6 输 血 史 7 系 统 回 顾 : 应 按 发 病 的 年 月 顺 序, 记 录 主 要 病 情 经 过, 当 时 的 诊 断 及 治 疗 效 果, 以 及 并 发 症 和 后 遗 症 ( 下 列 纲 要 可 作 为 在 询 问 既 往 史 时 系 统 回 顾 的 问 诊 提 纲, 在 熟 练

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1 问 诊 要 领 一 问 诊 的 主 要 内 容 姓 名 性 别 年 龄 职 业 民 族 籍 贯 婚 否 住 址 工 作 单 位 病 历 叙 述 者 可 靠 否 病 历 采 集 时 间 ; 病 历 记 录 时 间 : ( 一 ) 主 诉 : 在 所 患 疾 病 的 过 程 中 病 人 的 主 要 症 状 或 体 征 及 持 续 的 时 间 主 诉 应 简 明 扼 要, 能 反 应 出 该 病 人 的 主 要 病 情 经 过 ( 二 ) 现 病 史 : 1. 起 病 的 情 况 与 患 病 时 间 ; 2. 主 要 症 状 的 特 点 ; 3. 病 因 与 诱 因 ; 4. 病 情 的 发 展 与 演 变 ; 5. 伴 随 症 状 ; 6. 诊 治 经 过 ; 7. 患 病 后 一 般 情 况 ( 三 ) 既 往 史 : ( 系 指 过 去 所 患 过 的, 而 目 前 并 不 存 在 的 疾 病 ) 1 过 去 一 般 健 康 状 况 ; 2 传 染 病 史, 如 患 过 哪 几 种 传 染 病, 并 询 问 当 时 患 病 经 过 治 疗 情 况 ; 3 外 伤 或 手 术 史, 发 生 的 时 间 及 经 过 ; 4 过 敏 史 : 病 人 对 各 种 药 物 或 物 质 过 敏, 当 时 有 何 症 状 ; 5 预 防 接 种 史 ; 1

2 6 输 血 史 7 系 统 回 顾 : 应 按 发 病 的 年 月 顺 序, 记 录 主 要 病 情 经 过, 当 时 的 诊 断 及 治 疗 效 果, 以 及 并 发 症 和 后 遗 症 ( 下 列 纲 要 可 作 为 在 询 问 既 往 史 时 系 统 回 顾 的 问 诊 提 纲, 在 熟 练 以 后, 可 根 据 不 同 的 病 情 灵 活 运 用 ) 呼 吸 系 统 : 有 无 咳 嗽 吐 痰 咯 血 胸 痛 呼 吸 困 难 循 环 系 统 : 有 无 心 悸 心 前 区 痛 水 肿 消 化 系 统 : 有 无 吞 咽 困 难 恶 心 呕 血 呕 吐 腹 痛 腹 泻 便 秘 黄 疽 柏 油 色 大 便 便 血 泌 尿 生 殖 系 统 : 有 无 尿 频 尿 痛 血 尿 脓 尿 夜 尿 及 尿 量 异 常 情 况 外 生 殖 器 有 无 溃 烂 生 疮, 女 病 人 询 问 白 带 及 其 量 颜 色 臭 味 曾 否 有 过 阴 道 流 血 内 分 泌 系 统 与 代 谢 : 有 无 颈 粗 多 汗 怕 热, 食 亢 烦 渴 多 尿 等 病 史 造 血 系 统 : 有 无 头 昏 乏 力 面 色 苍 白 皮 下 出 血 鼻 衄 史 肌 肉 骨 骼 及 关 节 系 统 : 有 无 疼 痛 肿 胀 发 红 瘘 管 动 作 受 限 制 神 经 系 统 : 有 无 失 眠 眩 晕 记 忆 力 减 弱 等 ( 四 ) 个 人 史 ( 一 ) 一 般 生 活 史 : 出 生 时 间 地 点 居 留 地 有 否 变 动, 如 有 变 动 在 各 处 停 留 时 间, 家 庭 情 况, 文 化 程 度 ( 二 ) 劳 动 和 日 常 生 活 职 业 服 务 年 限 改 变 职 业 情 况 劳 动 环 境 条 件 住 宅 条 件 营 养 饮 食 习 惯 工 作 和 休 息 的 规 律 性 个 人 卫 生 习 惯 嗜 好 吸 烟 或 饮 酒 的 种 类 和 量 及 时 间 的 久 短 等 ( 五 ) 婚 姻 史 : 结 婚 年 龄 性 功 能 有 无 异 常 爱 人 健 康 状 态 如 爱 人 已 死 亡, 则 问 明 其 死 因 及 时 间 ( 六 ) 月 经 及 生 育 史 : 女 病 人 应 询 问 月 经 初 潮 时 间 月 经 及 每 次 月 经 持 续 时 间, 有 无 痛 经, 末 次 月 经 来 潮 时 间, 是 否 结 婚 何 时 结 婚 妊 娠 及 分 娩 次 数 自 然 分 2

3 娩 人 工 流 产 ( 第 几 胎 几 月 ) 小 产 ( 第 几 胎 几 月 ) 早 产 或 死 产, 哺 乳 方 式 计 划 生 育 的 情 况 ( 包 括 避 孕 或 绝 育 的 方 法 ), 如 已 绝 经, 询 问 更 年 期 伴 随 的 症 状 ( 七 ) 家 族 史 : 应 询 问 病 人 的 双 亲 兄 弟 姐 妹 子 女 及 有 密 切 接 触 的 其 他 亲 属 的 健 康 情 况, 有 无 与 本 人 所 患 相 似 或 相 关 之 疾 病, 患 病 时 年 龄, 如 已 因 病 而 死 亡, 询 问 死 亡 时 年 龄 ( 八 ) 过 敏 史 二 各 系 统 问 诊 要 点 呼 吸 系 统 呼 吸 系 统 的 疾 病, 常 见 者 为 慢 支 肺 气 肿 肺 炎 及 胸 膜 炎 在 全 面 询 问 病 史 查 体 基 础 上, 特 别 注 意 以 下 内 容 : ( 一 ) 主 诉 : 主 要 症 状 或 体 征 及 持 续 的 时 间 ( 二 ) 有 关 现 病 史 应 询 问 ( 注 意 症 状 出 现 先 后 顺 序 ) 1. 发 病 之 前 驱 症 状, 有 无 受 凉 史 或 过 度 疲 劳 2. 起 或 缓 起 3. 发 冷 发 热 否 时 间 有 无 规 律 4. 咳 嗽 否 咳 嗽 的 性 质 与 时 间, 有 痰 否 痰 量 颜 色 及 其 性 质, 咳 嗽 吐 痰 与 体 位 的 关 节 如 何 5. 咯 血 否 血 量 多 少 6. 胸 痛 不 疼 痛 之 部 位 性 质 如 何, 与 呼 吸 咳 嗽 以 及 体 位 的 关 系 如 何 7. 呼 吸 困 难, 其 性 质 如 何 8. 有 无 盗 汗 厌 食 失 眠 消 瘦 停 经 ( 女 ) ( 三 ) 既 往 史 中 应 询 问 : 3

4 1. 一 般 健 康 情 况 如 何 2. 既 往 有 无 结 核 肺 炎 上 呼 吸 道 感 染 寄 生 虫 感 染 支 气 管 哮 喘 史 以 及 其 他 呼 吸 道 疾 病 的 历 史 3. 过 敏 : 食 物 药 物 ( 四 ) 有 关 个 人 史 应 问 : 1. 一 般 生 活 条 件 2. 从 事 何 种 职 业, 是 否 经 常 接 触 尘 粉 及 有 刺 激 性 化 学 药 物, 防 护 设 备 如 何, 工 作 性 质, 是 否 易 经 常 受 寒 受 湿 3. 有 何 不 良 嗜 好, 如 吸 烟 ( 五 ) 有 关 家 族 史 应 问 : 家 中 是 否 有 结 核 病 患 者, 或 患 同 样 疾 病 者 循 环 系 统 全 面 询 问 病 史 及 查 体 基 础 上, 特 别 注 意 以 下 内 容 ( 一 ) 主 诉 ( 二 ) 有 关 现 病 史 应 询 问 ( 注 意 症 状 出 现 先 后 顺 序 并 记 下 开 始 出 现 时 间 与 发 展 过 程 ) 1. 发 病 的 情 况 2. 有 无 游 走 性 关 节 炎 的 症 状, 有 无 发 热 多 汗 皮 诊 皮 下 结 节 等 情 况, 病 前 有 无 咽 峡 炎 急 性 肾 炎 等 溶 血 性 链 球 菌 感 染 的 历 史 3. 有 无 呼 吸 困 难, 在 什 么 样 的 情 况 下 发 生 白 天? 夜 间? 突 然 发 生? 安 静 时 或 劳 动 时 发 生 程 度 如 何? 持 续 时 间? 相 伴 有 何 其 他 症 状? 及 体 位 关 系 4. 有 无 心 悸 心 累 程 度 在 什 么 样 的 情 况 下 发 生 ( 休 息 走 路 家 务 劳 动 重 劳 动 ) 5. 咳 嗽 : 在 什 么 样 的 情 况 下 发 生, 伴 随 吐 痰 否? 痰 的 性 质 咯 血 否? 血 量 如 何? 6. 水 肿 : 由 下 肢 开 始 或 由 面 部 开 始, 发 展 的 秩 序 及 快 慢 怎 样, 早 上 或 下 午 较 重? 7. 心 前 区 疼 痛 的 部 位 性 质 放 射 部 位 及 其 与 劳 动 和 体 位 的 关 系 ( 三 ) 既 往 史 中 应 询 问 : 4

5 1. 是 否 患 过 猩 红 热 丹 毒 扁 桃 体 炎 急 性 肾 炎 2 是 否 经 常 有 上 呼 吸 道 感 染 鼻 副 窦 炎 龋 齿 等 3. 是 否 有 急 性 关 节 炎 等 历 史 ( 四 ) 有 关 个 人 及 婚 姻 史 应 询 问 : 1. 一 般 生 活 条 件 2. 从 事 何 种 职 业, 是 否 经 常 受 寒 受 湿 3. 如 曾 有 妊 娠 及 生 产, 在 妊 娠 及 生 产 时 症 状 有 无 加 重? 4. 是 否 吸 烟? ( 五 ) 有 关 家 族 史 应 询 问 : 家 庭 中 有 无 同 样 疾 病 患 者 消 化 道 及 肝 胆 疾 患 1. 消 化 道 病 人 的 问 诊 : 在 全 面 询 问 病 史 及 查 体 基 础 上 特 别 注 意 下 述 内 容 ( 一 ) 主 诉 ( 二 ) 有 关 现 病 史 应 询 问 1. 食 欲 情 况 2. 疼 痛 : 包 括 部 位 性 质 特 点 时 间 放 射 部 位 疼 痛 增 加 与 减 轻 因 素, 与 饮 食 关 系 及 相 伴 有 何 种 其 他 症 状 3. 恶 心 呕 吐 情 况 呕 吐 时 间 内 容 物 4. 返 酸 : 烧 心 呃 气 5. 大 便 情 况 : 便 秘 腹 泻 大 便 性 状 6. 咽 下 困 难 ( 三 ) 有 关 既 往 史 应 重 点 询 问 : 有 无 胃 肠 道 疾 病 的 历 史, 有 无 胆 囊 炎 胰 腺 炎 等 历 史 5

6 ( 四 ) 有 关 个 人 史 应 询 问 : 1. 饮 食 种 类 及 饮 食 习 惯 2. 有 何 不 良 嗜 好 ( 如 烟 酒 ) 3. 劳 动 条 件 ; 是 否 常 接 触 铅 汞 等 2. 肝 脏 胆 道 疾 患 病 人 的 问 诊 常 见 疾 病 有 肝 炎 肝 硬 化 胆 囊 炎 胆 石 症 及 胰 腺 炎 在 全 面 询 问 病 史 及 查 体 基 础 上, 特 别 注 意 以 下 内 容 : ( 一 ) 主 诉 ; ( 二 ) 有 关 现 病 史 应 询 问 : 1. 食 欲 的 变 化 2. 恶 心 呕 吐 呕 血 3. 疼 痛 的 部 位 性 质 及 放 射 性 4. 排 便 的 情 况 ( 腹 泻 便 秘 ) 及 大 便 性 状 ( 柏 油 样 陶 土 样 ) 5. 黄 疽 皮 肤 搔 痒 发 热 腹 胀 小 便 颜 色 ( 三 ) 有 关 既 往 史 应 重 点 询 问 : 1. 是 否 患 过 伤 寒 病 患 过 急 性 传 染 性 肝 炎 2. 是 否 患 过 消 化 道 疾 病, 过 去 是 否 患 过 肝 胆 胰 腺 方 面 的 疾 病 ( 四 ) 有 关 个 人 史 应 询 问 : 1. 饮 食 习 惯 : 营 养 情 况, 是 否 常 吃 富 含 胆 固 醇 的 食 物, 是 否 常 饮 酒 2. 劳 动 情 况 : 系 体 力 劳 动 或 伏 案 工 作 3. 如 系 女 病 人, 应 询 问 怀 孕 次 数 血 液 系 统 6

7 血 液 系 统 疾 病 常 见 者 有 贫 血 白 血 病 及 凝 血 机 制 障 碍 等 方 面, 在 全 面 询 问 病 史, 查 体 基 础 上 特 别 注 意 以 下 内 容 : ( 一 ) 主 诉 ( 二 ) 有 关 现 病 史 应 询 问 : 1. 有 无 全 身 软 弱 嗜 睡 头 痛 头 晕 耳 鸣 昏 厥 或 局 部 骨 骼 疼 痛 等 情 况 2. 有 无 心 悸 呼 吸 困 难 3. 有 无 食 欲 不 振 消 化 不 良 腹 泻 便 秘 舌 的 烧 灼 感 吞 咽 困 难 4. 有 无 易 出 血 倾 向 ( 包 括 皮 肤 粘 膜 阴 道 消 化 泌 尿 道 呼 吸 道 ) 5. 有 无 发 热 口 咽 部 感 染 ( 三 ) 既 往 史 应 重 点 询 问 : 1. 有 无 较 长 期 较 大 量 失 血 的 历 史 2. 有 无 肠 道 功 能 长 期 障 碍 的 历 史 3. 寄 生 虫 病 的 历 史 4. 过 去 有 无 溶 血 的 历 史 ( 四 ) 有 关 个 人 史 应 询 问 : 1. 生 活 条 件 : 尤 其 是 营 养 情 况 饮 食 习 惯 更 属 重 要 2. 劳 动 条 件 : 有 无 与 铅 砷 苯 X 射 线 放 射 物 常 接 触 的 历 史 ( 五 ) 有 关 家 族 史 应 询 问 : 家 族 中 是 否 有 同 样 患 者 泌 尿 系 统 常 见 疾 病 有 : 急 性 及 慢 性 肾 小 球 肾 炎 及 肾 盂 肾 炎 在 全 面 问 诊 及 本 基 础 上 特 别 注 意 下 述 内 容 ( 一 ) 主 诉 7

8 ( 二 ) 有 关 现 病 史 应 询 问 : 1. 一 般 症 状 如 全 身 不 适 无 力 发 热 2. 神 经 系 统 症 状 如 头 昏 头 痛 视 力 障 碍 等 3. 消 化 系 统 症 状 如 消 化 不 良 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 等 4. 疼 痛 : 部 位 性 质 及 相 伴 随 的 其 他 症 状 5. 水 肿 : 先 发 生 的 部 位 程 度 6. 尿 路 症 状 : 尿 频 尿 痛 排 尿 困 难 血 尿 脓 尿 小 便 失 禁 尿 量 改 变 ( 三 ) 既 往 史 中 应 询 问 : 1. 有 无 先 驱 或 伴 发 的 疾 病, 如 上 呼 吸 道 感 染 等 2. 是 否 有 耳 鼻 咽 鼻 副 窦 等 处 慢 性 病 灶 存 在 3. 是 否 有 肾 炎 结 核 先 兆 子 痫 的 历 史 ( 四 ) 个 人 史 中 应 询 问 : 1. 是 否 有 铅 汞 中 毒 之 可 能 2. 病 人 的 生 活 条 件 工 作 性 质 居 住 地 的 气 候 条 件 等 三 各 症 状 问 诊 要 点 [ 发 热 ] 1. 应 注 意 询 问 与 感 染 有 关 的 病 史 诱 因 和 发 病 情 况 如 有 无 畏 寒 寒 战, 大 汗 或 盗 汗, 患 病 以 来 的 一 般 情 况, 包 括 精 神 状 态 食 欲 体 重 改 变 睡 眠 及 大 小 便 情 况 有 无 与 传 染 病 患 者 密 切 接 触 史 不 洁 饮 食 史 疫 水 接 触 史 手 术 史 流 产 或 分 娩 史 等 并 注 意 发 病 的 季 节 与 地 区 2. 发 热 时 间 的 长 短 与 起 病 缓 急 和 发 热 程 度 长 期 发 热 多 见 于 伤 寒 结 核 等 病 起 病 急 多 见 于 感 染 中 暑 中 毒 脑 出 血 等 感 染 时 发 热 较 高, 而 无 菌 性 坏 死 物 质 的 吸 收 植 物 神 经 功 能 紊 乱 等 多 为 低 热 3. 体 温 变 化 规 律 并 分 析 热 型 8

9 根 据 热 型 来 协 助 判 断 疾 病 的 种 类 4. 伴 随 症 状 1 伴 寒 战 : 常 见 于 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 败 血 症 急 性 胆 囊 炎 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 急 性 肾 盂 肾 炎 疟 疾 钩 端 螺 旋 体 病 急 性 溶 血 或 输 血 反 应 等 2 伴 意 识 障 碍 : 常 提 示 中 枢 神 经 系 统 的 疾 患 3 伴 咳 嗽 咯 痰 : 多 考 虑 肺 支 气 管 炎 症 4 伴 腹 泻 : 要 考 虑 肠 道 感 染, 如 肠 炎 痢 疾 等 5 伴 尿 频 尿 急 尿 痛 : 常 考 虑 尿 路 感 染 6 伴 皮 疹 : 应 注 意 是 否 为 急 性 出 疹 性 传 染 病 如 水 痘 麻 疹 猩 红 热 伤 寒 斑 疹 伤 寒, 或 风 湿 热 结 缔 组 织 疾 病 及 药 物 热 等 7 伴 口 唇 单 纯 疱 疹 : 常 见 于 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 间 日 疟 流 行 性 感 冒 等 8 伴 眼 结 膜 充 血 : 多 见 于 麻 疹 流 行 性 出 血 热 斑 疹 伤 寒 钩 端 螺 旋 体 病 等 9 伴 淋 巴 结 肿 大 : 常 见 于 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 风 疹 淋 巴 结 结 核 淋 巴 瘤 转 移 癌 等 10 伴 肝 脾 肿 大 : 常 见 于 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 病 毒 性 肝 炎 肝 及 胆 道 感 染 结 缔 组 织 病 白 血 病 等 [ 头 痛 ] 1. 头 痛 的 分 类 (1) 急 性 头 痛 : 急 性 起 病 的 头 痛, 常 提 示 颅 内 血 管 性 疾 病 ( 如 蛛 网 膜 下 腔 出 血 颅 内 动 脉 瘤 或 脑 血 管 畸 形 出 血 ); 若 伴 有 发 热 者 常 见 于 感 染 性 疾 病 ( 如 脑 膜 炎 ); 急 剧 的 头 痛 集 中 于 一 侧 并 伴 一 只 眼 睛 疼 痛 提 示 急 性 青 光 眼 (2) 亚 急 性 头 痛 : 也 可 能 是 严 重 疾 病 的 表 现, 特 别 是 当 头 痛 进 行 性 加 重 时, 必 须 询 问 近 期 有 无 颅 脑 外 伤 ( 如 硬 膜 外 血 肿 ); 有 无 发 热 或 颈 项 强 直 ( 如 亚 急 性 脑 膜 炎 ); 有 无 精 神 症 状 呕 吐 缓 脉 等 ( 如 原 发 或 转 移 脑 瘤 ); 有 无 动 脉 硬 化 等 病 史 (3) 慢 性 头 痛 : 青 壮 年 长 期 的 反 复 发 作 性 头 痛 或 搏 动 性 头 痛, 多 为 血 管 性 头 痛 ( 如 偏 头 痛 ) 或 神 经 症 慢 性 肌 收 缩 性 头 痛 多 为 紧 张 性 头 痛 临 床 上 大 多 数 慢 性 头 痛 为 良 性 的 2. 头 痛 的 特 点 (1) 头 痛 的 部 位 : 弄 清 头 痛 部 位 是 单 侧 双 侧 前 额 或 枕 部, 局 部 或 弥 散, 颅 内 或 颅 外, 9

10 对 病 因 的 诊 断 有 重 要 价 值 颅 内 或 全 身 急 性 感 染 性 疾 病 所 致 头 痛, 多 为 全 头 痛, 呈 弥 散 性, 较 少 放 射 蛛 网 膜 下 腔 出 血 头 痛 常 牵 涉 至 颈 部 反 复 发 作 的 一 侧 眶 后 或 额 颞 部 搏 动 性 头 痛 见 于 偏 头 痛 丛 集 性 头 痛 紧 张 性 头 痛 位 于 双 侧 颈 部 或 全 头 部 三 叉 神 经 痛 的 部 位 与 其 分 支 分 布 的 范 围 有 关 颅 内 疾 病 如 脑 炎 脑 膜 炎 脑 肿 瘤 等 引 起 的 头 痛 常 较 弥 散 与 深 在, 其 部 位 不 一 定 与 病 变 部 位 相 符 合, 但 疼 痛 多 向 病 灶 同 侧 放 射 颅 外 病 变 ( 眼 鼻 牙 源 性 ) 多 为 浅 表 性 头 痛, 位 于 刺 激 点 或 受 累 神 经 分 布 的 区 域 内 高 血 压 病 引 起 的 头 痛 多 在 额 部 或 整 个 头 部 神 经 性 头 痛 部 位 不 定, 常 呈 弥 漫 性 全 头 痛 (2) 头 痛 的 性 质 : 高 血 压 性 及 血 管 性 头 痛 多 为 胀 痛 搏 动 性 痛 蛛 网 膜 下 腔 出 血 多 表 现 为 在 剧 烈 活 动 中 或 活 动 后 出 现 爆 裂 样 局 限 性 或 全 头 部 剧 痛 颅 脑 损 伤 导 致 的 头 痛 多 为 钝 痛 紧 张 性 头 痛 多 为 重 压 感 紧 箍 感 偏 头 痛 多 为 一 侧 搏 动 性 头 痛 或 钻 痛 丛 集 性 头 痛 三 叉 神 经 痛 多 呈 电 击 样 痛 或 刺 痛 (3) 头 痛 的 程 度 : 头 痛 的 程 度 一 般 分 轻 中 重, 但 与 病 情 的 轻 重 并 无 平 行 关 系 且 与 患 者 对 痛 觉 的 敏 感 性 有 关 一 般 以 三 叉 神 经 痛 偏 头 痛 脑 膜 刺 激 征 所 致 的 头 痛 最 为 剧 烈 高 血 压 性 头 痛 在 血 压 极 度 升 高 时 可 发 生 严 重 头 痛, 常 是 高 血 压 脑 病 或 高 血 压 性 脑 出 血 的 先 兆 鼻 源 性 牙 源 性 的 头 痛 多 为 中 度 脑 肿 瘤 疼 痛 在 一 个 较 长 时 间 内 多 为 轻 度 或 中 度 (4) 头 痛 发 生 的 时 间 与 规 律 : 某 些 头 痛 可 发 生 在 特 定 时 间, 如 颅 内 占 位 性 病 变 往 往 清 晨 加 剧, 是 睡 眠 后 颅 内 压 相 对 增 高 所 致 高 血 压 性 头 痛 也 常 于 晨 间 加 剧, 以 后 逐 渐 减 轻 鼻 窦 炎 可 出 现 有 规 律 的 清 晨 头 痛, 与 睡 眠 中 鼻 窦 内 脓 液 积 蓄 有 关 丛 集 性 头 痛 常 在 夜 间 发 生 眼 源 性 头 痛 在 长 时 间 阅 读 后 发 生 女 性 偏 头 痛 常 在 月 经 期 发 作 频 繁 脑 肿 瘤 所 致 头 痛 通 常 为 慢 性 进 行 性, 可 有 长 短 不 等 的 缓 解 期 脑 外 伤 性 头 痛 有 明 确 的 病 史 神 经 性 头 痛 病 程 较 长, 有 明 显 的 波 动 性 与 易 变 性 的 特 点 (5) 头 痛 加 重 或 缓 解 的 因 素 : 如 摇 头 咳 嗽 打 喷 嚏 用 力 排 便 等 可 使 颅 内 压 增 高 的 动 作, 常 使 脑 膜 炎 脑 肿 瘤 与 血 管 性 的 头 痛 加 剧 神 经 性 头 痛 因 精 神 紧 张 焦 虑 失 眠 等 诱 发 或 加 重 丛 集 性 头 痛 在 直 立 位 时 可 缓 解, 腰 椎 穿 刺 后 的 头 痛 则 因 直 立 位 而 加 重 颈 肌 急 性 炎 症 时 的 头 痛 可 因 颈 部 运 动 而 加 剧 ; 慢 性 或 职 业 性 颈 肌 痉 挛 所 致 头 痛, 可 因 活 动 或 按 摩 颈 肌 而 逐 渐 缓 解 组 织 胺 试 验 可 诱 发 丛 集 性 头 痛 ; 而 麦 角 胺 可 使 偏 头 痛 缓 解 3. 头 痛 的 伴 随 症 状 (1) 伴 发 热 : 体 温 升 高 与 头 痛 同 时 出 现 者, 常 为 急 性 感 染 中 暑 等 ; 急 性 头 痛 后 出 现 体 温 升 高, 可 见 于 脑 出 血 某 些 急 性 中 毒 颅 脑 外 伤 等 10

11 (2) 伴 剧 烈 呕 吐 : 提 示 颅 内 压 增 高, 如 脑 膜 炎 脑 炎 脑 肿 瘤 等 ; 头 痛 在 呕 吐 后 减 轻 者 可 见 于 偏 头 痛 (3) 伴 剧 烈 眩 晕 : 见 于 小 脑 肿 瘤 椎 - 基 底 动 脉 供 血 不 足 基 底 型 偏 头 痛 等 (4) 伴 脑 膜 刺 激 征 : 见 于 脑 膜 炎 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (5) 伴 意 识 障 碍 : 急 性 头 痛 伴 意 识 障 碍 可 见 于 颅 内 急 性 感 染 蛛 网 膜 下 腔 出 血 一 氧 化 碳 中 毒 等 ; 慢 性 头 痛 出 现 神 志 逐 渐 模 糊, 提 示 有 发 生 脑 疝 的 危 险 (6) 伴 癫 痫 发 作 : 可 见 于 脑 血 管 畸 形 脑 寄 生 虫 病 或 脑 肿 瘤 等 (7) 伴 视 力 障 碍 : 多 见 于 眼 源 性 ( 如 青 光 眼 ) 和 某 些 脑 肿 瘤 ; 短 暂 的 视 力 减 退 可 见 于 椎 - 基 底 动 脉 供 血 不 足 发 作 8 偏 头 痛 发 作 时 可 伴 有 畏 光 畏 声 等 症 状 [ 胸 痛 ] 1. 发 病 年 龄 与 病 史 青 壮 年 胸 痛, 应 注 意 结 核 性 胸 膜 炎 自 发 性 气 胸 心 肌 炎 心 肌 病, 40 岁 以 上 者 应 多 考 虑 心 绞 痛 心 肌 梗 死 与 肺 癌 等 小 儿 与 青 少 年 胸 痛 如 发 生 于 夏 秋 季, 须 考 虑 流 行 性 胸 痛 此 外, 尚 须 问 及 既 往 有 无 心 脏 病 高 血 压 病 动 脉 硬 化 病 史 ; 有 无 肺 及 胸 膜 疾 病 史 和 胸 部 手 术 史 ; 有 无 大 量 吸 烟 史 等 2. 胸 痛 的 部 位 胸 壁 疾 病 所 致 的 胸 痛 常 固 定 于 病 变 部 位, 局 部 常 有 压 痛 ; 胸 壁 皮 肤 炎 症 在 罹 患 处 皮 肤 伴 有 红 肿 热 等 改 变 带 状 疱 疹 是 成 簇 的 水 疱 沿 一 侧 肋 间 神 经 分 布 伴 胸 痛, 疱 疹 不 超 过 体 表 正 中 线 流 行 性 胸 痛 时 可 出 现 胸 腹 部 肌 肉 剧 烈 疼 痛, 并 可 向 肩 颈 部 放 射 非 化 脓 性 肋 软 骨 炎 多 侵 犯 第 1 2 肋 软 骨, 患 部 隆 起, 但 局 部 皮 肤 正 常, 有 压 痛 心 绞 痛 与 急 性 心 肌 梗 死 的 疼 痛 常 位 于 胸 骨 后 或 心 前 区, 疼 痛 常 牵 涉 至 左 肩 背 左 臂 内 侧 达 无 名 指 及 小 指 食 管 膈 和 纵 隔 肿 瘤 的 疼 痛 也 位 于 胸 骨 后, 常 伴 进 食 或 吞 咽 时 加 重 自 发 性 气 胸 急 性 胸 膜 炎 和 肺 梗 死 的 胸 痛, 多 位 于 患 侧 的 腋 前 线 及 腋 中 线 附 近 3. 胸 痛 的 性 质 带 状 疱 疹 呈 阵 发 性 的 灼 痛 或 刺 痛 ; 肌 痛 常 呈 酸 痛 ; 骨 痛 呈 刺 痛 食 管 炎 常 呈 灼 痛 或 灼 热 感 心 绞 痛 常 呈 压 榨 样 痛, 可 伴 有 窒 息 感 ; 心 肌 梗 死 则 疼 痛 更 为 剧 烈 并 有 恐 惧 濒 死 感 干 性 胸 膜 炎 常 呈 尖 锐 刺 痛 或 撕 裂 痛, 伴 呼 吸 时 加 重, 屏 气 时 消 失 原 发 性 肺 癌 纵 隔 肿 瘤 可 有 胸 部 闷 痛 肺 梗 死 为 突 然 剧 烈 刺 痛 或 绞 痛, 常 伴 有 呼 吸 困 难 与 发 绀 4. 胸 痛 持 续 时 间 平 滑 肌 痉 挛 或 血 管 狭 窄 缺 血 所 致 疼 痛 为 阵 发 性, 如 心 绞 痛 发 作 时 间 短 暂, 而 心 肌 梗 死 疼 痛 持 续 时 间 长 且 不 易 缓 解 炎 症 肿 瘤 栓 塞 或 梗 死 所 致 疼 痛 呈 持 续 性 11

12 5. 胸 痛 的 诱 因 与 缓 解 因 素 心 绞 痛 常 因 劳 累 体 力 活 动 或 精 神 紧 张 而 诱 发, 含 服 硝 酸 甘 油 可 迅 速 缓 解, 而 对 心 肌 梗 死 的 胸 痛 则 无 效 心 脏 神 经 症 的 胸 痛 在 体 力 活 动 后 反 而 减 轻 胸 膜 炎 自 发 性 气 胸 的 胸 痛 则 可 因 深 呼 吸 与 咳 嗽 而 加 剧 胸 壁 疾 病 所 致 的 胸 痛 常 于 局 部 压 迫 或 因 胸 廓 活 动 时 加 剧 食 管 疾 病 的 胸 骨 后 疼 痛 常 于 吞 咽 食 物 时 出 现 或 加 剧 反 流 性 食 管 炎 的 胸 骨 后 烧 灼 痛, 在 服 用 抗 酸 剂 后 减 轻 或 消 失 6. 伴 随 症 状 1 伴 咳 嗽 咯 痰 : 见 于 气 管 支 气 管 肺 或 胸 膜 疾 病 2 伴 咯 血 : 见 于 肺 炎 肺 脓 肿 肺 梗 死 或 支 气 管 肺 癌 3 伴 呼 吸 困 难 : 提 示 肺 部 较 大 面 积 病 变, 如 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 自 发 性 气 胸 渗 出 性 胸 膜 炎 过 度 换 气 综 合 征 或 其 他 重 症 心 肺 疾 病 4 伴 吞 咽 困 难 : 提 示 食 管 疾 病 5 伴 面 色 苍 白 大 汗 血 压 下 降 或 休 克 : 多 考 虑 急 性 心 肌 梗 死 主 动 脉 夹 层 或 大 块 肺 栓 塞 等 严 重 病 变 6 纵 隔 疾 病 所 致 胸 痛 常 伴 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 [ 腹 痛 ] 1. 既 往 史 及 年 龄 既 往 史 对 腹 痛 的 病 因 诊 断 十 分 重 要 如 反 复 发 作 的 节 律 性 上 腹 痛 病 史 有 助 于 消 化 性 溃 疡 的 诊 断 ; 胆 石 症 泌 尿 道 结 石 史, 有 助 于 胆 绞 痛 肾 绞 痛 的 诊 断 ; 既 往 的 急 性 阑 尾 炎 急 性 胰 腺 炎 急 性 胆 囊 炎 急 性 盆 腔 炎 等 病 史, 有 利 于 各 种 炎 性 腹 痛 的 诊 断 ; 结 核 性 腹 膜 炎 史 与 腹 部 手 术 史 有 利 于 腹 膜 粘 连 性 腹 痛 的 诊 断 ; 肠 道 寄 生 虫 病 史 有 助 于 肠 道 寄 生 虫 病 性 腹 痛 的 诊 断 此 外, 儿 童 要 多 考 虑 肠 道 蛔 虫 症 及 肠 套 叠 青 壮 年 则 以 消 化 性 溃 疡 阑 尾 炎 多 见 中 老 年 人 则 应 警 惕 恶 性 肿 瘤 的 可 能 2. 腹 痛 部 位 一 般 来 说 腹 痛 的 部 位 常 与 投 影 于 该 部 位 的 腹 腔 脏 器 病 变 一 致 如 胃 十 二 指 肠 疾 病 急 性 胰 腺 炎 疼 痛 多 在 中 上 腹 部 ; 肝 胆 疾 患 疼 痛 位 于 右 上 腹 ; 急 性 阑 尾 炎 早 期 疼 痛 在 脐 周 或 上 腹 部, 数 小 时 后 转 移 至 右 下 腹 ; 小 肠 绞 痛 位 于 脐 周 ; 结 肠 疾 病 疼 痛 多 位 于 下 腹 或 左 下 腹 ; 膀 胱 炎 盆 腔 炎 症 及 异 位 妊 娠 破 裂, 疼 痛 在 下 腹 部 ; 空 腔 脏 器 穿 孔 后 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 则 为 全 腹 痛 肺 炎 心 肌 梗 死 等 可 因 病 变 刺 激 相 应 脊 髓 节 段 的 传 入 神 经 纤 维 出 现 牵 涉 性 腹 痛 也 有 腹 痛 呈 弥 漫 12

13 性 与 不 定 位 性, 如 结 核 性 腹 膜 炎 腹 膜 转 移 癌 腹 膜 粘 连 结 缔 组 织 病 等 3. 腹 痛 的 性 质 与 程 度 消 化 性 溃 疡 常 有 慢 性 周 期 性 节 律 性 中 上 腹 隐 痛 或 灼 痛, 如 突 然 呈 剧 烈 的 刀 割 样 烧 灼 样 持 续 性 疼 痛, 可 能 并 发 急 性 穿 孔 ; 并 发 幽 门 梗 阻 者 为 胀 痛, 于 呕 吐 后 减 轻 或 缓 解 胆 石 症 泌 尿 道 结 石 及 肠 梗 阻 的 绞 痛 相 当 剧 烈, 病 人 常 呻 吟 不 已 辗 转 不 安 剑 突 下 钻 顶 样 痛 是 胆 道 蛔 虫 梗 阻 的 特 征 肝 癌 疼 痛 多 呈 进 行 性 锐 痛 ; 慢 性 肝 炎 与 淤 血 性 肝 肿 大 ( 如 右 心 衰 竭 缩 窄 性 心 包 炎 ) 多 为 持 续 性 胀 痛 肠 寄 生 虫 病 多 呈 发 作 性 隐 痛 或 绞 痛 ; 结 肠 病 变 常 呈 阵 发 性 痉 挛 性 痛, 排 便 后 常 缓 解 ; 直 肠 病 变 的 疼 痛 常 伴 里 急 后 重 肝 脾 破 裂 异 位 妊 娠 破 裂 可 出 现 腹 部 剧 烈 绞 痛 或 持 续 性 疼 痛 持 续 性 广 泛 性 剧 烈 腹 痛 伴 腹 肌 紧 张 或 板 状 腹, 提 示 为 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 4. 诱 发 加 重 或 缓 解 腹 痛 的 因 素 胆 囊 炎 或 胆 石 症 发 作 前 常 有 进 油 腻 食 物 史 急 性 胰 腺 炎 发 作 前 则 常 有 暴 饮 暴 食 酗 酒 史 急 性 出 血 性 坏 死 性 肠 炎 多 与 饮 食 不 洁 有 关 服 碱 性 药 缓 解 者, 见 于 十 二 指 肠 溃 疡 部 分 机 械 性 肠 梗 阻 与 腹 部 手 术 史 有 关 腹 部 受 外 部 暴 力 的 作 用 后 出 现 腹 部 剧 痛 并 有 休 克 者, 可 能 是 肝 脾 破 裂 所 致 急 性 腹 膜 炎 腹 痛 在 静 卧 时 减 轻, 腹 部 加 压 或 改 变 体 位 时 加 重 胃 粘 膜 脱 垂 病 人 左 侧 卧 位 时 疼 痛 减 轻, 右 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧 胃 下 垂 肾 下 垂 时, 病 人 站 立 过 久 或 运 动 后 出 现 腹 痛 或 腹 痛 加 剧, 在 仰 卧 位 或 同 时 垫 高 髋 部 时 疼 痛 缓 解 胰 头 癌 病 人 仰 卧 时 出 现 疼 痛 或 加 剧, 而 在 前 倾 坐 位 或 俯 卧 位 时 缓 解 反 流 性 食 管 炎 病 人 在 躯 体 前 屈 时 剑 突 下 的 烧 灼 痛 明 显, 而 直 立 时 可 减 轻 肠 炎 引 起 的 腹 痛 常 于 排 便 后 减 轻, 而 肠 梗 阻 腹 痛 于 呕 吐 或 排 气 后 缓 解 5. 腹 痛 的 伴 随 症 状 1 伴 寒 战 高 热 : 提 示 急 性 炎 症, 可 见 于 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 肝 脓 肿 腹 腔 脏 器 脓 肿 等 2 伴 黄 疸 : 提 示 肝 胆 胰 腺 疾 病, 急 性 溶 血 等 3 伴 血 尿 : 多 见 于 尿 路 结 石 4 伴 休 克 : 常 见 于 急 性 腹 腔 内 出 血 急 性 胃 肠 穿 孔 急 性 心 肌 梗 死 中 毒 性 菌 痢 等 5 伴 呕 吐 腹 胀 停 止 排 便 排 气 : 提 示 胃 肠 梗 阻 6 伴 腹 泻 : 提 示 为 肠 道 炎 症 吸 收 不 良, 亦 见 于 慢 性 胰 腺 及 肝 脏 疾 病 7 伴 血 便 : 急 性 者 见 于 急 性 菌 痢 肠 套 叠 绞 窄 性 肠 梗 阻 急 性 出 血 性 坏 死 性 结 肠 炎 过 敏 性 紫 癜 等 ; 慢 性 者 可 见 于 慢 性 菌 痢 肠 结 核 结 肠 癌 等 ; 柏 油 样 便 提 示 上 消 化 道 病 变 ; 鲜 血 便 提 示 下 消 化 道 病 变 8 伴 反 酸 嗳 气 : 提 示 为 慢 性 胃 炎 或 消 化 性 溃 疡 13

14 [ 咳 嗽 咯 痰 ] 1. 咳 嗽 的 性 质 (1) 干 性 咳 嗽 : 指 咳 嗽 无 痰 或 痰 量 甚 少 常 见 于 急 性 咽 喉 炎 急 性 支 气 管 炎 初 期 胸 膜 炎 轻 症 肺 结 核 肺 癌 等 (2) 湿 性 咳 嗽 : 指 带 痰 液 的 咳 嗽 常 见 于 慢 性 咽 喉 炎 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 症 肺 炎 肺 脓 肿 空 洞 型 肺 结 核 2. 咳 嗽 出 现 的 时 间 与 节 律 1 突 然 发 生 的 咳 嗽, 常 见 于 吸 入 刺 激 性 气 体 所 致 急 性 咽 喉 炎 气 管 与 支 气 管 异 物 2 阵 发 性 咳 嗽 见 于 支 气 管 异 物 支 气 管 哮 喘 支 气 管 淋 巴 结 结 核 支 气 管 肺 癌 百 日 咳 等 3 长 期 慢 性 咳 嗽 见 于 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 慢 性 肺 脓 肿 空 洞 型 肺 结 核 等 4 晨 咳 或 夜 间 平 卧 时 ( 即 改 变 体 位 时 ) 加 剧 并 伴 咯 痰, 常 见 于 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 和 肺 脓 肿 等 病 5 左 心 衰 竭 肺 结 核 夜 间 咳 嗽 明 显, 可 能 和 夜 间 肺 淤 血 加 重 及 迷 走 神 经 兴 奋 性 增 高 有 关 3. 咳 嗽 的 音 色 对 提 示 诊 断 有 一 定 意 义 1 声 音 嘶 哑 的 咳 嗽 多 见 于 声 带 炎 喉 炎 喉 癌, 以 及 肺 癌 扩 张 的 左 心 房 或 主 动 脉 瘤 压 迫 喉 返 神 经 2 犬 吠 样 咳 嗽 多 见 于 喉 头 炎 症 水 肿 或 气 管 受 压 3 无 声 ( 或 无 力 ) 咳 嗽 可 见 于 极 度 衰 弱 或 声 带 麻 痹 的 患 者 4 带 有 鸡 鸣 样 吼 声 常 见 于 百 日 咳 5 金 属 调 的 咳 嗽 可 由 于 纵 隔 肿 瘤 或 支 气 管 癌 等 直 接 压 迫 气 管 所 致 4. 痰 的 性 质 与 量 痰 的 性 质 可 分 为 粘 液 性 浆 液 性 脓 性 粘 液 脓 性 浆 液 血 性 血 性 等 急 性 呼 吸 道 炎 症 时 痰 量 较 少 ; 支 气 管 扩 张 空 洞 型 肺 结 核 肺 脓 肿 等 痰 量 常 较 多 ; 支 气 管 扩 张 与 肺 脓 肿 患 者 痰 量 多 时, 痰 可 出 现 分 层 现 象 : 上 层 为 泡 沫, 中 层 为 浆 液 或 浆 液 脓 性, 下 层 为 坏 死 性 物 质 痰 有 恶 臭 气 味 者, 提 示 有 厌 氧 菌 感 染 5. 伴 随 症 状 1 伴 发 热 : 多 见 于 呼 吸 道 感 染 胸 膜 炎 肺 结 核 等 2 伴 胸 痛 : 见 于 累 及 胸 膜 的 疾 病 如 肺 炎 胸 膜 炎 支 气 管 肺 癌 自 发 性 气 胸 等 3 伴 哮 喘 : 可 见 于 支 气 管 哮 喘 喘 息 型 慢 性 支 气 管 炎 心 源 性 哮 喘 气 管 与 支 气 管 异 物 等, 也 可 见 于 支 气 管 肺 癌 引 起 的 气 管 与 大 支 气 管 不 完 全 阻 塞 时 4 伴 呼 吸 困 难 : 见 于 喉 头 水 肿 喉 肿 瘤 慢 性 阻 塞 性 肺 病 重 症 肺 炎 以 及 重 症 肺 结 核 大 量 胸 腔 积 液 气 胸 肺 淤 血 肺 水 肿 等 5 伴 体 重 减 轻 : 需 考 虑 肺 结 核 支 气 管 肺 癌 6 伴 咯 血 : 常 见 于 肺 结 核 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 支 气 管 肺 癌 及 风 湿 性 二 尖 瓣 狭 窄 等 14

15 7 伴 杵 状 指 ( 趾 ): 主 要 见 于 支 气 管 扩 张 慢 性 肺 脓 肿 支 气 管 肺 癌 等, 也 可 见 于 部 分 先 天 性 心 脏 病 患 者 [ 咯 血 ] 1. 病 史 了 解 病 人 年 龄, 居 住 地, 有 无 心 肺 血 液 系 统 疾 病, 有 无 结 核 病 接 触 史 等 有 助 于 诊 断 要 注 意 咯 血 诱 因, 既 往 咯 血 史, 全 身 情 况, 有 无 吸 烟 史 等 大 咯 血 应 与 呕 血 相 鉴 别 青 壮 年 咯 血 多 见 于 肺 结 核 支 气 管 扩 张 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 先 天 性 肺 囊 肿 等 ; 中 年 以 上, 咯 血 痰 或 小 量 咯 血, 特 别 是 有 多 年 吸 烟 史 的 男 性 病 人, 除 考 虑 慢 性 支 气 管 炎 外, 尚 须 警 惕 支 气 管 肺 癌 的 可 能 性 并 殖 吸 虫 病 ( 肺 吸 虫 病 ) 流 行 性 出 血 热 钩 端 螺 旋 体 病 等 有 严 格 的 地 区 性, 且 并 殖 吸 虫 病 患 者 有 生 食 溪 蟹 喇 蛄 史 有 结 核 病 家 族 史 或 与 肺 结 核 病 人 有 密 切 接 触 史 者, 需 考 虑 肺 结 核 2. 咯 血 的 量 及 其 性 状 大 量 咯 血 常 见 于 空 洞 型 肺 结 核 支 气 管 扩 张 和 肺 脓 肿 ; 中 等 以 上 咯 血 可 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 ; 其 他 原 因 所 致 的 咯 血 量 较 少, 或 仅 为 痰 中 带 血 咯 血 量 较 大 而 骤 然 停 止 可 见 于 支 气 管 扩 张, 因 出 血 来 自 支 气 管 动 脉 系 统 压 力 高, 出 血 量 常 较 多, 但 动 脉 壁 弹 性 好, 收 缩 力 强, 可 较 快 止 血 血 中 混 有 粘 液 或 脓 性 痰 者, 多 系 支 气 管 或 肺 部 炎 症 引 起 咯 粉 红 色 泡 沫 痰 为 急 性 左 心 衰 竭 肺 水 肿 的 表 现 血 与 痰 相 混 者, 常 为 肺 和 深 部 支 气 管 的 小 血 管 破 裂 或 炎 症 渗 出 的 血, 多 见 于 肺 炎 痰 中 带 血 多 见 于 浸 润 型 肺 结 核 急 性 和 慢 性 支 气 管 炎 症 等 多 次 反 复 少 量 咯 血, 要 警 惕 支 气 管 肺 癌 3. 咯 血 的 伴 随 症 状 1 伴 发 热 : 可 见 于 肺 结 核 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 肺 脓 肿 肺 出 血 型 钩 端 螺 旋 体 病 流 行 性 出 血 热 支 气 管 肺 癌 等 2 伴 胸 痛 : 可 见 于 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 肺 梗 死 肺 结 核 支 气 管 肺 癌 等 3 伴 呛 咳 : 可 见 于 支 气 管 肺 癌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 等 4 伴 脓 痰 : 可 见 于 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 空 洞 型 肺 结 核 并 发 感 染 化 脓 性 肺 炎 等 5 伴 皮 肤 粘 膜 出 血 : 应 考 虑 钩 端 螺 旋 体 病 流 行 性 出 血 热 血 液 病 等 6 伴 黄 疸 : 应 考 虑 钩 端 螺 旋 体 病 肺 梗 死 及 转 移 性 肿 瘤 等 7 伴 进 行 性 消 瘦 : 多 见 于 活 动 性 肺 结 核 与 支 气 管 肺 癌 支 气 管 扩 张 肺 囊 肿 与 肺 吸 虫 病 人 虽 有 反 复 咯 血 但 全 身 情 况 尚 佳 15

16 [ 呼 吸 困 难 ] 1. 发 病 情 况 注 意 询 问 是 吸 气 性 呼 气 性, 还 是 呼 气 吸 气 均 感 困 难 是 突 发 性 还 是 渐 进 性, 一 般 突 然 发 病 者 见 于 急 性 中 毒 肺 部 急 性 感 染 气 胸 气 管 异 物 支 气 管 哮 喘 急 性 左 心 衰 竭 等 ; 缓 慢 发 病 者 见 于 慢 性 呼 吸 道 疾 病, 如 肺 结 核 肺 气 肿 支 气 管 扩 张 等 还 应 询 问 有 无 药 物 毒 物 摄 入 及 外 伤 史 2. 发 病 诱 因 劳 累 后 出 现 呼 吸 困 难, 常 是 心 功 能 不 全 的 早 期 症 状, 亦 可 见 于 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 尘 肺 和 先 天 性 心 脏 病 者 体 位 改 变 后 呼 吸 困 难 加 重, 见 于 心 功 能 不 全 ( 于 卧 位 时 加 重 ) 及 一 侧 胸 腔 积 液 ( 向 健 侧 卧 位 时 加 重 ) 3. 伴 随 症 状 1 伴 发 热 : 见 于 肺 炎 肺 脓 肿 肺 结 核 胸 膜 炎 急 性 心 包 炎 神 经 系 统 疾 病 ( 炎 症 出 血 ) 等 ;2 伴 咳 嗽 脓 痰 : 见 于 慢 性 支 气 管 炎 阻 塞 性 肺 气 肿 并 发 感 染 化 脓 性 肺 炎 肺 脓 肿 等 ;3 伴 咯 粉 红 色 泡 沫 样 痰 : 见 于 急 性 肺 水 肿 ;4 伴 大 量 咯 血 : 常 见 于 肺 结 核 支 气 管 扩 张 ;5 伴 心 悸 下 肢 水 肿 : 要 考 虑 心 脏 疾 患 ;6 伴 窒 息 感 : 可 见 于 支 气 管 哮 喘 心 源 性 哮 喘 气 管 内 异 物 及 癔 病 等 ;7 伴 胸 痛 : 见 于 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 渗 出 性 胸 膜 炎 肺 梗 死 自 发 性 气 胸 支 气 管 肺 癌 急 性 心 包 炎 急 性 心 肌 梗 死 纵 隔 肿 瘤 等 ;8 伴 昏 迷 : 见 于 脑 出 血 脑 膜 炎 休 克 型 肺 炎 尿 毒 症 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 肺 性 脑 病 急 性 中 毒 等 [ 发 绀 ] 1. 发 病 年 龄 与 起 病 时 间 新 生 儿 发 绀 最 常 见 的 原 因 是 心 肺 部 病 变, 主 要 见 于 肺 不 张 或 先 天 性 心 血 管 病 ( 法 洛 四 联 症 动 脉 导 管 未 闭 ) 青 少 年 时 期 发 绀 提 示 先 天 性 心 血 管 病 严 重 风 心 病 成 人 和 老 年 人 的 发 绀 多 因 肺 部 疾 病 引 起 2. 发 绀 部 位 与 范 围 是 周 身 性 抑 或 局 部 性, 如 为 周 身 性 发 绀, 则 当 询 问 有 无 心 悸 气 急 胸 痛 咳 嗽 昏 厥 尿 少 等 心 肺 疾 病 症 状 周 围 性 发 绀 则 当 注 意 是 上 半 身 抑 或 某 个 肢 体 或 肢 端, 有 无 局 部 肿 胀 疼 痛 肢 凉 受 寒 情 况, 如 肢 端 发 绀 常 见 于 末 梢 动 脉 痉 挛 血 管 闭 塞 性 脉 管 炎 雷 诺 病 等 3. 有 关 药 物 或 化 学 物 质 摄 入 史 如 无 心 肺 表 现, 发 病 又 较 急, 则 应 询 问 有 无 摄 取 相 关 药 物 化 学 物 品 变 质 蔬 菜 和 在 持 久 便 秘 情 况 下 过 多 食 蛋 类 与 硫 化 物 病 史 16

17 4. 伴 随 症 状 1 伴 呼 吸 困 难 : 突 然 发 作 的 高 度 呼 吸 困 难, 常 见 于 急 性 呼 吸 道 梗 阻 气 胸 等 ; 活 动 时 呼 吸 困 难, 常 见 于 各 种 原 因 所 致 的 心 功 能 不 全 及 肺 疾 患 2 伴 杵 状 指 ( 趾 ): 说 明 发 绀 严 重 病 程 较 长, 主 要 见 于 发 绀 型 先 天 性 心 脏 病 及 某 些 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 3 伴 衰 竭 表 现 和 意 识 障 碍, 常 见 于 某 些 药 物 或 化 学 物 质 急 性 中 毒 休 克 急 性 肺 部 感 染 或 急 性 心 功 能 不 全 等 [ 心 悸 ] 1. 病 史 和 诱 因 有 无 心 脏 病 内 分 泌 贫 血 神 经 症 等 疾 病 史, 有 无 嗜 好 浓 茶 咖 啡 烟 酒 情 况, 有 无 精 神 刺 激 史 2. 发 作 特 点 有 无 心 前 区 痛 发 热 头 晕 头 痛 晕 厥 抽 搐 呼 吸 困 难 消 瘦 及 多 汗 失 眠 焦 虑 等 相 关 症 状 ; 心 悸 是 偶 发 性 还 是 经 常 性, 偶 发 性 常 见 于 阵 发 性 心 动 过 速 过 早 搏 动 等, 经 常 性 多 见 于 器 质 性 心 脏 病 ; 心 悸 呈 突 发 突 止 者 多 见 于 阵 发 性 心 动 过 速 3. 伴 随 症 状 1 伴 心 前 区 痛 : 见 于 缺 血 性 心 脏 病 ( 如 心 绞 痛 心 肌 梗 死 ) 心 肌 炎 心 包 炎, 亦 可 见 于 心 脏 神 经 症 等 2 伴 晕 厥 或 抽 搐 : 见 于 严 重 房 室 传 导 阻 滞 心 室 颤 动 或 阵 发 性 室 性 心 动 过 速 病 态 窦 房 结 综 合 征 等 3 伴 发 热 : 见 于 急 性 传 染 病 风 湿 热 心 肌 炎 心 包 炎 感 染 性 心 内 膜 炎 等 4 伴 面 色 苍 白 无 力 : 可 能 是 严 重 贫 血 所 致 5 伴 呼 吸 困 难 : 见 于 急 性 心 肌 梗 死 心 包 炎 心 肌 炎 心 力 衰 竭 慢 性 阻 塞 性 肺 病 重 症 贫 血 等 6 伴 消 瘦 及 出 汗 : 见 于 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 7 伴 失 眠 多 梦 : 见 于 心 脏 神 经 症 [ 水 肿 ] 1. 水 肿 开 始 的 部 位 及 蔓 延 情 况 是 否 以 腹 水 为 主 2. 既 往 疾 病 史, 尤 其 是 心 肝 肾 内 分 泌 及 结 缔 组 织 疾 病 史 是 否 有 服 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 睾 丸 酮 雌 激 素 等 药 物 史 3. 伴 随 症 状 1 伴 颈 静 脉 怒 张 肝 颈 静 脉 反 流 征 阳 性, 见 于 心 源 性 水 肿 2 伴 高 血 压 蛋 白 尿 血 尿 管 型, 见 于 肾 源 性 水 肿 3 伴 肝 掌 蜘 蛛 痣 黄 疸 腹 壁 静 脉 曲 张 脾 肿 大, 见 于 肝 源 性 水 肿 17

18 4. 女 性 患 者 应 注 意 水 肿 与 月 经 妊 娠 体 位 的 关 系 恶 心 呕 吐 1. 呕 吐 与 进 食 的 关 系 进 食 后 出 现 的 呕 吐 多 见 于 胃 源 性 呕 吐 如 餐 后 骤 起 而 集 体 发 病 见 于 急 性 食 物 中 毒 胃 炎 幽 门 痉 挛 神 经 症 的 呕 吐 也 常 发 生 在 进 食 后 2. 呕 吐 发 生 时 间 晨 间 呕 吐 发 生 在 育 龄 女 性 要 考 虑 早 孕 反 应 尿 毒 症 慢 性 乙 醇 中 毒 也 常 出 现 晨 间 呕 吐 鼻 窦 炎 慢 性 咽 炎 常 有 晨 起 恶 心 与 干 呕 服 药 后 出 现 呕 吐 应 考 虑 药 物 反 应 乘 飞 机 车 船 发 生 呕 吐 常 提 示 晕 动 病 餐 后 6 小 时 以 上 呕 吐 多 见 于 幽 门 梗 阻 3. 呕 吐 特 点 有 恶 心 先 兆, 呕 吐 后 感 轻 松 者 多 见 于 胃 源 性 呕 吐 喷 射 状 呕 吐 多 见 于 颅 内 高 压 无 恶 心, 呕 吐 不 费 力, 全 身 状 态 较 好 者 多 见 于 神 经 性 呕 吐 4. 呕 吐 物 性 质 呕 吐 物 呈 咖 啡 色, 见 于 上 消 化 道 出 血 呕 吐 隔 餐 或 隔 日 食 物, 并 含 腐 酵 气 味, 见 于 幽 门 梗 阻 呕 吐 物 含 胆 汁 者 多 见 于 十 二 指 肠 乳 头 以 下 的 十 二 指 肠 或 空 肠 梗 阻 呕 吐 物 有 粪 臭 者 提 示 低 位 肠 梗 阻 呕 吐 物 中 有 蛔 虫 者 见 于 胆 道 蛔 虫 肠 道 蛔 虫 5. 伴 随 症 状 1 伴 发 热 见 于 全 身 或 中 枢 神 经 系 统 感 染 急 性 细 菌 性 食 物 中 毒 2 伴 剧 烈 头 痛 见 于 颅 内 高 压 偏 头 痛 青 光 眼 3 伴 眩 晕 及 眼 球 震 颤 见 于 前 庭 器 官 疾 病 4 伴 腹 泻 见 于 急 性 胃 肠 炎 急 性 中 毒 霍 乱 等 5 伴 腹 痛 见 于 急 性 胰 腺 炎 急 性 阑 尾 炎 及 空 腔 脏 器 梗 阻 等 6 伴 黄 疸 见 于 急 性 肝 炎 胆 道 梗 阻 急 性 溶 血 7 伴 贫 血 水 肿 蛋 白 尿 见 于 肾 功 能 不 全 [ 呕 血 黑 便 ] 1. 是 否 为 上 消 化 道 出 血 呕 血 应 与 咯 血 及 口 鼻 咽 喉 部 位 出 血 鉴 别 黑 便 应 与 食 动 物 血 铁 剂 铋 剂 等 造 成 的 黑 便 鉴 别 2. 估 计 出 血 量 出 血 量 达 5ml 以 上 可 出 现 大 便 隐 血 试 验 阳 性 达 60ml 以 上 可 出 现 黑 便, 胃 内 蓄 积 血 量 达 300ml 可 出 现 呕 血 出 血 量 一 次 达 400ml 以 上 可 出 现 头 昏 眼 花 口 干 乏 力 皮 肤 苍 白 心 悸 不 安 出 冷 汗 甚 至 昏 倒 出 血 量 达 800~ 1000ml 以 上 可 出 现 周 围 循 环 衰 竭 评 估 出 血 量 还 应 参 考 呕 血 及 便 血 量 血 压 及 18

19 脉 搏 情 况 贫 血 程 度 等 3. 诱 因 如 饮 食 不 节 饮 酒 及 服 用 某 些 药 物 严 重 创 伤 等 4. 既 往 病 史 重 点 询 问 有 无 消 化 性 溃 疡 肝 炎 肝 硬 化 以 及 长 期 服 药 史 5. 伴 随 症 状 1 伴 慢 性 周 期 性 节 律 性 上 腹 痛, 见 于 消 化 性 溃 疡 2 伴 蜘 蛛 痣 肝 掌 黄 疸 腹 壁 静 脉 曲 张 腹 水 脾 肿 大, 见 于 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 3 伴 皮 肤 粘 膜 出 血 者, 见 于 血 液 病 及 急 性 传 染 病 4 伴 右 上 腹 痛 黄 疸 寒 颤 高 热 者, 见 于 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 [ 腹 泻 ] 1. 起 病 及 病 程 急 性 腹 泻 与 慢 性 腹 泻 的 病 因 是 有 所 差 异 的 急 起 伴 发 热 腹 泻 次 数 多 者 见 于 急 性 肠 道 感 染 及 细 菌 性 食 物 中 毒, 而 慢 性 疾 病 则 病 程 长 同 餐 后 集 体 爆 发 者 要 考 虑 食 物 中 毒 2. 发 病 季 节 急 性 腹 泻 发 生 于 夏 季 与 秋 季 者 多 见 于 急 性 肠 道 感 染 及 细 菌 性 食 物 中 毒 3. 诱 因 不 洁 饮 食 史 见 于 急 性 肠 胃 炎 进 食 虾 螃 蟹 菠 萝 后 发 生 腹 泻, 见 于 过 敏 性 胃 肠 病 变 长 期 服 用 广 谱 抗 生 素 者 要 考 虑 真 菌 性 肠 炎 及 假 膜 性 肠 炎 4. 大 便 情 况 水 样 便 见 于 急 性 肠 胃 炎 米 泔 样 便 见 于 霍 乱 粘 液 脓 血 便 见 于 细 菌 性 痢 疾 结 肠 癌 直 肠 癌 果 酱 样 便 见 于 阿 米 巴 痢 疾 粪 便 恶 臭 呈 紫 红 色 血 便 见 于 急 性 出 血 性 坏 死 性 小 肠 炎 大 便 带 粘 液 而 无 病 理 成 分 者 见 于 肠 易 激 综 合 征 5. 伴 随 症 状 1 伴 发 热 见 于 急 性 肠 道 感 染 细 菌 性 食 物 中 毒 全 身 感 染 性 疾 病 及 炎 症 性 肠 病 等 2 伴 腹 痛, 以 感 染 性 腹 泻 明 显 小 肠 疾 病 的 腹 痛 常 在 脐 周, 结 肠 疾 病 的 腹 痛 则 多 在 下 腹 部,3 伴 里 急 后 重 常 见 于 细 菌 性 痢 疾 左 半 结 肠 癌 直 肠 癌 等 4 伴 腹 泻 与 便 秘 交 替 见 于 肠 结 核 结 肠 癌 结 肠 过 敏 5 伴 明 显 消 瘦 见 于 恶 性 肿 瘤 肠 结 核 吸 收 不 良 综 合 征 6 伴 皮 疹 或 皮 下 出 血 见 于 伤 寒 副 伤 寒 败 血 症 过 敏 性 紫 癜 7 伴 腹 部 肿 块 见 于 胃 肠 道 肿 瘤 增 殖 型 肠 结 核 血 吸 虫 性 肉 芽 肿 Crohn 病 8 伴 关 节 痛 或 肿 胀 见 于 炎 症 性 肠 病 肠 结 核 结 缔 组 织 疾 病 [ 黄 疸 ] 19

20 1. 年 龄 与 性 别 新 生 儿 黄 疸 常 见 于 生 理 性 黄 疸 新 生 儿 溶 血 性 黄 疸 新 生 儿 败 血 症 及 先 天 性 胆 道 闭 锁 等 儿 童 与 青 少 年 时 期 出 现 的 黄 疸 要 考 虑 先 天 性 与 遗 传 性 疾 病 病 毒 性 肝 炎 也 多 见 于 儿 童 及 青 年 人 中 年 以 后 胆 道 结 石 肝 硬 化 原 发 性 肝 癌 常 见 老 年 人 应 多 考 虑 肿 瘤 胆 石 症 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 多 见 于 女 性 ; 而 原 发 性 肝 癌 胰 腺 癌 多 见 于 男 性 2. 原 因 与 诱 因 输 血 后 早 期 出 现 黄 疸 见 于 误 输 异 型 血, 晚 期 出 现 的 则 见 于 输 血 引 起 的 病 毒 性 肝 炎 有 无 食 鲜 蚕 豆 及 毒 蕈 史 有 无 服 氯 丙 嗪 甲 基 睾 丸 素 等 药 物 及 接 触 锑 剂 氟 烷 等 毒 物 3. 既 往 史 有 无 溶 血 家 族 史 病 毒 性 肝 炎 及 肝 硬 化 病 史, 有 无 胆 道 结 石 史 酗 酒 史 血 吸 虫 病 史 等 4. 病 程 黄 疸 急 起 者 常 见 于 急 性 病 毒 性 肝 炎 急 性 中 毒 性 肝 炎 胆 石 症 急 性 溶 血 黄 疸 病 程 长 者 见 于 慢 性 溶 血 肝 硬 化 肿 瘤 等 黄 疸 进 行 性 加 深 者, 见 于 胰 头 癌 胆 管 癌 肝 癌 黄 疸 波 动 较 大 者 常 见 于 总 胆 管 结 石 等 5. 伴 随 症 状 1 黄 疸 伴 寒 颤 高 热, 多 见 于 急 性 胆 道 梗 阻 急 性 胆 道 感 染 急 性 溶 血 败 血 症 钩 端 螺 旋 体 病 等 2 伴 腹 痛 : 右 上 腹 阵 发 性 绞 痛, 多 见 于 胆 道 结 石 及 胆 道 蛔 虫 病 ; 右 上 腹 持 续 性 疼 痛, 多 见 于 急 性 肝 炎 肝 脓 肿 肝 癌 等 3 伴 腰 痛 血 红 蛋 白 尿 见 于 急 性 溶 血 4 伴 乏 力 恶 心 呕 吐 食 欲 下 降, 多 见 于 肝 细 胞 性 黄 疸 5 伴 皮 肤 瘙 痒 心 动 过 缓 多 见 于 梗 阻 性 黄 疸 尿 频 尿 急 尿 痛 1. 排 尿 情 况 排 尿 次 数 每 次 排 尿 量 全 日 尿 量, 是 否 伴 尿 急 尿 痛 及 排 尿 困 难, 尿 液 的 性 状 及 颜 色 2. 既 往 病 史 重 点 询 问 结 核 泌 尿 道 感 染 尿 道 结 石 盆 腔 炎 糖 尿 病 神 经 系 统 受 损 等 病 史 3. 伴 随 症 状 1 伴 发 热, 见 于 泌 尿 道 感 染 结 核 急 性 盆 腔 炎 阑 尾 炎 2 尿 频 伴 多 尿 烦 渴 多 饮 者 见 于 糖 尿 病 尿 崩 症 精 神 性 多 尿 原 发 性 甲 状 旁 腺 亢 进 症 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 3 伴 脓 尿 见 于 泌 尿 道 感 染 及 结 核 4 伴 血 尿 见 于 急 性 膀 胱 炎 膀 胱 肿 瘤 5 伴 排 尿 困 难 见 于 前 列 腺 增 生 症 6 伴 尿 失 禁 见 于 神 经 源 性 膀 胱 20

21 出 血 1. 出 血 发 生 的 年 龄, 患 者 的 性 别, 有 关 家 族 史 2. 有 无 药 物 过 敏 史 外 伤 史 感 染 及 中 毒 史 肝 肾 疾 病 史 3. 出 血 的 部 位 大 小 及 特 点, 有 无 鼻 出 血 牙 龈 出 血 关 节 腔 出 血 内 脏 出 血 4. 病 程 经 过 短 暂 或 反 复, 还 是 终 生 经 过 5. 伴 随 症 状 1 对 称 性 荨 麻 疹 样 或 丘 疹 样 紫 癜 伴 关 节 痛 腹 痛 多 见 于 过 敏 性 紫 癜 2 伴 广 泛 性 出 血 如 鼻 出 血 牙 龈 出 血 血 尿 便 血 者 提 示 血 小 板 异 常 引 起 的 出 血 3 伴 血 肿 关 节 腔 出 血 或 关 节 畸 形 见 于 血 友 病 [ 抽 搐 ] 1. 发 病 年 龄, 有 无 家 族 史 及 反 复 发 作 史 2. 发 作 情 况, 有 无 诱 因 及 先 兆 意 识 丧 失 及 大 小 便 失 禁, 发 作 时 肢 体 抽 动 次 序 及 分 布 3. 既 往 史, 包 括 出 生 史 发 育 史 颅 脑 疾 病 史 长 期 服 药 史 有 无 心 肺 肝 肾 及 内 分 泌 疾 病 史 4. 伴 随 症 状 1 伴 高 热, 见 于 颅 内 与 全 身 的 感 染 性 疾 病 小 儿 高 热 惊 厥 等 注 意 抽 搐 本 身 也 可 引 起 高 热 2 伴 高 血 压, 见 于 高 血 压 脑 病 高 血 压 脑 出 血 妊 娠 高 血 压 综 合 征 颅 内 高 压 等 3 伴 脑 膜 刺 激 征, 见 于 各 种 脑 膜 炎 及 蛛 网 膜 下 腔 出 血 等 4 伴 瞳 孔 散 大 意 识 丧 失 大 小 便 失 禁, 见 于 癫 痫 大 发 作 5 不 伴 意 识 丧 失, 见 于 破 伤 风 狂 犬 病 低 钙 抽 搐 癔 症 性 抽 搐 6 伴 肢 体 偏 瘫 者, 见 于 脑 血 管 疾 病 及 颅 内 占 位 性 病 变 [ 意 识 障 碍 ] 1. 发 病 情 况 突 然 出 现 的 意 识 障 碍 多 为 急 性 中 毒 颅 脑 外 伤 急 性 感 染 脑 血 管 意 外 等 缓 慢 出 现 者 见 于 肺 性 脑 病 肝 性 脑 病 尿 毒 症 等 2. 有 无 诱 因 及 病 因 如 中 毒 外 伤 中 暑 传 染 病 接 触 史 3. 既 往 史 如 高 血 压 肺 心 病 肝 硬 化 慢 性 肾 炎 糖 尿 病 癫 痫 等 病 史 4. 伴 随 症 状 1 伴 发 热 : 先 发 热 后 出 现 意 识 障 碍 见 于 严 重 感 染 性 疾 病 ; 先 出 现 21

22 意 识 障 碍 后 出 现 发 热 见 于 体 温 调 节 中 枢 功 能 失 常 引 起 发 热 的 疾 病 2 呼 吸 缓 慢 : 见 于 呼 吸 中 枢 兴 奋 性 下 降 如 吗 啡 或 巴 比 妥 类 中 毒 颅 内 高 压 等 3 伴 呼 吸 深 大 : 见 于 尿 毒 症 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 等 4 伴 瞳 孔 散 大 : 见 于 酒 精 中 毒 癫 痫 低 血 糖 昏 迷 等 5 伴 瞳 孔 缩 小 : 见 于 海 洛 因 吗 啡 巴 比 妥 类 有 机 磷 等 中 毒 6 伴 高 血 压 : 常 见 于 脑 出 血 高 血 压 脑 病 肾 炎 颅 内 高 压 等 7 伴 脑 膜 刺 激 征 : 见 于 各 种 脑 膜 炎 及 蛛 网 膜 下 腔 出 血 等 22