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1 消化系统疾病 ( 三 ) Diseases of the Digestive System 白求恩医学院病理学系 李 伟

2 病毒性肝炎 -- 基本病理变化 基本病变小结 变质渗出增生 变性胞浆疏松化 气球样变嗜酸性变坏死嗜酸性坏死溶解坏死点状坏死碎片状坏死桥接坏死大片坏死 渗出细胞 : LC MC 为主渗出部位 : 汇管区小叶内坏死区 间质反应性增生 Kupffer 细胞增生肥大成纤维细胞增生肝实质细胞再生小胆管增生

3 病毒性肝炎 临床病理类型 病原学 : 感染病毒类型 甲 乙 丙 丁 戊 庚 病理学 : 肝细胞变性坏死的程度, 纤维组织增生的程度, 网状支架及界板破坏的程度 临床 : 发病缓急和病情轻重

4 病毒性肝炎 临床病理类型 普通型 急性病毒性肝炎 急性普通型肝炎 ( 广泛变性, 点灶状坏死 ) 慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎 ( 点状坏死 ) 中度慢性肝炎 ( 中度碎片状坏死, 桥接坏死 ) 重度慢性肝炎 ( 重度的碎片状坏死, 大范围的桥接坏死 ) 重型病毒性肝炎 急性重型肝炎 ( 大片坏死 >2/3) 亚急性重型肝炎 ( 亚大片坏死 1/2, 结节再生 )

5 We are going to learning Viral hepatitis Alcoholic liver disease Liver cirrhosis Primary hepatic disease Liver carcinoma

6 肝硬化 (liver cirrhosis) 肝细胞变性坏死 纤维组织增生 肝细胞再生

7 肝硬化 (liver cirrhosis) 肝硬化不是一种特异性的疾病, 而是多种原因引起慢性肝损伤的晚期阶段 肝硬化时肝结构破坏累及整个肝脏, 其形态改变是不可逆的 形态特征为 : 纤维化 肝细胞结节状再生 ( 假小叶 )

8 肝硬化 (liver cirrhosis) 病因和发病机制 各种原因导致肝损伤病毒性肝炎慢性酒精中毒营养不良化学毒物损伤 肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生 肝小叶结构改变 假小叶 肝血液循环途径改变 肝变形 变硬 不可逆的形态改变 门静脉高压症 肝功能不全

9 肝硬化基本过程 (liver cirrhosis) 基本过程 肝细胞变性, 坏死和炎症 肝小叶内原有的网状支架塌陷 聚积 胶原化无细胞硬化 星形细胞增生, 转化, 产生胶原纤维, 早期纤维化 汇管区成纤维细胞增生, 产生胶原纤维 纤维相互连接, 分隔原有肝小叶 残余肝细胞结节状再生 病因消除 可恢复 肝硬化

10 肝硬化 (liver cirrhosis) 病因和发病机制 毒素 细胞因子 肝星状细胞转变为肌成纤维细胞样细胞产生胶原纤维 汇管区的成纤维细胞增生并分泌产生胶原纤维

11 病因和发病机制 肝硬化 (liver cirrhosis)

12 肝硬化 (liver cirrhosis) 分类 按病因分类 : 病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 隐源性 ( 肝硬化形成后, 有时不能确定原因 ) 按形态分类 : 小结节型 (φ<3mm) 大结节型 (φ>3mm) 大小结节混合型 不全分隔型 ( 早期肝硬化 ) ( 与病因关系不大, 且小结节型可转化成大小结节混合型 ) 综合分类 : 结合病因 临床特点及临床表现 -- 门脉性肝硬化 -- 坏死后性肝硬化 -- 胆汁性肝硬化

13 肝硬化 (liver cirrhosis) 分类 大结节性和大小结节混合型 门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 小结节型 胆汁性肝硬化

14 门脉性肝硬化 病理变化 肉眼 : 早中期体积正常或略大, 质地稍硬 ; 后期体积缩小, 重量减轻至 <1000g, 硬度增加, 表面及切面见弥漫性分布的小结节, 大小相近,< 1cm, 有纤维包绕, 可呈黄褐色 ( 脂肪变 ) 或黄绿色 ( 淤胆 ) ( 苦瓜皮样外观 )

15 门脉性肝硬化 切面 : 结节大小相近, 呈黄褐色 ( 脂变 ) 或黄绿 色 ( 淤胆 ); 纤维间隔薄, 厚薄均匀

16 门脉性肝硬化 肉眼 : 大小 重量 质地 颜色 表面和切面

17 门脉性肝硬化 酒精性肝硬化

18 门脉性肝硬化 镜下 正常肝小叶结构破坏, 被假小叶所取代假小叶 (pseudolobule) 假小叶是指由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团 假小叶中央静脉数目和位置异常, 可以缺如 偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区 假小叶内肝细胞索排列紊乱, 肝细胞可有变性 坏死及再生的肝细胞 假小叶的纤维间隔宽窄比较一致, 慢性炎细胞浸润, 可见小胆管增生及淤胆

19 门脉性肝硬化 假小叶

20 门脉性肝硬化

21 门脉性肝硬化 肉眼 : 早中期体积正常或略大, 质地稍硬 ; 后期体积缩小, 重量减轻至 <1000g, 硬度增加, 表面及切面见弥漫性分布的小结节, 大小相近,<1cm, 有纤维包绕, 可呈黄褐色 ( 脂肪变 ) 或黄绿色 ( 淤胆 ) 镜下 : 假小叶特点 假小叶中央静脉数目和位置异常, 可以缺如 偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区 假小叶内肝细胞索排列紊乱, 肝细胞可有变性 坏死 增生 包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致, 慢性炎细胞浸润, 可见小胆管增生及淤胆

22 坏死后性肝硬化 肉眼 : 肝脏体积缩小, 变硬, 以左叶为甚, 与门脉性肝硬化不同之处在肝脏变形明显, 结节大小悬殊, 最大结节直径可达 5~6cm, 切面纤维结缔组织间隔宽, 且厚薄不均

23 坏死后性肝硬化 坏死后性肝硬化 门脉性肝硬化

24 坏死后性肝硬化 镜下 : 假小叶形态大小不一 假小叶内的肝细胞有不同程度的变性, 坏死 纤维间隔较宽, 厚薄不均, 其内可见炎细胞浸润及小胆管增生

25 坏死后性肝硬化 坏死后性肝硬化 门脉性肝硬化

26 坏死后性肝硬化 肉眼 : 体积缩小, 重量减轻, 质地变硬, 表面有较大且不等的结节 (>1cm), 结节呈黄绿或黄褐色, 切面呈结节状, 纤维间隔较厚而厚薄不均 镜下 : 假小叶大小 形态不等, 纤维间隔宽且宽窄不一, 肝细胞呈不同程度变性 坏死 增生, 胆色素沉着, 炎细胞浸润 小胆管增生显著.

27 胆汁性肝硬化 继发性胆汁性肝硬化 肉眼 : 肝体积, 表面光滑或呈细颗粒状, 中等硬度, 呈绿色或绿褐色, 切面结节较小纤维间隔细

28 胆汁性肝硬化

29 胆汁性肝硬化 胆汁性肝硬化肝脏弥漫性胆汁浸染, 胆管周围弥漫性纤维组织增生

30 胆汁性肝硬化 镜下 肝细胞明显淤胆, 变性坏 死, 细胞肿大, 胞浆疏松呈 网状, 核消失, 称网状或羽 毛状坏死 毛细胆管淤胆 胆栓形 成, 坏死区胆管破裂, 胆汁外溢, 形成胆汁湖 假小叶周围结缔组织分割包绕不完全

31 胆汁性肝硬化 胆汁湖 羽毛状变性 / 坏死

32 胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 病因 -- 自身免疫 机制 -- 破坏胆管上皮细胞特别是肝内小胆管 ( 慢性非化脓性破坏性胆管炎 ) 纤维组织增生 淤胆 增生纤维桥状连接 假小叶形成 肝硬化 临床 -- 长期梗阻性黄疸 ; 肝大 ; 皮肤骚痒 ; 可检出自身抗体

33 胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化

34 胆汁性肝硬化 肉眼 : 肝体积常增大, 表面平滑或呈细颗粒状, 硬度中 等, 呈绿色或绿褐色 ; 切面结节较小, 结节间纤维间隔细 镜下 : 肝细胞内胆色素沉积, 肝细胞变性坏死, 肝细胞 肿大 胞浆疏松呈网状 核消失, 称网状或羽毛 状坏死 毛细胆管淤胆, 胆栓形成, 坏死区胆管破裂, 胆汁 外溢, 形成胆汁湖 假小叶周围结缔组织分割包绕不完全

35 肝硬化 临床病理联系 门脉高压症 (Portal hypertension) 门静脉压力超过 1.96 kpa(200mmh 2 O), 产生一系列临床症状 门脉高压症 脾肿大 脾亢 胃肠道淤血 水肿 食欲 假小叶周围结缔组织分割包绕不完全 腹水 侧支循环形成 肝功能不全 睾丸萎缩 男性乳腺发育 蜘蛛状血管痣 出血倾向 黄疸 肝昏迷

36 肝硬化 临床病理联系 肝静脉 小叶下静脉 界板 门静脉 肝动脉

37 肝硬化 临床病理联系 门脉高压的原因 假小叶 纤维化压迫小叶下静脉 窦后性阻塞 肝血窦闭塞纤维化 窦性阻塞 肝动脉和门静脉异常吻合 窦前性 门静脉回流受阻 门静脉压力增高 门脉高压症

38 肝硬化 临床病理联系 门脉高压症的临床表现 淤血性脾肿大 肝硬化及脾肿大

39 肝硬化 临床病理联系 门脉高压症的临床表现 -- 肝硬化腹水 原因 : 门脉高压, 毛细血管流体静压升高, 血管通透性升高 肝合成蛋白质功能减退, 血浆渗透压下降 肝灭活激素功能下降, 醛固酮, 抗利尿素水平升高, 水钠潴留

40 肝硬化 临床病理联系 门脉高压症的临床表现 -- 侧支循环形成 食管下段静脉丛曲张 破裂大出血 ( 经胃冠状静脉 ) 直肠静脉丛曲张 破裂 便血 贫血 ( 经肠系膜下静脉 ) 脐周及腹壁静脉曲张 海蛇头 现象 ( 经脐静脉和脐旁静脉 )

41 肝硬化 临床病理联系 食管下段静脉丛曲张 破裂大出血

42 肝硬化 临床病理联系 海蛇头 (caput edusae) 门脉压升高, 门体静脉间吻合支代偿性扩张, 门脉血经脐静脉 脐周腹壁静脉 经胸腹壁静脉 腹壁下静脉分别进入上下腔静脉 此时, 脐周浅静脉高度扩张 弯曲隆起, 状似海蛇头故名

43 肝硬化 临床病理联系 肝功能不全 ( Hepatic failure ) 肝脏对雌激素灭活作用下降 : 睾丸萎缩 男性乳腺发育 蜘蛛状血管痣 肝合成凝血成分减少, 脾大 功能亢进 : 出血倾向 肝内胆管阻塞, 肝细胞坏死 : 黄疸 蛋白质合成障碍 : 血浆蛋白降低, A/G 比值下降, 甚至倒置 解毒功能下降 : 肝性脑病 ( 肝昏迷 )

44 肝硬化 临床病理联系 肝功能不全 黄疸

45 肝硬化 临床病理联系 肝功能不全 蜘蛛痣

46 肝硬化 临床病理联系 肝功能不全 肝掌

47 肝硬化 临床病理联系 门脉高压症 脾肿大 脾亢 胃肠道淤血 水肿 食欲 腹水 侧支循环形成 肝功能不全 睾丸萎缩 男性乳腺发育 蜘蛛状血管痣 出血倾向 黄疸 肝昏迷

48 肝硬化 临床病理联系 结局 :

49 原发性肝癌 肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 病因 病毒性肝炎与肝癌 : 乙型肝炎与肝癌关系密切, 其次丙型肝炎 肝硬化与肝癌 : 肝硬化与肝癌之间有密切关系, 其中以坏死性肝硬化为最多, 酒精性肝硬化次之 真菌及其毒素 : 黄曲霉菌 青霉菌 杂色曲霉菌等

50 原发性肝癌 肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 组织学类型 肝细胞癌 胆管癌 混合性肝癌 肉眼类型 早期肝癌 ( 小肝癌 )φ<3cm 或结节数目为 2 个, 其直径之和 <3cm 中晚期肝癌 巨块型 多结节型 弥漫型

51 原发性肝癌 巨块型

52 原发性肝癌

53 原发性肝癌 肝硬化合并肝癌

54 原发性肝癌

55 原发性肝癌 多结节型最常见, 通常合并有肝硬化 癌结节散在, 圆形或椭圆形, 大小不等,

56 原发性肝癌 弥漫型癌组织弥散于肝内, 结节不明显, 常发生在肝硬化基础上, 较少见

57 原发性肝癌 原发性肝癌 肝细胞癌组织学特点 : 癌细胞多角形, 胞浆丰富, 嗜酸性, 核大, 核仁清楚, 似正常肝细胞. 细胞排列呈条索状 ( 索状型 ) 腺管样 ( 假腺管形 ) 或实性团块状 ( 实体形 ). 少见的有小细胞型 硬化型等. 血窦丰富, 可分泌胆汁, 细胞常有脂变. HBsAg+,AFP+,CEA+ AFP

58 原发性肝癌

59 原发性肝癌

60 原发性肝癌 肝细胞癌

61 原发性肝癌 肝细胞癌

62 原发性肝癌 胆管细胞癌

第八章 消化系统疾病

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期 王晓艳 万晓龙 郭晓燕 等 阿罗洛尔 普萘洛尔和卡维地洛对肝硬化大鼠门脉高压症的疗效比较 # # ##(  && *## ###( # #& # #(#+#!*  #& '& # 食管 胃底静脉曲张出血是肝硬化患者最常见的致死性并发症 年发病率为 降低门脉压力 预防和治疗肝 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!"#$## %&'& '& 基础研究 阿罗洛尔 普萘洛尔和卡维地洛对肝硬化大鼠门脉高压症的疗效比较 王晓艳 万晓龙 郭晓燕 董 蕾 秦 斌 李 晶 西安交通大学医学部第二附属医院消化内科 陕西省肠胃动力疾病研究重点实验室 陕西省胃肠疾病临床研究中心 陕西西安 #$ 摘要 目的 探讨阿罗洛尔 普萘洛尔和卡维地洛降低肝硬化门脉高压症大鼠门静脉压力的疗效及相关机制

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