第八章 消化系统疾病

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1 第九章消化系统疾病 肝脏疾病 病毒性肝炎 肝硬化 肝 癌

2 Liver anatomy 重约 g 位于右季肋部和腹上部 楔形状

3 Structural and functional units Lobules

4 肝脏血液循环

5 门静脉血 小叶间静脉 肝窦 ( 解毒 ) 肝动脉血 小叶间动脉 肝窦 ( 输送营养和氧 气 ) 肝窦 肝窦血 中央静脉 小叶下静脉 肝静脉

6 肝脏功能 : 人体最重要的代谢和解毒器官 1 糖 脂 蛋白质 激素等物质代谢的重要场所 2 胆汁生成和排泄 3 解毒功能 4 凝血功能

7 第六节 病毒性肝炎 (viral hepatitis)

8 概述 : 肝炎病毒 传染病 肝细胞变性 坏死 变质性炎症 临床 : 全身乏力 食欲下降 上 腹不适 肝功障碍等

9 一 病因及发病机制 : 1. 病因及传播途径 : 病原体 : 甲 乙 丙 丁 戊 庚型肝炎病毒 ( A B C D E G ) 传染源 肝炎病人和肝炎病毒携带者

10 各型肝炎病毒的特征

11 2. 发病机制 : 各型不同 ( 不是很清楚 ) 乙肝 -- 免疫反应

12 (1)) 与乙肝病毒引起的免疫反应免疫反应有密切关系 HBV 侵入肝细胞复制 入血 肝细胞膜表面抗原 细胞免疫 体液免疫 致敏 T 淋巴细胞 特异性抗体 变性 坏 死 凋亡 及炎症反应

13 (2)) 是否发病 病变轻重 ( 临床病理类型 ) 取决于机体 的免疫功能状态及病毒数量 毒力 免疫功能状态病毒感染情况 临床病理类型 正常 数量少 毒力弱 急性 ( 普通型 ) 肝炎 正常 / 过强 数量多 毒力强 重型肝炎 低下有 ( 未杀灭 ) 耐受或缺陷有 ( 与宿主共生 ) 慢性肝炎 无症状病毒携带者

14 二 基本病理变化 :( 重点 ) 变质性炎症 : 以肝细胞变性坏死为 主, 同时伴有不同程度的炎细胞浸润 及间质反应性增生等

15 ( 一 ) 变质 : 肝细胞变性 坏死和凋亡 1 肝细胞变性 : (1)) 水变性 ( 肝细胞水 肿 ): 胞质疏松化 气球样变

16 (2) 嗜酸性变 : 单个 / 几个肝细胞

17 (3)) 脂肪变性 ( 常见于丙型肝炎 )

18 2 肝细胞死亡 ( 坏死 凋亡 ): (1)) 嗜酸性坏死 ( 单个肝细胞死亡 - 凋亡 ): 嗜酸性小体

19 (2) 液化性 ( 溶解性 ) 坏死 : 1 点状坏死 散在单个或数个细胞 常见于急性 ( 普通型 ) 肝炎

20 2 碎片状坏死 小叶周边界板肝细胞灶性坏 死 崩解, 常见慢性肝炎

21 3 桥接坏死 中央静脉与汇管区之间 两个中央静脉之间或者两个汇管区 之间桥状连接的明显坏死带 常见于中 重度慢性肝炎

22 4 大片坏死 : 范围大而严重, 几乎整 个小叶常见于重型肝炎

23 2. 渗出 : 淋巴细胞和单核细胞等炎细胞浸润 小叶内坏死区或门管区 3. 增生 : 属修复性反应 (1)) 肝细胞再生 : 按原来结构排列或结节状再生

24 (2)) 间质的反应性增生 : 枯否 (kupffer( kupffer) 细胞增生 纤维结缔组织增生 : 肝纤维化肝硬化 小胆管增生

25 三 临床病理类型 : 普通型 急性 慢性 黄疸型 无黄疸型 轻度 中度 重度 重 (0.5% 0.5%) 型 急性 亚急性

26 ( 一 ) 普通型肝炎 1. 急性 ( 普通型 ) 肝炎 : 最多见 (1)) 类型 : 1 无黄疸型 : 多为乙肝, 部分丙肝 2 黄疸型 : 多为甲 丁 戊肝, 病情略重, 病程较短

27 (2)) 病理变化 : 病变肝细胞广泛变性 ( 胞浆疏松化和气球样 变 ) 坏死轻微 ( 点状坏死 ) 肝小叶结构完整 汇管区和肝小叶内轻度炎细胞浸润 黄疸型坏死灶稍多稍重, 毛细胆管可有胆栓

28 (3)) 临床病理联系 : 1 肝脏肿大肝区疼痛或触痛 2 肝功能异常 : 血清谷丙转氨酶 (SGPT( SGPT) 升高 胆红素升高 3 黄疸 : 小便色深如浓茶 皮肤和巩膜黄染

29 (4)) 结局 : 1 治愈 : 大多半年内康复 2 转变为慢性肝炎 : 少数 3 恶化成重型肝炎 : 个别

30 2. 慢性 ( 普通型 ) 肝炎 : 多为乙肝 丙肝 判断标准 病程持续半年以上 (1)) 类型 : 传统分类 : 慢性持续性 慢性活动性肝炎 新分类 : 轻度中度重度

31 (2)) 病理变化 : 从轻到重 : 坏死 炎症和纤维化病变范围逐渐 扩大 程度不断加重肝小叶结构被破坏 轻度 : 点状坏死, 轻度碎片, 小叶清楚 中度 : 变性坏死明显, 中度碎片 桥接坏 死, 小叶结构大部分保存 重度 : 重度碎片 大范围桥接坏死, 肝细 胞结节状再生, 小叶结构紊乱

32 (3) 临床病理联系 : 肝肿大 肝区疼痛 肝功能异常 : 血清丙氨酸氨基转移酶 胆 红素 丙球不同程度升高, 白蛋白降低或 白球比例异常等

33 (4)) 结局 : 轻度者可痊愈 肝硬化 部分发展为肝癌 个别转变为重型肝炎

34 ( 二 ) 重型病毒性肝炎 1. 急性重型肝炎 ( 暴发型 ):) 很少见 (1)) 病理变化 : 肝细胞广泛 严重的大片坏 死 ( 肝细胞坏死量超过 2/3); 肝窦明显扩张充血 出血 ; 炎细胞浸润 中央静脉

35 肉眼观 : 急性黄 ( 红 ) 色肝萎缩 缩小 变软 包膜皱缩 ; 切 面黄 / 红色

36 (2)) 临床病理联系 : 病理基础 -- 大量肝细胞迅速溶解坏死 1 肝细胞性黄疸 2 肝功能障碍 ( 衰竭 ):) 大量胆红素入血 出血倾向 : 上消化道出血 DIC 肝性脑病 ( 肝昏迷 ) 肝肾综合征

37 (3)) 结局 : 1 大多数短期内死亡 ( 幸存者仅约 1/10) 常见死因 : 肝衰竭 ( 肝昏迷 ) 肾衰竭 DIC 消化道大出血 2 少数转为亚急性重型肝炎

38 2. 亚急性重型肝炎 : (1)) 病理变化 : 生死共存 肝细胞大片坏死 死 ( 炎细胞浸润 纤维组织增 生 ) 肝细胞结节状再生 生

39 肉眼观 : 亚急性黄 ( 红 ) 色肝萎缩 切面呈土黄色或暗红色, 可见灰白色纤维条索

40 (2)) 临床病理联系 : 与急性重型肝炎类似

41 (3)) 结局 : 少数病人死于肝昏迷或上消化道大出血 多数病人经及时救治得以存活 最终会发展成坏死后性肝硬化 较容易发生肝癌

42 第七节 肝硬化 (liver cirrhosis ) 概念 : 肝细胞弥漫性变性 坏死 纤维组织 增生 肝细胞结节状再生 反复交替进行 肝 小叶结构和血液循环途径改建肝脏变形变硬 ; 门静脉高压和肝功能障碍

43 分类 : 1. 形态分类 类型小结节型大结节型大小结节混合型不完全分隔型 结节大小 3 mm >3 mm 混合

44 2. 病因分类 病毒性肝炎性酒精性胆汁性淤血性寄生虫性等

45 3. 综合 ( 病因 + 病变 + 临床 ) 分类 : 门脉性 (portal cirrhosis): 坏死后性 ( postnecrotic cirrhosis): 胆汁性淤血性寄生虫性等

46 门脉性肝硬化 ( 小结节性肝硬变 ): 一 门脉性肝硬化 ( 一 ) 病因及发病机制 : 1. 病因 : (1) 病毒性肝炎 : 主要原因 (2)) 慢性酒精中毒 : 重要原因 (3)) 营养缺乏 (4)) 中毒

47 2. 发病机制 : 三个发病环节致肝脏结构两改建 (1)) 三个基本发病环节 : 病因 肝细胞变性坏死 储脂细胞活化汇管区纤维组织增生 网状纤维支架塌陷融合胶原化 肝细胞再生 广泛纤维增生肝细胞结节状再生

48 (2)) 肝脏的两改建 : 前期 : 肝内纤维组织数量增多, 肝小叶 结构尚存, 称肝纤维化称肝纤维化 两改建发生后 : 称肝硬化称肝硬化 1 肝小叶结构的改建 : 假小叶

49

50 2 肝内循环改建 : 造成门脉高压症 a. 纤维组织增生 窦周纤维化, 肝血窦闭 塞 回流通道减少 回流阻力增加 ( 窦性阻塞 )() 门静脉高压 )

51 b. 假小叶压迫小叶下 静脉 肝窦淤血 门 静脉淤血 ( 窦后性阻 塞 )() 门静脉高压 )

52 c. 肝内血管异常吻合 : 肝 A 门 V 入肝窦前异常吻合 门 V 内 血量 压力 淤血加重 ( 窦前性阻塞 ) ( 门静脉高压 ) 门 V 肝 V 异常吻合 门 V 血未经肝细胞解毒 直接进入体循环 加重中毒症 ( 肝昏迷 )

53 肝硬化的发生发展 : 病毒性肝炎等原因 肝细胞变性坏死 肝细胞结节状再生广泛纤维增生 门静脉高压肝功能障碍 肝小叶结构 ( 假小叶 ) 血液循环途径改建

54 ( 二 ) 病理变化 : 1. 肉眼观 : 三变 (1)) 变小 : 体积缩小, 重量减轻 (2)) 变硬 : 质地变硬, 包膜增厚 (3)) 变形 : 颗粒状或弥漫大小相仿的小结节 ( 小结节型 )

55 Liver cirrhosis and splenomegaly

56 ( 苦瓜皮样外观 )

57 切面 : 圆形或类圆形岛屿状 ( cm),, 周围有灰白色纤维组织间 隔包绕, 宽窄较一致

58 Portal cirrhosis

59 2. 镜下观观 : (1) 肝小叶结构破坏, 取而代之假小叶 概念 : 增生的纤维组织重新分割包绕原来肝小叶及 再生肝细胞结节, 大小不等圆形或类圆形肝 细胞团 ---- 假小叶 假小叶 ( 特征性改变 )

60 结构特点 : 1 肝索排列紊乱, 变性坏死与再生并存 2 中央静脉缺如 偏位或两个以上 3 纤维间隔较窄且宽窄较一致, 少量慢性 炎细胞浸润及小胆管增生

61

62 正常肝小叶 再生肝细胞结节

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64 Liver cirrhosis with fatty change

65 (2) 肝内血管网减少并形成异常吻合支 ( 肝内血液循环通路遭破坏和改建 )

66 ( 三 ) 临床病理联系 : 两大临床症候群 1. 门脉高压症 : 正常门静脉压力 :13~24cmH20: 门静脉高压 >25cmH20

67 门脉高压的原因 肝血窦闭 塞纤维化 假小叶压迫小叶下静脉 肝动脉和门静脉 异常吻合 门静脉回流受阻 门静脉压力增高 门脉高压症

68 (1)) 脾肿大 : 脾慢性淤血而肿大, 重量增加, 暗红色

69 镜下观 : 脾窦淤血扩张, 脾小体萎缩, 含铁血黄素沉积纤维组织增生, 吞噬细胞增生 脾功能亢进 : 贫 血 白细胞减少 和血小板减少

70 (2)) 胃肠淤血 水肿 : 食欲下降 消化不良, 腹胀 腹泻 消瘦 贫血 低蛋白血症 腹水

71 3) ) 腹水 形成原因 : 1 低蛋白血症 血浆胶渗压 液体漏出 2 门 V 压力 流体静压 液体漏出 3 水钠潴留 血容量 液体漏出 漏出液 腹部膨隆, 腹压,, 气紧 心悸, 脐疝, 叩浊丢失大量血浆蛋白, 加重营养不良

72

73 (4) 侧枝循环形成 : 1 门 V- 胃冠状 V- 食管 V 丛 - 奇 V- 上腔 V 食管下段静脉丛曲张 上消化道大出血 ( 常见死因 )

74 2 门 V- 附脐 V- 脐周 V 丛 : 胸腹壁 V- 上腔 V; 腹壁下 V- 下腔 V 脐周腹壁 V 曲张 海蛇头 ( 水母头 )

75

76 3 门 V- 肠系膜下 V- 直肠 V 丛 - 髂内 V- 下腔 V 直肠 ( 痔 )V) 丛曲张 : 痔核 便血

77 2. 肝功能障碍 : (1)) 蛋白质合成功能障碍 : 血清白蛋白,, 白 / 球比值 倒置水肿和腹水 (2)) 凝血因子合成障碍 : 出血倾向 (3)) 胆色素代谢障碍 : 血浆胆红素浓度,, 黄疸

78 (4)) 激素的灭活功能减弱 : 1 雌激素水平增高 : 女病人 : 月经不调 闭经 不孕 男病人 : 乳房发育 睾丸萎缩 肝掌 蜘蛛痣

79 2 醛固酮 抗利尿激素水平增高 : 水 钠潴留 血容量增高和少尿 (5)) 解毒功能减弱 : 中毒, 肝性脑病 ( 肝昏迷, 最严重的并发 症和死亡原因 )

80 类型门脉性肝硬化 ( 小结节型 ) 病因病毒性肝炎 酒精中毒等 大体 结节大小相仿 cm 0.5cm 纤维间隔较窄且宽窄一致 镜下假小叶 死后性肝硬化坏 ( 大结节 / 大小结节混合型 ) 亚重肝 中毒性肝炎 较大且大小不等, 可达 6cm 纤维间隔较宽且厚薄不均 假小叶大小不等, 更明显 胆汁性肝硬化 ( 不全分隔型 ) 胆道阻塞等 小, 不明显 纤维间隔较窄, 分隔不全 假小叶不明显 癌变率 可最高 (13%) 较低

81 原发性肝癌 一 病因和发病机制 (primary carcinoma of liver) 1 病毒性肝炎和肝硬化肝癌患者中 HBsAg 阳性率高达 81.8% 肝癌细胞中有 HBV-DNA 整合肝癌常合并肝硬化尤其是坏死后性肝硬化

82 2 化学致癌物 黄曲霉素尤其是黄曲霉素 B1 亚硝胺类 3 寄生虫感染 华支睾吸虫 胆管细胞型肝癌 肝血吸虫病 肝癌

83 二 病理变化及类型 ( 一 ) 肉眼观 : 1 早期肝癌( 小肝癌 ) 图 诊断标准 : 单个癌结节直径在 3cm 以下或结节数目不超过两个, 其直径的总和 3cm 以下

84 形态特点 : 呈膨胀性生长呈球形或分叶状结节, 与周围组织分界清楚, 切面灰白色质较软, 无出血坏死

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86 2 中晚期肝癌 : 分三型 (1)) 巨块型 巨大, 直径 >10cm, 多居右叶, 常出血坏死, 质软, 周围可见卫星结节 ; 较少合并肝硬化

87

88 (2) 结节型 此型最多 常伴肝硬化 结节多个 圆形 / 椭圆形 大小不等

89 (3)) 弥漫型 最少见 弥漫分布无明显结节 常伴肝硬化

90 ( 二 ) 镜下 ( 组织学类型 ) 肝细胞癌胆管细胞癌混合细胞型肝癌

91 1 肝细胞癌 : 最常见 分化程度差异较大 分化较高者, 癌细胞类似于肝细胞, 分泌胆汁, 排列呈梁 / 巢状, 血管多 ( 似肝血窦 ), 间质少 分化较低者, 异型性明显, 癌细胞大小不一, 形态各异 ( 图 )

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96 2 胆管细胞癌 较少见 肝内胆管上皮发生 常表现为腺癌 ( 图 )

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99 3 混合细胞型肝癌 : 最少见 癌组织中具有肝细胞癌和胆管细胞癌两 种成分 ( 图 )

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102 三 扩散 1 肝内直接蔓延和转移: 较早沿门静脉 2 淋巴道转移: 肝门 - 上腹部 - 腹膜后淋巴结 3 血道转移: 经肝静脉 4 种植性转移: 直接种植腹膜 卵巢

103 ( 四 ) 临床病理联系 早期肝癌无明显症状体征 进展可进行性消瘦 肝大 肝区疼痛 黄疸及腹水等 AFP 常升高 多死于恶病质 消化道出血 肝功能衰竭或肿瘤破裂出血

104

105 丹娜颗粒 (Dane): 外壳 HBsAg HBsAb 核心 HBcAg HBeAg HBcAb HBeAb

幻灯片 1

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