第 23 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 9 2017 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.008 文章编号 : 1007-1989(2017)09-0042-06 论著 非小细胞肺癌患者微创切除术后的复发与转移状况研究 罗猛, 刘波, 刘迪, 胡剑, 龙谦, 张庆斌, 梅宏 ( 贵州省人民医院胸外科, 贵州贵阳 550002) 摘要 : 目的分析非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者微创切除术后的复发与转移状况 方法选取 2008 年 1 月 -2013 年 12 月该院行胸腔镜下肺叶切除术的 123 例 NSCLC 患者为研究对象, 统计其围手术期资料和随访结果, 记录术后复发与转移情况, 采用多因素 logistic 回归分析术后复发与转移的影响因素 结果全部患者的中位手术时间为 165 min (60 ~ 430 min), 中位术中出血量 95 ml(20 ~ 3 100 ml), 术后共出现 15 例 (12.2%) 并发症 全部患者出院后均进行定期随访, 中位随访时间为 23.5 个月 (6 ~ 69 个月 ), 随访期间分别有 36 例 (29.3%) 患者出现复发,42 例 (34.1%) 患者出现转移 ; 其中, 有 16 例 (13.0%) 患者同时出现复发与转移 同侧肺部 (52.8%) 是最常见的复发部位, 其次是纵隔淋巴结 (38.9%), 骨 (28.6%) 是最常见的转移部位, 其次是对侧肺部 (26.2%) 脑部(19.0%) 多因素 logistic 回归分析结果表明,Ⅱ~Ⅲ 期 纵隔淋巴结转移 低分化是患者出现术后复发的独立危险因素 (P <0.05),Ⅱ~Ⅲ 期 淋巴结转移数目 3 个 术后无放化疗是患者出现术后转移的独立危险因素 (P <0.05) 结论对 NSCLC 患者而言, 胸腔镜下肺叶切除手术的术后复发 转移主要发生在同侧肺部与骨,TNM 分期 纵隔淋巴结转移 分化程度 淋巴结转移数目 术后放化疗与术后复发和转移有关 关键词 : 胸腔镜 ; 非小细胞肺癌 ; 复发 ; 转移 ; 因素分析中图分类号 :R734.2 文献标识码 :A Recurrence and metastasis in patients with non-small cell lung cancer after minimally invasive surgery Meng Luo, Bo Liu, Di Liu, Jian Hu, Qian Long, Qing-bin Zhang, Hong Mei (Department of Thoracic Surgery, Guizhou Provincial People's Hospital, Guiyang, Guizhou 550002, China) Abstract: Objective To analyze the recurrence and metastasis in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) after minimally invasive surgery. Methods 123 patients with NSCLC underwent thoracoscopic lobectomy from January 2008 to December 2013 were enrolled in the study. Their perioperative data and follow-up results were analyzed, and postoperative recurrence and metastasis were recorded. Multivariate logistics regression analysis was performed to investigate the influencing factors of postoperative recurrence and metastasis. Results The median operative time was 165 min (60 ~ 430 min) and the median intraoperative blood loss was 95 ml (20 ~ 3 100 ml). Postoperative complications occurred in 15 cases (12.2%). All patients were followed up regularly after discharge, and the median follow-up time was 23.5 months (6 ~ 69 months). During the follow-up period, postoperative recurrence and metastasis occurred in 36 cases (29.3%) and 42 cases (34.1%), including 16 cases (13.0%) patients simultaneously appeared recurrence and metastasis. The ipsilateral lung (52.8%) was the most common site of recurrence, followed by mediastinal lymph nodes (38.9%). Bone (28.6%) was the most common site of metastasis, 收稿日期 :2017-03-11 [ 通信作者 ] 梅宏,E-mail :meihong1@21cn.com [ 作者简介 ] 罗猛和刘波为共同第一作者 42
第 9 期 罗猛, 等 : 非小细胞肺癌患者微创切除术后的复发与转移状况研究 followed by contralateral lung (26.2%) and brain (19.0%). Multivariate logistic regression analysis showed that stage II-III, mediastinal lymph node metastasis and low differentiation were independent risk factors of postoperative recurrence (P < 0.05) while stage Ⅱ ~ Ⅲ, number of lymph node metastasis 3, without postoperative radiotherapy and chemotherapy were independent risk factors of postoperative metastasis (P < 0.05). Conclusions For patients with NSCLC, recurrence and metastasis after thoracoscopic lobectomy occurred mainly in the ipsilateral lung and bone. TNM staging, mediastinal lymph node metastasis, differentiation degree, lymph node metastases, postoperative radiotherapy and chemotherapy were related with postoperative recurrence and metastasis. Keywords: thoracoscopic; non-small-cell lung cancer; recurrence; metastasis; factor analysis 肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一, 随着城 市化与工业化的进程加快, 国内肺癌的发病率呈逐年增长的趋势, 严重危害人们的健康和生活质量 肺癌分为小细胞肺癌 (small cell lung cancer,sclc) 及非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer,nsclc), 对于 NSCLC 而言, 手术治疗仍然是其首选的治疗方法, 包括传统开胸肺叶切除术与胸腔镜下辅助肺叶切除术两种术式 与传统开胸手术相比, 胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小 切口短 疼痛轻 术后并发症低和恢 [1] 复快等多个优点, 国内胸腔镜手术的开展时间较晚, 近年来随着显微外科与微创手术理念的发展, 胸腔镜辅助手术的疗效 安全性与可行性已得到广泛认同 尽管目前已有规范的微创手术操作, 除非因术中视野受出血影响或组织血管粘连不易分离者需中转开胸外, 大部分患者可顺利完成胸腔镜下肺叶切除术, 然而, 在随访中可发现仍有不少患者出现术后复发和转移, 影响了患者的远期生存状况 本研究总结了 2008 年 1 月 -2013 年 12 月于本院行胸腔镜下肺叶切除术的 123 例 NSCLC 患者的临床资料及随访结果, 重点分析其术后复发与转移的发生状况及影响因素, 为临床提供参考依据 现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料选取 2008 年 1 月 -2013 年 12 月于本院行胸腔镜下肺叶切除术的 123 例 NSCLC 患者为研究对象 其中, 男 72 例, 女 51 例 ; 年龄 33 ~ 83 岁, 平均 (66.1± 8.2) 岁 入选标准 :1 初治的原发性 NSCLC, 单侧发病, 且经过病理学检查确诊 ;2 手术均顺利完成, 无中转开胸者 ;3 术后 TNM 分期为 Ⅰ~Ⅲ A 期 ;4 临床资料及随访结果完整 排除标准 :1 原位癌或合并有其他恶性肿瘤的患者 ;2 行肺段切除术 ;3 术前行放疗和化疗等新辅助治疗者 ;4 非 R 0 切除 ;5 围手术期死亡者或失访者 1.2 方法所有患者均采用常规全麻 双腔气管内插管和单肺通气, 术中均采用 3 个切口, 主操作口位于腋前线第 4 或 5 肋间, 辅助操作口位于肩胛下线第 7 或 8 肋间, 观察口位于腋中线第 7 或 8 肋间的, 与辅助操作口在同一肋间 术中均不采用开胸器, 在电视辅助胸腔镜下行肺叶切除术, 之后行系统地清扫纵隔淋巴结, 清扫范围至少包括第 7 组淋巴结在内的 3 站肺内淋巴结与 3 站纵隔淋巴结 记录所有患者的手术时间 术中出血量 术中清扫淋巴结的组数与总数 住院时间和术后并发症情况等围手术期指标, 以及肿瘤部位 最大径 术后病理类型 病理分期 淋巴结转移数目 是否有纵隔淋巴结转移和分化程度等临床病理资料 对所有出院患者进行定期的电话或门诊随访, 截止时间为 2016 年 12 月, 随访期间记录患者有无出现复发或转移以及出现的具体时间, 复发指病灶局限于一侧原肿瘤所在的胸腔, 包括手术残留 同侧的肺 胸膜与纵隔淋巴结 ; 转移指病灶发生在原肿瘤所在的对侧胸腔或远处器官, 包括对侧的肺部 脑 肝 骨 肾上腺 颈部与锁骨上淋巴结等 据此将所有患者分别归为复发组与非复发组, 转移组与非转移组 1.3 统计学方法所有资料均采用 SPSS 18.0 统计学软件进行分析, 计量资料以样本平均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 两组比较用 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验, 采用多因素 logistic 回归分析得出影响患者发生复发或转移的独立影响因素, 以 P <0.05 视为差异具有统计学意义 2 结果 2.1 全部患者的围手术期情况全部 123 例患者中均成功完成胸腔镜下肺叶切除术, 手术时间 60 ~ 430 min, 中位时间为 165 min, 术中出血量 20 ~ 3 100 ml, 中位出血量为 95 ml, 术中清扫淋巴结的平均组数和个数分别为 (4.7±1.6) 和 43
中国内镜杂志 第 23 卷 (11.3±4.0), 平均住院时间为 (8.9±3.7)d 术后共出现 15 例 (12.2%) 并发症, 包括持续漏气 (>1 周 ) 4 例 持续心律失常 4 例 乳糜胸 3 例 肺部感染 2 例 胸腔积液 1 例和喉返神经损伤 1 例 2.2 复发与转移状况全部 123 例患者出院后均进行定期随访, 随访时间为 6 ~ 69 个月, 中位随访时间为 23.5 个月, 随访期间分别有 36 例患者出现复发,42 例患者出现转移, 发生率分别为 29.3% 和 34.1%; 其中, 有 16 例 (13.0%) 患者同时出现复发与转移 详见表 1 2.3 各组患者的临床病理特征比较结果表明, 年龄 65 岁 原发灶最大径 3 cm Ⅱ~Ⅲ 期 T 2 ~T 3 期 N 1 ~N 2 期 纵隔淋巴结转移 淋巴结清扫总数 10 个 低分化 术后未放化疗 2010 ~ 2011 年的复发率明显升高 (P <0.05), 年龄 65 岁 Ⅱ~Ⅲ 期 T 2 ~T 3 期 N 1 ~N 2 期 纵隔淋巴结转移 淋巴结转移数目 3 个 淋巴结清扫总数 10 个 低分化 术后无放化疗的转移率明显升高 (P <0.05) 详见表 2 2.4 多因素 logistic 回归分析以是否出现术后复发 转移为因变量 Y 1 和 Y 2, 表 1 复发与转移部位 Table1 Site of recurrence and metastasis 部位 例数 百分比 /% 复发 (n =36) 同侧肺部 19 52.8 纵隔淋巴结 14 38.9 气管残端 2 5.6 同侧胸膜 1 2.8 转移 (n =42) 骨 12 28.6 对侧肺部 11 26.2 脑部 8 19.0 肝 5 11.9 肾上腺 3 7.1 肾 2 4.8 对侧胸膜 1 2.4 将表 2 中的各因素进行多因素 logistic 回归分析, 结 果表明,Ⅱ~Ⅲ 期 纵隔淋巴结转移 低分化是患者 出现术后复发的独立危险因素 (P <0.05),Ⅱ~Ⅲ 期 淋巴结转移数目 3 个 术后无放化疗是患者出现术 后转移的独立危险因素 (P <0.05) 详见表 3 Table 2 表 2 患者的临床病理特征比较 Comparison of clinicopathological features of the patients 特征总例数复发 / 例复发率 /% χ 2 值 P 值转移 / 例转移率 /% χ 2 值 P 值 性别 男 72 23 31.9 20 27.8 0.60 0.438 女 51 13 25.5 22 43.1 年龄 / 岁 < 65 60 12 20.0 26 43.3 4.86 0.028 65 63 24 38.1 16 25.4 原发灶部位 左肺 42 10 23.8 17 40.5 0.92 0.388 右肺 81 26 32.1 25 30.9 原发灶最大径 /cm <3 57 11 19.3 16 28.1 5.10 0.024 3 66 25 37.9 26 39.4 病理分期 Ⅰ 期 79 16 20.3 21 26.6 8.67 0.003 Ⅱ~Ⅲ 期 44 20 45.5 21 47.7 T 期 T 1 期 52 9 17.3 13 25.0 T 2 ~T 3 期 71 27 38.0 6.22 0.013 29 40.8 1.00 0.318 4.40 0.036 1.14 0.286 1.74 0.187 5.62 0.018 4.91 0.027 44
第 9 期 罗猛, 等 : 非小细胞肺癌患者微创切除术后的复发与转移状况研究 表 2 续 Table 2 特征总例数复发 / 例复发率 /% χ 2 值 P 值转移 / 例转移率 /% χ 2 值 P 值 N 分期 N 0 期 87 20 23.0 23 26.4 N 1 ~N 2 期 36 16 44.4 5.66 0.017 19 52.8 淋巴结转移 / 个 <3 53 12 22.6 12 22.6 1.98 0.160 3 70 24 34.3 30 42.9 纵隔淋巴结转移 有 34 13 38.2 17 50.0 4.23 0.040 无 89 18 20.2 25 28.1 淋巴结清扫 / 个 < 10 47 8 17.0 11 23.4 5.51 0.019 10 76 28 36.8 31 40.8 病理类型 腺癌 29 8 27.6 10 34.5 鳞癌 75 23 30.7 0.19 0.909 26 34.7 其他 19 5 26.3 6 31.6 分化程度 低分化 48 20 41.7 22 45.8 5.84 0.016 中高分化 75 16 21.3 20 26.7 术后并发症 有 15 5 33.3 7 46.7 0.00 0.947 无 108 31 28.7 35 32.4 术后放化疗 有 74 15 20.3 31 41.9 6.21 0.013 无 49 21 42.9 11 22.4 手术年份 2010 ~ 2011 年 51 20 39.2 21 41.2 4.16 0.041 2012 ~ 2013 年 72 16 22.2 21 29.2 7.86 0.005 5.48 0.019 5.25 0.022 3.90 0.048 0.07 0.967 4.78 0.029 1.19 0.275 4.96 0.026 1.92 0.166 Table 3 表 3 多因素 logistic 回归分析结果 Result of multivariate logistic regression analysis 因素 回归系数 标准误 OR^ 值 95%CI Wald χ 2 值 P 值 复发 (n =36) Ⅱ~Ⅲ 期 1.269 0.463 3.557 1.435 ~ 8.814 7.51 0.006 纵隔淋巴结转移 1.415 0.583 4.118 1.313 ~ 12.911 5.89 0.015 低分化 1.058 0.413 2.880 1.282 ~ 6.471 2.88 0.010 转移 (n =42) Ⅱ~Ⅲ 期 1.131 0.433 3.098 1.326 ~ 7.239 6.82 0.009 淋巴结转移数目 3 个 1.269 0.560 3.557 1.187 ~ 10.660 5.13 0.023 术后无放化疗 1.047 0.499 2.850 1.072 ~ 7.579 4.40 0.036 45
中国内镜杂志 第 23 卷 3 讨论 胸腔镜微创手术目前已被纳入了美国国立综合 癌症网络的治疗指南, 但其对于肿瘤学治疗的疗效仍 [2] 存在一定的争议 在我国, 胸腔镜微创手术开展较晚, 以往的报道主要集中于围手术期的状况, 近期疗效普遍较好, 但对患者术后的复发 转移等远期预后的研究较少 国外对胸腔镜手术的远期疗效报道较 [3] 多, 主要以高加索人种为主, 亚裔肺癌人群报道相 [4] 对较少 根据以往的系统回顾和 meta 分析, 胸腔镜下肺叶切除术的手术时间 78 ~ 288 min, 术中出血量 72 ~ 253 ml, 术后引流时间为 1.2 ~ 8.0 d, 术后住院时间为 4.1 ~ 23.0 d, 围手术期死亡率 0.0% ~ 2.5% [3, 5-6] 本研究全部患者的平均手术时间为 165 min, 中位出血量为 95 ml, 平均住院时间为 (8.9±3.7)d, 与以往 [3,7] 研究接近 术后并发症方面, 以往研究报道其总发生率为 7.7% ~ 24.1%, 本研究术后并发症发生率为 12.2%, 主要包括持续漏气 持续心律失常 乳糜胸, 也与以往报道接近, 总体而言, 胸腔镜微创手术对于 NSCLC 患者而言是安全可行的 对于手术而言, 术后的复发与转移情况是衡量其成功与否的重要指标之一, 能部分反映手术的疗效, 但以往的各个研究报道不一 本研究的中位随访时间为 23.5 个月, 期间复发和转移的发生率分别为 29.3% [8-11] 和 34.1%, 稍高于以往的开胸手术报道, 这可能与随访时间长短 纳入患者的分期等因素有关 发生部位方面, 同侧肺部是最常见的复发部位, 术后转 [10] 移主要发生在骨与对侧肺部, 与 Varlotto 等报道的开胸手术结果类似 多因素 logistic 回归分析结果表明 TNM 分期是影响患者术后是否出现复发与转移的关键因素, 分期越高者的恶性程度越高, 手术根治的难度也越大, 术后复发转移的风险也越高, 故对 NSCLC 患者而言, 早期诊断和治疗与其预后息息相关 [12] 张真榕等研究表明 TNM 分期是 NSCLC 患者术后总体生存状况的独立影响因素, 分期越高, 术后生存期越短 本研究发现 2010 ~ 2011 年患者的术后复发率显著高于 2012 ~ 2013 年, 提示预后有逐年改善的趋势, 这除了与手术技术的成熟外, 更重要的是 NSCLC 的早期诊断率有所升高, 早期患者更容易被发现, 这与肺部高分辨率 CT 有关, 其提前了肺癌患者的诊断时间节点, 使早期肺癌的检出率明显增加, 从而使其总体病死率降低了 20% [13] 本研究结果表明合并纵隔淋巴结转移的 NSCLC 患者术后复发率明显升高, 淋巴结转移数目 3 个的患者术后转移率明显提高, 提示系统淋巴结的清扫对 [14] 于其预后有关 杨广恺等研究表明与仅行肺切除术 + 肺门淋巴结清扫的对照组相比, 行肺切除术 + 系统性纵隔淋巴结清扫的 NSCLC 患者术后复发与转移率明显降低, 有助于提高长期生存率 改善生活质量 以往临床上有不少医生认为当出现纵隔淋巴结转移时, 胸腔镜下难以行系统性淋巴结清扫, 应中转开胸, 但随着微创技术的成熟和手术经验的增加, 国内不少 [15-16] 研究均报道胸腔镜与开胸手术的淋巴结清扫数目比较无显著差异, 一样能彻底地完成系统性淋巴结清扫, 故对纵隔淋巴结转移者可首先考虑行胸腔镜下肺叶切除术 + 系统性清扫淋巴结 此外, 本研究还发现低分化的患者术后复发风险明显高于中高分化者, 与 [17] 以往研究结果类似, 提示应做好术前病理检查和术后病理确认, 病理学结果除了是 NSCLC 的主要确诊工具外, 还对其预后预测 随访的频率有关 本研究表明术后放化疗能显著降低术后转移的风险, 多个临床研究同样报道对复发风险较高的 NSCLC 患者而言, 术后放化疗能将残留的癌细胞杀死, 显著提高手术的 [18-19] 疗效, 避免术后复发和转移 综上所述, 对 NSCLC 患者而言, 胸腔镜下肺叶切除手术的术后复发 转移主要发生在同侧肺部与骨, TNM 分期 纵隔淋巴结转移 分化程度 淋巴结转移数目 术后放化疗与术后复发 转移有关 参考文献 : [1] 夏发明, 文石兵, 潘晓锋, 等. 电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术与开胸手术的对比研究 [J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(1): 89-91. [1] XIA F M, WEN S B, PAN X F, et al. Comparative study of videoassisted thoracoscope auxiliary small incision (VAMT) lobectomy with open thoracotomy for treatment of lung cancer[j]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(1): 89-91. Chinese [2] SCOTT W J, ALLEN M S, DARLING G, et al.video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(4): 976-981. [3] MANY-ANE C H, CANAUD L, SOLOVEI L, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: an unavoidable trend? A retrospective single-institution series of 410 cases[j]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 17(1): 36-43. [4] CHOI M S, PARK J S, KIM H K, et al. Analysis of 1067 cases of video-assisted thoracic surgery lobectomy[j]. Korean J Thorac 46
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