خون) 87 تغذیه در پیشگیري و کنترل اختلال چربی خون (کلسترول) 88 تغذیه در پیشگیري و کنترل اضافه وزن و چاقی 89 تغذیه در پیشگیري و کنترل سرطان ها 90 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه پیشگیري از کم تحرکی 94 تعریف فعالیت بدنی و ورزش 95 اثرات مثبت فعالیت بدنی بر بدن 95 میزان فعالیت بدنی توصیه شده با توجه به هرم فعالیت بدنی 97 انواع فعالیت بدنی 98 میزان و شدت فعالیت بدنی مناسب 99 سطح فعالیت بدنی مراجعهکننده 100 آمادگی شروع فعالیت بدنی ) پرسشنامهPAR-Q ) تحلیل وضعیت آمادگی شروع فعالیت ورزشی آزمون ه يا مقدمه وضعیت آمادگی جسمانی 103 پیگیري و مراقبت 105 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه اختلال مصرف الکل 107 بسته خدمتی اختلال مصرف الکل 108 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه کنترل مصرف دخانیات ماده دخانی و انواع آن تعریف فرد سیگاري (مصرفکننده مواد دخانی) مواد شیمیایی و سمی موجود در سیگار و توتون 113 اثرات سوء مصرف دخانیات 114 نکاتی دراجراي برخی از راه کارهاي کلیدي کنترل دخانیات 115 اراي ه خدمات انتخاب روش ترك ترك دخانیات پیگیري و مراقبت 117

8 پیشگفتار پدیدههاي شهرنشینی و صنعتی شدن جوامع که با تغییرات وسیع در سبک زندگی همراه است در کنار بهبود شاخصهاي بهداشتی که سبب افزایش میزان امید به زندگی شده است مهمترین عوامل افزایش بار بیماريهاي غیرواگیر بودهاند. بیماريهاي غیرواگیر مسوول بیش از %53 بار بیماريها در سراسر جهان هستند و بیش از %76 کل بار بیماريها در ایران به بیماريهاي غیرواگیر اختصاص دارد. پایه پیشگیري از بیماريهاي غیرواگیر شناسایی عوامل خطر اولیه و پیشگیري و کنترل این عوامل است. شش میلیون از کل 38 میلیون مرگ ناشی از بیماريهاي غیرواگیر در سنین کمتر از 70 سال رخ میدهد و بیش از %80 این مرگها در کشورهاي در حال توسعه اتفاق میافتد. افزایش شیوع بیماريهاي غیرواگیر و ماهیت مزمن پیش رونده و ناتوانکننده آنها باعث بوجود آمدن مشکلات عدیدهاي میشوند و متاسفانه نیروي مولد جوامع را به طور مستقیم در معرض خطر مرگ و میر معلولیت و ناتوانیها قرار میدهند. به دلیل هزینههاي درمانی طولانی مدت و هزینههاي بالاي از جیب مردم بیماريهاي غیرواگیر میتوانند منجر به هزینههاي کمرشکن سلامت و فقر شوند. لذا بیماريهاي غیرواگیر از مهمترین موانع توسعه کشورها هستند و هزینههاي سرسام آور ناشی از این بیماريها هر نظام بهداشتی و درمانی را با چالشهاي عدیدهاي روبرو مینماید. چهار بیماري دیابت فشارخون بالا سرطان و بیماريهاي مزمن تنفسی به همراه چهار عامل خطر کم تحرکی تغذیه ناسالم مصرف الکل و دخانیات مهمترین علل مرگ و میر ناشی از بیماريهاي غیرواگیر هستند که احتمال مرگ ناشی از بیماريهاي غیر واگیر را افزایش میدهند. به همین دلیل سازمان جهانی بهداشت کنترل این بیماريها و عوامل زمینهساز آنها را به عنوان هدف اصلی براي کاهش %25 مرگ و میر ناشی از بیماريهاي غیرواگیر تا سال 2025 تعیین کرده است. معاونت بهداشت از سالهاي دور تجارب ارزندهاي در اجراي برنامههاي موفقیت آمیز براي پیشگیري و کنترل بیماريهاي دیابت و فشارخون بالا داشته است و بر مبناي این تجارب و دستورالعملهاي جدید سازمان جهانی بهداشت و "سند ملی پیشگیري و کنترل بیماريهاي غیرواگیر و عوامل خطر مرتبط در جمهوري اسلامی ایران در بازه زمانی 1394 تا 1404" همکاران عزیزم در دفتر مدیریت بیماريهاي غیرواگیر با همکاري سایر دفاتر و مراکز معاونت بهداشت بسته خدمت پیشگیري و کنترل چهار بیماري و چهار عامل خطر منتسب به آنها را تهیه نمودند تا پس از اجراي مرحله یک و تعیین میزان قابلیت اجراء آن در بسته خدمات سطح یک ادغام شود و در سراسر کشور مطابق با روند تحول سلامت در حوزه بهداشت به اجراء درآید. امیدوارم به یاري خداوند و همت کلیه همکاران محترم در دانشگاههاي علوم پزشکی کشور طی دهه آینده گامی بلند و استوار در راستاي حفظ و ارتقاي سلامت هموطنان عزیزمان در حیطه کاهش مرگ زود هنگام ناشی از چهار بیماري غیرواگیر و چهار عامل خطر منتسب به آنها برداریم. و من االله توفیق دکتر علی اکبر سیاري معاون بهداشت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

9

10 مقدمه در طی چند دهه اخیر علیرغم پیشرفتهاي بسیار در امور تشخیصی و درمانی بیماريهاي غیر واگیر در کل جهان توسعه روزافزونی داشته است. به همین سبب سازمان جهانی بهداشت در سال 2013 برنامه اقدام جهانی را مشتمل بر 9 هدف و 25 شاخص براي کنترل 4 بیماري عمده غیرواگیر بیماريهاي قلبی عروقی دیابت سرطانها و بیماريهاي تنفسی و همچنین کاهش عوامل خطر چهار گانه دخانیات کمی فعالیت بدنی تغذیه نامناسب و الکل در اختیار جهانیان قرار داد و پس از آن اقدامات عملی را که میتواند کشورهاي مختلف دنیا را براي نیل به این اهداف رهنمون شود به آنان پیشنهاد نمود. کلیديترین توصیه این سازمان این بود که براي پیشگیري و کنترل این بیماريها میبایستی از نظام مراقبتهاي اولیه بهداشتی بهره برد Ever) (PHC Now More Than و براي موفقیت در این مسیر توصیه نمود نظام مراقبتهاي اولیه بهداشتی به سمت این بیماريها جهت داده شده PHC) (Reorientation of به نحو شایستهاي تقویت شود. در کنار این توصیهها این سازمان اقدام در چهار حیطه حاکمیت (Governance) کاهش مواجهه با عوامل خطر بیماريهاي غیرواگیر NCDs) (Reduce exposure to riskfactors for توانمندسازي سیستم بهداشتی براي پاسخگویی respond) (Enable health systems to و نهایتا دیده ب انی م نظم روند اپیدمیولوژیک این بیماريها results) (Measure را از راهبردهاي اساسی نیل به اهداف فوق دانسته براي هر کدام اقدامات عملی ملموسی را پیشنهاد نمود.

11 متعاقب پیشرفتهاي مهم در کنترل بیماريهاي واگیر در کشور ما نیز از سالیان گذشته اقدامات خوبی (از جمله اقدامات آموزش همگانی ادغام بیماریابی دیابت و فشارخون بالا در نظام شبکه و...) در جهت کنترل بیماريهاي غیرواگیر انجام گردید اما علیرغم تلاشهاي فراوان همانند سایر کشورها ما نیز شاهد افزایش روزافزون این بیماريها در کشورمان بودیم لذا لازم بود که در راستاي تعهدات ملی و جهانی خود و با بومیسازي و اجراي پیشنهادات سازمان جهانی بهداشت اقدامات شایستهاي را در این راستا انجام دهیم. به همین دلیل در راستاي اجراي استراتژيهاي چهارگانه پیشنهادي این سازمان در حیطه حاکمیتی (Governance) از سال 1392 کار تدوین سند ملی پیشگیري و کنترل بیماريهاي غیرواگیر و عوامل خطر آن در معاونت بهداشت وزارت بهداشت شروع گردید و سپس با اقدام بسیار شایسته تشکیل کمیته ملی بیماريهاي غیر واگیر با ریاست وزیر محترم بهداشت و همت اعضا آن و مشارکت معاونتهاي وزارت بهداشت این سند تکمیل گردیده به تصویب شوراي عالی سلامت کشور رسید. در این سند با لحاظ اهداف جهانی 9 گانه متناسب با اولویتهاي ملی با تغییراتی اهداف 13 گانه نظام سلامت کشورمان تعیین گردید. این سند همزمان به امضا ریاست محترم مجلس شوراي اسلامی مدیر کل سازمان جهانی بهداشت و همچنین مدیر دفتر منطقه مدیترانه شرقی سازمان فوق و نهایتا ریاست محترم جمهور رسید. در راستاي اجراي این سند تفاهمنامههاي همکاري وزارت بهداشت و وزارتین مرتبط با سلامت آماده گردیدند تا اقدامات ضروري در جهت ایجاد محیطهاي سالم و فراهمی امکانات لازم براي تسهیل رفتارهاي سالم و کاهش مواجهه مردم با عوامل خطر NCDs) (Reduce exposures to risk factors for انجام گردد. در زمینه دیدهبانی روند اپیدمیولوژیک این بیماريها Surveilance) یا (Measure results نیز هفتمین دور طرح بررسی STEPs از دي ماه سال گذشته آغاز گردید و در حال حاضر گزارش نهایی طرح در دست تهیه می باشد. در زمینه جهتدهی و تقویت و ارتقاي پاسخگویی مراقبتهاي بهداشتی respond) (Enable health systems to در ادامه برنامه تحول ساختاري در نظام بهداشتی برنامه ایراپن طراحی و در 4 شهرستان نقده از استان آذربایجان غربی مراغه از استان آذربایجان شرقی شهرضا از استان اصفهان و بافت از استان کرمان به صورت آزمایشی اجرا گردید. در این برنامه در خانههاي بهداشت و پایگاههاي سلامت میزان احتمال خطر 10 ساله بروز سکته هاي قلبی و مغزي کشنده یا غیرکشنده جمعیت هدف برنامه حتی در زمانی که علامتدار و بیمار نیستند تعیین میگردد و متناسب با میزان احتمال به دست آمده اقداماتی براي پیشگیري از بروز بیماري یا عوارض آن صورت میپذیرد. علاوه برآن در زمینه بیماريهاي سرطانی (روده بزرگ پستان و دهانه رحم) و آسم نیز اقداماتی در جهت تشخیص و مداخلات زودهنگام انجام میگردد.

12 تفاوتی که این برنامهها با اقدامات قبل نظام بهداشتی دارد این است که اینبار افراد را قبل از بیمار شدن یا در ابتداي بیماري تشخیص داده اقدامات لازم را اعم از اقدامات آموزشی و مشاورهاي تا دارویی به موقع در مورد وي به اجرا میگذارد تا مانع از بروز یا پیشرفت بیماري گردد. با توجه به موارد فوق بهنظر میرسد که فعالیتهاي لازم در 4 حیطه پیشنهادي سازمان جهانی بهداشت پیشبینی گردیده است. اکنون بعد از اجراي آزمایشی برنامه ایراپن و بازدید نمایندگان سازمان جهانی بهداشت و براساس پیشنهادات ایشان توسعه تدریجی برنامه در سطح کشور آغاز شده است. در همین راستا مجموعه حاضر که حاصل ویرایش و بازنگري متون قبلی است با بهره گیري از نظرات کارشناسان حوزه هاي مختلف و تجارب حاصل از اجراي آزمایشی برنامه تهیه گردیده و در اختیار دانشگاه هاي علوم پزشکی و مجریان برنامه قرار می گیرد. امید است که با فراهم شدن کلیه امکانات مورد نیاز در آینده نزدیک سراسر کشور تحت پوشش کامل برنامه قرار گیرد. در پایان لازم است از تمامی عزیزانی که در طراحی و تدوین برنامه و همچنین پشتیبانی آن سهیم بودند تشکر نمایم. مشارکت در اقداماتی اینچنین ارزشمند که اثرات آن مستقیما موجب ارتقاي سلامت مردم عزیزمان خواهد شد توفیق بزرگی است که از طرف خداوند متعال نصیب خادمین این عرصه گردیده است و شکرانه آن همدلی هماهنگی سختکوشی و ثبات قدم هر چه بیشتر در این راه است. امید که در نهایت همگان سربلند سرفراز و روسفید در محضر الهی باشیم. خدایا چنان کن سرانجام کار تو خشنود باشی و ما رستگار دکتر احمد کوشا مدیرکل دفتر مدیریت بیماريهاي غیر واگیر

13 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در خطر سنجی سکته هاي قلبی و مغزي

14 خطر سنجی سکته هاي قلبی و مغزي کشنده یا غیرکشنده خطر سنجی سکته هاي قلبی و مغزي ابزاري مناسب براي محاسبه میزان احتمال وقوع سکته قلبی و مغزي کشنده یا غیرکشنده در ده سال آینده است. با این کار می توان منابع محدود مراقبت هاي اولیه بهداشتی را به سمت نیازمند ترین بخش جمعیت که بیشترین سود را از مداخلات می برند هدایت کرد. بر اساس تخمین میزان خطر ده ساله وقوع سکته هاي قلبی و مغزي کشنده یا غیرکشنده درباره شروع مداخلات پیشگیرانه و درمان براي گروه هاي در معرض خطر بالا تصمیم گیري صورت می گیرد. نمودارهاي پیش بینی میزان خطر ده ساله سکته هاي قلبی و مغزي ابزاري براي طبقه بندي کلی خطر و مدیریت بیماري قلبی در مراقبت هاي اولیه بهداشتی (PHC) هستند. این نمودارها از شاخص هاي مهم که به آسانی قابل اندازه گیري هستند براي محاسبه خطر قلبی عروقی 10 ساله استفاده می کنند. این شاخص ها شامل سن جنس میزان فشارخون سیستولیک وضعیت مصرف دخانیات مصرف الکل وضعیت ابتلا به بیماري دیابت و میزان کلسترول تام خون هستند. رویکرد کلی به عوامل خطر مهم کارکنان بهداشتی را قادر می سازد تا افرادي را که در معرض بالاترین خطر بروز حملات قلبی سکته هاي مغزي قطع اعضاء و نارسایی کلیه هستند مورد هدف و مراقبت قرار دهند. برنامه خطرسنجی در ایران ارزیابی و مدیریت خطر 10 ساله سکته هاي قلبی و مغزي که با هدف پیشگیري از ابتلا به سکته هاي قلبی و مغزي کشنده یا غیرکشنده طراحی شده است از طریق مراقبت ادغام یافته دیابت و فشارخون بالا اختلال چربی هاي خون و چاقی و خطرسنجی در اولین سطح ارایه خدمت (بهورز/ مراقب سلامت) انجام می شود. بهورز/ مراقب سلامت در تمامی فعالیتهاي نظام بهداشتی به عنوان پیگیر سلامت افراد جامعه تحت پوشش محور ارایه خدمات سلامتی به جامعه هدف میباشد بدین ترتیب که ضمن ارایه خدمات اولیه به تمام جمعیت تحت پوشش اقدامات و مراقبتهاي مربوط به هر فرد در سایر سطوح (در صورت ارجاع) را نیز ثبت و پیگیري مینماید. در ارزیابی خطر سکته هاي قلبی و مغزي گروه هدف شامل افراد با سن 30 سال و بالاتر هستند که داراي یکی از عوامل خطر ذیل باشند: ابتلا به دیابت و فشارخون بالا دور کمر مساوي یا بیشتر از 90 سانتی متر سن بیش از 40 سال مصرف دخانیات و یا الکل سابقه بیماري دیابت یا کلیوي در افراد درجه یک خانواده و یا سابقه حوادث قلبی عروقی زودرس در خانواده. براي مبتلایان به بیماري قلبی عروقی (تایید شده توسط پزشک) و کسانی که سابقه سکته قلبی یا مغزي دارند ارزیابی خطر انجام نمی شود زیرا این گروه از بیماران در معرض خطر معادل 30 درصد و بیشتر هستند. نکته مهم: ارزیابی خطر ده ساله سکته هاي قلبی مغزي طبق جدول WHO/ISH منطقه B مدیترانه شرقی انجام می شود. براساس نتایج مطالعه پایلوت برنامه ایراپن و همچنین با استفاده از نتایج مطالعات کوهورت در کشور جدول فوق به طور اختصاصی براي ایران تهیه شده است که به صورت آزمایشی در یک استان اجرا خواهد شد و پس از آن مدل بومی جایگزین جدول فعلی خواهد گردید. بدیهی است که مدل بومی نیز مشابه جدول فعلی تهیه شده و لذا تغییري در روند اجرایی برنامه پیش نخواهد آمد. امید است چاپ بعدي این مجموعه با جدول بومی تعیین میزان خطر ده ساله سکته هاي قلبی مغزي در اختیار دانشگاه هاي علوم پزشکی سراسر کشور قرار گیرد.

15 در برنامه ایراپن اقدامات زیر توسط بهورز/ مراقب سلامت انجام می شود: ابتدا مشخصات فردي سابقه ابتلا به بیماري هاي قلبی عروقی دیابت و یا فشارخون بالا سابقه مصرف دخانیات و یا الکل و سابقه خانوادگی بیماري قلبی عروقی زودرس دیابت و یا نارسایی کلیه در افراد درجه یک خانواده بررسی شده سپس فشارخون دور کمر قند خون و کلسترول خون اندازه گیري می شود. در صورتی که آزمایشگاه مرکز جامع خدمات سلامت فعال و در دسترس باشد فرد براي آزمایش خون اندازه گیري قند و کلسترول به آزمایشگاه ارجاع شده و در غیر این صورت با استفاده از دستگاه سنجش قند و لیپید طبق دستورالعمل قند خون ناشتا و کلسترول تام خون اندازه گیري می شود. سپس میزان «خطر 10 ساله بروز سکته هاي قلبی و مغزي کشنده یا غیرکشنده» با استفاده از چارت ارزیابی میزان خطر و با استفاده از اطلاعات ابتلاء یا عدم ابتلاء به دیابت جنس مصرف دخانیات سن مقدار فشارخون سیستولی بر حسب میلی متر جیوه و مقدار کلسترول تام خون محاسبه می شود. بعد از ارزیابی افراد در 4 گروه خطر کمتر از %10 (خطر کم-خانه هاي سبز رنگ) 10 تا %20 (خطر متوسط-خانه هاي زرد رنگ) 20 تا %30 (خطر زیاد- نارنجی رنگ) و %30 و بیشتر (خطر خیلی زیاد- قرمز رنگ) قرار می گیرند. اگر فردي در گروه با احتمال خطر کمتر از 10 درصد باشد به معنی این است که طی 10 سال آینده کمتر از ده درصد احتمال دارد دچار سکته قلبی یا مغزي شود. افراد با خطر %20 و بالاتر جهت ارزیابی هاي تکمیلی و اقدامات درمانی به پزشک ارجاع می شوند. به افرادي که مورد ارزیابی خطر قرار گرفته اند ضمن آموزش رژیم غذایی سالم فعالیت بدنی کافی عدم مصرف دخانیات و الکل کارت خطرسنجی تحویل داده شود تا مطابق دستورالعمل تکمیل گردد. ١٥

16 16

17 پیگیري و مراقبت پیگیري و مراقبت مبتلایان به بیماري قلبی عروقی دیابت فشارخون بالا یا اختلال چربی هاي خون بر اساس دستورالعمل هاي مربوطه انجام گرفته و بر حسب میزان خطر سکته هاي قلبی و مغزي که براي فرد محاسبه شده و طبق برنامه زمان بندي شده فرد پیگیري و ارزیابی مجدد میزان خطر سکته هاي قلبی و مغزي براي وي صورت می پذیرد. پیگیري و مراقبت و خطرسنجی براي افرادي که کمتر از 10 درصد در معرض خطر 10 ساله بروز سکته هاي قلبی و مغزي هستند علاوه بر آموزش حفظ و ارتقاي شیوه زندگی سالانه خواهد بود. براي افرادي که داراي خطر بین 10 تا کمتر از 20 درصد هستند هر 9 ماه براي افراد داراي خطر 20 تا کمتر از 30 درصد هر 6 ماه و براي افرادي که داراي خطر 30 درصد یا بیشتر هستند هر 3 ماه انجام گرفته و ارزیابی خطر براي آنها تکرار می گردد. پیگیري و ارزیابی میزان خطر بعدي بر حسب میزان خطر جدید محاسبه شده براي هر فرد انجام خواهد شد. افرادي که در ارزیابی اولیه فشارخون قند یا کلسترول خون بالا دارند لازم است براي بررسی و تایید بیماري به پزشک ارجاع شوند. ممکن است در بعضی از افرادي که مبتلا به بیماري دیابت فشارخون بالا یا اختلال چربی هاي خون هستند نتایج ارزیابی میزان خطر سکته هاي قلبی و مغزي کمتر از %20 باشد. گرچه این افراد از نظر احتمال خطر 10 ساله بروز سکته هاي قلبی و مغزي در محدوده خطر کم قرار دارند اما باید همچنان طبق دستورالعمل برنامه هاي پیشگیري و کنترل دیابت و فشارخون بالا تحت مراقبت قرار گیرند و ارزیابی میزان خطر سکته هاي قلبی و مغزي آنها هر سال انجام شود. اگر نتایج اندازه گیري فشارخون و یا آزمایش قند یا کلسترول خون فردي با دستگاه (point of care testing) POCT بالاتر از حد طبیعی بود به معنی ابتلاء قطعی فرد و یا تا یید بیماري نیست. این وضعیت به مفهوم احتمال ابتلاء است و فرد مشکوك به بیماري باید به پزشک ارجاع و توسط وي تحت بررسی قرار گیرد. پزشک مسي ول تعیین تکلیف وضعیت این افراد خواهد بود و نتیجه را به بهورز/ مراقب سلامت ابلاغ خواهد کرد. درصورتی که بیماري دیابت افراد ارجاع شده توسط پزشک با بررسی هاي بیشتر تایید نشود بهورز/ مراقب سلامت مجددا بر اساس نتیجه جدید خطرسنجی را انجام خواهد داد. تجویز دارو بر اساس میزان خطر سکته هاي قلبی و مغزي براي افراد در معرض خطر در صورت نداشتن منع مصرف داروهاي زیر با توجه به میزان خطر سکته هاي قلبی و مغزي درمان دارویی توسط پزشک تجویز می گردد: براي افراد با میزان خطر % 30 و بالاتر: داروي کاهنده چربی خون همچون استاتین داروهاي کاھنده فشارخون مانند تیازیدھا (در افرادی که فشارخون پایدار مساوي یا بیش از 140/90 دارند) براي افراد مبتلا به سکته هاي قلبی و سکته هاي مغزي غیرخون ریزي دهنده نیز باید توسط پزشک آسپیرین تجویز گردد. یکی از مهم ترین وظایف بهورز/ مراقب سلامت پیگیري نمودن مصرف منظم داروهاي فوق است که توسط پزشک براي بیماران تجویز شده است. آموزش پروتکل شماره 2 خلاصه دستورات اصلاح شیوه زندگی است که به عموم آموزش داده می شود و به طورمفصل و جامع در کتاب «راهنماي خودمراقبتی خانواده (2)» این مطالب همراه با نکات عملی در خصوص خود مراقبتی 4 بیماري و 4 عامل خطر رفتاري توضیح داده شده است. 17

18 پروتکل شماره : 2 بسته خدمات اساسی بیماري هاي غیر واگیر ) (PEN آموزش بهداشت و مشاوره درخصوص رفتارهاي بهداشتی (ویژه آموزش عموم جامعه) 18

19 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت دربرنامه کشوري پیشگیري و کنترل بیماري فشارخون بالا 19

20 تعریف فشارخون و فشارخون بالا براي این که خون در شریان هاي (artery) بدن جاري شود و مواد غذایی را به اعضاي مختلف بدن برساند نیاز به نیرویی دارد که خون را به گردش درآورد. این نیرو فشارخون نامیده می شود و عامل این فشار انقباض و انبساط و مولد آن قلب است. قلب به طور مداوم خون را به داخل شریانی به نام آي ورت (aorta) و شاخه هاي آن که مسي ول رساندن اکسیژن و مواد غذایی به تمام اعضاي بدن هستند پمپ می کند. شریانهاي بزرگ به صورت لولههایی با دیواره قابل اتساع وظیفه انتقال خون را از قلب به شریانهاي کوچک و مویرگها بر عهده دارند. فشارخون به دو عامل مهم بستگی دارد: یکی برون ده قلب یعنی مقدار خونی که در هر دقیقه به وسیله قلب به درون شریان آي ورت پمپ میشود (حدود 6 5 لیتر) و عامل دیگر مقاومت رگ یعنی مقاومتی که بر سر راه خروج خون از قلب در رگها وجود دارد. با تغییر برون ده قلب یا مقاومت رگ مقدار فشارخون تغییر میکند. از آنجا که پمپ یا تلمبه کردن خون توسط قلب به داخل شریانها ضربان دار است فشارخون بین دو سطح حداکثر و حداقل در نوسان است. در زمانی که قلب منقبض میشود خون وارد شریانها میشود و فشارخون به حداکثر مقدار خود میرسد که به آن فشارخون سیستول میگویند. در زمان استراحت قلب که خون وارد شریان نمیشود با خروج تدریجی خون از این شریانها و جریان آن به سوي مویرگها فشارخون کاهش یافته و به حداقل مقدار خود میرسد که به آن فشارخون دیاستول میگویند. بهترین راه براي پی بردن به مقدار فشارخون هر فرد اندازهگیري منظم آن با دستگاه فشارسنج است (شکل 1). در هر فرد فشارخون را در دو سطح سیستول و دیاستول اندازه میگیرند که با واحد میلیمتر جیوه نشان داده میشود. شکل 1 فشارخون بالا در نتیجه افزایش فشار بیش از حد طبیعی جریان خون بر دیواره شریانها ایجاد میشود. اگر فشارخون بهطور دایمی بالاتر از حد طبیعی باشد به آن فشارخون بالا میگویند.فشار خون بالاتر از حد طبیعی (پرفشاري خون) خود موجب عوارض کشنده اي است. به دلیل اینکه فشارخون بالا علامت ندارد تنها راه براي پی بردن به مقدار فشارخون هر فرد اندازه گیري فشارخون او است. مقدار فشارخون هر فرد یکی از مهم ترین علاي م حیاتی است و به نوعی به فشار شریانچه ها (آرتریال) یا شریان هاي بزرگ (آرتري) اشاره دارد. براي این کار بایستی از دستگاه اندازه گیري فشارخون استفاده کرد. غالبا فشارخون را در شریان بازویی (براکیال (brachial اندازه می گیرند. شریان بازویی یک رگ خونی است که مسیر آن از شانهها تا زیر آرنج است و سپس در ساعد به دو شاخه رادیال (radial) و اولنار( ulnar ) تقسیم میشود و ادامه پیدا میکند. این شریان یکی از شریانهایی است که میتوان فشارخون را براحتی از آن اندازهگیري کرد.(شکل 2 ) 20

21 شریان بازویی (آنتکوبیتال آرتري) شریان رادیال شریان اولنار شکل 2: شریان بازویی در هر فرد فشارخون را در دو سطح سیستول و دیاستول اندازه میگیرند. اعداد این دو سطح به صورت کسر بر حسب میلی متر جیوه (mmhg) نشان داده میشود. مقدار فشارخون سیستول یا عدد بزرگتر را در صورت و مقدار فشارخون دیاستول یا عدد کوچکتر را در مخرج کسر مینویسند. (مانند: طبقه بندي فشارخون 138 / 88 میلی متر جیوه) در این طبقه بندي آستانه فشار خون بدون در نظر گرفتن سایر عوامل خطر و بیماري هاي همراه براي افراد بزرگسال تعیین شده است. (جدول 1) 18 سال و بالاتر فشارخون طبیعی: در یک فرد سالم در حال استراحت فشارخون کمتر از 120/80 میلی متر جیوه است. یعنی فشار سیستول کمتر از 120 و دیاستول کمتر از 80 میلی متر جیوه است. - پیش فشارخون بالا: یعنی فشار سیستول بین 120 تا 139 و یا فشار دیاستول بین 80 تا 89 میلی متر جیوه است. منظور مقدار فشارخونی است که ما بین مقدار طبیعی و مقدار فشارخون بالا است. فشار خون بالاي مرحله یک: یعنی فشار سیستول بین 140 تا 159 و یا فشار دیاستول بین 90 تا 99 میلی متر جیوه است. اگر فقط فشار سیستول یا فقط فشار دیاستول در این حد باشد باز هم فشارخون بالاي مرحله یک محسوب می شوند. فشار خون بالاي مرحله دو : یعنی فشار سیستول 160 میلی متر جیوه و بالاتر و یا فشار دیاستول 100 میلی متر جیوه و بالاتر است. اگر فقط فشار سیستول یا فقط فشار دیاستول در این حد باشد باز هم فشارخون بالاي مرحله دو محسوب می شوند. فشارخون سیستول 180 میلی متر جیوه و بیشتر و یا فشار دیاستول 110 میلی متر جیوه و بیشتر به عنوان کریز (crisis) فشارخون محسوب می شود و اقدام اورژانسی نیاز دارد. (فشارخون بحرانی یا بحران فشارخون) در بعضی افراد ممکن است فقط فشارخون سیستولی بالاتر از حد طبیعی باشد فشارخون 82 / 148 میلی متر جیوه که به آن سیستولی بیشتر در افراد سالمند دیده می شود. فشارخون بالاي سیستولی تنها 140) - میلی (ایزوله) در بعضی افراد ممکن است فقط فشارخون دیاستولی بالاتر از حد طبیعی باشد (90 فشارخون 96 / 134 میلی متر جیوه که به آن فشارخون بالاي دیاستولی تنها می گویند. متر جیوه یا می گویند. میلیمتر جیوه یا بالاتر ( مانند فشارخون بالاي بالاتر ( مانند افرادي که فشارخون آنها در محدوده پیش فشارخون بالاست در معرض خطر افزایش فشارخون هستند. در این افراد احتمال ابتلاء به فشارخون بالا زیاد است. 21

22 فشارخون باید بر اساس چند اندازه گیري که در موقعیت هاي جداگانه و در طول یک دوره اندازه گیري شده است تشخیص داده شود. در زمان اندازه گیري فشارخون در هر شرایطی مانند مطب بیمارستان داخل آمبولانس و خانه باید عوامل تاثیر گذار بر فشارخون به دقت مورد توجه قرار گیرد. فقط پزشک می تواند تایید کند که فرد به بیماري فشارخون بالا مبتلا است. اغلب پزشکان قبل از این که در مورد بالا بودن فشارخون تصمیم بگیرند چندین بار در روزهاي مختلف فشار خون فرد را کنترل می کنند. اگر فرد فشارخون بالا داشته باشد لازم است به طور منظم فشارخون خود را اندازه گیري کند و زیر نظر پزشک تحت درمان قرار گیرد. جدول 1 :طبقه بندي فشارخون در افراد بزرگسال سیستول دیاستول (mmhg) کمتر از 80 (60-79) یا بیشتر کمتر از یا بیشتر 110 و بیشتر (mmhg) و کمتر از 120 (90-119) فشار خون طبیعی یا مطلوب و یا پیش فشار خون بالا و یا فشار خون بالاي مرحله 1 و یا 160 یا بیشتر فشار خون بالاي مرحله 2 و 140 یا بیشتر فشارخون سیستولی ایزوله (تنها) و کمتر از 140 فشارخون دیاستولی ایزوله (تنها) ویا 180 و بیشتر فشارخون بحرانی عوامل موثر بر فشارخون بالا فشارخون تحت تا ثیر عوامل زیادي قرار دارد. فشارخون در طول روز تحت تا ثیر عوامل مختلفی تغییر میکند اما این تغییرات موقتی هستند: از جمله این عوامل وضعیت بدن فعالیت مغز فعالیت گوارشی فعالیت عضلانی تحریکات عصبی تحریکات دردناك مثانه پر عوامل محیطی مثل دماي هوا و میزان صدا مصرف دخانیات مصرف الکل قهوه چاي و دارو هستند. انواع فشارخون بالا فشارخون بالا دو نوع اولیه و ثانویه دارد: فشارخون بالاي اولیه در نوع اولیه که 95 درصد بیماران فشارخونی را شامل میشود علت فشارخون بالا مشخص نیست و عوامل خطرسازي مانند سن بالا جنسیت مردانه مصرف زیاد نمک چاقی دیابت و سابقه خانوادگی را در ایجاد آن دخیل میدانند. عوامل خطر زمینه ساز بیماري فشار خون بالا در نوع اولیه سابقه خانوادگی: سابقه فشار خون بالا در افراد درجه یک خانواده شامل پدر مادر خواهر و برادر از عوامل بسیار مهم بوده و احتمال ابتلاء به فشار خون بالا در افراد این خانوادهها بیش از افرادي است که سابقه خانوادگی ابتلاء به این بیماري را ندارند. در کسانی که سابقه خانوادگی دارند مشاوره ژنتیک در پیشگیري و کنترل این بیماري مو ثر است. 22

23 سن و جنسیت: شیوع فشار خون بالا در مردان قبل از سن 50 سالگی بیشتر از زنان هم سن آنها میباشد اما بعد از 50 سالگی به دلیل یاي سگی شیوع فشارخون بالا در زنان افزایش مییابد. مصرف نمک: بین مصرف نمک بیش از نیاز بدن و فشار خون بالا ارتباط وجود دارد. واکنش افراد به میزان نمک رژیم غذایی متفاوت است و افراد سالمند نسبت به نمک حساستر هستند. میزان چربی خون: اگرچه اختلال چربی هاي خون بهطور مستقیم در ایجاد فشارخون بالا دخیل نیست اما به دلیل تغییراتی که در جدار رگ بهوجود میآورد ممکن است بیماري فشارخون بالا را تشدید نماید. البته میزان کلسترول خون داراي اهمیت زیادي است لذا اگر مقدار LDL که حامل اصلی کلسترول خون است بالا باشد در جدار عروق رسوب کرده و منجر به تصلب شرایین میشود. تصلب شرایین نیز منجر به فشارخون بالا میشود. مصرف الکل: اگر الکل به طور مداوم مصرف شود موجب افزایش فشارخون میشود. مصرف دخانیات: مصرف دخانیات یک عامل زمینهساز براي تصلب شرایین است و اگر چه بهطور مستقیم موجب افزایش فشار خون نمیشود اما در افرادي که فشار خون بالا دارند و سیگاري هستند تصلب شریانها زودتر از افرادي که فشار خون بالا دارند اما سیگاري نیستند اتفاق میافتد این عامل خود موجب تشدید فشارخون بالا میشود. اگرچه نیکوتین سیگار نیز بهطور موقتی منجر به افزایش ضربان قلب و فشارخون میشود اما در دراز مدت تا ثیر قابل توجهی در افزایش فشارخون خواهد داشت. چاقی: چاقی یکی از عوامل مهمی است که در شیوع فشار خون بالا نقش به سزایی دارد. فشار خون بالا در افراد چاق 2 تا 6 برابر بیشتر از افرادي است که افزایش وزن ندارند. هر 10 کیلو گرم افزایش وزن موجب افزایش فشار سیستولی 2 تا 3 میلیمتر جیوه و فشار دیاستولی 1 تا 3 میلیمتر جیوه میشود. چاقیهاي مرکزي یعنی چاقیکه در قسمت شکم متمرکز است (چاقی نوع مردانه) در ایجاد فشار خون بالا اهمیت بیشتري دارد. چاقی مرکزي منجر به مقاومت به انسولین طبیعی خون میشود و مانع از پاسخ بافتهاي بدن به انسولین میگردد. دیابت: بیماري دیابت زمینه ساز فشار خون بالاست و در افراد مبتلا به دیابت شیوع فشار خون بالا بیشتر از افراد غیر دیابتی است و خطر بیماري قلبی عروقی در این افراد چندین برابر میباشد بنابر این کنترل فشارخون در افراد مبتلا به دیابت و تنظیم قند خون در افرادي که مبتلا به فشار خون بالا هستند اهمیت زیادي در کاهش احتمال خطر بیماريهاي قلبی عروقی دارد. فشارخون بالاي ثانویه در نوع ثانویه که 5 درصد بیماران فشارخونی را شامل میشود علت فشارخون بالا اختلال عملکرد یکی از عوامل تنظیم کننده فشار خون است. (تغییر در ترشح هورمونها و یا عملکرد کلیهها و غدد فوق کلیوي) از آنجا که درمان بیماري ایجاد کننده ممکن است به بر طرف شدن قطعی فشار خون بالا منجر شود و براي همیشه بیمار را بهبود بخشد توجه خاص به این گروه از بیماريها و تشخیص این بیماريها اهمیت دارد. علایم بالینی فشار خون اولیه سالها بدون علامت است و معمولا زمانی علامت دار میشود که بر اندامهاي حیاتی مثل مغز چشم کلیه و قلب تاثیر گذاشته و به آنها آسیب رسانده باشد. گاهی ممکن است بیمار از علایمی مثل سردرد در ناحیه پس سر سرگیجه تاري و اختلال دید خستگی زودرس و طپش قلب تنگی نفس شبانه و یا هنگام فعالیت و دردهاي قفسه سینه شکایت کند. اگر فشارخون به طور حاد افزایش یابد ممکن است بیمار دچار سرگیجه و تشنج شده وحتی به اغماء برود. 23

24 درمان فشارخون بالا در تمام طول عمر نیاز به درمان دارد و لازم است بیمار و خانواده او تحت آموزش قرار بگیرند تا نسبت به بیماري فشار خون و عوارض آن آگاهی کامل پیدا کنند. براي درمان مراقبت و پیگیري بیماري مشارکت فرد مبتلا به فشار خون بالا و خانواده وي اهمیت بهسزایی دارد. درمان فشار خون بالا باید متناسب با هر بیمار انجام شود و پرونده درمانی او دقیقا کنترل گردد. از علل اصلی ناکامی در درمان فشارخون بالا را میتوان بیعلامت بودن بیماري و آگاهی ناکافی جامعه و به ویژه بیماران نسبت به بیماري و عوارض آن و مصرف نا منظم دارو ذکر کرد. بهطورکلی درمان بیماران مبتلا به فشار خون بالا معمولا به صورت ترکیبی از درمان غیردارویی و درمان دارویی میباشد. درمان بیماري فشارخون بالا علاوه بر درمان دارویی نیازمند تغییر شیوه نامناسب زندگی می باشد. درمان غیر دارویی مراقبتهاي غیر دارویی شامل تغییرشیوه نامناسب زندگی است. تغییرات شیوه در کنترل و کاهش فشارخون در بیماري فشارخون بالا نقش مهمی دارد. اصلاح شیوه زندگی فشارخون را پایین میآورد. این تغییرات شامل موارد زیر هستند: تغییر الگوي تغذیهاي بهمنظور کاهش مصرف چربی و مصرف روغن مایع به جاي روغن جامد مصرف سبزیجات وانواع میوهها کاهش مصرف نمک و غذاهاي شور پخت غذا به روش صحیح مثلا بخار پز یا آب پز وحتی المقدور پرهیز از سرخ کردن آن افزایش فعالیت بدنی و انجام ورزش روزانه و منظم یا حداقل 5 روز در هفته با شدت متوسط در جهت مبارزه با کم تحرکی ترك مصرف الکل و دخانیات کاهش وزن به کارگیري این موارد در کنترل فشار خون بالا بسیار مو ثر است. اثر شیوه زندگی بر کاهش فشارخون بر حسب پذیرش بیماران رعایت و پیروي از درمان فرق میکند. اصلاح شیوه زندگی علاوه بر تا ثیر بر روي فشارخون مرگ ناشی از بیماري قلبی عروقی را هم کاهش می دهد. بنابراین بدون توجه به مقدار فشارخون تمام افراد باید شیوههاي زندگی مناسب را بپذیرند. درمان دارویی درمان دارویی بنا به تصمیم پزشک براي کسانی تجویز میشود که فشار خون آنها بعد از رعایت درمان غیر دارویی و اصلاح شیوه زندگی هم چنان بالا باشد. میزان فشار خون بیمار و وجود عوامل خطر دیگر همراه با فشار خون بالا مثل دیابت چاقی اختلال چربی هاي خون... در تصمیمگیري پزشک براي شروع درمان دارویی تا ثیر دارند. یعنی اگر کسی داراي فشار خون 150 برروي 90 بوده و دیابت هم داشته باشد پزشک سریعتر درمان دارویی را شروع میکند. درمان دارویی باید همراه با توصیه به تغییر شیوههاي زندگی و اصلاح آنها باشد. ممکن است مصرف داروها عوارضی مثل سرگیجه خواب آلودگی تنگی نفس شدید طپش قلب تهوع استفراغ و حساسیت ایجاد کند که باید به اطلاع پزشک رسانده شود تا اقدام مناسب براي رفع آنها صورت گیرد. 24

25 آموزش آموزش در مورد بیماري فشارخون بالا درسه مرحله صورت می گیرد: آموزش توجیهی قبل از غربالگري براي عموم مردم آموزش حین غربالگري براي مراجعه کنندگان به خانه بهداشت آموزش در مراقبت ها و بازدید ها براي بیماران و خانواده آنها از مهم ترین نکاتی که براي پیشگیري از فشارخون بالا باید به کلیه افراد جامعه آموزش داده شود می توان به موارد ذیل اشاره نمود: افراد بالغ (15 سال و بیشتر) حداکثر هر سه سال یکبار حتما فشار خون خود را اندازه گیري کنند. افراد بالغ باید فشارخون خود را به طور منظم در منزل خانه ها/ مراکز بهداشت و درمانگاه ها اندازه گیري کنند و اگر از حد طبیعی بالاتر است به پزشک مراجعه کنند. در اندازهگیري فشارخون یادشان باشد باید از نیم ساعت قبل از مصرف غذا و نوشیدنی بالاخص قهوه و چاي خودداري کنند و فعالیت بدنی نداشته باشند. مثانه کاملا خالی باشد. سیگار هم مصرف نکرده باشند. تحت فشارهاي عصبی هم قرار نگرفته باشند. مصرف میوه و سبزي را در وعدههاي غذایی روزانه قرار دهند. زیرا این مواد به علت داشتن پتاسیم در کنترل فشارخون بالا مو ثر هستند و به کنترل وزن نیز کمک می کنند. در صورتی که شیوه زندگی نامناسب دارند با کاهش مصرف سدیم یا نمک و چربی در رژیم غذایی ترك مصرف دخانیات کاهش چاقی به خصوص چاقی شکمی حفظ وزن مطلوب افزایش فعالیت بدنی کنترل قند خون و کنترل اختلالات چربی خون آن را اصلاح کنند. با اصلاح شیوه زندگی نامناسب فشارخون خود را در حد طبیعی حفظ خواهند کرد. توصیه هاي لازم به بیمار جهت اصلاح شیوه زندگی (مصرف دخانیات کم تحرکی تغذیه نامناسب) بر اساس محتوي آموزشی برنامه هاي مربوط به عامل خطر انجام می گردد. راهنماي اندازه گیري فشارخون در اندازه گیري فشار خون باید به نکات ذیل توجه نمود: اطاق معاینه باید ساکت و داراي حرارت مناسب باشد. مانومتر باید هم سطح چشم گیرنده فشارخون قرار گیرد. دستگاه فشارسنج را نزدیک بازویی که می خواهید فشار خون را اندازه بگیرید قرار دهید. فاصله معاینه شونده با گیرنده فشارخون نباید بیش از یک متر باشد. در اندازه گیري فشارخون بین دست راست و چپ ممکن است اختلافی حدود میلی متر جیوه وجود داشته باشد ) معمولا فشار خون سیستول در دست راست حدود 10 میلی متر جیوه بیشتر است) و باید فشارخونی که بالاتر است در نظر بگیرید. بهتر است فشارخون از دست راست و در وضعیت نشسته اندازه گیري شود. افرادي که فشارخون آنها اندازه گیري می شود قبل از اندازه گیري باید شرایط زیر را رعایت کنند: باید 30 دقیقه قبل از اندازه گیري فشار خون از مصرف کافي ین (قهوه و چاي) و الکل و مصرف محصولات دخانی خودداري کنند و فعالیت بدنی شدید نداشته باشند. در غیر اینصورت فشار خون نباید اندازه گیري شود. همه این موارد روي مقاومت شریانچه ها اثر می گذارند و افزایش غیر واقعی فشارخون خواهیم داشت. نباید ناشتا باشند. قبل از اندازه گیري فشارخون مثانه آنها خالی باشد. به مدت 5 دقیقه قبل از اندازه گیري فشارخون استراحت کنند و صحبت نکنند. 25

26 براي اندازه گیري فشارخون لازم است پاهاي فرد داراي تکیه گاه باشد لذا باید کف پا را روي زمین یا یک سطح محکم بگذارد در یک وضعیت آرام و راحت بنشیند و پشت خود را تکیه دهد و دست ها و پاهایش را روي هم نگذارد بازوي دست بیمار باید طوري قرار گیرد که تحت حمایت باشد (تکیه گاه داشته باشد) و به طور افقی و هم سطح قلب قرار گیرد (شکل 3). بازوي فرد را تا سطح قلب او بالا ببرید و به طور راحت روي میز بگذارید. دست فرد نباید خم باشد و مشت نکند. دست او نباید آویزان باشد چون باعث سفتی و انقباض عضلات دست و تغییر فشار هیدروستاتیک شده و فشارخون به طور کاذب بیشتر (گاهی تا 10 میلی متر جیوه در فشار سیستول و دیاستول) و اگر بالاتر از سطح قلب باشد فشارخون کمتر از مقدار واقعی (گاهی تا 10 میلی متر جیوه در فشار سیستول و دیاستول یا 2 میلی متر جیوه به ازاي هر 2/5 سانتیمتر) نشان داده می شود. حتی اگر فرد روي تخت معاینه دراز بکشد و دست در سطح قلب نباشد گاهی تا 5 میلی متر جیوه در فشار دیاستول تفاوت ایجاد می کند. بازو چه در حالت اندازه گیري نشسته چه ایستاده و چه دراز کشیده باید در سطح قلب باشد و تکیه گاه مناسب داشته باشد. در حالت دراز کشیده بهتر است یک بالش کوچک زیر دست قرار گیرد تا هم سطح قلب شود. در حالت ایستاده می توان با یک دست بازوي دست فرد معاینه شونده را گرفت تا براي او تکیه گاه ایجادکنید. نباید از خود فرد براي ایجاد تکیه گاه دست او کمک بگیرید. در استفاده از دستگاه هاي دیجیتالی مچی یا انگشتی نیز دست باید هم سطح قلب قرار گیرد. شکل 3: قرار گرفتن بازو در سطح قلب از گفتگوهاي مهیج و شوخی با فرد معاینه شونده باید خودداري شود. در حین اندازه گیري فرد باید آرام و بی حرکت بنشیند و ساکت باشد و گیرنده فشارخون نیز باید ساکت باشد. در غیر این صورت در اثر استرس و هیجان ناشی از این شرایط ممکن است فشارخون فرد افزایش یابد. بازویی که فشار خون در آن اندازه گیري می شود باید تا شانه لخت باشد و اگر آستین لباس بالا زده می شود بایستی نازك و به اندازه کافی گشاد باشد تا روي بازو فشار نیاورد و مانع جریان خون و نیز مانع قرارگرفتن صحیح بازوبند روي بازو نشود (شکل 4 ). اگر آستین لباس تنگ است بهتر است فرد لباس خود را در آورد. آستین تنگ باعث می شود مقدار فشارخون کمتر از مقدار واقعی خوانده شود. شکل 4 : بالا زدن آستین نازك لباس 26

27 بستن بازوبند یک خطاي مهم در اندازه گیري فشارخون استفاده از بازوبند نامتناسب است. اگر بازوبند کوچک باشد باعث می شود مقدار فشارخون زیادتر از مقدار واقعی (از 3/2 تا 12 میلی متر جیوه در فشار سیستول و 2/4 تا 8 میلی متر جیوه در فشاردیاستول) و اگر بازوبند بزرگ باشد مقدار فشارخون کمتر از مقدار واقعی (10 تا 30 میلی متر جیوه) نشان داده شود. انتخاب بازوبند قاعده معمول این است که اگر دور بازو از 33 سانتی متر بیشتر باشد باید از بازوبند بزرگ تر بجاي استاندارد استفاده کرد. اندازه بازوبند باید مطابق و متناسب با دور بازو باشد. کیسه هواي لاستیکی بازوبند باید ابعاد صحیح داشته باشد و به طور مطلوب طول آن % 80 دور بازو را بپوشاند و عرض آن حدود 40 % دور بازو باشد و یا دو سوم طول بازو را شامل شود. البته در بازوبندهاي استاندارد این شرایط امکان پذیر بوده اما در بازوبندهاي بزرگتر امکان پذیر نیست چون احتمال دارد فردي که چاق است طول بازوي اوکوتاه باشد در نتیجه پهناي بازوبند بزرگتر با طول بازوي فرد متناسب نمی شود و مقدار فشارخون نادرست برآورد می گردد. در این شرایط باید بجاي بازو از ساعد فرد و بجاي نبض بازویی از نبض مچ دست (رادیال) استفاده و فشارخون را اندازه گیري کرد هر چند ممکن است فشارخون بیشتر از مقدار واقعی برآورد شود. البته می توان از دستگاه هاي دیجیتالی مچ دست نیز استفاده کرد. تعیین عرض کیسه هوا از روي بازوبند راحت تر از طول آن است که در بازوبند پنهان است. عرض کیسه هوا با عرض بازوبند با کمی اختلاف تقریبا یک اندازه است. اگر کیسه هوا کاملا (%80) دور بازو را نپوشاند قسمت وسط کیسه هوا را روي سطح داخلی بازو (محل شریان بازویی) قرار دهید. محل قرار گرفتن بازوبند اگر از قبل هوایی درون بازوبند باشد با باز کردن پیچ تنظیم هواي پمپ دستگاه هوا را خالی کنید. بازوبند را باید روي بازوي لخت فرد حدود 2 تا 3 سانتیمتر بالاتر از چین آرنج (گودي بین ساعد و بازو) طوري بپیچید که فضاي کافی براي این که بتوانید یک انگشت زیر بازوبند قرار دهید داشته باشد. لوله ها نباید گره یا پیچ بخورند یا در زیر بازوبند گیر کنند. لوله هاي لاستیکی که از کیسه هواي لاستیکی خارج می شوند معمولا باید به سمت پایین دست قرار گیرند اما می توان بازوبند را طوري بست که لوله هاي لاستیکی در بالاي بازوبند قرار گیرد یا در صورتی که اندازه کیسه هواي لاستیکی مناسب دور بازو باشد کاملا با چرخش کیسه لاستیکی لوله ها در پشت بازو قرار گیرند در نتیجه گذاشتن گوشی در گودي آرنج راحت تر انجام می شود. (شکل 5) شکل 5: بستن بازوبند برآورد مقدار فشارخون از طریق نبض (روش لمسی) اگر اندازه گیري فشار خون در فردي براي اولین بار انجام شود و یا از حدود فشار سیستول بیمار اطلاعی در دست نیست باید قبل از اندازه گیري دقیق فشار خون این حدود را بدست آوریم. پیدا کردن حدود فشار سیستول به روش لمس این مزیت را دارد که فشار داخل بازوبند را بیش از اندازه بالا نمی بریم (زیرا این کار میزان فشار خون را به طور کاذب پایین نشان می دهد.) باد کردن بی رویه کیسه هواي بازوبند و در نتیجه وارد آوردن فشار زیاد به بازوي فرد معاینه شونده هم موجب ناراحتی فرد و هم 27

28 سبب برآورد کمتر از مقدار واقعی فشار خون سیستول می شود. براي جلوگیري از پمپ کردن بی رویه کیسه هوا و تخمین اولیه میزان فشاري که براي بادکردن بازوبند نیاز است و جلوگیري از اندازه گیري ناصحیح فشارخون سیستولی در ابتدا تعیین فشارخون تقریبی سیستولی از طریق نبض و سپس با استفاده از گوشی انجام می شود. این روش در دستگاه هاي عقربه اي و جیوه اي کاربرد دارد. اندازه گیري فشارخون با استفاده از ناپدید شدن نبض (روش لمسی) 1- بعد از بستن بازوبند در ابتدا نبض شریان رادیال (شریان مچ دست) دست راست فرد (یا همان دستی که فشارخون آن اندازه گیري می شود) را با لمس توسط انگشتان اشاره و میانه پیدا کنید و در همان وضعیت نگه دارید. این نبض در بالاي مفصل مچ دست درون شیاري در امتداد انگشت شصت حس می شود.(شکل 6) هرگز از انگشت شصت براي پیدا کردن نبض استفاده نکنید. شکل 6: محل نبض مچ دست (رادیال) پیچ فلزي تنظیم هوا را ببندید و با فشار بر روي پوار لاستیکی بازوبند را به سرعت باد کنید تا فشار مانومتر تقریبا به 80 میلی متر جیوه برسد در این حالت همچنان نبض را لمس کنید سپس سرعت باد کردن را کاهش دهید تا به ازاي هر 2 تا 3 ثانیه 10 میلی متر جیوه افزایش یابد و به جایی برسد که دیگر نبض مچ دست را حس نکنید به محض محو شدن نبض عدد آن را در ذهن بسپارید (مقدار فشارخون سیستول تخمینی با تقریب 2 میلی متر جیوه) و اجازه دهید افزایش فشار مانومتر تا حدود 30 میلی متر جیوه بالاي ناپدید شدن نبض ادامه یابد. کمی پیچ هواي پوار لاستیکی را شل کنید و اجازه دهید کم کم هوا با سرعت 2-3 میلی متر جیوه در ثانیه از بازوبند خارج شود (اگر ضربان نبض آرام است در هر ضربه نبض حدود یک تا دو علامت نشانه مدرج در ستون جیوه اي یا در صفحه عقربه اي پایین آید). با کاهش فشار بازوبند نبض مجددا ظاهر و لمس می شود. باید به دقت به مقدار فشاري که در آن نبض ظاهر می شود توجه کنید. این مقدار برآورد تقریبی از فشارخون سیستول است. این مقدار با مقدار فشاري که در زمان ناپدید شدن نبض بدست آوردید یکسان خواهد بود و آن را تایید می کند. سپس با باز کردن کامل پیچ پمپ هواي بازوبند را به طور کامل تخلیه کنید نکات مورد توجه در اندازه گیري فشارخون از طریق نبض (لمسی) فشارخون سیستول را می توان با نبض مچ دست به طور تقریبی تخمین زد اما فشارخون دیاستول را نمی توان با لمس نبض بدست آورد. لذا براي بدست آوردن مقدار فشارخون دیاستول و به خصوص مقدار دقیق فشارخون سیستول باید از گوشی استفاده کرد. معمولا شریان مچ براي برآورد فشار خون سیستول از طریق نبض و شریان بازویی براي اندازه گیري فشارخون سیستول و دیاستول با گوشی استفاده می شود. اگر می خواهید اندازه گیري از طریق نبض را تکرار کنید حداقل 1 تا 2 دقیقه صبر کنید و مجددا کاف را باد کنید. کیسه هوا را سریع پمپ کنید و آرام تخلیه کنید. در غیر اینصورت فشارخون نادرست برآورد می شود. تخلیه سریع هواي بازوبند سبب تخمین کمتر فشار سیستول و تخمین بیشتر فشار دیاستول می شود. 28

29 صداهاي کورتکوف ) (Korotkof اگر یک گوشی روي شریان بازویی یک فرد طبیعی قرار دهید هیچ صدایی شنیده نمی شود. نبض ها که مانند ضربان هاي قلبی از طریق جریان خون در سراسر شریان ها منتقل می شوند نیز هیچ صدایی تولید نمی کنند. اگر بازوبند فشارسنج را دور بازوي بیمار بسته و تا بالاي مقدار فشارخون سیستول باد کنید هیچ صدایی شنیده نمی شود زیرا آنقدر فشار بازوبند بالاست که جریان خون را به طور کامل مسدود می کند. اگر فشار داخل بازوبند تا آن جا پایین بیاید که برابر با مقدار فشارخون سیستول فرد شود اولین صداي کورتکوف شنیده می شود. صداهایی که در طول اندازه گیري فشارخون با گوشی پزشکی شنیده می شوند همانند صداهاي قلب نیستند. این صداها را صداهاي کورتکوف می گویند. بعد از باد کردن بازوبند 30 میلی متر جیوه بالاتر از مقدار تقریبی فشارخون سیستول و به محض کاهش فشار بازوبند صداهاي کورتکوف با گوشی در 5 مرحله شنیده می شوند. با کاهش فشار بازوبند مقداري خون در شریان بازویی جاري می شود. این جریان خون با برتري یافتن فشار داخل شریان بر فشار داخل بازوبند به صورت جهشی در می آید و چون هنوز فشار بازوبند وجود دارد (شریان کاملا باز نشده و هنوز به طور نسبی فشرده شده) به صورت جریان گردابی در می آید و صداهاي قابل سمع ایجاد می کند. این دو فرآیند موجب پیدایش صداهاي کورتکوف می شوند. با پایین آمدن فشار بازوبند تا زمانی که فشار داخل بازوبند بین فشار سیستول و دیاستول قرار گیرد صداهاي ضربه اي (تپ تپ) ادامه می یابد و با کاهش بیشتر فشار در داخل بازوبند کیفیت صداها تغییر می کند و سرانجام خاموش و تمام صداها ناپدید می شوند این پدیده به این علت است که فشار بازوبند از فشار دیاستول کمتر شده است و هیچ فشاري از طرف بازوبند روي شریان نیست و جریان گردابی وجود ندارد و در نتیجه هیچ صدایی ایجاد نمی شود. مرحله قطع یا محو کامل صدا برابر با فشار خون دیاستول است. براي اطمینان از این که به فشار واقعی دیاستول رسیده اید اجازه دهید فشار بازوبند همچنان تا 10 میلی متر جیوه دیگر بعد از این مرحله نیز کاهش یابد. به طور خلاصه اولین صدایی که شنیده می شود نشانه فشارخون سیستول و آخرین صدا نشانه فشارخون دیاستول است. اندازه گیري فشار خون سیستول و دیاستول با گوشی و با استفاده از دستگاه هاي فشارسنج جیوه اي یا عقربه اي 1- حداکثر میزان فشاري که براي باد کردن بازوبند نیاز است را از طریق نبض مچ دست تعیین کنید. 2- یک دقیقه صبر کنید یا 5 تا 6 ثانیه دست فرد را بالا نگه دارید و این بار از گوشی استفاده کنید. لبه هاي انتهایی دو طرف گوشی را به شکل مورب و به سمت جلو در گوش قرار دهید. 3- صفحه دیافراگم یا صفحه بل را به طور ملایم روي شریان بازویی در محل داخلی گودي یا چین آرنج قرار دهید (شکل 7) و در حدي روي صفحه فشار آورید که بتوانید انتقال صدا از رگ را بشنوید. قسمت بل گوشی صداها را بهتر منتقل می کند اما استفاده از دیافراگم صداها را از سطح وسیعتري دریافت می کند و نگهداري گوشی روي گودي آرنج با انگشتان دست راحت تر است. گوشی باید ثابت و صاف بدون فشار اضافی روي گودي آرنج نگه داشته شود فشار زیاد ممکن است شریان را جا به جا و خمیده کند و صداها زودتر قطع شود و فشار واقعی دیاستول را نتوان تخمین زد. لبه گوشی نباید با لباس بازوبند یا لوله هاي لاستیکی تماس یابد در غیر اینصورت صداهایی که در اثر اصطکاك ایجاد می شود در شنیدن صداهاي کورتکوف اختلال ایجاد می کند. از ایجاد ضربه هاي خارجی و نابجا به گوشی در حین تخلیه هواي بازوبند بپرهیزید. در تمام مراحل اندازه گیري فشارخون باید به مانومتر نگاه کنید. 29

30 شکل 7: نحوه قرار دادن گوشی روي شریان بازویی(براکیال) 4- پیچ پمپ را ببندید و با وارد آوردن فشارهاي مساوي و یکنواخت روي پمپ هوا به سرعت بازوبند را تا 30 میلی متر جیوه بالاتر از مقدار فشار خون سیستولی که با نبض بدست آمده است باد کنید. اگر بازوبند را به تدریج و آهسته باد کنید سبب خواندن یک عدد کاذب می شود. 5- کمی پیچ هواي پوار لاستیکی را شل کنید و اجازه دهید کمی هوا از کاف خارج شود. باد کاف را با سرعت 2-3 میلی متر جیوه در ثانیه خالی کنید تا طی آن صداهاي ضربه اي کورتکوف براحتی شنیده شود. دیگر پیچ تنظیم هوا را تغییر ندهید. اگر پیچ را زیاد شل کنید چون تغییر فشار سریع انجام می شود قادر نخواهید بود صداها را به راحتی تشخیص دهید و فشار خون را تعیین کنید. 6- همانطور که هوا از کاف خارج می شود و سطح جیوه یا عقربه بتدریج پایین می آید کم کم صداهاي کورتکوف را می شنوید. به دقت به اولین صدا گوش دهید. با نگاه به مانومتر مقدار فشار خون را مشخص کنید و در ذهن بسپارید. این عدد همان مقدار فشار خون سیستول خواهد بود. 7- به پیچ تنظیم هوا دست نزنید و اجازه دهید کاف به تخلیه هوا ادامه دهد. به صداي کورتکوف گوش کنید. زمانی می رسد که دیگر صداي واضحی شنیده نمی شود یا صدا خفیف و کم کم در یک نقطه کاملا قطع می شود. در این نقطه مقدار فشار خون را از روي مانومتر یا نمایشگر تعیین کنید و در ذهن بسپارید. این عدد همان مقدار فشار خون دیاستول است. 8- وقتی تمام صداها قطع شد هواي بازوبند را به سرعت و کاملا قبل از تکرار اندازه گیري با باز کردن کامل پیچ پوار تخلیه کنید تا از احتقان ورید در بازوي فرد جلوگیري کنید. اگر نیازي به اندازه گیري مجدد نیست بازوبند دستگاه را از دور بازوي فرد باز کنید و در محل خود قرار دهید. 9- اگر می خواهید اندازه گیري را تکرار کنید 1 دقیقه صبر کنید یا 5 تا 6 ثانیه دست فرد را بالا نگهدارید و مجددا اندازه گیري را تکرار کنید. نکات مھم : معمولا اولین اندازه گیري به علت اضطراب فرد معاینه شونده بالاست که ممکن است با ضربان نبض بالا نشان داده شود. با ارتباط خوب و صحبت صمیمانه سعی کنید اضطراب بیمار را کم کنید. دومین اندازه گیري به فشارخون فرد بیشتر نزدیک است. گاهی در افراد پیر ممکن است با تخلیه هواي بازوبند با سرعت 2 تا 3 میلی متر جیوه سطح جیوه یا عقربه پایین نیاید و خواندن فشارخون مشکل شود در این مورد پیچ تنظیم هوا را بیشتر باز کنید تا هواي بازوبند بیشتر تخلیه شود تا سطح جیوه یا عقربه به آرامی پایین آید. در افرادي که ضربان قلب نامنظم دارند و فشارخون آنها از ضربانی به ضربان دیگر تغییر میکند اگر سرعت تخلیه هواي بازوبند را کاهش دهید و از متوسط چند اندازه گیري استفاده کنید دقت افزایش می یابد بهتر است براي این افراد از فشارسنج دیجیتالی استفاده نشود. 30

31 فردي که قطر بازوي او بزرگ است نیاز به بازوبندي دارد که بقدر کافی بازو را پوشش دهد اگر بازوبند متناسب با دور بازوي فرد در دسترس نبود بهتر است بازوبند را روي ساعد و گوشی را روي شریان مچ قرار دهید. باید مراقب باشید که ساعد هم سطح قلب باشد. اگر ساعد پایین تر از سطح قلب باشد با توجه به افزایش نیروي هیدروستاتیک یک افزایش کاذب در فشار خون رخ می دهد. در بعضی از بیماري ها مانند پرکاري تیروي ید یا نارسایی آي ورت و افراد سالمند نیز حتی وقتی هواي بازوبند تا فشار صفر میلی متر جیوه تخلیه شده است هم چنان صداهاي کورتکوف قابل شنیدن (مرحله 4 کورتکوف طولانی یا مرحله 5) است.به این وضعیت سیستول داي می می گویند. دراین شرایط فشار دیاستول باید بر حسب صداي مرحله 4 کورتکوف تخمین زده شود. در ماه هاي آخر بارداري باید فرد را متمایل به طرف چپ خواباند و فشار خون را هم از دست چپ اندازه گیري کرد. توصیه می شود در بررسی هاي بالینی حداقل 2 بار به فاصله 1 دقیقه از هم اندازه گیري انجام شود و معدل آن به عنوان فشار واقعی منظور گردد. اولین اندازه گیري معمولا از همه بالاتر است. اگر اختلاف این دو اندازه گیري از هاي بیشتري انجام شود. تا درصد خطا را کاهش دهیم. 5mmhg بیشتر باشد باید اندازه گیري اگر در اولین اندازه گیري فشارخون صدایی شنیده نشد پیچ پمپ را به سرعت و کامل باز و هواي بازوبند را تخلیه کنید و پس از حداقل 1 دقیقه دوباره اندازه گیري را انجام دهید. اگر در حین اندازه گیري پیچ پوار را یک باره باز کنید بازوبند سریع تخلیه می شود و موجب اشتباه درخواندن مقدار فشارخون می شود. این مسي له به خصوص در افرادي که تعداد ضربان قلب کم و یا ضربان قلب نامنظم دارند بوجود می آید. از باد کردن مکرر بازوبند خودداري کنید زیرا موجب احتقان وریدي هاي بازویی فرد شده و بر روي مقدار فشارخون او تاثیر می گذارد و به طور کاذب فشارخون دیاستولی را بالاتر و فشار سیستولی را کمتر نشان می دهد. تکرار اندازه گیري فشارخون به علت این که در اندازه گیري اتفاقی فشارخون در موقعیت هاي مختلف اعداد گوناگونی بدست می آید تصمیم گیري بر اساس مقداري که فقط از یکبار اندازه گیري فشارخون بدست آمده است منجر به تشخیص نادرست و مدیریت نامناسب بیماري می شود. با تکرار اندازه گیري می توان به مقادیر حاصل از اندازه گیري اعتماد بیشتري داشت. ممکن است مقدار فشارخونی که در اندازه گیري اول بدست می آید و در حد هشدار دهنده باشد (یعنی مقدار فشارخون بالاتر از حد طبیعی باشد) در طی ملاقات هاي بعدي با پزشک همچنان بالا باقی بماند یا کاهش یافته باشد. بنابراین براي تایید فشارخون بالا در فرد لازم است اندازه گیري فشارخون در طول چند هفته یا چند ماه و در موقعیت هاي جداگانه و شرایط مختلف چندین بار تکرار شود (حداقل 3 بار) و اگر همچنان مقدار فشارخون بالاتر از حد طبیعی بود در مورد تایید بیماري فشارخون بالا و مدیریت بیماري تصمیم گیري شود. توجه: در نهایت پزشک باید تایید کند فرد مبتلا به بیماري فشارخون بالا است. به همین علت فرد مشکوك به دارا بودن فشارخون بالا باید به پزشک مراجعه کند. اقدامات و پیگیري بر حسب طبقه بندي فشارخون در افراد بزرگسال افرادي که فشارخون طبیعی دارند (کمتر از 120/80 میلی متر جیوه) لازم است حداکثر هر دو سال یک بار (3 سال یک بار طبق برنامه کشوري فشارخون) فشارخون آنها اندازه گیري شود. افرادي که فشارخون بالاتر از حد طبیعی یا پیش فشارخون بالا دارند ( /80-89 میلی متر جیوه) لازم است در طول حداقل 4 الی 6 هفته چندین بار در شرایط مختلف فشار خون آنها اندازه گیري شود و متوسط فشارخون هاي اندازه گیري شده بدست آید و در صورتی که فشارخون سیستول 140 میلی متر جیوه و بیشتر و یا فشارخون دیاستول 90 میلی متر جیوه و بیشتر بود به پزشک مراجعه کنند. 31

32 افرادي که فشارخون سیستول 140 میلی متر جیوه و یا فشارخون دیاستول 90 میلی متر جیوه و بیشتر دارند باید تحت نظر پزشک قرار گیرند. (جدول 2) فشار خون طبیعی یا مطلوب پیش فشار خون بالا فشار خون بالا مرحله 1* فشار خون بالا مرحله 2 جدول 2: اقدامات و پیگیري بر حسب طبقه بندي فشارخون در افراد بزرگسال اقدام -اندازه گیري مجدد هر 3 سال یک بار (طبق برنامه کشوري پیشگیري و کنترل بیماري فشارخون بالا) بر اساس میزان خطر محاسبه شده هر سه ماه تا سه سال -در صورتی که فشارخون کمتر از 140/90 میلی متر جیوه است اندازه گیري مجدد 1 سال بعد -تایید فشارخون بالا طی یک هفته آینده -ارجاع به پزشک طی یک الی دو روز آینده -در صورتی که فشارخون 180/110 میلی متر جیوه باشد اقدام اورژانسی انجام می شود. مراقبت ماهانه بیماران مبتلا به فشار خون بالا توسط بهورز یا مراقب سلامت اندازه گیري کنید: 1- اندازه گیري قد و وزن و محاسبه نمایه توده بدنی (در بیماران داراي اضافه وزن یا چاقی جهت اطلاع از میزان کاهش یا افزایش وزن) 2- اندازه گیري فشارخون نشسته (یک نوبت کافی است) 3- اندازه گیري فشارخون ایستاده (پس از دو دقیقه ایستادن) در کسانی که داروي فشارخون مصرف می کنند در اولین مراقبتها و در مواردي که از سرگیجه شکایت دارند و سالمندان به منظور رد احتمال افت فشارخون وضعیتی(ارتواستاتیک هیپوتانسیون) سي وال کنید: 1- پرسش درمورد مصرف داروهاي تجویز شده مطابق دستور پزشک 2- پرسش درمورد شکایت از ع وارض داروھ ا ی ا تجرب ھ س ردرد س رگیجھ خونریزي از بینی و سایر عوارض (طبق دستورالعمل) 3- پرسش درمورد قطع مصرف دخانیات یا الکل (از مصرف کنندگان) توصیه به بیماران: 1- در مورد بیمارانی که به اهداف تعیین شده کنترل وزن ترك مصرف دخانیات یا الکل نرسیده اند توصیه به اصلاح ش یوه زن دگی (شامل: کاھش مصرف نمک عدم مصرف الکل ترک استعمال دخانیات رژیم غذایی مناسب از جمله کاهش مصرف چربی بالاخص روغن جامد مصرف بیشتر میوه و سبزیجات و فیبر). تشویق سایر بیمارانی که موفق به اصلاح شیوه زندگی شده اند به ادامه روند فوق. 2- توصیه به افزایش فعالیت بدنی (30 دقیقه 5 روز در هفته) 3- توصیه به کاهش وزن درصورتی که چاق یا داراي اضافه وزن است. (ماهانه 1-2 کیلوگرم تا رسیدن به وزن مطلوب یا (BMI<25 ارجاع اگر فشارخون مساوي یا بیش از 180/110 است به عنوان شرایط اورژانس بیمار ارجاع د دا اگر بیمار از عوارض دارویی شکایت دارد به پزشک ارجاع غیرفوري د دا ه شود. 32 ه شود. -1-2

33 بیمارانی که علیرغم رعایت دستورات و مصرف صحیح و منظم داروها هنوز به اهداف درمانی نرسیده اند ارجاع غیر فوري د دها شوند. بیمارانی که فشارخون شان کنترل شده است هر 3 ماه به پزشک ارجاع غیرفوري د دا ه شوند

34 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه کشوري پیشگیري و کنترل بیماري دیابت 34

35 مقدمه افزایش قند خون در بدن بیماري دیابت نامیده میشود. این بیماري انواع مختلفی دارد ولی به طورعمده به: الف) دیابت نوع 1 ب) دیابت نوع 2 ج) دیابت بارداري تقسیم میشود. بیش از %90 بیماران مبتلا به دیابت از نوع 2 هستند و حدود %10 از دیابت نوع 1 رنج میبرند. بیشتر افراد مبتلا به دیابت نوع 2 بزرگسال و چاق هستند اما دیابت نوع 1 بیشتر در کودکان و نوجوانان دیده شده و باعث لاغري و ضعیف شدن بیماران میشود. دیابت بارداري به افزایش قند خون در دوره بارداري اطلاق میشود که معمولا 4 تا 12 هفته پس از ختم بارداري بهبود می یابد. عامل بروز دیابت نوع 1 کاهش یا عدم ترشح هورمونی به نام انسولین است. بهطور معمول در دیابت نوع 2 مقدار ترشح انسولین طبیعی است و یا حتی افزایش یافته است اما سلولهاي بدن حساسیت خود را به انسولین ازدست دادهاند که این وضعیت مقاومت به انسولین نامیده میشود. علل بروز دیابت علت اصلی بیماري دیابت هنوز بهطور کامل شناختهنشده اما برخی از مهمترین دلایل بروز بیماري دیابت به شرح زیر است: نوع 1: استعداد ژنتیکی (ارثی) اختلالها و بیماري سیستم ایمنی بدن انسولین موادي میسازد که این سلولها را از بین میبرد) بعضی ویروسها و سموم. (سیستم ایمنی بدن به اشتباه علیه سلولهاي سازندهي نوع 2: در افراد بزرگسال (با سن بیش از 30 سال) عواملی از قبیل اضافهوزن و چاقی کمتحرکی سابقهي فامیلی و ارثی چربی و فشارخون بالا مهمترین علل بروز دیابت نوع 2 هستند. علاي م و نشانهها علاي م دیابت نوع 1 معمولا شدید و ناگهانی و به شرح زیر است: تشنگی زیاد و نوشیدن آب بسیار (پرنوشی) گرسنگی (پرخوري) ادرار زیاد (پرادراري) خستگی زیاد کم شدن وزن بدن و لاغري تاري دید. ادرار شبانه عفونتهاي مکرر تا خیر در بهبود زخمها و بریدگیها بدلیل سیر بطي ی افزایش قند خون در مبتلایان به دیابت نوع 2 معمولا این نوع بیماري دیابت بدون علامت است. 35

36 درمان دیابت درمان قطعی ندارد ولی قابل کنترل است. شاید در آینده علاج قطعی دیابت امکانپذیر شود اما درحال حاضر فقط میتوان با کنترل قند خون در محدودهي طبیعی از بروز عوارض دیابت پیشگیري کرد. رژیم غذایی سالم و تا مین انرژي (کالري) دریافتی مورد نیاز هر بیمار فعالیت بدنی مناسب مستمر و منظم آموزش و پایش دایمی مقدار قند خون (خودمراقبتی) و دارودرمانی از ارکان اصلی درمان دیابت هستند. سیر بیماري دیابت سیر بیماري دیابت در نوع 1 و 2 به شرح زیر است: دیابت نوع 1 انسان براي ادامهي حیات و انجام کار نیازمند انرژي است. انرژي لازم نیز ازطریق خوردن غذا تا مین میشود. غذا بهطور کلی شامل کربوهیدراتها (قند نشاسته و...) چربیها (روغن و چربیها) و پروتي ینها (گوشت ماهی مرغ و...) است. پس از جویدن و بلعیدن مواد غذایی وارد معده شده و به کمک اسید معده به ذرات کوچکتر تبدیل میشود. این ذرات بهسوي رودهي کوچک هدایت میشوند و از سلولهاي دیوارهي رودهي کوچک جذب شده و بهطور عمده به شکل گلوکز وارد جریان خون میشوند و بهسوي سلولهاي بدن میروند. با افزایش میزان قند (گلوکز) در خون پانکراس تحریک شده و انسولین ترشحمیکند. انسولین همراه با جریان خون در بدن توزیع شده و در نقاط مشخصی روي دیوارهي سلولها قرارمیگیرد. با اتصال انسولین به دیوارهي سلولی مسیري براي ورود قند به داخل سلول ایجاد میشود و قند جهت ذخیرهشدن یا تا مین انرژي وارد سلول میگردد. با کاهش مقدار قند خون پانکراس ترشح انسولین را کمکرده یا متوقف میکند. کمبود یا فقدان انسولین علت اصلی دیابت در دیابت نوع 1 (بیشتر در کودکان و نوجوانان) است. سلولهاي تولیدکنندهي انسولین در پانکراس (لوزالمعده) این افراد آسیب دیده و یا کاملا از بین رفتهاند. اگر انسولین در بدن وجود نداشته باشد قند وارد سلولها نمیشود و مقدار آن در خون افزایش مییابد. دراین صورت سلولها از چربی بهعنوان منبع تا مین انرژي استفاده میکنند. مصرف چربی براي سلول مشکلتر از قند است. سلول با سوزاندن چربی انرژي مورد نیاز خود را بهدست میآورد و البته مواد زاي دي به نام کتون نیز تولید میشود. با افزایش مقدار کتون در بدن وضعیتی به نام کتواسیدوز بهوجود میآید. در این اوقات تشنگی خشکی دهان تکرر ادرار درد شکم و درنهایت بیهوشی و اغما در بیمار رخ میدهد. کتواسیدوز یک اورژانس پزشکی است و درصورتی که به موقع درمان نشود مرگ بیمار حتمی است. خوشبختانه کنترل صحیح و دقیق قند خون باعث پیشگیري از کتواسیدوز میشود. اصول کلی درمان کتواسیدوز شامل تجویز مایعات و انسولین است. کنترل و درمان دیابت نوع 1 با تزریق انسولین امکانپذیر است. بیماران روزانه یک یا چند نوبت انسولین را بهصورت زیرجلدي به خود تزریق میکنند. این روش تزریق دردناك نیست. نکتهي مهمی که مصرفکنندگان انسولین لازم است بدانند احتمال کاهش شدید قندخون که به اصطلاح هیپوگلیسمی نامیده میشود متعاقب تزریق انسولین است. درصورتی که انسولین بیش از حد تزریق شود و یا خوردن یک وعده غذا فراموش شود و یا فعالیت بدنی شدیدتري نسبت به بقیهي اوقات انجام شود مقدار قندخون بسیار کاهش یافته و احساس گرسنگی سردرد و سرگیجه بهوجود میآید. هیپوگلیسمی درصورت عدم اقدام فوري به تشنج عدم هوشیاري بیهوشی و در نهایت مرگ منجر میشود. نکته مهم: براي پیشگیري از هیپوکلیسمی نباید فاصله تزریق انسولین و مصرف غذا از نیم ساعت بیشتر شود. 36

37 از آنجا که سلولهاي مغز فقط از سوزاندن قند انرژي مورد نیاز خود را بهدست میآورند کاهش شدید قند خون براي مدت کوتاهی سبب آسیب سلولهاي مغزي میشود. این آسیب برگشت ناپذیر است. با توجه به مطالب فوق درصورت بهوجود آمدن علایم هیپوگلیسمی اگر بیمار هوشیار است مقداري کربوهیدرات مانند عسل قند یا شکلات که سریع جذب میشوند به وي خورانده شود. درصورتی که بیمار هوشیار نبوده و یا بیهوش باشد لازم است که به سرعت مقداري محلول گلوکز هیپرتونیک طبق دستور پزشک به وي تزریق شده و بر اساس دستورالعمل برنامه کشوري پیشگیري و کنترل دیابت اقدام شود. دیابت نوع 2 علل اصلی بروز دیابت نوع 2 با نوع 1 متفاوت است. برخلاف مبتلایان به دیابت نوع 1 که قادر به ساخت انسولین نیستند در بیماران این گروه (دیابت نوع 2) در اوایل بیماري به مقدار کافی یا حتی بیش از حد نیاز انسولین ساخته میشود اما انسولین موجود در خون قادر به تسهیل ورود گلوکز (قند) به درون سلولها نیست. در بدن انسان و دیگر پستانداران در سطح تمام سلولهاي بدن گیرندههاي انسولین قراردارند. این گیرندهها و انسولین نقش قفل و کلید را بازي میکنند هنگامی که انسولین (کلید) به گیرندهها (قفل) متصل میشود سلولها به گلوکز اجازهي ورود و مصرف شدن و تولید انرژي براي ادامه حیات می دهند. در دیابت نوع 2 یا شکل انسولین تغییر کرده و یا گیرندههاي سلولها انسولین را شناسایی نمیکنند و بنابراین سلول اجازهي ورود گلوکز (قند) به داخل سلول را نداده و درنتیجه مقدار قند در خون افزایش مییابد اما سلول ها بدون انرژي و گرسنه اند و نمی توانند وظایف خود را انجام دهند. عدم پاسخدهی سلولها به انسولین را مقاومت به انسولین مینامند. البته در برخی از مبتلایان به دیابت نوع 2 و یا موارد پیشرفته آن نیز مقدار انسولین ساخته شده توسط سلولهاي لوزالمعده (پانکراس) کاهش می یابد در این موارد نیاز به تزریق انسولین وجود دارد. انسولین همچون کلید در سلول را باز کرده و اجازه میدهد که قند وارد آن شده و مورد استفاده سلول قرار گیرد. به هر حال مقاومت به انسولین و یا کاهش تولید انسولین سبب بروز دیابت نوع 2 میشود و عوامل ارثی و محیطی دلایل اصلی پیدایش این اختلالها هستند. استعداد ژنتیکی در بروز دیابت نوع 2 بیش از دیابت نوع 1 نقش دارد بههمین دلیل است که در بیشتر افراد مبتلا به دیابت نوع 2 سابقهي خانوادگی مثبت وجود دارد یعنی یک یا چند نفر از بستگان درجه یک بیماران نیز مبتلا به دیابت هستند. 37

38 چاقی یکی از مهمترین عوامل محیطی موثر در بروز دیابت نوع 2 است. افزایش چربی در بدن باعث افزایش مقاومت به انسولین و بنابراین بالا رفتن قند خون میشود. بههمین دلیل است که دیابت نوع 2 در بیش از نیمی از موارد با فعالیت بدنی کافی و رژیم غذایی مناسب که باعث کاهش وزن شود کنترل میگردد. کمتحرکی و مصرف غذاهاي پرانرژي که مشخصه شیوه زندگی ماشینی و کم تحرك است عامل بروز دیابت نوع 2 است. کماي هیپراسمولار وضعیتی شبیه کتواسیدوز است که اغلب در افراد مسن مبتلا به دیابت نوع 2 رخ میدهد. افزایش قندخون و عدم دریافت مقدار کافی مایعات در مدت زمان طولانی به این وضعیت منجر میشود. در هر فرد مسن مبتلا به دیابت نوع 2 با اختلال هوشیاري باید به فکر این عارضه بود. علایم اصلی کماي هیپراسمولار عبارتند از: تشنگی و پرنوشی چند روزه علایم عصبی (از اختلال هوشیاري تا اغما) افزایش حجم ادرار و علایم کمآبی بدن. عفونتها شایعترین علل بروز کماي هیپراسمولار هستند (عفونتهاي ریوي و ادراري). عدم مصرف داروهاي کاهندهي قند خون یا انسولین مصرف برخی داروها و عدم دسترسی کافی به آب برخی دیگر از علل بروز این عارضه هستند. عوارض زودرس و دیررس دیابت کتواسیدوز کماي هیپراسمولار و هیپوگلیسمی را عوارض زودرس دیابت مینامند. کتواسیدوز در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 رخ میدهد و کماي هیپراسمولار در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بهوجود میآید و هیپوگلیسمی در هر نوع دیابت ظاهرمیشود. این عوارض که ممکناست به دفعات مکرر رخ دهند تهدیدکنندهي حیات هستند اما درصورت درمان صحیح و سریع کاملا بهبود مییابند. عوارض دیررس دیابت که اغلب چند سال پس از ابتلا به دیابت بهوجود میآیند متعدد بوده و در صورت عدم کنترل دقیق قند خون به ناتوانی و زمینگیري منجر میشوند. عوارض دیررس دیابت تقریبا تمام دستگاههاي بدن را درگیر میکنند و به دو گروه اصلی تقسیم میشوند: بیماريهاي عروق خونی کوچک (عوارض میکروواسکولار) بیماريهاي عروق خونی بزرگ (عوارض ماکروواسکولار)..1.2 بیماريهاي درگیرکنندهي عروق خونی کوچک یا عوارض میکروواسکولار عبارتند از: بیماريهاي چشمی (رتینوپاتی) بیماريهاي کلیوي (نفروپاتی) بیماريهاي دستگاه عصبی (نوروپاتی)

39 یکی از شایع ترین عوارض دیررس دیابت اختلالات در پاهاست که در ابتدا به صورت گزگز و مورمور شدن سوزش درد و بی حسی بروز می کند و در صورت عدم درمان مناسب و کنترل مطلوب بیماري به پاي دیابتی تبدیل می شود. این مشکل ناشی از درگیري توأم میکرو و ماکروواسکولار است. در این موارد ابتدا زخمی در انگشتان پا بهوجود میآید ولی بهعلت اختلال در خونرسانی بهبودي حاصل نمیشود و زخم پیشرفت میکند. درصورت عدم کنترل بیماري عضو مبتلا دچار گانگرن (قانقاریا) شده که براي پیشگیري از پیشرفت آن و مرگ بیمار اندام مبتلا باید قطع شود. مرحلهي اول بیماري یعنی بهوجود آمدن زخم اغلب بهدلیل بیحسی و عدم درك درد فشار گرما یا سرما است که ناشی از عوارض عصبی دیابت است. اما عدم بهبودي زخم بهدلیل اختلال در عروق و خونرسانی عضو مبتلا است و بنابراین عوارض میکرو و ماکروواسکولار هر دو در ایجاد پاي دیابتی نقش دارند. عدم تشخیص به هنگام و درمان مناسب سبب بروز عوارض دیررس دیابت و معلولیت هایی همچون سکتههاي قلبی و مغزي قطع پا نابینایی و نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه میشود. خودپایشی (اندازه گیري قندخون در زمانهاي مناسب توسط گلوکومتر در منزل ثبت و ارایه آن به بهورز/ روش هاي موثر در دستیابی به کنترل مطلوب دیابت است. مراقب سلامت و پزشک از دیابت بارداري برخی خانمهاي باردار ممکن است مبتلا به نوعی دیابت شوند که با انواع دیابت 1 و 2 1 نامیده می شود و اغلب پس از متفاوت است. این نوع دیابت دیابت بارداري( GDM ) زایمان از بین میرود اما کنترل آن طی دوران بارداري اهمیت بسیار زیادي دارد و درصورت عدم کنترل قند خون عوارض متعددي مادر و جنین را تهدید میکند. کنترل دیابت بارداري با رعایت رژیم غذایی مناسب و فعالیت بدنی بالاتنه انجام می شود. در مواردي هم تزریق انسولین نیاز است. مصرف داروهاي کاهندهي قند خون طی دوران بارداري ممنوع است. علت دقیق بروز دیابت بارداري همچون انواع دیگر دیابت ناشناخته است اما دانشمندان عقیده دارند هورمونها زمینهي ژنتیکی و چاقی نقش ویژهاي در ایجاد این بیماري ایفا می کنند. طی دوران بارداري جفت که وظیفهي تغذیهي جنین را بهعهده دارد مقادیر زیادي از انواع هورمونها تولیدمیکند. اگرچه وجود این هورمونها براي رشد جنین ضروري است اما موجب اختلال در عملکرد انسولین و مقاومت به آن در بدن مادر میشوند. 1. Gestational Diabetes Mellitus 39

40 تمام خانمهاي باردار دچار درجههایی از مقاومت به انسولین میشوند ولی تعداد کمی از آنها به دیابت بارداري مبتلا خواهندشد. دیابت بارداري معمولا در هفتههاي حاملگی ظاهرمیشود و بههمین دلیل خانمهاي باردار در این هفتهها با آزمایش 1 غربالگري میشوند تا درصورت ابتلا به دیابت بارداري بهسرعت شناسایی و درمان شوند. GCT بهعلت وجود مقاومت به انسولین دیابت بارداري بیش تر شبیه دیابت نوع 2 است. اما همانگونه که قبلا اشاره شد کنترل این بیماري همانند درمان دیابت نوع 1 با رژیم غذایی فعالیت بدنی مناسب و تزریق انسولین است. دیابت بارداري در خانمهایی که قبل از حاملگی چاق هستند بیش تر دیده میشود و بنابراین کمکردن وزن قبل از بارداري به پیشگیري از ابتلا به این بیماري کمک میکند. مدیریت دیابت بارداري در مرحله اول باید به خانم مبتلا به دیابت بارداري رژیم غذایی مناسب داده شود و در ارتباط با رعایت آن تاکید گردد. فعالیت بدنی مناسب یکی دیگر از اصول درمانی است و با توجه به شرایط خانم باردار طراحی میشود. بهترین فعالیت بدنی براي خانم باردار پیاده روي است که باید حدود 30 دقیقه در روز باشد. شنا کردن و انجام نرمشهاي سبک هم مناسب هستند. در صورتی که به هر علتی خانم باردار نباید راه برود و یا قادر به راه رفتن نیست میتواند از ورزش بالاتنه (تکان دادن ریتمیک دست ها) حداقل 500 بار در روز سود ببرد. بسیاري از خانم هاي مبتلا به دیابت بارداري نیازي به دارو درمانی ندارند. اما اگر با رعایت رژیم غذایی و فعالیت بدنی مناسب قند خون آنها به حد مطلوب نرسید از انسولین درمانی کمک گرفته میشود. اندازهگیري قند خون در منزل با گلوکومتر (خودپایشی) براساس دستور پزشک ضروري است و نتایج باید به بهورز/ مراقب سلامت و یا پزشک اطلاع داده شود تا بر اساس آن اقدامات لازم انجام پذیرد. معمولا اندازهگیري قندخون در زمانهاي قبل از صبحانه و 2 ساعت بعد از مصرف غذا در وعدههاي اصلی توصیه میشود. در بعضی از موارد قبل از خواب نیز چک میگردد. سلامت جنین باید به طور منظم بررسی شود. خانم مبتلا به دیابت بارداري شانس بیشتري براي ابتلا به فشارخون بالا دارد. در نتیجه اندازهگیري فشارخون در هر ویزیت ضروري است. خانم مبتلا به دیابت بارداري در موارد زیر باید به طور اورژانس توسط پزشک ویزیت شود: o کم شدن تحرك و یا عدم تحرك جنین o اختلال دید o تشنگی بیش از حد o تهوع و استفراغ o هرگونه آب ریزش لکه بینی و خونریزي واژینال این بیماران باید 6 هفته پس از زایمان (درآمدن از چله) از نظر قندخون و ابتلا به دیابت مورد بررسی قرار گیرند. خانم هاي با سابقه ابتلا به دیابت بارداري شانس بالایی براي ابتلا به دیابت آشکار در سالهاي بعد از زایمان دارند. براي پیشگیري از بروز دیابت در سال هاي بعد خانم هاي با سابقه دیابت بارداري باید رژیم غذایی سالم را رعایت کنند وزن ایده آل داشته باشند و فعالیت بدنی کافی و مستمر انجام دهند. 1. Glucose Challenge Test 40

41 روشهاي آزمایشگاهی تشخیص انواع دیابت 1. اندازهگیري قندخون ناشتا (FBS) براي انجام این آزمایش فرد آزمایشدهنده باید 8 ساعت ناشتا باشد. مقدار طبیعی قند خون در این آزمایش کمتر از 100mg/dl است..2 اگر نتیجهي آزمایش قندخون بین mg/dl باشد فرد آزمایشدهنده نه سالم است و نه بیمار که به این 1 یا وضعیت پره دیابتی میگویند. وضعیت اختلال قند ناشتا (IFG) درصورتی که مقدار قندخون مساوي یا بیش تر از 126mg/dl باشد آزمایش یک بار دیگر انجام میشود و اگر در نوبت دوم نیز مقدار قندخون مساوي یا بیش تر از 126mg/dl باشد ابتلا به دیابت قطعی است. اندازهگیري قندخون غیرناشتا (BS).3 اگر مقدار قندخون مساوي یا بیش تر از 200mg/dl باشد و علایم کلاسیک دیابت (پرنوشی پرادراري و پرخوري) وجود داشته باشد شخص آزمایشدهنده مبتلا به دیابت است. آزمایش تحمل گلوکز( OGTT ) در این آزمایش ابتدا مقدار 75gr گلوکز محلول در آب به فرد آزمایشدهنده میدهند و 2 ساعت پس اندازه میگیرند. اگر مقدار قند خون مساوي یا بیشتر از از مصرف این محلول قند خون را 200mg/dl باشد ابتلا به دیابت قطعی است و لازم نیست آزمایش دوباره تکرار شود. درصورتی که مقدار قند خون کمتر از 140mg/dl باشد نتیجهي آزمایش طبیعی قلمداد میشود. اگر مقدار قند خون بین 2 است. (IGT) باشد فرد آزمایشدهنده دچار اختلال تحمل گلوکز mg/dl افراد پرهدیابتیک چه کسانی هستند افرادي که قندخون ناشتا در آنها میلی گرم در دسی لیتر است اختلال قندخون ناشتا IFG دارند و کسانی که در آزمایش تحمل قند 2 ساعت پس از مصرف 75 گرم گلوکز قند خون آنها میلی گرم در دسی لیتر باشد اختلال تحمل گلوکز (IGT) دارند. مجموعهي افرادي که مبتلا به IFG یا IGT هستند پرهدیابتی نامیدهمیشوند. این افراد در معرض خطر بروز دیابت محسوب شده و باید سالانه جهت انجام آزمایش خون به پزشک ارجاع شوند. این افراد باید در صورت اضافه وزن و چاقی وزن خود را کاهش داده و متعادل کنند. استفاده از رژیم غذایی سالم و انجام فعالیتهاي ورزشی منظم و مستمر ضمن کمک به کاهش وزن سبب طبیعی شدن قند خون خواهد شد. تشخیص مقدار قند خون نوع آزمون FBS mg/dl IFG 75gr) OGTT گلوکز) IGT روش هاي غربالگري و تشخیص دیابت بارداري( GDM ) براي تشخیص دیابت بارداري از دو پروتکل زیر می توان استفاده کرد. غربالگري دیابت بارداري (روش یک مرحله اي) 1.Impaired Fasting Glucose 2. Impaired Glucose Tolerance 41

42 انجام آزمایش OGT با 75 گرم گلوگز با شرایط 8 ساعت ناشتا در هفتهه يا حاملگی اندازه گیري قندخون ناشتا و قند خون 1 و 2 ساعت بعد از مصرف 75 گرم گلوگز در صورت غیر طبیعی بودن 1 نمونه و یا بیش تر با تشخیص GDM به پزشک متخصص ارجاع شود. قند ناشتا: 92 میلی گرم در دسی لیتر 1 ساعت: 180 میلی گرم در دسی لیتر 2 ساعت: 153 میلی گرم در دسی لیتر غربالگري دیابت بارداري (روش دو مرحله اي) انجام آزمایش GCT با 50 گرم گلوگز با شرایط غیرناشتا در هفتهه يا حاملگی: اگر قند پلاسماي خون وریدي یک ساعت بعد از مصرف گلوکز کم تر از 140mg/dl باشد دیابت حاملگی منتفی است. اگر قند پلاسماي خون وریدي یک ساعت بعد از مصرف گلوکز 140mg/dl یا بیشتر باشد مشکوك تلقیمیشود و باید براي این فرد دوباره آزمایش تحمل گلوکز تا 3 ساعت با 100 گرم گلوکز در شرایط ناشتا انجامشود OGTT) استاندارد). براي انجام آزمایش تحمل گلوکز 3 ساعته باید بیمار حداقل 3 روز قبل از آزمایش روزانه گرم کربوهیدرات مصرفکند و از نیمهشب قبل از روز آزمایش ناشتا باشد (حداقل 8 ساعت) درضمن نوشیدن آب در طی این مدت مانعی ندارد. اگر فقط یک نمونه از 4 نمونهي اندازهگیري شده غیرطبیعی باشد باید یک ماه دیگر (در هفتههاي حاملگی) دوباره OGTT سه ساعته با 100 گرم گلوکز انجام شود. اگر 2 نمونه یا بیش تر از 4 نمونه اندازهگیري شده غیرطبیعی باشد آزمایش تحمل گلوکز مختل بوده و فرد به دیابت حاملگی مبتلا است. زنان باردار مبتلا به GDM باید تحت مراقبت ویژه قرارگیرند. پیشگیري و غربالگري در دیابت نوع 1 و 2 دیابت یک بیماري ناتوانکننده با عوارض مزمن و پرهزینه است که بیش تر دستگاههاي بدن را درگیر میکند. اهمیت انجام اقدامهایی براي شناسایی و مراقبت دقیق دیابت بهمنظور پیشگیري و یا به تا خیر انداختن عوارض حاد و مزمن آن با مطالعههاي متعدد ثابت شدهاست. دیابت نوع 1 در دیابت نوع 1 علاي م بهسرعت ظاهرشده و آشکار هستند. بنابراین علاي م شدید بیماري علت مراجعهي بیمار به پزشک است که در نتیجه احتیاج به غربالگري ندارد. دیابت نوع 2 پیشگیري و شناسایی زودرس و درمان بهموقع و صحیح دیابت نوع 2 بهدلایل ذیل حایز اهمیت است: در این نوع دیابت هیپرگلیسمی بهتدریج پیشرفت میکند. این افراد اغلب بدون علامت بوده و یا علایم آنها شدید نیست و در نتیجه در بسیاري از موارد بیماري تشخیص داده نمیشود (حدود نیمی از افراد مبتلا به دیابت از بیماري خود اطلاع ندارند و بیماري آنها تشخیص داده نشده است) در حالی که در این دوران بیعلامتی اختلال متابولیک ناشی از بالابودن قند خون وجود دارد. این افراد در معرض خطر بروز عوارض ماکرو و میکروواسکولار قراردارند و معمولا زمانی به پزشک مراجعهمیکنند و از بیماري خود آگاه میشوند که به عوارض مزمن نظیر پاي دیابتی گانگرن اندام ها سکتهي قلبی یا مغزي نارسایی کلیه و یا کوري دچار شدهاند. 42

43 تشخیص اختلال تحمل گلوکز قبل از ابتلا به دیابت و اقدام جهت کنترل عوامل خطر (از جمله کاهش وزن از طریق اصلاح رژیم غذایی و افزایش فعالیت بدنی) از بروز دیابت پیشگیري کرده و یا حداقل بروز بیماري را به تعویق میاندازد. کنترل مناسب قندخون پس از تشخیص بهموقع دیابت مانع از بروز و یا پیشرفت عوارض بیماري میشود. سیر پیش رونده و پنهان دیابت وجود یک روش ارزان و کارآمد براي تشخیص بهموقع بیماري و امکان کنترل و پیشگیري از پیشرفت آن لزوم غربالگري را در افراد در معرض خطر تا یید میکنند چه کسانی درمعرض خطر ابتلا به دیابت هستند تمام زنان و مردان بالاي 30 سال که حداقل یکی از مشخصات زیر را داشته باشند در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند: افرادي که اضافهوزن دارند و یا چاق هستند (طبق نوموگرام ). 1 BMI افرادي که پدر مادر خواهر و یا برادر آنها سابقهي ابتلا به دیابت دارند. افرادي که فشارخون ماکزیمم (یا حداکثر) مساوي یا بیش تر از 140mmHg و فشارخون مینیمم (یا حداقل) مساوي یا بیش تر از.( 140 mmhg) دارند 90mmHg زنانی که سابقهي 2 بار یا بیش تر سقط خودبهخودي (بدون علت مشخص) و یا سابقهي مردهزایی و یا سابقهي بهدنیا آوردن نوزاد.5.6 با وزن بیش از 4kg دارند. زنانی که در یکی از بارداريهاي قبلی خود سابقهي دیابت بارداري دارند. زنان باردار (در هر گروه سنی). تذکر: درصورتی که یک خانم باردار هر یک از علایم سابقهي خانوادگی دیابت فشارخون بالا, سابقه مرده زایی یا بیش از دو بار سقط خودبهخودي بدون دلیل سابقه زایمان نوزاد با وزن بیش از 4kg و دیابت بارداري در بارداريهاي قبلی را داشته باشد در اولین مراجعه بدون توجه به سن حاملگی در معرض خطر محسوب میشود و آزمایش هاي غربالگري دیابت بارداري براي وي درخواست می شود. خانم بارداري که هیچ یک از این علایم را نداشته باشد از ماه پنجم حاملگی (هفتههاي بارداري) در معرض خطر است. اهمیت کنترل دقیق قند خون کنترل دقیق قندخون تظاهر عوارض زودرس و دیررس را کاهش داده و یا بروز عوارض دیررس را بهتا خیر میاندازد و درصورتی که عوارض ایجاد شده باشد از ناتوانیهاي ناشی از آنها مثل نابینایی قطع عضو نارساییهاي شدید کلیه سکتهي قلبی و مرگ پیشگیري میکند. آموزشهاي لازم براي افراد مبتلا به دیابت در ابتدا بیمار باید بداند که کنترل دقیق قندخون چه اهمیتی دارد و در هر بار ملاقات نکتههاي زیر به او آموزش داده میشود: کنترل وزن 1. برنامهي غذایی 2. ورزش و فعالیتهاي بدنی Body Mass Index 43

44 مراقبت از پا ترك مصرف دخانیات نحوه مصرف داروهاي تجویز شده نکتههایی که فرد مبتلا به دیابت در هنگام ابتلا به سایر بیماريها باید رعایتکند کنترل وزن از هر 10 نفر مبتلا به دیابت نوع 2 معمولا 8 نفر آنها چاق هستند و نیاز به کاهش وزن دارند. بنابراین فرد مبتلا به دیابت باید همیشه وزن خود را در حد طبیعی نگهدارد. براي تعیین وزن استاندارد از نمودار نمایه تودهي بدنی استفادهمیشود. طبقهبندي نمایه تودهي بدنی 24/9 18/5 = وزن طبیعی 29/9 25 = اضافهوزن 34/9 30 = چاقی متوسط (چاقی درجه یک) 39/9 35 = چاقی شدید (چاقی درجه دو) 40 به بالا = چاقی خیلی شدید (چاقی درجه سه) برنامهي غذایی باید به افراد مبتلا به دیابت دربارهي برنامهي غذایی بهطور دقیق آموزش داد. نکتههایی که باید در برنامهي غذایی این بیماران رعایت شود عبارتند از: تعداد وعدههاي غذا را افزایش داده و در هر وعده مقدار غذاي مصرفی را متناسب با فعالیت بیمار کاهش دهند. افراد مبتلا به دیابت بهخصوص بیماران لاغر و بیمارانی که قرص مصرف میکنند و یا انسولین تزریق مینمایند هرگز نباید یکی از وعدههاي اصلی غذاي خود را حذف کنند. از میوههاي غیرشیرین و سبزيها در وعدههاي غذایی به مقدار زیاد استفاده کنند. مصرف میوههاي شیرین مانند انگور خربزه خرما توت و همچنین خشکبار شیرین مانند توت خشک کشمش قیسی را در برنامهي غذایی خود محدود کنند. از حبوبات در برنامهي غذایی روزانه بیش تر مصرف کنند. نان سبوسدار مصرف کنند. قند و شکر و انواع شیرینی مانند آبنبات شکلات شیرینی گز سوهان و امثال آن را مصرف نکنند. از مواد نشاستهاي مانند نان برنج سیبزمینی گندم جو و ماکارونی به میزانی که موجب افزایش وزن نشود مصرف نمایند. مصرف چربیها را کاهش دهند و به این منظور از سرخکردن غذا خودداري و آن را بهصورت آب پز و کبابی تهیه کنند. از گوشتهاي کمچربی استفادهکنند و قبل از پخت چربی گوشت و پوست مرغ را جداکنند. از شیر و ماست کمچرب استفادهکرده و براي این کار شیر را جوشانده و پس از سردشدن چربی آن را جدا کنند. مصرف تخممرغ را محدود کرده و از گوشتهاي احشایی مانند جگر مغز قلوه و کلهپاچه کمتر مصرف کنند. به جاي خامه کره و روغنهاي جامد از روغن مایع و زیتون استفاده کنند. توجه: بعضی از افراد مبتلا به دیابت میتوانند با نظر پزشک معالج خود روزه بگیرند. 44

45 ورزش و فعالیتهاي بدنی ورزش باعث کارایی بیش تر کاهش وزن احساس نشاط و تندرستی میشود. افزایش فعالیتهاي بدنی در کنترل بیماري قند بسیار اهمیت دارد. انجام فعالیت بدنی هر چند کم بهتر از عدم انجام آن است و میتواند به سوختن کالري بیش تر کمک کند و موجب بهبود در وضعیت جسمانی شود. باید انجام فعالیت بدنی بخشی از زندگی روزمره باشد. ورزش و فعالیتهاي بدنی باید متناسب با شرایط و وضعیت سلامت شخص باشد و بهطور منظم و مستمر انجام گیرد. o زمان ورزش بهتر است عصر باشد. o بهتر است که ورزشهاي سبک مثل نرمش و پیادهروي انجامدهند. بههر حال دربارهي نوع ورزش میتوانند با پزشک o مرکز بهداشتیدرمانی مشورتکنند. نکات ایمنی هنگام ورزش حتما از کفش و لباس مناسب استفاده شود. حتما مقادیر کافی آب و مایعات بدون قند نوشیده شود. قند خون پیش و پس از ورزش اندازهگیري شود دقیقه در ابتدا و انتهاي هر جلسه ورزش به "گرم کردن" و " سرد کردن" بدن اختصاص داده شود. اگر قندخون پیش از ورزش کم تر از 100 میلی گرم در دسی لیتر بود حتما یک واحد کربوهیدرات میل شود. اگر قندخون ناشتا بیش از 250 میلی گرم در دسی لیتر بود نباید ورزش کرد. حتما مواد قندي با خود داشته باشد که در صورت افت قند خون مصرف شود. هیچ گاه در حال گرسنگی به ورزش پرداخته نشود. پس از ورزش پاها و بین انگشتان از نظر قرمزي و تاول بررسی شوند. مراقبت از پا مراقبت از پاي فرد مبتلا به دیابت بسیار اهمیت دارد. ممکناست دو عارضه براي آنها پیشآید: بیحسی و کرختی پا عفونت و دیر بهبود یافتن زخم و جراحتهاي پا. بنابراین رعایت نکتههاي زیر در حفظ بهداشت پاي افراد مبتلا به دیابت بسیار مهم است: پاها باید به طور روزانه از نظر وجود قرمزي تورم تغییر رنگ زخم تركخوردگی و ترشح بررسی شوند. در صورت نیاز براي مشاهده کف پا میتوان از آینه استفاده نمود. هر روز پاها با آب ولرم و صابون شسته شوند و بین انگشتان با حولهي نرم خشک گردند. 45

46 ناخنهاي پا با دقت کوتاه شوند. ناخن ها باید صاف گرفته شده و گوشههاي آن گرفته نشود. در ضمن ناخن نباید از ته گرفته شود. درصورتی که دید بیمار مشکل داشته باشد شخص دیگري ناخنهاي او را بگیرد. از روغن زیتون و یا نرم کننده ها به منظور پیشگیري از خشکی پوست جوراب ها روزانه عوض شده و از جوراب نخی و ضخیم استفاده شود. از کفش راحت پاشنه کوتاه و پنجه پهن استفاده شود. در خانه از کفش راحتی و دمپایی مناسب استفاده گردد. براي پیشگیري از مشکلات احتمالی پا پاي برهنه راه نروند. می توان سود برد. از نزدیک کردن پاي خود به آتش بخاري شوفاژ و هر وسیلهي گرمایی دیگر خودداري کنند. به منظور پیشگیري از سوختگی هنگام حمام کردن باید دماي آب را با دماسنج اندازه گیري کرد. ترك مصرف دخانیات افراد مبتلا به دیابت که هر نوع دخانیات (سیگار پیپ چپق قلیان و جویدن توتون) مصرف میکنند باید براي ترك تشویق شوند. نحوه مصرف داروهاي تجویز شده معمولا بیماران دیابتی از داروهاي متعددي استفاده میکنند (انسولین قرصهاي پایین آورنده قند خون آسپرین داروهاي تنظیم کننده فشارخون بالا و چربیهاي خون و...). باید نام داروهاي مصرفی مقدار علت زمان مصرف عوارض جانبی احتمالی اقدام لازم در صورت فراموشی دارو و هر گونه توصیه مربوط به دارو را به بیماران آموزش داد. بعضی از داروها با داروهاي دیگر تداخل دارند. به بیمار توصیه کنید که اگر به پزشک دیگري مراجعه میکند. حتما لیست داروهاي مصرفی خود را به وي نشان دهد تا از تجویز داروهایی که با هم تداخل دارند اجتناب شود. دانستنی هایی در ارتباط با قرصهاي خوراکی پایین آورنده قندخون قرصهاي خوراکی پایین آورنده قندخون در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 استفاده میشوند. بیمار باید نام داروها روش استفاده (پیش و یا پس از غذا میل شدن دارو) و عوارض احتمالی داروهاي مصرفی را یاد بگیرد. هیچ گاه نباید سرخود دوز دارو را کم زیاد و یا قطع کرد. به علاوه باید به بیمار تذکر داد که همراه داشتن لیست داروهاي مصرفی در هر ویزیت پزشک ضروري است. بهترین نتیجه درمانی از مصرف قرصهاي خوراکی پایین آورنده قند خون تنها هنگام انجام هم زمان فعالیت بدنی منظم رعایت برنامه غذایی مناسب و در صورت لزوم کاهش وزن به دست میآید. 46

47 مصرف قرصهاي خوراکی به معنی ترك انجام فعالیت بدنی منظم و عدم رعایت برنامه غذایی صحیح نیست چرا که در این صورت استفاده از این قرصها به تنهایی کمک کننده نخواهد بود. هنگام مراجعه به هر پزشکی بیمار باید ابتلا به دیابت و نیز نام داروهایی که مصرف میکند را به پزشک بگوید. زیرا بسیاري از داروها ممکن است اثرات نامطلوبی بر روي کنترل دیابت داشته باشند و یا اثرات قرصهاي مصرفی را کم یا زیاد کنند. (بهتر است لیستی از داروهاي مصرفی بیمار و مقدار مصرف آنها تهیه و در ویزیتها همراه وي باشد). نحوهي مصرف و تزریق انسولین امروزه روشهاي گوناگون و متعددي براي تزریق انسولین وجود دارد مانند سرنگ قلم و پمپ انسولین. به بیمارانی که انسولین مصرف میکنند باید روش نگهداري نحوهي مخلوطکردن (انسولین هاي رگولار و ان پی اچ) رعایت بهداشت سرنگها و محلهاي تزریق انسولین را آموزش داد. در حال حاضر بسیاري از بیماران از قلم هاي انسولین استفاده می کنند. روش نگهداري و استفاده درست از این انسولین ها نیز از نکات کلیدي در درمان محسوب می شود. نحوهي نگهداري انسولین انسولین باز نشده حتما باید در یخچال نگهداري شود اما انسولینی که در آن باز شده و درحال استفاده است را میتوان در دماي اتاق هم نگهداري کرد ولی باید از قراردادن آن در گرماي زیاد (بالاي 30 درجه) و یا سرماي شدید خودداريکرد (زیر 2 درجه) براي اطمینان از نگهداري انسولین در دماي مناسب بهتر است پس از باز کردن انسولین و استفاده نیز قلم و یا ویال در قسمت درب یخچال نگهداري شود. از یخ زدگی انسولین باید پیشگیري کرد و آن را در فریزر و یا تماس مستقیم با یخ قرار نداد. از تکاندادنهاي بیش از حد شیشه و یا قلم انسولین باید اجتناب کرد. در صورت تغییر رنگ دادن انسولین نباید از آن استفاده نمود. نحوهي مخلوطکردن درصورتی که بیمار از دو نوع انسولین با اثر سریع (کریستال/ رگولار) و با اثر متوسط (NPH) استفادهمیکند باید براي مخلوطکردن آنها نکتههاي زیر را رعایتکند: هیچگونه مادهي رقیقکننده و یا داروي دیگري نباید به مخلوط دو نوع انسولین اضافهشود. مخلوط انسولین (کریستال/ رگولار) و NPH را هم میتوان فورا تزریقکرد و هم میتوان براي وعدهي بعدي تزریق نگهداري کرد. در این صورت به منظور پیشگیري از رسوب انسولین در نیدل و انسداد آن سرنگ باید طوري قرار گیرد که نیدل ان رو به بالا باشد. البته هنگام استفاده از انسولینی که قبلا مخلوط شده است باید سرنگ را به آرامی چند بار سر و ته نمود تا انسولین مخلوط شود. همیشه باید اول انسولین کریستال در سرنگ کشیده شود و بعد انسولین NPH در غیر اینصورت ساختمان و اثر انسولین کریستال تغییرمیکند. 47 رعایت بهداشت سرنگها

48 درصورت آلوده نکردن سرنگ و رعایت نکتههاي بهداشتی میتوان از هر سرنگ 3-2 نوبت استفادهکرد. درصورت استفادهي مکرر از یک سرنگ فقط باید براي همان شخص مصرفشود و استفاده از سرنگ فرد دیگر ممنوع است. درصورتی که سرسوزن سرنگ قابل جدا شدن است در تزریق بعدي باید چند بار پیستون سرنگ را با فشار عقب و جلو برد تا انسولینی که در سرسوزن مانده (حدود 5 واحد انسولین) خارجگردد و سپس اقدام به کشیدن مجدد انسولین شود. انسولین باید نیم ساعت قبل از غذاخوردن تزریق شود. در مورد قلم هاي انسولین نیز می توان از یک سرسوزن چند بار استفاده نمود. محلهاي تزریق انسولین باید در بافت زیرجلدي قسمت بالا و پشت بازو سطح جلو و کناري قابلدید رانها و در شکم محدودهي 5 سانتیمتري اطراف ناف تزریق شود. تزریق نباید داخل عضله انجامگیرد و باید حتما در زیرپوست و در بافت چربی باشد. تزریق انسولین باید هر دفعه در یک محل جداگانه انجام شود (چرخشی) در غیر این صورت ممکناست پوست سفت شود. سرعت جذب انسولین در محلهاي مختلف متفاوت است بهاین صورت که در شکم جذب از همهي قسمتها سریعتر است بعد در بازوها و بعد رانها و در باسن از همهي قسمتها کندتر جذب میشود. بهتر است درصورتی که فرد دو بار تزریق در روز دارد صبحها روي شکم و شبها بالاي ران تزریق انجام شود. هر ورزشی میزان جذب انسولین را از نواحی تزریق مربوط به آن ورزش افزایش میدهد بهطور مثال درصورت تزریق در رانها در هنگام دویدن جذب انسولین سریعتر میشود. تغییرات پوستی نواحی تزریق مثل تورم قرمزي و سفتی باعث کندي جذب انسولین میشود. تفاوتی ندارد که از چه روشی (سرنگ و یا قلم) براي تزریق انسولین استفاده میکنید فقط باید مطمي ن باشید که تزریق خود را در محلی انجام میدهید که میزان مناسبی از چربی در زیر پوست قرار دارد. تزریق انسولین به صورت زیر جلدي (زیر پوستی) و اغلب بدون هیچ گونه درد و یا سوزشی انجام میشود. سرعت جذب انسولین به محل تزریق بستگی دارد. محلهاي مناسب براي تزریق انسولین نکتههایی که فرد مبتلا به دیابت در هنگام ابتلا به سایر بیماريها باید رعایتکند در مواردي که شخص مبتلا به دیابت به بیماريهایی از قبیل سرماخوردگی تب اسهال و استفراغ مبتلا شود باید اقدامهاي زیر را انجام دهد: درصورت تزریق انسولین نباید مصرف آن را قطع کند. 48

49 اگر قادر به خوردن غذاهاي سفت نیست بهتر است از غذاهاي مایع مانند سوپ آش مایعات غیرشیرین آب میوه و یا شیر استفاده نماید. باید در زمان بیداري به اندازهي کافی استراحت کند. درصورت ابتلا به عوارض شدید مانند اسهال و استفراغ شدید حتما به پزشک مراجعهکند. بهداشت و مشکلات دهان و دندان در دیابت افراد دیابتی مستعد ابتلا به بیماري دهان دندان و لثه هستند. وجود قند بالا در بزاق بیماران دیابتی و اختلال در پاسخهاي سلولهاي دفاعی بدن زمینه براي ابتلا به عفونتهاي مختلف از جمله قارچی فراهم است و میزان مشکلات دهان و دندان در این بیماران بیشتر است. علایم مشکلات دهان و دندان در بیماران دیابتی میتواند به شرح زیر باشد: ترك گوشه لبها در اثر کاهش ترشح بزاق و خشکی دهان قرمزي شدید و تورم مخاط دهان احساس درد و سوزش زبان و مخاط دهان و یا لثه ها زخم در حفره دهانی تغییر حس چشایی وجود ضایعات قارچی شکل زبان. بزرگی زبان ضخیم و شیاردار شدن آنها و یا کنگره کنگره شدن جاي دندانها در کنار زبان. افزایش حساسیت دندانها به ضربه به ویژه در ناحیه اتصال لثه به دندان لق شدن دندان خونریزي لثه ضربان دار شدن لثه درد دندانی بدون وجود پوسیدگی تخریب میناي دندان و افزایش پوسیدگی دندانها بوي بد دهان توصیههاي لازم در بهداشت دهان و دندان براي بیماران دیابتی رعایت رژیم غذایی مناسب و مصرف وعدههاي اصلی و میان وعدهها طبق توصیه کارشناس تغذیه شستشوي مستمر دهان و دندانها و استفاده استاندارد از مسواك و نخ دندان آموختن مسواك زدن و نخ دندان کشیدن عدم مصرف سیگار و دیگر دخانیات مصرف آب کافی مصرف دهان شویهها به طور مرتب مراجعه فوري به کارشناس دهان و دندان و یا دندانپزشک در صورت بروز هرکدام از علایم بالا رعایت توصیهها و انجام پیگیريهاي لازم دندانپزشکی تا بهبود کامل عارضه مراجعه به مرکز دندانپزشکی و معاینه از نظر سلامتی دهان و دندان (سالانه دو بار) 49

50 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه پیشگیري و کنترل اختلال چربیهاي خون 50

51 مقدمه آترواسکلروز شریانی (تصلب شرایین) که زمینه ساز ایجاد مهمترین نوع از بیماريهاي قلبی و عروقی است به تدریج و در طول سالهاي عمر در اثر ضخیم شدن نامنظم شدن و سخت شدن لایههاي داخلی دیواره شریانها ایجاد میشود. این پدیده فرایند پیچیده اي دارد که در ایجاد آن عواملی ازجمله رسوب چربی و کلسترول در جدار داخلی رگها و التهاب رگ ها نقش دارند. پیشرفت آترواسکلروز شریان منجر به تنگی شریان شده و جریان عبور خون از آن به کندي صورت گرفته و کاهش پیدا میکند در این حالت احتمال پارگی لایه داخلی شریان وجود دارد که آغازي براي ایجاد لخته و بدنبال آن سکتههاي قلبی و مغزي است. سکتهقلبی نارسایی قلبی ناشی از آن سکته مغزي بیماري شریانهاي اندامهاي محیطی (دستها و پاها) داراي عوامل خطر مشترکی هستند ولی تاثیر این عوامل در ایجاد تمام آنها به خصوص سکته قلبی یکسان نیست. کلسترول خون بالا نسبت به سایر عوامل خطر بیماريهاي قلبی عروقی نقش بیشتري در ایجاد آترواسکلروز عروق کرونر قلب و سکتههاي قلبی دارد و در سکتههاي مغزي فشارخون بالا نقش عمده اي را ایفاء میکند. بیماري دیابت و مصرف دخانیات رابطه زیادي با بیماري آترو اسکلروز شریانهاي اندامهاي محیطی دارند. عوامل خطر قابل اصلاحی که در ایجاد بیماري قلبی مو ثر هستند شامل افزایش کلسترول خون فشارخون بالا مصرف سیگار کم تحرکی بیماري دیابت و چاقی میباشند. باید توجه داشت که عوامل خطر بیماري عروق کرونر قلب به صورت تجمعی عمل کرده و به نظر میرسد که هر یک از مبتلایان به این بیماريها داراي بیش از یک عامل خطر میباشند. هر اندازه که نقش یک عامل خطر در ایجاد بیماريهاي قلبی بیشتر باشد احتمال ابتلاء به این بیماريها نیز بیشتر خواهد بود. علاوه براین وقتی که چند عامل خطر به طور همزمان وارد عمل شوند احتمال مبتلا شدن به بیماري نیز بیشتر خواهد بود. نقش مشترك و همزمان عوامل خطري مثل فشار خون بالا سیگار کشیدن و بالابودن میزان کلسترول سرم در ایجاد انواع شدید بیماريهاي قلب و عروق ثابت شده است. تعریف اختلال چربیهاي خون اختلال چربیهاي خون جزو شایعترین اختلالات تغذیهاي به شمار میآیند که به اشکال مختلف مثل بالا بودن کلسترول خون بالا بودن تري گلیسرید و بالا بودن LDL (کلسترول بد) یا پایین بودن HDL (کلسترول خوب) قابل بررسی هستند. افزایش چربی خون همراه با بیماري هایی مانند کم کاري تیروي ید بعضی از بیماريهاي کبدي و کلیوي بیماريهاي قند (دیابت) نارسایی مزمن کلیه چاقی بعضی از عفونت ها اعتیاد به الکل ایدز و دیده میشود. هم چنین افزایش چربی خون ممکن است علامت بیماري دیگري نبوده و بیمار به صورت اولیه دچار آن شود. براي تشخیص بالا بودن چربی خون باید آزمایش خون انجام شود.. انواع اصلی چربیهاي موجود درخون چند نوع چربی در خون وجود دارد اما چربیهاي اصلی شامل کلسترول و تري گلیسیرید میباشند. کلسترول کلسترول یک نوع چربی است که در همه سلولهاي بدن یافت میشود. بدن از کلسترول استفاده میکند تا یک سلول سالم داشته باشد علاوه بر آن کلسترول در ساخت محصولات مورد نیاز بدن مانند هورمون ها دیواره سلولی بافتهاي ضروري ویتامینها و سایر مواد شیمیایی حیاتی نقش دارد. اگر کلسترول بیش از حد در بدن ساخته شود یا میزان آن در غذا زیاد باشد در نتیجه مقدار این ماده در خون زیاد میشود و به آن هیپرکلسترولمی میگویند. کلسترول بوسیله گردش خون از سلولهاي بدن عبور مینماید. زمانی که کلسترول خون افزایش پیدا میکند چربی در سطح عروق رسوب میکند. کلسترول و سایر چربیها نمیتوانند در خون حل گردند بدین جهت براي انتقال به سلولها نیاز به حمل کنندههاي خاصی (که به آنها لیپوپروتي ین میگویند) دارند که انواع گوناگونی دارند. 51

52 انواع لیپوپروتي ین ها چربیهاي اصلی موجود در پلاسماي خون به صورت متصل به انواعی از پروتي ینها و تحت عنوان لیپوپروتي ینها در گردش میباشند که دو نوع آنها از بقیه بیشتر مد نظر هستند. یک نوع آن لیپوپروتي ین با چگالی کم یا LDL و دیگري لیپوپروتي ین با چگالی بالا یا HDL است. انواع کلسترول و عملکرد هر کدام -1 کلسترول LDL LDL VLDL (لیپوپروتي ین با چگالی پایین) ذرات کلسترول خون را در سراسر بدن منتقل میکند. وقتی سطح LDL سرم بالا میرود در واقع میزان کلسترول خون نسبت به کلسترول مورد نیاز بدن بالاست. بخشی از LDL خون اکسیده شده و در جدار شریانها قرار میگیرد و همین مساله منجر به شروع اولین مرحله ایجاد آترو اسکلروز (سخت شدن و تنگ شدن جدار شریان ها) میشود. به همین دلیل به LDL کلسترول بد نیز گفته میشود. کلسترول بد همراه مواد دیگر در خون به تدریج برروي دیواره عروق تغذیه کننده قلب (عروق کرونر) رسوب میکند و یک ساختمان مومی شکل به نام پلاك تشکیل میدهد و در این حالت موجب تصلب شریانها شده و نهایتا جریان طبیعی خون را دچار مشکل میکند و سبب کاهش جریان خون میشود. لذا عضله قلب به اندازه ي کافی خون غنی از اکسیژن دریافت نخواهد کرد و خطر حمله قلبی افزایش خواهد یافت. با فرایندي مشابه کاهش یافتن جریان خون به مغز نیز میتواند منجر به سکته مغزي شود. این مسي له باعث افزایش فشارخون و بروز سکته قلبی و یا سکته مغزي میشود. هرچه میزان کلسترول خون بیشتر باشد خطر ابتلاء به بیماري قلبی یا دچار شدن به حمله قلبی بیشتر است. رژیم غذایی حاوي اسیدهاي چرب اشباع و ترانس زیاد و کلسترول بالا موجب افزایش سطح LDL میگردد. براي جلوگیري از افزایش چربیهاي خون رژیم غذایی مناسب همراه با فعالیت بدنی کافی توصیه میشود. در واقع کلسترول علاوه بردریافت از طریق رژیم غذایی در سلولهاي کبدي نیز ساخته میشود که این مسي له اخیر میتواند در افرادي که سابقه خانوادگی اختلال چربی خون دارند موجب بالا رفتن ساخت و ساز کلسترول شود و بهتر است تمامی افراد چنین خانواده هایی تحت رژیم غذایی کم کلسترول قرار گیرند. 2 -کلسترول VLDL (لیپوپروتي ین با چگالی خیلی پایین یا سبک) بیشتر از تريگلیسرید تشکیل شده و 10 تا 15 درصد مجموع کلسترول سرم خون را تشکیل میدهد. VLDL نیز همچون LDL ذرات کلسترولی را بزرگ تر ساخته و سبب تنگ و باریک شدن رگهاي خونی میشود. 3 -کلسترول HDL کلسترول HDL یا کلسترول خوب مانع رسوب کلسترول در دیواره رگ میشود و بیشتر تمایل دارد که کلسترول را از شریانها و سیستم گردش خون به کبد برگرداند تا از بدن دفع گردد. در آن جا کلسترول به صفرا تبدیل شده و قبل از این که باعث رسوب در رگها و تنگی و بدنبال آن ایجاد لختههاي خونی در سرخرگها شود از بدن دفع میشود. ضمن این که این نوع کلسترول خوب هم چنین میتواند کلسترول اضافی در خون را از پلاكهاي عروق مبتلا به تصلب یا سختی شرایین نیز برداشته و به کبد منتقل کند و رشد پلاكها را به تاخیر اندازد و باعث پیشگیري از حملات قلبی شود. سطح این نوع چربی با بروز بیماريهاي قلبی عروقی رابطه عکس دارد و با افزایش آن در خون خطر بروز این بیماريها کاهش مییابد. ورزش وکم کردن وزن اضافی باعث افزایش سطح HDL میشود و عواملی مانند چاقی کم تحرکی مصرف سیگار افزایش تري گلیسرید خون باعث کاهش سطح این چربی میشود. 52

53 زمانی که رژیم غذایی کم چربی باشد سلولهاي کبدي آزادي عمل بیشتري داشته و سریعتر HDL را از جریان خون بر میدارند. تري گلیسرید TG شکل دیگري از چربی موجود در خون است که میتواند خطر بیماري قلبی عروقی را افزایش دهد. تريگلیسریدها براي سلامتی مهم هستند. این ترکیبات فرمی از چربیها میباشند که در سراسر بدن یافت شده و در سلولهاي چربی ذخیره میشوند. در زمانی که بدن نیاز به انرژي داشته باشد این ترکیبات آزاد شده و صرف تا مین نیازهاي بدن میشوند. افزایش تريگلیسرید خون که هیپرتريگلیسریدمی نامیده میشود. تري گلیسریدها در کبد و بافت چربی تشکیل میشوند. افزایش تري گلیسریدها اغلب همراه با افزایش کلسترول بد است. تري گلیسرید بالا باعث میشود که سطح HDL خون کاهش یابد. در حقیقت پاي ین بودن سطح HDL است که در حضور تري گلیسرید بالا عامل خطرساز است نه سطح بالاي خود تري گلیسرید. در افراد چاق و برخی از بیماريهاي کلیوي سطح تري گلیسرید خون افزایش مییابد. تري گلیسرید منبع مهم سوخت بدن میباشد و عمدتا براي تا مین انرژي فعالیتهاي روزانه به کار میرود. تري گلیسرید نیز مانند کلسترول هم در کبد ساخته شده و هم از طریق مواد غذایی وارد خون میشود. افزایش بیش از حد آن در بدن موجب میشود تري گلیسرید در زیر پوست و یا در بافتهاي چربی دیگر ذخیره گردد. مقدار تريگلیسرید خون یک ساعت بعد از هر وعده غذاي پر چرب شدیدا افزایش یافته و بعد یا به تدریج در بافتهاي چربی ذخیره شده و یا ممکن است مورد سوخت و ساز قرار گرفته و کم گردد. استفاده از یک رژیم غذایی کم چربی کاهش میزان چربی اشباع در رژیم غذایی روزانه و افزایش فعالیت بدنی میتواند تري گلیسرید خون را پایین آورد. افزایش تريگلیسرید ممکن است علت اولیه و یا ثانویه داشته باشد. از علتهاي اولیه افزایش تريگلیسرید میتوان به اضافه وزن و چاقی بیتحرکی سیگار کشیدن مصرف الکل و مصرف زیاد کربوهیدرات اشاره کرد. برخی بیماريها نیز باعث افزایش تريگلیسرید خون میشوند از جمله: دیابت بیماريهاي غده تیروي ید بیماريهاي مزمن کلیه عوامل ژنتیکی و بیماري کبد. مصرف برخی داروها مانند بتابلوکرها دیورتیکهاي تیازیدي داروهاي ضدبارداري و کورتیکواستروي یدها هم میتوانند باعث افزایش تريگلیسرید خون شوند. علاي م چربی خون بالا کلسترول بالا معمولا هیچ علامتی ندارد مگر در مواردي که بسیار بیشتر از حد طبیعی باشد (که معمولا با سرگیجه همراه است). در تعداد کمی از بیماران ممکن است حلقه سفید رنگی دور سیاهی چشم و یا رسوبات زرد رنگ چربی را در روي پلک ببینیم. این رسوبات چربی ممکن است بعضا بر روي زانو آرنج کف دست مفاصل انگشتان و یا پاشنه پا نیز دیده شوند که در این موارد باید به فکر ارثی بودن بیماري بود و تمام افراد خانواده را مورد بررسی و آزمایش دقیق قرار داد. برخلاف تصور بسیاري از افراد قبل از ایجاد عوارض وخیم مثل سکته قلبی یا مغزي هیچ علامتی ایجاد نمیکند. علاي می چون سرگیجه احساس خستگی و غیره هیچ ارتباط مستقیمی با بالا بودن چربیهاي خون ندارد. بنابر این تنها راه تشخیص بموقع این عامل خطر مهم اندازهگیري سطح چربیهاي خون از طریق آزمایش خون است. در سالهاي اخیر علاوه بر مقدار کلسترول تام و تري گلیسیرید مقدار کلسترول خوب و بد را که ارزش بیشتري دارند نیز براي تعیین شدت خطر بروز بیماري قلبی عروقی اندازهگیري میکنند. سطح مطلوب یا مورد قبول چربیهاي خون بر حسب وجود عوامل مختلف از جمله سابقه بیماري قلبی عروقی متفاوت است و تعیین آن بر عهده پزشک است. 53

54 نقش چاقی در اختلال چربیهاي خون رژیمهاي غذایی که داراي مقدار زیادي چربیهاي اشباع شده مثل گوشت قرمز یا غذاهاي سرخ شده هستند میتوانند علاوه بر ایجاد چاقی باعث بالارفتن LDL شوند. اضافه وزن میتواند سبب افزایش LDL و کاهش HDL شود. چاقی هم چنین باعث بالا رفتن سطح تري گلیسرید خون میشود. تري گلیسریدها بیشترین میزان چربی در غذاها و هم چنین بیشترین درصد چربی در بدن را شامل میشوند و در طولانی مدت اختلال در سطح چربیهاي خون باعث افزایش خطر ابتلاء به بیماري عروق کرونر قلب و سکتههاي قلبی و مغزي میشود. وزن مناسب یک عامل مهم در سلامت قلبی عروقی است. با نظر پزشک و رعایت موارد باید سعی کرد تا حد امکان اضافه وزن را کاهش داد. داشتن BMI (نمایه توده بدنی) 30 یا بالاتر ممکن است باعث افزایش کلسترول خون شود. BMI بدین صورت محاسبه میشود که وزن بر حسب کیلوگرم بر مجذور قد برحسب متر (قد به توان 2 ) تقسیم میشود. عددي که بدست میآید BMI نام دارد. درصورتی که BMI محاسبه شده: کمتر از 18/5 باشد کمبود وزن وجود دارد و فرد لاغر است. بین 18/5 تا کمتر از 25 باشد وزن طبیعی است و فرد در محدوده سلامت وزنی میباشد. بین 25 تا کمتر از 30 باشد اضافه وزن دارد. 30 و بیشتر باشد چاق است. عوامل موثر بر اختلال چربیهاي خون در برخی از بیماران عامل اختلال در چربیهاي خون وجود بیماريهاي دیگري مانند بیماريهاي گوارشی اختلال در کار کبد یا کلیه کم کاري غده تیروي ید و بیماري دیابت است. در گروهی از بیماران مساي ل ارثی و سابقه خانوادگی نقش دارد. اختلالات چربی خون اغلب در افراد چاق و با سابقه بیماري دیابت همراه است اما در برخی افراد لاغر نیز به دلیل سابقه خانوادگی اختلالات چربی دیده میشود. در بسیاري از بیماران نیز علت زمینه اي آن هنوز مشخص نشده است. اما علت زمینه اي هرچه باشد وجود عوامل زیر میتواند سبب اختلال در چربیهاي خون و تشدید بیماري شود: 1- وراثت اگر پدر و مادر فرد سطوح بالاي چربی خون داشته باشند شانس فرد نیز براي داشتن کلسترول بالا افزایش مییابد. لذا اعضاء خانواده نیز از نظر چربی خون باید بررسی گردند. 2- سن و جنس در کلیه افراد با افزایش سن سطح چربی خون افزایش مییابد. همچنین در حالت کلی زنها در سن قبل از یاي سگی میزان کلسترول کمتري نسبت به مردان دارند در حالی که بعد از سن یاي سگی این میزان در حد قابل ملاحظهاي افزایش مییابد. 54

55 3- وزن اگر چه زندگی کم تحرك کنونی در نگاه اول آسان تر و مناسب تر از قبل به نظر میرسد اما اثرات طولانی مدت آن میتواند بسیار مهلک باشد و اضافه وزن ناشی از آن نقش بسیار مهمی در افزایش چربی خون ایجاد میکند. 4- رژیم غذایی استفاده از غذاهایی با چربی اشباع شده حیوانی باعث افزایش کلسترول و استفاده از چربیهاي اشباع شده گیاهی باعث کاهش آن میشود. مصرف منظم الکل نیز با اختلال چربی خون همراه است و باعث کاهش HDL و افزایش LDL و تري گلیسرید میگردد. 5- تحرك جسمانی زندگی کم تحرك باعث اختلال چربی خون و ورزش منظم باعث کاهش آن میگردد. 6- سیگار سیگار از طریق کاهش میزان HDL باعث اختلال چربی خون میگردد. 7- سایر بیماري ها برخی بیماريها مثل دیابت کم کاري تیروي ید بیماريهاي کلیوي و کبدي باعث اختلال چربی خون میشود لذا در این بیماران کنترل دقیق چربی خون توسط پزشک الزامی میباشد. افزایش چربیهاي خون (کلسترول و تريگلیسرید) میتواند منجر به کبد چرب شود. تغییر در شیوه زندگی میتواند به کاهش چربیهاي خون کمک کند نحوه شناسایی اختلال چربیهاي خون آزمایش چربی خون شامل اندازهگیري کلسترول تام کلسترول HDL کلسترول LDL و تريگلیسرید میشود. میزان کلسترول و تريگلیسرید خون معمولا به واحد میلیگرم در دسیلیتر در خون اندازهگیري میشود. در برنامه ایراپن براي افراد بالاي 30 سال که حداقل یک علامت خطر دارند آزمایش کلسترول تام (ناشتا یا غیرناشتا) انجام می شود و براساس نتیجه آن و ابتلا به دیابت مصرف دخانیات میزان فشار خون و گروه سنی و جنس احتمال بروز یک حادثه کشنده یا غیرکشنده قلبی در ده سال آینده تعیین می شود. درصورتی که کلسترول تام بیش از 200 میلی گرم در دسی لیتر باشد فرد به پزشک ارجاع می شود. نکات لازم قبل از نمونهگیري جهت اندازهگیري چربی خون 1- حداقل 12 ساعت قبل از نمونهگیري خون به منظور حذف اثر چربی موجود در غذا و افزایش دقت آزمایش از خوردن غذا و مایعات (به غیر از آب) خودداري شود. 2- قبل از نمونهگیري باید استراحت کافی داشته و از ورزش کردن اجتناب کرد. 3- جراحی اخیر برخی درمانهاي دارویی حاملگی و برخی بیماريها میتوانند نتیجه آزمایش را دستخوش تغییر قرار دهند. 55

56 محدوده مطلوب براي چربیهاي خون مقدار قابل قبول <150 <200 براساس میزان خطر ده ساله سکته هاي قلبی و مغزي و ابتلا به بیماري هاي قلبی عروقی محدوده مطلوب تعیین می گردد 40 در مردان و 50 در زنان چربیهاي خون تري گلیسریدTG (میلی گرم در دسیلیتر) mg/dl کلسترول تام Total cholestrol (میلی گرم در دسیلیتر) LDL (میلی گرم در دسیلیتر) HDL (میلی گرم در دسیلیتر) راههاي کنترل چربیهاي خون بالا 1- تغییر در شیوه زندگی که شامل موارد زیر است: رژیم غذایی صحیح ورزش منظم قطع سیگار و الکل کاهش وزن 2- درمان بیماريهاي زمینهاي که در افزایش چربی خون مو ثرند مثل کنترل دیابت بیماري تیروي ید و غیره 3- درمان دارویی درمان دارویی در کلسترول خون بالا استاتینها گروهی از داروها هستند که بیشترین تجویز را براي کاهش کلسترول خون به خود اختصاص داده اند. استاتینها مسیر ساخت کلسترول توسط کبد را مسدود میکنند بنابراین سلولهاي کبدي تهی از کلسترول میشوند و نهایتا باعث میشود که کبد کلسترول را از خون برداشت و جمع آوري کند. هم چنین استاتینها به جذب مجدد کلسترول از رسوبهاي موجود در دیواره رگها کمک میکند و بدین شکل بیماري شریانهاي کرونري را از بین میبرد. اما در بعضی موارد سبب درد عضلات میگردند و در انجام مراقبتها باید به آن توجه داشت. 56

57 محتواي آموزشی بهورز/مراقب سلامت در برنامه پیشگیري تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ پستان و دهانه رحم 57

58 مقدمه سالانه هزاران مورد ابتلا به سرطان در ایران و میلیونها مورد در جهان رخ میدهد که در صورت تشخیص به موقع و زودهنگام تومور در مراحل اولیه و محدود بوده در نتیجه درمان آن آسان تر و امکان کنترل و بهبود کامل آن بسیار زیاد است. میزان بروز سالیانه سرطان در سال 2012 میلادي 14 میلیون نفر بوده است که تا سال 2030 میلادي به حدود 25 میلیون نفر خواهد رسید یعنی ظرف مدت کوتاهی بروز سرطان نزدیک به دو برابر خواهد شد. همچنین عدد مرگ و میر سالیانه از 8 میلیون نفر در همین مدت به 13 میلیون نفر میرسد. هفتاد درصد از این افزایش در کشورهاي در حال توسعه رخ میدهد. در ایران سالانه بیش از نود هزار نفر مبتلا به سرطان میشوند که این عدد تا سال 2030 میلادي (1409 خورشیدي) با افزایش دست کم هشتاد درصدي به بیش از 160 هزار نفر خواهد رسید. مهمترین دلایل براي افزایش بروز سرطان در ایران و جهان عبارتند از: o افزایش امید به زندگی و تعداد سالمندان (چرا که بروز سرطان با افزایش سن افزایش مییابد) o تغییر در شیوه زندگی مانند افزایش مصرف دخانیات غذاهاي چرب و پرکالري و کم تحرکی o عوامل محیطی مانند افزایش مصرف سوختهاي فسیلی در حال حاضر با وجودي که عدد خام مرگ و میر ناشی از سرطانها افزایش یافته است اما به طور کلی نسبت افرادي که از سرطان فوت میکنند با در نظر گرفتن جمعیت و تعداد موارد ابتلا در مقایسه با سه دهه پیش کاهش یافته است. نیمی از افرادي که امروز با 58

59 تشخیص سرطان تحت درمان هستند پنج سال زنده خواهند بود و بیش از 40 بعد از ده سال هنوز زندگی میکنند. متوسط میزان بقاي ده ساله براي سرطان دو برابر 30 سال گذشته شده است. مهم ترین دلیل بهبود در بقاي بیماران علاوه بر درمانهاي موثرتري که پیدا شده است افزایش آگاهی مردم و ارتقاي روشهاي تشخیص زودهنگام است. حتی براي کسانی که احتمال بهبودي آنها کم است شانس زنده ماندن در زمان تشخیص زودتر بیشتر خواهد بود. دو جزء اصلی در برنامه تشخیص زودرس سرطان وجود دارد: تشخیص زودهنگام و غربالگري. تفاوت تشخیص زودهنگام و غربالگري معناي تشخیص زودهنگام این است که ما به عنوان اراي ه دهنده خدمات سلامتی در سطح شبکه بهداشتی درمانی کشور علایم هشداردهنده سرطان را بدانیم تا در زمان ارزیابیهاي دوره اي اگر فردي را بررسی کردیم و یا در فواصل بین ارزیابیها اگر فردي با این علایم مراجعه کرد آمادگی شناسایی این علایم و جدا کردن موارد مهم از غیر مهم را داشته باشیم تا در مرحله بعدي موارد مهم را براي اقدامات تشخیصی کامل تر به مراکز سطح بالاتر و مجهزتر معرفی کنیم. اما معنی غربالگري این است که در افرادي که هیچ علامت هشداردهندهاي براي سرطان ندارند اما به دلیل شرایط جنسی (مثلا سرطان پستان) یا سنی خاص (مثلا سن بالا) بالقوه در معرض سرطان هستند اقدامات تشخیصی را انجام دهیم. بسیاري از سرطانها تنها با معاینه پزشکی و آزمایشهاي تکمیلی تشخیص داده میشوند که از جمله آنها سرطانهاي پستان دهانه رحم و روده بزرگ هستند. غربالگري به عنوان بخشی از برنامه تشخیص زودرس است. غربالگري به معنی شناسایی بیماري احتمالی ناشناخته با استفاده از معاینه و آزمایشات ساده در فردي است که هنوز علاي م ندارد. در یک برنامه ملی مبارزه با سرطان بعد از غربالگري افراد تشخیص داده شده تحت درمان مناسب قرار میگیرند. لازم است هم بیمار و هم اراي ه دهندگان مراقبتهاي بهداشتی به اهمیت تشخیص زود هنگام از راه آشنایی با علایم مشکوك سرطان همچنین انجام فعالیتهاي غربالگري سرطان پایبند باشند که منجر به بهبود نتیجه و کاهش اتلاف منابع شود. در برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ (کولورکتال) پستان و دهانه رحم (سرویکس) هدف شناسایی و ثبت بیماران مشکوك یا مبتلا به این سرطان ها و سپس اراي ه خدمات مناسب در سطوح مختلف شبکه بهداشتی درمانی همچنین ساماندهی درمان و مراقبت بیماران است. 59

60 سرطان روده بزرگ بروز سرطان روده بزرگ یک فرآیند چند مرحلهاي است و در اثر مجموعه تغییراتی بروز میکند که از غشا یا اپی تلیوم طبیعی داخل روده شروع شده و به سمت تکثیر سلولهاي غیرطبیعی میرود. در مرحله بعدي زواید قارچ مانندي به نام پولیپ آدنوماتوز اتفاق می افتد و سرانجام بدخیمی بروز میکند. چون این فرآیند شامل ایجاد تغییرات ژنتیک متعددي است که در طول یک دوره چندساله رخ می دهد براي عوامل مختلف تا ثیرگذار بر این فرآیند فرصتهاي زمانی زیادي وجود دارد. علت بروز پولیپ و سرطان بیشتر به دلیل شیوه زندگی نامناسب است که ممکن است در یک زمینه ژنتیکی تاثیرگذاري آنها بیشتر شود اما برخی بیماريهاي ارثی نیز در درصد اندکی از موارد در ایجاد سرطان روده بزرگ نقش دارند. اصول خود مراقبتی براي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان روده بزرگ براي آموزش خود مراقبتی به افراد شرکت کننده در برنامه هاي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان ها دو اصل مهم باید آموزش داده شود: راه هاي پیشگیري از سرطان به طور کلی باید به افراد آموزش داده شود که سرطان بر خلاف تصور عام یک بیماري قابل پیشگیري است به طوري که بیش از 40 درصد سرطان ها قابل پیشگیري اند. براي پیشگیري از سرطان روده بزرگ باید بدانیم که علل ایجاد کننده سرطان و راه هاي دوري کردن از آن کدامند همچنین چه عواملی اثر محافظتی در برابر این سرطان دارند. علایم هشدار دهنده سرطان.1.2 با شناخت علایم هشداردهنده سرطان روده بزرگ و مراجعه به موقع به خانه ها و پایگاه هاي بهداشتی می توان ضایعات پیش سرطانی را پیش از تبدیل شدن به سرطان زودتر تشخیص داد. عوامل خطر سرطان روده بزرگ و پیشگیري از آن یکی از مهم ترین اصول اولیه مبارزه با سرطان روده بزرگ انجام اقدامات پیشگیرانه است بنابراین لازم است در خصوص عوامل خطر ایجاد کننده این سرطان و راه هاي پیشگیري و کنترل این عوامل آموزش هاي لازم به بیمار و خانواده وي داده شود. عوامل خطر سرطان روده بزرگ را میتوان به دو دسته غیرقابل اصلاح و قابل اصلاح تقسیم کرد. عوامل غیرقابل اصلاح عبارتند از: o افزایش سن 60

61 سابقه خانوادگی پولیپ یا سرطان روده بزرگ بیماريهاي ارثی مانند پولیپهاي آدنوماتوز فامیلی FAP) (Familial Adenomatosis Polyposis, یا سرطان کولون ارثی بدون پولیپوز cancer) (Hereditary nonpolyposis colorectal o o بنابراین باید به افراد آموزش داد که اگر فرد مبتلا به سرطان به خصوص در فامیل درجه یک (پدر مادر برادر خواهر یا فرزندان) یا درجه دو (عمه عمو خاله دایی پدربزرگ یا مادر بزرگ) دارند باید توجه بیشتري به علایم خود داشته باشند و به ارزیابی هاي بیشتري از جمله روش هاي غربالگري نیاز دارند. هر چه تعداد فامیل مبتلا بیشتر و سن ابتلاي آنها پایین تر (به خصوص زیر 50 سال) باشد میزان خطر بیشتر افزایش می یابد. اما نزدیک به دو سوم افرادي که به سرطان روده بزرگ می شوند هیچ سابقه خانوادگی ندارند و بسیاري از آنها عوامل خطري دارند که میتوان اصلاح کرد. به این معنی که یا از این عوامل خطر میتوان دوري کرد و یا اگر مانند بیماري التهابی روده بزرگ اجتناب ناپذیر باشند میتوان با بررسیهاي دقیق پزشکی از بروز سرطان روده بزرگ در آنها جلوگیري کرد: بیماري التهابی روده :(IBD) شامل کولیت اولسراتیو و بیماري کرون خطر سرطان روده بزرگ را افزایش میدهد و میزان خطر با افزایش طول مدت بیماري التهابی روده بزرگ افزایش مییابد و معمولا پس از ده سال از شروع بیماري به بیشترین میزان خود میرسد. با انجام کولونوسکوپی در فواصل مشخص میتوان در صورت بروز سرطان در این افراد آن را زودتر تشخیص داد. o سابقه فردي پولیپهاي آدنوماتوز: در واقع این ضایعات که به نام آدنوم هم نامیده میشوند پیش زمینه ایجاد سرطان هستند. هر چند بیشترآدنوماها هیچ وقت بدخیم نمیشوند اما افرادي که سابقهاي از آدنوماها را دارند در معرض خطر بالاتر سرطان روده بزرگ هستند. برداشتن این پولیپها با کولونوسکوپ جلوي ایجاد سرطان را میگیرد. اما امکان بروز مجدد پولیپ و حتی سرطان وجود دارد بنابراین باید پس از برداشتن پولیپ در فواصل منظم کولونوسکوپی تکرار شود. o عوامل خطر قابل اصلاح مرتبط با شیوه زندگی o فعالیت بدنی ناکافی: هر میزان از فعالیت بدنی میتواند خطر سرطان روده بزرگ را کم کند. ورزشهاي سنگین مثل دویدن و سبک مثل پیاده روي تند هر دو به سهم خود موثرند حتی اگر در سنین بالاي زندگی شروع شوند. ورزش با روشهاي مختلف از جمله کاهش وزن کاهش ماندگاري مواد غذایی مضر در دستگاه گوارش کاهش سطح انسولین خون و در نتیجه کاهش رشد سلولهاي مخاطی روده بهبود عملکرد سیستم ایمنی و متابولیسم اسید صفراوي احتمال سرطان روده بزرگ را کاهش میدهد. 61

62 افزایش وزن: چاقی به ویژه چاقی دور شکم یک عامل خطر براي سرطان روده بزرگ محسوب میشود. وزن زیاد با سطوح بالاتري از انسولین و دیگر عوامل رشد مرتبط است که ممکن است در رشد سلولهاي رودهاي ظهور پولیپهاي آدنوماتوز و تغییر شکل به بدخیمی دخیل باشند. داشتن یک وزن متعادل فواید متعددي را براي سلامتی به همراه دارد. همه افراد باید توصیه شوند که وزنشان را از طریق تعادل در میزان کالريهاي دریافتی و فعالیت بدنی منظم کنترل نمایند. الکل: حتی اگر روزانه یک بار الکل مصرف شود خطر سرطان روده بزرگ افزایش مییابد و هر چه میزان مصرف بیشتر شود خطر سرطان روده نیز بیشتر میشود. دخانیات: مصرف دخانیات از جمله سیگار خطر پولیپهاي آدنوماتوز و سرطان روده بزرگ را افزایش میدهد. مواد سرطان زاي زیادي در دود سیگار وجود دارند که ممکن است روده بزرگ را از طریق سیستم گردش خون تحت تاثیر قرار دهند و منجر به جهشهاي سلولی شوند. از زمان شروع مصرف سیگار تا پدیدار شدن افزایش خطر سرطان روده بزرگ ممکن است سالها طول بکشد. گوشت قرمز: دو مساله در مورد گوشت قرمز میتواند بروز سرطان روده بزرگ را زیاد کند. یکی مقدار مصرف گوشت قرمز است و دیگري نحوه پخت آن. افرادي که روزانه بیش از 80 تا 90 گرم گوشت قرمز مصرف میکنند در مقایسه با مصرف کمتر از 20 گرم در روز به میزان سی درصد خطر بالاتري براي ابتلا به سرطان روده بزرگ دارند. بنابراین باید تعادل را در مصرف گوشت قرمز رعایت کرد تا ضمن بهره مندي از فواید آن از ضررهایش دوري کرد. این میزان براي گوشتهاي فراوري شده مثل سوسیس و کالباس از این هم کمتر است و مصرف بیش از 50 گرم از این گوشتها خطر سرطان روده بزرگ را افزایش میدهد. یک رژیم غذایی حاوي گوشت قرمز زیاد با تغییر در ترشح اسیدهاي صفراوي یا با افزایش غلظت آهن مدفوع و تولید رادیکال هاي هیدروکسیل خطر سرطان را افزایش میدهد. در مورد نحوه پخت هم اگر گوشت را در دماي بسیار زیاد آماده کنیم به ویژه در زمان کباب کردن یا درست کردن همبرگر خطر سرطان بالاتر میرود. مواد سرطان زایی مثل آمینهاي هتروسیکلیک و هیدروکربنهاي آروماتیک چند حلقهاي که سرطان زا هستند در طی پخت گوشت در دماهاي بالا تولید می شوند. مصرف کم میوه و سبزیجات: سبزیجات نه تنها به محافظت در برابر سرطان کمک میکنند بلکه خطر دیگر بیماریهاي مزمن را نیز کاهش میدهند از جمله بیماري هاي قلبی و سکته مغزي. سبزیجاتی مثل کلم بروکلی و گل کلم اسفناج و کرفس داراي ترکیباتی ازجمله آنتی اکسیدان اسید فولیک و فیبر هستند که میتواند خطر سرطان را کاهش دهد. o o o o o بعضی از داروها از جمله مصرف آسپرین و داروهاي ضد التهابی غیر استروي یدي نیز اثرات محافظتی در برابر ابتلا به سرطان روده بزرگ دارند. بنابراین طبق اصول خود مراقبتی باید به همه افراد حتی افراد با سابقه مثبت خانوادگی در خصوص عوامل خطر سرطان روده بزرگ و دوري از آنها آموزش هاي لازم داده شود. علایم پولیپ و سرطان روده بزرگ و تشخیص زودهنگام آنها دومین اصل خود مراقبتی شناخت علایم مشکوك سرطان روده بزرگ و توجه به آنهاست. به هر حال عده اي در طی زندگی دچار سرطان روده بزرگ می شوند اما همانطور که گفته شد از آنجایی که ضایعه پیش سرطانی به نام پولیپ قبل از بروز سرطان در روده رشد می کند می توان با شناسایی علایم مشکوك پولیپ و یا حتی سرطان در مراحل اولیه جلوي بروز این بیماري را گرفت و آن را 62

63 درمان کرد. پس لازم است در مورد علایم هشدار دهنده بروز سرطان روده بزرگ و نحوه برخورد و اقدامات اولیه در صورت بروز علایم به بیمار و اطرافیان وي آموزش هاي لازم داده شود. مهم ترین علایم مشکوك سرطان روده بزرگ عبارتند از: خونریزي دستگاه گوارش تحتانی در طی یک ماه اخیر یبوست در طی یک ماه اخیر (با یا بدون اسهال درد شکم و احساس پر بودن مقعد پس از اجابت مزاج) منظور از یبوست سختی و کاهش تعداد دفعات دفع مدفوع و یا دفع مدفوع خشک است که در طی یک ماه اخیر ایجاد شده باشد. ممکن است بیمار احساس پر بودن مقعد پس از اجابت مزاج را نیز ذکر کند. منظور از اسهال افزایش در تعداد دفعات مدفوع است که در طی یک ماه اخیر ایجاد شده است که ممکن است به تنهایی یا به صورت متناوب با یبوست باشد. کاهش بیش از ده درصد وزن بدن در طی شش ماه همراه با یکی از علایم فوق o o o باید به افرادي که در برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري شرکت می کنند آموزش داد که اگر در فواصل برنامه هاي تشخیص زودهنگام و غربالگري نیز این علایم را داشتند زودتر مراجعه کنند. البته در عین حال باید به افراد آموزش داد که بیشتر افرادي که این علایم را دارند سرطان ندارند ولی باید بررسی هاي بیشتري انجام دهند. شیوه هاي تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ انواع روشها براي تشخیص زودهنگام سرطان روده بزرگ به کار میروند که در اینجا فقط به برخی از آنها اشاره میشود از جمله آزمایش خون مخفی در مدفوع به روش ایمونولوژیک (IFOBT) و کولونوسکوپی. آزمایش خون مخفی در مدفوع به روش ایمونولوژیک ) IFOBT یا (FIT پولیپ و سرطان کولون گاهى خونریزى میکنند که سبب ایجاد خون در مدفوع میشود اما این خون آنقدر کم است که با چشم دیده نمی شود بلکه باید با انجام آزمایش آن را تشخیص داد. با آزمایش خون مخفى در مدفوع می توان مقادیر ناچیز و نادیدنى خون را در مدفوع شناسایى کرد که به آن تست خون مخفی در مدفوع (FOBT) گفته میشود اما یکی از مشکلات این آزمایش این است که اگر در طی روزهاي پیش از آزمایش آسپرین یا مواد غذایی مثل چغندر مصرف کرده باشیم ممکن است تست به صورت کاذب مثبت شود. هم چنین این آزمایش را باید سه بار تکرار کرد تا نتیجه مطلوب به دست آید. در عوض تست دیگري وجود دارد به نام تست خون مخفی در مدفوع به روش ایمونولوژیک (IFOBT) که به صورت کاذب با مواد گفته شده مثبت نمی شود نیاز به سه بار تکرار ندارد و به سادگی در خانه بهداشت مطب و کلینیک قابل انجام است. تست خون مخفی در مدفوع به روش ایمونولوژیک FIT) یا (IFOBT یک سنجش سریع یک مرحلهاي جهت تشخیص کیفی خون پنهان در مدفوع انسانی به روش ایمونولوژیک است. در این تست از دو آنتی بادي در فرمت ساندویچی استفاده شده است که به صورت انتخابی خون پنهان (هموگلوبین) در مدفوع را در غلظت حداقل 50 ng/ml (یا 6) μg/g شناسایی میکند. مزیت مهم این روش آن است که نتایج بر خلاف روشهاي قدیمی اندازهگیري خون مخفی یا FOBT تحت تا ثیر رژیم غذایی بیمار قرار نمیگیرد. محتویات و شرایط نگهداري هر بسته کیت شامل ظرف جمع آوري مدفوع حاوي بافر استخراج بسته کاست مورد استفاده براي انجام تست (حاوي یک عدد کاست و ماده جاذب رطوبت) و دستورالعمل استفاده از کیت است. تستهاي بستهبندي شده در دماي اتاق یا یخچال (2 تا 30 درجه 63

64 سانتیگراد) قابل نگهداري هستند. تستها تا تاریخ چاپ شده بر روي بسته بندي پایدار بوده و پس از آن قابل مصرف نیستند. توجه نمایید که از یخ زدن تستها باید جلوگیري شود. نمونه گیري توسط بیمار (مراجعه کننده) o بخش اول این آزمایش توسط خود فرد مراجعه کننده قابل انجام است بنابراین باید براي به دست آمدن بهترین پاسخ شیوه نمونه گیري توسط بهورز یا مراقب سلامت به درستی به فرد آموزش داده شود. o براي جمع آوري درست نمونه بیمار باید از محل تجمع مدفوع نمونه برداري کند که می تواند از ظرف جمع آوري نمونه باشد (که توسط بهورز یا مراقب سلامت به بیمار اراي ه میگردد) یا از داخل کاسه توالت. در صورت نمونه برداري از کاسه توالت کف توالت باید کاملا شسته و عاري از مواد شوینده و پاكکننده باشد. ترجیحا بهتر است دو بار سیفون کشیده شود یا مقداري آب قبل از دفع مدفوع ریخته و کاسه توالت شسته شود. o لوله جم آوري نمونه را به صورت ایستاده نگهداشته و درپوش آن را باز نموده و قسمت میله متصل به درب ظرف( قاشقک درون آن) بیرون آورده شود. شکل- نحوه بازکردن لوله جمع آوري نمونه قسمت میله متصل به درب ظرف (قاشقک جمعکننده نمونه) را مطابق شکل زیر دست کم در 4 جاي مختلف از نمونه مدفوع فرو کرده و به اندازه یک عدس از مدفوع را برداشته و به داخل لوله منتقل گردد. o شکل- نحوه نمونه برداري از مدفوع سپس قسمت میله متصل به درب ظرف را دوباره به جاي خود برگردانده و بر روي ظرف می بندد. پس از آن ظرف را چند بار تکان می دهد تا نمونه مدفوع با بافر استخراج موجود در لوله به خوبی مخلوط گردد. این ظرف توسط بهورز یا مراقب سلامت تحویل گرفته می شود. نمونه آماده شده را میتوان تا 6 ماه در دماي منفی 20 درجه سانتیگراد نگهداري کرد. o o o o شیوه انجام آزمایش توسط بهورز یا مراقب سلامت o قبل از انجام آزمایش لازم است دماي کاست تست (کیت) لوله جمعکننده نمونه و نمونه مورد آزمایش و یا نمونه کنترل به دماي اتاق (15 تا 30 درجه سانتیگراد) برسد. 64

65 نکته: بهترین نتایج زمانی حاصل میشود که سنجش تا 6 ساعت بعد از نمونهگیري انجام شود. کاست تست (کیت) از بسته بندي خارج گردد. بهورز یا مراقب سلامت قسمت زاي ده سر ظرف پلاستیکی را می شکند و از مایع داخل ظرف 2 قطره (حدود 90) μl بر روي چاهک کاست (کیت) می چکاند. در این زمان تایمر روشن شود. بعد از 5 دقیقه باید کیت مورد نظر را بررسی کند. در صورتی که کیت بعد از 10 دقیقه بررسی شود ارزشی نخواهد داشت. o o o o o تفسیر نتایج آزمایش توسط بهورز یا مراقب سلامت شکل- مراحل انجام آزمایش خون مخفی در مدفوع نتایج کیت مورد نظر ممکن است یکی از 3 حالت زیر را داشته باشد: اگر علامت به صورت دو خط در کنار حروف C و T باشد (مانند قسمت A شکل زیر) یعنی نتیجه تست مثبت است. در صورتی که علامت به صورت یک خط در کنار حرف C در صورتی که علامت به صورت یک خط در کنار حرف T باشد (مانند قسمت C است و باید این تست مجدد انجام شود. باشد (مانند قسمت B شکل زیر) یعنی نتیجه تست منفی است. شکل زیر) یعنی نتیجه تست نامعتبر شدت رنگ در ناحیه تست (T) با توجه به غلظت خون (هموگلوبین انسانی) موجود در نمونه متفاوت است بنابراین وجود هالهاي از رنگ نیز در این منطقه مثبت تلقی میشود. o 65

66 کنترل کیفیت o ظهور خط رنگی در ناحیه (C) کنترل داخلی این تست است. تشکیل این خط رنگی نشان دهندهي حجم مناسب نمونه حرکت صحیح نمونه بر روي غشا و صحت انجام تست است. o کنترلهاي استاندارد به همراه تست فراهم شده است. توصیه میشود جهت تایید تست و مراحل انجام آن به صورت ادواري از یک نمونه کنترل مثبت و یک نمونه کنترل منفی استفاده شود. o نمونه کنترل میبایست در یخچال نگهداري شود و براي مدت یک ماه پایدار است.کیفی موارد احتیاط o پیش از تحویل لوله جمع آوري نمونه بر چسب روي آن نام و نام خانوادگی مراجعهکننده و تاریخ تحویل ظرف را با استفاده از خودکار یا ماژیک درج نموده و به مراجعهکننده داده شود. o به مراجعه کنندگان یاد آوري شود که نمونه تهیه شده در کوتاهترین زمان براي آزمایش تحویل گردد. o به محض دریافت نمونه مشخصات بیمار در لیست اراي ه شده در قالب این برنامه درج گردد. o حداکثر زمان نگهداري نمونه جمع آوري شده در ظرف نمونهگیري 48 ساعت در دماي اتاق است. لذا آزمون میبایست ظرف این مدت انجام شده باشد. در غیر اینصورت وجود خون (هموگلوبین) در مقادیر پایین ممکن است به درستی تشخیص داده نشود. بنابراین اگر به هرعلت انجام آزمایش به تاخیر بیفتد لازم است نمونهها در یخچال (دماي 2-8 درجه سانتیگراد) نگهداري شود. حداکثر مدت زمان نگهداري در یخچال تا 4 روز است. o از کیت بعد از گذشتن تاریخ مصرف مندرج در روي بسته بندي استفاده نشود. o کیت سنجش تا هنگام استفاده باید در بسته بندي نگهداري شود. o ماده جاذب رطوبت بایستی در بسته بندي کاست وجود داشته باشد. در غیر اینصورت از آن کاست براي انجام آزمایش استفاده نشود. o تمام نمونهها باید عفونی در نظر گرفته شود و کلیه اصول ایمنی جهت جابجایی استفاده و حذف آنها رعایت شود. کولونوسکوپی در بین روشهاي مختلف غربالگري کولونوسکوپی بهترین و مطمي نترین روشی است که اجازه میدهد پزشک متخصص داخل روده بزرگ را به طور کامل و تا آخر ببیند. قدرت تشخیصی این روش بسیار بالاست و تقریبا همه پولیپها و موارد سرطان روده را با کولونوسکوپی می توان تشخیص داد اما همانطور که در ادامه توضیح داده می شود انجام کولونوسکوپی آسان نیست بنابراین صرفا در افراد با علایم مشکوك و یا داراي پاسخ مثبت آزمایش FIT انجام می شود. پس از این که شما فرد مشکوك را مطابق دستورالعمل به پزشک شبکه ارجاع دادید و او نیز تا یید کرد فرد در معرض خطر سرطان روده بزرگ است این فرد به سطح دو خدمت یعنی بیمارستان هاي عمومی یا مراکز تیپ یک سرطان ارجاع داده می شود و پس از ویزیت متخصص داخلی (گوارش) تحت کولونوسکوپی قرار می گیرد. بنابراین اگر این فرد پیش از ارجاع به این مراکز از شما در مورد کولونوسکوپی سوال کرد می توانید با استفاده از مطالب زیر اطلاعات لازم را در اختیارش قرار دهید. نحوه آمادگی شکم منظور از آمادگی روده این است که داخل روده از مواد غذایی پاك شود. واضح است که اگر پاکسازي رودهها به خوبی انجام نشده باشد انجام کولونوسکوپی مقدور نخواهد بود معمولا از داروهاي ملین یا مسهل براي پاکسازي رودهها استفاده میشود. توصیه میشود آخرین وعده قبل از آمادگی سوپ صاف شده یا میکس شده یا آب مرغ بدون چربی باشد. هنگام مصرف داروهاي ملین صرفا باید از مایعات 66

67 زلال از جمله چاي صاف شده بدون تفاله استفاده کرد. در طی این مدت استفاده از لبنیات مانند شیر و ماست مجاز نیست. بهتر است در زمان مصرف داروهاي ملین فعالیت بدنی هم داشت تا پاکسازي رودهها بهتر انجام شود. به علاوه در صورت داشتن بیماري قند باید پس از مشورت با پزشک معالج داروي قند را دو روز قبل از مصرف پودرهاي ملین قطع کرد. برخی داروها مثل داروهاي رقیقکننده خون (وارفارین پلاویکس و غیره) یا مکملهاي آهن از یک هفته تا چند روز قبل از انجام کولونوسکوپی باید قطع شوند. پیش از کولونوسکوپی به افرادي که کاندید انجام کولونوسکوپی هستند توصیه کنید قبل از انجام کولونوسکوپی بهتر است یک روز از محل کار خود مرخصی بگیرند زیرا ممکن است نیاز باشد که بقیه روز را در منزل استراحت کنند. همچنین لازم است که در روز مراجعه یک نفر آنها را در بیمارستان همراهی نماید. پیش از انجام کولونوسکوپی فرد لباس مخصوصی میپوشد و رگگیري با آنژیوکت انجام می شود. حین کولونوسکوپی درست قبل از شروع انجام کولونوسکوپی داروي آرام بخش تزریق میشود. در حین انجام کولونوسکوپی پزشک یک لوله باریک و نرم پلاستیکی که مجهز به نور و دوربین است از ناحیه مقعد وارد روده بزرگ میکند و تمام طول داخلی روده بزرگ را از نظر پولیپ و یا نقاط غیر طبیعی مورد بررسی قرار میدهد. انجام کولونسکوپی حدود 30 دقیقه طول میکشد. پس از کولونوسکوپی پس از انجام کولونوسکوپی بیمار به بخش ریکاوري منتقل میشود و تا زمان رفع اثرات داروهاي آرامبخش در آنجا خواهد ماند. اگر نمونه برداري از ضایعه یا پولیپ روده انجام شده باشد آنها را براي بررسی آسیب شناسی به آزمایشگاه میفرستند. به خاطر تاثیر خواب آلودگی داروها امکان رانندگی وجود نخواهد داشت. ممکن است احساس ضعف و بی حالی و یا نفخ شکم وجود داشته باشد که نگرانکننده نیست. بعد از رفع اثرات داروها تغذیه عادي را میتوان داشت و از روز بعد میتوان به فعالیتهاي معمول پرداخت. اگر چه عوارض کولونوسکوپی بسیار نادر است و اغلب نگرانکننده نیست ولی در صورت داشتن تب خونریزي یا درد مکرر شکم باید پزشک را مطلع کرد برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ در ایران: سطح یک در این برنامه هدف شناسایی و ثبت بیماران مشکوك یا مبتلا به سرطان یا ضایعات پیش بدخیم روده بزرگ و سپس اراي ه خدمات مناسب در سطوح مختلف شبکه بهداشتی درمانی و ساماندهی درمان و مراقبت بیماران است. مشخصات تمامی افراد 50 تا 69 سال که براي ارزیابی فراخوان شده اند را در فرم ارزیابی اولیه ثبت کنید. در صورتی که سن فردي زیر 50 یا بالاي 69 سال باشد یا در هر سنی اما در فواصل بین معاینات معمول و به دلیل مشکلات گوارشی مراجعه کند مشخصات او را نیز ثبت و بر اساس دستورالعمل زیر بررسی کنید: 67

68 ارزیابی هاي زیر را انجام دهید و در سامانه (فرم ارزیابی اولیه) ثبت کنید: o خونریزي دستگاه گوارش تحتانی در طی یک ماه اخیر داشته اید یبوست در طی یک ماه اخیر (با یا بدون اسهال در طی یک ماه اخیر درد شکم و احساس پر بودن مقعد پس از اجابت مزاج) داشته اید کاهش بیش از ده درصد وزن بدن در طی شش ماه اخیر داشته اید آیا سوابق خانوادگی زیر را دارید سابقه سرطان یا آدنوم روده بزرگ در فامیل درجه یک را دارید (پدر مادر برادر خواهر یا فرزندان) سابقه سرطان روده بزرگ در فامیل درجه دو که در سن زیر پنجاه سال بروز کرده باشد را دارید (عمه عمو خاله دایی مادر بزرگ و پدربزرگ) آیا سابقه فردي بیماري هاي زیر را دارید سابقه سرطان روده بزرگ در گذشته سابقه آدنوم روده بزرگ در گذشته سابقه بیماري التهابی روده بزرگ (IBD) (بیماري کرون یا کولیت اولسروز) براي فرد تست خون مخفی در مدفوع را انجام دهید. در صورتی که پاسخ هر یک از موارد بالا یا تست خون مخفی در مدفوع مثبت بود به پزشک ارجاع دهید. o در صورتی که همه موارد و نتیجه تست منفی باشد توصیه می شود پس از دو سال جهت ارزیابی مجدد مراجعه کند. o در همه موارد اصول خودمراقبتی به فرد آموزش داده می شود. (مطابق بسته آموزشی بهورز) o افرادي که به پزشک ارجاع و ارزیابی هاي کامل تري می شوند براي پیگیري هاي دوره اي باید مطابق شرایط به صورت دوره اي ارزیابی شوند. در صورتی که فردي داراي سابقه فردي یا خانوادگی نبود علامتدار نبود و تست FIT نیز منفی بود زمان فراخوان بعدي دو o سال بعد خواهد بود. اگر فرد صرفا به دلیل تست FIT مثبت به پزشک ارجاع شده باشد زمان ارجاع بعدي توسط سطح دو مشخص می شود. o اگر فرد صرفا به دلیل علایم مثبت به پزشک ارجاع شده باشد زمان ارجاع بعدي توسط سطح دو و پزشک سطح یک مشخص o می شود. دریافت بازخورد از سطوح پذیرنده ارجاع را پیگیري و پسخوراند آنها را بررسی کنید. o مشخصات افراد داراي سرطان روده بزرگ تایید شده را ثبت نمایید. o گزارش غربالگري طبق دستورالعمل برنامه را اراي ه دهید. o در ارزشیابی و بررسی هاي مرتبط با بیماري سرطان روده بزرگ همکاري نمایید. o برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان روده بزرگ در ایران: سطح دو افرادي که به هر دلیل به سطح دو ارجاع میشوند تحت ارزیابیهاي کامل تر از جمله ترسیم شجره نامه براي افراد داراي سابقه خانوادگی ویزیت متخصص و انجام کولونوسکوپی قرار میگیرند. چه کسانی از سطح یک به سطح دو ارجاع میشوند افرادي که داراي علایم مشکوك سرطان روده بزرگ هستند و در ارزیابیهاي اولیه در سطح یک مشکوك تشخیص داده شده اند. o o 68

69 افرادي که سابقه شخصی پولیپ سرطان یا بیماري التهابی روده بزرگ دارند. افرادي که سابقه خانوادگی سرطان یا پولیپ روده بزرگ دارند. افرادي که تست خون مخفی در مدفوع به روش ایمونولوژیک (IFOBT) آنها مثبت است. اغلب این افراد در صورتی که زمان مناسب براي ارزیابی دورهاي آنها باشد کولونوسکوپی میشوند. در صورتی که در کولونوسکوپی پولیپ یافت شود بسته به تعداد آنها در یک یا چند مرحله برداشته میشود و نوبت بررسی بعدي مشخص میشود. اگر ضایعه مشکوکی وجود داشت نمونه برداري و به آزمایشگاه پاتولوژي فرستاده میشود. در آزمایشگاه نمونهها رنگ آمیزي شده و در زیر میکروسکوپ بررسی میشود و در صورتی که سلولهاي بدخیم در زیر میکروسکوپ دیده شود فرد براي اقدامات تشخیصی درمانی به سطح سه یعنی بیمارستان تخصصی ارجاع میشود. برنامه تشخیص و درمان سرطان روده بزرگ در ایران: سطح سه در سطح سه یا تخصصی که معمولا یک بیمارستان تخصصی یا یک مرکز سرطان است ابتدا ارزیابیهاي کامل تري مانند آزمایش خون و CT اسکن انجام میشود و در صورتی که درگیري اعضاي دوردست مانند کبد و ریه وجود نداشته باشد و تومور در ناحیه انتهاي روده بزرگ (راست روده) نباشد بیمار جراحی و قطعهاي از کولون که داراي بدخیمی است برداشته میشود. اگر تومور در انتهاي روده بزرگ باشد معمولا ابتدا با پرتودرمانی و شیمی درمانی همزمان درمان سپس جراحی انجام میشود. منظور از پرتو درمانی تاباندن پرتوهاي یونیزان به بخشی از بدن است که داراي تومور بدخیم است تا این تومور از بین برود. 69

70 در بیشتر موارد پس از انجام جراحی و در مواقعی که تومور از دیواره روده بزرگ خارج شده باشد یا غدد لنفاوي را درگیر کرده باشد شیمی درمانی نیز انجام میشود. منظور از شیمی درمانی استفاده از داروهاي خاص براي از بین بردن سلولهاي بدخیمی است که از تومور اولیه جدا شده و وارد خون شده اند. پس از پایان درمان ها بیمار به فواصل هر 3 تا 6 ماه با آزمایش خون پیگیري میشود و با فاصلههاي طولانی تر و در صورت لزوم CT اسکن و کولونوسکوپی انجام خواهد شد تا اگر در این بررسی ها نشانه هایی از عود وجود داشت درمان لازم انجام شود. سرطان پستان سلامت زنان و به ویژه مادران از مفاهیم زیر بنایی در توسعه است. زنان حدود نیمی از جمعیت جهان را تشکیل میدهند و نه تنها مسي ول سلامت خود هستند بلکه بیشترین مراقبتها را براى بهداشت خانواده انجام مىدهند. به این ترتیب وضعیت سلامت زنان تا ثیر به سزایی بر سلامت فرزندان خانواده و جامعه پیرامون آنها دارد و چنانچه این موضوع نادیده گرفته شود سلامتی خانواده و جامعه نیز دچار آسیب خواهد شد. امروزه یکی از عوامل نگرانکننده در سلامتی زنان سرطان پستان است. سرطان پستان بیماري است که در آن سلولهاي بدخیم در بافت پستان ایجاد میشوند. در اکثر کشورهاي دنیا سرطان پستان شایعترین سرطان در زنان است. در ایران نیز این بیماري در صدر سرطانهاي خانم ها قرار دارد و بروز آن در حال افزایش است. اصول خود مراقبتی براي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان پستان براي آموزش خود مراقبتی به افراد شرکت کننده در برنامه هاي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان ها دو اصل مهم باید آموزش داده شود: راه هاي پیشگیري از سرطان به طور کلی باید به افراد آموزش داده شود که سرطان بر خلاف تصور عام یک بیماري قابل پیشگیري است به طوري که بیش از 40 درصد سرطان ها قابل پیشگیري اند. براي پیشگیري از سرطان پستان باید بدانیم که علل ایجاد کننده سرطان و راه هاي دوري کردن از آن کدامند همچنین چه عواملی اثر محافظتی در برابر این سرطان دارند. علایم هشدار دهنده سرطان با شناخت علایم هشداردهنده سرطان پستان و مراجعه به موقع به خانه ها و پایگاه هاي بهداشتی می توان ضایعات پیش سرطانی را پیش از تبدیل شدن به سرطان زودتر تشخیص داد

71 بر این مبنا زنان باید به مشارکت در برنامه هاي غربالگري و تشخیص زودهنگام سرطان پستان ترغیب شوند و به شبکه بهداشتی مراجعه کنند. نحوه انجام خودآزمایی پستان (SBE) به آنها آموزش داده شود. بهترین راه کاهش خطر سرطان پستان ضمن رعایت شیوه زندگی سالم انجام مراقبتهاي معمول نظیر معاینات دورهاي و انجام ماموگرافی در صورت نیاز به ویژه در افراد پرخطر است. عوامل خطر سرطان پستان و پیشگیري از آن هرکسی میتواند براي کاهش خطر سرطان و دیگر بیماريهاي مزمن تغییراتی را در شیوهي زندگی خود ایجاد کند. افراد در معرض خطر باید به خاطر داشته باشند که ترکیبی از عوامل براي ایجاد سرطان لازم است از جمله عوامل ژنتیک محیطی و شیوهي زندگی. بعضی از این عوامل میتوانند اصلاح شوند و بعضی دیگر خارج از اراده افراد هستند بنابراین افراد میتوانند قدمهایی را براي کاهش خطر بیماري بردارند. خوشبختانه بیشتر عوامل خطري که سبب سرطان پستان می شوند قابل اصلاح هستند. عوامل خطر غیر قابل اصلاح سن بالا سابقه خانوادگی و جهشهاي ژنی سن قاعدگی کمتر از 11 سال سن یاي سگی بالاي 54 سال زمینهي نژادي و قومی وضعیت اقتصادي و اجتماعی بهتر سابقه هیپرپلازي (رشد بیش از حد سلول ها) در پستان o عوامل خطر قابل اصلاح نمایه توده بدنی (BMI) بالاي 30 الکل سن بالاي مادر در زمان اولین زایمان مواجهه با اشعه قرصهاي ضدبارداري خوراکی هورمون درمانی جایگزین HRT پس از یاي سگی مصرف بالاي چربیهاي اشباع شده بر مبناي عوامل خطري که در بالا گفته شد مهم ترین توصیه هاي خود مراقبتی براي پیشگیري از سرطان پستان عبارتند از: وزن متعادلی داشته باشید. پرهیز کنید یا و سرخ کرده نمک زده و آماده حاوي مواد نگهدارنده ترشی و کنسروها از مصرف غذاهاي پرچرب مصرف آنها را کاهش دهید. o o 71

72 میوه سبزیجات غلات و گوشت ماهی را بیشتر مصرف کنید چرا که میتوانند با افزایش سطح آنتی اکسیدانها سبب کاهش بروز سرطان شوند. حداقل 30 دقیقه در روز فعالیت ورزشی داشته باشید. از مصرف الکل و سیگار پرهیز کنید. در صورت دارا بودن فرزند شیرخوار شیردهی از پستان را مورد توجه قرار دهید. با خانه یا مرکز بهداشتی دربارهي خطرات و مزایاي مصرف قرصهاي ضدبارداري خوراکی مشورت کنید. با خانه یا مرکز بهداشتی دربارهي خطرات و مزایاي حاصل از مصرف هورمونهاي جایگزین یاي سگی مشورت کنید. علایم سرطان پستان و تشخیص زودهنگام آنها مهم ترین علایم ضایعات خوش خیم و بدخیم پستان عبارتند از: توده پستان یا زیر بغل تغییر در شکل (عدم قرینگی) یا قوام (سفتی) پستان تغییرات پوستی پستان شامل هر یک از موارد زیر: پوست پرتغالی اریتم یا قرمزي پوست زخم پوست پوسته پوسته شدن و اگزماي پوست تغییرات نوك پستان (فرورفتگی یا خراشیدگی) ترشح نوك پستان که داراي هر یک از خصوصیات زیر باشد: از یک پستان باشد (و نه هر دو پستان) از یک مجرا باشد (و نه از چند مجرا) ترشح خود به خودي و ادامه دار باشد در هنگام معاینه ترشح وجود داشته باشد سروزي یا خونی باشد بر مبناي علایمی که در بالا گفته شد مهم ترین توصیه هاي خود مراقبتی براي تشخیص زودهنگام سرطان پستان عبارتند از: اگر سابقهي خانوادگی قوي از سرطان پستان یا تخمدان دارید با خانه یا مرکز بهداشتی دربارهي گزینههاي غربالگري خاص انجام تستهاي ژنتیک یا درمان پیشگیرانه صحبت کنید. علایم سرطان پستان را بشناسید و اگر تودهاي مشکوك یا تغییرات پوستی را در پستانهاي خود دیدید به مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کنید. ماهانه بلافاصله بعد از اتمام قاعدگی خودآزمایی پستان را انجام دهید. شیوه هاي تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان پستان انواع روشها براي تشخیص زودهنگام سرطان پستان به کار میروند که در اینجا فقط به برخی از آنها اشاره میشود از جمله آزمایش معاینه پستان توسط خود فرد معاینه پستان توسط ماما یا پزشک ماموگرافی سونوگرافی پستان و.MRI 72

73 معاینه بالینی پستان توسط خود فرد BSE) (Breast Self Examination, خود آزمایی پستانها باید از سن 20 سالگی به صورت ماهیانه انجام شود. بهترین زمان براي انجام معاینات پستان هفته اول قاعدگی است. این خودآزمایی از طریق مشاهده و لمس قابل انجام است. مراحل انجام معاینه فردي عبارتند از: مقابل آینه بایستید و دستها را به پهلوها بزنید به طوري که شانهها بالا کشیده شوند. به اندازه شکل رنگ و تورم پستانها توجه کنید. در صورت مشاهده هر گونه برآمدگی فرورفتگی قسمتی از پوست یا نوك پستان قرمزي زخم و یا لکههاي پوستی فورا به شبکه بهداشتی مراجعه نمایید. دستها را بالا ببرید به طوري که به دو طرف سر بچسبند. در این مرحله نیز به دنبال تغییرات ظاهري به ویژه تغییرات زیر بغل بگردید. کمی نوك پستان را فشار دهید. دقت کنید آیا مایعی از نوك یک یا هر دو پستان خارج میشود یا خیر. این ترشحات میتواند آبکی شیري خونی و یا مایعی زرد رنگ باشد. دراز بکشید. دست راست خود را زیر سر گذاشته و با دست چپ پستان راست را لمس کنید. سپس دست چپ را زیر سر خود بگذارید و با دست راست پستان چپ را لمس کنید. حرکات دست باید چرخشی و دورانی باشد. این حرکت را از نوك پستان شروع کرده و به خارج حرکت کنید. مطمي ن شوید که تمام قسمتهاي پستان و زیر بغل را لمس کردهاید. 73

74 بایستید یا بنشینید. دست چپ خود را بالا برده و با دست راست قسمت انتهایی پستان چپ جایی که به زیر بغل منتهی میشود را لمس کنید و بالعکس. در صورتی که تودهاي لمس کردید یا تغییرات ظاهري در پستان خود دیدید حتما به خانه یا مرکز بهداشتی مراجعه کنید. معاینه بالینی پستان توسط ماما شایعترین محل ایجاد سرطان پستان ربع خارجی فوقانی پستان است. اغلب تودههاي پستانی توسط خود بیمار و گاهی نیز توسط پزشک و ماما در حین معاینه معمول پستان کشف میشوند. معاینه ي پستان یک بخش مهم از معاینات بالینی را تشکیل می دهد. معمولا براي این معاینات بیماران به ماما یا پزشک زن ارجاع داده می شوند. به دلیل ارتباط بین تشخیص زودهنگام بیماري و نتایج درمانی قابل توجه آن هر ماما یا پزشکی باید وظیفە انجام معاینات مربوطه و بررسی هاي تشخیصی لازم را در مراحل اولیه کشف یافته ي غیرطبیعی به عهده گیرد. یک معاینه بالینی به تنهایی نمی تواند بدخیمی را رد کند. روزهاي 5 تا 7 سیکل قاعدگی بهترین دوران براي انجام معاینه ي پستان است. معاینه بالینی پستان باید شامل مشاهده پستان ها بررسی گره هاي لنفاوي و لمس بافت پستان و زیربغل باشد. در مشاهده پستان به اندازه شکل رنگ حاشیه ها جهت پستان ها و نوك پستان ها توجه نمایید. وجود یک سري مشخصات ویژه در همراهی با ضایعات و توده هاي قابل لمس پستان شک به بدخیمی را بالا می برند: تغییر در شکل کشیدگی و عدم قرینگی پستان ها (مانند بزرگی پستان) تغییرات پوستی (مانند پوست پرتقالی قرمزي پوسته پوسته شدن زخم هاي سفت نامنظم و ثابت) تغییرات نوك پستان (مانند پوسته پوسته شدن یا فرورفتگی نوك پستان) ترشح نوك پستان (به ویژه اگر از یک پستان باشد در آن پستان از یک مجرا باشد خود به خودي و ادامه دار باشد در هنگام معاینه ترشح وجود داشته باشد و از نوع سروزي یا خونی باشد) یکی از الگوهاي معاینه که حساسیت بیشتري نسبت به روش هاي معاینه دیگر دارد الگوي نوار عمودي است. در این الگو پستان با نوارهاي عمودي که باهم تداخل دارند مورد بررسی قرار می دهد. الگوي نوار عمودي از جهت این که تمام بافت پستان را مورد بررسی قرار می دهد اطمینان بیشتري به ما می دهد. 74

75 ماموگرافی ماموگرافی تشخیص ضایعات غیر قابل لمس پستان را افزایش داده است. هدف از غربالگري سرطان پستان کشف تودهها در مرحلهاي است که هنوز کوچک (زیر 1 سانتی متر) و قابل درمان با جراحی است. در برنامه تشخیص زودهنگام سرطان پستان در ایران از ماموگرافی به عنوان روش تشخیصی در افراد پرخطر (مثلا افراد با سابقه فردي یا خانوادگی مثبت) یا با معاینه غیرطبیعی و در سطح دو خدمت استفاده می شود. برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان پستان در ایران: سطح یک تشخیص زود هنگام به منظور بهبود بقا سنگ بناي کنترل سرطان پستان است. در برنامه تشخیص زود هنگام و غربالگري سرطان پستان هدف شناسایی و ثبت بیماران مشکوك یا مبتلا به سرطان پستان و سپس اراي ه خدمات مناسب در سطوح مختلف شبکه بهداشتی درمانی و ساماندهی درمان و مراقبت بیماران است که توسط ماما یا مراقب سلامتی که داراي مدرك مامایی می باشد اراي ه می شود. به عنوان بهورز یا مراقب سلامت مشخصات تمامی زنان 30 تا 69 سال که براي ارزیابی فراخوان شدهاند را در فرم ارزیابی اولیه ثبت و پس از تکمیل فرم ارجاع غیرفوري به ماما یا مراقب سلامتی که داراي مدرك مامایی است ارجاع دهید. در صورتی که فردي با سن زیر 30 یا بالاي 69 سال یا در فواصل ارزیابی هاي دوره اي و به دلیل مشکلات پستان مراجعه کند مشخصات او را نیز ثبت کرده و به ماما ارجاع دهید. آموزش خود مراقبتی لازم در خصوص عوامل خطر سرطان پستان و راه هاي پیشگیري از آن همچنین علایم مشکوك سرطان پستان و انجام معاینه شخصی را مطابق بسته آموزشی اراي ه دهید. دریافت بازخورد از سطوح پذیرنده ارجاع را پیگیري و پسخوراند آنها بررسی نمایید. افرادي که به ماما ارجاع و ارزیابی هاي کامل تري می شوند براي پیگیري هاي دوره اي باید مطابق شرایط به صورت دوره اي ارزیابی شوند. اگر بنا به گزارش ماما شرح حال و معاینه طبیعی بوده است زمان ارجاع بعدي: در زنان زیر 40 سال هر دو سال یک بار فراخوان شوند. در زنان بالاي 40 سال سالی یک بار فراخوان شوند. اگر بنا به گزارش ماما شرح حال غیرطبیعی (سابقه فردي و یا خانوادگی سابقه بیوپسی پستان و یا رادیوتراپی قفسه سینه) باشد زمان ارجاع بعدي دست کم یک سال بعد خواهد بود. اگر بنا به گزارش ماما معاینه غیرطبیعی باشد زمان ارجاع بعدي توسط سطح دو و ماماي سطح یک مشخص می شود. مشخصات افراد داراي سرطان پستان تایید شده را ثبت نمایید. گزارش غربالگري را طبق دستورالعمل برنامه آماده نمایید. در ارزشیابی و بررسی هاي مرتبط با بیماري سرطان همکاري نمایید. o o o o o o o o o o برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان پستان در ایران: سطح دو o افرادي که به هر دلیل به سطح دو یعنی پزشک جراح عمومی در بیمارستان یا مراکز تیپ یک سرطان ارجاع میشوند تحت ارزیابیهاي کامل تر از جمله ترسیم شجره نامه براي افراد داراي سابقه خانوادگی ویزیت متخصص و انجام ماموگرافی و در صورت لزوم سونوگرافی قرار میگیرند. o چه کسانی توسط ماما از سطح یک به سطح دو ارجاع میشوند 75

76 افرادي که شرح حال غیرطبیعی (سابقه فردي و یا خانوادگی سابقه بیوپسی پستان و یا رادیوتراپی قفسه سینه) دارند. افرادي که معاینه غیر طبیعی دارند. افرادي که به دلیل شرح حال غیر طبیعی به سطح دو ارجاع می شوند در صورتی که زمان مناسب براي ارزیابی دورهاي آنها باشد ماموگرافی میشوند همچنین در صورت معاینه غیر طبیعی توسط ماما و تایید آن توسط پزشک سطح دو ماموگرافی درخواست می شود. اگر ضایعه مشکوکی وجود داشت نمونه برداري و به آزمایشگاه پاتولوژي فرستاده میشود. در آزمایشگاه نمونهها رنگ آمیزي شده و در زیر میکروسکوپ بررسی میشود و در صورتی که سلولهاي بدخیم در زیر میکروسکوپ دیده شود فرد براي اقدامات تشخیصی درمانی به سطح سه یعنی بیمارستان تخصصی ارجاع میشود. تنها راه مطمي ن تعیین این که آیا تودهاي سرطانی است نمونهبرداري از آن توده است. این کار متضمن برداشتن نمونهاي از بافت است که گاهی اوقات این کار با استفاده از یک سوزن انجام میشود تا در آزمایشگاه بر روي آن بررسی هاي بیشتري صورت گیرد. گاهی اوقات براي برداشتن بخشی از توده یا کل آن عمل جراحی صورت میگیرد. نتایج حاصله نشان میدهد که آیا توده سرطانی است و اگر سرطانی میباشد از چه نوعی است. اما بهترین راه تایید سرطان پستان نمونه برداري سوزنی است و نه جراحی. برنامه تشخیص و درمان سرطان پستان درایران: سطح سه در سطح سه یا تخصصی که معمولا یک بیمارستان تخصصی یا یک مرکز سرطان است ابتدا ارزیابیهاي کامل تري مانند آزمایش خون و CT اسکن انجام میشود و در صورتی که درگیري اعضاي دوردست مانند کبد و ریه وجود نداشته باشد بیمار جراحی می شود که اگر اندازه توده بزرگ نباشد فقط شامل برداشت توده و کمی از بافت طبیعی اطراف توده پستان خواهد بود و نیازي به برداشتن کل پستان نیست و این یکی از مزایاي تشخیص زودهنگام سرطان پستان است. روش هاي دیگر درمان سرطان پستان که در صورت لزوم استفاده می شوند عبارتند از پرتودرمانی شیمی درمانی و هورمون درمانی. پس از پایان درمان ها بیمار به فواصل هر 3 تا 6 ماه با معاینه بالینی پزشک و سالیانه با انجام ماموگرافی پیگیري می شود تا اگر در این بررسی ها نشانه هایی از عود وجود داشت درمان هاي لازم انجام شود. 76

77 سرطان دهانه رحم سرطان سرویکس (Cervix) یا دهانه رحم هنگامی اتفاق میافتد که سلولهاي غیرطبیعی در دهانه رحم یعنی در بخش پایینی رحم تولید میشوند و گسترش مییابند. یکی از موارد قابل توجه درباره سرطان دهانه رحم این است که نوعی ویروس اکثر موارد آن را ایجاد میکند. اگر سرطان دهانه رحم زود پیدا شود بسیار معالجه پذیر خواهد بود. سرطان دهانه رحم چهارمین سرطان شایع زنان و هفتمین سرطان شایع در بین هر دو جنس در جهان است. سرطان دهانه رحم مهم ترین علت مرگ ناشی از سرطان در کشورهاي درحال توسعه به شمار میرود و در اکثر موارد در مراحل بسیار پیشرفته تشخیص داده میشود. خوشبختانه میزان بروز سرطان دهانه رحم در ایران پایین است اما به نظر می رسد بروز آن در سال هاي آینده افزایش یابد. نسبت مرگ و میر به بروز شاخص مهمی در کنترل این بیماري است. در کشورهاي پیشرفته که برنامههاي موثر غربالگري وجود دارد بیشتر بیماران در مراحل اولیه تشخیص داده شده و درمان بیماران از مرگ و میر آنان جلوگیري میکند در حالی که در کشورهاي در حال توسعه این بیماران در مراحل بسیار پیشرفته مراجعه میکنند و معمولا به دلیل عدم درمان به موقع و یا عدم دسترسی به درمانهاي مناسب بیماران مدت کوتاهی پس از تشخیص فوت میکنند. اصول خود مراقبتی براي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم براي آموزش خود مراقبتی به افراد شرکت کننده در برنامه هاي پیشگیري و تشخیص زودهنگام سرطان ها دو اصل مهم باید آموزش داده شود: 1. راه هاي پیشگیري از سرطان به طور کلی باید به افراد آموزش داده شود که سرطان بر خلاف تصور عام یک بیماري قابل پیشگیري است به طوري که بیش از 40 درصد سرطان ها قابل پیشگیري اند. براي پیشگیري از سرطان دهانه رحم باید بدانیم که علل ایجاد کننده سرطان و راه هاي دوري کردن از آن کدامند همچنین چه عواملی اثر محافظتی در برابر این سرطان دارند. 2. علایم هشدار دهنده سرطان با شناخت علایم هشداردهنده سرطان دهانه رحم و مراجعه به موقع به خانه ها و پایگاه هاي بهداشتی می توان ضایعات پیش سرطانی را پیش از تبدیل شدن به سرطان زودتر تشخیص داد. بر این مبنا زنان باید به مشارکت در برنامه هاي غربالگري و تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم ترغیب شوند و به شبکه بهداشتی مراجعه کنند. بهترین راه کاهش خطر سرطان دهانه رحم ضمن رعایت شیوه زندگی سالم انجام مراقبتهاي معمول نظیر معاینات دورهاي و در صورت نیاز اقدامات غربالگري به ویژه در افراد پرخطر است. 77

78 عوامل خطر سرطان دهانه رحم و پیشگیري از آن ابتلا به عفونت ویروس پاپیلوماي انسانی (HPV) مهمترین علت شناخته شده سرطان دهانه رحم است (زیر گونههاي 16 و 18 o شایع ترین انواع مرتبط با سرطان دهانه رحم به شمار میروند) به همین دلیل تستهاي تشخیصی عفونت HPV در برنامههاي غربالگري همچنین واکسیناسیون بر ضد این ویروس به عنوان روشهاي نوین و اثر بخش در پیشگیري از سرطان دهانه رحم شناخته شده اند. امروزه با توجه به سیر شناخته شده بیماري و معرفی روشهاي نوین تشخیصی می توان از بروز سرطان دهانه رحم پیشگیري کرد. سایر عوامل خطر سرطان دهانه رحم عبارتند از: o شروع فعالیت جنسی در سنین پایین سطح اجتماعی و اقتصادي پایین زایمان مصرف سیگار شرکاي جنسی متعدد (HIV) ویروس نقص ایمنی انسانی استفاده از داروهاي سرکوب کنندهي ایمنی عوامل تغذیهاي قرصهاي ضد بارداري خوراکی بر این مبنا مهم ترین توصیه هاي خود مراقبتی براي پیشگیري از این سرطان عبارتند از: داشتن فقط یک شریک جنسی عدم شروع نزدیکی جنسی در سنین پایین جلوگیري از ابتلا به بیماريهاي آمیزشی عدم استعمال سیگار و دخانیات رعایت بهداشت جنسی استفاده از کاندوم حین نزدیکی درمان عفونتهاي رحمی عدم استفاده از مشروبات الکلی مصرف زیاد میوه و سبزیجات داشتن فعالیت بدنی منظم o علایم سرطان دهانه رحم و تشخیص زودهنگام آنها o مهم ترین علایم سرطان دهانه رحم عبارتند از: خونریزي غیر طبیعی واژینال (از جمله پس از نزدیکی جنسی در فواصل دوره هاي قاعدگی و پس از یاي سگی) ترشحات بدبوي واژینال (تومورهاي بزرگ میتوانند دچار عفونت شده و ترشحات غیرطبیعی واژینال که گاهی بدبو هستند ایجاد کنند. گاهی ممکن است این ترشحات قبل از بروز خونریزي غیرطبیعی بروز نمایند) درد هنگام نزدیکی جنسی 78

79 اما به جز علایم بالا سرطان دهانه رحم ممکن است طیفی از علایم دیگر را داشته باشد: بدون علامت: سرطان دهانه رحم تا زمانی که پیشرفت نکرده دراغلب زنان بدون فعالیت جنسی کاملا بدون علامت است. دردهاي لگنی: در موارد بسیار پیشرفته دردهاي لگنی در اثر فشار تومور به اندامهاي مجاور و یا درگیري پارامترهاي رحم می شوند. ایجاد علاي م فیستول: ندرتا خروج ادرار یا مدفوع از واژن به سبب فیستول ناشی از رشد تومور در موارد پیشرفته از علاي م بیماري است. بر مبناي علایمی که در بالا گفته شد مهم ترین توصیه هاي خود مراقبتی براي تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم عبارتند از: علایم سرطان دهانه رحم را بشناسید و اگر علایم مشکوك را داشتید به مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کنید. در برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان دهانه رحم مشارکت فعال داشته باشید. o شیوه هاي تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان دهانه رحم انواع روشها براي تشخیص زودهنگام وغربالگري سرطان دهانه رحم به کار میروند. از جمله روش هاي غربالگري عبارتند از پاپ اسمیر تست همزمان HPV و پاپ اسمیر مشاهده مستقیم با رنگ آمیزي استیک اسید.(VIA) با توجه به دقت بالاي تشخیصی تست HPV براي غربالگري سرطان دهانه رحم در ایران این تست به عنوان روش غربالگري انتخاب شده است. برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان دهانه رحم در ایران: سطح یک در این برنامه هدف شناسایی و ثبت بیماران مشکوك یا مبتلا به بیماري دهانه رحم و سپس اراي ه خدمات مناسب در سطوح مختلف شبکه بهداشتی درمانی و ساماندهی درمان و مراقبت بیماران است. وظایف بهورز در این برنامه عبارت است از: مشخصات تمامی زنان 30 تا 59 سال که براي ارزیابی فراخوان شده اند را در سامانه (فرم ارزیابی اولیه) ثبت کنید. o در صورتی که سن فردي زیر 30 یا بالاي 59 سال باشد یا در هر سنی اما در فواصل بین معاینات معمول و به دلیل علایم o مرتبط با دهانه رحم مراجعه کند مشخصات او را نیز ثبت و بر اساس دستورالعمل زیر بررسی کنید. فرد را از نظر دارا بودن علایم زیر بررسی و در سامانه (فرم ارزیابی اولیه) ثبت کنید: o خونریزي غیر طبیعی واژینال (از جمله پس از نزدیکی جنسی در فواصل دوره هاي قاعدگی و پس از یاي سگی) ترشحات بدبوي واژینال درد هنگام نزدیکی جنسی چند سال از ازدواج (اولین تماس جنسی) گذشته است o اگر فرد تست هاي غربالگري (پاپ اسمیر یا تست HPV یا هر دو) را انجام داده است چند سال از آن گذشته است o در صورتی که زنی هر کدام از علایم سه گانه بالا را داشته باشد براي اقدامات تشخیص زودهنگام به ماما یا مراقب سلامتی که o داراي مدرك مامایی است ارجاع دهید. در صورتی که زنی هیچ کدام از علایم سه گانه را نداشته باشد حالت هاي زیر ممکن است اتفاق بیفتد: o کمتر از سه سال از اولین تماس جنسی گذشته است: آموزش خودمراقبتی و ارزیابی بعدي زمانی که سه سال از اولین تماس جنسی گذشته باشد. بیش از سه سال از اولین تماس جنسی گذشته و حالت هاي زیر ممکن است وجود داشته باشد: 79

80 فرد تا کنون با هیچ روشی غربالگري نشده است براي غربالگري به ماما ارجاع دهید. فرد کمتر از یک سال گذشته با پاپ اسمیر غربالگري شده است: آموزش خودمراقبتی و ارزیابی بعدي زمانی که یک سال از غربالگري با پاپ اسمیر گذشته باشد. فرد بیش از یک سال گذشته با پاپ اسمیر غربالگري شده است: براي غربالگري به ماما یا مراقب سلامتی که داراي مدرك مامایی است ارجاع دهید. فرد کمتر از ده سال گذشته با پاپ اسمیر و HPV غربالگري شده است: آموزش خود مراقبتی و ارزیابی بعدي زمانی که پنج سال از ارزیابی کنونی گذشته باشد. فرد بیش از ده سال گذشته با پاپ اسمیر و HPV غربالگري شده است: براي غربالگري به ماما یا مراقب سلامتی که داراي مدرك مامایی است ارجاع دهید. در همه موارد آموزشهاي خود مراقبتی لازم از جمله در خصوص عوامل زمینه ساز بروز سرطان دهانه رحم داده شود. دریافت بازخورد از سطوح پذیرنده ارجاع را پیگیري و پسخوراند آنها را بررسی نمایید. مشخصات افراد داراي سرطان دهانه رحم تایید شده را ثبت نمایید. گزارش غربالگري طبق دستورالعمل برنامه اراي ه دهید. در ارزشیابی و بررسی هاي مرتبط با بیماري سرطان دهانه رحم همکاري نمایید. o o o o o برنامه تشخیص زودهنگام و غربالگري سرطان دهانه رحم در ایران: سطح دو o افرادي که به هر دلیل به سطح دو یعنی پزشک جراح عمومی در بیمارستان یا مراکز تیپ یک سرطان ارجاع میشوند تحت ارزیابیهاي کامل تر از جمله ویزیت متخصص و انجام کولپوسکوپی و در صورت لزوم بیوپسی (نمونه برداري) قرار میگیرند. o چه کسانی توسط ماما از سطح یک به سطح دو ارجاع میشوند افرادي که در برنامه تشخیص زودهنگام علامتدار هستند و یکی از شرایط زیر را نیز دارند: سابقه سرطان یا ضایعه پیش بدخیم دهانه رحم دارند. در معاینه شکم توده دارند. در معاینه ماما با اسپکولوم ضایعه دارند. افرادي که در برنامه غربالگري HPV مثبت هستند و پاپ اسمیر آنها نیز طبیعی نیست. این افراد در سطح دو کولپوسکوپی می شوند و اگر ضایعه مشکوکی وجود داشت نمونه برداري و به آزمایشگاه پاتولوژي فرستاده میشود. در آزمایشگاه نمونهها رنگ آمیزي شده و در زیر میکروسکوپ بررسی میشود و در صورتی که سلولهاي بدخیم در زیر میکروسکوپ دیده شود فرد براي اقدامات تشخیصی درمانی به سطح سه یعنی بیمارستان تخصصی ارجاع میشود. برنامه تشخیص و درمان سرطان دهانه رحم در ایران: سطح سه در سطح سه یا تخصصی که معمولا یک بیمارستان تخصصی یا یک مرکز سرطان است ابتدا ارزیابیهاي کامل تري مانند آزمایش خون و در صورت نیاز CT اسکن انجام میشود و در صورتی که درگیري اعضاي دوردست وجود نداشته باشد انواع درمان ها که معمولا شامل جراحی یا رادیوتراپی و شیمی درمانی همزمان است انجام می شود. پس از پایان درمان ها بیمار به فواصل هر 3 تا 6 ماه با معاینه بالینی پزشک پیگیري می شود تا اگر در این بررسی ها نشانه هایی از عود وجود داشت درمان هاي لازم انجام شود. 80

81 محتواي آموزشی تغذیه در پیشگیري و کنترل بیماري هاي غیرواگیر براي بهورز/ مراقب سلامت 81

82 مقدمه الگوي نامناسب غذایی یکی از مهم ترین عوامل خطر بیماري هاي غیرواگیر از جمله چاقی دیابت بیماري هاي قلبی عروقی فشار خون بالا و انواع سرطان ها می باشد. عادات و رفتار هاي غلط غذایی مانند مصرف غذاهاي چرب و سرخ شده مصرف زیاد مواد قندي و شیرین فست فودها و نوشابه هاي گازدار مصرف کم سبزي و میوه حبوبات و غلات سبوس دار زمینه را براي اضافه وزن و چاقی و در نتیجه ابتلا به بیماري هاي غیر واگیر فراهم می کند. آموزش توصیه هاي تغذیه اي که در این بخش آمده است می تواند نقش مهمی در پیشگیري و کنترل بیماري هاي غیر واگیر داشته باشد. توصیه هاي کلیدي در خصوص عوامل تغذیه اي خطرساز در بروز بیماري هاي غیرواگیر شایع توصیه هاي کاربردي تغذیه اي براي کاهش مصرف چربی و روغن مصرف بیش از حد روغن ها علاوه بر ایجاد چاقی خطر ابتلا به بیماري هاي غیر واگیر از جمله بیماري هاي قلبی عروقی را افزایش می دهد. مصرف زیاد مواد غذایی پرچرب به خصوص چربی ه يا خطر بروز سرطان پروستات و سرطان پستان را نیز افزایش می دهد. حیوانی (گوشت تخم مرغ شیر و پرچرب) لبنیات به همین دلیل براي پیشگیري از ابتلا به اضافه وزن و چاقی بیماري هاي قلبی عروقی و سرطان ها از مصرف زیاد چربی و روغن باید خودداري شود. توصیه هاي زیر را بکار ببرید: براي پیشگیري از اضافه وزن و چاقی مصرف چربی و روغن را کاهش دهید. حداقل 2 بار در هفته ماهی بخورید زیرا اسیدهاي چرب مفید آن خطر ابتلا به بیماري هاي قلبی عروقی را کاهش می دهد. براي مصرف کم تر چربی ها بجاي سرخ کردن غذا ها آنها را به صورت آب پز تنوري یا بخارپز تهیه کنید. از مصرف زیاد و بی رویه شیرینی هاي خامه دار که مقدار زیادي چربی دارند اجتناب کنید. انواع سس هاي سالاد چربی زیادي دارند. بهتر است از سس هاي رژیمی که کم چرب هستند استفاده کنید. می توانید با مخلوط کردن ماست قدري روغن زیتون سرکه یا آب لیمو و سبزي هاي معطر براي سالاد سس تهیه کنید. انواع فست فودها مثل پیتزا سوسیس کالباس همبرگر داراي مقدار زیادي چربی هستند بیشتر از یکبار در ماه از فست فودها استفاده نکنید. کباب کوبیده کله پاچه مغز دل و قلوه هم حاوي مقدار زیادي چربی هستند در مصرف آنها اعتدال را رعایت کنید. از شیر و لبنیات کم چرب (1/5 درصد چربی و کمتر) استفاده کنید. براي پیشگیري از بیماري هاي قلبی عروقی و سرطان ها کاهش دریافت چربی اشباع از منابع حیوانی (مثل گوشت قرمز و لبنیات پرچرب) می تواند بسیار سودمند باشد.دي :چربی روغن و چاقی در صورت تمایل به سرخ کردن مواد غذایی آنها را با مقدار کم روغن و در زمان کوتاه فقط تفت دهید. از ر يو چربی اضافه غذا را قبل از مصرف بردارید و یا ظرف غذا را در یخچال بگذارید تا چربی آن سفت شده و قبل از مصرف آن را غذا جدا کنید. حتما از گوشت بدون چربی استفاده کنید و پوست مرغ را که حاوي چربی زیادي است قبل از مصرف جدا کنید. پنیر خامه اي سرشیر و خامه حاوي مقدار زیادي چربی است. مصرف آنها را بسیار محدود کنید. در هنگام طبخ غذا روغن را به طور مستقیم از داخل قوطی به درون ظرف نریزید بلکه از قاشق استفاده کنید تا میزان روغن مصرفی کمتر شود. 82

83 83 براي پیشگیري از افزایش کلسترول خون به جاي روغن حیوانی و چربی هاي جامد و نیمه جامد از روغن هاي مایع مانند زیتون کنجد کلزا ذرت آفتابگردان و سویا استفاده کنید. اند. روغن هاي خوراکی مایع که اسید چرب ترانس کمتر از 2 درصد دارند براي پخت غذا (خورش و روي برنج) و سالاد مناسب روغن زیتون به دلیل دارا بودن مقادیر زیاد اسیدهاي چرب غیراشباع از جمله اسید اولي یک وآنتی اکسیدان هاي طبیعی براي سلامت ق بل و عروق مفید است. روغن مخصوص سرخ کردن براي مصارف دیگري نظیر پخت و پز سالاد و ر يو مصرف زیاد مواد غذایی پرچرب به خصوص چربی ه يا برنج نباید استفاده شود. حیوانی (گوشت زرده تخم مرغ شیر و لبنیات شدن پروستات (هیپرتروفی پروستات) موثر است و خطر بروز سرطان پروستات را نیز افزایش می دهد. با مصرف منابع غ ین سرطان پیشگیري کرد. پرچرب) در بزرگ از امگا 3 مانند مصرف 2-3 وعده ماهی تازه (ماهی قزل آلا آزاد کپور) در هفته می توان از ابتلا به رژیم غذایی حاوي میوه و سبزي فراوان به ویژه منابع غ ین پروستات را کاهش می دهند را رعایت نمایید. براي کنترل و پیشگیري فشار خون بالا توصیه می شود از لیکوپن (مانند گوجه فرنگی) که خطر بزرگ شدن و سرطان لبنیات کم چرب (پاستوریزه با چربی کمتر از 1/5 درصد) میوه ها سبزي ها غلات کامل ماهی مرغ آجیل حبوبات که سرشار از مواد مغذي کلیدي مانند پتاسیم منیزیم کلسیم فیبر و پروتي ین هستند را بیشتر مصرف کنید. دهید. براي جلوگیري از افزایش فشار خون مصرف غذاهاي چرب و سرخ شده فست فودها که مقدار زیادي چربی دارند را کاهش برچسب مواد غذایی را بخوانید و غذاهاي با چربی کم و اسید چرب ترانس کمتر از 2 درصد را انتخاب کنید. مصرف گوشت قرمز و فرآورده ه يا دریافت کنید. از غذاهاي سرخ شده گوشت ه يا مصرف پنیر پیتزا و پنیر خامه اي که مقدار زیادي چر یب کنید. گوشتی پرچرب را محدود کنید تا بدین ترتیب اسیدهاي چرب اشباع و ترانس کمتري پر چرب کیک ها و کلوچه ها که چربی بالا دارند دوري کنید. دارند را محدود کنید. دریافت مواد غذایی حاوي اسیدهاي چرب ترانس که عمده ترین آنها روغن نباتی هیدروژنه غذاهاي فرآوري شده و کیک ها و کلوچه ها است و باعث افزایش در غلظت کلسترول بد (LDL) و کاهش کلسترول خوب (HDL) می شود را محدود مواد لبنی چرب و گوشت پرچربی به دلیل دارا بودن اسیدهاي چرب اشباع موجب افزایش کلسترول خون و بروز بیماري هاي قلبی می شوند. مصرف آنها را محدود کنید. توصیه می شود سایر روغن ه يا گیاهی مانند روغن هاي زیتون کلزا آفتاب گردان ذرت و سویا را جایگزین روغن ه يا جامد و نیمه جامد کنید تا باعث کاهش کلسترول بد LDL و کلسترول تام شوند. مصرف زرده تخم مرغ را به 3 تا 4 عدد در هفته محدود کنید. در مصرف سفیده تخم مرغ این محدودیت وجود ندارد. از روغن سرخ کردنی حداکثر 2 تا 3 بار در روز و با فاصله زمانی کوتاه می توان استفاده کرد. روغن هاي مایع به دلیل پایین بودن مقاومت در برابر اکسیداسیون براي سرخ کردن مناسب نیستند. روغن زیتون تصفیه شده براي سرخ کردن به شرط آن که حرارت اجاق کم و زمان سرخ کردن کوتاه باشد قابل استفاده است.یدي :عوامل فساد رو

84 روغن را در ظرف مناسب در محل خشک خنک و دور از نور نگهداري کنید. پس از هر بار مصرف روغن در ظرف را ببندید. نگهداري روغن مایع در ظروف شفاف و در پشت شیشه فروشگاه ها صحیح نیست و منجر به فساد سریع روغن می شود. توصیه هاي کاربردي تغذیه اي براي کاهش مصرف نمک شار خون قاتل خاموش نمک اصلی ترین علت افزایش فشار خون است. مصرف نمک زیاد سبب پرفشاري خون شده و در نهایت به بیماري ه يا قلبی عروقی که عامل اول مرگ و میر در کشور است منجر میشود. میزان نمک مجاز مصرفی کمتر از 5 گرم (کمتر از 1 قاشق مرباخوري) در روز در افراد کمتر از 50 سال است. افراد بالاي 50 سال و بیماران قلبی و مبتلا به فشارخون بالا باید کمتر از 3 گرم در روز (کمتر از نصف قاشق مرباخوري) نمک مصرف کنند. تا حد امکان نمک مصرفی خود را کاهش دهید و البته نمک مصرفی شما باید از نوع تصفیه شده یددار باشد. نمک تصفیه یددار هم به همان اندازه سایر نمک ها موجب افزایش فشار خون می شود و نباید زیاد مصرف شود. فشار خون بالا می تواند از کودکی شروع شود فرزندان خود را از کودکی به مصرف غذاي کم نمک عادت دهید. سرسفره به غذا نمک نزنید و نمکدان را از سفره و میز غذاي تان حذف کنید. به ج يا تنقلات شور به فرزندان خود میوه و آجیل خام بدهید. در صورتی که فشارخون بالا دارید نمک دریافتی خود را با نظر پزشک یا متخصص تغذیه بسیار محدود کنید. مصرف زیاد نمک خطر ابتلا به پوکی استخوان را افزایش می دهد. براي پیشگیري از پوکی استخوان مصرف نمک خود را کاهش دهید. مطالعات انجام شده نشان داده است که مصرف غذاهاي کم نمک در دختران در سنین بلوغ خطر ابتلا به پوکی استخوان در سنین میانسالی را کاهش می دهد. مصرف کم شیر و لبنیات و مصرف زیاد نمک دو عامل مهم در بروز پوکی استخوان هستند. مصرف زیاد نمک خطر ابتلا به سرطان معده را افزایش می دهد. مطالعات متعددي نشان داده است که غذاهاي نمک سود شده یکی از علل ابتلا به سرطان معده است. اگر به تدریج مقدار نمک افزوده شده به غذا را کاهش دهید ظرف چند هفته ذایقه شما به غذاي کم نمک عادت می کند. مصرف گوشت ه يا کنید. فرآوري شده مثل سوسیس و کالباس که حاوي نمک زیادي است را به حداقل برسانید. غذاهاي کنسروي حاوي نمک زیادي هستند مصرف آنها را کاهش دهید و در صورت مصرف از انواع کم نمک آنها استفاده براي طعم دادن به غذا به ج يا نمک استفاده کنید. نمک از چاشنی ه يا دیگر مثل سبزي ه يا به برچسب تغذیه اي محصولات غذایی از نظر میزان نمک (سدیم) توجه کنید. آید. معطر سیر آب لیمو آب نارنج و آبغوره کم اگر در برچسب تغذیه اي محصول غذایی میزان سدیم ذکر شده است آن را ضرب در 2/5 کنید مقدار نمک محصول به دست از منابع مهم نمک تنقلات شور مانند چیپس پفک انواع ساندویچ ها و غذاهاي آماده سس سالاد سس کچاپ بیسکوییت غذاهاي بسته بندي و کنسروي است. 84

85 مصرف غذاهاي تهیه شده در منزل و تنقلات سالم (میوه آجیل خام و بدون نمک ساندویچ ه يا مدارس و مهدکودك جایگزین مناسبی براي غذاهاي آماده هستند. به ج يا نمک از چاشنی ه يا جایگزین مانند آب لیمو آب نارنج و آب غوره کم نمک و سبزي ه يا تهیه شده در منزل) در معطر استفاده کنید. توصیه هاي کاربردي تغذیه اي براي کاهش مصرف قند مصرف زیاد قند وشکر و مواد شیرین با افزایش دریافت کالري دریافتی موجب اضافه وزن و چاقی می شود. قند و شکر انواع شیرینی شکلات نوشابه ه يا گازدار آب میوه ه يا صنعتی حاوي قند افزوده شیرهاي طعم دار شیرکاکاي و و شیر شکلات پاستیل بستنی یخی کیک و کلوچه و بیسکویت از مهم ترین منابع مصرف موادقندي هستند مصرف آنها را محدود کنید. اگر هر روز یک قوطی نوشابه 300 میلی لیتري به مدت یک سال مصرف شود منجر به افزایش وزن حدود 7 کیلوگرم در سال می شود. نوشابه ها حاوي مقادیر زیادي قند هستند. مصرف زیاد قند وشکر و مواد شیرین خطر ابتلا به سرطان را افزایش می دهد. مقادیر زیاد قند و شکر سمومی را در بدن تولید می کند که باعث افزایش خطر ابتلا به سرطان می شود. مصرف زیاد قند و شکر و بالا بودن قند خون از طریق تاثیر بر توده بافت پستان شانس ابتلا به سرطان پستان را افزایش می دهد. یکی از مهم ترین دلایل ابتلا به دیابت مصرف زیاد قند شکر و مواد شیرین است. مصرف بیش از حد مواد قندي و شیرین کارایی انسولین در بدن را ضعیف می کند و موجب ابتلاي فرد به بیماري دیابت و یا انباشته شدن چربی در کبد می شود. براي پیشگیري از دیابت سازمان جهانی بهداشت توصیه می کند قند و شکر مصرفی روزانه حداکثر 5 درصد انرژي مورد نیاز روزانه را تامین کند یع ین کمتر از 6 قاشق چایخوري یا 25 گرم روزانه. به منابع پنهان قند در مواد غذایی توجه کنید. انواع سس ها قهوه ه يا فوري نوشابه ه يا گازدار آب میوه ه يا صنعتی کمپوت ها انواع شیرینی شکلات و دسر ه يا آماده حاوي مقادیر زیادي قند هستند. همراه با چاي به جاي قند از 2-3 عدد کشمش یا توت خشک استفاده کنید. در مصرف خرما زیاده روي نکنید هر عدد خرما حدود 20 کیلو کالري دارد. آب میوه هاي صنعتی داراي مقدار زیادي قند هستند از مصرف آنها اجتناب کنید. هرگاه تمایل به خوردن مواد شیرین دارید به جاي شیرینی شکلات و آب نبات از انواع میوه ها استفاده کنید. میوه ها هم داراي قند هستند و تمایل به خوردن مواد شیرین را کاهش می دهند. تغذیه در پیشگیري و کنترل بیماري هاي شایع غیرواگیر (دیابت فشار خون بالا اختلالات چربی خون بالا اضافه وزن و چاقی سرطان) تغذیه در پیشگیري و کنترل دیابت اهمیت رژیم غذایی در کنترل دیابت چیست رژیم غذایی مناسب نیازهاي روزانه فرد از جمله انرژي و مواد مغذي را تامین می کند و باید به همراه آن قند خون چربی خون و فشار خون و وزن افراد مبتلا به دیابت کنترل شود.هدف از تنظیم رژیم غذایی در افراد دیابتی کنترل قند خون کنترل چربی خون و 85

86 کنترل وزن بدن و همچنین تنظیم زمان مصرف وعدههاي اصلی و میان وعدهها به منظور پیشگیري از تغییر قند خون در افرادي است که دارو مصرف می کنند. با رعایت یک رژیم غذایی منظم می توان به پیشگیري و درمان عواقب مزمن دیابت مانند بیماري هاي کلیوي فشارخون بالا و بیماریهاي قلبی عروقی کمک نمود. افراد دیابتی باید دریافت غذاهاي غنی از چربیهاي ترانس و اشباع نظیر فست فودها روغن هاي نباتی جامد غذاهاي سرخ کرده لبنیات پرچرب را کاهش داده و بیشتر از منابع غذایی حاوي امگا 3 ) مانند انواع ماهی ها) و MUFA (نظیر روغن زیتون) استفاده کنند. استفاده متعادل از امگا 3 و اسیدهاي چرب غیراشباع سبب پاسخ دهی بهتر گیرنده هاي سلول به انسولین می شود و در مقابل موجب مقاومت گیرنده هاي سلول هاي انسولین می شود و محدودیت مصرف "چربی هاي اشباع شده" و "چربی هاي ترانس" آنها باید مورد توجه باشد. بیماران دیابتی باید از مصرف کدام مواد غذایی پرهیز نمایند مواد غذایی با سدیم بالا نظیر: غذاهاي شور کالباس سوسیس پنیر پیتزا چیپس پفک و غذاهاي کنسروي مواد غذایی پر چرب حاوي کلسترول بالا و یا اسیدهاي چرب ترانس نظیر: لبنیات پرچرب کره خامه غذاهاي سرخ شده گوشت هاي قرمز پرچرب و روغن جامد قند و شکر عسل مربا انواع شیرینی ها شکلات آب نبات نوشابه هاي گازدار مواد غذایی حاوي قندهاي ساده نظیر : انواع بستنی و آب میوه هاي تجاري فرد دیابتی باید کدام مواد غذایی را در رژیم غذایی خود بیشتر مصرف نماید تمامی سبزیجات به خصوص سبزیجات تیره رنگ و برگ دار مصرف متعادل میوه ها حبوبات نان هاي سبوس دار مانند: نان سنگک شیر و ماست کم چربی روغن زیتون و گردو ماهی و غذاهاي دریایی به بیماران مبتلا به دیابت و براي پیشگیري از دیابت نکات زیر را آموزش دهید: غذا را در دفعات زیاد و کم حجم استفاده نمایید. مصرف نان هاي سفید و برنج را کاهش داده و نان هاي سبوس دار و حبوبات را جایگزین آنها کنید. حداقل 5 واحد از میوه ها و سبزي ها (حداقل 3 واحد سبزي و 2 واحد میوه) را در روز مصرف کنید. مصرف روغن هاي جامد و نیمه جامد غذاهاي آماده و سرخ شده و همچنین چربی هاي موجود در منابع غذایی حیوانی (کره خامه گوشت قرمز و فراورده هاي آن) را کاهش دهید. دریافت نمک (سدیم) و غذاهاي شور و کنسرو شده را کاهش دهید. مصرف قندهاي ساده (قند و شکر شکلات نقل شیرینی ها...) را کاهش دهید. 86

87 اینکه گفته می شود «فرد دیابتی به هیچ وجه نباید برنج یا سیب زمینی یا میوه مصرف نماید» یا «مواد غذایی تلخ باعث کاهش قند خون می شوند» یک باور غلط در میان جامعه می باشد و نباید بدان ها توجه نمود. عسل داراي قند ساده است و مصرف آن باید محدود شود. مصرف شیرین کننده هاي مصنوعی و جایگزین هاي شکر از راه کارهاي مناسب جهت کاهش مصرف قند می باشد. برنج را افراد دیابتی می توانند روزانه و به مقدار متعادل مصرف نمایند. اما بهترین راه کاهش مصرف برنج و نان سفید جایگزین کردن آنها با حبوبات و نان هاي سبوس دار است. فرد دیابتی می تواند روزانه مقدار متعادلی از انواع میوه ها را مصرف کند. منابع غذایی حاوي ویتامین ) C مرکبات و سبزي هاي تازه) و ویتامین ) A زردآلو هلو گوجه فرنگی و هویج) را در رژیم غذایی خود بگنجانید زیرا این مواد حساسیت به انسولین را افزایش می دهند. تغذیه در پیشگیري و کنترل بیماريهاي قلبی عروقی و فشار خون بالا (پرفشاري خون) با تغییرات ساده در سبک زندگی مانند کاهش چربی و نمک رژیم غذایی و فعالیت بدنی منظم میتوان باعث کاهش سطح چربی (کلسترول) و فشارخون شد و احتمال بروز بسیاري از بیماريها از جمله دیابت و بیماري هاي عروق کرونر قلب را کاهش داد. براي پیشگیري از فشار خون بالا به میزان سدیم درج شده برروي برچسبهاي بستههاي مواد غذایی دقت کنید. از ابتدا ذاي قه کودك خود را به غذاهاي کم نمک عادت دهید. کاهش وزن در کنترل فشار خون موثر می باشد. از مصرف دخانیات اجتناب کنید. درمیان وعده ها به جاي مصرف چیپس و پفک چوب شور وسایر تنقلات پرنمک از مغزها (بادام پسته فندق گردو از نوع بونداده و خام) ماست کم چرب ذرت بدون نمک انواع سبزي (کاهو جعفري...) که داراي منیزیم هستند استفاده کنید. برخی سبزي ها مثل چغندر هویج کلم پیچ اسفناج کرفس شلغم و انواع کلم ها سدیم زیادي دارند و نباید مصرف شوند. از غلات نان و ماکارونی تهیه شده ازگندم کامل (سبوس دار) به دلیل داشتن فیبر و ویتامین استفاده شود. در برنامه غذایی روزانه از میوه ها (زردآلو گوجه فرنگی هندوانه موز سیب زمینی آب پرتقال و گریپ فروت) سبزي ها حبوبات و غلات که از منابع پتاسیم هستند بیشتر استفاده کنید. مصرف روغنها را کاهش دهید و از روغن هایی با منبع حیوانی مانند پیه دمبه کره روغن نباتی جامد و نیمه جامد استفاده نکنید و انواع روغن هاي گیاهی مایع مانند روغن زیتون روغن سویا یا کلزا را جایگزین نمایید. مصرف مواد غذایی حاوي اسید چرب اشباع و کلسترول (گوشت قرمز لبنیات پر چرب زرده تخم مرغ) را در برنامه غذایی روزانه کاهش دهید و گوشت ماهی مرغ و سویا را جایگزین کنید. پوست مرغ حاوي مقدار زیادي چربی است و باید قبل از طبخ پوست مرغ کاملا جدا شود. در مصرف نوشیدنی هاي کافي ین دار مانند چاي و قهوه اعتدال را رعایت کنید. از مصرف نمک در سر سفره اجتناب نمایید و به جاي آن از چاشنی هایی مانند سبزي هاي معطر تازه یا خشک مانند (نعناع مرزه ترخون ریحان...) یا سیر لیموترش تازه و آب نارنج براي بهبود طعم غذا و کاهش مصرف نمک استفاده کنید. مصرف منابع کلسیم (شیر و انواع لبنیات کم چرب) را افزایش دهید. با مصرف 2-3 واحد از گروه شیر ولبنیات کلسیم مورد نیاز بدن تامین می شود. روزانه یک قاشق سوپخوري روغن زیتون همراه غذا یا سالاد استفاده نمایید. 87

88 نان لواش نان باگت نان ساندویچی وبطور کلی نان هایی که با ارد سفید تهیه شده اند و فاقد سبوس هستند را مصرف نکنید. بهترین نان از نظر میزان سبوس نان سنگک و نان جو است. تغذیه در پیشگیري و کنترل اختلال چربی خون (کلسترول) کلسترول مواد غذایی: کلسترول موجود در مواد غذایی با کلسترول خون متفاوت است. مصرف غذاهاي پرچرب تنها عامل افزایش سطح کلسترول خون در برخی افراد نیست در تعداد زیادي از افراد ژنتیک عامل اصلی است (شکل ژنتیک این بیماري بنام هیپرکلسترولمی خانوادگی نامیده می شود که سبب کلسترول خون بالا می شود) در اکثریت افراد کلسترول مواد غذایی که خورده می شود حداقل اثر را بر کلسترول خون دارد. در حدود %30 مردم با مصرف مواد غذایی حاوي کلسترول بالا کلسترول خون شان افزایش می یابد این افراد باید از مصرف غذاهاي حاوي اسید چرب اشباع و ترانس مانند انواع روغن گوشت هاي پرچربی محصولات لبنی پرچرب و فست فودها خودداري کنند. به بیماران مبتلا به چربی خون بالا و براي پیشگیري از افزایش چربی خون نکات زیر را آموزش دهید: مصرف زیاد سبزي و میوه غلات کامل حبوبات و دانه ها به علت دارا بودن فیبر باعث کاهش LDL و همچنین کاهش وزن می شود. اگر می خواهید LDL کاهش یابد مصرف چربی هاي اشباع را کاهش دهید. چربی ترانس را تقلیل دهید یعنی پرهیز از مصرف غذاهاي سرخ کرده و بسیاري از تنقلات (سرخ کردن عمیق سبب از بین رفتن خواص مفید مواد غذایی می شود.) مغز دانه ها به کاهش کلسترول خون کمک می کند. البته در نظر داشته باشید که به دلیل کالري بالا باید به تعادل مصرف شوند. روغن هاي مایع مانند کلزا زیتون و آفتاب گردان ذرت و سویا سبب کاهش LDL می شود اما به هر حال به دلیل کالري بالا باید تعادل رعایت شود. مصرف گوشت قرمز را کاهش و مصرف ماهی و گوشت بدون چربی ماکیان را افزایش دهید. تمام چربی ها و پوست را قبل از پخت از گوشت جدا کنید. غذاها را بجاي سرخ کردن آب پز کرده یا با حرارت مستقیم بپزید. چربی موجود در خورش ها و آبگوشت را قبل از سرو کردن جدا کنید. تا حد امکان روغن کتلت و کوکو را بعد از پخت بوسیله دستمال یا کاغذهاي جاذب روغن بگیرید. تا حد امکان از مصرف گوشت هاي فرآوري شده مانند هات داگ سوسیس ژامبون ناگت مرغ و گوشت حتی با عنوان «کم چرب» خود داري کنید. ماهی هاي چرب مانند سالمون آزاد کپور اوزون برون که حاوي امگا 3 بالایی هستند سبب کاهش تري گلیسرید خون و تنظیم HDL می شوند. پروتي ین سویا برخی اثرات مفید دارد و سبب کاهش LDL و تري گلیسرید و افزایش HDL می شود. مصرف سیب زمینی را کاهش و مصرف دانه ها و غلات کامل و برنج قهوه اي را افزایش دهید. غلات بدون سبوس مانند برنج سفید و نان سفید سبب افت سریع قند خون و گرسنگی زودرس می شود و اضافه دریافت آن سبب چاقی و تجمع در بدن بصورت چربی می شود. 88

89 وزن خود را کم کنید (کمک به کاهش کلسترول LDL و تري گلیسرید و افزایش HDL کمک به کاهش فشار خون کاهش خطر حملات قلبی و سکته و کاهش فشار بر مفاصل و رباط ها) استعمال دخانیات را ترك کنید (سبب افزایش HDL و کاهش خطر بیماري هاي قلبی عروقی و سکته می شود) برنامه منظمی براي ورزش داشته باشید. ورزش کردن سبب افزایش HDL و کاهش LDL می گردد (40 ورزش مانند قدم زدن شنا دوچرخه سواري به تعداد 3 تا 4 بار در هفته) دقیقه تغذیه در پیشگیري و کنترل اضافه وزن و چاقی اضافه وزن و چاقی چیست اضافه وزن و چاقی ناشی از انباشته شدن بیش از حد یا غیر عادي چربی در بدن می باشد که نهایتا موجب مشکلات سلامتی خواهد شد. بهترین شاخص سنجش اضافه وزن و چاقی در جامعه شاخص توده بدنی (BMI) است که به صورت زیر می توان افراد چاق و داراي اضافه وزن را توسط آن غربالگري نمود. اضافه وزن عبارتست از BMI مساوي و بیشتر از 25 و کمتر از 30 چاقی عبارتست از BMI مساوي و بیشتر از 30 چاقی شکمی عبارتست از دور کمر مساوي یا بیشتر از 90 سانتی متر (در هر دو جنس) عوارض اضافه وزن و چاقی چیست افزایش BMI اصلی ترین عامل خطر بسیاري از بیماري هاي غیر واگیر مانند بیماري هاي قلبی عروقی دیابت مشکلات عضلانی اسکلتی (بیماري هاي تحلیل برنده مفاصل) و سرطان ها (رحم پستان تخمدان پروستات کبد کیسه صفرا کلیه و کولون) است. به بیماران مبتلا به اضافه وزن و چاقی و براي پیشگیري از چاقی نکات زیر را آموزش دهید: تعداد وعده هاي غذا در روز را افزایش دهید و حجم هر وعده را کم کنید. هیچ یک از وعده ها به خصوص وعده صبحانه را هرگز حذف نکنید. ساعت ثابتی براي صرف غذا در وعده هاي مختلف در هر روز داشته باشید. روزانه حداقل 5 واحد سبزي مصرف کنید. سالاد را با چاشنی هایی مثل آب لیمو آب نارنج آب غوره بدون نمک همراه با روغن زیتون یا با ماست کم چرب روغن زیتون کمی آب لیمو یا آب نارنج و یا سرکه سس درست کنید. ازمصرف سس مایونز و سس سالاد خودداري کنید. واحد از انواع میوه ها را مصرف کنید. روزانه 2 تا 4 میوه ها و سبزي ها را بیشتر به شکل خام مصرف کنید. از گروه نان وغلات: شامل نان برنج و ماکارونی حتما در وعده هاي غذایی استفاده کنید. از انواع نان هایی که از آرد سبوس دار تهیه شده اند استفاده کنید. از حبوبات عدس نخود لوبیا سفید لوبیا قرمز لوبیا چیتی لوبیا چشم بلبلی لپه و ماش در غذاها بیشتر استفاده کنید. مصرف تخم مرغ را به حداکثر 3 عدد در هفته (به صورت ساده یا داخل غذا) محدود کنید. مصرف قند و شکر را کاهش دهید. (غذاهاي حاوي قند و شکر مانند انواع شیرینی ها شکلات آب نبات نوشابه ها شربت ها و آب میوه هاي صنعتی مربا و عسل را محدود کنید.) 89

90 به جاي گوشت قرمز از مرغ و ماکیان و به خصوص ماهی استفاده کنید. روزانه 2-3 واحد شیر و لبنیات کم چرب مصرف کنید. چربی هاي آشکار گوشت ها را بگیرید. پنیرهاي خامه اي ماست خامه اي هر نوع ماست که چربی آن از 2/5 درصد بیشتر باشد گوشت هاي چرب مرغ با پوست غذاهاي سرخ شده و چرب سیب زمینی سرخ کرده روغن جامد و نیمه جامد روغن حیوانی کره دنبه خ امه و سرشیر شیرینی و کیک هاي خامه اي شکلات آب نبات دسرهاي شیرین چیپس بستنی بخصوص نوع سنتی آن سس هاي سالاد چرب کله پاچه نوشیدنی هاي قندي و شیرین مثل نوشابهها آب میوه هاي صنعتی که به آنها شکر اضافه شده ماءالشعیر و شربت هاي شیرین خودداري کنید. مصرف انواع ساندویچ سوسیس کالباس و همبرگر پیتزا آجیل انواع مغزها مثل پسته بادام گردو و فندق و زیتون غذاهاي آماده و کنسروي مصرف نمک و غذاهاي شور را به حداقل ممکن برسانید. ) حداکثر یک بار در ماه) هر روز حداقل 30 دقیقه پیاده روي تند داشته باشید. تغذیه در پیشگیري و کنترل سرطان ها عوامل تغذیه اي و شیوه زندگی مستعد کننده ابتلاء به سرطان ها 1- مصرف زیاد چربی ها و روغن: این عادت تغذیه اي خطر ابتلا به سرطان پستان و سرطان پروستات را افزایش می دهد. مصرف زیاد مواد غذایی پر چرب خصوصا چربی هاي حیوانی (گوشت قرمز شیر و لبنیات پرچرب) در بزرگ شدن پروستات موثر است. بطور کلی احتمال ابتلا به سرطان با مصرف غذاهاي حاوي اسید هاي چرب ترانس و اشباع و استنشاق مکرر بخارات روغن سوخته افزایش می یابد. 2- مصرف زیاد نمک : خطر ابتلا به سرطان معده با مصرف زیاد نمک افزایش می یابد. مطالعات متعددي نشان داده است که غذاهاي نمک سود شده یکی از علل ابتلا به سرطان معده است. 3- مصرف زیاد قند و شکر: مصرف زیاد قند و شکر سمومی را در بدن تولید می کند که باعث افزایش خطر ابتلا به سرطان می شود. خطر ابتلا دیابتی ها به سرطان پانکراس و کولون دو برابر است. مصرف زیاد قند و شکر و بالا بودن قند خون از طریق تاثیر بر توده بافت پستان شانس ابتلا به سرطان پستان را افزایش می دهد. محصولات غذایی داراي قند افزوده مثل آب میوه هاي صنعتی و نوشابه هاي گازدار با خطر ابتلا به سرطان پانکراس همراه است. -4 روش نامناسب تهیه و طبخ مواد غذایی: پخت گوشت در حرارت بالا فرآوري گوشت ها (انواع گوشت هاي دودي شده نمک سود شده و یا اضافه کردن مواد شیمیایی و نگهدارنده به آنها در صنایع غذایی مثلا در انواع سوسیس کالباس) تهیه غذاهاي سوخته مانند کباب سوخته جوجه کباب سوخته 90

91 نان سوخته ته دیگ سوخته پیازداغ سوخته سیب زمینی سرخ کرده سوخته و مصرف غذاي طبخ شده اي که به مدت زیاد مانده باشد از عوامل مستعد کننده ابتلا به سرطان هستند. 5- زندگی بی تحرك و نداشتن فعالیت فیزیکی مناسب 6- رعایت نکردن تعادل و تنوع در دریافت غذاهاي مورد نیاز بدن عوامل تغذیه اي پیشگیري کننده از سرطان 1- آنتی اکسیدان ها: ویتامین هاي E C کاروتنوي ید ها و سلنیوم که در مرکبات فلفل سبز توت فرنگی گوجه فرنگی بروکلی و سیب زمینی شیرین ذرت مغزها (گردو بادام فندق پسته) زیتون سبزیهاي برگ دار و سبز روغن هاي گیاهی و سبوس گندم هویج میوه هاي نارنجی رنگ کدو حلوایی طالبی سبزي هاي سبز تیره کلم پیچ اسفناج ذرت تخم مرغ گریپ فروت هندوانه ماهی و غذاهاي دریایی قلوه جگر یافت می شوند حاوي ترکیباتی به نام آنتی اکسیدان ها هستند که خطر بروز سرطان را کاهش می دهند. 2- میوه ها و سبزي ها: احتمال بروز برخی از سرطان ها در افرادي که روزانه حداقل 5 واحد (حدود 400 گرم) میوه و سبزي مصرف می کنند کمتر است. یک واحد میوه معادل یک عدد میوه متوسط یا یک لیوان میوه حبه اي یا یک چهارم از طالبی و معادل آن خربزه یا هندوانه و یک واحد سبزي معادل یک لیوان سبزي برگی خام یا نصف لیوان سبزي پخته می باشد. 3- فیبرهاي غذایی: میوه ها سبزي ها حبوبات و غلات سبوس دار حاوي فیبر هستند و افزایش مصرف فیبر با کاهش بروز سرطان به ویژه سرطان هاي دستگاه گوارش ارتباط دارد. انواع مواد غذایی حاوي فیبر عبارتند از: گندم و جو کامل سبوس گندم دانه ها مغزها سبزي ها سیب انگور آلو مرکبات و سایر میوه ها جو جو دو سر سبوس جو دو سر حبوبات انواع لوبیا ها نخود. فیبرها کاهش دهنده کلسترول بد خون( (LDL بوده و همچنین سبب پیشگیري از یبوست می شوند. مانند حبوبات سبزیجات برگی مانند اسفناج و مرکبات خطر بروز سرطان را 4- اسیدفولیک: مصرف منابع غذایی غنی از اسید فولیک (فولات) کاهش می دهد. D و کلسیم را با کاهش احتمال ابتلا به سرطان روده بزرگ و پستان نشان داده است. 5- ویتامین D و کلسیم: تحقیقات رابطه افزایش مصرف ویتامین به بیماران مبتلا به سرطان و براي پیشگیري از سرطان نکات زیر را آموزش دهید: 1. رعایت تعادل و تنوع در برنامه غذایی روزانه: استفاده از گروه هاي اصلی غذایی (نان و غلات شیر و لبنیات گوشت تخم مرغ حبوبات میوه و سبزي ها) 2. کاهش مصرف چربی و روغن در برنامه غذایی مصرف غذاها به صورت آب پز بخارپز یا کبابی تا حد امکان 91

92 خودداري از سرخ کردن زیاد غذا و ترجیحا تفت دادن آنها کاهش مصرف غذاهاي سرخ شده سوسیس کالباس خامه چیپس و... کاهش مصرف چربی هاي حاوي اسیدهاي چرب اشباع و ترانس جدا کردن پوست مرغ و چربی هاي قابل مشاهده قبل از طبخ و استفاده از قسمت هاي کم چرب گوشت ها استفاده بیشتر از گوشت هاي کم چرب مثل مرغ و ماهی به جاي گوشت قرمز استفاده از انواع لبنیات کم چرب مثل شیر ماست و پنیر استفاده از روغن هاي مایع مانند روغن زیتون آفتاب گردان ذرت سویا و کلزا به جاي روغن حیوانی و روغن نباتی جامد و نیمه جامد مصرف متعادل روغن زیتون و مغزها به دلیل کنترل انرژي دریافتی محدود کردن مصرف گوشت هاي فرآوري شده مانند سوسیس وکالباس محدود کردن مصرف فست فودها (انواع ساندویچ ها و پیتزا سیب زمینی سرخ کرده چیپس و...) با مصرف منابع غنی از امگا 3 مانند مصرف 2-3 وعده ماهی تازه (ماهی قزل آلا آزاد کپور ( در هفته می توان از ابتلا به سرطان پیشگیري کرد. رژیم غذایی حاوي میوه و سبزي فراوان به ویژه منابع غنی از لیکوپن (مانند گوجه فرنگی) که خطر بزرگ شدن و سرطان پروستات را کاهش می دهد. کاهش مصرف مواد قندي پرهیز از مصرف بیش از حد مواد قندي و نشاسته اي مانند برنج ماکارونی شیرینی کیک شکلات مربا عسل نوشابه ها کاهش مصرف قند هاي ساده مانند قند شکر شیرینی شکلات نوشابه هاي گازدار وآ ب میوه هاي صنعتی (یک قوطی نوشابه 28 گرم شکر دارد (2 قاشق غذاخوري یا 12 حبه قند) کاهش مصرف نمک پرهیز از مصرف بیش از اندازه غذاهاي شور مثل ماهی دودي گوشت هاي نمک سود شده آجیل شور چیپس انواع شور کاهش مصرف غذاهاي کنسرو شده سوسیس و کالباس موادغذایی بسته بندي شده آماده به دلیل دارا بودن مقادیر زیادي نمک حفظ و کنترل وزن مطلوب برنامه مرتب ورزشی (مانند پیاده روي تند) وهر بار به مدت 30 دقیقه افزایش فیبر دریافتی با مصرف بیشتر سبزي ها ومیوه ها حبوبات ونان هاي سبوس دار (حداقل 5 واحد یا 400 گرم سبزي و میوه) مصرف روزانه 2-3 واحد شیر ماست و پنیر کم چربی (کمتر از 2/5 درصد) تاکید بر مصرف مواد غذایی سرشار از آنتی اکسیدان ها و اسیدهاي چرب ضروري: خانواده کلم و گل کلم: حاوي ترکیباتی هستند که مواد سرطان زا را تخریب می کنند

93 پیاز سیر تره (خام ): ساخت مواد سرطان زا را متوقف کرده و در کاهش خطر سرطان معده موثرند. هویج گوجه فرنگی و مرکبات: حاوي اسید فنولیک و از سرطان کولون با ممانعت از آزاد شدن مواد سرطان زا پیشگیري می نمایند. توت فرنگی تمشک انگور و سیب: حاوي ترکیبات اسیدي اند که برخی از ترکیبات سرطان زا در دود سیگار را خنثی نمایند. پیاز چاي سبز انگور مرکبات: این مواد تغییرات بدخیم در سلول ها را متوقف کنند و مواد عامل سرطان را بلوك می کنند. غذاهاي دریایی روغن ماهی: در پیشگیري از بسیاري از سرطان ها به خصوص سرطان سینه و روده نقش مهمی دارند. 93

94 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه پیشگیري از کم تحرکی 94

95 تعریف فعالیت بدنی و ورزش به هرگونه حرکت بدن که در اثر انقباض و انبساط عضلات اسکلتی بدن ایجاد میشود و نیازمند صرف انرژي است فعالیت بدنی گفته میشود. ورزش نوعی فعالیت بدنی سازماندهی شده است که با هدف بازي و سرگرمی توانایی بیشتر تندرستی و یا تناسب بدنی و به صورت حرکات منظم مکرر و یا برنامه ریزي شده انجام میشود. فعالیت بدنی با شدت متوسط به بالا و به صورت منظم حداقل پنج بار در هفته موجب کسب بیشترین اثرات بر سلامت جسمانی و روانی میشود. اثرات مثبت فعالیت بدنی بر بدن تاثیر بر دستگاه اسکلتی عضلانی آرتروز شایعترین بیماري مفصلی در انسان است. چاقی عامل خطر مهمی براي آرتروز مفصل ران و زانو محسوب میشود. تحمل وزن اضافی مفاصل را فرسوده خواهد کرد. تحقیقات نشان داده است کاهش وزن به میزان 10 درصد وزن افراد باعث کاهش 40 درصد از درد و نشانههاي بیماري آرتروز زانو در افراد بوده نقش قابل توجهی در افزایش کیفیت زندگی روزمره داشته است. کاهش وزن فشار اضافی را از روي مفاصل ملتهب برداشته موجب تخفیف علاي م آرتروز شامل درد هنگام حرکت خشکی صبحگاهی و احساس ضعف عضلانی و غیره میشود. فعالیت بدنی کافی و ورزش در کنار تغذیە سالم بهترین روش براي کاهش وزن است. یکی از تصورات غلط و متداول بین مردم مضر دانستن پیاده روي و بالا و پایین رفتن از پله براي افراد سالم است. در حالی که فشار بر سطح مفصلی در افراد سالم باعث تغذیه بهتر سطوح مفصلی و تقویت عضلات اطراف مفصل شده که مانع از سایش و فرسودگی زود هنگام سطوح مفصلی و در نتیجه پیشگیري از آرتروز میشود. باید توجه داشت در افراد مبتلا به آرتروز زانو پایین رفتن از پله موجب تشدید علاي م آرتروز می گردد. تاثیر بر سیستم قلبی عروقی فعالیت بدنی مناسب از دو طریق مرکزي و محیطی اثرات مفید و مثبت خود را در بدن اعمال میکند. اثر مرکزي آن موجب قویتر شدن عضله قلب گنجایش بیشتر و منظم تر شدن ضربان قلب می شود. از طرفی اثر محیطی فعالیت بدنی مناسب موجب تقویت عضلات شده و با گشاد کردن عروق و افزایش جریان خون مانع از تنگی عروق در اثر رسوب مواد چربی در داخل رگها (آترواسکلروز) میشود. تاثیر بر دستگاه گوارش شناخته شدهترین اثرات فعالیت بدنی مناسب بر سیستم گوارش افزایش حرکات روده و جلوگیري از یبوست مزمن است. به همین خاطر در بیماران جراحی شده پس از بازگشت هوشیاري و تثبیت علایم حیاتی معمول بیمار را به راه رفتن تشویق میکنند تا حرکات دستگاه گوارش سریعتر به حالت عادي بر گشته و از یبوست جلوگیري شود. از عوارض نامطلوب یبوست میتوان به چاقی بواسیر شقاق و حتی سرطان روده بزرگ و رکتوم در هر دو جنس اشاره کرد که به سادگی با فعالیت بدنی قابل پیشگیري هستند. فعالیت بدنی موجب تسریع حرکت مواد غذایی در دستگاه گوارش میشود که سبب خواهد شد جدار مخاطی قسمتهاي انتهایی دستگاه گوارش مدت زمان کمتري در معرض مواد باقیمانده از عملیات هضم باشند. این مواد در دراز مدت میتوانند باعث سرطانی شدن سلولهاي دستگاه گوارش شوند. 95

96 تاثیر بر سلامت روان مطالعات زیادي نشان دادهاند که علاي م اضطرابی با فعالیت بدنی منظم کاهش مییابند. فعالیت ورزشی منظم با کاهش فعالیته يا پیچیده مغزي همراه است. به همین علت در پیاده روي سریع یوگا ورزشهاي رزمی و کوهنوردي افراد کاهش فشار روانی و بار عصبی را تجربه میکنند. ورزش و فعالیت بدنی در درازمدت موجب افزایش غلبه سیستم پاراسمپاتیک در بدن میشود که اثرات ضد اضطرابی داشته باعث آرامش بیشتر خواهد شد. فعالیت بدنی منظم و ورزش موجب بهبود اختلالات خواب و تسهیل در روند به خواب رفتن و پیشگیري از ابتلاء به اضطراب و افسردگی میشود. تاثیر در به تا خیر انداختن پدیدة سالمندي با افزایش سن مصرف انرژي پایه کاهش مییابد. به ازاي هر 10 سال افزایش سن در بزرگسالی میزان مصرف انرژي پایه حدود 2 تا 3 درصد کاهش مییابد که به دلیل از دست دادن تودة عضلانی بدن و افزایش بافت چربی است. ورزش با حفظ تودة عضلانی مانع از کاهش مصرف انرژي پایه می گردد. سایر اثرات مثبت فعالیت بدنی بر بدن از طریق افزایش قدرت سیستم ایمنی و اثرات مفید روانی موجب کاهش علایم بیماريها میشود. باعث استحکام استخوانها شده و از ابتلاء به پوکی استخوان (استي وپروز) به ویژه در زنان جلوگیري میکند. با حساس کردن سلولهاي بدن به اثرات انسولین ضمن پیشگیري از ابتلاء به بیماري قند (دیابت نوع 2) در بیماران دیابتی باعث کنترل بهتر میزان قند خون آنها میشود و نیز میزان نیاز به انسولین و داروهاي ضد قند خوراکی را کمتر میکند. با اثر مثبت بر روي میزان چربی خون موجب کاهش چربی خون مضر (تري گلیسرید و تاحدي (LDL و افزایش چربی خون مفید (HDL) شده و از این طریق هم به سلامت قلب و عروق کمک میکند. از ابتلاء به سرطان سینه و رحم پروستات و روده پیشگیري میکند. تصویر 1: نقش کمتحرکی جسمانی و سبک زندگی کم تحرك در شیوع بیماريهاي غیرواگیر 96

97 میزان فعالیت بدنی توصیه شده با توجه به هرم فعالیت بدنی دانشمندان میزان فعالیت بدنی مطلوب افراد در طول هفته را به صورت یک هرم در نظر میگیرند که در قاعده هرم که بیشترین میزان صرف وقت در طول روز یا هفته را شامل میشود به انجام کارهاي روزمره با تشویق و التزام به فعالیت بدنی بیشتر اختصاص دارد. به طوري که توصیه میشود براي تغییر مکان به طبقات به جاي استفاده کردن از پله برقی یا آسانسور از پله استفاده شود و یا درصورت امکان از دوچرخه براي رفت و آمد استفاده شود. پیاده روي روزانه و فعالیته يا باغبانی براي کسانی که در منزل باغچه دارند و شستن ماشین نیز مفید خواهد بود. به عبارت دیگر هرچه در طول روزهاي هفته فعالیت بدنی بیشتر باشد به همان نسبت امکان برخورداري از سلامت بیشتر میشود. در یک سطح بالاتر در هرم فعالیتهاي ورزشی و برنامه ریزي شده هوازي یا ایروبیک است که موجب افزایش تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس میشود به طوري که میزان 30 دقیقه پیاده روي سریع به میزان 5 تا 7 بار در هفته را شامل میشود. با توجه به اینکه برخی افراد امکان 30 دقیقه ورزش متوالی یا پیاده روي سریع را ندارند با انجام سه دوره فعالیت 10 دقیقهاي در طول روز نیز می توان به همان اثرات مطلوب دست یافت. هر دوره فعالیت بدنی هوازي باید حداقل 10 دقیقه به طول انجامد. در سطح سوم هرم فعالیتی فعالیت هاي ورزشی فوق برنامه قرار دارد که در آنها کشش عضلات و همچنین میزان قدرت و استقامت عضلات بدن تامین می گردد. در حالت طبیعی و معمول عضلات داراي یک نوع فشار و انقباض ذاتی بنام تونیسیته هستند. درصورتیکه عضله تحت کشش قرار نگیرد تونیسیته موجود در عضلات موجب کوتاه شدن تدریجی و در اصطلاح عمومی موجب خشک شدن عضله میشوند. لذا جهت حفظ کارایی عضلات انجام حدأقل دو بار کشش عضلانی در آخرین حد حرکت مفاصل لازم میباشد. کشش عضله به میزان 10 تا 30 ثانیه در آخرین حد محور حرکتی مفصل موجب کارکرد بهتر عضله و حرکت مفاصل میگردد. براي تقویت عضلات میزان بار مناسب وارد بر یک عضله مقداري است که شخص بتواند 8 تا 12 مرتبه آن بار یا وزنه را در تمام طول محور حرکتی مفصلی جابه جا یا تکرار کند. با تداوم این کار بتدریج عضله قوي شده طوري که ظاهرا وزنه سبک بنظر میرسد. از این مرحله به بعد میزان بار یا سنگینی وزنه را به میزان 10 درصد بیشتر میکنند. بدین ترتیب به مرور عضله قوي و قوي تر میشود. در قله یا نوك هرم فعالیت هایی قرار دارند که کمترین زمان صرف شده در طول هفته براي این نوع فعالیتها است. فعالیتهایی مانند دیدن تلویزیون کار با کامپیوتر و تفریحات کامپیوتري و یا سرگرمیهاي بدون فعالیت بدنی مانند شطرنج و غیره در این گروه قرار دارند. میزان این گونه فعالیتها باید حداکثر دو ساعت در شبانه روز باشد. 97

98 انواع فعالیت بدنی کارشناسان فعالیت بدنی را به روشهاي مختلف دسته بندي کرده اند. در یکی از این روش ها اساس تقسیم بندي را فعالیتهاي انجام شده در طول یک شبانه روز تشکیل میدهد که به انواع فعالیت بدنی در زمان کار استراحت سرگرمی و تفریح تقسیم میکنند. عده اي دیگر فعالیت بدنی را به سه نوع فعالیت ورزشی فعالیت براي حفظ سلامتی و کارایی بدن (مانند نرمش کردن و دویدن درجا طناب زدن) و دیگر فعالیتها تقسیم میکنند. هدف از اینگونه گروه بندي فعالیت بدنی تلاش براي برنامه ریزي در سبک زندگی در خصوص تا مین یا مصرف انرژي است. فعالیت بدنی را بر حسب میزان انرژي مصرف شده در ضمن فعالیت به انواع: سبک متوسط و شدید گروهبندي کردهاند. فعالیت بدنی با شدت متوسط فعالیتی است که منجر به افزایش تعداد ضربان قلب و دفعات تنفس میشود ولی این افزایش به حدي نیست که مانع صحبت کردن فرد شود. درمقابل فعالیت بدنی شدید فعالیتی است که در حین انجام آن فرد به علت افزایش تعداد دفعات تنفس و نفس نفس زدن نمی تواند به راحتی صحبت کند. روش دیگر دسته بندي فعالیت بدنی به دو گروه هوازي و بی هوازي است: فعالیتهاي هوازي فعالیتهاي با شدت متوسط و مدت نسبتا طولانی هستندکه گروههاي عضلانی بزرگ را فعال میکنند و براي اجراي آنها نیاز به مصرف اکسیژن توسط عضلات بدن است زیرا انرژي مورد نیاز براى این نوع فعالیتها عمدتا از طریق سیستم هوازي تا مین میشود. نمونههاي فعالیتهاي هوازي شامل دویدن طناب زدن پیادهروي تند شنا دو آرام و دوچرخه سواري با سرعت کم و متوسط هستند. این فعالیتها میتوانند تواناي ی عملکرد و تناسب قلبی عروقی را بهبود بخشند و اگر تحت نظر پزشک و حساب شده انجام شوند میتوانند علایم ناشی از بیماري قلبی را کم کنند. انجام این فعالیتها در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی باید با احتیاط و زیرنظر پزشک انجام شود. در این بیماران پیاده روي شنا دویدن آهسته و نیز دوچرخه سواري آرام مناسب تر است. فعالیتهاي غیر هوازي فعالیتهایی هستند که مصرف انرژي بدون دخالت اکسیژن انجام میشود. این نوع فعالیتها براى بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مناسب نیست. پس از انجام این فعالیت ها به علت واکنش انجام شده بدون حضور اکسیژن در محیط سلول و 98

99 عضله مادهاي به نام اسید لاکتیک تجمع مییابد که موجب خستگی عضله و حتی درد خواهد شد. در فعالیتهایی که احتیاج به سرعت عمل و واکنش سریع و قدرت بالا دارند و نیاز به کارایی لحظهاي یا حداکثر طی 2 تا 3 دقیقه وجود دارد این مسیر تولید انرژي طی میشود. میزان و شدت فعالیت بدنی مناسب براساس نظر سازمان جهانی بهداشت 30 دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط براي حداقل 5 بار در هفته و یا 25 دقیقه فعالیت شدید حداقل 3 بار در هفته براي بزرگسالان توصیه میشود. البته هرچه میزان فعالیت بیشتر باشد اثرات مفید آن بر قلب و عروق بیشتر خواهد بود. در صورت عدم امکان فعالیت براساس تعاریف فوق رعایت توالی 30 دقیقه به صورت سه دوره 10 دقیقه اي فعالیت بدنی در طول روز نیز تقریبا همان اثرات مطلوب را خواهد داشت. در برنامههاي ورزشی همراه با ورزشهاي هوازي باید براي ورزشهاي مقاومتی و قدرتی (مانند حرکاتی که باعث انقباض با قدرت عضله میشوند) نیز زمانی را اختصاص داد. این حرکات موجب تقویت ساختمان اسکلتی عضلانی شده و به میزان 2 تا 3 بار در هفته جهت افزایش استقامت عضلات و انعطاف پذیري بدن مطلوب میباشد. با داشتن عضلات قوي و کارایی خوب فشار بر قلب و عروق نیز کمتر خواهد شد. در ورزشهاي قدرتی عضلات بزرگ بدن شامل عضلات جلو و پشت ران و ساق همچنین عضلات سینهاي شانهاي و زیر بغل و بازو بصورت آگاهانه و بمنظور افزایش قدرت آنها منقبض میشوند. افزایش تدریجی شدت فعالیتها و نرمش قبل و بعد از انجام فعالیت ورزشی به منظور گرم کردن و سرد کردن تدریجی بدن ضروري است. یکی از راه هاي تعیین شدت فعالیت بدنی بررسی تعداد ضربان قلب حین فعالیت است به طوري که هرچه میزان فعالیت شدیدتر باشد میزان فعالیت قلب براي رساندن خون به عضلات نیز بیشتر خواهد شد. واژه "ضربان قلب ماکزیمم" براي هر فرد عبارت است از حداکثر توان قلب در ایجاد ضربان منظم به منظور خون رسانی به اعضاء بدن. واحد آن تعداد در دقیقه میباشد و نحوه ي محاسبه آن عبارتست از عددي که از کم کردن سن شخص از عدد 220 حاصل میشود. یعنی براي فرد 20 ساله حداکثر ضربان قلب 200 و براي شخص 40 ساله 180 ضربه در یک دقیقه میباشد. تحقیقات نشان داده است فعالیتهایی که منجر به افزایش ضربان قلب در محدوده 55 تا 70 درصد ضربان قلب ماکزیمم شوند (فعالیت بدنی متوسط) در صورتیکه به طور منظم انجام گردند اثرات مفید و پیشگیري کننده اي در ابتلاء افراد به بیماري سکته قلبی و بیماريهاي ناشی از تنگی عروق قلب خواهند داشت. بطور مثال براي یک آقاي 20 ساله این مقدار بین 110 تا 140 ضربان در دقیقه و براي یک آقاي 40 ساله بین 99 تا 126 ضربان در دقیقه میباشد. 99

100 علاي م فعالیت بدنی نامناسب اگر بیمار در حین فعالیت دچار تنگی نفس زیاد طپش قلب سرگیجه و تهوع احساس ناراحتی و درد قفسه سینه شود و یا بعد از انجام فعالیت بدنی دچار خستگی مفرط (از پا افتادن) شود باید فعالیت خود را قطع و استراحت کند. در صورتی که این علاي م بیش از 20 دقیقه طول بکشد یا به طور نامنظم رخ دهد با پزشک خود تماس بگیرد. مراحل یک جلسه ورزش یا فعالیت بدنی انجام یک جلسه ورزشی مطلوب شامل سه مرحله است: گرم کردن مرحله اصلی و سرد کردن. همواره قبل از انجام ورزش اصلی فرد باید خود را گرم و آماده کند. در این مرحله رشتههاي عضلانی قلب با کشیدگی تدریجی آمادگی خود را براي حداکثر کارایی پیدا میکنند تا آماده فعالیت بدنی اصلی شوند. در مرحله اصلی است که شخص میتواند از حداکثر توان قلبی عروقی و عضلانی خود استفاده کند. با انجام فعالیت بدنی بیشتر هم زمان با افزایش کار قلب عروق خونی موجود در عضلات حرکتی متسع میشوند تا با ورود خون بیشتر مواد غذایی و اکسیژن بیشتري براي فعالیت و انقباض فراهم گردد. از طرف دیگر امکان خروج مواد زاي د حاصل از سوخت و ساز نیز راحت تر به خارج از عضله منتقل میشود. اگر ورزش بطور ناگهانی قطع شده و مرحله سرد شدن رخ ندهد در حالی که مواد دفعی ناشی از سوخت و ساز زیاد در عضله تجمع یافته عروق موجود در عضله به دلیل عدم فعالیت عضلات و فرمانهاي صادره براي فعالیت شروع به انقباض و تنگ شدن میکنند و در نتیجه مواد زاید (به ویژه اسید لاکتیک) در عضله میماند و با تحریک پایانههاي عصبی موجود در عضله باعث دردهاي عضلانی میشود که حتی تا 24 یا 48 ساعت پس از ورزش نیز میتواند ادامه داشته باشد. به این حالت کوفتگی عضلات میگویند. یک جلسه تمرین ورزشی مطلوب شامل 5 تا 10 دقیقه گرم کردن 30 تا 40 دقیقه مرحله اصلی فعالیت و 5 تا 10 دقیقه سرد کردن می باشد. به عبارتی یک جلسه تمرین درمانی یا ورزشی مطلوب بین 40 تا 60 دقیقه بسته به شرایط جسمانی افراد تغییر میکند. فعالیت بدنی مناسب در گروه هاي سنی مختلف براي اینکه اطمینان از سلامت و رشد بچهها در سنین مدرسه حاصل شود لازم است جوانان و نوجوانان در سنین مدرسه حداقل 60 دقیقه فعالیت بدنی متوسط تا شدید داشته باشند. این مقدار ورزش اثرات مهمی در سلامت جسمی روانی و اجتماعی افراد جوان دارد. بطور معمول براي حفظ سلامتی افراد سالمند میزان حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط در 5 روز از ایام هفته توصیه میشود. بسیاري از بیماريهاي غیرواگیر شایع در سالمندان با شرکت آنها در فعالیت بدنی منظم بهبود یافته ضمن اینکه در افراد سالمندي که به طور منظم مبادرت به فعالیت بدنی میکنند افزایش توانایی در زمینههاي تعادل قدرت هماهنگی و کنترل عضلات انعطاف پذیري جسمانی و استقامت در فعالیتهاي عضلانی رخ میدهد. ارزیابی سطح فعالیت بدنی مراجعهکننده به منظور توصیه فعالیت بدنی مناسب به مراجعین ابتدا نیازمند ارزیابی سطح فعالیت بدنی افراد می باشیم. با وجود اینکه ابزارها و روشهاي متعددي براي ارزیابی سطح فعالیت بدنی وجود دارد اما با توجه به اهمیت زمان در بخش سلامت استفاده از پرسش نامه 4 سوالی براي ارزیابی سطح فعالیت بدنی افراد توصیه میشود. پرسشنامه 4 سوالی فعالیت بدنی با توجه به استاندارد توصیه شده فعالیت بدنی (150 دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط در هفته یا 75 دقیقه فعالیت بدنی شدید در هفته) با پرسش 4 سوال زیر باید ابتدا رعایت دستورالعمل مذکور از سوي مراجعه کننده ارزیابی شود. باید توجه داشت فعالیت هاي بدنی مرتبط با رفت و آمد شغل و فعالیت هاي ورزشی تفریحی باید پرسیده شود. 100

101 1. حداقل چند روز در هفته فعالیت بدنی با شدت متوسط دارید 2. به طور میانگین چند دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط در طول روز دارید 3.حداقل چند روز در هفته فعالیت بدنی شدید دارید 4. به طور میانگین چند دقیقه فعالیت بدنی شدید در طول روز دارید در صورتی که مجموع فعالیت بدنی فرد 150 دقیقه در هفته فعالیت با شدت متوسط یا 75 دقیقه فعالیت بدنی شدید برآورد شود یعنی وي دستورالعمل فعالیت بدنی براي افراد بزرگسال را انجام میدهد و در غیر این صورت وي سطح لازم فعالیت بدنی را ندارد و بر اساس مراحلی که در ادامه ذکر خواهد شد باید فرد را به انجام فعالیت بدنی تشویق کنید و در صورت لازم برنامه فعالیت ورزشی را تجویز و وي را به مراکز ورزشی تخصصی ارجاع دهید. با این 4 سوال شما در هر ملاقات میتوانید روند تغییرات سطح فعالیت بدنی مراجعین را پیگیري کنید و در صورت نیاز تغییراتی را در برنامه آنها ایجاد نمایید. توجه: اگر بخشی از فعالیت فرد با شدت متوسط و بخشی با شدت زیاد انجام شده است مدت زمان فعالیت شدید را دو برابر کنید و با مدت زمان فعالیت متوسط جمع کنید. این مدت اگر کمتر از 150 دقیقه باشد فرد تحرك کافی ندارد. براي مثال اگر پاسخ سوال اول دو روز در هفته و پاسخ سوال دوم 20 دقیقه فعالیت متوسط باشد در مجموع 40 دقیقه فعالیت متوسط داشته است. و اگر پاسخ سوال سوم یک روز در هفته و پاسخ سوال چهارم 30 دقیقه فعالیت شدید باشد در مجموع 30 دقیقه فعالیت شدید داشته است. 100=(30 1) کل فعالیت فرد بر حسب شدت متوسط برابر با 100 دقیقه است. با استفاده از کارت هاي نمایشی زیر شما می توانید مراجعین را در تعیین نوع فعالیت بدنی (متوسط و شدید) راهنمایی نمایید: فعالیت بدنی شدید در محیط کار فعالیت بدنی با شدت متوسط در محیط کار 101

102 فعالیت بدنی شدید تفریحی فعالیت بدنی با شدت متوسط تفریحی افرادي که سطح فعالیت بدنی آنها نا مطلوب بوده و یا آنهایی که سطح فعالیت بدنی مطلوب داشته اما قصد شروع یک برنامه فعالیت ورزشی با شدت متوسط به بالا را دارند باید طبق مراحل زیر تحت مراقبت قرار گیرند. ارزیابی آمادگی شروع فعالیت بدنی ) پرسشنامهPAR-Q ) در صورتی که فرد قصد دارد یک برنامه فعالیت بدنی را آغاز نموده یا شدت آن را نسبت به قبل افزایش دهد باید پرسشنامه آمادگی فعالیت بدنی براي وي تکمیل گردد. این پرسشنامه براي افراد 15 تا 69 سال استفاده می شود. آیا تا کنون پزشک به شما گفته است که مشکل قلبی دارید و باید تنها فعالیتهاي بدنی توصیه شده توسط پزشک را انجام خیر بلی دهید خیر بلی آیا هنگامی که فعالیت بدنی انجام میدهید در ناحیه سینه احساس درد میکنید خیر بلی آیا در ماه گذشته هنگامی که فعالیت بدنی انجام نمیدادید در سینه خود درد داشتهاید خیر بلی آیا تعادل خود را به دلیل سرگیجه از دست میدهید یا تاکنون هشیاري خود را از دست دادهاید خیر بلی بدنی تشدید شود آیا مشکل استخوانی یا مفصلی داریدکه با تغییر میزان فعالیت خیر بلی آیا در حال حاضر به دلیل مشکل قلبی یا فشار خون بالا براي شما دارو تجویز شده است خیر بلی آیا محدودیت جسمانی دیگري براي عدم انجام فعالیت بدنی دارید تحلیل وضعیت آمادگی شروع فعالیت ورزشی در صورتی که پاسخ فرد به یک یا بیش از یکی از سوالات بلی است: پیش از شروع انجام فعالیت بدنی بیشتر یا پیش از ارزیابی میزان آمادگی جسمانی باید با پزشک مشورت کند. لازم به ذکر است در مورد فعالیت هاي بدنی سبک مانند پیاده روي آهسته این امر ضروري نمی باشد. ممکن است فرد بتواند هر فعالیتی را که می خواهد انجام دهد به شرط آن که به آرامی شروع نموده و تدریجا شدت فعالیت خود را افزایش دهد. 102

103 گردد. لازم به ذکر است که نتایج آزمون( PAR-Q ) یک سال اعتبار داشته و پس از گذشت این مدت باید فرد مجددا ارزیابی گیرد: بر اساس نتایج ارزیابی سطح فعالیت بدنی و وضعیت آمادگی شروع فعالیت ورزشی (PAR-Q) اقدامات زیر انجام می در افراد داراي سطح فعالیت بدنی نامناسب که براساس نتایج آزمون (PAR-Q) نیازمند مشوزت با پزشک نمی باشند علاوه بر انجام فعالیت بدنی منظم با شدت متوسط به بالا توصیه می شود آزمون هاي وضعیت آمادگی جسمانی را انجام داده و سه ماه بعد مراجعه نمایند. در افراد داراي سطح فعالیت بدنی نامناسب که براساس نتایج آزمون (PAR-Q) نیازمند مشوزت با پزشک می باشند علاوه بر انجام آزمون هاي وضعیت آمادگی جسمانی توصیه می شود قبل از شروع یک برنامه فعالیت ورزشی/ بدنی با شدت متوسط به بالا با پزشک مرکز مشورت نموده و سه ماه بعد مراجعه نمایند. در افراد داراي سطح فعالیت بدنی مناسب که بر اساس نتایج آزمون (PAR-Q) نیازمند مشوزت با پزشک می باشند علاوه بر انجام آزمون هاي وضعیت آمادگی جسمانی توصیه می شود قبل از شروع یک برنامه فعالیت ورزشی/ بدنی با شدت متوسط به بالا با پزشک مرکز مشورت نموده و شش ماه بعد مراجعه نمایند. در افراد داراي سطح فعالیت بدنی مناسب که براساس نتایج آزمون (PAR-Q) نیازمند مشوزت با پزشک نمی باشند علاوه بر انجام آزمون هاي وضعیت آمادگی جسمانی توصیه می شود سطح فعالیت بدنی خود را حفظ نموده و براساس هرم فعالیت بدنی آن را ارتقا دهند و شش ماه بعد مراجعه نمایند آزمون هاي وضعیت آمادگی جسمانی به منظور ارزیابی دقیق وضعیت آمادگی جسمانی باید به مراجعین توصیه شود که آزمون هاي زیر را براساس کتاب «راهنماي ملی فعالیت بدنی» انجام داده و هر فرد با توجه به وضعیت خود اقدامات لازم را به عمل آورد. آزمون انعطافپذیري به ظرفیت عملکردي مفاصل براي حرکت در دامنه حرکتی کامل انعطافپذیري گفته میشود. از آنجایی که انعطافپذیري ناکافی همراه با کاهش عملکرد در انجام فعالیتهاي روزمره است ارزیابی انعطافپذیري ضرورت دارد ضعف انعطافپذیري عضلات کمر و مفصل ران ممکن است در پیشرفت کمر درد دخالت داشته باشد. آزمونی وجود ندارد که به تنهایی انعطافپذیري فرد را مشخص کند با این وجود آزمون نشستن و کشیدن دست ها به سمت انگشتان پا براي ارزیابی انعطافپذیري مورد استفاده قرار میگیرد. این آزمون بیان گر انعطافپذیري کل بدن نیست ولی انعطافپذیري عضلات پشت ران و ستون فقرات را نشان میدهد. روش اجرا: توصیه میشود پیش از انجام آزمون نشستن و کشیدن دست فرد حرکات کششی و نرمشی انجام دهد.. اگر فرد سابقه کمردرد دارد باید قبل از انجام آزمون حرکات کششی و نرمشی را انجام دهد. پیش از اندازهگیري اصلی فرد باید چند بار تمرین خم شدن به جلو را براي بررسی احساس درد و آزردگی کمر انجام دهد. و در صورت بروز هرگونه درد و ناراحتی در ناحیه کمر بهتر است از انجام آزمون صرفنظر شود. 103

104 در این آزمون فرد بدون کفش کف پاها را به تخته انعطاف سنج میچسباند. فرد باید به آرامی تا حد ممکن با دو دست به جلو خم شود و در پایان تقریبا 2 ثانیه مکث نماید باید دستها به موازات هم نگه داشته شده و یک دست از دست دیگر جلوتر نباشد. میتوان انگشتان دو دست را روي هم قرار داد. بیشترین فاصله اي که نوك انگشتان روي جعبه را لمس کرده باشد بر حسب سانتی متر به عنوان امتیاز انعطافپذیري فرد ثبت میشود که بر اساس جدول مربوطه سطح انعطافپذیري وي مشخص و بر اساس آن اقدامات لازم انجام می شود. آزمون انعطاف پذیري آزمون استقامت عضلانی (دراز و نشست) هدف از اجراي این آزمون اندازهگیري استقامت عضلانی ناحیه شکم میباشد. این آزمون را میتوان با استفاده از یک کرنومتر روي زمین صاف و مسطح یا روي تشک نرم انجام داد. روش اجرا: براي انجام دراز و نشست به شیوه جدید ابتدا فرد به پشت دراز کشیده و در حالی که کف پاهایش روي زمین قرار دارد و زانوها طوري خم شده که زاویهاي کمتر از 90 درجه دارند و دستها به صورت ضربدر روي سینه تا میشوند. پاهاي فرد توسط فرد دیگري گرفته میشود تا کف پاي داوطلب ثابت روي زمین قرار گیرد. فرد حرکت خم شدن را به گونهاي انجام میدهد که آرنجها به زانوهاي رسیده و دوباره براي انجام حرکت بعد طوري به حالت اولیه بر میگردد که پشت در تماس با سطح زمین قرار میگیرد. در نهایت تعداد حرکات دراز و نشست صحیحی که فرد در مدت 60 ثانیه انجام میدهد به عنوان نتیجه آزمون در نظر گرفته شود. آزمون دراز و نشست 104

105 آزمون قدرت عضلانی (شناي سوي دي) با توجه به این که ضعف عضلات می تواند مانع از انجام یک سري از فعالیت هاي معمول روزانه شود تقویت عضلات نقش مهمی در افزایش عملکرد جسمانی دارد. این آزمون با هدف اندازه گیري قدرت و استقامت عضلات کمربند شانه اي انجام می شود. روش اجرا: آزمون شنا براي مردان با شروع در وضعیت استاندارد (دستها رو به جلو و زیر شانه پشت صاف سر بالا پنجه پا به عنوان تکیه گاه) و براي زنان به صورت تعدیل شده با زانو روي زمین (پاها در کنار هم ساقهاي پا روي هم و مچ پا در حالت پلانتار فلکشن پشت صاف دستها به اندازه پهناي شانه باز سر بالا استفاده از زانوها به عنوان تکیه گاه) انجام میشود. آزمون شونده باید بدن را با صاف کردن آرنجها بالا آورد و دوباره به وضعیت اولیه بر گردد تا چانه تشک را لمس کند. شکم نباید زمین را لمس کند. پشت آزمون شونده (مردان و زنان هردو) باید در تمام مراحل آزمون صاف باشد و فرد باید با اعمال نیرو دستها را زیر بدن صاف کند. بیشترین تعداد شناي انجام شده به صورت متوالی و بدون وقفه را به عنوان امتیاز در نظر گرفته می شود. آزمون شنا (زنان) آزمون شنا (مردان) پیگیري و مراقبت در هر نوبت مراجعه باید اقدامات ذیل صورت گیرد: ارزیابی مجدد سطح فعالیت بدنی فرد 1. پیگیري انجام آزمون هاي آمادگی جسمانی توسط فرد در منزل و پیروي از توصیه هاي ارایه شده بر اساس نتایج آزمون ها 2. مطابق کتاب «راهنماي ملی فعالیت بدنی» پیگیري مراجعه افراد نیازمند به مشورت با پزشک براساس نتایج آزمون (PAR-Q) 3. تعیین زمان مراجعه بعدي براساس سطح فعالیت بدنی

106 فلوچارت اقدامات لازم در زمینه فعالیت بدنی ارزیابی و توصیه فعالیت بدنی توسط بهورز/ مراقب سلامت تکمیل پرسشنامه 4 سوالی رعایت استاندارد فعالیت بدنی مرتبط با رفت و آمد شغل و فعالیت هاي ورزشی و تفریحی آیا فرد استاندارد فعالیت بدنی را که مطابق با 150 دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط در هفته یا 75 دقیقه فعالیت بدنی شدید در هفته است انجام می دهد بلی آیا قصد شروع یک برنامه فعالیت ورزشی با شدت متوسط به بالا را دارد خیر -تحویل کتایچه راهنماي آزمون هاي آمادگی جسمانی و حرکات ورزشی -ادامه فعالیت بدنی طبق شرایط فعلی خیر ارزیابی آمادگی شروع فعالیت بدنی با استفاده از پرسشنامه PARQ بلی مراجعه بعدي جهت مراقبت توسط بهورز/ مراقب سلامت همزمان با نوبت بعدي خطرسنجی آموزش اهمیت انجام فعالیت بدنی منظم در ارتقاي سلامت و توصیه به شروع یک برنامه فعالیت بدنی با شدت متوسط به بالا ( 3 تا 5 روز در هفته( و اراي ه کتابچه راهنماي آزمون هاي آمادگی جسمانی و حرکات ورزشی خیر بلی آیا پاسخ فرد به یک یا بیش از یکی از سوالات بلی است بلی ارجاع غیرفوري به پزشک مراجعه بعدي طبق نظر پزشک مراجعه بعدي جهت مراقبت توسط بهورز/مراقب سلامت همزمان با نوبت بعدي خطرسنجی آیا فرد اجازه انجام فعالیت ورزشی متوسط و بالاتر را دارد خیر توصیه به انجام فعالیت بدنی منظم بر اساس دستور پزشک 106

107 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه اختلال مصرف الکل 107

108 بسته خدمتی اختلال مصرف الکل بین عوارض ناشی از مصرف الکل و میزان مصرف یک رابطه مستقیم وجود دارد. مصرف الکل یک عامل خطرزا براي طیف وسیعی از مشکلات سلامتی بوده و یک علت اصلی بیماري ا فت کیفیت زندگی و مرگ زودرس است. مشکلات اجتماعی میتواند با مصرف الکل همراه باشد که شامل قطع روابط با خانواده و دوستان و دشواري در تداوم تحصیل و کار میشود. زنانی که در طول بارداري الکل مصرف میکنند در معرض خطر داشتن کودکانی با رشد غیرطبیعی (بدشکلی) مشکلات یادگیري و رفتاري و مشکل در رشد مغزي هستند. عادت مزمن و وابستگی ممکن است متعاقب مصرف مقادیر بالا به صورت مزمن ایجاد شود و مصرفکنندگان وابسته ممکن است در صورت کاهش یا قطع مصرف الکل دچار علایم محرومیت شوند. ترك حاد الکل با مشکلات در حافظه عارضهدار میشود که یک اورژانس پزشکی محسوب میشود. علایم ترك شامل لرزش تعریق اضطراب تهوع استفراغ و اسهال بیخوابی سردرد فشار خون بالا توهم و تشنج میشوند. الکل یک ماده بسیار قوي است که بر روي تقریبا تمام دستگاههاي بدن تغییراتی به صورت حاد و مزمن ایجاد میکند. مصرف الکل میتواند باعث بروز مشکلات گذراي روانشناختی نظیر افسردگی اضطراب و روانپریشی(داشتن توهم و هذیان) شود. مصرف طولانی- مدت مقادیر بالاي الکل میتواند باعث ایجاد عادتهاي دیرپا میشود. قطع مصرف الکل در صورت وجود چنین عادتی با نشانگان مرتبط با ترك همراه است که شامل بیخوابی بیشفعالی سیستم اعصاب خودکار اضطراب و لرزش است. شدت عوارض مصرف الکل در جمعیتها بستگی به سه شاخص زیر دارد: حجم الکل مصرفی الگو الکل مصرفی کیفیت الکل مصرفی 1 اندازهگیري میشود. سرانه مصرف الکل بزرگسالان به صورت میانگین حجم الکل مصرفی با شاخص سرانه مصرف الکل بزرگسالان حجم الکل خالص مصرفی بر حسب لیتر در جمعیت بالاي 15 سال تعریف میشود. این شاخص در جهان در سال 6/ لیتر الکل خالص برآورد گردید. کشورهاي روسیه و اروپاي شرقی بالاترین و کشورهاي غرب آسیا و شمال آفریقا پایینترین میزان معینی از مصرف را دارند. این میزان مشخص از الکل مصرفی با تمام عوارض جسمی و روانپزشکی مرتبط با مصرف الکل رابطه دارد. به صورت خاص هر چقدر حجم الکل مصرفی در یک جمعیت بالاتر باشد شیوع مشکلات کبدي و سرطانهاي مرتبط با مصرف الکل بالاتر خواهد بود. 2 اندازهگیري میشود. مصرف سنگین دورهاي به مصرف الکل در حد الگوي الکل مصرفی با شاخص مصرف سنگین دورهاي مسمومیت یا مستی (بیش از 6 پیمانه استاندارد الکل در یک نوبت مصرف) به صورت ماهانه در سال گذشته گفته میشود. این شاخص پیشبینیکننده سوانح و جراحات عمدي و غیرعمدي ناشی از مصرف الکل است. علاوه بر این شواهد جدید نشان میدهد مصرف سنگین دورهاي الکل خطر بیماريهاي قلبی عروقی (سکته قلبی و مرگ ناگهانی ناشی از آن) را به صورت قابل ملاحظهاي افزایش میدهد. در نهایت کیفیت الکل مصرفی خصوصا در کشورهایی که مصرف الکل غیرقانونی است میتواند یک چالش جدي براي سلامتی باشد. جديترین عارضه مرتبط با کیفیت الکل مصرفی وجود ناخالصی متانول در آن است که میتواند عوارض جدي همچون نابینایی 1 APC: Adult alcohol per capita cosumption 2 HED: Heavy episodeic drinking 108

109 نارسایی کلیه و مرگ به دنبال داشته باشد. از ظاهر فیزیکی الکل نمیتوان به وجود یا عدم وجود متانول در آن پی برد این موضوع اهمیت پرهیز کامل از مصرف هر گونه مشروبات الکلی را از منظر سلامتی مورد تا کید قرار میدهد. الکل خطر انواع سرطانها شامل سرطان سر و گردن مري معده کبد کولون و ریه را افزایش میدهد. مسمومیت حاد الکل میتواند منجر به افت قند خون و متعاقب آن مرگ شود. مصرف الکل خطرات تصادفات رانندگی و سوانح و جراحات عمدي و غیرعمدي را افزایش میدهد. در کشورهایی که مصرف الکل قانونی است معمولا سطحی از غلظت خونی الکل مجاز براي رانندگی مشخص شده و رانندگی در حالی که سطوح الکل خون از آن مقادیر بالاتر است پیامدهاي جدي قانونی و اجتماعی براي فرد به دنبال دارد. در بیشتر کشورهاي دنیا حداکثر سطح خونی مجاز براي رانندگی در دامنه 0/05 تا 0/08 درصد یا 50 تا 80 میلیگرم در دسیلیتر قرار دارد. مصرف الکل به دلیل تضعیف سیستم ایمنی خطر ابتلا به سل را افزایش میدهد. علاوه بر این مصرف الکل با افزایش رفتارهاي پرخطر جنسی خطر ابتلا به عفونت اچآيوي را افزایش میدهد. با توجه به مطالب مرور شده در این بخش میتوان گفت مصرف الکل با خطر افزایشیافته براي ابتلا به بیماريهاي غیرواگیر بیماري- هاي واگیر و سوانح و جراحات عمدي و غیرعمدي همراه است. خطرات مصرف الکل (بهترتیب از شدت کمتر تا شدت بیشتر) شامل موارد زیر است: خماري رفتار تهاجمی و خشن تصادفات و آسیب کاهش عملکرد جنسی پیري زودرس مشکلات گوارشی زخم معده ورم لوزالمعده فشار خون بالا اضطراب و افسردگی دشواريهاي ارتباطی مشکلات مالی و شغلی دشواري در به خاطر آوردن چیزها و حل مساي ل ناهنجاري مادرزادي و آسیب مغزي در کودکان متولدشده از زنان باردار سکته آسیب دایمی مغز آسیب عصب و عضله سیروز کبدي التهاب لوزالمعده مسمومیت با متانول (نابینایی مرگ) سرطان خودکشی * از بهورز/ مراقبت سلامت انتظار میرود با نحوه اجراي غربالگري اولیه آن گونه که در بخش راهنماي سریع توضیح داده شده است آشنا بوده و در صورت شناسایی افراد در معرض خطر کارت آموزشی بالا را به او داده و او را به کارشناس سلامت روان ارجاع غیرفوري دهد. غربالگري تکمیلی توسط کارشناس سلامت روان و رفتار انجام خواهد شد. کسی که در سه ماه اخیر مصرف الکل داشته است یک فرد در معرض خطر یا مشکوك به اختلال مصرف الکل محسوب میشود. هدف از ارجاع به کارشناس سلامت روان براي هر یک از گروههاي بالا به شرح زیر است: افراد در معرض خطر: این گروه کسانی هستند که مصرف گاه گاهی الکل دارند. هدف از ارجاع در این افراد ارایه آموزشهاي پیشگیري اولیه توسط کارشناس سلامت روان است. 109

110 افراد مشکوك: این گروه کسانی هستند که مصرف مستمر الکل داشته و احتمالا به آن وابسته هستند. هدف از ارجاع این گروه به کارشناس سلامت روان بیماریابی و مراقبت پیشگیري ثانویه (ارجاع جهت دریافت خدمات درمانی و پیگیري) است. 110

111 محتواي آموزشی بهورز/ مراقب سلامت در برنامه کنترل مصرف دخانیات 111

112 مقدمه یکی از مشکلات عمده عصر حاضر همهگیري دخانیات میباشد. در بسیاري از کشورها به طور متوسط سن شروع سیگار زیر 15 سال میباشد و شیوع مصرف دخانیات در بین جوانان رو به افزایش است. بررسیها نشان می دهد که مصرف دخانیات در تمام اشکال آن خطر مرگ زودرس را در برخی از بیماريهاي مزمن به طور جدي افزایش میدهد. افرادي که دخانیات مصرف نمیکنند ولی در مواجهه با دود آن به صورت ناخواسته قرار می گیرند بیشتر از افرادي که در مواجهه با دود دخانیات قرار ندارند در معرض خطر سرطان ریه و بیماريهاي دیگر هستند. بنابراین دخانیات عامل اصلی در ایجاد بسیاري از بیماري هاي کشنده از جمله بیماريهاي قلبی و عروقی سرطانهاي ریه دهان و میباشد و هر ساله موجب مرگ 6 میلیون نفر در جهان میشود. چنانچه الگوي مصرف دخانیات تغییر نکند پیش بینی میشود تا سال 2030 بزرگترین عامل مرگ و میر و کاهش طول عمر باشد. ماده دخانی و انواع آن ماده دخانی: به هر ماده یا فرآوردهاي که تمام یا بخشی از ماده خام تشکیل دهنده آن گیاه توتون یا تنباکو یا مشتقات آن باشد اطلاق میشود. (به استثناي مواد دارویی مجاز ترك دخانیات به تشخیص وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) مواد دخانی بر اساس نوع مصرف به دو گروه اصلی تدخینی و غیر تدخینی تقسیم میشوند: 1) انواع مواد دخانی دود زا (تدخینی): الف) سیگارت: که در ایران به نام سیگار شناخته شده است به تنباکوي پیچیده شده در کاغذ گفته میشود که توسط ماشین تولید میگردد. سیگار استوانه کاغذي کوچکی معمولا به طول کمتر از 12 سانتیمتر و قطر نزدیک به 10 میلیمتر است که از برگهاي بریده شده یا عمل آمده تنباکو پر میشود. ب) سیگار برگ: سیگارهاي برگ از سیگارهاي معمولی بزرگتر بوده و نوع و میزان تنباکویی که در آنها بکار رفته نیز متفاوت میباشد. سیگارهاي برگ با توجه به ابعادشان میتوانند بین 5 تا 17 گرم تنباکو را در خود داشته باشند و فیلتر ندارند. ج) پیپ: وسیله اي که در آن از برگ هاي خشک شده گیاه تنباکو به عنوان توتون براي مصرف استفاده میگردد. د) قلیان: (2 قلیان وسیلهاي است براي کشیدن تنباکو که دود حاصل از آن ناشی از سوختن ذغال گداخته و تنباکو است. ه) چپق: وسیله اي است داراي حقه و یک لوله متصل به آن که در حقه توتون ریخته و آتش را بر روي آن گذاشته و میکشند. و) سیگار دست پیچ: سیگاري است که توسط مصرف کننده با پیچیدن تنباکو در کاغذ نازکی تهیه و مصرف میشود. انواع محصولات دخانی بدون دود (غیر تدخینی): الف) تنباکوي جویدنی: شود. در شرق ایران و بیشتر با نام «ناس «شیوع مصرف دارد. ب) تنباکوي انفیه اي: گردي است که بیشتر از تنباکو به دست میآید عطسهآور و نشي ه کننده میباشد و از طریق بینی استفاده می ج) تنباکوي مکیدنی: از طریق دهان مصرف می شود. تعریف فرد سیگاري (مصرفکننده مواد دخانی) فرد سیگاري: کسی است که در یک ماه اخیر یک یا چند نوع از انواع فرآوردههاي دخانی را به طور روزانه یا غیر روزانه مصرف میکند. سیگاريها به دو گروه تقسیم میشوند: 112

113 الف- مصرف کننده روزانه: افرادي هستند که نوعی از فرآوردههاي دخانی را حداقل یک بار در روز مصرف میکنند. ب- مصرفکننده غیر روزانه: افرادي هستند که مواد دخانی مصرف میکنند اما نه به طور روزانه فرد غیر سیگاري: افرادي که به طور کلی مواد دخانی مصرف نمیکنند یا قبلا مواد دخانی استفاده میکردهاند ولی در حال حاضر مصرف نمیکنند و حداقل یک سال از زمان ترك آن ها گذشته باشد. مواجهه تحمیلی با دود مواد دخانی تعریف دود دست دوم: دود حاصل از استعمال مواد دخانی توسط افراد مصرف کننده که توسط افراد غیر مصرف کننده استنشاق می شود. تعریف دود دست سوم: ذرات سمی ناشی از مصرف مواد دخانی است که بر روي قسمت هاي مختلف وسایل و سطوح موجود در منزل خودرو پوست مو و لباس افراد می نشیند که افراد غیر مصرف کننده در تماس با آن قرار می گیرند. مواد شیمیایی و سمی موجود در سیگار و توتون نیکوتین: ماده شیمیایی موجود در برگ توتون است که در دود ناشی از سوختن توتون در سیگار سایر انواع مواد دخانی تدخینی و در شیره حاصل از انواع تنباکو جویدنی وجود دارد. نیکوتین ماده اي بسیار اعتیادآور و سمی است که تزریق تنها 60 میلی گرم از آن در خون که معادل یک قطره بزرگ نیکوتین است موجب مرگ انسان یا هر موجود زنده دیگري میشود. قطران (تار): خطرناك ترین ماده شیمیایی موجود در دود سیگار قطران است. در واقع قطران شناخته شده ترین ماده سرطان زاي موجود در جهان است و عامل اصلی ایجاد سرطان ریه و بسیاري از بیماريهاي ریوي در سیگاريها همین ماده است. قطران موجب فلج مژكهاي تنفسی در راه هاي هوایی میشود و به این ترتیب مانع پاکسازي ریه از سموم و ناخالصیها و آلودگیهاي موجود در دود سیگار و هواي استنشاقی میگردد. قطران با تاثیر مستقیم خود بر کیسههاي هوایی موجب تخریب این کیسهها و کاهش کارایی سیستم تنفسی میشود. ارسنیک: نوعی گاز است که از طریق ریه ها کبد کلیهها و طحال جذب بدن شده و پس از 2 هفته در پوست و مو و استخوان جایگزین میشود. این گاز حتی از طریق جفت مادر وارد خون جنین شده و سبب تولد نوزاد کم وزن و کم حافظه و گاهی نیز سقط جنین میشود. همچنین در بروز سرطان لب نیز دخالت دارد. منواکسیدکربن: وجود این گاز سمی باعث اختلال در انتقال و مصرف اکسیژن میشود. چون دود سیگار حاوي 2 تا 6 درصد منو اکسیدکربن است در نتیجه سطح کربوکسی هموگلوبین در خون این افراد 2 تا 15 درصد است (در افراد غیر سیگاري 1 درصد) که موجب کاهش اکسیژن رسانی به بافت ها و اعضا شده و منجر به کبودي لب ها و ناخن ها و افزایش خطر لخته شدن خون و به دنبال آن بروز سکته قلبی و مغزي می شود. اسید سیانیدریک (جوهر بادام تلخ): که به نامهاي سیانورهیدروژن و جوهر بادام تلخ نیز شهرت دارد. مواد رادیواکتیو (پرتوزا): در توتون سیگار تشعشعات پرتوزاي رادیوم و پولونیوم وجود دارد که سرطان زا هستند