一 宗 旨 簡 介 本 研 討 會 擬 經 由 制 度 法 規 臨 床 實 務 實 證 醫 學 案 例 剖 析 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 疏 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 二 目 的 本 次 主 題 為 用 藥

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1 目 錄 簡 介... 2 致 歡 迎 詞... 節 目 表... 主 持 人 簡 介 第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全... 6 講 者 吳 曼 慈 藥 師 ( 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 ) 第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全 講 者 徐 永 偉 醫 師 ( 馬 偕 紀 念 醫 院 ) 第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全 講 者 李 潤 川 醫 師 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 ) ~ 1 ~

2 一 宗 旨 簡 介 本 研 討 會 擬 經 由 制 度 法 規 臨 床 實 務 實 證 醫 學 案 例 剖 析 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 疏 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 二 目 的 本 次 主 題 為 用 藥 安 全, 以 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 通 報 事 件 相 關 案 例 為 引, 探 討 外 用 藥 侵 入 性 治 療 用 藥 及 顯 影 劑 使 用 之 安 全 議 題, 共 同 提 升 病 人 安 全 三 緣 起 藥 物 事 件 一 直 位 居 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 通 報 案 件 數 第 一 或 第 二 的 事 件 類 別,2005 年 至 2010 年 間, 共 有 藥 物 事 件 40,741 件, 約 占 全 部 事 件 數 的 3 成 (29.08%) 而 自 2005 年 起, 提 升 用 藥 安 全 即 為 病 人 安 全 年 度 首 要 目 標 年 提 升 用 藥 安 全 的 執 行 策 略 包 括 : 落 實 正 確 給 藥 程 序 查 核 ; 落 實 病 人 用 藥 過 敏 及 不 良 反 應 史 的 登 錄 及 運 用 ; 加 強 慢 性 病 人 用 藥 安 全 ; 提 升 病 人 及 照 護 者 安 全 用 藥 的 能 力 ; 運 用 資 訊 提 高 用 藥 安 全 在 本 次 的 討 論 會 中, 將 透 過 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 中 篩 選 出 的 實 際 案 例, 以 外 用 藥 侵 入 性 治 療 及 顯 影 劑 使 用 為 主 題, 探 討 如 何 避 免 用 藥 相 關 異 常 事 件 發 生, 落 實 用 藥 安 全 執 行 策 略 四 討 論 方 式 本 次 主 題 之 案 例 由 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 ( 醫 策 會 ) 提 供, 邀 請 專 家 學 者 共 同 發 表 評 論, 藉 此 討 論 平 台, 提 供 相 關 建 言 供 醫 界 參 考, 如 獲 共 識, 將 建 請 相 關 單 位 共 同 推 動 ~ 2 ~

3 致 歡 迎 詞 李 明 濱 教 授 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 各 位 長 官 醫 界 先 進, 以 及 目 前 正 在 全 國 各 地 即 時 連 線 會 場 的 醫 界 先 進 貴 賓 們, 大 家 好 : 本 人 謹 代 表 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 感 謝 諸 位 蒞 臨, 強 化 醫 療 安 全, 提 升 醫 療 品 質 為 醫 界 長 遠 之 目 標, 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 臺 灣 醫 學 會 台 大 醫 院 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 台 灣 醫 學 教 育 學 會 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 共 同 合 辦 全 人 照 護 與 關 懷 -- 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 會 希 望 經 由 臨 床 實 務 實 證 醫 學 倫 理 法 律 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 疏 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 藥 物 事 件 一 直 位 居 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 通 報 案 件 數 第 一 或 第 二 的 事 件 類 別, 今 天 的 研 討 主 題 是 用 藥 安 全, 將 透 過 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 中 篩 選 出 的 實 際 案 例, 以 外 用 藥 侵 入 性 治 療 及 顯 影 劑 使 用 為 主 題, 探 討 如 何 避 免 用 藥 相 關 異 常 事 件 發 生, 落 實 用 藥 安 全 執 行 策 略, 共 同 提 升 病 人 安 全 今 日 研 討 會 分 為 三 場, 第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全, 由 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 吳 曼 慈 藥 師 主 講 ; 第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全, 邀 請 馬 偕 紀 念 醫 院 徐 永 偉 醫 師 主 講 ; 第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全, 邀 請 台 北 榮 民 總 醫 院 李 潤 川 醫 師 主 講 與 會 人 員 如 有 任 何 疑 問 及 建 言, 歡 迎 在 綜 合 討 論 時 間 踴 躍 提 出 而 今 日 研 討 會 內 容 將 刊 載 於 9 月 份 的 台 灣 醫 界 雜 誌, 也 會 置 放 在 醫 師 公 會 全 聯 會 網 站, 歡 迎 醫 界 同 仁 多 加 利 用 這 些 管 道 以 獲 取 相 關 資 料, 繼 續 進 修 自 我 終 身 學 習 本 次 研 討 會 邀 請 專 家 學 者 共 同 討 論, 提 供 相 關 建 言 供 醫 界 參 考, 如 獲 共 識, 將 建 請 相 關 單 位 共 同 推 動 明 濱 先 預 祝 活 動 圓 滿 順 利, 並 祝 福 大 家 身 心 愉 快 收 穫 滿 載 ~ 3 ~

4 用 藥 安 全 節 目 表 時 間 :100 年 7 月 30 日 ( 星 期 六 )13:30~15:30 主 持 人 : 台 北 市 黃 富 源 教 授 李 明 濱 教 授 台 中 市 周 德 陽 院 長 羅 倫 檭 理 事 長 陳 宗 獻 常 務 理 事 彰 化 縣 郭 守 仁 院 長 黃 明 和 總 裁 蔡 明 忠 理 事 長 南 投 縣 謝 輝 龍 院 長 呂 和 雄 理 事 長 台 南 市 郭 宗 正 院 長 王 正 坤 理 事 長 高 雄 市 吳 俊 仁 院 長 林 正 泰 理 事 長 時 間 議 程 表 13:00~13:30 報 到 13:30~13:45 13:45~14:10 14:10~14:35 14:35~15:00 致 歡 迎 詞 : 李 明 濱 教 授 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 ) 貴 賓 致 詞 : 主 持 人 台 北 現 場 : 黃 富 源 教 授 ( 馬 偕 紀 念 醫 院 ) 李 明 濱 教 授 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 ) 台 中 市 : 周 德 陽 院 長 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 ) 羅 倫 檭 理 事 長 ( 台 中 市 醫 師 公 會 ) 陳 宗 獻 常 務 理 事 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 ) 彰 化 縣 : 郭 守 仁 院 長 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 ) 黃 明 和 總 裁 ( 秀 傳 紀 念 醫 院 ) 蔡 明 忠 理 事 長 ( 彰 化 縣 醫 師 公 會 ) 南 投 縣 : 謝 輝 龍 院 長 ( 竹 山 秀 傳 醫 院 ) 呂 和 雄 理 事 長 ( 南 投 縣 醫 師 公 會 ) 台 南 市 : 郭 宗 正 院 長 ( 郭 綜 合 醫 院 ) 王 正 坤 理 事 長 ( 台 南 市 醫 師 公 會 ) 高 雄 市 : 吳 俊 仁 院 長 ( 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 ) 林 正 泰 理 事 長 ( 高 雄 市 醫 師 公 會 ) 第 一 場 : 外 用 藥 用 藥 安 全 主 講 者 : 吳 曼 慈 藥 師 ( 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 ) 第 二 場 : 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全 主 講 者 : 徐 永 偉 醫 師 ( 馬 偕 紀 念 醫 院 ) 第 三 場 : 顯 影 劑 使 用 安 全 主 講 者 : 李 潤 川 醫 師 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 ) 15:00~15:30 綜 合 討 論 ( 主 持 人 及 所 有 主 講 者 ) ~ 4 ~

5 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 會 35 主 持 人 簡 介 黃 富 源 教 授 一 現 職 : 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 科 資 深 主 治 醫 師 二 學 歷 : 臺 灣 大 學 醫 學 院 醫 科 畢 業 三 經 歷 : ~ 馬 偕 紀 念 醫 院 副 院 長 ~ 行 政 院 政 務 顧 問 ~ 中 華 民 國 感 染 症 醫 學 會 理 事 長 ~ 行 政 院 衛 生 署 顧 問 ~ 臺 灣 兒 科 醫 學 會 理 事 長 ~ 行 政 院 衛 生 署 副 署 長 ( 借 調 ) ~ 迄 今 臺 大 醫 學 院 臺 北 醫 學 院 兼 任 教 授 教 育 部 部 定 教 授 ~ 中 華 民 國 早 產 兒 基 金 會 董 事 長 ~ 馬 偕 紀 念 醫 院 醫 學 研 究 科 主 任 ~ 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 科 主 任 ~ 臺 大 醫 院 小 兒 科 住 院 醫 師 三 專 長 : 感 染 症 新 生 兒 科 小 兒 腎 臟 一 般 兒 科 李 明 濱 教 授 一 現 職 : 台 大 醫 學 院 精 神 科 教 授 精 神 醫 學 部 主 治 醫 師 並 兼 任 1. 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 2. 台 北 市 醫 師 公 會 理 事 長 3. 台 大 醫 學 院 精 神 科 教 授 4. 台 灣 失 智 症 協 會 名 譽 理 事 長 5. 亞 洲 暨 大 洋 洲 醫 師 會 聯 盟 副 會 長 二 學 歷 : 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 醫 學 系 醫 學 士 三 經 歷 : 1. 台 大 醫 學 院 暨 附 設 醫 院 精 神 部 主 任 共 同 教 育 室 首 任 主 任 社 會 醫 學 科 首 屆 主 任 2. 台 北 市 立 療 養 院 院 長 / 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 副 院 長 3. 擔 任 二 屆 臺 灣 精 神 醫 學 會 理 事 長 及 臺 灣 憂 鬱 症 防 治 協 會 創 會 理 事 長 環 太 平 洋 精 神 科 醫 學 會 副 會 長 4. 美 國 國 立 衛 生 研 究 院 NIH Fogarty 國 際 研 究 員 5. 美 國 紐 約 羅 徹 斯 特 大 學 精 神 科 客 座 講 師 研 究 員 6. 國 際 心 理 腫 瘤 學 會 科 學 顧 問 7. 亞 洲 心 身 醫 學 會 理 事 及 2002 年 大 會 會 長 8. 環 太 平 洋 精 神 科 醫 師 協 會 副 會 長 四 主 要 研 究 領 域 : 精 神 醫 學 心 身 醫 學 醫 學 心 理 學 醫 學 教 育 醫 學 倫 理 ~ 5 ~

6 第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全 ~ 6 ~

7 第 一 場 外 用 藥 用 藥 安 全 吳 曼 慈 藥 師 一 現 職 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 臨 床 藥 師 二 學 歷 美 國 佛 羅 里 達 大 學 藥 學 系 Pharm D 國 立 台 灣 大 學 藥 學 系 學 士 三 經 歷 CVS pharmacy, Florida U.S.A Staff Pharmacist VA Outpatient Pharmacy, Gainesville, FL Volunteer Assisted in conducting clinical studies (Plavix) 萬 華 社 區 大 學 藥 物 資 訊 課 程 助 教 臺 大 醫 院 藥 劑 部 實 習 藥 師 ~ 7 ~

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12 第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全 ~ 12 ~

13 第 二 場 侵 入 性 治 療 用 藥 安 全 徐 永 偉 醫 師 一 現 職 馬 偕 紀 念 醫 院 麻 醉 科 主 治 醫 師 馬 偕 紀 念 醫 院 臨 床 技 能 訓 練 中 心 主 任 二 學 歷 台 北 醫 學 院 醫 學 系 畢 業 三 經 歷 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 助 理 教 授 美 國 杜 克 大 學 麻 醉 科 臨 床 藥 理 研 究 員 馬 偕 紀 念 醫 院 台 東 分 院 麻 醉 科 主 治 醫 師 馬 偕 紀 念 醫 院 麻 醉 科 主 治 醫 師 馬 偕 紀 念 醫 院 麻 醉 科 住 院 醫 師 台 北 市 立 忠 孝 醫 院 麻 醉 科 住 院 醫 師 ~ 13 ~

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20 第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全 ~ 20 ~

21 第 三 場 顯 影 劑 使 用 安 全 李 潤 川 醫 師 一 現 職 台 北 榮 民 總 醫 院 放 射 科 主 治 醫 師 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 對 比 劑 次 委 員 會 召 集 委 員 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 醫 療 諮 詢 發 展 委 員 會 副 總 召 集 委 員 二 學 歷 國 立 陽 明 大 學 醫 學 院 醫 學 系 畢 業 三 研 究 與 訓 練 經 歷 台 北 榮 民 總 醫 院 放 射 科 住 院 醫 師 腸 胃 放 射 研 究 醫 師 美 國 賓 州 大 學 醫 院 MRI 中 心 研 究 員 日 本 國 立 京 都 大 學 醫 院 活 體 肝 臟 移 植 影 像 澳 洲 雪 梨 聖 文 森 醫 院 90 內 放 射 線 介 入 治 療 ~ 21 ~

22 放 射 線 檢 查 之 用 藥 安 全 流 程 謝 明 芝 1 陳 啟 昌 2 李 潤 川 3 陳 榮 邦 1,4 臺 北 醫 學 大 學 - 市 立 萬 芳 醫 院 放 射 線 科 1 臺 中 榮 民 總 醫 院 放 射 線 部 2 臺 北 榮 民 總 醫 院 放 射 線 部 3 臺 北 醫 學 大 學 醫 學 系 放 射 線 學 科 4 用 藥 安 全 是 病 人 安 全 極 重 要 的 一 環, 也 是 放 射 線 科 高 度 重 視 的 課 題 本 文 將 討 論 放 射 線 檢 查 之 用 藥 安 全 流 程, 包 括 注 射 含 碘 對 比 劑 造 成 滲 漏 過 敏 或 對 比 劑 造 成 的 腎 毒 性 ; 注 射 含 釓 類 對 比 劑 發 生 腎 因 性 全 身 纖 維 硬 化 症 其 他 對 比 劑 或 藥 物 的 注 意 事 項 以 期 讓 病 人 在 接 受 檢 查 的 過 程, 做 好 事 先 預 防 或 減 少 對 比 劑 造 成 的 不 良 反 應 的 措 施 用 藥 安 全 是 近 年 來 受 到 民 眾 與 醫 院 高 度 重 視 的 議 題, 在 放 射 線 科 接 受 檢 查 時 施 打 或 口 服 對 比 劑, 造 成 滲 漏 或 過 敏 的 現 象 是 可 能 會 發 生 的 藥 物 不 良 反 應, 嚴 重 時 甚 至 會 威 脅 生 命 造 成 永 久 性 的 傷 害 放 射 線 科 主 要 的 用 藥 方 式 及 種 類, 包 括 動 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 ( 如 : 電 腦 斷 層 掃 描 腎 盂 X 光 攝 影 靜 脈 血 管 攝 影 動 脈 血 管 攝 影 等 ) 靜 脈 注 射 含 釓 (Gadolinium) 對 比 劑 ( 如 : 磁 振 造 影 ) 口 服 對 比 劑 ( 如 : 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描 等 ) 鋇 劑 / 鋇 餐 ( 如 : 上 消 化 道 攝 影 大 腸 X 光 攝 影 等 ) 特 殊 部 位 注 射 對 比 劑 ( 如 : 子 宮 輸 卵 管 攝 影 關 節 腔 攝 影 脊 髓 腔 攝 影 等 ) 以 及 鎮 靜 安 眠 麻 醉 管 制 藥 等 六 類 為 了 提 升 放 射 線 科 檢 查 之 病 人 用 藥 安 全, 臨 床 開 單 時 電 腦 醫 令 系 統 應 設 置 用 藥 安 全 的 機 制, 提 醒 醫 生 先 確 認 病 人 腎 臟 功 能 值, 放 射 線 科 護 理 師 可 於 病 人 受 檢 前 ( 通 常 是 前 一 日 ) 進 行 衛 教, 了 解 病 人 是 否 為 高 危 險 群 ( 如 對 藥 物 的 過 敏 史 腎 臟 功 能 不 良 甲 狀 腺 功 能 亢 進 等 ), 並 說 明 檢 查 過 程 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 一 般 說 來, 注 射 含 碘 對 比 劑 所 造 成 的 不 良 反 應 可 分 為 體 質 性 與 化 學 性 之 生 理 效 應 [1] 前 者 如 過 敏 反 應, 與 施 打 的 劑 量 藥 品 濃 度 或 滲 透 壓 無 關 ; 而 後 者 如 對 比 劑 造 成 的 腎 毒 性 施 打 對 比 劑 前 的 安 全 把 關 是 有 機 會 減 少 不 良 反 應 發 生 的 容 易 造 成 對 比 劑 引 起 的 腎 病 變 的 危 險 因 子 [2] 包 括 : (1) 高 血 清 Creatinine 值 ( 特 別 是 糖 尿 病 腎 病 變 所 引 起 ),(2) 脫 水, (3) 鬱 血 性 心 衰 竭,(4) 年 紀 超 過 70 歲,(5) 使 用 具 有 腎 毒 性 之 藥 物 等 對 於 這 些 受 檢 者, 在 施 打 含 碘 對 比 劑 的 前 4 小 時 至 後 24 小 時, 應 告 知 並 協 助 這 些 病 人 補 充 水 分 ( 經 口 或 靜 脈 輸 液 >100ml/hr) [3] ; 並 建 議 使 用 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 之 非 離 子 型 對 比 劑 執 行 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 檢 查 前, 若 發 現 腎 臟 功 能 Cr 值 >2mg/dl 之 ~ 22 ~

23 非 洗 腎 病 人, 放 射 科 醫 師 應 通 知 臨 床 醫 師, 建 議 改 用 其 他 檢 查 方 式 替 代, 若 為 洗 腎 病 人 則 檢 查 後 儘 快 安 排 洗 腎 腎 臟 功 能 Cr 值 介 於 1.5-2mg/dl 者, 仍 建 議 改 用 其 他 的 檢 查 替 代, 或 在 有 安 全 處 置 與 追 蹤 下 使 用 非 離 子 性 對 比 劑 或 等 滲 透 壓 非 離 子 性 對 比 劑 而 Cr 值 介 於 2-3mg/dl 者, 若 病 情 需 要 必 須 注 射 對 比 劑, 則 建 議 施 打 等 滲 透 壓 對 比 劑 避 免 大 劑 量 或 短 時 間 內 (< 48 小 時 ) 多 次 劑 量 對 比 劑 的 使 用 ; 對 於 服 用 具 有 腎 毒 性 藥 物 之 病 人 ( 如 : 服 用 NSAID aminoglycoside 等 ) 或 使 用 利 尿 劑 ( 如 :mannitol 或 loop-diuretics), 建 議 應 先 停 藥 至 少 24 小 時, 或 改 以 其 他 不 具 腎 毒 性 的 藥 物, 後 續 並 應 追 蹤 病 人 腎 功 能 指 數 [4], 這 些 措 施 都 能 使 對 比 劑 對 腎 臟 的 傷 害 降 到 最 低 對 於 服 用 metformin 類 降 血 糖 藥 物 的 病 人, 除 了 在 施 打 對 比 劑 前 監 測 血 清 中 Creatinine 值, 特 別 是 腎 臟 功 能 不 良 病 人, 建 議 接 受 注 射 對 比 劑 前 停 藥 48 小 時, 並 使 用 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 之 非 離 子 型 對 比 劑 [5] 然 而 對 於 部 分 緊 急 的 病 人, 若 病 人 腎 臟 功 能 不 良 又 未 停 藥 48 小 時, 臨 床 醫 師 需 評 估 病 人 接 受 對 比 劑 的 風 險 與 好 處 假 若 施 打 含 碘 對 比 劑 的 檢 查 仍 是 必 須 的, 病 人 後 續 的 追 蹤 與 處 理 是 很 重 要 的 首 先, 建 議 metformin 類 降 血 糖 藥 物 先 停 用 並 幫 病 人 補 充 適 當 水 分 ; 需 監 測 病 人 腎 臟 功 能 指 數 血 清 中 乳 酸 濃 度 及 血 液 ph 值, 並 觀 察 病 人 是 否 有 任 何 乳 酸 性 酸 血 症 (lactic acidosis) 之 徵 候 ( 如 : 噁 心 嘔 吐 疲 倦 上 腹 痛 食 慾 不 振 腹 瀉 等 ) 當 血 液 檢 查 發 現 ph < 7.25 與 血 清 中 lactic acid >5mmol 都 表 示 發 生 乳 酸 性 酸 血 症 [3,5] 其 他 可 能 造 成 藥 物 不 良 反 應 的 高 危 險 群 [3] 包 括 : 曾 對 含 碘 對 比 劑 過 敏 者, 未 經 控 制 的 甲 狀 腺 亢 進 病 人, 嚴 重 心 臟 病 腎 臟 病 糖 尿 病 及 洗 腎 病 人, 過 敏 性 體 質 者, 患 有 氣 喘 病 史 者, 少 數 患 有 特 殊 疾 病 如 多 發 性 骨 髓 瘤 鐮 刀 形 紅 血 球 症 嗜 鉻 細 胞 瘤 重 症 肌 無 力 或 紅 血 球 增 多 症 之 病 人 等 靜 脈 注 射 含 碘 對 比 劑 分 離 子 型 非 離 子 型 兩 種, 過 去 的 許 多 研 究 顯 示 [6], 使 用 非 離 子 型 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 對 比 劑 可 減 低 過 敏 或 急 性 腎 衰 竭 等 含 碘 對 比 劑 所 引 起 之 不 良 反 應 靜 脈 注 射 含 釓 對 比 劑 近 一 兩 年 來 發 現, 腎 臟 功 能 嚴 重 不 良 的 病 人, 施 打 含 釓 類 對 比 劑 有 發 生 腎 因 性 全 身 纖 維 硬 化 症 (Nephrogenic Systemic Fibrosis, 簡 稱 NSF) 的 風 險 NSF 首 先 是 皮 膚 上 的 變 化, 有 兩 側 性 纖 維 變 性 硬 化 的 丘 疹 或 皮 下 結 節, 出 現 皮 膚 腫 脹 硬 化 及 緊 繃, 接 著 骨 骼 關 節 僵 直 活 動 困 難, 大 部 分 的 案 例 先 出 現 於 下 肢, 不 會 發 生 於 頭 部 病 人 可 能 發 生 持 續 性 身 體 衰 弱 甚 至 致 死, 潛 伏 期 為 施 打 後 的 第 2 天 到 18 個 月 不 等, 在 腎 功 能 不 良 病 人 發 生 率 是 3-5%, 對 大 部 分 NSF 病 人 而 言, 這 個 疾 病 是 慢 性 且 不 停 歇 的, 甚 至 有 28% 的 病 人 因 此 死 亡 [7,8] ~ 23 ~

24 急 性 腎 臟 功 能 不 全 肝 腎 症 候 群 正 準 備 或 剛 做 完 移 植 手 術 的 病 人, 使 用 含 釓 對 比 劑 檢 查 會 增 加 發 生 NSF 的 風 險 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 建 議 除 非 診 斷 必 須, 應 避 免 使 用 注 射 含 釓 對 比 劑 檢 查, 若 需 注 射 含 釓 對 比 劑, 勿 超 過 仿 單 上 的 建 議 劑 量 我 國 行 政 院 衛 生 署 於 2007 年 7 月 12 日 公 告 NSF 相 關 之 併 發 症 可 能 導 致 病 人 日 後 衰 弱 或 死 亡, 故 中 度 到 重 度 腎 臟 疾 病 人 者 需 做 MRI 打 藥 時, 儘 可 能 選 擇 不 注 射 含 釓 對 比 劑 MRI, 若 仍 需 接 受 注 射 含 釓 對 比 劑 時, 宜 考 慮 儘 速 安 排 透 析 洗 腎 的 警 語 近 期 內 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 決 議, 針 對 必 須 要 施 打 含 釓 對 比 劑 的 病 人, 檢 查 前 須 進 行 篩 檢, 包 括 : 施 打 前 先 做 腎 功 能 檢 查 或 病 人 一 個 月 內 之 BUN/Cr 資 料 重 度 慢 性 腎 衰 竭 及 末 期 腎 臟 病 變 或 已 接 受 洗 腎 的 病 人, 即 腎 絲 球 過 濾 率 (GFR)< 30ml, 則 建 議 不 施 打 含 釓 對 比 劑 遇 急 診 或 其 他 緊 急 情 況 時, 須 經 臨 床 醫 師 及 受 檢 者 簽 署 同 意 書 並 登 載 於 病 歷 上, 才 可 施 打 含 釓 對 比 劑 靜 脈 注 射 對 比 劑 滲 漏 的 問 題 對 比 劑 滲 漏 較 常 發 生 於 嬰 幼 兒 老 年 人 或 意 識 不 清 等 無 法 反 應 疼 痛 的 病 人 需 要 嘗 試 好 幾 次 才 能 打 上 靜 脈 留 置 針 的 病 人 曾 經 接 受 化 學 藥 物 治 療 等 導 致 靜 脈 耐 受 力 不 佳 的 病 人 以 及 使 用 快 速 自 動 注 射 器 的 病 人 身 上 [9,10] 手 背 是 較 常 發 生 的 部 位 滲 漏 造 成 組 織 反 應 的 嚴 重 程 度, 與 滲 漏 的 藥 物 特 性 滲 漏 的 劑 量 滲 透 壓 及 化 學 成 分 等 有 關 通 常 滲 漏 的 對 比 劑 會 自 行 吸 收 無 後 遺 症, 而 低 滲 透 壓 的 對 比 劑 滲 漏 發 生 皮 膚 潰 瘍 或 壞 死 的 機 會 較 離 子 型 高 滲 透 壓 的 對 比 劑 明 顯 低 許 多 [10-14] 一 般 以 20cc 為 界 定 滲 漏 量 的 多 寡, 小 於 20cc 屬 於 少 量 滲 漏, 大 於 20cc 屬 於 大 量 滲 漏 為 了 避 免 滲 漏 事 件 發 生, 護 理 師 或 醫 生 在 注 射 對 比 劑 前 需 確 定 注 射 內 管 在 血 管 內, 可 利 用 回 抽 確 認 血 液 回 流, 或 以 少 量 生 理 食 鹽 水, 由 慢 而 快 推 入 血 管 內, 確 認 病 人 靜 脈 留 置 針 是 否 通 暢, 若 是 使 用 自 動 注 射 器 避 免 每 秒 大 於 3cc, 某 些 特 殊 電 腦 斷 層 之 血 管 攝 影 (CT-A) 對 比 劑 的 流 速 則 避 免 每 秒 超 過 5cc, 在 自 動 注 射 器 施 打 的 同 時, 最 好 能 有 攝 影 機 同 步 監 測 ; 對 於 容 易 發 生 滲 漏 的 病 人, 儘 量 避 免 使 用 自 動 注 射 器, 且 避 免 高 速 注 射 對 比 劑 若 有 小 量 滲 漏 發 生 時 會 造 成 局 部 紅 腫 或 靜 脈 炎 的 現 象, 可 於 局 部 施 以 冷 敷 或 溫 敷, 有 助 於 增 加 組 織 液 的 吸 收, 幾 乎 都 可 自 癒 若 發 生 大 量 滲 漏 時, 即 時 處 理 包 括 儘 量 抽 出 或 擠 出 皮 下 餘 液, 並 將 患 肢 抬 高 高 於 心 臟 水 平 位, 局 部 施 以 冷 敷 或 溫 敷, 每 日 頻 率 數 次, 每 次 約 分 鐘, 有 助 於 減 低 滲 漏 的 嚴 重 度 [10,15,16] 評 估 神 經 症 狀 是 否 產 生 急 性 間 隔 症 候 群 (Compartment syndrome) 對 比 劑 滲 漏 造 成 的 急 性 發 炎 反 應, 包 括 水 腫 壞 死 或 出 血 等, 在 前 6 小 時 即 可 能 出 現, 在 滲 漏 後 的 小 時 達 到 顛 ~ 24 ~

25 峰 [11, 17] 若 急 性 發 炎 反 應 明 顯, 儘 快 會 診 皮 膚 科 醫 師, 塗 抹 皮 膚 科 的 藥 膏 (silver sulfadiazine) 可 減 輕 皮 膚 出 現 水 泡 潰 爛 或 感 染 的 情 形 值 得 注 意 的 是, 無 論 發 生 大 量 或 小 量 滲 漏, 切 勿 塗 抹 酒 精 優 碘 或 消 毒 性 藥 水, 並 避 免 濕 毛 巾 覆 蓋 或 患 處 浸 泡 於 水 中 一 段 時 間 [18] 若 症 狀 仍 未 減 輕, 甚 至 出 現 水 泡, 皮 膚 發 黑 感 覺 異 常 或 有 潰 瘍 發 生, 需 照 會 整 型 外 科 醫 師, 評 估 是 否 進 行 減 壓 手 術 以 改 善 情 況 門 診 病 人 發 生 小 量 滲 漏 時, 由 護 理 師 評 估 滲 漏 範 圍 及 腫 脹 情 況, 教 導 病 人 處 理 方 式, 並 在 病 歷 的 護 理 紀 錄 上 紀 錄 滲 漏 程 度 及 處 理 情 形, 並 且 有 後 續 電 話 追 蹤, 直 到 症 狀 消 失 ; 發 生 大 量 滲 漏 時, 需 要 密 切 觀 察 患 部 是 否 有 急 性 發 炎 反 應, 若 有 必 要 ( 如 發 生 傳 統 離 子 型 對 比 劑 的 大 量 滲 漏 ), 建 議 住 院 治 療, 以 便 醫 師 及 早 處 理 對 比 劑 滲 漏 所 造 成 進 一 步 的 傷 害 靜 脈 注 射 對 比 劑 造 成 非 腎 因 性 不 良 反 應 輕 度 全 身 性 不 良 反 應 會 發 生 灼 熱 感 噁 心 嘔 吐 打 噴 涕 口 中 有 藥 味 等 症 狀, 此 時 可 向 病 人 解 釋 為 常 見 現 象, 待 注 射 結 束 後 就 會 消 失, 若 是 類 過 敏 皮 膚 反 應, 如 : 注 射 部 位 局 部 紅 斑 發 癢 或 蕁 麻 疹 風 疹 塊, 則 觀 察 變 化 情 形 並 請 病 人 多 喝 水, 嚴 重 時 再 投 以 抗 組 織 胺 藥 物 中 度 至 重 度 全 身 性 過 敏 反 應 [3] 會 發 生 臉 部 及 全 身 性 紅 斑 搔 癢 性 蕁 麻 疹 寒 顫 意 識 喪 失, 呼 吸 系 統 方 面 產 生 呼 吸 加 速 呼 吸 困 難 胸 部 壓 迫 感 喘 鳴 支 氣 管 痙 攣 等 ; 或 是 發 生 心 血 管 ( 休 克 低 血 壓 ) 與 神 經 系 統 圖 1 放 射 線 科 注 射 對 比 劑 流 程 圖 ~ 25 ~

26 ( 抽 搐 手 腳 痙 攣 ) 的 症 狀, 應 依 急 救 流 程 處 理, 急 救 流 程 結 束 後 需 詳 細 紀 錄 於 病 歷, 並 應 有 紀 錄 存 檔 以 便 科 內 進 行 個 案 檢 討 為 了 降 低 靜 脈 注 射 對 比 劑 發 過 敏 情 形, 檢 查 前 由 護 理 師 對 病 人 進 行 衛 教 以 了 解 病 人 是 否 有 過 敏 體 質 或 之 前 有 過 敏 病 史, 並 確 認 腎 功 能 檢 查 值 是 否 正 常, 檢 查 當 天 確 認 病 人 已 經 簽 署 對 比 劑 同 意 書, 若 為 過 敏 之 高 危 險 群, 且 因 病 情 需 要, 必 須 注 射 對 比 劑 時 應 使 用 非 離 子 型 低 滲 透 壓 或 等 滲 透 壓 對 比 劑, 經 醫 師 評 估 檢 查 前 是 否 須 投 以 預 防 性 類 固 醇 [19] 等 藥 物 ; 若 之 前 曾 發 生 對 比 劑 過 敏 之 經 驗, 避 免 施 打 對 比 劑 或 改 以 其 他 替 代 檢 查 檢 查 用 藥 時 及 檢 查 完 成 後 確 認 有 無 過 敏 等 不 良 反 應 發 生, 檢 查 後 衛 教 病 人 多 喝 開 水 以 利 藥 物 排 出 其 他 注 射 對 比 劑 之 注 意 事 項 脊 髓 腔 攝 影 若 使 用 錯 誤 的 對 比 劑, 將 可 能 導 致 致 命 的 風 險 只 有 部 分 非 離 子 型 水 溶 性 對 比 劑 ( 如 : iopamidol, iohexol), 明 顯 較 無 神 經 毒 性, 可 以 同 時 於 動 靜 脈 腔 或 脊 髓 腔 內 施 打 [20, 21] 於 脊 髓 腔 攝 影 的 前 置 工 作 準 備 抽 取 對 比 劑 時, 一 定 要 再 重 複 確 認 對 比 劑 仿 單 說 明 及 藥 品 名 稱 其 他 特 殊 部 位 之 對 比 劑 注 射, 亦 應 依 據 注 射 之 部 位 病 人 之 狀 況, 採 用 適 當 與 適 量 之 對 比 劑 口 服 對 比 劑 包 括 電 腦 斷 層 口 服 對 比 劑 與 口 服 之 硫 酸 鋇 類 對 比 劑, 需 給 病 人 用 藥 注 意 事 項, 如 : 開 水 與 對 比 劑 混 合 之 比 例, 各 於 檢 查 當 日 前 幾 小 時 服 用 多 少 次 與 禁 食 相 關 與 要 求 等, 都 建 議 有 文 字 和 口 頭 說 明 腸 胃 道 攝 影 檢 查 後 告 知 解 便 狀 況 ( 白 色 糞 便 ), 並 提 醒 病 人 多 喝 開 水 及 多 食 用 蔬 果 以 利 鋇 劑 排 出 腸 胃 道 攝 影 若 病 人 是 開 過 刀, 若 有 腸 道 穿 孔 或 阻 塞 可 能 或 腸 套 疊 等 風 險, 為 安 全 起 見, 宜 依 照 醫 囑 給 予 水 溶 性 對 比 劑 其 他 應 注 意 的 部 分, 非 靜 脈 注 射 對 比 劑 與 靜 脈 注 射 對 比 劑 皆 大 同 小 異 鎮 靜 安 眠 麻 醉 管 制 藥 檢 查 前 醫 護 人 員 需 向 家 屬 解 釋 衛 教 注 意 事 項, 醫 護 人 員 及 家 屬 共 同 簽 名 紀 錄 表 單, 歸 檔 至 病 歷 針 對 門 診 幼 童 病 人 使 用 Chloral Hydrate, 在 檢 查 前 由 門 診 醫 師 開 立 醫 囑, 檢 查 當 日 將 鎮 靜 安 眠 藥 品 帶 至 檢 查 室, 經 放 射 線 科 醫 師 評 估 及 解 釋 後, 家 屬 填 寫 麻 醉 同 意 書, 護 理 師 給 藥 後 並 記 錄 於 病 歷 檢 查 中 持 續 監 測 病 人 血 氧 濃 度, 低 於 標 準 90% 以 下 給 予 低 流 量 氧 氣 使 用 並 紀 錄 檢 查 後 叫 醒 病 人, 醫 師 評 估 意 識 狀 況 穩 定, 即 可 回 家 休 息 住 院 病 人 進 行 特 殊 檢 查 或 治 療 ( 如 Brain TAE), 由 病 房 醫 師 與 放 射 科 醫 師 討 論 後, 如 需 全 身 麻 醉 則 需 會 診 麻 醉 科, 由 麻 醉 科 執 行 麻 醉, 放 射 科 護 理 師 協 助 填 寫 全 身 麻 醉 紀 錄 表 並 留 檔 ~ 26 ~

27 結 論 不 論 是 何 種 方 式 的 給 藥, 都 應 以 病 人 安 全 為 首 要 考 量, 再 以 檢 查 能 順 利 完 成 為 目 標 致 謝 承 蒙 萬 芳 醫 院 護 理 師 提 供 實 務 意 見 賴 映 蓉 小 姐 協 助 文 稿 修 改 以 及 行 政 院 衛 生 署 科 技 研 究 計 畫 (DOH95- TD-M /2 及 DOH96-TD-M /2) 經 費 補 助, 特 此 致 謝 參 考 文 獻 1. Grainger RG. Intravascular contrast media. In: Grainger RG, Allison D, eds. Grainger and allison's diagnostic radiology: a textbook of medical i m a g i n g. N e w y o r k : c h u r c h i l l livingstone, 1997: Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and membersof Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology(ESUR). Contrast media induced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: T h o m s e n H S, a n d M o r c o s S K. Radiographic contrast media. BJU International, 2000; 86: Thomsen HS. Contrast nephropathy. In: Thomsen HS, Muller RN, Mattrey RF, eds. Trends in Contrast Media. Berlin: Springer Verlag, 1999: T h o m s e n H S, M o r c o s S K, a n d the ESUR Contrast Media Safety Committee. Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in noninsulin dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999; 9: Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. Radiology 1990; 175: Broome DR, Girguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjelllin I, and Kirk GA. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: Why radiologists should be concerned. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, Wentland AL, Garrett AL, and Garrett RW. Nephrogenic systemic fibrosis: Risc factors and incidence estimation. Radiology 2007; 243: Burd DAR, Santis C, Milward TM. Severe extravasation injury: an avoidable iatrogenic disaster. Br Med J 1985; 290: Cohan RH, Ellis JH, and Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: Recognition, prevention and treatment. Radiology 1996; 200: Cohan RH, Leder RA, Bolick D, et al. Extravascular extravasation of radiographic contrast media: effects of conventional and low-osmolar agents in the rat thigh. Invest Radiol 1990; 25: Kim SH, Park JH, Kim Yl, Kim CW, Han MC. Experimental tissue damage after subcutaneous injection of water soluble contrast media. Invest Radiol 1990; 25: M c a l i s t e r W H, K i s s a n e J M. ~ 27 ~

28 Comparison of soft tissue effects of conventional ionic, low osmolar ionic and nonionic iodine contaming contrast material in experimental animals. Pediatr Radiol 1990; 20: Elam EA, Dorr RT, Lagel KE, Pond GD. Cutaneous ulceration due to contrast extravasation: experimental assessment of injury and potential antidotes. Invest Radiol 1991; 26: Scarim SK. Treatment of doxorubicin e x t r a v a s a t i o n s : D I C P. A n n Pharmacother 1989; 23: Scuderi N, Onesti MG. Antitumor agents: extravasation, management, and surgical treatment. Ann Plast Surg 1994; 32: Mcalister WH, Palmer K. The histologic effects of four commonly used media for excretory urography and an attempt to modify the responses. Radiology 1971; 99: Few BJ. Hyaluronidase for treating intravenous extravasations. Am J Matern Child Nurs 1987; 12: Thomsen HS, Bush WH Jr. Adverse effects of contrast media. Incidence, prevention and management. Drug Safety 1998; 19: Chrzanowski R. The contrast media used for myelography. Eur Neurol 1982; 21: Lamb J, Mcallister V, Nelson M, Bartlett R, Smith I, and Deopugari CE. A prospective comparison of iotrolan, iohexol and iopamidol for lumbar myelography. Acta Radiol Suppl 1986; 369: Safety Considerations in Contrast Medium Administration in Radiological Examination Process Ming-Chih Hsieh 1 Clayton Chi-Chang Chen 2 Rheun-Chuan Lee 3 Wing P. Chan 1,4 Department of Radiology 1, Taipei Medical University-Wan Fang Hospital Department of Radiology 2, Taichung Veterans General Hospital Department of Radiology 3, Taipei Veterans General Hospital Department of Radiology 4, chool of Medicine, Taipei Medical University Safe contrast medium administration is very important to patients' safety, and therefore, radiology department should pay high attention on this issue. The aim of this brief review is to discuss the safe contrast administration in radiological examination process, including iodinated contrast medium induced extravasations, allergy, and nephrotoxicity via intravenous route; gadolinium induced nephrogenic systemic fibrosis, attention information on other contrast medium or medications. Safety considerations of contrast medium administration before examinations can prevent or reduce complications. ~ 28 ~