癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 [7] 性 PR 阴性 HER 阴性 ) 乳腺癌患者均为 个月, 而这一结果可能会因治疗方式的不同而改变由于进展期乳腺癌比较复杂, 可以是单部位和单灶病变, 也可以是多部位和多灶病变, 所以其治疗方法也呈多样化, 包括化疗 内分泌治疗 靶向治疗及免疫治疗等全身治

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1 * 中国进展期乳腺癌共识指南 (CABC 5)* 癌症进展 5 年 5 月第 卷 期 ONCOLOGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 中国进展期乳腺癌共识指南 (CABC 5) 中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 摘要 : 在 年出版的 首届中国进展期乳腺癌共识指南 ( 草案 ) (CABC) 的基础上, 本指南进一步更 新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则 相关的定义 疗效的评估 不良反应的管理及不同治疗方法的基本 策略等内容 ; 专家组系统阅读国内外各种关于进展期乳腺癌的临床研究 ( 包括回顾性的资料分析 ), 整理并总 结了各种相关指南, 召开会议组织专家进行了多次讨论, 将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文, 为 从事乳腺癌专业的医生, 尤其是以治疗进展期乳腺癌为主要专业的医生, 提供参考 关键词 : 进展期乳腺癌 ; 专家共识 ; 指南 ; 中国 中图分类号 :R7.5 文献标志码 :A doi:.877/j.issn Chinese Guideline for Advanced Breast Cancer 5(CABC 5) China Medical Women s Association of Clinical Oncology Chinese Anti-Cancer Association of Breast Cancer Abstract: This guideline is updated from CABC that published in Nov., to further identified some basically principles, decision, efficacy evaluation, management of side effect, and basically strategy of different therapeutic method in advanced breast cancer ; we systematically reviewed related clinical trials, including retrospective patients data analysis about advanced breast cancer both in china and abroad, learning and summarizing these international and chinese consensus guidelines, held meeting and other meetings to discuss several times, the issue and recommendation were summarized according to evidence from clinical trial and experts consensus. This manuscript will be necessary for physician, especially for who are major part in advanced breast cancer. Key words: advanced breast cancer; experts consensus; guideline; China Prog Oncol, 5, () 乳腺癌的发病率逐年升高, 这部分患者的治 疗越来越受乳腺肿瘤科医生的重视在新发乳腺 癌患者中, 有 6%~7% 的患者初次诊断即为进展 期乳腺癌 (advanced breast cancer,abc) [], 而最初 诊断为早期乳腺癌的患者在接受辅助治疗后, 其 [-] 中有 % 的患者最终会出现复发转移, 这就意 味着在今后的几年内, 我国进展期乳腺癌的比例 也会增加, 并会出现一个较大的群体目前认为, 进展期乳腺癌还不能被治愈, 但可以被治疗 ; 所 以, 治疗是以延缓疾病进展 改善生活质量 延长 生存为目的的进展期乳腺癌虽然没有绝对的标 准治疗方案, 但仍有一定的规律可循 ( 附 ) 在乳腺癌患者的治疗领域中, 早期诊断技术 和新药研发都出现了蓬勃发展的态势, 尤其是一系列新药的出现, 更让乳腺癌的治疗得到了前所未有的进步, 即便是进展期乳腺癌包括的原发局部晚期乳腺癌 ( 即诊断时不能 R 切除 ) 局部复发乳腺癌和转移性乳腺癌 (metastatic breast cancer, MBC) 仍然有很多方法可以治疗目前进展期乳 [-5] 腺癌患者的中位生存时间为 ~ 年, 但不同亚型和不同转移部位的结果完全不同有文献报道并分析了 5 例乳腺癌患者的资料, 其中位生存时间为 个月 (.6~5. 个月 ) [6] ; 另一篇文献则报道,6 例单纯骨转移的乳腺癌患者中, 激素受体 (HR) 阳性患者的中位生存时间为 65 个月, 人表皮生长因子受体 (HER) 阳性和三阴性 (ER 阴

2 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 [7] 性 PR 阴性 HER 阴性 ) 乳腺癌患者均为 个月, 而这一结果可能会因治疗方式的不同而改变由于进展期乳腺癌比较复杂, 可以是单部位和单灶病变, 也可以是多部位和多灶病变, 所以其治疗方法也呈多样化, 包括化疗 内分泌治疗 靶向治疗及免疫治疗等全身治疗, 也包括放疗 手术 射频消融及介入等局部治疗 ; 以上治疗方法均可使患者获益, 并可以延长患者的生存时间在乳腺癌患者的治疗过程中, 临床医生面临着很多问题 : 比如, 乳腺癌为什么会复发? 怎样才能减少复发或延缓复发? 医生需要告诉乳腺癌患者多少内容? 此外, 临床医生还会被问到 : 我得的是晚期肿瘤吗? 要化疗多久? 还能治吗? 还能活多久? 等等! 从理解疾病, 到追求最好的治疗效果, 再到患者要经历的不良反应 承担的费用等各个方面考虑, 专家组希望 : 在治疗过程中, 在循证医学的指导下制定进展期乳腺癌患者治疗的共识和指南, 使患者得到最好的治疗 更长的生存时间并保持良好的生活质量如何在如此复杂的疾病中合理又得心应手地应用已有的众多治疗方法, 在进行了大量的文献阅读和与许多专家讨论之后, 专家组觉得有必要在以往工作的基础上, 整理几次会议达成共识的内容, 并认为进展期乳腺癌治疗选择的基本依据来自对疾病层面因素和患者因素两方面的综合考虑疾病层面因素为 : 患者接受辅助治疗后的无病生存时间, 既往治疗的药物及其疗效 分子类型 肿瘤负荷 是否有需要快速控制的疾病症状和体征 ; 同时还要考虑的患者方面因素为 : 患者的意愿 年龄 月经状态 是否有其他慢性病 经济状况 社会和家庭的支持以及患者的心理因素等所以, 进展期乳腺癌的诊疗是很复杂的治疗过程和疾病管理过程 年 月, 专家组在 癌症进展 杂志发表了 首届中国进展期乳腺癌共识指南 ( 草案 ) (CABC) [8] ; 年 8 月 日, 在举办的第二届中国进展期乳腺癌会议 (CABC) 上, 来自中国 多个省市的乳腺肿瘤领域专家, 以及 位来自美国和 位来自新加坡的乳腺肿瘤专家共同对进展期乳腺癌的诊断和治疗进行了充分讨论, 并由北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科医生负责整理成文近两年, 鉴于国内外学者发表了诸多新的临床研究结果, 专家组认为有必要进一步更新和完善 CABC 指南在参考已发表指南的基础上, 包 括欧洲第二届进展期乳腺癌共识指南 (ESO-ES- MO nd international consensus guidelines for advanced breast cancer,abc) [9- ] 美国 NCCN 乳腺 [] 癌指南 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (CACABC) [] 等, 并参照近一年发表的新的临床 研究结果, 通过两次专家讨论会, 专家组对进展期 乳腺癌的热点问题进行了广泛且深入的讨论, 最 后修订成文 进展期乳腺癌诊疗的一般原则. 多学科专家团队 进展期乳腺癌的治疗团队需要整合内科 外 科 放疗 影像 病理 心理 社会工作者 护士和 姑息治疗等多学科的专业人员肿瘤专科护士或 医生的助理也应该加入这一团队 [-]. 鼓励患者参与治疗决策 在我国, 多数患者不参与治疗决策过程, 治疗 决策多由患者家属参与并做出选择因为进展期 乳腺癌的治疗是一个长期的过程, 患者的依从性 可影响治疗的效果, 所以专家组建议患者应积极 参与治疗方式的制定, 并确保患者对治疗决策有 充分的知情权通常一旦被确诊为乳腺癌, 患者 需要大量的信息, 包括 : 如何治疗疾病, 家庭的经 济负担, 对疾病的感受和承受能力一方面, 中国 的大多数家庭选择对患者隐瞒病情, 他们担心疾 病对患者的打击, 甚至希望医生开具一张隐瞒病 情的诊断书, 不告诉患者自身疾病的恶性程度 ; 另 一方面, 如果患者没有医疗保险, 其诊治费用主要 由子女承担, 患者不希望给家庭带来负担, 从而选 择不告诉家属自己的病情, 而这两种做法都是不 恰当的所以, 专家组鼓励患者及其家属共同参 与治疗的决策, 并且由患者起主导作用在可能 的情况下, 应鼓励患者由支持他们的人 ( 如家庭成 员 护理人员 支持群体 ) 陪伴, 被邀请参与制定 治疗决策. 进展期乳腺癌不能治愈但可以治疗 经全面评估和确诊为进展期乳腺癌后, 相关 人员应对治疗的目的进行讨论, 并告知患者, 进展 期乳腺癌的患者可以有较长的生存时间, 应该使 用易懂的语言进行谈话, 尊重患者的隐私和文化 差异, 并尽可能地提供书面信息. 特殊治疗药物的选择策略 [5] 帕妥珠单抗 T-DM [6] [7] 依维莫司 CDK/6 [8] 都 已经获得美国 FDA 的批准, 并已上市用于乳腺癌的

3 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 治疗 ;PARPi [9] 被批准用于治疗 BRCA/ 突变的卵巢 癌, 但同时有临床研究证实其对 BRCA/ 突变的 [] [] 乳腺癌也有效 ; 而贝伐珠单抗经欧洲批准应 用于乳腺癌虽然这些药物在国内并没有获得批 准, 但均是乳腺癌可选择的治疗药物, 可为经选择 患者带来生存获益, 所以它们在国内的应用需谨 慎对待.5 治疗相关不良反应的管理 治疗相关不良反应的客观可靠评价, 是进展 期乳腺癌患者生活质量管理的重要部分每个患 者对治疗不良反应的耐受性均存在差异医生应 该使用标准的 经验证的工具或患者自我评价量 表 (patients reported outcomes,pro) 来评估药物的 安全性, 通常使用不良反应常用术语标准 (CTC- AE) 对不良反应的类型和严重程度进行评价 ( 附, [] ; 这样可以更准确地反映患者的治疗获益和治疗危 害同时, 专家组推荐的评价乳腺癌生活质量的 量表为 FACT( 附, Questionnaires; 已注册并获准使用 ).6 生活质量 从诊断为进展期乳腺癌开始, 在医护的日常 工作中患者应接受适当的心理护理 支持护理和 相关症状的干预医生必须施以个性化的干预方 法, 以满足患者的个体需要 治疗成本和医疗资源配备 : 医学界应了解进 展期乳腺癌治疗成本的问题 ; 应在平衡患者的福 祉, 生存时间和患者的意愿等所有情况下做出决 定, 并始终指导诊疗决策.7 鼓励患者加入临床研究 在进展期乳腺癌的治疗中, 很少有绝对的标 准治疗方案如果有临床试验可供选择, 并且患 者有意愿参与, 在经过患者知情并同意后, 将患者 纳入精心设计的 前瞻性 随机对照的临床试验是 一个优先选择.8 患者教育的重要性 患者教育可以提高治疗依从性, 可能会改善 预后 ; 同时可以改善患者的生活质量, 可能会延长 患者的生存时间 进展期乳腺癌相关的重要定义和关键问题 乳腺癌的治疗在国外国内并不统一, 尤其是 进展期乳腺癌, 包括治疗方法以及治疗的单位均 不统一乳腺外科 乳腺内科 肿瘤内科或外科均 收治乳腺癌患者这种治疗的复杂性需要研究者 对一些重要的问题进行统一和规定参照 ABC [9-] 指南 年 ASCO HER 阳性乳腺癌治疗指 南 [] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 [], 以 及在 CABC 会议上的专家讨论内容, 本文对进展 期乳腺癌治疗相关的几个重要定义也做了阐述 因为医生在临床工作中会遇到各种情况的患者, 应尽量避免对已经耐药的患者继续使用相同的治 疗, 应尽可能让患者从治疗中得到最大获益 ; 所 以, 这些定义不但对临床研究有指导意义, 而且在 临床实践中也发挥重要作用. 内脏危象 内脏危象的定义为 : 不但有内脏转移, 疾病进 展迅速, 而且还可通过症状和体征 实验室检查结 果评估器官功能障碍的严重程度 ; 在这种情况下, 内脏转移的病情通常需要得到快速的缓解, 从而需 要给予有效且能够快速缓解疾病的治疗方法 [9-] 虽然指南中会推荐应用有效的治疗 ( 如给予化疗 来改善疾病状况 ); 但临床中通常存在器官功能障 碍严重的患者, 可能不适合化疗所以, 医生要谨 慎处理. 内分泌治疗耐药.. 原发性内分泌治疗耐药 指术后辅助内分 泌治疗 年内出现复发转移的情况, 或转移性乳 腺癌一线内分泌治疗 6 个月内出现疾病进展 [9-].. 继发性内分泌治疗耐药 术后辅助内分泌 治疗过程中, 治疗 年后出现复发转移, 辅助内分 泌治疗结束后 月内出现复发转移, 或转移性乳 腺癌一线内分泌治疗 6 个月出现疾病进展 [9-] 这些定义考虑到了治疗过程中患者的实际需 要 ; 如果患者对内分泌治疗耐药, 医生可以考虑加 上靶向治疗来逆转耐药. HER 的检测 HER 的规范化检测和阳性的判定应参照 ASCO/CAP 指南或中国相关的指南一般是指 : 免疫组化 (IHC): + ; FISH 检测 :HER/ CEP7 信号比值.;HER 基因拷贝数 : 6 个 信号 / 细胞. HER 阳性乳腺癌曲妥珠单抗治疗的建议 5 是否和内分泌治疗一样, 抗 HER 的曲妥珠 单抗治疗也存在耐药? 临床实践中的确存在一些 患者接受曲妥珠单抗治疗没有效果, 这种情况可

4 6 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 [] 参考 Wong 等给出的建议他们认为 : 原发性曲 妥珠单抗耐药是指转移性乳腺癌经曲妥珠单抗治 疗 8~ 周内出现疾病进展, 或第 次影像学疗效 评价即出现疾病进展, 早期乳腺癌术后辅助曲妥 珠单抗治疗过程中出现复发转移 ; 或曲妥珠单抗 治疗结束后 个月内出现复发转移 : 继发性曲妥 珠单抗耐药是指转移性乳腺癌行曲妥珠单抗治 疗, 首次进行疗效评价有效, 在后续治疗过程中出 现疾病进展这些概念可能会有助于医生的治疗 决策 ( 与会专家讨论的结果为 : 目前, 曲妥珠单抗 耐药的定义还要进一步的证据支持 ).5 进展期乳腺癌相关急症 此类急症指有症状的脑转移 骨转移患者出 现脊髓压迫 上腔静脉综合征 肿瘤破裂出血 化 疗后出现发热性粒细胞减少等 检查与疗效评估. 基线检查 专家组建议 : 在全身性治疗前进行最基本的分 期检查, 包括病史 体格检查 血液学检查 肝肾功 能 血清电解质 ( 包括血钙 ) 肿瘤标志物 ( 尤其是 影像检查不能评估病灶时 ) 心电图 胸片或胸部 CT 腹部超声或 CT 骨扫描和 ECOG PS 评分. 病灶的活检 在开始治疗前, 专家组建议进行肿瘤病灶的 活检, 用于提供组织学检查和生物学指标的检查 ( 包括 ER PR HER 和 Ki-67 等 ) 在转移阶段, 建议进行至少 次生物学指标 ( 特别是 HR 和 HER) 的再次评价 [6-7]. PET-CT 的应用 PET-CT 被用于明确转移病灶, 但是基线检查 时仍需行 CT 或 MRI 检查 针对无病生存时间 短 早期复发而且多部位复发的患者, 可以行 PET-CT 检查确定复发的病灶 [5-7]. 头部影像学检查 对无症状的患者, 虽然头部影像学检查不是 常规检查, 但在临床实践中有些患者在常规复查 时发现了脑转移且无症状所以, 临床医生应对 复发风险高 ( 如 HR 阴性 HER 阳性 ) 的患者给予 重视针对无病生存时间较短 一线治疗多部位 复发者, 则可以考虑给予头部影像学检查, 特别是 三阴性和 HER 阳性乳腺癌患者.5 血清肿瘤标志物检查 血清肿瘤标志物通常检测 CEA CA5 和 CA5, 这些指标增高可能是肿瘤复发的早期表 现, 医生必须谨慎对待如果是已经转移的患者, 治疗过程中肿瘤标志物增高要考虑两种可能 : 其 一, 可能是治疗无效, 要结合影像学检查来判断是 否更改治疗方案 ; 其二, 可能是肿瘤对治疗有反 应所以, 如果无可测量转移病灶的患者仅有肿瘤 标志物的增高, 仅在极少数的情况下才是治疗有反 应的标志, 故不应作为更改治疗方案的依据 [9] ; 但 持续增高时应警惕肿瘤进展.6 疗效评价的频率 内分泌治疗通常为 ~ 个月评估一次, 化疗 通常为 ~ 个周期评估一次多数患者, 仅接受 靶病灶的影像学检查就足够了对于同一个靶病 灶, 通常进行同一种方法检查对于疾病进展缓 慢的患者, 医生可以降低影像学检查的频率如 果怀疑 PD 或出现症状, 无论是否到了计划的检查 时间, 应迅速予以检查患者在每次评价疗效检 查时均要接受病史询问和体格检查 ( 附 NCCN 进 展期乳腺癌评估方法 [], 附 附 5).7 骨扫描 骨扫描主要用于骨转移的筛查明确骨转移的 诊断和随访评价必须进行 CT 或 MRI 检查.8 循环肿瘤细胞的检测 循环肿瘤细胞 (circulating tumor cell,ctc) 是 指从肿瘤组织脱离并进入血液循环系统的肿瘤细 胞, 这种细胞的产生是患者发生远处转移的必要 前提 年,CellSearch 循环肿瘤细胞检测系统 被美国 FDA 批准用于评价转移性乳腺癌的预后 研究表明, 全身治疗前以及治疗后首次随访检测的 CTC 数目是转移性乳腺癌患者无进展生存时间和 总生存时间的独立预测指标近期, 多中心前瞻 性研究证实,CTC 在 HER 阳性或三阴性转移性乳 腺癌患者中同样具有重要的预后价值 [] 进展期乳腺癌的基本治疗原则. 治疗时应该考虑的因素 包括 :HR 和 HER 状态 既往治疗及其不良 反应 无病生存时间或无进展生存时间 肿瘤负荷 ( 即转移的部位及数目 ) 年龄 体能状态 伴随疾 病和患者意愿, 尤其要考虑患者对化疗的接受程 度等人文关怀方面的理念. 转移灶的活检和病理 原发灶和转移灶生物标志物不一致时, 应该 根据哪个生物标志物结果进行治疗决策目前尚

5 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 不确定因为临床试验难以评价这种情况, 所以 专家组推荐 : 在原发灶和转移灶中至少有一个病 灶阳性, 就可依据这个阳性结果选择内分泌治疗 [5-6] 和 ( 或 ) 抗 HER 的治疗 但也有专家认为, 如果原发灶和转移灶生物标志物不一致, 对一线 治疗的决策而言, 转移灶测得的生物标志物可能 更重要. 内分泌治疗选择时应考虑其是否绝经 虽然目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各 异, 但绝经通常是指月经永久性终止, 也被用于 描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成雌激素的持续 性减少 [] 关于绝经,NCCN 指南有几条明确的定义 : 双侧卵巢切除术后 ; 年龄 6 岁 ; 年龄 <6 岁, 停经 个月, 没有接受化疗 他莫昔芬 托瑞 米芬或抑制卵巢功能的治疗, 且卵泡刺激素及雌 二醇水平在绝经后的范围内 ; 年龄 <6 岁, 正 在服他莫昔芬或托瑞米芬, 卵泡刺激素及雌二醇 水平应在绝经后范围内 ;5 正在接受 LH-RH 激动 剂或拮抗剂治疗的患者, 无法判定其是否绝经 ;6 正在接受辅助化疗的绝经前女性, 停经不能作为 判断绝经的依据, 因为尽管患者在化疗后会停止 排卵或出现停经, 但卵巢功能仍可能正常或仍有 恢复的可能对于化疗引起停经的女性, 如果考 虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗, 则需要进 行卵巢切除或连续多次监测卵泡刺激素和 ( 或 ) 雌二醇水平, 以确保患者处于绝经后状态化疗 导致的闭经不是真正意义上的绝经, 芳香化酶抑 制剂的应用也要慎重, 尤其是对年轻患者, 因为 年轻患者化疗后月经恢复的可能性要高于年龄 大的患者 [] 医生需根据是否需要快速控制疾病或者症状 来选择如何进行治疗, 同时还应考虑患者的经济 因素 心理因素 目前可采取的治疗措施以及患者 本人的意愿. 患者的年龄不应影响有效治疗的实施 年龄通常不是影响治疗的决定因素考虑到 年龄大的患者对化疗的耐受差, 其治疗方案应以内 分泌治疗和单药化疗为主, 但要避免老年患者的治 疗不足问题和年轻患者的治疗过度治疗问题年 轻患者被确诊为乳腺癌后, 将会面临更加复杂的 情况, 其治疗决策要考虑身体情况 器官功能 社 会 心理 精神 工作 家庭和儿童看护等因素.5 要考虑多种治疗模式 患者出现单发转移后, 有可能获得完全缓解 并能长期生存, 可以考虑接受多种模式的治疗 如 : 单发的肝或肺转移, 可以考虑给予患者手术切 除 放疗 介入治疗等.6 初治的 Ⅳ 期乳腺癌 对于初治 Ⅳ 期乳腺癌患者, 切除原发性肿瘤的 价值还不确定但在全身治疗有效的前提下, 如 果乳腺局部病灶可以达到切缘阴性, 腋窝淋巴结 可以分期, 就可以接受手术治疗如果手术能改 善患者的生活质量, 也可考虑 [-6] 5 不同类型乳腺癌的治疗 5. ER 阳性 /HER 阴性进展期乳腺癌 目前认为, 激素受体阳性乳腺癌是一种慢性 疾病, 患者的生存时间长 预后好大部分这类患 者对内分泌治疗敏感, 治疗获益大, 因此, 推荐首 选内分泌治疗但是, 对于存在内脏危象 症状严 重 明确存在内分泌治疗耐药的患者, 如果其在内 分泌治疗阶段出现疾病进展, 可以首选化疗, 以便 快速减轻或缓解临床症状, 控制肿瘤发展, 改善生 活质量 也有部分专家认为, 即使是激素受体阳性的 患者, 也可以优先选择化疗, 之后序贯内分泌治疗 以维持治疗效果, 患者也可能会获益所以, 辩证 地考虑患者的治疗获益并使其经历更少的不良反 应, 是临床选择治疗的基本原则 [7-8] 5.. 常用的内分泌治疗药物 选择性雌激素受 体调节剂 : 他莫昔芬 托瑞米芬 氟维司群 ; 芳香 化酶抑制剂 : 依西美坦 来曲唑 阿那曲唑 ; 逆转 内分泌耐药或联合内分泌治疗的靶向药物 : 依维 莫司 CDK/6 5.. 优先化疗还是内分泌治疗 优先内分泌治 疗的条件 : 无病生存时间大于 年, 没有内脏危 象, 无症状或症状很轻优先化疗的条件 : 无病生 存时间小于 年, 内脏危象, 症状严重介于上述 两者之间的情况选择个体化治疗通常建议给予 患者更少的化疗, 或者更少的化疗周期 5.. 选择内分泌治疗的一般状况 7 如果没有内 分泌耐药的证据或没有快速减轻肿瘤负荷的需 要, 即使患者存在内脏转移, 内分泌治疗也是激素 受体阳性进展期乳腺癌患者的首选治疗根据治 疗的反应和患者的情况, 可以进行 ~ 线的内分泌 治疗医生在为进展期乳腺癌患者选择内分泌治

6 8 疗的药物时, 一定要考虑患者在辅助内分泌治疗阶 段使用的内分泌药物的治疗时间和耐药情况 [9] 5.. 化疗联合内分泌治疗 目前尚无报道患者 可自此类治疗中获得生存益处, 因此, 专家组不建 议内分泌治疗和化疗的联合应用 5..5 内分泌治疗药物的应用绝经后的患者, 一线内分泌治疗可以选择芳香化酶抑制剂 (aromatase inhibitor,ai) 氟维司群 他莫昔芬或托瑞 米芬通常会优先选择芳香化酶抑制剂, 存在芳 香化酶抑制剂治疗禁忌证 曾行芳香化酶抑制剂 辅助内分泌治疗且无病生存时间短 或因经济原 因不能接受芳香化酶抑制剂治疗的患者, 可考虑 给予他莫昔芬或托瑞米芬 [-] 氟维司群是雌激素受体拮抗剂, 有两种给药方 式, 即每 周 5 mg 和每 周 5 mg 大剂量氟维 司群能显著延长患者的 mpfs(. 个月 vs. 个 月 ), 且耐受性良好因此, 大剂量氟维司群 ( 每 周 5 mg) 目前也被推荐用于绝经后患者的一线 内分泌治疗 [-5] 5..6 绝经前患者通常采用他莫昔芬 如果患者 辅助阶段应用过他莫昔芬, 也可以考虑卵巢功能 完全抑制 ( 包括药物性卵巢功能抑制 ), 去势后加 用芳香化酶抑制剂 [6] 这里要强调的是 : 对 5 岁 以下 未绝经的患者, 在给予药物性卵巢功能抑制 加用芳香化酶抑制剂时要慎重, 要检测激素水平 ( 雌二醇和卵泡刺激素 ); 因为如果卵巢功能不能 被完全抑制, 该疗法的效果不佳 5..7 绝经后芳香化酶抑制剂治疗进展的患者 芳香化酶抑制剂治疗后进展的乳腺癌患者, 可以 根据患者的实际情况, 考虑以下几种治疗 非 甾体类芳香化酶抑制剂 ( 来曲唑 阿那曲唑 ) 治疗 失败后, 依维莫司联合依西美坦是有效的治疗方 式 ; 对内分泌治疗失败的患者, 依维莫司也可以联 合他莫昔芬 来曲唑和氟维司群 [7,7-9] 年 7 [7] 月 日, 美国 FDA 基于 BOLERO- 研究的结果 批准了依维莫司联合依西美坦用于非甾体类芳香 化酶抑制剂治疗失败的绝经后激素受体阳性 HER 阴性的晚期乳腺癌患者使用依维莫司治 疗应权衡其疗效和不良反应患者接受依维莫司 治疗的主要不良反应是口腔溃疡和肺间质纤维 化 ; 对于口腔溃疡在用药时就要预防, 包括口腔淡 盐水漱口, 及时治疗口腔溃疡等总之, 应根据具 体情况进行个体化治疗 大剂量氟维司群 ( 每 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 周 5 mg) 可以换用另一类芳香化酶抑制 剂如非甾体类芳香化酶抑制剂 ( 来曲唑 阿那曲 唑 ) 治疗失败后, 可以考虑换为甾体类芳香化酶抑 制依西美坦治疗, 反之亦然 使用他莫昔芬或 托瑞米芬 5 孕激素也可作为一种治疗选择 5..8 维持治疗 进展期乳腺癌患者化疗后的内 分泌维持治疗, 在临床实践中被广泛应用, 是一个 合理的选择 5..9 激素受体阳性和 HER 均阳性的患者 类患者可以接受内分泌治疗联合抗 HER 的治疗 ( 如曲妥珠单抗 拉帕替尼等 ) [5-5] 5. HER 阳性进展期乳腺癌 靶向治疗药物的特点是高效 低毒 患者的耐受 性好, 能选择性地杀死肿瘤细胞, 而对正常组织的影 响较小 最早被应用于临床的抗 HER 的靶向治疗药 物是曲妥珠单抗一项转移性乳腺癌一线治疗的 Ⅲ 期临床研究显示, 化疗联合曲妥珠单抗与单纯 化疗治疗患者的 TTP 分别为 7. 个月和.6 个月 (P<.), 反应的时间分别为 9. 个月和 6. 个 月 (P<.),OS 分别为 5. 个月和. 个月 (P<.); 基于该临床研究结果, 曲妥珠单抗于 998 年被美国 FDA 批准用于转移性乳腺癌的一线 [5] 治疗 另一篇文献报道曲妥珠单抗治疗者的 mos 被提高到.5 年 (.~. 年 ) [5] 曲妥珠单抗 治疗早期乳腺癌可将 年的无病生存率从 6.% 增 加到 7.7% [5] ; 治疗转移性乳腺癌可以提高患者的 OS, 有些患者可以获得更长的生存时间 [55] 年曲妥珠单抗在中国上市, 随后针对 HER 和 HER 的小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕 替尼也在中国上市, 其他的抗 HER 治疗药物还 有帕妥珠单抗 T-DM 这些药物应用的一般原 则是 : 患者尽可能早地接受抗 HER 的治疗, 除非 有禁忌证 [56] 5.. ER 阳性 /HER 阳性的乳腺癌 此 可以选择 内分泌治疗联合抗 HER 的治疗, 且无论是曲妥 珠单抗还是拉帕替尼联合内分泌治疗都能显示 出无进展生存时间的获益, 特别是无化疗时间的 延长 [5-5] 5.. 抗 HER 治疗失败后抗 HER 药物的选择 因为对 HER 通路的持续抑制是有益的, 所以抗 HER 治疗联合化疗或内分泌治疗失败后, 患者通 常会继续接受抗 HER 的治疗, 至于是继续使用同

7 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 一种抗 HER 的治疗, 还是选择另一种抗 HER 的 治疗, 要根据之前治疗有效的时间而定 5.. 进展期乳腺癌抗 HER 治疗的时间 这种 需维持的时限, 尤其是对处于缓解阶段的疾病, 目 前仍不明确 5.. 曲妥珠单抗 因帕妥珠单抗尚未在中国上 市, 目前的一线治疗方案仍是化疗联合曲妥珠单 [5-56] 抗 在辅助治疗和新辅助治疗阶段接受过曲 妥珠单抗治疗, 不影响复发转移后曲妥珠单抗的 使用 对曲妥珠单抗治疗进展的患者, 医生通常会 根据治疗的周期数考虑曲妥珠单抗的继续使用, 而仅改变联合用药, 如化疗或内分泌治疗 ; 也可以 选择 T-DM 拉帕替尼联合卡培他滨或曲妥珠单 抗联合拉帕替尼 [57-59] 除临床试验外, 曲妥珠单抗通常不与蒽环类 药物联合应用, 因其会增加心脏毒性 [5] 5..5 拉帕替尼 该药通常被用于曲妥珠单抗治 疗失败的患者, 尤其是曲妥珠单抗治疗中出现脑 转移的患者, 常用方案为曲妥珠单抗联合拉帕替 尼一项国际多中心 Ⅲ 期临床试验 (EGF5) 评价了拉帕替尼联合卡培他滨的疗效, 入组曲妥 珠单抗治疗失败 既往接受过含蒽环或紫杉类药 物治疗的患者, 将患者随机分为拉帕替尼 / 卡培他 滨联合治疗组和卡培他滨单药治疗组 ; 结果显示, 联合治疗组患者的 mttp 为 7. 周, 单药治疗组 为 8.6 周 (P<.); 提示拉帕替尼联合卡培他 滨可以用于曲妥珠单抗治疗失败的 HER 阳性乳 腺癌 [6-6] 5..6 帕妥珠单抗 HER 阳性转移性乳腺癌的 一线治疗, 可以选择化疗 / 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗 联合治疗方案 [69] CLEOPATRA 研究结果显示, 一线治疗中, 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗 / 多西他赛联合组患者的 mpfs 显著优于曲妥珠单抗 / 多西他赛组 (8.5 个月 vs. 个月,P<.), 年生存率分别为.6% 和 7.%; 证实化疗 / 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗联合 方案较化疗 / 曲妥珠单抗方案有明显的生存获益, 特别是对于既往未使用曲妥珠单抗的患者另有 研究结果显示帕妥珠单抗不能单独发挥作用, 而 需要与曲妥珠单抗联合应用 [65-66] 5..7 T-DM 该药对曲妥珠单抗一线治疗失败的 转移性乳腺癌有生存益处 EMILIA 研究比较了 T-DM 和拉帕替尼 / 卡培他滨方案在二线治疗中的 疗效, 证实曲妥珠单抗一线治疗失败的 HER 阳 性乳腺癌可优先选择 T-DM [67] 美国 FDA 于 年 月正式批准 T-DM 作为治疗 HER 阳性进展 期乳腺癌的药物 综上所述, 对于 HER 阳性乳腺癌患者, 化疗 / 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗的联合是最佳的一线治 疗方案鉴于帕妥珠单抗未在中国上市且费用昂 贵, 目前推荐的一线治疗方案仍是化疗联合曲妥 珠单抗 ; 没有化疗适应证的激素受体阳性患者, 也 可考虑接受曲妥珠单抗或拉帕替尼联合内分泌治 疗对于曲妥珠单抗治疗失败的 HER 阳性乳腺 癌,T-DM 是最佳的治疗选择, 但是 T-DM 也没 有在中国上市因此, 可以选择拉帕替尼联合卡 培他滨, 或继续使用曲妥珠单抗, 仅更换化疗或内 分泌治疗方案, 也可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕 替尼的双靶向治疗 5. 三阴性乳腺癌 5.. 三阴性乳腺癌特殊性 三阴性乳腺癌复发率 高一项研究总结了 787 例三阴性乳腺癌患者的资 料, 其中位复发时间为. 个月 (~ 个月 ), 年内发生复发的患者占 6.%,~ 年内发生复 发的患者占 7.8% [68] 辅助治疗阶段曾接受蒽环类和紫杉类药物治 疗的三阴性乳腺癌患者, 如果不能入组临床试验, 可以考虑接受以铂类药物为基础的治疗 国外也有指南推荐, 既往未用过蒽环类和紫 杉类药物治疗的三阴性局部晚期乳腺癌患者, 可 以首选蒽环类和紫杉类药物化疗 [9-] 5.. BRCA/ 突变与含铂的化疗 BRCA/ 突 变乳腺癌患者仅占全部乳腺癌患者的 %~5%, 因此, 很难开展针对 BRCA 突变转移性乳腺癌的 大规模临床试验目前, 在新辅助治疗领域, 有部 分研究探讨铂类药物对 BRCA 突变乳腺癌的作 用结果显示, 铂类药物可使 BRCA 突变乳腺癌 患者的病理完全缓解率显著提高一项研究用顺 铂新辅助治疗 BRCA 突变的患者, 获得 6% 的 [69] pcr 率 而在 例存在 BRCA 突变的患者中, 卡铂治疗组患者的客观有效率显著高于多西他赛 治疗组 (68.% vs.%,p=.) [7] 该研究提 示, 在未选择的三阴性乳腺癌中, 卡铂并不显著优 于多西他赛, 但在 BRCA/ 突变患者中卡铂治疗 可能存在优势 9

8 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 6 化学治疗 6. 化疗适应证 化疗适应证为 : 激素受体阴性的患者, 有症状的 内脏转移患者, 激素受体阳性但对内分泌治疗耐 药的患者 6. 化疗方式的选择 联合化疗和单药序贯化疗都是合理的选择 基于现有数据, 专家组推荐优选单药序贯化疗 ; 对 于病情进展迅速 存在内脏危象或需要迅速缓解 症状 控制疾病进展的患者, 可选择联合化疗国 内专家认为 : 化疗药物的联合应用及序贯应用在 临床工作中均可选择, 已有多项研究表明患者对 单药序贯治疗的耐受性更佳, 且 OS 相似 6. 化疗药物选择的一般原则 如果没有禁忌证, 既往未接受过蒽环类或紫 杉类药物辅助治疗的患者, 通常选择蒽环类或紫 杉类药物为基础的化疗方案, 其他可选择的药物 [7] [7] [7] 有长春瑞滨 吉西他滨 卡培他滨 脂质体 [7-75] 多柔比星和白蛋白结合型紫杉醇 顺铂和卡 铂等 6. 化疗中需要特别关注的问题 对蒽环类药物耐药或出现蒽环类药物的剂量 累积毒性 ( 如心脏毒性 ) 而未用过紫杉类药物的患 者, 后续化疗通常选择以紫杉类药物为基础的方 案, 也可以选择紫杉类单药方案 对于 HER 阳性的局部晚期乳腺癌患者, 专 家组建议序贯使用蒽环类药物与抗 HER 药物, 不建议同时联合使用 对在辅助治疗中使用过紫杉类药物的患者, 特别是无病生存时间至少超过 年的患者, 一线 治疗时可再次使用紫杉类药物 6.5 化疗有效后的维持治疗 专家组建议 : 应该根据对每位患者具体情况的 评估结果予以个体化的治疗, 包括对每种方案持 续时间 ( 周期数 ) 的评估和对患者能否接受多线化 疗的评估有荟萃分析表明 : 一线治疗的持续时 间长可轻度延长患者的 OS, 可显著延长 PFS; 所 以这种治疗可持续应用直至疾病进展或出现不可 耐受的不良反应 ( 不可耐受的不良反应应由患者 和医生共同判定 ) [76] 目前, 大量临床试验已证明 卡培他滨适合用于维持治疗, 其还具有口服给药 应用方便的特性此外, 针对激素受体阳性的患 者, 内分泌维持治疗也是很好的选择 [77] 6.6 靶向治疗药物与化疗的联合 在晚期乳腺癌的治疗中, 抗 HER 的靶向治 疗可以联合化疗, 贝伐珠单抗也可以联合化疗, 但 要谨慎应用, 注意选择合适的患者 6.7 单药序贯化疗 E9 是一项随机对照临床研究 [78], 评价单药 序贯化疗对比联合化疗一线治疗转移性乳腺癌的 疗效, 共纳入 79 例患者, 被随机分为多柔比星 / 紫 杉醇联合治疗组 多柔比星治疗进展后序贯紫杉 醇治疗组和紫杉醇治疗进展后序贯多柔比星治疗 组三个组结果显示, 联合治疗组的客观有效率 和中位至治疗失败时间均显著优于单药序贯治疗 组 ( 两种序贯治疗组间的差异无统计学意义 ), 三 组患者总生存时间的差异无统计学意义, 但联合 治疗组的不良反应发生率显著增高另外, [79] 年的一项荟萃分析显示 : 单药序贯化疗有改善 无进展生存时间的优势 ; 虽然联合化疗组客观有 效率显著增高 (RR=.6,95% CI.6~.8;P=.), 但并未明显改善无进展生存时间, 且粒细 胞缺乏性发热风险显著增高 (RR=.,95% CI.6~.65;P=.) 7 其他的靶向治疗 7. 贝伐珠单抗 贝伐珠单抗联合化疗一线或二线治疗转移性 乳腺癌, 仅改善无进展生存时间, 并没有改善总生 存时间, 且目前没有贝伐珠单抗疗效的预测因子 美国 FDA 先批准后又撤回了贝伐珠单抗用 于乳腺癌的治疗欧洲药品管理局人用医疗产品 委员会目前批准的适应证包括 : 贝伐珠单抗联 合紫杉醇一线治疗转移性乳腺癌 ; 不适合紫杉 类和蒽环类药物治疗的转移性乳腺癌, 可考虑给 予贝伐珠单抗联合卡培他滨一线治疗因此, 贝 伐珠单抗仅可作为一线治疗或二线治疗的一种选 择, 并且不推荐其在二线以上的治疗中使用 [8-8] 7. 依维莫司 依维莫司是哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 (mtor) 抑制剂基础研究显示依维莫司能够逆 [7] 转内分泌治疗耐药基于 BOLERO- 研究的结 果, 年 7 月 日, 美国 FDA 批准依维莫司联 合依西美坦治疗非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失 败的绝经后激素受体阳性 HER 阴性的晚期乳腺 癌患者 BOLERO- 研究是一项随机 双盲 安慰 剂对照的 Ⅲ 期临床试验, 纳入了 7 例上述适应

9 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 证的绝经后女性患者结果显示 : 中位随访 8 个 月, 依维莫司联合依西美坦组患者的中位无进展 生存时间较安慰剂联合依西美坦组显著延长 (7.8 个月 vs. 个月 ;HR=.5,95% CI.8~.5; P<.), 独立中心评估的结果分别为. 个 月和. 个月 (HR=.8,95% CI.~.8;P<.), 且无论是整体人群还是前瞻定义的各个 亚组 ( 包括内脏转移的患者, 在辅助治疗完成后 个月内复发的患者 ) 都得出类似的结果 ; 但联 合依维莫司在增强疗效的同时也增加了口腔炎 贫血和呼吸困难等不良反应事件的发生率, 最常 见的 ~ 级不良反应事件为口腔炎 (8% vs %) 贫血 (6% vs <%) 呼吸困难 (% vs %) 高血糖 (% vs <% ) 疲乏 (% vs % ) 和肺炎 (% vs ) 因此, 医生为患者选择依维莫司联合芳香化 酶抑制剂治疗时要权衡疗效和不良反应, 根据具 体情况给予个体化治疗 7. CDK/6( Palbociclib) 5 年 月 日, 美国 FDA 批准 Palbociclib 联 合来曲唑作为 ER 阳性 /HER 阴性绝经后晚期乳 腺癌的初治方案 Palbociclib 单药初治 ER 阳性 / HER 阴性绝经后晚期乳腺癌时, 将患者的无进展 生存时间从. 个月延长到. 个月 [8] 7. PARPi 年 月,PARPi 被美国 FDA 批准用于治 疗 BRCA/ 突变的卵巢癌患者, 虽然还没有批准 乳腺癌的治疗, 但有临床研究显示其对 BRCA/ 突变的乳腺癌也有效 [9] 8 不能手术的局部晚期乳腺癌 8. 诊治原则 针对不能手术的局部晚期乳腺癌患者, 首先 要给予粗针穿刺活检, 以明确病理诊断, 并使用免 疫组化法检测 ER PR HER 和 Ki-67 等生物学标 志物 ; 另外, 还要予以全面的分期检查因为此类 患者容易存在远处转移, 所以专家组推荐优先选 择胸部 CT 检查和腹部 CT 检查, 而不是胸部 X 线 平片和腹部超声检查, 也可以考虑 PET CT 检查 局部晚期乳腺癌的治疗应强调多学科综合治 疗, 包括全身性治疗 手术和放疗, 目的是获得局 部控制和长期生存 [-6] 8. 新辅助治疗后的手术治疗 经全身治疗和 ( 或 ) 放疗等有效的新辅助治疗 后, 部分患者可获得手术机会大部分患者可以 进行乳腺切除联合腋窝淋巴结清扫术, 小部分疗 效较好的患者可以考虑进行保乳手术此外, 即 使全身治疗效果较好的患者, 也推荐进行乳腺切 除联合腋窝淋巴结清扫术 8. 局部晚期炎性乳腺癌的治疗 专家组建议 : 局部晚期炎性乳腺癌的治疗可 与局部晚期非炎性乳腺癌相似, 首先选择全身治 疗 ; 此类患者不推荐术后立即给予局部重建手术, 即使获得病理学完全缓解, 也需给予局部放疗 ( 胸 壁和淋巴结引流区 ) 9 特殊转移部位的治疗 9. 肝转移 目前亟需前瞻性 随机对照临床试验来评价 乳腺癌肝转移局部治疗的价值因为尚无随机对 照临床试验的数据提示肝转移病灶的局部治疗能 够延长患者生存时间, 所以在进行局部治疗前, 医 生必须告知患者这一事实局部治疗仅适用于身 体状况好 转移部位局限于肝 无肝外转移病灶且 全身治疗效果好的患者 ; 要综合考虑各种治疗方 式, 包括手术 立体定位放疗 肝内灌注化疗或其 他治疗方式有文献报道,9 例乳腺癌肝转移患 者接受肝转移灶切除术, 中位随访 6 个月, 从肝的 病灶切除开始计算, 患者的无病生存时间和总生 存时间分别为 9. 个月和. 个月 年 年 5 年生存率分别为 8.6% 6.% 和 8.5%, 提示外 科手术切除能延长此类患者的长期生存时间 [8] 9. 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液需要全身治疗联合或不联合局 部治疗胸腔积液的患者必须进行胸腔穿刺来明 确诊断, 有症状的患者建议接受胸腔积液引流 恶性胸腔积液患者虽然可以考虑接受胸腔灌注药 物治疗, 包括顺铂 博来霉素 生物调节剂等 ; 但 其最佳治疗方式仍有待临床试验的进一步探索 9. 胸壁和区域淋巴结复发 9.. 手术治疗 胸壁转移或区域淋巴结复发的 患者很可能同时存在远处转移, 因此, 要接受包括 胸部 腹部和骨骼检查在内的全面分期检查当 评估结果提示手术风险小且可行时, 此类患者可 接受手术治疗 9.. 放射治疗 复发区域未经放疗的患者可接 受局部区域的放疗复发区域做过放疗的患者, 胸壁复发区域的再次放疗仅适用于个别患者 9.. 药物治疗 针对仅局部复发而无远处转移的

10 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 患者, 在局部手术联合或不联合放疗治疗后, 建议行 化疗 内分泌治疗和 ( 或 ) 抗 HER 治疗的全身治疗 在首次出现局部复发的患者中, 激素受体阴 性患者进行全身化疗可以改善预后, 激素受体阳 性患者进行内分泌治疗可以改善预后 全身治疗方式的选择应根据肿瘤生物学特 征 既往治疗情况 无病生存时间和患者自身因素 ( 如伴随疾病和患者意愿等 ) 来决定 9.. 姑息治疗 对不能进行根治性局部治疗的 患者, 姑息性的全身治疗应遵循转移性乳腺癌的治 疗原则这些患者也可接受姑息性的局部治疗 9. 骨转移 9.. 药物治疗 有骨转移的转移性乳腺癌患者 应在全身治疗中常规联合使用骨改良药物 ( 如双 膦酸盐 地诺单抗 ) [85] 9.. 手术或放疗 当骨转移灶引发患者持续的 或固定部位的疼痛时, 需进行影像学检查以明确 病理性骨折的发生情况 ( 将要发生或已发生 ) 如 果病理性骨折位于长骨, 可予以外科固定及后续 放疗, 并需要进行整形外科的评估如疼痛部位 没有明确的骨折风险, 可进行放射治疗 9.5 脑转移 9.5. 脊髓压迫的处理 脊髓压迫属于肿瘤急 症, 如出现相应的神经系统症状及体征时, 应立即 检查并进行处理医生应对可能受压的部位及邻 近部位进行充分的影像学检查, 推荐采用 MRI 检 查一旦出现脊髓压迫, 需要急诊外科 ( 神经外科 或整形外科 ) 评估是否予以外科减压 ; 如不能实施 减压 / 固定术, 可予以急诊放疗或椎体成形术 9.5. 某些特殊情况的处理 对孤立的或数目有 限的 有切除可能的脑转移灶, 可进行外科切除或 放射治疗, 对某些不可切除的脑转移也可进行放 射治疗 9.5. 局部治疗的选择 HER 阳性脑转移的转 移性乳腺癌患者的生存时间可长达几年, 应避免 治疗所致的长期毒性作用在合适的情况下 ( 如 脑转移灶的数目较少 ), 不良反应较小的局部治疗 ( 如立体定向放疗 ) 相对于全脑放疗可作为首选 9.5. 脑转移的发生情况 转移性乳腺癌患者脑 转移总的发生率为 5%~6%, 且不同亚型间的发 生率不同, 三阴性乳腺癌和 HER 阳性乳腺癌脑 转移的发生率较高 [86] 脑转移的主要治疗原则 乳腺癌脑转移药 物治疗的效果有限, 主要依靠放射治疗及外科治 [86] 疗一部 HER 阳性乳腺癌脑转移治疗指南推荐的 主要原则包括 : 预后良好且仅有单个病灶的脑转 移患者, 可根据转移灶的大小 手术切除的可行性 和有无症状, 选择下述 5 种方式进行治疗 : 局部手 术联合术后放射治疗 ; 立体定向放射治疗 (stereotactic radiosurgery,srs); 全脑放射治疗 (whole brain radiotherapy,wbrt), 联合或不联合 SRS; 分 次立体定向放射治疗 (fractionated stereotactic radiotherapy,fsrt);srs, 联合或不联合 WBRT 治疗后, 推荐每 ~ 个月进行 次脑部 MRI 检查 以监测脑转移情况 预后良好且转移灶数目有 限 (~ 个 ) 的患者, 治疗选择包括 : 有症状且较大 病灶的手术治疗联合术后放疗, 对其他较小的病 灶则行 SRS;WBRT, 联合或不联合 SRS;SRS, 联 合或不联合 WBRT, 对直径 >~ cm 的病灶行 FSRT; 对直径 <~ cm 的病灶行局部切除联合 术后放疗具体治疗的选择取决于转移灶可否切 除和有无症状 存在弥漫性病灶或广泛转移但 预后相对较好的患者, 以及有症状的软脑膜转移 患者, 可采用 WBRT 预后较差的患者, 指南建 议采用 WBRT 最佳支持治疗和 ( 或 ) 姑息治疗 支持治疗和姑息治疗 专业的支持治疗和姑息治疗, 特别是控制症 状的治疗, 在进展期癌症的治疗中发挥至关重要的 作用该领域主要关注的是有效的镇痛治疗, 包 括使用足量的吗啡疼痛治疗药物, 如吗啡及其 具有较高性价比的衍生物, 对肿瘤相关症状的控 制十分重要 致谢 : 本共识指南得到了北京阳光长城肿瘤项目 北京大学的支持, 也得到了 ABC 委员的支持 在这里, 我们还感谢在指南撰写和推广之初 就亲力亲为地参与和给予指导的孙燕院士 沈镇 宙教授 张嘉庆教授, 以及北京大学常务副校长柯 杨教授和北京大学肿瘤医院院长季加孚教授的支 持和指导 ; 同时感谢在指南撰写和发表过程中邵 志敏教授和徐兵河教授的支持 ; 以及在本指南更 新时与甄志成 李想 周行 赖明龙的讨论, 在推 广 完善过程中得到徐曼杰 杨晓炜 黄皓宇 宜 乐 芮晓 陈一龙 郭敏 是豪 梅凌 王前的支持 ; 并感谢北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科医师在资 料整理过程中所做的辛勤工作

11 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 参考文献 []Khodari W, Sedrati A, Naisse I, et al. Impact of loco-regional multidisciplinary team meetings[j]. J Oncol Pract, treatment on metastatic breast cancer outcome: a review[j]. Crit Rev Oncol Hematol,, 87(): []Kennecke H, Yerushalmi R, Woods R, et al. Metastatic behavior of breast cancer subtypes[j]. J Clin Oncol,, 8(): []Berman AT, Thukral AD, Hwang WT, et al. Incidence and patterns of distant metastases for patients with earlystage breast cancer after breast conservation treatment [J]. Clin Breast Cancer,, (): []Bonotto M, Gerratana L, Poletto E, et al. Measures of outcome in metastatic breast cancer: insights from a realworld scenario[j]. Oncologist,, 9(6): [5]Dawood S, Broglio K, Buzdar AU, et al. Prognosis of, 6(6): 9-. []Ueno NT, Ito TD, Grigsby RK, et al. ABC conceptual model of effective multidisciplinary cancer care[j]. Nat Rev Clin Oncol,, 7(9): [5]Blumenthal GM, Scher NS, Cortazar P, et al. First FDA approval of dual anti- HER regimen: pertuzumab in combination with trastuzumab and docetaxel for HER- positive metastatic breast cancer[j]. Clin Cancer Res,, 9(8): [6]Verma S, Miles D, Gianni L, et al. Trastuzumab emtansine for HER- positive advanced breast cancer[j]. N Engl J Med,, 67(9): [7]Baselga J, Campone M, Piccart M, et al. Everolimus in women with metastatic breast cancer by HER status postmenopausal hormone- receptor- positive advanced and trastuzumab treatment: an institutional- based review [J]. J Clin Oncol,, 8(): [6]Gerratana L, Fanotto V, Bonotto M, et al. Pattern of metastasis and outcome in patients with breast cancer[j]. Clin Exp Metastasis, 5, (): 5-. [7]Lee SJ, Park S, Ahn HK, et al. Implications of bone-only metastases in breast cancer: favorable preference with excellent outcomes of hormone receptor positive breast cancer[j]. Cancer Res Treat,, (): [8] 李惠平, Rugo HS, 张瑾, 等. 首届中国进展期乳腺癌共识指南 ( 草案 )[J]. 癌症进展,, (6): [9]Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. ESO-ESMO nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC)[J]. Breast,, (5): []Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. ESO-ESMO nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC) [J]. Ann Oncol,, 5(): []National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer,, Version [DB/OL]. Fort Washington PA: National Comprehensive Cancer Network,. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. [] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 ( 版 )[J]. 中国癌症杂志,, (8): []Chirgwin J, Craike M, Gray C, et al. Does multidisciplinary breast cancer[j]. N Engl J Med,, 66(6): [8]Finn RS, Crown JP, Lang I, et al. The cyclin-dependent kinase /6 inhibitor palbociclib in combination with letrozole versus letrozole alone as first- line treatment of oestrogen receptor- positive, HER- negative, advanced breast cancer (PALOMA- /TRIO- 8): a randomised phase study[j]. Lancet Oncol, 5, 6(): 5-5. [9]Del Conte G, Sessa C, von Moos R, et al. Phase I study of olaparib in combination with liposomal doxorubicin in patients with advanced solid tumours[j]. Br J Cancer,, (): []Kaufman B, Shapira- Frommer R, Schmultzler RK, et al. Olaparib monotherapy in patients with advanced cancer and a germline BRCA/ mutation[j]. J Clin Oncol, 5, (): -5. []D'Agostino RB Sr. Changing end points in breast- cancer drug approval--the Avastin story[j]. N Engl J Med,, 65(): e. []Bruner DW, Movsas B, Basch E. Capturing the patient perspective: patient- reported outcomes as clinical trial endpoints[j]. Am Soc Clin Oncol Educ Book, : 9-. []Rakha EA, Starczynski J, Lee AH, et al. The updated ASCO/CAP guideline recommendations for HER testing in the management of invasive breast cancer: a critical review of their implications for routine practice[j]. Histopathology,, 6(5): care enhance the management of advanced []Wong H, Leung R, Kwong A, et al. Integrating molecu- breast cancer: evaluation of advanced breast cancer lar mechanisms and clinical evidence in the manage-

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14 6 monotherapy after trastuzumab- based treatment and subsequent reintroduction of trastuzumab: activity and tolerability in patients with advanced human epidermal growth factor receptor - positive breast cancer[j]. J Clin Oncol,, (): [67]Blackwell KL, Miles D, Gianni L, et al. Primary results from EMILIA, a phase III study of trastuzumab emtansine (T-DM) versus capecitabine (X) and lapatinib (L) in HER-positive locally advanced or metastatic breast cancer (MBC) previously treated with trastuzumab (T) and a taxane[j]. J Clin Oncol,, (5 Suppl): Abstr LBA. [68] 余峰, 张霄蓓, 张晟, 等. 三阴性乳腺癌复发特征及危险因素分析 [J]. 中华医学杂志,, 9(8): 8-8. [69]Byrski T, Huzarski T, Dent R, et al. Pathologic complete response to neoadjuvant cisplatin in BRCA-positive breast cancer patients[j]. Breast Cancer Res Treat,., 7(), -5. [7] 袁芃, 徐兵河, 王佳玉, 等. 多西他赛联合卡铂方案与表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛方案辅助治疗三阴性乳腺癌 Ⅲ 期临床研究的安全性 [J]. 中华肿瘤杂志,, (6): [7] 陈灿铭, 沈坤炜, 柳光宇, 等. 长春瑞滨和表阿霉素联合新辅助化疗方案治疗局部晚期乳腺癌的临床研究 [J]. 中华外科杂志, 6, (): [7]Martín M, Ruiz A, Muñoz M, et al. Gemcitabine plus vinorelbine versus vinorelbine monotherapy in patients with metastatic breast cancer previously treated with anthracyclines and taxanes: final results of the phase III Spanish Breast Cancer Research Group (GEICAM) trial[j]. Lancet Oncol, 7, 8(): 9-5. [7]Bajetta E, Procopio G, Celio L, et al. Safety and efficacy of two different doses of capecitabine in the treatment of advanced breast cancer in older women[j]. J Clin Oncol, 5, (): [7] 洪熠, 陈心华, 李娜妮, 等. 白蛋白结合型紫杉醇治疗转移性乳腺癌的临床疗效与安全性观察 [J]. 中国肿瘤临床,, 9(6): 5-5. [75] 梁旭, 李惠平, 邸立军, 等. 白蛋白结合型紫杉醇治疗晚期难治性乳腺癌的疗效及安全性分析 [J]. 中国癌症杂志,, (): [76]Gennari A, Stockler M, Puntoni M, et al. Duration of chemotherapy for metastatic breast cancer: a systematic review and meta- analysis of randomized clinical trials [J]. J Clin Oncol,, 9(6): -9. 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 [77]Liang X, Di L, Song G, et al. Capecitabine maintenance therapy for XT chemotherapy- sensitive patients with metastatic triple- negative breast cancer[j]. Chin J Cancer Res,, 6(5): [78]Sledge GW, Neuberg D, Bernardo P, et al. Phase III trial of doxorubicin, paclitaxel, and the combination of doxorubicin and paclitaxel as front- line chemotherapy for metastatic breast cancer: an intergroup trial (E9) [J]. J Clin Oncol,, (): [79]Dear RF, McGeechan K, Jenkins MC, et al. Combination versus sequential single agent chemotherapy for metastatic breast cancer[j]. Cochrane Database Syst Rev,, : CD879. [8]Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer[j]. N Engl J Med, 7, 57(6): [8]Miles DW, Chan A, Dirix LY, et al. Phase III study of bevacizumab plus docetaxel compared with placebo plus docetaxel for the first-line treatment of human epidermal growth factor receptor - negative metastatic breast cancer[j]. J Clin Oncol,, 8(): 9-7. [8]Robert NJ, Diéras V, Glaspy J, et al. RIBBON-: randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab for first- line treatment of human epidermal growth factor receptor - negative, locally recurrent or metastatic breast cancer[j]. J Clin Oncol,, 9(): 5-6. [8]Valachis A, Polyzos NP, Patsopoulos NA, et al, Bevacizumab in metastatic breast cancer: a meta- analysis of randomized controlled trials[j]. Breast Cancer Res Treat,, (): -7. [8]Kostov DV, Kobakov GL, Yankov DV. Prognostic factors related to surgical outcome of liver metastases of breast cancer[j]. J Breast Cancer,, 6(): 8-9. [85] 江泽飞, 陈佳艺, 牛晓辉, 等. 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 ( 版 )[J]. 中华医学杂志, 5, 95(): -7. [86]Ramakrishna N, Temin S, Chandarlapaty S, et al. Recommendations on disease management for patients with advanced human epidermal growth factor receptor - positive breast cancer and brain metastases: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline[j]. J Clin Oncol,, (9): -8. ( 收稿日期 :5--)

15 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 7 附 证据等级 推荐等级 / 描述 获准 / 风险 ( 及负担 ) 比 方法学的质量及证据 含义 A/ 强烈推荐, 高级证据 获益明显大于风险及负担, 反之亦然 无重要限制的随机对照临床试验, 或来自观察性研究的非常明确的证据 强烈推荐, 在多数情况下适用于多数患者 B/ 强烈推荐, 中级证据 获益明显大于风险及负担, 反之亦然 存在重要局限的随机对照临床试验 ( 结果不一致, 方法学有缺陷, 非直接或不准确 ), 或来自观察性研究的非常强的证据 强烈推荐, 在多数情况下适用于多数患者 C/ 强烈推荐, 低级证据 获益明显大于风险及负担, 反之亦然 观察性研究或病例报告 强烈推荐, 但当获得更高级别证据时可能改变 A/ 较弱推荐, 高级证据 获益与风险及负担比基本平衡 无重要限制的随机对照临床试验, 或来自观察性研究的非常明确的证据 较弱推荐, 应综合考虑环境 患者及社会价值等多方面因素 B/ 较弱推荐, 中级证据 获益与风险及负担比基本平衡 存在重要局限的随机对照临床试验 ( 结果不一致, 方法学有缺陷, 非直接或不准确 ), 或来自观察性研究的非常强的证据 较弱推荐, 应综合考虑环境 患者及社会价值等多方面因素 C/ 较弱推荐, 低级证据 获益与风险及负担比基本平衡 观察性研究或病例报告 极弱推荐, 其他备选方案也是合理选择 附 乳腺内科患者不良反应评价表 姓名方案 全身症状 性别周期数. 乏力 ( 嗜睡 不适 虚弱 ) 病案号 日期 无 轻度乏力 中度乏力, 影响一些日常活动的进行 重度乏力, 妨碍日常生活 活动, 大部分时间卧床 致残. 出汗 ( 盗汗 ) 无 轻度, 偶尔 经常, 大汗淋漓. 失眠 ( 请排除因疼痛或其他症状影响睡眠的情况 ) 无 偶尔难以入睡, 不影响功能 难以入睡, 影响功能, 但不妨碍日常生活 活动 经常难以入睡, 妨碍日常生活 活动. 体重下降 无 5%~%, 不需治疗 %~%, 需营养支持 % 鼻饲或胃肠外营养 胃肠道反应. 厌食 无 食欲缺乏, 进食量与饮食习惯同前 进食量下降, 进食习惯改变, 但无明显的体重下降 明显的体重下降, 营养不良, 需口服或静脉营养支持. 接受治疗后食欲缺乏的时间 无食欲缺乏 持续时间不超过 天 持续时间不超过 周 持续时间约 ~ 周 持续时间在 周以上. 吞咽困难 无 有, 但能正常进食 干硬食物需用水送服, 能进软流食 仅能进流食 不能进食. 黏膜炎 / 口腔炎 无 黏膜充血, 但可正常进食

16 8 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 黏膜溃疡, 但能进食与吞咽较软的食物 影响进食, 有黏膜出血 5. 胃部灼烧 轻度 中度 重度 6. 味觉改变 无 有, 但不影响进食 影响进食, 有恶心味觉 有味觉丧失 7. 恶心 呕吐 无 恶心 无呕吐 小时内呕吐 次 小时内呕吐 ~5 次 小时内呕吐 6 次以上, 需静脉输液 持续时间小于 天 持续时间小于 周 持续时间大于 周 8. 腹胀 无 有症状, 但不影响排便 有症状, 影响进食与排便 9. 便秘 无 偶尔, 偶尔需饮食调节 缓泻剂或通便药 持久性, 需长期用缓泻剂或通便药 需手工疏通的顽固性便秘. 腹泻 无 与平日相比, 大便增加次数 < 次 / 天 与平日相比, 大便次数增加 ~6 次 / 天 与平日比, 大便次数增加 7 次 / 天, 失禁 持续时间 < 天 持续时间 < 天 持续时间 < 天 持续时间 > 周 不需用止泻药物 需用止泻药物 皮肤. 皮肤干燥 无 症状不影响日常生活活动 妨碍日常生活活动. 潮红 无 有. 毛发脱落 / 秃顶 无 轻度或斑片状 完全. 色素沉着 无 轻度或局部 显著或全身 5. 色素减退 无 轻度或局部 显著或全身 6. 指甲改变 无 脱色起嵴 ( 钥匙甲 ) 孔蚀 失去部分或全部指甲或甲床疼痛 影响日常生活 活动 7. 瘙痒 无 轻度或局部 强烈或广泛 强烈或广泛, 且妨碍日常生活 活动 8. 皮疹 / 手足综合征 无 无症状的斑疹 丘疹 红斑 无痛性, 无液体渗出 伴瘙痒或疼痛, 局部脱皮, 脱屑, 大水疱, 出血, 水肿,<5% 体表面的其他皮损, 不影响功能 严重的 全身的 >5% 体表面积的脱皮, 疼痛, 影响功能 其他. 肌肉关节酸痛 无力 关节炎 无 轻度疼痛, 不影响功能 疼痛明显, 影响功能与日常生活

17 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 9. 疼痛 ( 代表无痛,7 以上的疼痛影响睡眠, 代表所能想象的 无法忍受的疼痛 ) 神经毒性 ( 肢端麻木 疼痛 感觉异常 ) 无 化疗期间存在, 下个周期化疗前缓解 下个周期化疗前不能缓解 停药后仍持续存在. 接受治疗后是否有症状改善 有改善 同前无改变 较前恶化 5. 其他 附 生活质量评价表 (FACT-B 第 版 ) 以下是一些与您患有同样疾病的人所认为重要的陈述请在每行圈选或标出一个数字来表明适用 于您过去 7 天情况的回答 生理状况 一点也不 有一点 有些 相当 非常 GP 我精神不好 GP 我感到恶心 GP 因为我身体不好, 我满足家庭的需要有困难 GP 我感到疼痛 GP5 治疗的不良反应使我感到烦恼 GP6 我觉得病了 GP7 我因病被迫要卧床休息 社会 / 家庭状况 一点也不 有一点 有些 相当 非常 GS 我和朋友们很亲近 GS 我在感情上得到家人的支持 GS 我得到朋友的支持 GS 我的家人已能正视我患病这一事实 GS5 我满意家人间对我疾病的沟通方式 GS6 我与自己的配偶 ( 或给我的主要支持人 ) 很亲近 Q 不管你近期的性生活的程度, 请回答下面的问题如果你不愿回答, 请 在这里注明, 然后回答下一组问题 GP7 我对自己的性生活感到满意 情感状况 一点也不 有一点 有些 相当 非常 GE 我感到悲伤 GE 我满意自己处理疾病的方式 GE 在与疾病的抗争中, 我越来越感到失望 GE 我感到紧张 GE5 我担心我可能会去世 GE6 我担心自己的病情会恶化

18 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 功能状况 一点也不 有一点 有些 相当 非常 GF 我能够工作 ( 包括在家里工作 ) GF 我的工作 ( 包括在家的工作 ) 令我有成就感 GF 我能够享受生活 GF 我已能面对自己的疾病 GF5 我睡得很好 GF6 我在享受我常做的娱乐活动 GF7 我对现在的生活质量感到满意 附加关注 一点也不 有一点 有些 相当 非常 B 我一直感到呼吸急促 B 我在意自己的衣着 B 我的一只胳膊或两只胳膊发肿, 或一碰就疼 B 我感到自己在性方面有吸引力 B5 脱发使我烦恼 B6 我担心家里其他人有一天会得和我一样的病 B7 我担心紧张对我的疾病造成影响 B8 体重的变化使我烦恼 B9 我能够感到自己像个女人 P 我身体的某些部位感到疼痛 ( 由北京肿瘤医院郭奕强提供 ) 附 转移性乳腺癌监测原则 PRINCIPLES OF MONITORING METASTATIC DISEASE Suggested Intervals of follow-up for patients with metastatic disease Baseline prior to new therapy Chemotherapy Endocrine therapy Restaging if concern for progression of disease Symptom assesment Prior to each cycle Every - months Physical examination Prior to each cycle Every - months Performance status Prior to each cycle Every - months Weight Prior to each cycle Every - months LFTs,CBC Prior to each cycle Every - months CT scan Chest/abd/pelvis Every - cycles Every -6 months Bone scan Every cycles Every -6 months PET/CT Optional Unknown Unknown Optional Tumor Markers Optional Optional Optional Optional 注 : In patients who have long-term stable disease,the frequency of monitoring can be reduced. Carlson RW, Allred C, Anderson BO, et al. Metastatic Breast Cancer, Version. [J]. J Natl Compr Canc Netw,, (7): 8-89.

19 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 附 5 实体瘤的疗效评价标准 (RECIST) 版本. ( 参考 Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version.)[j]. Eur J Cancer, 9, 5(): 8-7.) 基线病灶分类 可测量病灶 至少有一条可以精确测量径线的病灶 根据 CT 或 MRI 评价, 病灶最长直径至少为 个层厚 mm( 层厚 5~8 mm) 根据胸部 X 线评价, 病灶最长直径至少 mm 根据测径器评价, 最长直径 mm 的浅表性 病灶 根据 CT 评价, 恶性肿瘤淋巴结短轴 5 mm 注 : 恶性肿瘤淋巴结用最短轴作为直径, 其他 可测量病灶用最长轴 不可测量病灶 不可测量病灶包括小病灶 ( 包括短轴在 ~.9 mm 的淋巴结 ) 和真正无法测量的病灶, 如胸 腔或心包积液 腹腔积液 炎性乳腺疾病 软脑膜 病 累及皮肤或肺的淋巴管炎, 测径器不能准确测 量的临床病灶, 体检发现的腹部肿块, 重现影像技 术无法测量的病灶 骨病 : 骨病为不可测量的疾病, 除软组织成分 可采用 CT 或 MRI 评价外, 并且符合基线时可评 价的定义 既往局部治疗 : 既往放疗病灶 ( 或其他局部治 疗的病灶 ) 为不可测量病灶, 除非治疗完成后进展 特殊情况 囊性病灶 : 单纯囊肿不应视为恶性病灶, 也不 应记录为靶病灶或非靶病灶目前认为是囊性转 移的囊性病灶是可测量病灶, 如果符合上述特定 定义, 还出现了非囊性病灶, 那么这些病灶将作为 靶病灶 小结节 : 短轴 < mm 的结节被视为正常, 不 应记录或按照可测量或不可测量病灶分类 治疗评价记录 在基线时必须评价所有部位疾病基线评价 应尽量在接近试验开始前进行对于充分的基线 评价, 治疗前 8 天内必须进行所有要求的扫描, 所有疾病必须正确记录如果基线评价不充分, 以后的状况通常为不确定 靶病灶 基线时可测量病灶不只 个时, 所有可测量 病灶 ( 具有代表性的病灶, 最多 5 个, 每器官最多 个 ) 应视为基线靶病灶根据大小 ( 最长病灶 ) 和 适合性选择靶病灶准确重复测量记录每个病灶 的最长直径, 除外病理学淋巴结 ( 应记录短轴 ) 基线时所有靶病灶直径 ( 非结节病灶的最长径, 结 节病灶的最短轴 ) 的总和是试验中进行评价比较 的基础 若两个病灶融合, 就测量融合的肿块如果 靶病灶分裂, 则使用各部分的总和 应继续记录变小的靶病灶的测量结果如果 靶病灶变得太小而不能测量, 如认为病灶已消失 则记录为 mm; 反之应记录为默认值 5 mm 注 : 结节性病灶缩小至 < mm( 正常 ), 仍应 记录实际测量结果 非靶病灶 所有不可测量的疾病均为非靶病灶所有未 鉴别为靶病灶的可测量病灶也纳入非病灶疾病 不需要进行测量, 但是评价以 无 不确定 有 / 未 增大 增大 表示 个器官的多发性非靶病灶在 病例报告表上记录为一项 ( 例如, 多发性骨盆淋 巴结增大 或 多发性肝转移 ) 客观缓解状态评价 ( 表 和表 ) 疾病部位评价必须采用与基线相同的方法, 包括一致进行增强和及时的扫描如需变化, 必 须与放射学医生讨论该病例以明确是否可能用替 代法如不能, 以后的客观状况为不明确 靶病灶 完全缓解 (CR): 除结节性疾病外, 所有靶病 灶完全消失所有靶结节须缩小至正常大小 ( 短 轴 < mm) 所有靶病灶均须评价 部分缓解 (PR): 所有可测量靶病灶的直径总 和低于基线 % 靶结节总和使用短径, 而所有 其他靶病灶的总和使用最长直径所有靶病灶均 须评价 稳定 (SD): 不符合 CR PR 或疾病进展的情 况所有靶病灶均须评价仅在总增大相对于谷 值 <% 的罕见病例,PR 后可获得稳定, 但尚未 达到以前记录缩小 % 的水平 疾病进展 (PD): 可测量靶病灶的直径总和

20 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 表 靶病灶 (+/- 非靶病灶 ) 患者客观缓解状态评价 靶病灶 CR CR CR PR SD 不确定或缺失 PD 任何 任何 增大 %, 超过观察到的最小总和 ( 超过基线, 如 治疗期间未观察到总和降低 ), 最小绝对值升高 5 mm 不确定未记录进展, 且 : 个或以上可测 量的靶病灶未评价 ; 或所用评价方法与基线不 一致 ; 或 个或以上靶病灶不能准确测量 ( 例 如, 看不清除, 除非由于太小而不能测量 ); 或 个或以上靶病灶被切除或辐射, 且未复发或增大 非靶病灶 非靶病灶 CR 非 CR/ 非 PD 不确定或缺失 非 CR/ 非 PD, 不确定, 或缺失 非 CR/ 非 PD, 不确定, 或缺失 非 PD 任何 PD 任何 CR: 所有非靶病灶消失或肿瘤标志物水平正 常所有淋巴结大小必须 正常 ( 短轴 < mm) 非 CR/ 非 PD: 任何非靶病灶持续存在和 ( 或 ) 肿瘤标志物水平高于正常上限 新病灶 PD: 已有病灶明确进展通常, 总体肿瘤负 荷须增大到足以停止治疗靶病灶 SD 或 PR 时, 无 无 无 无 无 无 有或无 有或无 有 客观状态 CR PR PR PR 稳定 不确定 PD PD PD 罕见由于非靶病灶明确增大的进展 不明确 : 未测量进展, 个或以上非靶病灶部 位未评价或评价方法与基线所用方法不一致 新病灶 出现任何明确的新发恶性肿瘤病灶都表明 PD 如果新病灶不明确, 例如, 体积较小, 进一步 评价会明确病因如果重复评价明确病灶, 那么 应在首次评价日期记录进展在以前未扫描区发 现的病灶被认为是新病灶 注 : 如果明确 CR 取决于体积减小但未完全消 失的残留病灶, 建议活检或细针抽吸残留病灶进 行研究如未发现疾病, 主观状况记录为 CR 如果明确进展可能取决于坏死增大的病灶, 那么病灶应活检或细针抽吸以明确状态 无疾病进展的客观证据, 需要终止治疗的患 者, 在肿瘤评价病例报告表 (CRF) 上不应报告为 PD 这一情况应在治疗结束 CRF 上标明为由于 健康状况总体恶化停止治疗即使在停止治疗后 也应尽量记录客观进展 表 非 - 靶疾病 CR 非 CR/ 非 PD 不确定 明确进展 任何 仅有非靶病灶的患者客观缓解状态评价 新病灶 无 无 无 有或无 有 客观状态 CR 非 CR/ 非 PD 不确定 PD PD 附 6 进展期乳腺癌常用化疗方案 ( 参考 年美国的 NCCN 乳腺癌指南 第 版 ) 单药化疗方案 蒽环类 表柔比星 :6~9 mg/m,iv, 第 天, 天为 个 周期 吡柔比星 :6~75 mg/m,iv, 第 天, 天为 个 周期 脂质体表柔比星 :5 mg/m,iv, 第 天,8 天为 个周期 紫杉类 紫杉醇 :75 mg/m,iv, 第 天, 天为 个周期 或紫杉醇 :8 mg/m,iv,qw 多西他赛 :6~ mg/m,iv, 第 天, 天为 个 周期 白蛋白结合紫杉醇 :~5 mg/m,iv, 第 8 5 天,8 天为 个周期 卡培他滨 :~5 mg/m,po,bid, 第 ~ 天, 天为 个周期

21 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 吉西他滨 :8~ mg/m,iv, 第 8 5 天,8 天为 个周期 长春瑞滨 :5 mg/m,iv, 第 8 天, 天为 个周期 卡铂 :AUC=5,iv, 第 天,-8 天为 个周期 顺铂 :75 mg/m,iv, 第 天, 天为 个周期 联合化疗方案 TX 方案 多西他赛 :75 mg/m,iv, 第 天 卡培他滨 :95 mg/m,po,bid, 第 ~ 天, 天为 个周期 TG 方案 紫杉醇 :75 mg/m,iv, 第 天 ; 或 8 mg/m,iv, 第 8 天 吉西他滨 : mg/m,iv, 第 8 天, 天为 个 周期 NX 方案 长春瑞滨 :5 mg/m,iv, 第 8 天 卡培他滨 :95 mg/m,po,bid, 第 ~ 天, 天为 个周期 EC 方案 ( 进展期乳腺癌剂量 ) 表柔比星 :75 mg/m,iv, 第 天 环磷酰胺 :6 mg/m,iv, 第 天, 天为 个周期 紫杉醇联合贝伐珠单抗方案 紫杉醇 :8 mg/m,iv, 第 8 5 天 贝伐珠单抗 :7.5~ mg/kg, 第 5 天,8 天为 个周期 HER 阳性患者的曲妥珠单抗治疗 曲妥珠单抗 : 首次剂量 mg/kg, 之后为 mg/kg, 每周 次 ; 或首次剂量 8 mg/kg, 之后 6 mg/kg, 每 周 次 联合化疗药物的用法同上述化疗用法 常见化疗方案的药物配置 EC 方案.9% NaCl ml,ivgtt 5% Glucose 5 ml + 还原型谷胱苷肽. g,ivgtt.9% NaCl ml + 托烷司琼 mg,ivgtt, 化疗前 分钟 地塞米松 :5~ mg,iv, 化疗前 分钟.9% NaCl 5 ml + 环磷酰胺 6 mg/m,ivgtt 5% Glucose ml + 表柔比星 75~9 mg/m, TX 方案 ivgtt, 天或分 天 ( 视患者情况 ) 地塞米松 :7.5 mg,po,qh[ 化疗前 日, 化疗当 日, 化疗第 日 ( 可选 )] 5% Glucose 5 ml + 还原型谷胱苷肽. g,ivgtt.9% NaCl ml,ivgtt.9% NaCl ml + 托烷司琼 mg,ivgtt, 化疗前 分钟.9% NaCl 5 ml + 多西他赛 75 mg/m,ivgtt,h.9% NaCl ml + 泮托拉唑 6 mg,ivgtt 卡培他滨 : mg/m,bid, 服 周 维生素 B 6:6 mg,tid, 服 周 TG 方案 艾司唑仑 : mg,po,am 地塞米松 : mg,iv, 化疗前 分钟 ( 第一周 am,6 am 各口服地塞米松 7.5 mg) 5% Glucose 5 ml + 还原型谷胱苷肽. g,ivgtt.9 NaCl ml + 磷酸肌酸. g,ivgtt 西咪替丁 :. g,iv, 化疗前 分钟 苯海拉明 : mg,im, 化疗前 分钟.9% NaCl ml,ivgtt.9% NaCl ml + 托烷司琼 mg,ivgtt, 化疗前 分钟.9% NaCl 5 ml + 紫杉醇 8 mg/m,ivgtt, h, 第 8 天 ; 或.9% NaCl 5 ml + 紫杉醇 75 mg/ m,ivgtt, h, 第 天 注 : 紫杉醇输注前 min, min, 5 min, min, 6 min, h, h 监测血压, 心率.9% NaCl ml + 吉西他滨 mg/m,ivgtt, 分钟, 第 8 天.9% NaCl ml + 泮托拉唑 6 mg,ivgtt NX 方案 5% Glucose 5 ml + 还原型谷胱苷肽. g,ivgtt.9 NaCl ml + 磷酸肌酸. g,ivgtt.9% NaCl ml,ivgtt.9% NaCl ml + 托烷司琼 mg,ivgtt, 化疗前 分钟.9% NaCl ml + 长春瑞滨 5 mg/m,ivgtt, 大于 5 分钟.9% NaCl ml + 泮托拉唑 6 mg,ivgtt 卡培他滨 : mg/m,po,bid, 服 周 维生素 B 6:6 mg,po,tid, 服 周 ( 由北京肿瘤医院严颖整理 )

22 癌症进展 5 年 5 月第 卷第 期 附 7 进展期乳腺癌常用靶向治疗药物不良反应的防治 [] 曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 () 曲妥珠单抗联合化疗药物尤其是蒽环类 化疗药物会增加心肌损害, 严重者会发生心力衰 竭因此, 复发转移性乳腺癌患者不推荐使用曲 妥珠单抗联合蒽环类化疗 () 尽管临床研究发现心脏毒性事件的发生 率不高, 且多数可以恢复, 但应该注意的是 : 临床 研究者选取的病例是化疗后经过心脏功能安全筛 选的所以, 临床实践中要对患者的既往史 体格 检查 心电图 超声心动图的 LVEF 基线评估后再 开始应用曲妥珠单抗, 使用期间应该每 个月监 测心功能若患者存在无症状性心功能不全, 监 测频率应更高 ( 如每 6~8 周 次 ) () 当出现 LVEF 较治疗前绝对数值下降 6%, 或 LVEF 低于该检测中心正常范围并且 LVEF 较治疗前绝对数值下降 % 时, 应暂停曲 妥珠单抗治疗至少 周, 并每 周检测 次 LVEF; ~8 周内 LVEF 回升至正常范围, 或 LVEF 较治疗 前绝对数值下降 5%, 可恢复使用曲妥珠单抗 () 一旦 LVEF 持续下降超过 8 周, 或者 次 以上因心脏问题而中断曲妥珠单抗治疗, 应永久 停止使用曲妥珠单抗 [] 贝伐珠单抗不良反应防治原则 贝伐珠单抗治疗乳腺癌最常见的不良反应为 高血压和蛋白尿其他不良反应如血栓形成 伤 口愈合不良 出血 胃肠道穿孔等相对少见. 高血压的分级及处理 预防 : 排除未控制的高血压, 对于有高血压病史 的患者, 在开始贝伐珠单抗治疗之前, 应该对先前所 患有的高血压给予充分的控制 (<5/ mmhg) 监测 : 整个治疗期间监测血压并积极控制血 压, 医生应经常性地测量患者血压, 以便对患者的 高血压及其恶化情况进行监控 ; 终止治疗时仍然存 在高血压的, 应定期监测血压, 直到血压恢复正常 处理 : 见表. 蛋白尿的分级及处理 预防 : 在开始贝伐珠单抗治疗前检测 h 尿 蛋白 当尿蛋白 g/ h, 需推迟贝伐珠单抗 治疗, 直到尿蛋白恢复到 < g/ h, 再开始治疗 监测 : 在整个治疗期间, 对所有患者密切监 测蛋白尿, 有血压病史的患者发生蛋白尿的风险 加大, 应加强监测 在每次贝伐珠单抗给药前 8 h 内, 所有患者都应进行尿蛋白试纸检测, 对于 尿蛋白 + 的患者要进行 h 尿蛋白测定 患 者在终止贝伐单抗治疗后仍应每 个月检测一次 小时尿蛋白, 直到 小时尿蛋白 < g 处理 : 在出现蛋白尿后, 对贝伐单抗所进行的 剂量调整应遵照以下原则 : 尿蛋白 +~+ 或 h 尿蛋白 g: 按照计划继续贝伐珠单抗给 药 尿蛋白 + 或 h 尿蛋白 > g: 暂停本次 计划的贝伐珠单抗给药, 推迟贝伐珠单抗给药直 到 小时尿蛋白 g 如出现 级蛋白尿 ( 肾 病综合征 ), 则永久性停止贝伐珠单抗给药 参考文献 [] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. Her- 阳性乳腺癌 临床诊疗专家共识 [J]. 中国癌症杂志,, (): -8. []Hamilton EP, Blackwell KL. Safety of bevacizumab in patients with metastatic breast cancer[j]. Oncology,, 8(5-6): -5. 表 高血压的分级及处理 NCI-CTC 分级 临床表现及降压治疗 贝伐珠单抗剂量调整 级 级 级 级 无症状一过性的 (< 小时 ), 血压增高 > mmhg( 舒张压 ), 或以前血压处于正常范围, 但本次测量血压 >5/ mmhg 无需进行干预 反复或持续性 (> 小时 ) 或出现症状, 血压增高 > mmhg( 舒张压 ), 或以前血压处于正常范围, 但本次测量血压 >5/ mmhg 可以使用一种抗高血压药物进行治疗 需要一种以上抗高血压药物或比以前更高强度的治疗 危及生命 ( 例如, 高血压危象 ) 无需调整 暂停贝伐珠单抗, 一旦血压控制到 <5/ mmhg 后, 患者可继续接受贝伐珠单抗治疗 对于持续性或伴有症状的症状性高血压, 应暂停贝伐珠单抗治疗 ; 若高血压无法控制, 则应永久终止贝伐珠单抗治疗 若发生 级高血压, 则应永久终止贝伐珠单抗治疗

23 ONCOLGY PROGRESS, May 5, Vol., No. 5 附 8 顾问 ( 按姓氏笔画排序 ) 专家委员会名单 孙燕 沈镇宙 中国医学科学院肿瘤医院 复旦大学附属肿瘤医院 名誉主编 ( 按姓氏笔画排序 ) 主编 副主编 执笔人 委员 ( 按姓氏笔画排序 ) 张嘉庆邵志敏季加孚徐兵河李惠平 Hope s Rugo( 美国 ) 张瑾吴炅江泽飞宋尔卫刘荫华胡夕春刘健耿翠芝冯继锋李惠平 Mien-Chie Hung( 美国 ) 王永胜王殊王涛刘冬耕苏乌云李波杨俊兰佟仲生邸立军沈坤炜宋国红张清媛张频陈佳艺赵红梅袁芃唐金海黄醒荣 ( 新加坡 ) 姜晗昉腾月娥廖宁 北京大学人民医院复旦大学附属肿瘤医院北京肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院北京肿瘤医院美国加州大学旧金山分校天津肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院军事医学科学院 7 医院中山大学孙逸仙纪念医院北京大学第一医院复旦大学附属肿瘤医院福建省肿瘤医院河北医科大学第四医院江苏省肿瘤医院北京肿瘤医院美国德克萨斯大学 M.D. Anderson 癌症中心山东省肿瘤医院北京大学人民医院军事医学科学院 7 医院中山大学附属肿瘤医院内蒙古医学院附属医院北京医院解放军第 医院天津肿瘤医院北京肿瘤医院上海交通大学医学院附属瑞金医院北京肿瘤医院哈尔滨医科大学附属肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院上海交通大学医学院附属瑞金医院北京大学第三医院中国医学科学院肿瘤医院江苏省肿瘤医院新加坡派瑞格医疗和伊丽莎白医疗癌症中心北京肿瘤医院中国医科大学附属第一医院广东省人民医院