概 述 病 毒 性 肝 炎 在 我 国 危 害 极 大 病 毒 性 肝 炎 在 我 国 各 类 传 染 病 中 发 病 率 最 高 我 国 乙 肝 病 毒 感 染 者 逾 1.2 亿 ~ 10% 乙 型 肝 炎 患 者 近 3 千 万 每 年 近 30 万 人 死 于 肝 炎 或 肝 癌 2

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1 病 毒 性 肝 炎 1

2 概 述 病 毒 性 肝 炎 在 我 国 危 害 极 大 病 毒 性 肝 炎 在 我 国 各 类 传 染 病 中 发 病 率 最 高 我 国 乙 肝 病 毒 感 染 者 逾 1.2 亿 ~ 10% 乙 型 肝 炎 患 者 近 3 千 万 每 年 近 30 万 人 死 于 肝 炎 或 肝 癌 2

3 病 原 学 3

4 能 引 起 肝 功 能 损 害 的 病 毒 有 很 多, 病 毒 性 肝 炎, 一 般 特 指 由 嗜 肝 病 毒 感 染 所 引 起 的 肝 炎 目 前 已 知 的 嗜 肝 病 毒 有 五 种 : ⒈ 甲 型 肝 炎 病 毒 (HAV) ⒉ 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) ⒊ 丙 型 肝 炎 病 毒 (HCV) ⒋ 丁 型 肝 炎 病 毒 (HDV) ⒌ 戊 型 肝 炎 病 毒 (HEV) 最 近 还 发 现 第 6 型 和 第 7 型 肝 炎 病 毒 : ⒍ 庚 型 肝 炎 病 毒 (HGV/GBV-C) ⒎TT 病 毒 (TTV) 4

5 其 他 能 引 起 肝 功 能 损 害 的 病 毒 有 很 多 : 黄 热 病 毒 (YFV) EB 病 毒 (EBV) 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 单 纯 疱 疹 病 毒 (HSV) 风 疹 病 毒 (RV) 它 们 均 非 嗜 肝 病 毒 所 致 肝 损 害 为 继 发 性 5

6 一 甲 型 病 毒 性 肝 炎 甲 肝 ( 一 ) 病 原 学 HAV 为 单 股 正 链 RNA 病 毒, 归 类 于 小 RNA 病 毒 科 肝 炎 病 毒 属 病 毒 形 态 : 1973 年,Feinstone 等 采 用 免 疫 电 镜 首 次 观 察 到 该 病 毒 病 毒 直 径 27 nm, 无 囊 膜, 为 正 20 面 体 球 形 颗 粒 6

7 抵 抗 力 : 甲 肝 HAV 体 外 抵 抗 力 较 强, 低 温 下 可 长 期 存 活 HAV 传 染 性 高 于 HEV, 发 病 有 家 庭 聚 集 现 象 100 加 热 5 分 钟 可 使 病 毒 灭 活 病 毒 分 型 和 抗 原 抗 体 系 统 : HAV 仅 有 一 个 血 清 型 和 一 个 抗 原 抗 体 系 统 抗 HAV-IgM: 是 诊 断 HAV 急 性 感 染 的 指 标 抗 HAV-IgG: 是 保 护 性 抗 体, 是 产 生 免 疫 力 的 标 志 7

8 二 乙 型 病 毒 性 肝 炎 ( 一 ) 病 原 学 乙 肝 HBV 属 嗜 肝 DNA 病 毒 土 拨 鼠 肝 炎 病 毒 (WHV) 地 松 鼠 肝 炎 病 毒 (GSHV) 鸭 乙 型 肝 炎 病 毒 (DHBV) 苍 鹭 乙 型 肝 炎 病 毒 (HHBV) 8

9 Dane 颗 粒 ( 完 整 的 病 毒 ) 形 态 乙 肝 HBsAg ( 外 膜 蛋 白 ) HBcAg ( 核 衣 壳 蛋 白 ) HBV DNA DNAP 9

10 乙 肝 pre-s1 pre-s2 S 2. HBV 基 因 组 结 构 编 码 pre-s1 pre-s1 蛋 白 pre-s2 pre-s2 蛋 白 P S HBsAg pre-c HBeAg HBV DNA 3.2 kb C HBcAg C P DNAP X HBxAg HBsAg pre-c X pre-s2 pre-s1 10

11 3. HBV 血 清 标 志 物 及 其 临 床 意 义 乙 肝 (1)HBsAg 曾 用 名 :HA 澳 抗 出 现 时 间 :HBV 感 染 后 2~6 个 月 ( 潜 伏 期 ) 持 续 时 间 : 急 性 自 限 性 肝 炎 :6 个 月 内 可 消 失 慢 性 肝 炎 或 慢 性 HBsAg 携 带 者 : 可 持 续 阳 性 11

12 乙 肝 HBsAg 有 抗 原 性 而 无 传 染 性 HBsAg HBV S 基 因 整 合 肝 细 胞 DNA 持 续 表 达 空 心 汤 团 HBsAg 的 亚 型 长 江 以 北 长 江 以 南 新 疆 西 藏 内 蒙 等 adr adw ayr ayw 12

13 (2) 抗 -HBs 乙 肝 出 现 时 间 : 急 性 感 染 后 期 或 HBsAg 消 失 后 ( 空 白 期 或 窗 口 期 ) 抗 -HBs 为 保 护 性 抗 体 ( 中 和 抗 体 ) 其 出 现 标 志 着 HBV 感 染 进 入 恢 复 期 抗 -HBs 对 相 同 HBsAg 亚 型 的 HBV 再 感 染 有 免 疫 力, 但 对 不 同 亚 型 的 HBV 保 护 力 不 完 全 13

14 (3)HBeAg 乙 肝 HBeAg 是 病 毒 复 制 和 传 染 性 的 标 志 血 清 HBeAg 阳 性 者 中,HBV DNA 阳 性 率 为 92% 左 右 14

15 (4) 抗 -HBe 乙 肝 出 现 时 间 : 随 着 HBeAg 的 消 失 而 出 现 抗 -HBe 的 出 现 标 志 着 病 毒 复 制 减 少 传 染 性 降 低 抗 -HBe 阳 性 者 中,16.3%~30% 左 右 HBV DNA 仍 阳 性 可 能 与 前 C 基 因 变 异 有 关 易 加 重 病 情 易 演 变 为 肝 硬 化 α- 干 扰 素 疗 效 亦 较 差 15

16 乙 肝 pre-s1 pre-s2 S 2. HBV 基 因 组 结 构 编 码 pre-s1 pre-s1 蛋 白 pre-s2 pre-s2 蛋 白 P S HBsAg pre-c HBeAg HBV DNA 3.2 kb C HBcAg C P DNAP X HBxAg HBsAg pre-c X pre-s2 pre-s1 16

17 (5)HBcAg 乙 肝 HBcAg 主 要 存 在 于 HBV 感 染 的 肝 细 胞 内 或 Dane 颗 粒 核 心 中, 到 血 液 中 即 被 降 解 为 HBeAg 一 般 血 清 学 方 法 检 测 不 到 HBcAg, 而 只 能 检 测 到 抗 -HBc (6) 抗 -HBc 持 续 时 间 :6~18 个 月 抗 HBc-IgM: 是 HBV 近 期 感 染 或 慢 性 感 染 者 病 毒 活 动 的 标 志 抗 HBc-IgG: 凡 有 过 HBV 感 染 者 均 可 阳 性 HBcAg 的 免 疫 原 性 最 强 可 终 身 阳 性 17

18 (6)HBV DNA 乙 肝 是 病 毒 复 制 和 有 传 染 性 最 直 接 的 证 据 检 测 方 法 : 斑 点 杂 交 法 PCR 法 (7)DNAP(DNA 多 聚 酶 ): 是 逆 转 录 酶 也 是 直 接 反 应 病 毒 复 制 的 指 标 之 一 (8)HBxAg: 也 可 作 为 病 毒 复 制 的 标 志 HBxAg 具 有 反 向 激 活 作 用, 可 调 控 病 毒 基 因 转 录 水 平, 并 对 宿 主 癌 基 因 可 能 有 激 活 作 用 18

19 介 绍 三 个 概 念 : 乙 肝 1 两 对 半 2 血 清 抗 原 抗 体 转 换 率 :HBeAg 抗 -HBe 3 转 阴 常 用 指 标 : 血 清 HBeAg 抗 原 抗 体 转 换 率 HBV DNA 阴 转 率 19

20 4. HBV 感 染 的 常 用 研 究 模 型 乙 肝 HBV 人 工 培 养 尚 未 成 功 HBV 感 染 动 物 模 型 : 黑 猩 猩 树 鼩 HBV 基 因 转 染 细 胞 株 :G 细 胞 转 基 因 动 物 : 转 基 因 鼠 其 他 嗜 肝 DNA 病 毒 感 染 的 动 物 模 型 20

21 三 丙 型 病 毒 性 肝 炎 丙 肝 ( 一 ) 病 原 学 原 称 肠 道 外 传 播 的 非 甲 非 乙 型 肝 炎 病 毒 HCV 是 第 一 个 利 用 分 子 生 物 学 技 术 发 现 的 病 毒 1989 年 Chiron 公 司 利 用 逆 转 录 酶 随 机 引 物 从 受 染 的 黑 猩 猩 血 清 中 成 功 克 隆 出 与 HCV RNA 互 补 的 cdna 血 清 中 病 毒 含 量 少, 直 到 1991 年 阿 部 贤 治 才 在 免 疫 电 镜 下 观 察 到 HCV 颗 粒 21

22 丙 肝 3. 抗 -HCV 目 前 尚 无 法 检 测 HCV 的 抗 原 成 份 抗 -HCV 为 非 保 护 性 抗 体, 阳 性 为 病 毒 感 染 标 志 HCV 为 单 股 正 链 RNA 病 毒, 可 能 属 黄 病 毒 属 22

23 四 丁 型 病 毒 性 肝 炎 丁 肝 ( 一 ) 病 原 学 HDV, 又 称 δ 因 子 为 单 股 负 链 RNA 病 毒 HDV 为 缺 陷 病 毒, 必 须 依 赖 嗜 肝 DNA 病 毒 才 能 复 制 1. HDV 形 态 : 直 径 :35~37 nm 表 面 包 裹 HBsAg 核 心 为 HDV RNA 和 HDAg 23

24 丁 肝 2. HDAg 和 抗 -HDV HDAg: 是 HDV 感 染 的 直 接 标 志 抗 HDV-IgM: 是 HDV 早 期 感 染 标 志 抗 HDV-IgG: 是 HDV 既 往 感 染 的 标 志 慢 性 HDV 感 染 时, 两 种 抗 体 可 长 期 共 存 24

25 五 戊 型 病 毒 性 肝 炎 戊 肝 戊 肝, 原 称 为 肠 道 传 播 的 非 甲 非 乙 型 病 毒 性 肝 炎 HEV 为 单 股 线 状 正 链 RNA 病 毒, 现 暂 归 类 于 嵌 杯 病 毒 科 其 流 行 病 学 特 征 发 病 机 理 及 临 床 表 现 与 甲 肝 类 似, 不 转 为 慢 性 抗 -HEV: 抗 HEV-IgM 和 抗 HEV-IgG 两 者 均 可 作 为 近 期 感 染 HEV 的 标 志, 有 早 期 诊 断 价 值 25

26 五 型 肝 炎 病 毒 简 要 对 照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传 播 途 径 消 化 道 血 液 / 体 液 血 液 / 体 液 血 液 / 体 液 消 化 道 慢 性 化 否 否 是 是 是 否 血 清 学 抗 HAV-IgM HBV M 抗 -HCV HDAg 抗 HEV-IgM 检 测 抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM 抗 HDV-IgG 26

27 流 行 病 学 27

28 甲 肝 ( 一 ) 传 染 源 甲 肝 : 主 要 为 急 性 患 者 和 隐 性 感 染 者 自 潜 伏 期 末 至 发 病 后 10 天 传 染 性 强 急 性 黄 疸 型 患 者, 黄 疸 前 期 传 染 性 最 强 发 病 后 3~4 周, 基 本 无 传 染 性 28

29 乙 肝 乙 肝 : 主 要 为 急 慢 性 乙 肝 患 者 或 病 毒 携 带 者 排 毒 时 间 从 起 病 前 数 周, 持 续 于 整 个 急 性 期 慢 性 乙 型 肝 炎 和 病 毒 携 带 者 : 其 传 染 性 贯 穿 整 个 病 程 传 染 性 的 大 小 与 病 毒 复 制 指 标 有 关 (HBeAg, HBV DNA,DNAP), 与 转 氨 酶 水 平 高 低 无 关 系 在 我 国, 携 带 HBV 的 母 亲 是 垂 直 传 播 的 主 要 传 染 源 29

30 丙 肝 丙 肝 : 主 要 为 急 慢 性 丙 肝 患 者 和 HCV 携 带 者 急 性 患 者 从 起 病 前 两 周 起 有 传 染 性 起 病 后 血 中 HCV RNA 阳 性 代 表 有 传 染 性 由 于 HCV 在 血 中 的 浓 度 很 低, 因 次 即 使 HCV RNA 阴 性 仍 不 能 排 除 有 传 染 性 同 样, 抗 -HCV 阴 性, 亦 不 能 排 除 有 传 染 性 这 就 是 为 什 么 不 能 完 全 防 止 输 血 后 丙 型 肝 炎 的 发 生 30

31 , 丁 肝 : 发 生 于 HBV 感 染 的 基 础 上, 也 是 以 慢 性 患 者 和 病 毒 携 带 者 为 主 HDAg 和 抗 -HD 阳 性 代 表 有 传 染 性 戊 肝 : 以 急 性 患 者 为 主, 其 传 染 性 从 起 病 前 9 天 到 发 病 后 8 天 最 强 31

32 甲 肝 ( 二 ) 传 播 途 径 : 甲 肝 和 戊 肝 : 粪 口 途 径 : 粪 便 排 出 病 毒, 经 口 腔 摄 入 而 感 染 散 发 流 行 : 以 日 常 生 活 接 触 为 主, 临 床 较 多 见 暴 发 流 行 : 水 源 或 食 物 污 染, 尤 其 是 生 食 毛 蚶 蛤 蛎 牡 蛎 等 水 产 品 最 易 引 起 甲 肝 暴 发 流 行, 饮 用 水 污 染 主 要 引 起 戊 肝 暴 发 流 行 32

33 乙 肝 乙 肝 : 水 平 传 播 最 主 要 途 径 是 注 射 或 粘 膜 接 触 含 HBV 的 血 液 及 分 泌 物 性 传 播 : 不 少 见 密 切 接 触 : 有 可 能 饮 食 传 播 : 可 能 性 较 小 33

34 垂 直 传 播 乙 肝 主 要 途 径 : 围 产 期 ( 新 生 儿 皮 肤 粘 膜 有 破 损 而 接 触 母 血 ) 和 产 后 密 切 接 触 经 胎 盘 及 生 殖 细 胞 传 播 : 有 可 能 医 源 性 传 播 输 血 或 注 射 器 血 透 机 内 窥 镜 等 消 毒 不 严 格 垂 直 传 播 是 我 国 HBV 感 染 的 主 要 模 式 34

35 丙 肝 丙 肝 丁 肝 和 庚 肝 : 基 本 同 乙 肝 主 要 通 过 血 液 / 体 液 传 播 : 输 血 血 透 注 射 针 刺 等 其 他 : 性 传 播 垂 直 传 播 35

36 ( 三 ) 易 感 人 群 及 免 疫 力 甲 肝 好 发 于 儿 童 与 青 少 年 感 染 后 免 疫 力 持 久 我 国 40 岁 以 上 成 人 90%~98% 抗 HAV-IgG 阳 性 母 亲 抗 体 6 个 月 以 内 婴 儿 36

37 乙 肝 : 乙 肝 (1) 感 染 者 年 龄 高 峰 : 低 发 病 区 :20~40 岁 高 发 病 区 :4~8 岁 (2) 男 女 感 染 率 相 近, 但 发 病 者 男 多 于 女 (3) 感 染 时 年 龄 越 小, 越 易 形 成 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 或 慢 性 HBV 携 带 状 态 ( 免 疫 耐 受 ) (4) 感 染 后 对 相 同 HBsAg 亚 型 的 HBV 再 感 染 有 持 久 免 疫 力, 但 对 不 同 亚 型 的 保 护 力 不 完 全 37

38 丙 肝 丙 肝 人 群 普 遍 易 感, 而 且 不 同 株 不 同 型 之 间 无 交 叉 免 疫 抗 - HCV 抗 体 是 非 保 护 性 抗 体, HCV 感 染 的 母 亲 所 生 婴 儿 感 染 率 高 38

39 丁 肝 丁 肝 : HBsAg 阳 性 患 者 或 病 原 携 带 者 1972 年, 澳 大 利 亚 无 一 例 HDV 感 染 ; 1984 年, 澳 大 利 亚 在 HBsAg 阳 性 患 者 中, 占 20% 以 上 co-infection super-infection 未 受 HBV 感 染 的 人 群 已 受 HBV 感 染 的 人 群 39

40 戊 肝 : 凡 未 感 染 过 HEV 的 人 均 对 HEV 易 感, 各 年 龄 组 均 可 发 病 儿 童 多 为 隐 性 感 染, 成 人 多 为 显 性 感 染 感 染 后 免 疫 反 应 不 持 久 40

41 病 毒 性 肝 炎 的 临 床 类 型 2000 年 西 安 第 十 次 全 国 病 毒 性 肝 炎 会 议 标 准 急 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 重 型 肝 炎 淤 胆 型 肝 炎 急 性 无 黄 疸 型 急 性 黄 疸 型 轻 度 中 度 重 度 急 性 重 型 肝 炎 亚 急 性 重 型 肝 炎 慢 性 重 型 肝 炎 分 早 中 晚 期 肝 炎 肝 硬 化 41

42 肝 衰 竭 的 分 类 急 性 肝 衰 竭 亚 急 性 肝 衰 竭 慢 加 急 性 ( 亚 急 性 ) 肝 衰 竭 慢 性 肝 衰 竭 42

43 命 名 原 则 : 病 名 病 原 学 分 型 临 床 分 型 诊 断 格 式 举 例 : 病 毒 性 肝 炎, 甲 型 ( 或 甲 型 和 乙 型 同 时 感 染 ), 急 性 无 黄 疸 型 ( 或 急 性 黄 疸 型 ) 病 毒 性 肝 炎, 乙 型 ( 或 乙 型 和 丁 型 重 叠 感 染 ), 慢 性 ( 中 度 ) 病 毒 性 肝 炎, 丙 型, 慢 性 重 型, 腹 水 型, 中 期 急 性 肝 炎 ( 或 慢 性 肝 炎 ), 病 原 未 定 43

44 临 床 表 现 44

45 ( 一 ) 潜 伏 期 甲 型 肝 炎 2-6 W( 平 均 4W) 乙 型 肝 炎 1-6 M( 平 均 3M) 丙 型 肝 炎 2W-6M( 平 均 40 日 ) 丁 型 肝 炎 4-20W 戊 型 肝 炎 2-9 W( 平 均 6W) 45

46 ( 二 ) 急 性 肝 炎 急 性 肝 炎 病 原 体 :HAV 和 HEV 多 见 ( 发 热 黄 疸 亦 多 见 ) HBV HCV 和 HDV 较 少 见 急 性 病 毒 性 肝 炎 多 为 自 限 性, 自 然 病 程 2~3 个 月 1. 急 性 黄 疸 型 肝 炎 (acute icteric hepatitis) 特 征 : 发 热 乏 力 纳 差 厌 油 黄 疸 及 肝 功 异 常 临 床 分 三 期 : 黄 疸 前 期 黄 疸 期 恢 复 期 46

47 各 期 主 要 表 现 急 黄 肝 (1) 黄 疸 前 期 发 热 及 上 感 样 症 状 : 热 程 多 <1 周 乏 力 : 全 身 疲 乏 四 肢 无 力 消 化 道 症 状 : 纳 差 厌 油 恶 心 呕 吐 少 数 可 有 关 节 痛 皮 疹 等 血 清 病 样 表 现 体 征 多 不 明 显 后 期 ALT 开 始 升 高 ( 数 天 ~21 天, 平 均 7 天 ) 47

48 (2) 发 热 好 转, 出 现 黄 疸 : 尿 黄 眼 黄 皮 肤 黄 染 黄 疸 黄 疸 加 深, 消 化 道 症 状 减 轻 期 肝 脏 炎 性 表 现 达 顶 峰 :ALT, 黄 疸, 部 分 (2~6 周, 平 均 3 周 ) 有 肝 脾 肿 大 肝 区 叩 痛 (3) 恢 复 期 (12~16 周, 平 均 1 个 月 ) 肝 炎 后 高 胆 红 素 血 症 鲁 米 那 治 疗 有 效 48

49 49

50 (2) 发 热 好 转, 出 现 黄 疸 : 尿 黄 眼 黄 皮 肤 黄 染 黄 疸 黄 疸 加 深, 消 化 道 症 状 减 轻 期 肝 脏 炎 性 表 现 达 顶 峰 :ALT, 黄 疸, 部 分 (2~6 周, 平 均 3 周 ) 有 肝 脾 肿 大 肝 区 叩 痛 (3) 恢 复 期 (12~16 周, 平 均 1 个 月 ) 肝 炎 后 高 胆 红 素 血 症 鲁 米 那 治 疗 有 效 50

51 2. 急 性 无 黄 疸 型 肝 炎 临 床 无 黄 疸 型 多 于 黄 疸 型, 尤 其 是 乙 肝 和 丙 肝 与 急 性 黄 疸 型 肝 炎 比 较, 有 以 下 特 点 : 整 个 病 程 无 黄 疸, 仅 少 数 可 转 为 黄 疸 型 ; 临 床 症 状 体 征 及 肝 功 能 损 害 程 度 较 轻 51

52 临 床 上 急 性 乙 肝 较 少 见, 大 多 是 慢 性 乙 肝 的 急 性 发 作 急 性 乙 肝 起 病 较 慢, 常 无 发 热, 在 黄 疸 前 期 免 疫 复 合 物 病 样 表 现 如 皮 疹 关 节 痛 较 急 性 甲 肝 常 见 丙 型 肝 炎 与 乙 型 肝 炎 相 似, 但 临 床 症 状 较 轻, 表 现 为 黄 疸 发 生 率 及 转 氨 酶 升 高 程 度 较 乙 肝 为 低, 但 慢 性 化 程 度 高, 至 少 有 50% 患 者 转 为 慢 性 52

53 丁 肝 急 性 丁 肝 表 现 为 两 种 形 式 :1 与 HBV 同 时 感 染, 临 床 表 现 与 急 性 乙 肝 相 似,<5% 转 为 慢 性 2 在 HBV 感 染 的 基 础 上 重 叠 感 染, 约 70% 转 为 慢 性 易 加 重 病 情 HBV 感 染 者 混 合 或 重 叠 感 染 HDV 后 易 慢 性 化 易 演 变 为 肝 硬 化 易 发 展 为 肝 癌 53

54 戊 肝 急 性 戊 型 肝 炎 临 床 表 现 与 甲 肝 相 似, 但 黄 疸 型 感 染 的 发 生 率 高 于 甲 肝, 且 黄 疸 较 深 ; 临 床 症 状 及 肝 损 害 程 度 较 甲 肝 重 ; 老 年 人 及 孕 妇 感 染 后 易 发 展 为 重 型 肝 炎, 病 死 率 高 54

55 ( 三 ) 慢 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 活 动 期 主 要 表 现 为 : 轻 度 者 表 现 可 不 典 型 乏 力 倦 怠 下 肢 酸 软 肝 区 隐 痛 ; 纳 差 腹 胀 面 色 灰 暗 ; 慢 性 肝 病 面 容 病 情 较 重 者 可 有 黄 疸 肝 掌 血 管 蛛 男 性 乳 房 发 育 ; 可 有 肝 脾 肿 大 ; 少 数 有 肝 外 表 现 : 皮 疹 关 节 痛 乙 肝 相 关 性 肾 炎 乙 肝 相 关 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 自 身 抗 体 可 阳 性 ; 化 验 :ALT 反 复 轻 ~ 中 度 升 高, 球 蛋 白 持 续 升 高, 严 重 者 白 蛋 白 减 少 ( 可 分 为 轻 中 重 度 ) 55

56 慢 性 肝 炎 的 实 验 室 检 查 异 常 程 度 参 考 指 标 项 目 轻 度 中 度 重 度 ALT 和 / 或 AST (IU/L) 正 常 3 倍 > 正 常 3 倍 > 正 常 3 倍 胆 红 素 (umol/l) 正 常 2 倍 > 正 常 2-5 倍 > 正 常 5 倍 白 蛋 白 (A) (g/l) 35 <35- >32 32 A/G 1.4 <1.4- > 电 泳 γ 球 蛋 白 (%) 21 >21- <26 26 凝 血 酶 原 活 动 度 (PTA,%) > <60- >40 胆 碱 酯 酶 (CHE,U/L) > >

57 ( 三 ) 淤 胆 型 肝 炎 病 原 体 : 可 见 于 各 型 肝 炎 病 毒 感 染 临 床 特 点 起 病 类 似 急 黄 肝, 但 症 状 较 轻, 黄 疸 重 ; 胆 汁 淤 积 表 现 : 皮 肤 搔 痒 大 便 颜 色 变 浅 ; 化 验 :ALT 轻 度 升 高,TB 显 著 升 高, 以 结 合 胆 红 素 为 主 ;γ-gt ALP 及 胆 固 醇 明 显 升 高 57

58 ( 四 ) 重 型 肝 炎 重 肝 分 类 标 准 急 性 重 肝 : 急 黄 肝 起 病 2 周 内 出 现 极 度 乏 力, 消 化 道 症 状 明 显, 迅 速 出 现 Ⅱ 度 以 上 肝 性 脑 病 表 现, 凝 血 酶 原 活 动 度 <40% 者 亚 急 性 重 肝 : 急 黄 肝, 起 病 15 天 至 24 周 出 现 重 肝 表 现 者 首 先 出 现 Ⅱ 度 以 上 肝 性 脑 病 者, 称 为 脑 病 型, 首 先 出 现 腹 水 及 相 关 症 候 者, 称 为 腹 水 型 慢 重 肝 : 临 床 表 现 同 亚 重 肝, 但 有 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 或 HBsAg 携 带 史 者 ; 或 有 慢 性 肝 病 辅 助 诊 断 依 据 ; 或 肝 穿 刺 支 持 慢 性 肝 炎 等 58

59 1. 重 型 肝 炎 的 临 床 特 征 性 表 现 重 肝 1 极 度 乏 力 ; 2 消 化 道 症 状 进 行 性 加 重, 尤 常 出 现 频 繁 恶 心 呕 吐 及 顽 固 呃 逆 ; 3 黄 疸 迅 速 进 行 性 加 深 ;( 每 天 上 升 17.1 mol/l 或 大 于 正 常 值 10 倍 ) 4 出 血 倾 向 进 行 性 加 重, 后 期 消 化 道 大 出 血 ; 5 腹 胀 明 显, 腹 水 ; 后 期 可 出 现 肝 肾 综 合 征 ; 6 可 出 现 肝 性 脑 病 表 现 ; 7 肝 浊 音 界 缩 小 ; 8 酶 胆 分 离 ; 9 凝 血 酶 原 时 间 明 显 延 长, 凝 血 酶 原 活 动 度 <40% 59

60 重 型 肝 炎 的 常 见 并 发 症 : 重 肝 大 出 血 继 发 感 染 肝 肾 综 合 征 肝 性 脑 病 等 肝 性 1 脑 水 肿 脑 2 氨 中 毒 学 说 病 的 3γ- 氨 基 丁 酸 (GABA) 假 说 发 生 4 假 性 神 经 递 质 学 说 机 理 5 氨 基 酸 代 谢 失 衡 学 说 AAA: 苯 丙 酪 色 BCAA: 缬 亮 异 亮 60

61 实 验 室 检 查 61

62 一 血 象 急 性 肝 炎 :WBC 正 常 或 稍 低, 淋 巴 细 胞 相 对 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 : 后 期 WBC 和 PLT 均 可 减 少 二 肝 功 能 检 查 1. 血 清 酶 测 定 (1) 丙 氨 酸 转 氨 酶 (ALT/GPT) 分 布 : 肝 > 肾 > 心 > 肌 肉 血 清 ALT 升 高 程 度 与 肝 损 伤 程 度 不 平 行 意 义 : 对 判 定 急 慢 性 肝 炎 有 一 定 帮 助 62

63 (2) 门 冬 氨 酸 转 氨 酶 (AST/GOT) AST 明 显 升 高 者 提 示 肝 细 胞 损 伤 较 严 重 ALT 胞 浆 内 ; AST 线 粒 体 内 (3)γ-GT 和 ALP (AKP) 两 者 均 是 反 映 胆 汁 淤 积 的 指 标 γ-gt ALP 肝 细 胞 膜 结 合 肝 细 胞 胞 浆 和 肝 内 胆 管 上 皮 中 63

64 2. 胆 红 素 测 定 (1) 血 清 胆 红 素 血 清 总 胆 红 素 升 高 水 平 可 反 应 肝 细 胞 损 伤 程 度 直 接 胆 红 素 占 总 胆 红 素 的 比 例 对 判 断 黄 疸 性 质 有 一 定 帮 助 (2) 尿 二 胆 尿 胆 红 素 : 均 为 结 合 胆 红 素 尿 胆 素 元 : 急 黄 肝 高 峰 期 或 淤 胆 性 肝 炎 及 胆 道 梗 阻 时, 尿 胆 元 可 阴 性 64

65 3. 甲 胎 蛋 白 (AFP) 急 性 肝 炎 : 一 般 不 升 高 慢 性 肝 炎 及 肝 硬 化 : 可 升 高, 但 病 情 好 转 后 降 低 重 型 肝 炎 : 可 升 高 预 后 较 好? 诊 断 PHC:>500 ng/ml,4 周 以 上 4. 白 蛋 白 球 蛋 白 200~500 ng/ml,8 周 以 上 白 蛋 白 水 平 有 助 于 判 断 肝 脏 储 备 功 能 球 蛋 白 水 平 对 判 定 是 否 为 慢 性 肝 炎 病 毒 感 染 有 帮 助 白 / 球 比 例 : 不 宜 作 为 判 断 肝 纤 维 化 及 疗 效 的 指 标 65

66 5. 凝 血 酶 原 时 间 (PT) 和 凝 血 酶 原 活 动 度 (PTA) PT 和 PTA 可 以 敏 感 地 反 应 肝 脏 损 害 的 严 重 程 度 Vit K 依 赖 性 凝 血 因 子 :Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 淤 胆 主 要 由 肝 脏 合 成 的 凝 血 因 子 :Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ Ⅶ 因 子 半 衰 期 最 短 PT 主 要 检 测 外 源 性 凝 血 系 统 中 Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ 等 活 性 正 常 值 :PT 11~15 秒 PTA= 对 照 PT 0.4 病 人 PT 对 照 PT % (80%~100%) PTA< 20% 时 可 自 发 性 出 血,<10% 时 预 后 恶 劣 66

67 三 病 毒 感 染 血 清 标 志 物 的 临 床 检 测 及 意 义 病 毒 培 养 及 电 镜 检 测 目 前 在 临 床 上 均 不 能 常 规 开 展 ( 一 ) 甲 肝 ELISA 法 检 测 抗 HAV-IgM 是 目 前 诊 断 急 性 甲 肝 最 可 靠 最 敏 感 应 用 最 广 的 方 法 抗 HAV-IgG 检 测 : 主 要 用 于 人 群 感 染 率 的 调 查 ( 二 ) 乙 肝 1. 两 对 半 的 意 义 判 定 有 无 传 染 性? HBsAg: 绝 大 部 分 HBV 现 症 感 染 为 阳 性, 但 阳 性 并 不 能 肯 定 有 传 染 性 67

68 抗 -HBs: 是 保 护 性 抗 体, 出 现 后 提 示 病 毒 已 清 除, 病 情 恢 复 HBeAg: 是 病 毒 复 制 指 标, 阳 性 者 肯 定 有 传 染 性, 但 阴 性 者 不 能 否 定 有 病 毒 复 制 抗 -HBe: 单 看 其 阳 性 与 否 意 义 不 大, 应 结 合 HBV DAN 检 测 抗 HBc-IgM(): 提 示 近 期 有 急 性 HBV 感 染 或 慢 性 感 染 者 病 毒 复 制 活 跃 抗 HBc-IgG(): 凡 有 过 HBV 感 染 者 均 可 阳 性, 单 凭 此 不 能 判 断 目 前 HBV 的 感 染 状 态 2. HBV DNA () 是 病 毒 感 染 的 直 接 证 据 (-) 提 示 病 毒 复 制 水 平 低 或 已 清 除 68

69 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 大 三 阳 小 三 阳 69

70 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 急 性 肝 炎 早 期, 传 染 性 强 70

71 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 大 三 阳 传 染 性 强 急 性 或 慢 性 现 症 感 染 71

72 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 有 无 传 染 性 应 结 合 HBV DNA 检 测 结 果 小 三 阳 72

73 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 有 过 HBV 感 染, 目 前 有 无 传 染 性 应 结 合 HBV DAN 结 果 73

74 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc HBV 感 染 的 恢 复 期, 有 免 疫 力, 无 传 染 性 74

75 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 1 注 射 疫 苗 后 ;2 遥 远 的 过 去 有 过 HBV 感 染 75

76 两 对 半 分 析 举 例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 1 窗 口 期, 抗 -HBs 即 将 出 现 ;2HBV 感 染 已 过 76

77 ( 三 ) 丙 肝 抗 -HCV: 不 是 保 护 性 抗 体, 阳 性 者 有 传 染 性 抗 HCV-IgM: 无 早 期 诊 断 价 值, 持 续 阳 性 预 示 慢 性 化 或 重 症 化 HCV RNA 是 HCV 感 染 和 有 传 染 性 的 直 接 证 据 77

78 ( 四 ) 丁 肝 HDAg 和 HDV RNA 均 是 HCV 感 染 的 直 接 证 据 抗 HDV-IgM: 既 可 用 于 早 期 诊 断, 也 是 诊 断 慢 性 HDV 感 染 的 敏 感 指 标 78

79 ( 五 ) 戊 肝 抗 HEV-IgM: 可 用 于 急 性 戊 肝 的 早 期 诊 断 抗 HEV-IgG: 由 于 其 持 续 时 间 不 超 过 1 年, 可 作 为 近 期 感 染 的 标 志 四 病 理 学 检 查 常 用 方 法 : 肝 穿 刺 活 检 术 普 通 HE 染 色 免 疫 组 化 染 色 五 其 他 检 查 :B 超 CT MRI 等 79

80 预 后 80

81 ( 一 ) HBsAg 携 带 者 婴 幼 儿, 持 续 时 间 多 在 10 年 以 上 HBsAg 自 然 阴 转 率, 每 年 1-2% HBeAg 自 然 阴 转 率, 每 2-7 年 45% DNA P 自 然 阴 转 率, 每 年 10% 81

82 ( 二 ) 急 性 肝 炎 甲 型 肝 炎 预 后 良 好 乙 型 肝 炎 成 人 90% 以 上 痊 愈,10% 转 为 慢 性 肝 炎 丙 型 肝 炎 50% 转 为 慢 性 肝 炎, 戊 型 肝 炎 有 1%-12% 的 死 亡 率 妊 娠 合 并 戊 型 肝 炎 死 亡 率 较 高 82

83 ( 三 ) 慢 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 轻 度 预 后 良 好, 仅 少 部 分 转 为 慢 性 肝 炎 重 度 肝 炎 重 度 大 部 分 转 为 肝 硬 化 少 部 分 转 为 肝 细 胞 癌 ( 四 ) 重 型 肝 炎 病 死 率 在 70% 以 上 83

84 ( 四 ) 临 床 特 点 乙 肝 1. 潜 伏 期 :2~6 个 月 2. 临 床 类 型 : 痊 愈 痊 愈 静 止 性 肝 硬 化 急 性 感 染 慢 性 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 肝 癌 死 亡 慢 性 携 带 者 肝 硬 化 死 亡 84

85 乙 肝 慢 性 HBsAg 携 带 者 : 无 临 床 症 状,HBeAg 亦 可 阳 性 大 部 分 肝 组 织 有 病 理 变 化 ( 五 ) 预 后 婴 幼 儿 期 感 染 : 近 90% 转 为 慢 性 成 年 人 感 染 :85% 以 上 可 痊 愈,10% 左 右 转 为 慢 性 三 部 曲 慢 性 乙 肝 肝 硬 化 肝 癌 10% 10% 85

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87 This is an example of a micronodular cirrhosis. The regenerative nodules are quite small, averaging less than 3 mm in size. The most common cause for this is chronic alcoholism. The process of cirrhosis develops 87 over many years.

88 Grossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here as ill-defined areas that are pale yellow. Such necrosis occurs with hepatitis. 88

89 The satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor. 89

90 ( 五 ) 淤 胆 型 肝 炎 急 性 淤 胆 型 肝 炎 预 后 良 好, 通 常 病 程 在 8 周 以 上 慢 性 淤 胆 型 肝 炎 胆 汁 性 肝 硬 化, 预 后 较 差 90

91 病 毒 性 肝 炎 的 预 防 91

92 一 管 理 传 染 源 甲 肝 戊 肝 消 化 道 隔 离 乙 肝 ~ 丁 肝 血 液 / 体 液 隔 离 重 点 人 员 管 理 : 餐 饮 幼 托 所 工 作 人 员 二 切 断 传 播 途 径 三 保 护 易 感 人 群 1. 甲 肝 的 预 防 被 动 免 疫 : 人 丙 种 球 蛋 白 主 动 免 疫 : 基 因 工 程 疫 苗 已 应 用 于 临 床 92

93 2. 乙 肝 的 预 防 被 动 免 疫 : 人 乙 肝 高 效 价 免 疫 球 蛋 白 主 动 免 疫 : 基 因 工 程 疫 苗 已 推 广 基 因 疫 苗 在 研 究 中 3. 丙 肝 丁 肝 及 戊 肝 疫 苗 尚 出 于 基 础 研 究 阶 段 免 疫 球 蛋 白 的 预 防 效 果 也 不 肯 定 93

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